Professional Documents
Culture Documents
Adakah anda mendapat Pinjaman / Biasiswa dari mana-mana pihak : Ya ( nyatakan ):___________ Tidak
No. Telefon ( R ) :
(H) :
BAHAGIAN C : TANGGUNGAN
( Untuk dipenuhkan oleh Bapa / Penjaga )
Perhubungan : ____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Pendapatan Sebulan : RM
( Untuk dipenuhkan oleh pemohon yang menanggung dirinya sendiri dan keluarga )
Nama dan Alamat Sekolah Nama dan Alamat Sekolah Nama dan Alamat Sekolah
_________________________________ _________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________ _________________________________
Markah Penuh
Markah
Diperolehi
Grade
a) SPM
b) STPM
Jayyid
Mumtaz Jiddan Jayyid Makbul
c) IV Senawi
d) STA
3
iii ) Kegiatan Ko – Kurikulum
E ) Pengakuan Pemohon
1. Saya sesungguhnya mengaku bahawa saya tidak menerima sebarang bentuk bantuan kewangan sama ada Biasiswa /
Dermasiswa / Pinjaman daripada mana-mana institusi / agensi kerajaan / badan berkanun di mana-mana negeri dalam
Malaysia.
2. Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah tepat serta benar belaka. Jika berlaku sebaliknya
permohonan saya ini akan terbatal dengan sendirinya.
F ) Pengesahan Permohonan
Saya mengesahkan segala keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar.
Tandatangan : _________________________________
Nama : _________________________________
Cop : _________________________________
Tarikh : _________________________________
Permohonan hendaklah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pengetua Sek. Men. Kerajaan / Wakil Rakyat /
Pengerusi Qariah / Penghulu / Pegawai Tadbir Daerah / Pegawai Diplomatik Malaysia di Seberang Laut.
4
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Keputusan Peperiksaan
Bayaran Biasiswa
Tahap Tahun RM / USD No. Cek / Tarikh Cek / Tarikh Catatan
Bayaran Bank Draf Bank Draf Dihantar
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Jumlah
Catatan : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5
Bahagian Pendidikan
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Sila
Negeri Pulau Pinang
lekatkan
Lebuh Downing
Setem
10300 Pulau Pinang.
(u.p: Unit Biasiswa)
PENGESAHAN PENERIMAAN
Nama*
: _________________________________________________________________________
Alamat*
: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Permohonan anda telah diterima dan sedang diproses. Sila sebutkan No. kad
Pengenalan anda bila berurusan dengan jabatan ini.
Nama Pusat :
Pengajian* _______________________________________________________________________
Jenis Kursus / :
Bidang
Pengajian* ______________________________________________________________________
Tarikh Terima