P. 1
an Biasiswa Pengajian Tinggi

an Biasiswa Pengajian Tinggi

|Views: 501|Likes:
Published by azfarkhushairy

More info:

Published by: azfarkhushairy on May 01, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/11/2014

pdf

text

original

1

MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI PULAU PINANG
TINGKAT 7 & 8, MENARA UMNO,
NO. 128 JALAN MACALISTER,
10400, PULAU PINANG.
TEL : 04-2260305/2260319/2260312, FAX : 04-2260380

PERMOHONAN UNTUK MENDAPAT BIASISWA PENGAJIAN TINGGI


PERINGATAN : Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan dokumen seperti berikut :
Jika gagal berbuat demikian, permohonan tidak akan dilayan.

1. Salinan Sijil Lahir Pemohon
2. Salinan Kad Pengenalan / Pasport Pemohon
3. Salinan-salinan Sijil PMR / SPM / STPM / Diploma / STA / 4 Senawi ( yang berkenaan )
4. Salinan sijil UPKK / SRA (Keutamaan)
5. Salinan Surat Berhenti Sekolah
6. Salinan Surat Tawaran Masuk dari Pusat Pengajian berkenaan
7. Salinan keputusan peperiksaan bagi setiap tahun pengajian / semester

Borang Permohanan YANG LENGKAP hendaklah di hantar kepada :

SETIAUSAHA LEMBAGA BIASISWA,
JABATAN AGAMA ISLAM PULAU PINANG,
LEBUH PANTAI, 10300,
PULAU PINANG.
* Kelulusan mendapatkan biasiswa bergantung kepada keputusan mesyuarat Jawatankuasa MAINPP

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

Peringkat Pengajian : Diploma Ijazah / Sarjana Muda Sarjana / MA

Adakah anda mendapat Pinjaman / Biasiswa dari mana-mana pihak : Ya ( nyatakan ):___________ Tidak

Nama Pemohon ( Huruf Besar ) : ________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : - -

No. Pasport : Tarikh Lahir :

Tempat kelahiran pemohon : Lama tinggal di P. Pinang : Tahun

Tempat kelahiran Bapa : Ibu :

Jantina : Lelaki Perempuan

Taraf Perkahwinan : Bujang Kahwin Duda Janda

Alamat Rumah Tetap : ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

No. Telefon ( R ) :

( H ) :

Alamat Lengkap Kediaman di
Pusat Pengajian

:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Jika telah/ sedang bekerja,
Sila nyatakan jenis pekerjaan

:

_________________________________________________________________________


Lekatkan
Gambar
Ukuran pasport
( Untuk Kegunaan Pejabat )

No. Siri : _______________

Tarikh Terima Permohonan : ______________

2


BAHAGIAN B : PENGAJIAN

Nama Pusat Pengajian : _______________________________________________________________________
Jenis Kursus / Bidang Pengajian : _______________________________________________________________________
Alamat Lengkap Pusat Pengajian : _______________________________________________________________________

Peringkat Pengajian : Diploma Ijazah / Sarjana Muda Sarjana

HB BLN THN Tarikh Memulakan
Pengajian

:

Tahun Pengajian Semasa Memohon :

Jangkamasa Pengajian : tahun bulan

BAHAGIAN C : TANGGUNGAN
( Untuk dipenuhkan oleh Bapa / Penjaga )

Nama Penuh ( Huruf Besar ) : ________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : - -

Perhubungan : ____________________________

Pekerjaan : ____________________________

Alamat Majikan : _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Pendapatan Sebulan : RM

Jumlah Tanggungan yang sedang bersekolah / bawah 18 tahun : orang

( Untuk dipenuhkan oleh pemohon yang menanggung dirinya sendiri dan keluarga )

Nama Isteri ( Huruf Besar ) : ________________________________________________________________________

Pekerjaan Isteri : ____________________________

Pendapatan Isteri Sebulan : RM

Jumlah Tanggungan : orang


Tarikh : ________________________ ________________________ __
( Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

3



BAHAGIAN D :

i) Pencapaian Dalam Peperiksaan
( Sila sertakan salinan sijil yang telah disahkan )


Nama dan Alamat Sekolah Nama dan Alamat Sekolah Nama dan Alamat Sekolah
_________________________________ _________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________ _________________________________

IV Senawi Sijil Tinggi Agama ( STA ) Akademik SPM / STPM
Tahun Tahun Tahun
Mata Pelajaran Markah Pangkat Mata Pelajaran Markah Pangkat Mata Pelajaran Markah Pangkat
Al Tafsir Al Mantiq Bahasa Melayu
Al Hadis Al Insyak B. Melayu ( lisan )
At Tauhid An Nahu Matematik
Al Fiq As Saraf Matematik
Usul Fiq Al Mutolaah Tambahan
Mustolah Hadis An Nusus Sains
Al Mantiq Al Imlak Sejarah
Usul Tafsir Al Khat Geografi
Al Faraid Hifzul Quran Pend. Islam
An Nahu At Tauhid Pend. Islam (Tinggi)
As Saraf Al Fiqah Perdagangan
Al Balaghoh Al Hadis Prinsip Akaun
Al Arud Al Tafsir Bahasa Arab
Al Insyak As Sirah Kesusasteraan
Al Hisab Tarikh Al Islami Melayu
Al Falak Bahasa Melayu Lukisan
An Nusus Bahasa Inggeris Kertas Am
At Tajwid Ekonomi Usuluddin
Hifzul Quran Sejarah Syariah
Bahasa Melayu Pengajian Am
Bahasa Inggeris

Markah Penuh
Markah
Diperolehi




ii) Keputusan Peperiksaan
( Sila sertakan salinan sijil yang telah disahkan )

Grade
a) SPM
b) STPM


Mumtaz
Jayyid
Jiddan Jayyid Makbul
c) IV Senawi
d) STA

Masukkan tanda × dalam kotak berkenaan





4



iii ) Kegiatan Ko – Kurikulum


Jenis Kegiatan Jawatan / Pencapaian Catatan









E ) Pengakuan Pemohon

1. Saya sesungguhnya mengaku bahawa saya tidak menerima sebarang bentuk bantuan kewangan sama ada Biasiswa /
Dermasiswa / Pinjaman daripada mana-mana institusi / agensi kerajaan / badan berkanun di mana-mana negeri dalam
Malaysia.

2. Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah tepat serta benar belaka. Jika berlaku sebaliknya
permohonan saya ini akan terbatal dengan sendirinya.



Tarikh :________________________ Tandatangan Pemohon : _________________________



F ) Pengesahan Permohonan

Saya mengesahkan segala keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar.


Tandatangan : _________________________________
Nama : _________________________________
Cop : _________________________________
Tarikh : _________________________________

Permohonan hendaklah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pengetua Sek. Men. Kerajaan / Wakil Rakyat /
Pengerusi Qariah / Penghulu / Pegawai Tadbir Daerah / Pegawai Diplomatik Malaysia di Seberang Laut.

















5



UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Rujukan MAINPP : ________________________________
Tarikh Mesyuarat Lembaga Biasiswa : ________________________________
Keputusan : Diluluskan Tidak Diluluskan

Keputusan Peperiksaan

Tahun Pengajian Lulus Gagal Mengulang Catatan
Tahun Pertama
Tahun Kedua
Tahun Ketiga
Tahun Keempat

Bayaran Biasiswa
Tahap
Bayaran
Tahun RM / USD No. Cek /
Bank Draf
Tarikh Cek /
Bank Draf
Tarikh
Dihantar
Catatan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Jumlah

Bil. Nama Pegawai Pembayar Tandatangan Tarikh





Catatan : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________


Bahagian Pendidikan
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam
Negeri Pulau Pinang
Lebuh Downing
10300 Pulau Pinang.
(u.p: Unit Biasiswa)

PENGESAHAN PENERIMAAN
Nama*

:

_________________________________________________________________________
Alamat*

:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________




PENGESAHAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN

Permohonan anda telah diterima dan sedang diproses. Sila sebutkan No. kad
Pengenalan anda bila berurusan dengan jabatan ini.

Nama Pusat
Pengajian*
:
_______________________________________________________________________
Jenis Kursus /
Bidang
Pengajian*
:

______________________________________________________________________

* Diisi oleh pemohon




Tarikh Terima










Sila
lekatkan
Setem

Kad Pengenalan : - - Perhubungan : ____________________________ Pekerjaan : ____________________________ Alamat Majikan : _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Pendapatan Sebulan : RM Jumlah Tanggungan yang sedang bersekolah / bawah 18 tahun : orang ( Untuk dipenuhkan oleh pemohon yang menanggung dirinya sendiri dan keluarga ) Nama Isteri ( Huruf Besar ) : ________________________________________________________________________ Pekerjaan Isteri : ____________________________ Pendapatan Isteri Sebulan : RM Jumlah Tanggungan : orang Tarikh : ________________________ ________________________ __ ( Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga) 2 .BAHAGIAN B : PENGAJIAN Nama Pusat Pengajian Jenis Kursus / Bidang Pengajian Alamat Lengkap Pusat Pengajian : : : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Peringkat Pengajian : Diploma Ijazah / Sarjana Muda Sarjana Tarikh Memulakan Pengajian : HB BLN THN Tahun Pengajian Semasa Memohon : Jangkamasa Pengajian : tahun bulan BAHAGIAN C : TANGGUNGAN ( Untuk dipenuhkan oleh Bapa / Penjaga ) Nama Penuh ( Huruf Besar ) : ________________________________________________________________________ No.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->