You are on page 1of 4

Rujukan 140/3

Lekatkan
Gambar
Bil.Index (………………) Bersaiz
Paspot
Di sini

SUKARELAWAN POLIS DIRAJA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGANGGOTAI


PASUKAN SPDRM KONTINJEN SABAH
(Sila tulis dengan tulisan sendiri dalam HURUF BESAR menggunakan ball-pen biru atau hitam)

1. Nama Penuh : (Sama seperti ejaan di dalam Kad Pengenalan)

2. No. KPT (baru) 3. No.K/P Lama 4. Tarikh Lahir (hh/bb/tttt)


- - - -

5. Tempat Lahir (Daerah/Negeri) 6.Ukuran Tinggi


c
m c / c
m m
7.Lilitan dada

(biasa) ( tarik
nafas) 8. Alamat rumah

T e l - h p

9. Bangsa 10. Taraf Kerakyatan 11. Taraf Perkahwinan 12 a.Umur

Tahun
13. Nyatakan Daerah SPDRM Yang Dipohon 12 b. Agama

14. Jarak dari rumah/tempat tinggal ke Ibu Pejabat Polis Yang Dipohon 15. Kelulusan Akademik Tertinggi

Km

16. Pekerjaan sekarang: 17. Gaji / Pendapatan sebulan (RM)

( Kakitangan Kerajaan/Swasta hendaklah disertakan surat kebenaran / persetujuan ketua jabatan /


majikan.
Bagi pemohon yang berniaga perlu disertakan pendaftaran perniagaan / lesen berniaga )

17 a. Masa bekerja hakiki:

1
.

17 b. Pengesahan Majikan:

Adalah disahkan bahawa maklumat pekerjaan dan majikan adalah betul. Majikan MEMBENARKAN / TIDAK
MEMBENARKAN penama ini untuk menjadi anggota Sukarelawan Polis Diraja Malaysia.

.................................................................

Tanda tangan dan Cop Majikan

18. Nama & Alamat Jabatan / Majikan

T e l -

19. Nama & Alamat Waris ( Next of kin )

T e l -

20. Nyatakan pengalaman-pengalaman di dalam badan-badan berunifom ( jika ada )

T a h u n -
T a h u n -
20.1
20.2

21. Kegemaran dalam sukan : ( Nyatakan jenis permainan / sukan )

22. Sekiranya anda memiliki lessen memandu, sebutkan jenis kelasnya :

, , , ,
23. Sekiranya anda menjadi seorang ahli mana-mana persatuan,pertubuhan,parti politik,Trade Union atau NGO.
Nyatakan : Nama Persatuan,Pertubuhan,Parti Politik,NGO: Jawatan

24. Nama Perujuk permohonan anda Jawatan


24.1
24.1
Tel:

25 a. Pernahkah anda membuat permohonan sebelum ini? Jika Ya, nyatakan tahun .

25 b. Adakah anda bersedia untuk berkhidmat mengikut hukuman-hukuman Ketua Polis Negara ?
2
______________________________________________________________________________________

26. Perakuan Pemohon: “Saya sahkan bahawa saya pada masa ini tidak berkhidmat di dalam mana –
mana Pasukan Sukarelawan yang ditubuhkan oleh Kerajaan dan butir-butir
yang saya nyatakan di atas adalah betul dan benar.”

27. Tanda tangan Saksi : 28. Tanda tangan Pemohon :

………………………………………… …………………………………………..

( Nama: ) ( Nama : )

Jawatan : ………………………………. Bertarikh : ………………………………..

Majukan Permohonan anda ke alamat :

Komandan,
Sukarelawan Polis DiRaja Malaysia Kontinjen Sabah,
Ibu Pejabat Polis Kontinjen Sabah,
88560 Kota Kinabalu,
Sabah
( U.P. : Urusetia Pengambilan Rekrut SPDRM )

Alamat surat menyurat pemohon :

3
* * Sila sertakan satu salinan sijil serta dokumen yang telah disahkan seperti berikut
bersama-sama borang permohonan ini :

a. Sijil Kelahiran
b. Kad Pengenalan
c. Sijil-sijil Kelayakan Akademik
d. Sijil Berhenti /Tamat Persekolahan
e. Surat Kebenaran / Persetujuan Ketua Jabatan / Majikan (jika berkaitan )
f. Pendaftaran Perniagaan / Lesen Berniaga (jika berkaitan )
g. Lesen Memandu ( jika ada )
h. Sijil-sijil Aktiviti Ko-kurikulum / Sukan / Kegiatan Luar (jika ada )
i. Sijil Kemahiran Asas ( jika ada )

Borang yang tidak lengkap atau jika maklumat didapati tidak benar / palsu,
permohonan tidak akan diproses.

You might also like