JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA Lekatkan Kod Bar

BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

(IM. 42 - Pin. 1/97)

Sila tandakan ( ) di petak berkenaan Untuk Kegunaan Pejabat

Jenis Dokumen
3. (i) Kategori
Pasport Malaysia 64 mukasurat Sijil Perakuan Cemas Kad Pengenalan

Pasport Malaysia 32 mukasurat Pasport Menyeberang Sempadan (ii) Kategori

Malaysia - Indonesia Sijil Kelahiran
Pasport Malaysia Terhad - Singapura Pasport Sempadan Malaysia - Filipina
5. Kod Negeri /
Pasport Malaysia Terhad - Brunei Dokumen Perjalanan Terhad Negara Lahir

Jenis Permohonan
10. Kod Negeri /
Kali Pertama Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi Negara Alamat
Kanak-kanak
**Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh Kerana Kehilangan
Saya sahkan bahawa
Kerana Kerosakan **pemohon/anak telah
hadir dan mengemukakan
A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN dokumen-dokumen
berikut:-
1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan) Akuan Persetujuan
**Bapa/Ibu/Penjaga
Kad Pengenalan
**Sijil Kelahiran/
Sijil Anak Angkat/
Borang W
2. Nama Lain (Jika ada) Sijil Perkahwinan

Sijil Perakuan Taraf

*S / S
Ada Tiada
3. (i) No. Kad Pengenalan
Ada tetapi bukan
subjek sebenar
(ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/
Borang W

4. Tarikh Lahir / / Nama/Tandatangan/

Cop Rasmi
Hari Bulan Tahun
5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia) Tarikh : ___/___/_____

6. *Jantina Lelaki Perempuan

Gambar Pemohon
7. Alamat Semasa Pasport/
Dokumen Perjalanan

3.5 sm x 5.0 sm

Poskod Bandar

Negeri

(sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia)

Cap Ibu Jari **Kanan/Kiri
8. Tinggi sm
Pemohon

9. *Taraf Perkahwinan Belum Kahwin Kahwin Duda / Balu / Janda

B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN,

KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU

10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen
perjalanan terakhir bernombor:

Tandakan ( ) dalam petak berkenaan

** Potong jika tidak berkenaan
 C. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANA Untuk Kegunaan Pejabat
KEHILANGAN

11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai
kehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir. KEPUTUSAN

D. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK

12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru
serta pasport/dokumen perjalanan terakhir.

E. PERSETUJUAN /AKUAN

13. a) *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak
saya seperti butiran di bahagian A.

b) *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/

dokumen perjalanan bernombor:

c) *Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambar

terbaru kanak-kanak seperti di bahagian B.

d) SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI
ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN
MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA
DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000
DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)
TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA
PASPORT 1966 (PINDAAN 1996).

Tarikh : ___/___/_____ _________________________ Nama/Tandatangan/

(Tandatangan Pemohon) Cop Rasmi

Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti
berikut:-
Nama :
Tarikh : ___/___/_____

13. Kategori Kad

No. Kad Pengenalan : Pengenalan

(Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah)

F. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :

Tarikh : ____/_____/______ _______________________ ___________________________

(Tandatangan Penerima (Tandatangan Pegawai Penyerah)
Pasport/Dokumen Perjalanan)
UNTUK CETAKAN KOMPUTER

* Tandakan ( ) dalam petak berkenaan

** Potong jika tidak berkenaan