( Untuk Kegunaan Pejabat

)
No. Siri : _______________
Tarikh Terima Permohonan : ______________
MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI PULAU PINANG
TINGKAT 7 & 8, MENARA UMNO,
NO. 128 JALAN MACALISTER,
10400, PULAU PINANG.
TEL : 04-2260305/2260319/2260312, FAX : 04-2260380

PERMOHONAN UNTUK MENDAPAT BIASISWA PENGAJIAN TINGGI
PERINGATAN : Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan dokumen seperti berikut :
Jika gagal berbuat demikian, permohonan tidak akan dilayan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Salinan Sijil Lahir Pemohon
Salinan Kad Pengenalan / Pasport Pemohon
Salinan-salinan Sijil PMR / SPM / STPM / Diploma / STA / 4 Senawi ( yang berkenaan )
Salinan sijil UPKK / SRA (Keutamaan)
Salinan Surat Berhenti Sekolah
Salinan Surat Tawaran Masuk dari Pusat Pengajian berkenaan
Salinan keputusan peperiksaan bagi setiap tahun pengajian / semester

Lekatkan
Gambar
Ukuran pasport

Borang Permohanan YANG LENGKAP hendaklah di hantar kepada :
SETIAUSAHA LEMBAGA BIASISWA,
JABATAN AGAMA ISLAM PULAU PINANG,
LEBUH PANTAI, 10300,
PULAU PINANG.
* Kelulusan mendapatkan biasiswa bergantung kepada keputusan mesyuarat Jawatankuasa MAINPP
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON
Peringkat Pengajian

:

Diploma

Ijazah / Sarjana Muda

Adakah anda mendapat Pinjaman / Biasiswa dari mana-mana pihak

Sarjana / MA

:

Ya ( nyatakan ):___________

Nama Pemohon ( Huruf Besar )

:

No. Kad Pengenalan

:

No. Pasport

:

Tempat kelahiran pemohon

:

Lama tinggal di P. Pinang :

Tempat kelahiran Bapa

:

Ibu :

Jantina

:

Lelaki

Perempuan

Taraf Perkahwinan

:

Bujang

Kahwin

Alamat Rumah Tetap

:

Tidak

________________________________________________________________________
-

Tarikh Lahir

Duda

:
Tahun

Janda

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

No. Telefon ( R )

:

(H)

:

Alamat Lengkap Kediaman di
Pusat Pengajian

:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Jika telah/ sedang bekerja,
Sila nyatakan jenis pekerjaan

:

_________________________________________________________________________

1

BAHAGIAN B : PENGAJIAN Nama Pusat Pengajian : _______________________________________________________________________ Jenis Kursus / Bidang Pengajian : _______________________________________________________________________ Alamat Lengkap Pusat Pengajian : _______________________________________________________________________ Peringkat Pengajian : Diploma Tarikh Memulakan Pengajian HB BLN Ijazah / Sarjana Muda Sarjana THN : Tahun Pengajian Semasa Memohon : Jangkamasa Pengajian tahun : bulan BAHAGIAN C : TANGGUNGAN ( Untuk dipenuhkan oleh Bapa / Penjaga ) Nama Penuh ( Huruf Besar ) : No. Kad Pengenalan ________________________________________________________________________ : - Perhubungan : ____________________________ Pekerjaan : ____________________________ Alamat Majikan - : _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Pendapatan Sebulan : RM Jumlah Tanggungan yang sedang bersekolah / bawah 18 tahun : orang ( Untuk dipenuhkan oleh pemohon yang menanggung dirinya sendiri dan keluarga ) Nama Isteri ( Huruf Besar ) Pekerjaan Isteri : ________________________________________________________________________ : ____________________________ Pendapatan Isteri Sebulan Jumlah Tanggungan : : RM orang Tarikh : ________________________ ________________________ __ ( Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga) 2 .

Islam (Tinggi) Perdagangan Prinsip Akaun Bahasa Arab Kesusasteraan Melayu Lukisan Kertas Am Usuluddin Syariah . Melayu ( lisan ) Matematik Matematik Tambahan Sains Sejarah Geografi Pend. Islam Pend.BAHAGIAN D : i) Pencapaian Dalam Peperiksaan ( Sila sertakan salinan sijil yang telah disahkan ) Nama dan Alamat Sekolah Nama dan Alamat Sekolah Nama dan Alamat Sekolah _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ IV Senawi Tahun Mata Pelajaran Markah Al Tafsir Al Hadis At Tauhid Al Fiq Usul Fiq Mustolah Hadis Al Mantiq Usul Tafsir Al Faraid An Nahu As Saraf Al Balaghoh Al Arud Al Insyak Al Hisab Al Falak An Nusus At Tajwid Hifzul Quran Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Pangkat Sijil Tinggi Agama ( STA ) Tahun Mata Pelajaran Markah Pangkat Al Mantiq Al Insyak An Nahu As Saraf Al Mutolaah An Nusus Al Imlak Al Khat Hifzul Quran At Tauhid Al Fiqah Al Hadis Al Tafsir As Sirah Tarikh Al Islami Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Ekonomi Sejarah Pengajian Am Markah Penuh Markah Diperolehi ii) Keputusan Peperiksaan ( Sila sertakan salinan sijil yang telah disahkan ) Grade a) SPM b) STPM Jayyid Mumtaz c) IV Senawi d) STA Masukkan tanda × Jiddan Jayyid Makbul dalam kotak berkenaan 3 Akademik SPM / STPM Tahun Mata Pelajaran Markah Pangkat Bahasa Melayu B.

Tarikh :________________________ Tandatangan Pemohon : _________________________ F ) Pengesahan Permohonan Saya mengesahkan segala keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar. Jika berlaku sebaliknya permohonan saya ini akan terbatal dengan sendirinya. 4 . Men. Saya sesungguhnya mengaku bahawa saya tidak menerima sebarang bentuk bantuan kewangan sama ada Biasiswa / Dermasiswa / Pinjaman daripada mana-mana institusi / agensi kerajaan / badan berkanun di mana-mana negeri dalam Malaysia. 2. Kerajaan / Wakil Rakyat / Pengerusi Qariah / Penghulu / Pegawai Tadbir Daerah / Pegawai Diplomatik Malaysia di Seberang Laut. Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah tepat serta benar belaka. Tandatangan : _________________________________ Nama : _________________________________ Cop : _________________________________ Tarikh : _________________________________ Permohonan hendaklah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pengetua Sek.iii ) Kegiatan Ko – Kurikulum Jenis Kegiatan Jawatan / Pencapaian Catatan E ) Pengakuan Pemohon 1.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Rujukan MAINPP : ________________________________ Tarikh Mesyuarat Lembaga Biasiswa : ________________________________ Keputusan : Diluluskan Tidak Diluluskan Keputusan Peperiksaan Tahun Pengajian Lulus Gagal Mengulang Catatan Tahun Pertama Tahun Kedua Tahun Ketiga Tahun Keempat Bayaran Biasiswa Tahap Tahun Bayaran RM / USD No. Cek / Tarikh Cek / Tarikh Bank Draf Bank Draf Dihantar Catatan Pertama Kedua Ketiga Keempat Jumlah Bil. Nama Pegawai Pembayar Catatan : Tandatangan Tarikh _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 5 .

p: Unit Biasiswa) Sila lekatkan Setem PENGESAHAN PENERIMAAN Nama* Alamat* : _________________________________________________________________________ : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ PENGESAHAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN Permohonan anda telah diterima dan sedang diproses. Nama Pusat : Pengajian* _______________________________________________________________________ Jenis Kursus / : Bidang ______________________________________________________________________ Pengajian* * Diisi oleh pemohon Tarikh Terima . Sila sebutkan No. (u.Bahagian Pendidikan Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Pulau Pinang Lebuh Downing 10300 Pulau Pinang. kad Pengenalan anda bila berurusan dengan jabatan ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful