JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

Sila tandakan ( ) di petak berkenaan Jenis Dokumen Pasport Malaysia 64 mukasurat Pasport Malaysia 32 mukasurat Pasport Malaysia Terhad - Singapura Pasport Malaysia Terhad - Brunei Jenis Permohonan Kali Pertama **Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh Kerana Kerosakan A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN 1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan) Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi Kanak-kanak Kerana Kehilangan Sijil Perakuan Cemas Pasport Menyeberang Sempadan Malaysia - Indonesia Pasport Sempadan Malaysia - Filipina Dokumen Perjalanan Terhad

Lekatkan Kod Bar
(IM. 42 - Pin. 1/97) Untuk Kegunaan Pejabat 3. (i) Kategori Kad Pengenalan (ii) Kategori Sijil Kelahiran 5. Kod Negeri / Negara Lahir 10. Kod Negeri / Negara Alamat Saya sahkan bahawa **pemohon/anak telah hadir dan mengemukakan dokumen-dokumen berikut:Akuan Persetujuan **Bapa/Ibu/Penjaga Kad Pengenalan **Sijil Kelahiran/ Sijil Anak Angkat/ Borang W

2. Nama Lain (Jika ada)

Sijil Perkahwinan Sijil Perakuan Taraf *S / S

3. (i) No. Kad Pengenalan (ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/ Borang W 4. Tarikh Lahir Hari / Bulan / Tahun

Ada

Tiada

Ada tetapi bukan subjek sebenar

Nama/Tandatangan/ Cop Rasmi Tarikh : ___/___/_____

5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia)

6. *Jantina 7. Alamat Semasa

Lelaki

Perempuan Gambar Pemohon Pasport/ Dokumen Perjalanan 3.5 sm x 5.0 sm

Poskod Negeri

Bandar

(sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia) 8. Tinggi 9. *Taraf Perkahwinan sm Belum Kahwin Kahwin Duda / Balu / Janda Cap Ibu Jari **Kanan/Kiri Pemohon

B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN, KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU 10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen perjalanan terakhir bernombor:

Tandakan ( ) dalam petak berkenaan ** Potong jika tidak berkenaan

000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1) TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA PASPORT 1966 (PINDAAN 1996). No. pasport/dokumen perjalanan terakhir. PERSETUJUAN /AKUAN 13. bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru serta pasport/dokumen perjalanan terakhir. bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai kehilangan tersebut. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN 14. bahagian C. sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti berikut:Nama : Tarikh : ___/___/_____ No. Kad Pengenalan : (Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah) F. Sila isikan maklumat di bahagian A.C. SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI ADALAH BETUL DAN BENAR. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK 12. Sila isikan maklumat di bahagian A. E. *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/ dokumen perjalanan bernombor: b) c) d) *Saya. **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambar terbaru kanak-kanak seperti di bahagian B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANA KEHILANGAN 11. bahagian C.000 DAN TIDAK MELEBIHI RM50. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor : 13. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10. a) *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak saya seperti butiran di bahagian A. Kategori Kad Pengenalan Tarikh : ____/_____/______ _______________________ (Tandatangan Penerima Pasport/Dokumen Perjalanan) UNTUK CETAKAN KOMPUTER ___________________________ (Tandatangan Pegawai Penyerah) * Tandakan ( ) dalam petak berkenaan ** Potong jika tidak berkenaan . Tarikh : ___/___/_____ _________________________ (Tandatangan Pemohon) Nama/Tandatangan/ Cop Rasmi Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun. Untuk Kegunaan Pejabat KEPUTUSAN D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful