P. 1
FORMULIR Beasiswa Bidik Misi

FORMULIR Beasiswa Bidik Misi

|Views: 40|Likes:
Published by sarkiman

More info:

Published by: sarkiman on May 11, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/11/2011

pdf

text

original

Nomor Tes : (diisi oleh perguruan tinggi) PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010 FORMULIR PENDAFTARAN (diisi

dengan huruf kapital ) I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b.Jenis Kelamin c.Agama : :
(1. Laki-laki 2. Perempuan) 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

Pasfot o terbar u 3x4 cm

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

d.Tempat/Tanggal Lahir: e. Alamat f. Kode Pos g . Telepon/HP II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal b.Tahun Masuk : : : : : c.Nomor Induk : :

d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X 2. Peringkat Kelas XI 3. Peringkat Kelas XII : : % terbaik : % terbaik % terbaik Rerata Rapor Rerata Rapor Rerata Rapor , , ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik

:1. ................................................................................... 2. .................................................................................

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: b.Nama Ibu c.Jumlah Anak : : orang Anak ke :

Usia : Usia :

tahun tahun

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)
(1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua : ................................., .............................. ............... meterai Rp 6.000,-

............................................................. . nama lengkap pendaftar .......

Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/STTB. Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub-bagian sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri. Surabaya. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). Arif Rahman Hakim No. supaya tempat yang tersedia cukup. yaitu Data Diri. 4. 24. 2. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. PETUNJUK UMUM 1. bulan dan tahun. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut. maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A f.PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) FPBBM terdiri atas dua bagian. Jika lebih dari 20 huruf. g. DATA DIRI a. A. RW dan nama kelurahannya Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. maka penulisan nama dapat disingkat. maka isiannya adalah sbb: Nama lengkap : D b. tuliskan RT. 3. d. B. Jika tidak ada nama jalannya. maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. dan Keluarga. yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. c. Agus Susilo. Contoh: Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A 1 5 1 2 1 9 9 1 e. maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: 0 3 1 5 9 3 5 9 3 5 . Contoh : Dwilaksana Agus Susilo. W I L A K S A N A A S U S I L O Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi. Pendidikan.

Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X. 2007 . Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi. Contoh: 1. 3 5 3 3 0 4 1 6 Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten. maka pergunakan kode ’SLTA Lain-lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada. Sekolah Asal Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas.II. maka tuliskan dalam formulir sbb: P A Jurusan/Program Keahlian : I e. Contoh: Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95.46. XI. d. maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih. Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun. 2008 2. 4 6 f. maupun di kelas XII yang pernah Anda raih. dengan kode pada Daftar Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN 2009. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik. T E K N I K M E S I N P E R K A K A S Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA. Jika nama sekolah menengah Anda tidak tercantum dalam daftar. maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: b. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA). maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : 2. c. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas. maka isian dalam formulir adalah sbb: Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6 . PENDIDIKAN a.

supaya tempat yang tersedia cukup. 1. maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Jika lebih dari 15 huruf.750. Pilihan Kedua 4 3 2 0 6 1 . KELUARGA a. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). maka isiannya adalah sbb: Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun c. Contoh : Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi. maka penulisan nama dapat disingkat. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB.III. baik dalam satu perguruan tinggi atau di dua perguruan tinggi yang berbeda. Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp.per bulan. Jika lebih dari 15 huruf. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. maka isiannya adalah sbb: Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2 IV. seperti berikut ini. Pilihan Pertama _______ 4 7 2 0 3 5 b. maka isiannya adalah sbb: Jumlah Anak d. maka isiannya adalah sbb: Nama Ayah/Wali : A b. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Akuntansi UGM dan pilihan kedua program studi manajemen UNDIP. Ayu Rohmah. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo.. maka penulisan nama dapat disingkat. G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. maka isikan kode 472035 di pilihan pertama dan kode 432061 di pilihan kedua. supaya tempat yang tersedia cukup. Contoh : Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun. : 0 3 orang Anak ke : 0 2 Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu.000. a. Contoh: Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->