Nomor Tes : (diisi oleh perguruan tinggi) PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010 FORMULIR PENDAFTARAN (diisi

dengan huruf kapital ) I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b.Jenis Kelamin c.Agama : :
(1. Laki-laki 2. Perempuan) 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

Pasfot o terbar u 3x4 cm

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

d.Tempat/Tanggal Lahir: e. Alamat f. Kode Pos g . Telepon/HP II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal b.Tahun Masuk : : : : : c.Nomor Induk : :

d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X 2. Peringkat Kelas XI 3. Peringkat Kelas XII : : % terbaik : % terbaik % terbaik Rerata Rapor Rerata Rapor Rerata Rapor , , ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik

:1. ................................................................................... 2. .................................................................................

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: b.Nama Ibu c.Jumlah Anak : : orang Anak ke :

Usia : Usia :

tahun tahun

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)
(1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua : ................................., .............................. ............... meterai Rp 6.000,-

..................... nama lengkap pendaftar ............................................... .

Jika lebih dari 20 huruf.PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) FPBBM terdiri atas dua bagian. Pendidikan. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi. 2. Agus Susilo. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub-bagian sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri. A. bulan dan tahun. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935. DATA DIRI a. maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. Surabaya. 3. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/STTB. dan Keluarga. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM. g. maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: 0 3 1 5 9 3 5 9 3 5 . B. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. Arif Rahman Hakim No. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. W I L A K S A N A A S U S I L O Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). Jika tidak ada nama jalannya. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut. supaya tempat yang tersedia cukup. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal. Contoh: Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A 1 5 1 2 1 9 9 1 e. maka isiannya adalah sbb: Nama lengkap : D b. PETUNJUK UMUM 1. yaitu Data Diri. 4. RW dan nama kelurahannya Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. c. maka penulisan nama dapat disingkat. tuliskan RT. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo. 24. yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. d. maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A f.

Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih.46. maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut.II. maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. maka pergunakan kode ’SLTA Lain-lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada. maupun di kelas XII yang pernah Anda raih. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik. maka isian dalam formulir adalah sbb: Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6 . Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten. PENDIDIKAN a. T E K N I K M E S I N P E R K A K A S Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA. 3 5 3 3 0 4 1 6 Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas. Contoh: 1. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas. 4 6 f. dengan kode pada Daftar Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN 2009. Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X. 2008 2. Contoh: Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95. maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: b. maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : 2. Sekolah Asal Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia. XI. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA). Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik. 2007 . maka tuliskan dalam formulir sbb: P A Jurusan/Program Keahlian : I e. Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun. d. maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi. c. Jika nama sekolah menengah Anda tidak tercantum dalam daftar.

Jika lebih dari 15 huruf. Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp.000. supaya tempat yang tersedia cukup. Contoh : Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun.III. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). maka isiannya adalah sbb: Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2 IV. G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. maka isikan kode 472035 di pilihan pertama dan kode 432061 di pilihan kedua. maka penulisan nama dapat disingkat. maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo. seperti berikut ini.. baik dalam satu perguruan tinggi atau di dua perguruan tinggi yang berbeda. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). : 0 3 orang Anak ke : 0 2 Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. maka isiannya adalah sbb: Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun c. supaya tempat yang tersedia cukup. Ayu Rohmah. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. Pilihan Kedua 4 3 2 0 6 1 . 1. maka penulisan nama dapat disingkat. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua.per bulan. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. a. Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Akuntansi UGM dan pilihan kedua program studi manajemen UNDIP. Jika lebih dari 15 huruf. Contoh : Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun.750. KELUARGA a. maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. maka isiannya adalah sbb: Nama Ayah/Wali : A b. maka isiannya adalah sbb: Jumlah Anak d. Contoh: Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi. Pilihan Pertama _______ 4 7 2 0 3 5 b.