Nomor Tes : (diisi oleh perguruan tinggi) PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010 FORMULIR PENDAFTARAN (diisi

dengan huruf kapital ) I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b.Jenis Kelamin c.Agama : :
(1. Laki-laki 2. Perempuan) 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

Pasfot o terbar u 3x4 cm

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

d.Tempat/Tanggal Lahir: e. Alamat f. Kode Pos g . Telepon/HP II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal b.Tahun Masuk : : : : : c.Nomor Induk : :

d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X 2. Peringkat Kelas XI 3. Peringkat Kelas XII : : % terbaik : % terbaik % terbaik Rerata Rapor Rerata Rapor Rerata Rapor , , ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik

:1. ................................................................................... 2. .................................................................................

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: b.Nama Ibu c.Jumlah Anak : : orang Anak ke :

Usia : Usia :

tahun tahun

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)
(1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua : ................................., .............................. ............... meterai Rp 6.000,-

......... nama lengkap pendaftar ..................................... .......................

yaitu Data Diri. d. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: 0 3 1 5 9 3 5 9 3 5 . Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. c. A. g. Arif Rahman Hakim No. Jika tidak ada nama jalannya. supaya tempat yang tersedia cukup. Surabaya. Pendidikan. bulan dan tahun.PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) FPBBM terdiri atas dua bagian. maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. tuliskan RT. yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. maka isiannya adalah sbb: Nama lengkap : D b. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935. 24. Agus Susilo. dan Keluarga. PETUNJUK UMUM 1. 2. B. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal. 3. DATA DIRI a. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. RW dan nama kelurahannya Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A f. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo. maka penulisan nama dapat disingkat. Contoh: Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A 1 5 1 2 1 9 9 1 e. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/STTB. Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub-bagian sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM. 4. W I L A K S A N A A S U S I L O Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). Jika lebih dari 20 huruf. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut.

XI. maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. maupun di kelas XII yang pernah Anda raih.II. Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik. 3 5 3 3 0 4 1 6 Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. 4 6 f. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas. maka isian dalam formulir adalah sbb: Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6 . Jika nama sekolah menengah Anda tidak tercantum dalam daftar.46. T E K N I K M E S I N P E R K A K A S Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA. Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi. Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). 2008 2. Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA). Contoh: Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas. d. maka tuliskan dalam formulir sbb: P A Jurusan/Program Keahlian : I e. maka pergunakan kode ’SLTA Lain-lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada. 2007 . maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : 2. Contoh: 1. PENDIDIKAN a. dengan kode pada Daftar Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN 2009. maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: b. Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik. Sekolah Asal Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia. c.

KELUARGA a. a. maka isiannya adalah sbb: Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2 IV. : 0 3 orang Anak ke : 0 2 Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu. maka isikan kode 472035 di pilihan pertama dan kode 432061 di pilihan kedua. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Pilihan Pertama _______ 4 7 2 0 3 5 b. maka penulisan nama dapat disingkat. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. maka isiannya adalah sbb: Jumlah Anak d. maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. supaya tempat yang tersedia cukup. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB.750. 1. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf).per bulan. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi.. Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp. baik dalam satu perguruan tinggi atau di dua perguruan tinggi yang berbeda. maka isiannya adalah sbb: Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun c. Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Akuntansi UGM dan pilihan kedua program studi manajemen UNDIP. Contoh : Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun. supaya tempat yang tersedia cukup. Contoh : Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun. maka penulisan nama dapat disingkat. Jika lebih dari 15 huruf. Ayu Rohmah. Contoh: Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi.III.000. Jika lebih dari 15 huruf. maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Pilihan Kedua 4 3 2 0 6 1 . maka isiannya adalah sbb: Nama Ayah/Wali : A b. G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. seperti berikut ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful