Nomor Tes : (diisi oleh perguruan tinggi) PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010 FORMULIR PENDAFTARAN (diisi

dengan huruf kapital ) I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b.Jenis Kelamin c.Agama : :
(1. Laki-laki 2. Perempuan) 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

Pasfot o terbar u 3x4 cm

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

d.Tempat/Tanggal Lahir: e. Alamat f. Kode Pos g . Telepon/HP II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal b.Tahun Masuk : : : : : c.Nomor Induk : :

d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X 2. Peringkat Kelas XI 3. Peringkat Kelas XII : : % terbaik : % terbaik % terbaik Rerata Rapor Rerata Rapor Rerata Rapor , , ,

f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik

:1. ................................................................................... 2. .................................................................................

III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: b.Nama Ibu c.Jumlah Anak : : orang Anak ke :

Usia : Usia :

tahun tahun

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)
(1. ≥ Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. ≤ Rp. 1 Juta/bulan)

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua : ................................., .............................. ............... meterai Rp 6.000,-

...................... ........... nama lengkap pendaftar ....................................

Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub-bagian sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri. Jika lebih dari 20 huruf. tuliskan RT. supaya tempat yang tersedia cukup. maka isiannya adalah sbb: Nama lengkap : D b. Surabaya. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut. Jika tidak ada nama jalannya. RW dan nama kelurahannya Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. A. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/STTB. maka penulisan nama dapat disingkat. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. W I L A K S A N A A S U S I L O Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. yaitu Data Diri. 4. Pendidikan. c. PETUNJUK UMUM 1. maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: 0 3 1 5 9 3 5 9 3 5 . Contoh : Dwilaksana Agus Susilo. yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. 3. Contoh: Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A 1 5 1 2 1 9 9 1 e. Arif Rahman Hakim No. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi. B. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon 5935935. 2. 24. maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A f.PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) FPBBM terdiri atas dua bagian. d. g. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. DATA DIRI a. dan Keluarga. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. Agus Susilo. bulan dan tahun. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM.

Jika nama sekolah menengah Anda tidak tercantum dalam daftar. c. maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : 2. d. 3 5 3 3 0 4 1 6 Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. 2008 2. Contoh: 1. maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. maka isian dalam formulir adalah sbb: Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6 . 4 6 f. 2007 . maka tuliskan dalam formulir sbb: P A Jurusan/Program Keahlian : I e. Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA). maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. XI. Sekolah Asal Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas.II. Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun. maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: b. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas. T E K N I K M E S I N P E R K A K A S Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA.46. maka pergunakan kode ’SLTA Lain-lain’ sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik. PENDIDIKAN a. Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten. Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik. dengan kode pada Daftar Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN 2009. Contoh: Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95. maupun di kelas XII yang pernah Anda raih. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih. maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut.

G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. KELUARGA a. Pilihan Pertama _______ 4 7 2 0 3 5 b.III. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). baik dalam satu perguruan tinggi atau di dua perguruan tinggi yang berbeda. Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Akuntansi UGM dan pilihan kedua program studi manajemen UNDIP. supaya tempat yang tersedia cukup. a. Pilihan Kedua 4 3 2 0 6 1 . supaya tempat yang tersedia cukup. Contoh : Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/STTB. maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). maka isiannya adalah sbb: Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2 IV. Jika lebih dari 15 huruf. Jika lebih dari 15 huruf. Contoh : Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun. : 0 3 orang Anak ke : 0 2 Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu.000. maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo. maka isiannya adalah sbb: Nama Ayah/Wali : A b.. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi. Ayu Rohmah. maka isiannya adalah sbb: Jumlah Anak d. 1. seperti berikut ini. maka isikan kode 472035 di pilihan pertama dan kode 432061 di pilihan kedua.per bulan. maka penulisan nama dapat disingkat. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua. maka penulisan nama dapat disingkat.750. Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp. maka isiannya adalah sbb: Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun c. Contoh: Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful