Nomor Tes : (diisi oleh perguruan tinggi) PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010 FORMULIR PENDAFTARAN (diisi

dengan huruf kapital ) I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b.Jenis Kelamin c.Agama : :
(1. Laki-laki 2. Perempuan) 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

Pasfot o terbar u 3x4 cm

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

d.Tempat/Tanggal Lahir: e. Alamat f. Kode Pos g . Telepon/HP II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal b.Tahun Masuk : : : : : c.Nomor Induk : :

d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X 2. Peringkat Kelas XI 3. Peringkat Kelas XII : : % terbaik : % terbaik % terbaik Rerata Rapor Rerata Rapor Rerata Rapor , , ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik

:1. ................................................................................... 2. .................................................................................

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: b.Nama Ibu c.Jumlah Anak : : orang Anak ke :

Usia : Usia :

tahun tahun

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)
(1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua : ................................., .............................. ............... meterai Rp 6.000,-

nama lengkap pendaftar ............................................ .........................

4. Contoh: Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A 1 5 1 2 1 9 9 1 e. yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. Agus Susilo. maka penulisan nama dapat disingkat. maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. d. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal. DATA DIRI a. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. 24. 2. Jika lebih dari 20 huruf. dan Keluarga. PETUNJUK UMUM 1. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM. maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: 0 3 1 5 9 3 5 9 3 5 . Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut. Jika tidak ada nama jalannya. maka isiannya adalah sbb: Nama lengkap : D b. Surabaya.PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) FPBBM terdiri atas dua bagian. g. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo. c. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. W I L A K S A N A A S U S I L O Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. B. 3. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). RW dan nama kelurahannya Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. A. maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A f. yaitu Data Diri. tuliskan RT. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935. Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub-bagian sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri. bulan dan tahun. supaya tempat yang tersedia cukup. Pendidikan. Arif Rahman Hakim No. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/STTB. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia.

Contoh: 1. Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten. c. maka isian dalam formulir adalah sbb: Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6 . Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun. maka tuliskan dalam formulir sbb: P A Jurusan/Program Keahlian : I e. dengan kode pada Daftar Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN 2009. maka pergunakan kode ’SLTA Lain-lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada. XI. 3 5 3 3 0 4 1 6 Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. PENDIDIKAN a. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas. maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: b. Jika nama sekolah menengah Anda tidak tercantum dalam daftar. maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. T E K N I K M E S I N P E R K A K A S Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA. maupun di kelas XII yang pernah Anda raih. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik. 4 6 f. Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik. Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : 2.46. 2008 2. 2007 . Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas. Contoh: Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA). maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. d.II. Sekolah Asal Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia. Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi.

Jika lebih dari 15 huruf. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. a..000. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua. Pilihan Pertama _______ 4 7 2 0 3 5 b.per bulan. Contoh: Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi. maka penulisan nama dapat disingkat. Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Akuntansi UGM dan pilihan kedua program studi manajemen UNDIP. maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Ayu Rohmah. maka penulisan nama dapat disingkat. maka isiannya adalah sbb: Nama Ayah/Wali : A b. baik dalam satu perguruan tinggi atau di dua perguruan tinggi yang berbeda. maka isikan kode 472035 di pilihan pertama dan kode 432061 di pilihan kedua. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). : 0 3 orang Anak ke : 0 2 Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu. Pilihan Kedua 4 3 2 0 6 1 . Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf).III. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. seperti berikut ini. KELUARGA a. supaya tempat yang tersedia cukup. maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo. G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi. Jika lebih dari 15 huruf. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. maka isiannya adalah sbb: Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun c. supaya tempat yang tersedia cukup. Contoh : Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun. maka isiannya adalah sbb: Jumlah Anak d. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. maka isiannya adalah sbb: Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2 IV. 1. Contoh : Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun.750. Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful