P. 1
Asuhan Kebidanan Patologi - Letak Sungsang

Asuhan Kebidanan Patologi - Letak Sungsang

|Views: 10,005|Likes:
Published by Irma Sari Fitriana
Wajib Leave Comment yah :)

kesulitan download?
contact me di :
twitter: @irmafitriana
FB: Irma Sari Fitriana

kunjungi blog :
midwifenote.blogspot.com
isinya yahud :DD
Wajib Leave Comment yah :)

kesulitan download?
contact me di :
twitter: @irmafitriana
FB: Irma Sari Fitriana

kunjungi blog :
midwifenote.blogspot.com
isinya yahud :DD

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Irma Sari Fitriana on May 01, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/13/2013

pdf

text

original

TUGAS ASKEB IV

“ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI LETAK SUNGSANG”
Dosen : Ibu Miatuningsih Dip. Mw

Disusun Oleh NON REGULER / KELOMPOK 2

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA PRODI KEBIDANAN SUTOMO SURABAYA 2010/2011

1

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Alhamdulillaahirabbil’alaamiin, puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat limpahan rahmat, karunia dan hidayahNya-lah kami dapat menyelesaikan makalah”Teori Persalinan Letak Sungsang” ini. Selain bertujuan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Askeb IV (Patologi Kebidanan I), makalah ini juga disusun dengan maksud agar pembaca dapat memperluas ilmu dan pengetahuan tentang bagaiaman teori tentang persalinan letak sungsang . Kami juga mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada Ibu Miatuningsih, DipMW, S.Pd selaku Dosen Mata Kuliah Asuhan Askeb IV yang telah membimbing kami. Tak lupa pula ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas makalah ini. Kritik dan saran selalu kami harapkan demi penyempurnaan makalah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca dan dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya , Maret 2011

Tim Penyusun

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul Kata Pengantar ………………………………………………………………….. i Daftar Isi …………………………………………………………………….… BAB I. PENDAHULUAN................................................................................. BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi...............................................................................................................4 2.2 Klasifikasi Letak Sungsang................................................................................5 2.3 Etiologi............................................................................................................. ..5 2.4 Patofisiologi .......................................................................................................7 2.5 Diagnosa .............................................................................................................7 2.6 Penanganan Selama Kehamilan .........................................................................8 2.7 Mekanisme Persalinan........................................................................................9 ii 1

Daftar Pustaka...................................................................................................... 31

3

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokongyang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, denganakibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokongbanyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakanuntuk mengatasi macetnya persalinan. Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundusuteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (2). Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas luruskeatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (1030%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi,presentasi kaki. Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurangdengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm. Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Pada janin, mortalitas tiga kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi air ketuban, mekonium, lendir dan darah. Untuk
4

menegakkan diagnosis letak sungsang diperlukan beberapa hal, yaitu anamnesis yang komunikatif dan terarah, pemeriksaan fisik yang teliti dan seksama, dan penunjang diagnosis dalam hal ini yaitu pemeriksaan ultrasonografi yang sangat membantu diagnosis dan pelaksanaan terapi serta intervensi lebih dini bisa dilakukan. Dalam kehamilan, mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Sedangkan dalam persalinan, untuk menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan presentasi kepala. Selama terjadi kemajuan persalinan dan tidak ada tandatanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Letak sungsang ini akan memerlukan teknik persalinan yang berbeda dengan persalinan letak kepala baik dalam persalinan pervaginam maupun sectio cesarea. Persalinan pervaginam sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid dan total ekstraksi dimana semuanya memiliki resiko terutama pada fetal seperti asfiksi dan lainnya sedangkan indikasi untuk melakukan section cesarea pada letak sungsang sama dengan indikasi umum section cesarea secara umum.( Rayburn, William F. Dkk.2001.Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika. Jakarta ) Khusus pada persalinan pervaginam, terdapat beberapa teknik atau perasat yang digunakan pada situasi berbeda pada letak sungsang, namun semuanya memiliki tujuan yang sama yaitu melahirkan bayi dengan selamat. Ada beberapa komplikasi yang mungkin timbul dalam persalinan sungsang yang dapat mempengaruhi prognosis ibu dan bayi yang dilahirkan yang sedapat mungkin dihindari dengan cara menguasai teknik persalinan sungsang dengan baik guna mencapai “well born baby” dan “well health mother”. (http://www.scribd.com/doc/51013171/Persalinan-LETAK-SUNGSANG oleh bidan Febri)

1.2

Tujuan 1.2.1 Tujuan umum Setelah membaca makalah ini, di harapkan mahasiswa dapat memahami tentang persalinan letak sungsang dan dapat memberikana asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan letak sungsang. 1.2.2 Tujuan khusus a. Mahasiswa dapat menjelaskan Definisi letak sungsang
5

b. Mahasiswa dapat menjelaskan etiologi letak sungsang c. Mahasiswa dapat menjelaskan manifestasi klinis letak sungsang d. Mahasiswa dapat menjelaskan patofisiologi letak sungsang e. Mahasiswa dapat menyebutkan pemeriksaan penunjang letak sungsang f. Mahasiswa dapat menjelaskan pencegahan letak sungsang g. Mahasiswa dapat menerapkan penatalaksanaan persalinan letak sungsang

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA KONSEP PERSALINAN LETAK SUNGSANG

2.1

Definisi Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba, 1998 : 157) Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Obstetri Fisiologi hal: 221) Letak sungsang adalah letak memanjag dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong ). ( Obstetri Patologi hal: 169) Persalinan adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya. (http://yatinem.wordpress.com /2009/02/22/asuhan-kebidanan-dengan-multigravida-letak-sungsang/) Letak sungsang dimana janin yang memanjang (membujur) dalam rahim kepala di fundus (Mochtar, 1998, 1998 : 350) Letak sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir (Manuaba, 1998 : 360) Letak sungsang adalah dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah cavum uteri (Sarwono P, 1992 : 606) Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. (http://obsginfkunram.blogspot.com/2009/02/letak-sungsang.html ) Persalinan letak sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.
7

(http://imadeharyoga.com/2008/10/penanganan-untuk-kehamilan-dan-persalinan-letaksungsang/) Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (wiknjosastro, 2008 : 606). Presentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungakai janin berpresentasi ke dalam pelvis ibu (Hacker, 2001 : 254)

2.2

Klasifikasi Letak Sungsang Letak sungsang sendiri dibagi menjadi: Letak bokong Murni : presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris “Frank Breech“. Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas. Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) disamping bokong teraba kaki dalam bahasa Inggris “Complete Breech”. Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja. Letak lutut (presentasi lutut) dan letak kaki (presentasi kaki) dalam bahasa Inggris kedua letak tersebut disebut “Incomplete Breech”. Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.( Obstetri Patologi hal :169 ) Dari letak – letak tersebut, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekwensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada primigravida.

2.3

Etiologi Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta

8

mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploid. Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:  Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,  Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar  Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.  Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.  Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.  Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara  Gemeli (kehamilan ganda)  Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.  Janin sudah lama mati.  Sebab yang tidak diketahui. Penyebab letak sungsang dapat berasal dari: 1. Sudut Ibu a. Keadaan rahim 1) Rahim arkuatus 2) Septum pada rahim 3) Uterus dupleks 4) Mioma bersama kehamilan b. Keadaan plasenta 1) Plasenta letak rendah 2) Plasenta previa c. Keadaan jalan lahir 1) Kesempitan panggul 2) Deformitas tulang panggul 3) Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala 2. Sudut janin Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang : 1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat 2) Hedrosefalus atau anesefalus 3) Kehamilan kembar
9

4) Hidroamnion atau aligohidromion 5) Prematuritas

Dalam keadaan normal, bokong mencapai tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta palinglambat. Melalui hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengangerakan kaki janin, ketegangan ligamentum fatundum dan kontraksi braxson hicks, kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul. (Manuaba, 1998 : 361 )

2.4

Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

2.5

Diagnosa Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X. Pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras ( kepala ) mendesak tulang iga. Antara tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak, tapi jenis

kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedem tidak terlalu besar. Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai jung os sacrum sedangkan mulut disangka anus.
10

Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang menyerupai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralis media. (Mochtar, 1998 : 352)  Palpasi Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian – bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas symphyse teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.  Auskultasi DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dan pusat. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat..  Pemeriksaan dalam Dapat diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki). Kalau pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah – tengah tulang tersebut.  Pemeriksaan foto rontgen : Bayangan kepala pada fundus.

2.6

Penanganan Selama Kehamilan Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindari. Untuk itu bila pada waktu antenatal ditemukan letak sungsang hal yang harus dilakukan adalah: · Beritahu hasil pemeriksaan yang sebenarnya, jelaskan pada pasien mengenai kemungkinan-kemungkinan yang terjadi dengan letak sungsang. · Beri konseling mengenai gerakan knee-cheest, yaitu meletakkan kepala diantara kedua tangan lalu menoleh ke samping kiri atau kanan, kemudian turunkan badan sehingga dada menyentuh kasur dengan menggeser siku sejauh mungkin. Kegunaan gerakan ini adalah untuk mempertahankan atau memperbaiki posisi janin agar bagian kepala janin tetap berada di bawah. Gerakan ini disebut juga sebagai gerakan “anti sungsang” · Jika diketahui janin letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu tidak perlu dilakukan intervensi apapun, karena janin masih cukup kecil dan cairan amnion masih cukup banyak sehingga kemungkinan besar janin masih dapat memutar dengan sendirinya.

11

· Lakukanlah rujukan atau kolaborasi dengan dokter kandungan untuk melakukan USG pada usia kehamilan 35-36 minggu. Untuk mengetahui presentasi janin, mengetahui jumlah cairan amnion, letak plasenta dan keadaan plasentanya. · Konseling kepada ibu mengenai pilihan untuk melahirkan jika saat umur kehamilan 35-36 minggu bagian terendah janin bukan kepala. · Konseling dan diskusikan mengenai kelebihan dan kekurangan dari masing-masing pilihan persalinan tersebut.

2.7

Mekanisme Persalinan Jenis persalinan pada presentasi sungsang ada 2, yaitu pervaginam dan Sectio Caesarea :
1)

Pervaginam Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan. Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan. Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.
12

Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir. Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi. Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ). Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar. Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan – dokter anak dan ahli anaesthesi. Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a.

Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, tanpa tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi. Cara ini disebut cara Bracht.

b.

Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c.

Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

13

Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui “seven cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam: a. b. c. Persalinan Bokong Persalinan Bahu Persalinan Kepala

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang “Bracht”) dibagi menjadi 3 tahap : 1. Fase Lambat Pertama Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan. 2. Fase Cepat Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. 3. Fase lambat Kedua Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Manuver untuk melahirkan BAHU DAN KEPALA : Pertolongan persalinan secara Bracht Bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Kemudian bayi diletakkan diperut ibu dan dilakukan asuhan pada bayi baru lahir. Pada manuver ini penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual aid atau manual hilfe.

14

Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1) Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir . Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2) Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

15

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

Prognosis :  Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala. Prognosa lebih buruk oleh karena :   Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”. Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak:     Talipusat terjepit saat fase cepat. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua. Trauma collumna vertebralis. Prolapsus talipusat.

EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM atau manual aid, terdiri dari 3 tahapan : 1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech). 2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. 3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

16

Untuk melahirkan BAHU DAN LENGAN dapat dilakukan manuver klasik, muller atau Lovset.

Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam

Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3). Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:

Pengeluaran lengan secara Klasik/Deventer Digunakan jika bahu masih tinggi. Pada dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong. Kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan dua tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan kelihatan dibawah simfisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin kea rah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai fossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan jari-jari tersebut. Untuk mengeluarkan lengan depan, dada dan
17

punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan bertentangan dengan lengan depan utnuk menarik tubuh janin ke bawah sehingga punggung janin mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menulusuri punggung janin menuju ke lengan depan sampai fossa kubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul. Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis Tehnik :

Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

18

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah. Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara: Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2 Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi

19

Pengeluaran lengan secara Mueller Digunakan jika bahu sudah berada dipintu bawah panggul. Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke arah vertical ke bawah sampai bahu depan berada dibawah simpisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara klasik. Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum ) Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER: Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10) Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

20

Pengeluaran bahu secara Loevset Digunakan jika lengan bayi terjungkit dibelakang kepala. Dasar pemikiran cara loevset adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir ke bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh kedua tangan sampai bahu belakang tedapat di depan dan tampak di bawah simfisis, dengan demikian lengan depan dapat dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin ke arah yang berlawanan, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah. Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis). Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :  Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)  Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

21

Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 180 0 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 180 0 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset : · Tehnik sederhana. · Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin. · Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

PERSALINAN KEPALA Pengeluaran kepala secara Mauriceau (Viet Smellie) Digunakan bila bayi dilahirkan secara manual aid atau bila dengan bracht kepala belum lahir. Badan janin dengan perut kebawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksila, untuk mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jaritangah berada disebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik kebawah dengan tangankanan sampai suboksiput atau batas rambut dibawah simpisis. Kemudian
22

tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum, disusul oleh bagian kepala lain. Tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan padda mulut dan muka janin.

Gambar 16 Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.

23

Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

Cara Prague Terbalik Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

Pengeluaran kepala dengan menggunakan cunam piper Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam, tarikan dilakukan terhadap kepala, sedangkan dengan cara Mauriceau tarikan dilakukan pada leher. Kedua kaki janin dipegang oleh asisten dan diangkat ke atas, kemudian cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam ke bawah sampai batas rambut dan suboksiput berada di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai titik pemutaran, cunam berangsur diarahkan mendatar dank e atas, sehingga muka janin dilahirkan melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.

Komplikasi persalinan sungsang pervaginam
24

· Komplikasi ibu: 1. 2. 3. Perdarahan Trauma jalan lahir Infeksi

· Komplikasi anak: 1. Sufokasi / aspirasi : Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi. 2. Asfiksia : Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat. 3. Trauma intrakranial: Terjadi sebagai akibat : ü Panggul sempit ü Dilatasi servik belum maksimal (after coming head) ü Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat) ü Fraktura / dislokasi:  Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif  Fraktura tulang kepala  Fraktura humerus  Fraktura klavikula  Fraktura femur  Dislokasi bahu  Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan, merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

Ekstraksi Total Pada Persalinan Sungsang Pervaginam Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan.

EKSTRAKSI BOKONG
25

Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul. Tehnik : Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19) Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20) Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

26

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

EKSTRAKSI KAKI Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21) Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22) Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

27

Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin

Gambar 23 c, d , e Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard )

Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir
28

Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)

Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.

29

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.

Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

30

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang

31

2)

Sectio Cesarean Pada saat ini SC menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi persalinan sungsang. Alasan-alasan SC dilakukan :  jika taksiran berat badan janin lebih dari 3500 gram.  Jika diketahui panggul sempit baik panggul sempit absolute dan panggul sempit relative.  Kelainan pada rahim sehingga tidak memungkinkan lahir secara pervaginam. Jika anak tersebut merupakan anak yang ditunggu-tunggu kelahirannya atau

pernah ada riwayat bayi yang mengalami trauma lahir bisa dipertimbangkan untuk SC.

32

Metode Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal ( sectio caesar ) : Persalinan pervaginam “Presentasi frank Breech” Taksiran berat janin 2000-35000 gr Sectio Caesar Ketuban pecah dini lama Taksiran berat janin ≥3500 gr atau <1500 gr Ukuran panggul adekuat (berdasarkan x- Panggul sempit atau ukuran dalalm nilai ray pelvimetry). Diameter transversal PAP 11,5 cm, dan anterioposterior 10,5 cm ; Diameter “borderline”

tranversal panggul tengah 10 cm dan diameter anterposterior 11,5 cm Tidak ada indikasi SC (ibu dan anak) Bagian terendah janin belum engage, Partus lama, Primi tua, Inferttilitas atau riwayat obstetrik buruk, presentasi kaki, Kelainan pada rahim. Proses persalinan berlangsung normal gawat janin. meskipun sedah direncanakan SC

(pervagiman masih merupakan pilihan dibandingkan SC)

33

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjadjaran Bandung . 1984 .Obstetri Patologi . Bandung : Elstar Offset

Manuaba, Ida Bagus . 1998 . Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan . Jakarta : EGC

Prawirohardjo, Sarwono . 2008 . Ilmu Kebidanan . Jakarta : Bina Pustaka

Rayburn, William F, dkk . 1996 . Obstetri dan Ginekologi . Jakarta : Widya Medika

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta : Tri Dasa Printer

34

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->