Nomor Tes

: (diisi oleh perguruan tinggi)

PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010

FORMULIR PENDAFTARAN
(diisi dengan huruf kapital ) Pasfot
I. DATA DIRI o
a.Nama lengkap : terbar
u
b.Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan) 3x4
cm
c.Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

d.Tempat/Tanggal Lahir:

e. Alamat :

f. Kode Pos : :

g . Telepon/HP :

II. PENDIDIKAN
a. Sekolah Asal :

b.Tahun Masuk : c.Nomor Induk :

d. Jurusan/Program Keahlian :

e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X : % terbaik Rerata Rapor ,

2. Peringkat Kelas XI : % terbaik Rerata Rapor ,

3. Peringkat Kelas XII : % terbaik Rerata Rapor ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik :1. ...................................................................................

2. .................................................................................
III. KELUARGA
a. Nama Ayah/Wali: Usia : tahun

b.Nama Ibu : Usia : tahun

c.Jumlah Anak : orang Anak ke :

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)

(1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)
IV. PILIHAN PROGRAM STUDI

a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua :

................................., ..............................

...............

meterai
Rp 6.000,-
 .............................................................
.......
nama lengkap pendaftar
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM)

FPBBM terdiri atas dua bagian, yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub-bagian
sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri, yaitu Data Diri, Pendidikan, dan Keluarga.

A. PETUNJUK UMUM
1. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa
Beasiswa Bidik Misi.
2. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan
pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM.
3. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi.
4. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan.

B. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM

I. DATA DIRI
a. Nama lengkap
Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam
ijasah/STTB. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf).
Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat.

Contoh :
Dwilaksana Agus Susilo, supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau
Dwilaksana A Susilo atau D. Agus Susilo, maka isiannya adalah sbb:

Nama lengkap : D W I L A K S A N A A S U S I L O

b. Jenis Kelamin
Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda.

c. Agama
Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut.

d. Tempat/Tanggal Lahir
Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal, bulan dan tahun.

Contoh:
Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A 1 5 1 2 1 9 9 1

e. Alamat
Isikan nama jalan dan nomor rumah. Jika tidak ada nama jalannya, tuliskan RT, RW dan nama kelurahannya

Contoh:
Jika Anda tinggal di Jl. Arif Rahman Hakim No. 24, Surabaya, maka isiannya adalah sbb:

Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A

f. Kode Pos
Isikan kode pos alamat Anda

g. Telepon/HP
Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP

Contoh:
Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935, maka isiannya adalah sbb:

Telepon/HP: 0 3 1 5 9 3 5 9 3 5
II. PENDIDIKAN
a. Sekolah Asal
Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia, dengan kode pada Daftar
Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN 2009. Jika nama sekolah menengah Anda tidak
tercantum dalam daftar, maka pergunakan kode ’SLTA Lain-lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah
menengah tersebut berada.

Contoh:
Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun, maka issiannya adalah sbb:

Sekolah Asal: 3 5 3 3 0 4 1 6

b. Tahun Masuk
Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi.

c. Nomor Induk
Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi.

d. Jurusan
Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih
selama studi di sekolah menengah tersebut. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah
(MA), maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut.

Contoh:
1. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas, maka tuliskan
dalam formulir sbb:

Jurusan/Program Keahlian : T E K N I K M E S I N P E R K A K A S

2. Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA, maka tuliskan dalam formulir sbb:

Jurusan/Program Keahlian : I P A

e. Prestasi
Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X, XI, maupun di kelas XII yang pernah
Anda raih. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas.

Contoh:
Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor
95,46, maka isian dalam formulir adalah sbb:

Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6 , 4 6

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik

Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih.

Contoh:
Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se
Kabupaten, maka isian dalam formulir adalah sbb:

Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik, 2008
2. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik, 2007
III. KELUARGA
a. Nama Ayah/Wali
Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama
yang tertulis dalam ijasah/STTB. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang
tersedia (15 huruf). Jika lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat.

Contoh :
Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun, supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Agung M
Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo, maka isiannya adalah sbb:

Nama Ayah/Wali : A G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun

b. Nama Ibu
Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang
tertulis dalam ijasah/STTB. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia
(15 huruf). Jika lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat.

Contoh :
Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun, supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Dewi A
Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Ayu Rohmah, maka isiannya adalah sbb:

Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun

c. Jumlah Anak
Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar
sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini.

Contoh:
Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi, maka
isiannya adalah sbb:

Jumlah Anak : 0 3 orang Anak ke : 0 2

d. Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)

Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu.

Contoh:
Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp. 1.750.000,- per bulan, maka isiannya adalah sbb:

Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI

Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi, baik dalam satu perguruan tinggi atau di dua perguruan
tinggi yang berbeda. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi
dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua.

Contoh:
Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Akuntansi UGM dan pilihan kedua program studi manajemen
UNDIP, maka isikan kode 472035 di pilihan pertama dan kode 432061 di pilihan kedua, seperti berikut ini.

a. Pilihan Pertama 4 7 2 0 3 5 b. Pilihan Kedua 4 3 2 0 6 1

_______