DEFISIENSI G6PD

Pendahuluan

Defisiensi G6PD merupakan penyakit dengan gangguan herediter pada aktivitas eritrosit (sel
darah merah), di mana terdapat kekurangan enzim glukosa-6-fosfat-dehidrogenase (G6PD).
Enzim G6PD ini berperan pada perlindungan eritrosit dari reaksi oksidatif. Karena kurangnya
enzim ini, eritrosit jadi lebih mudah mengalami penghancuran (hemolisis). Terjadinya
hemolisis ditandai dengan demam yang disertaijaundice (kuning) dan pucat di seluruh tubuh
dan mukosa. Urin juga berubah warna menjadi jingga-kecoklatan; ditemukan tanda syok
(nadi cepat dan lemah, frekuensi pernapasan meningkat), dan tanda kelelahan umum.

Pemeriksaan

Anamnesis

Anamnesis dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain. Selain
itu,anamnesis dilakukan bertujuan untuk mendeteksi adakah anggota keluarga yang lain yang
turut mengalami kondisi yang sama berikutan penyakit ini bersifat herediter. Di sini data
yang paling penting untuk diperolehi adalah riwayat penyakit terdahulu dan juga riwayat
penyakit keluarga.

Pemeriksaan fisik

 pucat
 jaundis
 mudah letih
 sesak napas
 jantung berdebar-debar
 hemoglobinuria (hemoglobin dalam air kencing)

Pemeriksaan laboratorium

Berdasarkan sampel darah yang diambil, pesakit kekurangan enzim G6PD akan menunjukkan
kandungan haemoglobin yang kurang dan bilirubin yang tinggi di dalam darah.
Selain daripada itu blood film menunjukkan wujudnya blister cells.

Ujian spesifik paras enzim G6PD menunjukkan kandungan enzim yang rendah di dalam
darah. Walau bagaimanapun semasa fasa akut, paras enzim di dalam darah mungkin normal
atau hampir normal kerana sel yang terbabit semuanya dimusnahkan meninggalkan sel darah
merah muda yang mempunyai paras normal enzim G6PD.

Oleh kerana keadaan ini adalah diwarisi daripada ibu yang merupakan pembawa gen tersebut,
darah ibu pesakit akan menunjukkan paras enzim G6PD yang rendah daripada normal
ataupun sedikit rendah daripada normal. Ini menguatkan lagi diagnosis kekurangan enzim
G6PD pesakit.

Etiologi

Punca utama kepada berlakunya masalah kekurangan enzim G6PD ialah mutasi di dalam gen
G6PD. Gen G6PD mengeluarkan arahan supaya enzim G6PD dibentuk. Enzim ini terlibat
dengan normal pemprosesan karbohidrat dan ia juga melindungi sel-sel darah merah daripada
molekul berbahaya yang dipanggil molekul oksigen reaktif. Molekul ini merupakan hasil
kumuhan sel. Tindak balas kimia yang melibatkan G6PD menghasilkan unsur yang
mencegah molekul oksigen reaktif daripada terbina dan terkumpul di dalam sel darah merah
sekaligus melindungi sel darah merah daripada pecah.

Sekiranya mutasi di dalam gen G6PD mengurangkan kuantiti enzim G6PD atau menukarkan
strukturnya, enzim ini tidak lagi dapat memainkan peranannya sebagai pelindung sel darah
merah sekaligus menyebabkan pengumpulan molekul oksigen reaktif yang membawa
kerosakan kepada sel darah merah. Faktor seperti jangkitan,sesetengah ubat-ubatan, ataupun
memakan kacang parang boleh meningkatkan paras molekul oksigen reaktif dan ini akan
menyebabkan sel darah merah dimusnahkan lebih cepat berbanding penghasilannya.
Berkurangnya sel darah merah membawa kepada timbulnya simptom dan tanda hemolitik
anemia.

Banyak penyelidik percaya yang pembawa-pembawa G6PD mungkin dilindungi daripada

penyakit malaria. Ini kerana pada pandangan mereka berkurangnya fungsi enzim G6PD
menyebabkan parasit sukar untuk masuk ke dalam sel darah merah.
Epidemiologi

Dianggarkan seramai 400 juta manusia seluruh dunia menghadapi masalah kekurangan enzim
G6PD. Keadaan ini selalunya berlaku di bahagian-bahagian tertentu Afrika, Asia dan
Mediterranean.

Kawasan yang biasanya berlaku malaria juga mempunyai kes kekurangan enzim G6PD yang
tinggi.

Patofisiologi

Masalah kekurangan enzim G6PD ini ditentukan oleh kromosom resesif X. Gen yang
dikaitkan dengan masalah kekurangan enzim ini terletak pada kromosom X. Lelaki hanya
mempunyai satu kromosom X. Oleh itu, sebarang perubahan secara mutasi pada kromosom X
tersebut sudah cukup untuk mewujudkan keadaan kekurangan enzim G6PD. Berlainan pula
dengan perempuan yang mempunyai 2 kromosom X, mutasi perlu berlaku pada kedua-dua
kromosom untuk mewujudkan keadaan kekurangan enzim G6PD ini. Oleh kerana faktor
inilah, kebanyakan pesakit kekurangan enzim G6PD adalah lelaki.

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaanyang
sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada selhepar yang
berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatanpenghancuran eritrosit,
polisitemia.
Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadarbilirubin
tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, ataupada bayi hipoksia,
asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadarbilirubin adalah apabila
ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yangmengalami gangguan ekskresi
misalnya sumbatan saluran empedu.
Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan
tubuh.Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalamair
tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologispada sel otak
apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadipada otak
disebut Kern ikterus
Manifestasi klinik

Bagi kebanyakan pesakit yang menghadapi masalah kekurangan enzim G6PD, hemolitik
anemia adalah tidak ketara sehinggalah 48-96 jam selepas pesakit mengambil bahan-bahan
yang boleh menyebabkan pengoksidaan seperti aspirin, sulfonamid, ubat malaria(seperti
primaquin), naftalin dan kacang parang (fava beans). Selain daripada yang tersebut di atas,
jangkitan bakteria atau virus juga boleh menyebabkan hemolitik anemia kepada pesakit
kekurangan enzim G6PD ini.

Gejala-gejala hemolisis yang akut termasuklah kepucatan, jaundis,mudah letih, sesak nafas,
jantung berdebar-debar dan hemoglobinuria (hemoglobin dalam air kencing) yang
menjadikan air kencing berwarna gelap. Kematian boleh berlaku sekiranya pesakit
mengalami hemolisis yang teruk.

Bagi bayi baru lahir, kekurangan enzim G6PD boleh menyebabkan jaundis(kekuningan) yang
patologik. Jaundis pada bayi-bayi yang mempunyai tahap bilirubin yang tinggi di dalam
darah perlu menjalani transfusi darah.

Walaupun ramai yang mempunyai masalah kekurangan enzim G6PD ini, tetapi ramai yang
tidak pernah menghadapi gejala-gejala atau tanda-tanda seperti di atas.

Penatalaksanaan

Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan anemia
2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi
3. Meningkatkan badan serum albumin
4. Menurunkan serum bilirubin
Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse
albumin dan therapi obat.

a. Fototherapi
Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse penggantiuntuk
menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitasyang tinggi ( a
bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum)akan menurunkan
bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubindengan cara memfasilitasi
ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan
merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin.
Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam
darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian
bergerak ke empedu dan diekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses
tanpa proses konjugasioleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi
bilirubin dapatdikeluarkan melalui urine.
Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin,tetapi
tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.
Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl.Noenatus
yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi
bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi
pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

b. Transfusi Pengganti
Transfusi pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :
1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama
4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama
5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama
6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl
7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus

Transfusi pengganti digunakan untuk:

1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel
darah merah terhadap antibody maternal
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan serum ilirubin
4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan
bilirubin
Pada Rh Inkomptabil itas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurangdari 2
hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigenA dan antigen
B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harusdiperiksa setiap hari sampai
stabil

c. Therapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan
konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baikdiberikan pada ibu hamil
untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan
Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).
Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika.

Pencegahan
Upaya pencegahan primer termasuk skrining untuk mengetahui frekuensi (angka kejadian)
kelainan enzim G6PD di masyarakat yang membantu diagnosis dini karena sebagian besar
defisiensi G6PD tidak menunjukkan gejala klinis, sehingga pemahaman mengenai akibat
yang mungkin timbul pada penderita defisiensi G6PD yang terpapar bahan oksidan masih
belum sepenuhnya dipahami serta disadari yang dapat mengakibatkan diagnosis dini
terlewatkan. 

Masih termasuk pencegahan primer yaitu dengan memberikan informasi dan pendidikan
kepada masyarakat mengenai kelainan enzim G6PD, termasuk berupa konseling genetik pada
pasangan resiko tinggi.

Di Sardinia, skrining neonatal dikombinasikan pendidikan kesehatan tentang G6PD telah

berhasil menurunkan angka kejadian favisme pada anak dengan defisiensi enzim G6PD.

Di Thailand dan di Malaysia telah dilakukan skrining defisien enzim G6PD terhadap setiap
bayi yang baru lahir menggunakan metode dengan darah umbilikal dan terbukti cukup
efektif.

Diagnosa dibuat berdasarkan satu dari beberapa tes yang dirancang untuk mengetahui
aktivitas G6PD eritrosit. Beberapa uji saring yang relatif sederhana dan memuaskan telah
dikembangkan untuk menentukan defisiensi G6PD secara kualitatif antara lain: Fluorescent
Spot test, Methemoglobin Reduction Test, Formazan ring test, Ascorbate-cyanide screening
 test, Methemoglobin elution tets . Hampir semua uji saring tersebut dapat mengidentifikasi
penderita defisiensi G6PD hemizigot (pria) dengan tepat, sayangnya tidak sensitif untuk
diagnosis penderita defisiensi G6PD yang heterozigot (wanita) , kecuali penggunaan
Formazan ring test

Metoda Formazan ring test selain bisa mendeteksi defisiensi G6PD yang heterozigot, biaya
relatif murah, mudah penggunaannya hanya memerlukan inkubator dan dapat digunakan
sampel dalam jumlah besar .

Obatan yang patut dielakkan bagi penderita defisiensi G6PD:

1. Anti-malarial : Primaquine dan pamaquine( Chloroquine di bawah pengawasan
mungkin digunakan apabila antimalaria diperlukan untuk pencegahan atau rawatan malaria )
2. Sulfonamides  : Sulfacetamide, Sulfanilamide, Sulfamethoxazole (e.g. Septra,
Bactrim),Sulfasalazine.
3. Anti-bacterials : Nitrofurantoin, Nalidixic Acid, Dapsone, Mafenide Cream
(Sulfamylon).
4. Analgesics : Phenacetin, Acetanilid, Phenazopyridine (Pyridium).
5. Antihelmintics : ß-Naphthol, Stibophen dan Niridazole.
6. Miscellaneous
 Vitamin K analogues (1mg phytonadione boleh diberikan kepada bayi)
 Probenecid
 Dimercaprol (BAL)
 Flutamide (Eulexin)
 Methylene Blue
 Tolouidine Blue
 Napthalene ( ubat gegat )

Prognosis
Jika diberi rawatan dan nasihat yang betul, pesakit boleh hidup dengan gaya hidup yang
normal. Kebanyakan pesakit tidak menunjukkan sebarang masalah dalam tempoh yang
panjang. Walaubagaimanapun apabila episod hemolitik anemia berlaku,ia perlu dirawat
dengan rawatan yang sesuai.