SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris Almarhum «Si_Almarhum» tempat tinggal terakhir di «Alamat_Si_Almarhun» yang telah meninggal dunia pada tanggal «Tanggal_Meninggal». Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah, bahwa perkawinan dengan istrinya telah dilahirkan «Jumlah_Anak» Orang anak dan saat ini masih hidup 1 (satu) «Suami_Istri» dan «Jumlah_Anak» orang anak yaitu : 1. «Suami_Istri» (Suami/Istri) sesuai dengan kartu keluarga Umur «Umur_Suami_Istri»Tahun Alamat «Alamat_Suami_Istri». 2. «Anak_Pertama» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur «Umur_Anak_Pertma»Tahun Alamat «Alamat_Anak_Pertma». 3. «Anak_Kedua» 4. «Anak_Ketiga» (anak) (anak) sesuai sesuai dengan dengan akta akta kelahiran/kartu kelahiran/kartu keluarga keluarga Umur Umur «Umur_Anak_Kedua» Tahun Alamat «Alamat_Anak_Kedua». «Umur_Anak_ketiga» Tahun Alamat «Alamat_Anak_ketiga». Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat akal tampa mendapat paksaan dari pihak lain, apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak-pihak lain. «Ditetapkan»,«Tanggal_Ditetapkan» Para Ahli Waris: 1. «Suami_Istri» 2. «Anak_Pertama» 3. «Anak_Kedua» 4. «Anak_Ketiga» ( ( ( ( ) ) ) )

Nomor

: «Nomor_Surat_Pernyataan_Ahli_Waris»

Tanggal : «Tanggal_Surat_Pernyataan_Ahli_Waris» Mengetahui, SAKSI – SAKSI : 1. «Nama_Saksi_Pertama» ( Ketua RT. 2. «Nama_Saksi_Kedua» «Jabatan_Saksi_Kedua» «Nama_Pejabat_Setempat» Nip. «NIP» ( ) ) «Pejabat_Setempat»

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful