Tugas Refrat

Tatalaksana Cairan Intra Operasi dan Pemilihan Cairan

Oleh Devi Ariani Effendy (04053100081) Rashida binti M. Jalil (5407100113) Rizka Maria Latifah (04053100125)

Pembimbing dr. Fredi Heru Irwanto, SpAn

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RUMAH SAKIT MOEHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

HALAMAN PENGE AHAN

Judul R

t

Tatalaksana Cai an Int a Operasi dan Pemili an Cairan

Oleh Devi Ariani Effendy (04053100081) Rashida binti M Jalil (5407100113) Ri ka Maria Latifah (04053100125)

Pebimbing dr. Fredi Heru Irwant SpAn

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Seni r di Bagian Anestesi l gi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit Moehammad Hoesin periode 11 April s/d 9 Mei 2011.

Palembang, April 2011

dr. Fredi Heru Irwanto, SpAn

ii

April 2011 Penyusun iii . kami sangat mengharapkan saran dan kritik guna menyempurnakan makalah ini di masa mendatang. Fredi Heru Irwanto. Oleh karena itu. Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi teman-teman di FK Unsri dalam memperdalam ilmu di bidang anestesiologi dan reanimasi. penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. karena atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah dengan judul ³Tatalaksana Cairan Intra Operasi dan Pemilihan Cairan´ dengan baik. Palembang. SpAn selaku dosen pembimbing yang telah membantu penyelesaian makalah ini. Selanjutnya.KATA PENGANTAR Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa.

T l Cai an Intra Operasi dan Pemili an Cairan Penentuan jumlah cairan intravena yang akan digunakan selama operasi tergantung pada banyak faktor. Jenis cairan yang digunakan tergantung pada kompartemen cairan yang membutuhkan pengantian. Kompartemen Cairan Total cairan tubuh untuk individu dengan berat badan 70 kg sekitar 42 L. Cairan ini terdapat dalam kompartemen cairan berbeda tetapi dapat bergerak bebas melalui sel dan dinding pembuluh darah. Cairan transeluler adalah ekstraseluler dan ekstravaskuler dan meliputi cairan serebrospinal. dan sinovial. cairan pleura. peritoneal. Jumlah cairan yang diberikan harus ditujukan untuk mempertahankan tekanan darah dan aliran darah yang adekuat. perikardial. 1 . Cairan intraseluler adalah cairan yang terdapat di dalam sel dan memiliki volume sekitar 28 L atau dari total cairan tubuh. dan durasi operasi. Terdapat peningkatan bukti yang menunjukkan bahwa terapi cairan memperbaiki hasil dan mengurangi masa rawat inap setelah operasi besar. Ion intraseluler utama adalah potasium dan magnesium. Cairan ekstraseluler memiliki bolume sekitar 14 L dan selanjutnya dibagi menjadi plasma dan sel darah merah (5 L) dan kompartemen cairan interstitial (9 L). Plasma mengandung ion inorganik (terutama sodium dan klorida). jenis operasi. (Gambar 1). Cairan interstitial menggenangi sel dan memungkinkan substansi metabolik dan sisa metabolik berdifusi diantara kapiler-kapiler dan sel-sel dalam jaringan. molekul sederhana seperti urea dan molekul organik yang lebih besar seperti albumin dan globulin yang larut dalam air. humor aquous. meliputi kondisi pasien preoperatif. Mayoritas cairan interstitial tidak bebas tetapi terdapat di dalam matriks proteoglikan dalam bentuk gel yang secara signifikan memperlambat aliran sejumlah besar cairan.

Kompartemen Cairan Tekanan bersih intrakapiler (hidrostatik + onkotik koloid) lebih besar daripada tekanan bersih interstitial (hidrostatik + koloid koloid). Aliran cairan melewati endotel kapiler pertama kali dijelaskan oleh Starling1 pada tahun 1896 dan dapat dijelaskan dengan rumus berikut: Qv = total aliran cairan melewati membran kapiler K = koefisien filtrasi cairan PC = tekanan hidrostatik kapiler PT = tekanan hidrostatik interstitial WC = koefisien refleksi TC = tekanan onkotik koloid kapiler TT = tekanan onkotik koloid interstitial Gambar 1. Endotel kapiler sangat permeabel terhadap air dan ion-ion kecil seperti sodium dan klorida tetapi impermeabel terhadap molekul yang lebih besar seperti albumin. yang berakibat pada gradien tekanan yang menghasilkan aliran cairan lambat berkesinambungan dari lumen kapiler ke interstitium. Jaringan ini atau cairan interstitial mengalir 2 .Dinami a Cairan Pergerakan cairan melewati membran-membran tergantung pada permeabilitas membran terhadap berbagai molekul.

Komposisi cairan yang digunakan selanjutnya akan mengatur distribusinya (Gambar 1). setidaknya pada awal pemberian.1. 75% dan 50% hetastarch dan albumin. Molekul koloid yang lebih besar memiliki koefisien refleksi yang lebih tinggi dan cenderung dipertahankan dalam sirkulasi dan menyokong volume intravaskuler pada saat permeabilitas vaskuler meningkat. 3 . tetap bertahan dalam ruang intravaskuler. Lamke dan Liljedahl3 menunjukkan bahwa infus 6% hetastarch. 0. albumin. dan 0. koefisien refleksi akan bervariasi tergantung jaringan dan substansi. paru-paru. Jadi.7. koefisien refleksi berupa 0. secara bertahap. Koefisien refleksi adalah ekspresi matematika (0 ± 1) untuk permeabilitas membran kapiler terhadap substansi tertentu. Molekul koloid akan hilang dari ruang intravaskuler. atau saline 1000 ml selama 90 menit pada pasien postoperasi.2 peningkatan permeabilitas vaskuler dikarenakan kejadian seperti trauma bedah dan hipoperfusi jaringan ditandai dengan penurunan koefisien refleksi (WC) yang menyebabkan peningkatan aliran cairan transkapiler (QV). Larutan koloid yang mengandung molekul besar dipertahankan dalam sirkulasi. Kumpulan molekul koloid dalam kompartemen ekstravaskuler menyebabkan peningkatan tekanan onkotik interstitial yang selanjutnya meningkatkan aliran transkapiler menuju interstitium dan menyebabkan edema jaringan. Air murni memasuki seluruh kompartemen cairan tubuh dan memberikan ekspansi minimal terhadap volume intravaskuler. jika substansi tersebut sangat impermeabel.melalui sistem limfatik menuju sirkulasi sistemik. Infus larutan sodium klorida isotonis intravena hanya memasuki kompartemen ekstraseluler dan akan meningkatkan volume intravaskuler sebanyak seperlima volume yang dimasukkan. dimana <20% saline bertahan. Untuk protein. koefisien refleksi berupa 1. dan otak adalah 0. menurunkan efek ekspansi volume plasma terhadap koloid endogen (albumin dan globulin) dan koloid yang dimasukkan.99. sehingga memberikan penambahan volume intravaskuler yang lebih besar per unit volume yang dimasukkan. koefisien refleksi untuk hati. Jika substansi tersebut sangat permeabel terhadap membran kapiler.

dan otak. Kelompok sodium klorida mengalami penurunan pH darah. 4 . Hal ini selanjutnya menekankan bahwa resusitasi cairan berlanjut harus meliputi larutan koloid dalam upaya meminimalkan edema interstitial dalam organ penting. perubahan mental subjektif.9 menunjukkan bahwa pengunaan larutan ³seimbang´ menghasilkan kerusakan hemostasis yang lebih sedikit. dan waktu yang lebih lama sampai BAK pertama. dan pemeliharaan fungsi ginjal yang lebih baik. pari-paru. Penurunan tekanan onkotik koloid plasma berhubungan dengan pembentukan edema dan transudat.Pemili an Cairan Pemilihan cairan intravena dapat secara luas dikategorikan sebagai koloid dan kristaloid. biasanya terhadap tingkat hemodilusi yang signifikan dan penurunan tekanan onkotik koloid plasma. Penggunaan volume sodium klorida 0.7 Dua studi terakhir berupa trial acak terkontrol8. perfusi lambung yang lebih baik. Dalam satu studi.9% sodium klorida pada kesempatan lain. Koloid didefinisikan sebagai molekul dengan berat yang lebih besar dan dengan demikian bertahan dalam ruang vaskuler untuk waktu yang lebih panjang.9% isotonis secara besar berhubungan dengan perkembangan hiperkloremia asidosis metabolik signifikan secara klinis yang disebabkan oleh beban besar klorida. Protokol resusitasi yang mengandung koloid telah dibuktikan memiliki kemampuan untuk mempertahankan atau meningkatkan tekanan onkotik koloid plasma. operasi besar. atau trauma. Kristaloid efektif dan cukup untuk tatalaksana awal penurunan kompartemen ekstraseluler yang berkaitan dengan syok hemoragik.4 Jenis Cairan Kristaloid Saline melawan Larutan Elektrolit ³Seimbang´. Setelah tahap resusitasi akut. seperti larutan Ringer Laktat memiliki komposisi menyerupai plasma. sukarelawan manusia sehat diberikan 50 ml/kg larutan Ringer Laktat selama 1 jam pada satu kesempatan dan 0.6 larutan kristaloid ³seimbang´. seperti jantung.5 hiperkloremia menghasilkan vasokonstriksi ginjal progresif dan penurunan tingkat filtrasi glomerulus yang tidak tergantung saraf-saraf ginjal. ketidaknyamanan perut.

4 menggunakan 27 mM asetat dan 23 mM glukonat. Normasol adalah larutan sodium dan klorida yang disesuaikan dengan pH 7. Komposisi Kimia dan pH Kristaloid Umum yang Digunakan Larutan Na+ (mEq/L) Ringer Laktat 0.Dekstrose 5% mengandung 50 mg/dl glukosa. Menggunakan teknik pengenceran radioisotop. Cairan ini umum digunakan pada transplantasi hati. Ernest dan kawan-kawan10 menemukan bahwa albumin meningkat tidak hanya volume intravaskular tetapi juga volume interstisial. dimana permeabilitas kapiler meningkat dan koloid ukuran sedang dapat memiliki waktu paruh yang lebih pendek dibandingkan waktu paruh intravaskuler. Para peneliti menyimpulkan bahwa infus albumin menghasilkan translokasi cairan dari intraseluler ke kompartemen interstisial pada pasien septik dan selanjutnya menyimpulkan bahwa ada 5 . dextrosa 5% dalam ringer laktat.9% saline 5% dextrosa D5LR Normasol* 130 140 4 5 109 98 28 130 154 K+ (mEq/L) 4 Cl(mEq/L) 109 154 Laktat (mEq/L) 28 Osmolaritas (mEq/L) 273 308 252 525 280 6. Ini dapat digunakan untuk mengobati dehidrasi sederhana dan menyediakan penggantian air dalam periode postoperasi tetapi bukan merupakan cairan yang cocok untuk resusitasi. dan dengan jumlah yang kurang lebih setara dengan peningkatan dalam volume plasma. Larutan kristaloid yang umumnya digunakan dalam praktek diringkas dalam tabel 1. Koloid Pemilihan koloid dapat menjadi faktor penting pada pasien dengan sepsis.5 4. * Normasol mengandung asetat 27 mM dan 23 glukonat mM. yang dimetabolisme secara cepat dalam tubuh dan menghasilkan air.6 5.0 4.4 50 50 2 pH Glukosa (mg/dL) Ca2+ (mEq/L) 2 D5LR.9 7. TABEL 1.

Reaksi terhadap etilen oksida dengan bantuan katalis basa menghasilkan penggantian hidroksietil.500. Untuk koloid polydisperse. dengan rata-rata berat molekul 450. dan ini menyebabkan peningkatan tekanan onkotik koloid di cairan interstisial. Hetastarch adalah HES berat molekul tinggi.penurunan nilai intraselular. berat molekul nomor-rata (MWN) memberikan representasi yang lebih baik dengan jumlah ukuran partikel dibandingkan dengan berat molekul rata-rata. Hidroksietil Pati. Senyawa pati hidroksietil (HES) adalah kelompok polydispersed koloid sintetik yang secara struktural menyerupai glikogen. albumin. Ini terjadi karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah dengan kebocoran albumin ke interstitium. Koloid yang tersedia di Amerika Serikat termasuk sintetik. dan dekstran. Karakteristik fisik dari berbagai koloid disajikan pada Tabel 2.000 Da. Peningkatan rasio subsitusi C2/C6 menghasilkan degradasi enzimatik lebih lambat.000 Da dengan 80% dari polimer yang termasuk dalam kisaran 30. HES adalah sintesis dari amilopektin. pati lilin yang berasal dari jagung atau tanaman sereal. Mayoritas penggantian ini terjadi pada karbon 2 di cincin glukosa dengan sisanya terjadi pada karbon 3 dan 6.000 2. maka terjadi pergeseran cairan dari kompartemen intraseluler ke interstisial.11 6 . Amilopektin adalah polimer D-glukosa dengan struktur percabangan.

tekanan onkotik koloid.70 0. Hespan dan Hextend) terutama diekskresikan melalui ginjal. 6% hidroksietil pati di salin.000 Da.000 70.75 0.000 78 Tidak ada Dekstran 40 Dekstran 70 41.000 41. Tingkat substitusi menunjukkan proporsi gugus glukosa yang telah diganti dan dapat dinyatakan sebagai angka dari 0 sampai 1.Tabel 2. dan substitusi dengan kelompok hidroksietil substansial memperlambat proses ini. COP.000 264. Sekitar 90% dieliminasi dalam waktu 24 jam 7 . Karakteristik Umum Larutan Koloid Yang Sering Digunakan Larutan MW (Berat ratarata) Hespan Hextend 10% penstastarch 5% albumin Monodispersed 66.000 19 Tidak ada 450. dan (untuk produk tertentu) suatu proses fraksinasi untuk menghasilkan berat rantai molekul tertentu. 6% hidroksietil pati dalam larutan elektrolit seimbang.000 Da cepat disaring melalui ginjal dengan 40% sampai 50% dari dosis dieliminasi dalam waktu 48 jam. Ia memiliki waktu paruh pendek dalam beberapa hari dan tidak mempengaruhi sistem retikuloendotelial.000 71. Berat partikel <50. Pati yang digantikan kemudian disempurnakan menjadi produk akhir oleh hidrolisis dengan berat molekul yang diperlukan.000 450.500-69.000 41. Pati yang tidak tersubstitusi dengan cepat dihidrolisis oleh -amilase spesifik dalam plasma. HES (contohnya.45 20% albumin Monodispersed 66. pemurnian.000 63. Hextend.500-69.000 40 40 Tidak ada Tidak ada Hespan.5 kali volume infus.12 Pentastarch adalah berat molekul sedang dengan berat molekul rata-rata sekitar 200. Pati dengan tingkat substitusi mendekati 1 memiliki ketahanan yang lebih besar untuk hidrolisa dibandingkan dengan derajat substitusi yang lebih rendah. Pentastarch 10% memiliki kapasitas luas volume awal yang baik dari 1.000 71.000 30 30 40 MW (rata-rata) COP (mmHg) Substitusi Molar 0.

Albumin manusia tersedia untuk infus sebagai 5% atau 25% larutan. Larutan 25% berisi 12. asam amino. serum. Albumin adalah suatu protein plasma yang terjadi secara alami terdiri dari 584 amino asam residu. 8 . Tergantung pada konsentrasi garam dan buffer plasma. Larutan 5% mengandung albumin 50 g / L larutan garam fisiologis dan memiliki tekanan koloid onkotik sekitar 20 mmHg. albumin bermigrasi di ruang elektrisitas. volume plasma expander terbaru. bilirubin. Larutan 5% adalah sekitar iso-onkotik dengan subjek normal.13 PentaLyte (pentastarch-LR).4. Fraksi protein plasma merupakan larutan 5% dari protein yang terpilih dibuat dari darah manusia yang dikumpulkan. Berat molekul albumin berkisar dari 66. Akibatnya. hormon. Ini mengalami proses pasteurisasi yang sama terhadap albumin dan merupakan campuran protein yang terdiri sebagian besar albumin dalam jumlah 83% dari komposisi total protein.000 sampai 69. albumin adalah bagian dari kation atau anion.dan paling tidak terdeteksi setelah 96 jam.14 Albumin. sedangkan larutan 25% adalah hiperonkotik.000 Da tergantung pada teknik pengukuran. Albumin manusia berasal dari plasma manusia mengikuti proses pemanasan selama 10 jam pada 60 ° C. enzim. adalah larutan pentastarch 10% dalam larutan "seimbang" dari buffer dan elektrolit yang sama untuk Hextend formulation. asam lemak. Albumin menyediakan sekitar 70% dari tekanan plasma koloid onkotik di subyek manusia normal. atau plasma. Tekanan onkotik dari larutan 25% adalah sekitar 100 mmHg.5 g albumin dalam 50 mL pelarut buffer yang berisi 130 sampai 160 mM natrium. kedua larutan tersebut serupa dalam biaya dan karena itu digunakan secara bergantian. Ciri ini berperan sebagai protein pembawa untuk transportasi dan aktivasi obat. Dalam pasien kritis.15 Molekul ini sangat larut dan membawa muatan negatif yang kuat pada pH fisiologis. Dalam serum. pentastarch ditemukan menjadi setara dengan albumin untuk cairan resusitasi. albumin adalah isoelektrik pada kisaran pH 4. Fraksi Plasma Protein. Waktu paruh sirkulasi albumin adalah sekitar 18 sampai 20 hari.4-5. dan metabolit lainnya. Meskipun larutan albumin mungkin lebih dimurnikan dan berisi persentase albumin lebih besar (> 93%).

6-rantai menjadi makromolekul linier. Ambang ginjal untuk dekstran adalah antara 50. Molekul dengan MW kurang dari batas ini secara bebas disaring di glomerulus dan molekul dengan MW <15. yang kemudian dihidrolisis oleh asam dan dipisahkan oleh fraksinasi ethanol berulang untuk menghasilkan produk akhir dengan relatif kisaran berat molekul yang kecil. Produk dalam penggunaan klinis saat ini dijelaskan oleh MWn: dekstran 40 dan 70 masing-masing memiliki MWns dari 41. didefinisikan sebagai perluasan plasma mililiter / mililiter cairan diinfus.000 dan 55. adalah polydisperse dengan 90% dari molekul dekstran 40 memiliki berat molekul antara 10. sama seperti semua koloid semisintetik lain.16 Dekstran.16 Ini menghasilkan dekstran dengan berat molekul tinggi. telah terbukti sangat efektif dalam memperluas volume plasma secara cepat. Sekitar 70% dari dosis administrasi dekstran 40 akan dikeluarkan ke dalam urin dalam waktu 24 jam. masing-masing ketika dekstran salin hipertonik dibandingkan dengan pentastarch-LR.dan 20 kali lipat pada 30 dan 60 menit setelah infus.000 dan 70.000 memiliki pengosongan yang mirip dengan kreatinin.000 Da. adalah 7 . Ekspansi volume intravaskular efisiensi.000 dan 80.18 9 . Dekstran mempunyai tinggi berat molekul polimer D-glukosa yang dihubungkan oleh -1.Dekstran.000 Da. seperti dekstran salin hipertonik. Dextran dibiosintesis secara komersial dari sukrosa oleh tipe B512 dari Leuconostoc mesenteroides menggunakan enzim dekstran sukrase.000 Da. Infus larutan hiperosmotik-hiperonkotik. Molekul yang lebih besar diekskresikan melalui usus atau difagositosis oleh sel dari retikuloendotelial sistem dimana mereka dimetabolisme oleh 17 dextranases endogen atau diresirkulasi ke sirkulasi sistemik.

25 mM kalsium. Ada beberapa insiden terpisah dilaporkan dari gangguan koagulasi yang terkait dengan penggunaan HES.19 Efek Merugikan Terkait dengan Larutan Koloid Hemostasis Semua koloid semisintetik telah terbukti memiliki efek pada hemostasis.Koloid Lainnya Gelatin dihasilkan dari hidrolisis kolagen sapi. Dekstran mempunyai hubungan dengan ketidakseimbangan hemostatik yang signifikan22. dan studi dengan thromboelastograph 27 28 dan sonoclot menunjukkan bahwa kekuatan gumpalan 10 . dan faktor VIII. vWF.21 Pentastarches adalah dianggap lebih aman. Hal ini terjadi sebagian sebagai akibat dari hemodilusi ringan faktor pembekuan dan sebagian karena efek koloid spesifik pada komponen dari mekanisme hemostatik. dan gelatin urea-linked. Persiapan HES dengan berat molekul sedang dan rendah telah terbukti menghasilkan efek yang sama. khususnya produk HES berat molekul yang lebih besar. tetapi lebih rendah. polygeline (Haemaccel).25 Selain hemodilusi sederhana. penurunan tingkat vWF dan faktor VIIIc telah ditemukan. dan risiko kehilangan darah lebih rendah dengan produk ini.26 Agregasi sel darah merah juga berkurang dengan dekstran berat molekul rendah.20 Mekanisme penyakit ini awalnya merupakan koagulopati pengenceran diikuti oleh Sindrom von Willebrand tipe I. Persiapan yang lazim tersedia adalah succinylated gelatin (Gelofusine). Pada saat ini larutan ini tidak tersedia di United States. Kompleks faktor VIII / vWF dan fibrinogen makromolekul mengikat koloid makromolekul. yang diformulasikan dalam isotonik garam. dibandingkan dengan produk dengan berat molekul tinggi.23 dan merupakan antitrombotik agen yang efektif.1 mM dan 6. dekstran dengan berat molekul berat meningkatkan aliran mikrovaskular dari disagregasi trombosit dan menyebabkan penurunan aktivitas faktor VIIIc. Gelatin tampaknya memiliki efek hemostasis yang paling rendah. menghasilkan polimerisasi fibrin yang dipercepat (efek fibrinoplastik) dan memburuknya parameter rheologi.24. Namun. yang dirumuskan dalam sebuah isotonik larutan natrium klorida dengan kalium 5.

termasuk mengurangi interaksi leukosit-endotel postischemic dan kemampuan adhesif trombosit. 20% albumin. penyakit pembuluh darah. Kondisi ini tidak muncul apabila menggunakan 5% albumin atau 3% dextran 60. dan dehidrasi lebih penting daripada jenis koloid yang dipilih. Hal ini juga terbukti menurunkan permeabilitas pembuluh darah.29 MW dengan fraksi rendah akan terakumulasi dalam tubulus. yang dapat mengurangi aktivitas xanthine oksidase dan mengurangi leukosequestrasi pulmoner. hal ini mungkin 11 .´ sehingga dapat menstabilkan kebocoran kapiler yang diinduksi oleh peradangan. seperti usia. oleh karena itu.30 Pentastarch diduga mempunyai pengaruh yang paling besar dan dari studi terbaru.26 Efek pada Ginjal Penggunaan koloid jumlah besar untuk ekspansi volume plasma tidak dianjurkan pada pasien yang sebelumnya sudah ada disfungsi renal. bahwa ini berakibat meningkatnya kehilangan darah atau perdarahan. larutan HES dengan vivo MW rendah lebih disarankan serta menghindari penggunaan larutan koloid hyperonkotik. ekspansi volume pada intravena penting untuk menghindari gagal ginjal akut. mengurangi edema jaringan. Terdapat sedikit bukti. hipertensi. pentastarch 10% ditemukan sebagai "tutup dan segel. Pentastarch juga bertindak sebagai antioksidan. 3. Larutan hiperonkotik (10% HES 200.dapat berkurang setelah infus gelatin volume besar. diabetes. 10% dextran 40) memiliki potensi yang menyebabkan gagal ginjal. mengurangi pembentukan leukosit hati pada sepsis. sehingga menghasilkan pengurangan cedera paru yang sulit dijangkau secara signifikan.31 Pentafraksi juga diduga memiliki manfaat khusus dalam menahan cairan dalam kapiler-kapiler. Efek Anti-inflamasi Molekul Dekstan dan HES memiliki efek anti-inflamasi yang spesifik. dan mengurangi cedera hepatoenterik iskemia-reperfusi. Faktor risiko lain pada pasien.5% gelatin. membentuk artefak-artefak dan menyebabkan obstruksi. Akan tetapi. bagaimanapun.

dan kemudian dapat lebih cepat dipulangkan dari rumah sakit. muntah. penurunan insiden mual dan muntah.9 Selanjutnya. penggunaan cairan koloid seimbang seperti Hextend baru-baru ini telah terbukti menghindari asidosis hiperkloremik dan berhubungan dengan indeks perfusi mukosa gastrik yang lebih baik dari pada cairan berbasis saline.34 Sama halnya dengan infus kristaloid seimbang. edema periorbital.5.33 Edema usus yang berkurang dapat mengakibatkan bising usus kembali lebih cepat.terjadi karena penyumbatan fisik pada kapiler endotheliar dimana kebocoran terjadi. Pasien dengan resusitasi koloid juga mengalami nyeri. Kristaloid versus Koloid Penggunaan larutan koloid sebagai pengganti kristaloid selama resusitasi cairan untuk menjaga tekanan onkotik koloid plasma normal telah terbukti mengurangi edema usus dan meningkatkan pO2 jaringan selama operasi gastrointestinal. sebuah studi terbaru perbandingan dikontrol secara acak dari koloid dan kristaloid menunjukkan bahwa resusitasi cairan intraoperatif terutama dengan koloid berkaitan dengan insiden dan tingkat keparahan mual.32 Disfungsi gastrointestinal adalah komplikasi postoperasi yang paling umum pada pasien yang menjalani laparotomi dan merupakan penyebab tersering untuk masa rawat di rumah sakit yang berkepanjangan. dan penglihatan ganda yang lebih jarang.32 Prien dan rekan-rekannya telah mendemonstrasikan peningkatan kadar air secara signifikan dari suatu spesimen jejunal pada pasien yang diresusitasi dengan menggunakan larutan ringer laktat dibandingkan dengan pasien yang diresusitasi menggunakan hetastarch atau albumin. dan penggunaan antiemetik yang lebih rendah. toleransi diet oral lebih cepat.8 12 .

Penelitian ini meliputi pemantauan Doppler esophagus 13 . aliran darah. disebut sebagai ³optimisasi´. Operasi major (besar) dengan kehilangan insensible losses dengan jumlah yang besar hingga 20 ml·kg1 ·h-1 membutuhkan cairan pemeliharaan dalam bentuk larutan kristaloid dari 5 hingga 10 ml·kg-1·h-1 ditambah pemberian larutan koloid bolus dengan tujuan terarah pada bolus sesuai kebutuhan untuk mempertahankan tekanan intravaskuler. Operasi sedang (tingkat menengah). jaringan. atau indeks jantung.Kebutuhan Cairan Perioperatif Tabel 3 berisi ringkasan kebutuhan cairan dasar selama proses operasi. menghasilkan penurunan mortalitas pada kelompok protokol. insensible losses dapat diabaikan dan penggantian cairan hanya membutuhkan kristaloid pemeliharaan. membutuhkan penggantian cairan dengan jumlah besar untuk menggantikan insensible loss dan darah yang hilang. dan perfusi jaringan yang adekuat. Penggunaan tujuan hemodinamik spesifik untuk pengiriman oksigen. stroke volume. Bagaimanapun.38 Beberapa monitor output jantung yang kurang invasif telah diteliti dalam beberapa dekade terakhir.36.37 Studi-studi tersebut menggunakan aliran tujuan yang diukur menggunakan kateter pulmonary artery flotation. aliran darah dan perfusi . Untuk operasi minor (kecil). Hubungan antara indeks jantung yang lebih tinggi dan penurunan mortalitas setelah pembedahan diperkenalkan pertama kali pada uji coba kontrol acak oleh Shoemaker dan rekan-rekannya35 pada tahun 1988 dan didukung oleh beberapa studi lanjut. Ini merupakan strategi yang ditujukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien bedah dengan resiko tinggi dengan meningkatkan output jantung dan pengiriman oksigen. penggunaan kateter pulmonary artery flotation mulai menurun karena dapat berhubungan dengan komplikasi-komplikasi (beberapa dapat mengancam nyawa) dan kurangnya bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan kateter pulmonary artery flotation dapat memberikan keuntungan pada pasien. Terapi tujuan terarah ³Terapi tujuan terarah´ adalah prinsip penggantian volume plasma yang ditujukan pada pengukuran tekanan intravaskuler. SvO2.

PA). bolus koloid diberikan pada kelompok terapi dan dibandingkan dengan kelompok lain yang menerima cairan berdasarkan standar praktis. *Dapat diulangi sesuai tujuan yang diinginkan Tiga studi lanjut menggunakan EDM telah menunjukkan hasil yang sama.40 Dalam sebuah studi yang mengevaluasi perfusi mukosa usus selama pembedahan jantung.. International Inc. Irving. Reading.(EDM Deltex Medical. Studi yang pertama memperlihatkan penurunan jumlah pasien rawat inap secara signifikan tanpa penurunan angka kematian pasien yang sedang dalam perawatan fraktur femur proksimal yang secara acak mendapat pemantauan Doppler esophagus. EDM digunakan untuk memantau 41 terapi cairan intraoperatif yang didasarkan pada algoritma administrasi cairan.39 Metode EDM sama akurat dalam mengukur output jantung dibanding kateter pulmonary artery flotation. Inc. Selama periode intraoperatif. Kelompok terapi menunjukkan peningkatan perfusi gastrointestinal yang diukur dengan tonometri lambung dan pengurangan lama waktu ICU.42 Studi lainnya pada pasien-pasien yang sedang melakukan perawatan fraktur femur dibandingkan dengan perawatan standar kelompok protokol yang menerima cairan koloid yang didasarkan pada tekanan vena central atau FTc yang diukur menggunakan EDM. dan lebih sedikit behubungan dengan komplikasi. yang mengukur kecepatan aliran darah dalam aorta thoracicus descendens.43 14 . TX) atau pemantauan Doppler hemisonic (Arrow. serta keseluruhan rawat dirumah sakit.

39 Kedua kelompok protokol menunjukkan pengurangan waktu untuk sehat secara medis dan dapat pulang tetapi tidak ada pengurangan angka kematian secara keseluruhan. Penurunan masa rawat inap yang diamati terutama merupakan hasil pada pasien yang mentoleransi makanan padat lebih awal. plethysmography.FTc adalah waktu alir yang dikoreksi dan telah terbukti sebagai indeks dari sistemik resistensi vascular yang baik dan juga sensitif terhadap perubahan perubahan pada preload ventrikel kiri. pengenceran lithium. yang mengukur pH (pHi) mukosa lambung. dan transesofagus echokardiograf. Studi baru yang telah dilakukan menggunakan terapi tujuan terarah pada pasien operasi resiko-menengah yang sedang menjalankan prosedur abdominal membandingkan kelompok protokol yang menerima pengembangan volume plasma intraoperatif dipandu dengan EDM untuk mempertahankan stroke volume maksimal dengan sebuah kelompok kontrol yang menerima perawatan standar. atau peningkatan defisit menunjukkan perfusi jaringan yang rendah dan dapat menandakan kebutuhan akan terapi cairan intravena tambahan. serta penurunan masa rawat inap. Kelompok ini secara signifikan memiliki stroke volume dan output jantung pada masa selesai operasi yang lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. peningkatan laktat darah.44 Kelompok protokol menunjukkan tingkat toleransi makanan padat yang lebih cepat. 15 . pHi yang rendah. atau pengukuran laboratorium terhadap laktat darah atau defisit arterial base. Para peneliti menyimpulkan bahwa administrasi cairan yang optimal menghasilkan perfusi usus yang lebih baik dalam kelompok protokol dan dengan demikian memiliki tingkat disfungsi gastrointestinal yang lebih rendah. penurunan kejadian mual dan muntah postoperasi yang membutuhkan terapi antiemetik yang lebih rendah. Metode lain dalam memeriksa output jantung noninvasif meliputi NICO®. menggunakan CO2 rebreathing sebagian. Perfusi jaringan dapat diukur menggunakan tonometri lambung. Tidak ada perbedaan yang signifikan dari kejadian komplikasi lainnya.

peran dari terapi tujuan terarah akan terdefinisi lebih jelas. serta perbedaan yang lebih detil antara penggunaan kristaloid dan koloid pada periode perioperatif akan dipelajari. 16 . pemilihan cairan dan komposisi elektrolitnya merupakan pertimbangan yang penting. jenis operasi. ruang ketiga dan kehilangan disebabkan penguapan harus dipertimbangkan. Ketika mengisi volume plasma dan kompartemen cairan tubuh lainnya.Kesimpulan Kebutuhan perioperatif cairan bergantung pada kondisi preoperatif pasien. Sebagai tambahan untuk kehilangan darah. dan lama proses operasi. Di masa depan.

Rehm M. 3. Wittmers LE. 17 . Scheingraber S. 9. Hildebrand KL. 27:46±50. et al: The effects of balanced versus salinebased hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Woolf R. et al: Hextend.Daftar Pustaka 1. 6. 8. Starling EH: On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. et al: Comparison of hydroxyethyl starch and lactated Ringer¶s solution on hemodynamics and oxygen transport of critically ill patients in prospective crossover studies. 93:811±6. Mutch M. 17:133±5. 88:999±1003. Crit Care Med 1999. Beez M. Belzberg AS. Anesthesiology 1999. Radel C. Hankeln K. 5:93±102. a physiologically balanced plasma expander for large volume use in major surgery: a randomized Phase III clinical trial. Phillips-Bute B. 90:1265±70. McCormick SA. 4. J Physiol 1896. 5. et al: Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Ernest D. Williams LE. 7. Bartlett M. 11:67. Sehmisch C. J Clin Invest 1993. 2. Microvasc Res 1976. Dodek PM: Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Johnson JA: Estimation of capillary permeability coefficient of inulin in various tissues of rabbit. Liljedahl SO: Plasma volume changes after infusion of various plasma expanders. Wilcox C: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. 88:992±8. 71:726±35.9:312. Anesth Analg 2001. Crit Care Med 1989. Bennett-Guerrero. Wilkes NJ. et al: The effect of intravenous lactated Ringer¶s solution versus 0. 10. Gan TJ. Lamke LO. Anesth Analg 1999. Anesth Analg 1999. Resuscitation 1976.

Stump D: A randomized. Sum CY. Yacobi A. Prough DS. JAMA 1977. Anesth Analg 2001. 93:823±31. Transfusion 2002. 18 . blinded trial comparing the hemostatic effects of pentastarch versus hetastarch. 97:A440. Haljamae H: Volume substitution in shock. Treib J. J Clin Pharmacol 1982. Haass A. Haass A. hemorrheologic conditions. et al: All medium starches are not the same: influence of the degree of hydroxyethyl substitution of hydroxyethyl starch on plasma volume. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1993. manufacture and properties. Tollofsrud S. Wright D. 21.78:974±83. 16. Pindur G. Mishler JM 4th: Synthetic plasma volume expanders: their pharmacology. a novel middle molecular weight starch in balanced electrolyte solution. Anesthesiology 2002. 20. Saddler JM. 19. Stoll RG. Pennell B. 13:75±92. et al: Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch in normal subjects. 98:25±8. 12. Transfusion 1996. Somma J. Mecher C. 17:394± 8. Clin Haematol 1984. 22:206±12. 42:27±36. Pindur G: Coagulation disorders caused by HES. A review of their history. 15. et al: Pentalyte. 42:998±1004. Elgjo GI. Astiz ME.11. Rackow EC. Crit Care Med 1989. et al: Effects of pentastarch and albumin infusion on cardiorespiratory function and coagulation in patients with severe sepsis and systemic hypoperfusion. and coagulation. safety and clinical efficacy. Strauss R. 13. 36:450±5. et al: The dynamics of vascular volume and fluid shifts of lactated Ringer¶s solution and hypertonic-salinedextran solutions infused in normovolemic sheep. Tullis JL: Albumin. 18. 237:355. 14. 17. Horsey PJ: The new generation gelatins. Trieb J. Anaesthesia 1987. Gan TJ. Thromb Haemost 1997.

dextran. Mardel SN. Canadian Anesthesiologists¶ Society 58th Annual Meeting. Crit Care Med 2001. Ann Surg 1988. Mortier E. 23. 90:795±800. modified fluid gelatin 4% and dextran 40 10% on coagulation profile measured by thromboelastography. Backhaus N. Haljamae HDM. 27. et al: The effect of in vitro hemodilution with gelatin. 2:317±23. 25. Walentin F: Artificial colloids in clinical practice: pros and cons. 2:109 ±12. Liu J. Brazil EV. hydroxyethyl starch or Ringer¶s solution on thromboelastograph. 30. 24. Baillieres Clin Anesthesiol 1997. Allen H. et al: Dextran 70 in prophylaxis of thromboembolic disease after surgery: a clinically oriented randomized double-blind trial. 208:227±40. Br J Anaesth 1998. et al: In vitro evaluation of the effect of profound hemodilution with hydroxyethyl starch 6%. 28. Canadian Anesthesiologists¶ Society 58th Annual Meeting. J R Soc Med 2000. McDonald BJ: New perspectives on plasma volume expansion: the role of colloid agents. Coats TJ: Sonoclot coagulation analysis of in vitro haemodilution with resuscitation solutions. Prien T. Kline A. 93:507± 10. Anesthesia 1997. Levi M: Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. 26. 11:49±79. 29. 80:204±7. Petroianu GA. 29:1261±7. Br Med J 1975. 52: 1061 ±4. Saunders FM. et al: The effect of intraoperative fluid administration and colloid osmotic pressure on the formation of intestinal edema during gastrointestinal surgery. 32. Reisch JS: Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients: results of meta-analysis. de Jonge E. Hughes LE. Clagett GP. Christou NV: New perspectives on plasma volume expansion: the role of colloid agents. 31. J Clin Anesth 1990. Pelster F. et al: Reduced quality of clot formation with gelatin-based plasma substitutes. De Baerdemaeker L. Ongenae M. 19 .22. Anesth Analg 2000. Campbell H. Maleck WH.

38. Bennett-Guerrero E. 20 . elective surgery. 96:611±17. 130:423±9. Dunn TJ. James S. 42. 94:1176±86. 315:909±12. Boyd O. JAMA 1993.33. 41. Anesth Analg 2003. Singer M: Intraoperative intravascular volume optimization and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomized controlled trial. 69:1782±6. Jones CE: Routine pulmonary artery catheterization does not reduce morbidity and mortality of elective vascular surgery: results of a prospective. Grelich P: Esophageal Doppler monitor determination of cardiac output and preload during cardiac operations. Gan TJ. 270:2669±707. et al: Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients. 34. 313:893±4. 89:514±9. Anesth Analg 1999. Br Med J 1999. Br Med J 1997. 318: 1099 ±103. 36. El-Moalem H. Cathan P. Wilson J. moderate-risk. TJ: Inoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves outcomes compared with crystalloid administration. Chest 1988. Grounds RM. randomized. Shoemaker WC. Appel PL. 39. 35. Arrowsmith JE: The oesophageal Doppler monitor. Bennet ED: A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high risk surgical patients. Mythen MG. Woods I. Br Med J 1997. Smith-Meek MA. et al: The use of a postoperative morbidity survey to evaluate patients with prolonged hospitalization after routine. 37. Sinclair S. Ann Thorac Surg 2000. 40. Kram HB. Robertson K. Gan. Welsby I. Ann Surg 1997. 226:229±36. Webb AR: Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg 1995. Fawcett J. Moretti E. Bender JS. DiCorte CJ. trial. et al: Reducing the risk of major elective surgery: randomized controlled trial of preoperative optimization of oxygen delivery.

43. Steele A. 21 . Gan TJ. 97:820±6. Anesthesiology 2002. Venn R. et al: Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Maroof M. Richardson P. et al: Randomised controlled trial to investigate the influence of the fluid challenge on the duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. 44. 88:65±71. Br J Anaesth 2002. Soppitt A.