Syok Sepsis

Label: Syok A. Definisi Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah. Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan: Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C) Tachypneu (respiratory rate >20/menit) Tachycardia (pulse >100/menit) 10% >cell imature Suspected infection Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); Creactive Protein (CrP).  Derajat Sepsis 1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan .2 gejala sebagai berikut: a. Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C) b. Tachypneu (resp >20/menit) c. Tachycardia (pulse >100/menit) d. Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm e. 10% >cell imature 2. Sepsis : Infeksi disertai SIRS 3. Sepsis Berat : Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouri bahkan anuria. 4. Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg). 5. Syok septik Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan (Guntur, 2008).

meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama.6 C Tensi menurun sampai 40 mmHg dari Hipoksemia baseline dalam waktu 1 jam Peningkatan laktat plasma Membaik dengan pemberian cairan Oliguria. Shock akibat sepsis terjadi karena adanya respon sistemik pada infeksi yang seirus. Insidensnya meningkat. meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan imunosupresif. C. Etiologi Infeksi dapat disebabkan oleh virus. serta meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik (Anonim. 2001). infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. keganasan. leukemia. limfoma. Di AS syok sepsis adalah penyebab kematian yang sering di ruang ICU. respirasi 20x/m Sindroma sepsis ditambah dengan Takikardi 90x/m gejala: Hipertermi 38 C Hipotensi 90 mmHg Hipotermi 35.000 kasus pertahun. Root 1991). Urine 0. antara lain karena pemberian antibiotik yang berlebihan. fungi atau riketsia.5 cc/kgBB dalam 1 jam danpenyakit shock hipovolemik. obat sitotoksis dan imunosupresan. nutrisi parenteral dan sonde. alkoholisme.000-300. meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive seperti kateter intravaskuler. Epidemiologi Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di AS yaitu antara 100. 1991) B. 2008). . sirhosis hati. bakteri. infark miokard dan emboli pulmonal sudah disingkirkan (Dikutip ari Glauser.000-500.000 kasus pertahun (Bone 1987. Walaupun insiden shock sepsis ini tak diketahui namun dalam beberapa tahun terakhir ini cukup tinggi Hal ini disebabkan cukup banyak faktor predisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus. Umumnya disebabkan kuman gram negatif.Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis Sindroma sepsis Syok Sepsis Takipneu. tetapi sekarang insiden ini meningkat antara 300. Respon sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal (anonim.

kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. IL-8. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang menstimulasi imun. yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik.D. uPA. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2) (Widodo. 2004). Selain mediator proinflamasi. 2004). ekspresi molekul adhesi (ICAM-1. IL-6. Patofisologi Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih. . hematopoetic growth factor. Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi. PAI-1. ekspresi TF. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan V -chains dari reseptor sel T. 2003). penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan. Pada bakteri gram positif. inhibitor proteinase dan berbagai hormon (Widodo. trombosit dan sel lainnya. ELAM. makrofag. IL-1. Suatu protein di dalam plasma. reseptor sitokin terlarut. dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi. protein kinase C (PKC). PDGF. aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen. monosit.2 Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB (NFkB). Pada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). sel endotel. IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi. yang terpenting adalah TNF.1. pelepasan proteinase dan mediator lipid. dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit. oksigen dan nitrogen radikal. Pengaruh TNF. protein fase akut. sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein. LPS masuk ke dalam sirkulasi. tyrosin kinase(TK). komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Peran sitokin pada sepsis Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi mikroorganisme. V-CAM1.dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat. aktivasi netrofil. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.. kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih (Calandra.

aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. opsonisasi. Peran NO pada sepsis NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun. jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat. IL-6. 2004). 2004). intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen (Nelwan. namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ. migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh mediator kemotaktik. Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a. Pada sepsis. tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi (Hotckin. Pada keadaan sepsis. stimulasi pembentukan radikal oksigen. IL-8 yang merupakan mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2). (Hotckin. Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi.1 TNF. 2004). peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin. aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif. peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi faktor jaringan (Widodo. selain jalur klasik. produksi NO oleh sel endotel meningkat. Peran komplemen pada sepsis Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel. endothelin-1. Peran netrofil pada sepsis Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi. Pada sepsis. (Widodo. Platelet Activating Factor (PAF). Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat . pembentukan NO. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi.. 2003). Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor (Widodo. C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil.PGE2 dan PGI2. sitokin. tromboxan A2 (TXA2). bakteri dan virus. ekosanoid. Netrofil seperti pedang bermata dua pada sepsis. ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit. Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman. 2004). PAF. menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. 2003). IL-1.

perubahan status mental. Berbagai faktor lain yang ikut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance). selaput lendir kering. iskemia reperfusi. . Selain itu. 4) Tanda hipoperfusi: takipnea. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipovolemia relatif. 2) Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia. gangguan pada eritrosit. dan ekstremitas hangat. Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Proses MOF merupakan kerusakan (injury) pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel).fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif. Gejala Klinik 1) Fase dini: terjadi deplesi volume. iskemia jari. mottling. nadi keras dengan tekanan nadi melebar. oliguria. 2008). sianosis. Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multiple (MODS/MOF). 2003). dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif (Hotckin. E. 2006). 3) Disertai tanda-tanda sepsis. translokasi toksin bakteri. sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman (anonim. dan efek samping dari terapi yang diberikan (Khei Chen. Pada syok sepsis hipoksia. malnutrisi kalori-protein. kulit lembab dan kering. sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskular ke interstisial yang terlihatsebagai edema. terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. dan mikrotrombus. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. gangguan perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat hipoperfusi. precordium hiperdinamik pada palpasi.

kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis (tersangka sepsis). mempunyai gejala takikardia. dan tekanan nadi yang melebar. Kejadian ini mengakibatkan status hipodinamik. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah. vasokonstriksi perifer. curah jantung akan meningkat. Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok septik yang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah). menggigil. LED meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-). yaitu curah jantung rendah. Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia. trombositopenis. (anonim.5 cc/kgBB/jam. granulosit toksik. akibatnya VO2 . takipneu. sehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu. hitung jenis bergeser ke kiri. takikardia. Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan volume sekuncup). penurunan produksi urin. Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi oksigen perifer. Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia. Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal. kulit hangat. tampak toksik. CRP (+). produksi urin < 0. Kedaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah. 2008) Perubahan hemodinamik Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada awal adalah hipovolemia. baik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer. mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi. sehingga apabila volume intravaskule adekuat. tekanan sistolik hampir normal. ekstremitas pucat dan dingin. tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan aliran darah berkurang). tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). dan penurunan tekanan darah).

F. Untuk memperbaiki perfusi dan oksigenasi organ vital. Multiple Organ Failure DIC FDP• 1:40 atau D-dimers •2.. Kerusakan ini pada syok septic dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.protrombin . SGPt dua kali harga normal GCS < 15 Hepatobilier disfunction Central Nervous System Disf.0 dengan rendahnya platelet Memanjangnya waktu: . hemodinamik. Perbaikan sepsis tergantung pada seberapa berat penyakit penyebab.(pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. 2008).Perdarahan Respirotary Distr. Penatalaksanaan Untuk penanganan dan pengobatan sepsis dan syok sepsis diperlukan tindakan yang agresif terhadap penyebab infeksi. bukan karena dys-oxia jaringan (produksi energi dalam keterbatasan oksigen) (Guntur.0 mg/dL) Harga alk. Urin 40 mmol/L Kelainan prerenal sudah disingkirkan Bil. Fosfatase. mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat.0 ug/dl Na.Syndrome Acute Renal Failure Hipoksemia Kreatinin > 2. cardiac output. 1991). SGOT. Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia. Pasen yang dapat imunosupresan. fungsi respirasi. dan resistensi perifer sehingga dapat dimonitor pemberian cairan dan tekanan darah (Root. perbaikan baru terlihat bila dosis . Jika perlu dipasang CVP untuk mengukur secara akurat volume cairan.>34 umol/L (2.partial thromboplastin .

vasopressor). Cairan koloid dan kristaloid tak diberikan. Pada pasen dengan netropeni atau disfungsi netropil mungkin memerlukan transfusi granulosit. Sedangkan untuk fungsi respirasi perlu dimonitor saturasi oksigen arteri tetap 95% dan jika terjadi respiratory failure perlu dipasang intubasi. sebagai respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. kontroversial (kortikosteroid. kateter Folley. dan eksudat. dosis dopamine dikembalikan pada 2-5 mg/Kg BB/menit. Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin) (Mansjoer. berarti prognosisnya buruk sekali. dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positif dan gram negatif. cairan tubuh. Pemberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur. Indikasi terapi kombinasi yaitu: 1. Perlu juga diperhatikan adalah penggantian kateter intra vena.5 L dalam waktu 1-2 jam. Dosis awal adalah 2-5 mg/Kg BB/menit. masa mendatang (antibodi monoklonal). Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1. heparin dan opiat antagonis). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal. dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah. Bila masih gagal. Untuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari mana kuman masuk dan dimana lokasi infeksi. Banyak pasen shock sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler. tetapi di kombinasi dengan levarterenol (noreepinefrin). Jika tekanan darah tidak membaik dengan pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan pemberian vasopressor seperti dopamin dengan dosis 5-10 ug/kgBB/menit Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan. Pemakaian Antibiotik Setelah diagnose sepsis ditegakkan. yaitu MAP 60mmHg atau tekanan sistolik 90-110 mmHg. Perbaikan hemodinamik. antibiotik harus segera diberikan.imunosypresan diturunkan atau dihentikan. 2001). Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui . antibiotik. Untuk pengobatan shock sepsis perlu diperhatikan obat yang esensial (hemodinamik. maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 g/ KgBB/menit. Bila dosis ini gagal meningkatkan MAP sesuai target. Jika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan CVP dipelihara antara 10-12 mmHg.

1991. Memperbaiki asidosis metabolik dengan natrium bikarbonat sampai pH normal dan memperbaiki gangguan elektrolit dengan pemberian elektrolit (Mansjoer.2. 2001). Cohen. jika terjadi perdarahan berat diperlukan penggantian faktor pembekuan dan platelet. G. Bone. 1991). 1987. Pasien yang dapat imunosupresan. 1992). Progosis Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata-rata 40% (kisaran 10 to 90%. khususnya dengan netropeni 3.1984. tergantung pada karakteristik pasien). terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran kemih yang sering disebabkan kuman Gram negatuf (Mansjoer. 2001). Nalokson suatu opiat antagonis diberikan pada binatang percobaan untuk mencegah syok karena diinduksi oleh endotoksin (Robert 1988. Pemberian HA-1A Human monoclonal antibody sebaiknya dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri Gram negative. enterokokus) Pemberian kortikosteroid pada binatang percobaan yang dibuat sepsis dapat menurunkan angka mortalitas. Pada manusia dilakukan suatu studi prospektif dan didapatkan hasil yaitu naloksan tidak menaikkan tekanan darah tetapi dapat mengurangi penggunaan vasopressor (Robert. penggunaan heparin dan fibrinolitik lainnya masih kontraversial. Pada binatang percobaan pemberian TNF antibodi hanya efektif bila diberikan sebagai profilak. DIC asimptomatik tidak membutuhkan terapi spesifik. Hasil yang buruk sering . Suatu studi preklinik dengan antibodi CB0006 dan TNF antibodi lainnya dapat digunakan sebagai profilak dan mungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan walaupun terapeutic window-nya sempit. Bone. Untuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat meningkatkan efektifitas. 1988). Hinshaw 1987. Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen (pseudomonas aureginosa. 1991). Pada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama dan hanya dapat memperbaiki keadaan shock tetapi tidak memperbaiki angka mortalitas (Sprung. Pada suatu studi prospektif pada manusia pemberian dosis tinggi 30 mg metil prednisolon/kgBB dan diikuti 5 mg/kgBB/jam sampai 9 jam pada ke dua studi ini tidak didapatkan peningkatan angka mortalitas (Root. Root.

. terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan. Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi mapan. syok septik cenderung ireversibel dan fatal. dalam waktu 6 jam dari diagnosa dicurigai).mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya.