Nomor Tes : (diisi oleh perguruan tinggi) PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010 FORMULIR PENDAFTARAN (diisi

dengan huruf kapital ) I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b.Jenis Kelamin c.Agama : :
(1. Laki-laki 2. Perempuan) 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

Pasfot o terbar u 3x4 cm

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

d.Tempat/Tanggal Lahir: e. Alamat f. Kode Pos g . Telepon/HP II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal b.Tahun Masuk : : : : : c.Nomor Induk : :

d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X 2. Peringkat Kelas XI 3. Peringkat Kelas XII : : % terbaik : % terbaik % terbaik Rerata Rapor Rerata Rapor Rerata Rapor , , ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik

:1. ................................................................................... 2. .................................................................................

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: b.Nama Ibu c.Jumlah Anak : : orang Anak ke :

Usia : Usia :

tahun tahun

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)
(1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua : ................................., .............................. ............... meterai Rp 6.000,-

...................... .................... nama lengkap pendaftar ...........................

dan Keluarga. PETUNJUK UMUM 1. Jika lebih dari 20 huruf. B. Contoh: Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A 1 5 1 2 1 9 9 1 e. Pendidikan. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. Agus Susilo. 2. g. yaitu Data Diri. supaya tempat yang tersedia cukup. 4.PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) FPBBM terdiri atas dua bagian. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. W I L A K S A N A A S U S I L O Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. maka isiannya adalah sbb: Nama lengkap : D b. Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub-bagian sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/STTB. Surabaya. d. c. DATA DIRI a. 24. A. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut. Jika tidak ada nama jalannya. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal. bulan dan tahun. maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. 3. maka penulisan nama dapat disingkat. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: 0 3 1 5 9 3 5 9 3 5 . Arif Rahman Hakim No. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi. maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A f. tuliskan RT. RW dan nama kelurahannya Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia.

Jika nama sekolah menengah Anda tidak tercantum dalam daftar. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik.46. maupun di kelas XII yang pernah Anda raih. 2007 . Contoh: Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95. 2008 2. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik. maka isian dalam formulir adalah sbb: Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6 . Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi. T E K N I K M E S I N P E R K A K A S Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih. maka tuliskan dalam formulir sbb: P A Jurusan/Program Keahlian : I e. maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: b. c.II. Sekolah Asal Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA). Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun. maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : 2. Contoh: 1. Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas. maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. 4 6 f. maka pergunakan kode ’SLTA Lain-lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada. d. dengan kode pada Daftar Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN 2009. XI. Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X. 3 5 3 3 0 4 1 6 Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. PENDIDIKAN a.

Contoh : Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun. Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp. maka isiannya adalah sbb: Nama Ayah/Wali : A b. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Jika lebih dari 15 huruf. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua. maka isiannya adalah sbb: Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun c. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB.. : 0 3 orang Anak ke : 0 2 Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu.per bulan. Ayu Rohmah. seperti berikut ini. Contoh : Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun.III. maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). maka isiannya adalah sbb: Jumlah Anak d. Pilihan Pertama _______ 4 7 2 0 3 5 b. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB.000.750. KELUARGA a. maka isikan kode 472035 di pilihan pertama dan kode 432061 di pilihan kedua. a. maka penulisan nama dapat disingkat. baik dalam satu perguruan tinggi atau di dua perguruan tinggi yang berbeda. G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Pilihan Kedua 4 3 2 0 6 1 . maka penulisan nama dapat disingkat. maka isiannya adalah sbb: Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2 IV. Contoh: Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi. Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Akuntansi UGM dan pilihan kedua program studi manajemen UNDIP. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. Jika lebih dari 15 huruf. maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. 1. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi. supaya tempat yang tersedia cukup. supaya tempat yang tersedia cukup.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful