You are on page 1of 23

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLEIN DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)


I. Landasan teori
A. Pengertian
HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis
pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)
HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia
menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.
B. Etiologi
HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis
C. Insiden
Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya
HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya mengangkat beban berat
(terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada
wanita
D. gejala
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot
sekitar lesi dan nyeri tekan .
HNP terbagi atas :
1. HNP sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine
2. HNP lateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan.
Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP
lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral
pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu
jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang
sdesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test
mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang
bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan
hasil posistif .
E. patofisiologi
Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang berat dengan keluahan utamanya
adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot sekitar lesi dan nyeri tekan . Hal
ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan
mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis.
F. Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
a. Tirah baring
Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan
sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai
dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak
boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan
yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat
untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung
pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP
memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka
dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur
dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.

b. Medikamentosa
1. Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan,
antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam,
klordiasepoksid).
2. Kausal
Kolagenese
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan
yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.
2. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan
hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik
3. Rehabilitasi
a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula
b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan
sehari-hari (the activity of daily living)
c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan
sebagainya).
II. konsep keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan
pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda
berat)
2. Keluahan Utama
Nyeri pada punggung bawah
P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)
Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena
api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah
bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat
menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri .
R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga
letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas
tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat
nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan,
turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-oabata yang ssedang
diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.
T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng
timbul, makin lama makin nyeri.
3. Riwayat Keperawatan
a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma
multipleks), metabolik (osteoporosis)
b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri
punggung bawah
4. Status mental
Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak
pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan
kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-
faktor stres)
5. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum
 pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-
paru, perut.
 Inspeksi
- inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan
gerakan untuk evalusi neyurogenik
- Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus,
pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat
yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.
- Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama
begerak.
- Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak
- Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan
warna kulit.
 palpasi dan perkusi
- paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus
sehingga tidak membingungkan klien
- Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling
terasanyeri.
- Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya
deviasi ke lateral atau antero-posterior
- Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh
dll.
 Neuorologik
 Pemeriksaan motorik
- Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu
jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan
gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.
- atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan
kanan-kiri.
- fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot
tertentu.
 Pemeriksan sensorik
Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar
(vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga
dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.
 pemeriksaan refleks
- refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai
menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.
- Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi
fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung
kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon
achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.
 Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan
derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya
penyebaran nyeri.
b. Pemeriksaan penunjang
 foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk
identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah
pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan
pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya
penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
 Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya
polineuropati.
 Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi
intervertebralis.
6. Penatalaksanaan
(lihat pada landsan teori)
7. Dignosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang
nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga
masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
1) Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
2) Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi,
nyeri, hilangnya fungsi
3) Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
4) Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi
6) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
B. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi
keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk
mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan
perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa
keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi
keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan saraf
pada radiks intervertebralis
Tujuan :
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria :
- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- lokasi nyeri minimal
- keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
INTERVENSI RASIONAL
Identifikasi klien dalam membantu Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri
menghilangkan rasa nyerinya dan kefektifan tindakan penghilangan
nyeri.
Berikan informasi tentang penyebab Informasi mengurangi ansietas yang
dan cara mengatasinya berhubungan dengan sesuatu yang
diperkirakan.
Tindakan penghilangan rasa nyeri Tindakan ini memungkinkan klien untuk
noninvasif dan nonfarmakologis mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
(posisi, balutan (24-48 jam),
distraksi dan relaksasi.
Terapi analgetik Terapi farmakologi diperlukan untuk
memberikan peredam nyeri.

2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi,


nyeri, hilangnya fungsi,.
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
T Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
T Respon klien tampak tersenyum.
INTERVENSI RASIONAL
1. Diskusikan mengenai kemungkinan 1. Menunjukkan kepada klien
kemajuan dari fungsi gerak untuk bahwa dia dapat berkomunikasi
mempertahankan harapan klien dalam dengan efektif tanpa
memenuhi kebutuhan sehari-hari menggunakan alat khusus,
sehingga dapat mengurangi rasa
2. Berikan informasi mengenai klien yang
cemasnya.
juga pernah mengalami gangguan
seperti yang dialami klien danmenjalani 2. Harapan-harapan yang tidak
operasi realistik tiak dapat mengurangi
kecemasan, justru malah
3. Berikan informasi mengenai sumber-
menimbulkan ketidak percayaan
sumber dan alat-lat yang tersedia yang
klien terhadap perawat.
dapat membantu klien
4. Berikan support sistem (perawat, 3. Memungkinkan klien untuk
memilih metode komunikasi
keluarga atau teman dekat dan
yang paling tepat untuk
pendekatan spiritual)
kehidupannya sehari-hari
5. Reinforcement terhadap potensi dan disesuaikan dnegan tingkat
sumber yang dimiliki berhubungan keterampilannya sehingga dapat
dengan penyakit, perawatan dan mengurangi rasa cemas dan
tindakan frustasinya.
4. Dukungan dari bebarapa orang
yang memiliki pengalaman
yang sama akan sangat
membantu klien.
5. Agar klien menyadari sumber-
sumber apa saja yang ada
disekitarnya yang dapat
mendukung dia untuk
berkomunikasi.
3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI RASIONAL
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam a) Menurunkan resiko terjadinnya
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan iskemia jaringan akibat sirkulasi
gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak darah yang jelek pada daerah
sakit yang tertekan
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang b) Gerakan aktif memberikan
sakit massa, tonus dan kekuatan otot
d) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk serta memperbaiki fungsi
latihan fisik klien jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan
tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor kemampuan dan tingkat a. Membantu dalam
kekurangan dalam melakukan perawatan mengantisipasi/merencanakan
diri pemenuhan kebutuhan secara
b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap individual
melakukan aktivitas dan beri bantuan b. Meningkatkan harga diri dan
dengan sikap sungguh semangat untuk berusaha
c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien terus-menerus
yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi c. Klien mungkin menjadi sangat
berikan bantuan sesuai kebutuhan ketakutan dan sangat
d. Berikan umpan balik yang positif untuk tergantung dan meskipun
setiap usaha yang dilakukannya atau bantuan yang diberikan
keberhasilannya bermanfaat dalam mencegah
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-
sendiri untuk emepertahankan
harga diri dan meningkatkan
pemulihan
d. Meningkatkan perasaan makna
diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
e. Memberikan bantuan yang
mantap untuk
mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
INTERVENSI RASIONAL
a) Berikan penjelasan pada klien dan a. Klien dan keluarga akan
keluarga tentang penyebab konstipasi mengerti tentang penyebab
b) Auskultasi bising usus obstipasi
c) Anjurkan pada klien untuk makan b. Bising usu menandakan sifat
maknanan yang mengandung serat aktivitas peristaltik
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter c. Diit seimbang tinggi kandungan
perhari) jika tidak ada kontraindikasi serat merangsang peristaltik
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan dan eliminasi reguler
keadaan klien d. Masukan cairan adekuat
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam membantu mempertahankan
pemberian pelunak feses (laxatif, konsistensi feses yang sesuai
suppositoria, enema) pada usus dan membantu
eliminasi reguler
e. Aktivitas fisik reguler membantu
eliminasi dengan memperbaiki
tonus oto abdomen dan
merangsang nafsu makan dan
peristaltik
f. Pelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus,
yang melunakkan massa feses
dan membantu eliminasi
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
INTERVENSI RASIONAL
a. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM a. Meningkatkan aliran darah
(range of motion) dan mobilisasi jika kesemua daerah
mungkin b. Menghindari tekanan dan
b. Rubah posisi tiap 2 jam meningkatkan aliran darah
c. Gunakan bantal air atau pengganjal yang c. Menghindari tekanan yang
lunak di bawah daerah-daerah yang berlebih pada daerah yang
menonjol menonjol
d. Lakukan massage pada daerah yang d. Menghindari kerusakan-
menonjol yang baru mengalami tekanan kerusakan kapiler-kapiler
pada waktu berubah posisi e. Hangat dan pelunakan adalah
e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan tanda kerusakan jaringan
dan palpasi area sekitar terhadap f. Mempertahankan keutuhan kulit
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
f. Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma, panas terhadap
kulit
C. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan
keperawatan yang diberikan pada klien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan
anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC,
Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume
II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
DI RUANG SYARAF A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA
I. PENGKAJIAN (12 Maret 2002)
A. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status : Ibu rumah tangga
Alamat : SBY
MRS : 18-02-2002
DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP
B. Keluhan utama
Nyeri otot
Paliatif, Nyeri otot, geringgingan
Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot
Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat
sampai menjalar ke pinggang kiri
Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan
kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu
dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-
hari sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan
BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi.
Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan apabila digerakkan.
C. Riwayat keperawatan :
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1995 pernah jatuh karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang
dirasakan saat ini teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan
perawatan dan istirahat, mendapat paerawatan di syaraf A RSDS.
Tahun 1998 dengan penyebab dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan
menjalani perawatan di syaraf A RSDS.
Tahun 2002 sakitnya yang sekarang ini
2. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 18 -02-2002 jatung dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang
kaki kiri samapai pinggang
tanggal 6 Maret 2002, telah dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya
yang kejepit
Sekarang masih terasa nyeri pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak
samapai pmenjalar ke pinggang kiri.
3. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita
klien.
D. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehat
Klien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses
penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang
diperlukan (tindakan dan pengobatan)
Personil higyine klien cukup rapi, rambut disisr
Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi
rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat
banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.
2. pola nutrisi dan metabolisme
Makan NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada pantangan
dalam makanannnya.
3. pola aktivitas
Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk
karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang apalagi
dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3
meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
4. pola eliminasi
BAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing
kurang lebih ½-1 gelas perhari.
5. pola istirahat/tidur
Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur,
dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu.
6. pola sensoris dan kognitif
Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses
pembelajaran, konsentrasi baik.
7. pola hubungan dan peran
Status klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan
suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,
Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga (untuk
perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar, kesadaran baik
8. reproduksi dan seksual
Klien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan
sikulus 30 hari.
9. penganggulangan stress
dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan
dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anak-anaknya.
10. pola tata nilai dan kepercayaan
Klien selalu berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal
dengan harapan tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan
sehingga dapat mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya.

E. Observasi dan pemeriksaan fisik


1. Keadaan umum
Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang
dengan kepala ditinggikan 2 bantal.
Antopometri : TB : 160 cm BB : 56 Kg

Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt


2. Review of system
a. Sistem pernafasan,
Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-,
RR 20 kali/menit, reguler
b. system vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal,
nyeri dada (-)
c. system persyarafan
Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456
 Kepala dan leher

 Sklera putih, tidak anemis,


 Conjunctiva tidak pucat
 Pupil isokor
 Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening
 Persepsi sensoris

 Pendengaran
Dalam batas normal
 Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
 Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit menelan (-)
 Penglihatan
Dalam batas normal
 Perabaan
Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan,
kaki dan tangan tersa geringgiangan
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing
warna kuning bening
e. system pencernaan
BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning
f. system muskoloskletal dan integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5)
extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot
paha, bertambah bil adegerakan dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun)
h. Sistem reproduksi
perempuan (tidak kelainan pada genetelatia eksternenya)
i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
3. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium
Yang Diperiksa 18-2-2002 20-02-2002
Hb 15 gr/dl 11,2
LED 40 mm/jam 38,8
Leukosit 17.200 x 10 9/L N
Diff count -/-/-/90/10/-
Ht 48 %
Tromb. 215 x 109/L
Sakar darah puasa 114 mg/dl
Sakar 2 jpp -
Cholesterol 147 mg/dl
Kreatinin 1,03 mg/dl
BUN 15,7 mg/dl
Bil total 0,83 mg/dl
Bil indireck 0,12 mg/dl
SGOT 23,2,
SGPT 13,5
Protein 2,91
Alb 3,33
As. Urat 3,34
Na 39
K 3,7
PTT
APTT
FH
2. Radiologi
Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1
3. Konsul cardiologi
Inkoplet RBBB
cardiac arest indeks calss I
j. Penatalaksanaan
1. Perawatan luka
2. mobilisasi bertahap
3. Diit NS TKTP
4. Obs VT
5. Injeksi Novalgin 3x1 ampul
6. Clobazam 2 x10 mg
7. Rob 1 x 1 amp
8. Rencana aff jahitan hati ke VII
4. Analisa data
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
12- Data Subyejtif Post operasi Nyeri
03- Klien mengatakan setalah laminectomy Defisit
2002 operasi dirasakan lebih nyaman Diskontinuitas perawatan
dan tidak sakit seperti sebelum Jaringan diri
operasi Cemas
Klien mengatakan rasa nyeri ringan
masih dirasakan pada otot
paha, dan terasa lebih sakit bila
dilakukan gerakan (miring Bekas
kanan, kaki diangkat) bahkan Gejala sisa isi nukleus
menjalasr ke pinggang kirinya.
Klien mengatakan dengan
duduk masih bisa dengan
bantuan atapi tidak tahan
Nueron kejepit
samapai 10 menit
Data Obyektif
Klien tampak menyeringan bila
dilakukan pemeriksaan kaki Perad
kirnya dengan diangkat dengan angan
ketinggian 45 o Gangguan sirkulasi/
Kemampuan pergerakan sendi penekanan pada saraf
bebas, kekuatan otot
ekstremitas atas (5/5) tempat operasi/cedera
extremitas bawah 5/5, kulit Reaksi zat kimia/bioaktif
(turgor baik), akral (hangat) , (serotonin , bradikin dan
terasa nyeri pada otot paha, prostaglandin)
bertambah bil adegerakan
dannyerinya menjalar pada
pinggang kirinya. respetor spesifik
Pemeriksaan fisik : (aksi potensial)
Refleks fisiologis :
Ekstremitas atas +2/+2
Ekstremitas bawah +2/+2
Refleks patologis (-)
Data Subyejtif nyeri
Selama ini setelah dioperasi , Resptor spesifik
tidur terlentang, miring kanan
dan kiri, jarang duduk karena
masih terasa sakit/nyeri pada (aksi potensial)
bekas operasi otot paha dan ganglion melalui kornu posterior
pinggang apalagi dibuat
gerak.Untuk berdiri masih
dibantu dan jalan hanya bisa medulla
dengan jarak 3 meter itu masih spinalis
perlu dituntun. Untuk
memenuhi kebutuhan sehari-
hari dibantu. saraf
Data Obyektif parasimpatis
Klien sedang dalam posisi
berbaring dengan kepala
ditinggikan 45 o, otot motorik
Pada waktu sendiri dengan eksteremitas
posisi tidur dengan nasi
ditempatkan pada kursi
sambilmakan. Nyeri gerak
Paska operasi laminectomy
hari ke 6
Imobilisasi,
Data Subyejtif
intoleransi
Klien mengatakan bagaiamana
gerak
dengan penyakitnya apakah
bisa disembuhkan dengan baik
sehingga dapa tmelakukan
aktivitas seperti biasanya.
kLien mengatakan sudah 6 hari
ini masih dirasakan nyeri dan Defisit perawatan diri
perlu suntikan dan mengurangi
rasa sakit
Klien menceritakan tentang Sakit
apa yang dirasakan, dan
harapan dari usaha yang telah
dilakukannya. Pengalam dan
Data Obyektif epengetahuan kurang
Klien tampak termenung Stressor
Klien masih bisa konsentrasi
dan menerima proses
pemebelajaran
. Peningk
atan
katekolamin
Kortisol meingkat

cemas
5. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa
2. Cemas berhubungan dengan prognosis,  hilangnya fungsi,.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri sekunder
terhadap paska laminectomy.
B. Asuhan Keperawatan
TG D TUJUAN/KRIT INTERVE RASIONAL JA IMPLEMENT
L X ERIA NSI M ASI
12- 1 Nyeri berkurang a. Identifikas a. Pengetahuan 07.0 Melakukan
02- atau rasa nyaman i klien yang 0 perkenalan dan
200 terpenuhi setelah 7 dalam mendalam 08.0 kontrak dengan
2 hari paska operasi membant tentang 0 klien
Kriteria : u nyeri dan 09.0 dankeluarga
- Klien mengatakan menghila kefektifan 0 dalam membantu
tidak terasa ngkan tindakan 10.0 perawatan dan
nyeri. rasa penghilanga 0 permasalah yang
- lokasi nyeri nyerinya n nyeri. 12.0 dapat dipecahkan
minimal b. Berikan b. Informasi 0 bersama.
- keparahan nyeri informas mengurangi 13.0 Mengidentifikasi
berskala 0 i tentang ansietas 0 tingkat nyeri
- Indikator nyeri penyeba yang 14.0 yang dirasakan
verbal dan b dan berhubunga 0 klien (lokasi,
noverbal (tidak cara n dengan sifat, frekuensi,
menyeringai) mengata sesuatu lama dan cara
sinya yang penanganan yan
c. Tindakan diperkirakan telah dilakukan
penghila . klien)
ngan c. Tindakan ini Mengobservasi
rasa memungkin tanda=tanda vital
nyeri kan klien 120/80, nadi 88
noninvas untuk x/mnt
if dan mendapatka Melakukan
nonfarm n rasa perawatan luka
akologis kontrol seapseptik dan
(posisi, terhadap antiseptik
balutan nyeri. Mengatur posisi
(24-48 d. Terapi sehingga klien
jam), farmakologi merasa lebih
distraksi diperlukan enak
dan untuk dan nyaman
relaksasi memberikan Menginjeksi
d. Terapi peredam novalgin 1
- claboza nyeri. ampul IV
m 2 Mengklarifikasi
x 10 kepada klien
mg tentang obat
- Injeksi minum clabosam
Nov 10 mg sudah
algin diminumkan.
3x1 Memonitor
amp perkembangan
ul tingkat nyeri
Mengajarakan
klien latihan
relaksasi dengan
nafs dalam dan
panjang
berulang-ulang
5-6 kali dengan
frekeunsi 3
kali/hari
Mengobservasi
tanda-tanda vital
(tensi 120/70
mmHg, nadi 88
x/mnt)
Memonitor
keadaan klien
(klien sedang
istirahat.
TG D TUJUAN/KRITE INTERVEN RASIONAL JA IMPLEMENT
L X RIA SI M ASI
12- 2 07.0 Mengidentifikasi
Tujuan : Rasa cemas a. Diskusikan a. Menunjukk
02- 0 tingkat
klien akan mengenai an kepada
200 08.0 pengentahuan
berkurang/hilang kemungki klien
2 0 klien tetntang
setealh diberikan nan bahwa dia
09.0 perkembangan
pendidikan kemajuan dapat
0 yang dirasakan
kesehatan (penyakit, dari berkomun
10.0 setelah operasi
prognosis) fungsi ikasi
0 dan sebelum
gerak dengan
Kriteria hasil : 11.0 operasi
untuk efektif
Klien mampu 0 Memberi
memperta tanpa
mengungkapkan 12.0 penejelasakan
hankan mengguna
ketakutan/kekuatiran 0 tentang nyeri,
harapan kan alat
nya. faktor-faktor
klien khusus,
Respon klien tampak yang
dalam sehingga
tersenyum mempengaruhi
memenuh dapat
timbulnya neyeri,
i menguran
damapak yang
kebutuha gi rasa
mungkin timbul
n sehari- cemasnya.
dan alternatif
hari
b. Harapan- pemcehaan yang
b. Berikan harapan dapat dilakukan
informasi yang tidak untuk
mengenai realistik mengurangi
klien tiak dapat nyerinya.
yang juga menguran Memberi
pernah gi kesemapatan
mengala kecemasa klien untuk
mi n,justru ungkapklan
gangguan malah perasaannya dan
seperti menimbul harapan-
yang kan harapannya.
dialami ketidak Memberi
klien percayaan gambaran tentang
klien klien yang pernah
c. Berikan
terhadap menjalani
informasi
perawat. penyakit dan
mengenai
sumber- c. Memungkin oeprasi yang
sumber kan klien seperti klien
dan alat- untuk alami.
lat yang memilih Memberikan
tersedia metode support sistem
pada klien
yang komunika
dengan harapan
dapat si yang
dan semangat
membant paling
untuk mencapai
u klien tepat
kesembuhan
untuk
d. Berikan yang optimal,
kehidupan
support bertahap.
nya
sistem Memberi
sehari-
(perawat, petunjuk bahwa
hari
keluarga klien sudah
disesuaika
atau banyak
n dnegan
teman perubahan dan
tingkat
dekat dan perbaikan yang
keterampi
pendekata baik dari pada
lannya
n penyakit lainnya
sehingga
spiritual) disekitar klien di
dapat
e. Reinforcem syaraf A
menguran
ent Memberikan
gi rasa
terhadap reinforcement
cemas dan
potensi terhadap
frustasiny
dan tanggapan klien
a.
sumber yang mengatakan
d. Dukungan perlu kesabaran
yang
dari dan ketelatenaan
dimiliki
bebarapa serta doa untuk
berhubun
orang memohon
gan
yang kesembuhan
dengan
memiliki yang terbaik
penyakit,
pengalam baginya sesuai
perawata
an yang agama.
n dan
sama akan
tindakan
sangat
membantu
klien.
e. Agar klien
menyadari
sumber-
sumber
apa saja
yang ada
disekitarn
ya yang
dapat
mendukun
g dia
untuk
berkomun
ikasi.
TG D TUJUAN/KRIT INTERVEN RASIONAL JA IMPLEMEN
L X ERIA SI M TASI
12- 3 Kebutuhan a. Monitor a. Membantu dalam 07.0 Mengidentifika
02- perawatan diri kemamp mengantisipasi/ 0 si tingkat
200 klien terpenuhi uan dan merencana-kan 08.0 kemampuan
2 setelah post tingkat pemenuhan 0 klien dalam
operasi hari ke VII kekurang kebutuhan 10.0 memenuhi
Kriteria hasil an dalam secara 0 kebutuhan
- Klien dapat melakuk individual 13.0 sehari-hari
melakukan an b. Meningkatkan 0 (aktif dilakukan
aktivitas perawata harga diri dan sendiri, dengan
perawatan diri n diri semangat untuk bantuan)
sesuai dengan b. Beri berusaha terus- Memberi
kemampuan motivasi menerus kesempatan
klien (makan, kepada c. Klien mungkin pada klein
minum dan klien menjadi sangat utnuk mandiri
BAB dan BAK untuk ketakutan dan sesuai dengan
sendiri) tetap sangat kemampuan
- Klien dapat melakuk tergantung dan sebatas yang
mengidentifikas an meskipun dianjurkan,
i sumber aktivitas bantuan yang tidak
kemampuannya  dan beri diberikan mengangkat
untuk mandiri bantuan bermanfaat berat, tidak
dan meminta dengan dalam mendorong
bantuan sesuai sikap mencegah barang yang
kebutuhan sungguh frustasi, adalah berat dan
c. Hindari penting bagi sifatnya ringan.
melakuk klien untuk Menganjurkan
an melakukan kepada
sesuatu sebanyak kelaurganya
untuk mungkin untuk untuk
klien diri-sendiri membantu klien
yang untuk dalam defekasi
dapat emepertahanka dan BAK
dilakuka n harga diri dan Menganjurkan
n klien meningkatkan pada klein
sendiri, pemulihan untuk
tetapi d. Meningkatkan melakukan
berikan perasaan makna mobilisasi atau
bantuan diri dan aktivitas secara
sesuai kemandirian bertahap mulai
kebutuha serta dari duduk
n mendorong dengan makan,
d. Berikan klien untuk berdiri dan
umpan berusaha secara berjalan
balik kontinyu (mandiri tau
yang e. Memberikan bantuan)
positif bantuan yang Memberi
untuk mantap untuk reinforcement
setiap mengembangka terhadap
usaha n rencana terapi kemamapuan
yang dan yang telah
dilakuka mengidentifikas dicapai dan
nnya i kebutuhan alat kesanggupanny
atau penyokong a untuk teteap
keberhasi khusus mempertahanka
lannya n melakukan
e. Kolaborasi gerak duduk,
dengan berdiri dan
ahli berjalan secara
fisioterap bertahap.
i/okupasi
C. Evaluasi
TGL DX/JAM EVALUASI
S.
12-02- Dx 1 Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan menjalar
2002 ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat terpenuhi
Jam
12.00 O
keparahan nyeri berskala 2
Dx 2 Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
Jam Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri dan
12.00 menyeringai
A
Dx 3 Masalah teratasi sebagian
P
Jam Lanjutkan intervensi
12.00
S
Klien mampu mengungkapkan ketcemasannya/kekuatirannya tentang
penyembuhan penyakitnya
Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan diperlukan kesabaran dan
ketelatenan unutk berlatih dan berdoa
Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai kesembuhan optimal
O
Respon klien tampak tersenyum
Konsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit, tampak tenang
A
Masalah teratasi
P
Intervensi dipertahankan
S
Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam 12.00 dibantu oleh keluarganya
dengan menggunakan pispot yang dimilikinya sendiri
O
Klien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri dan
meminta bantuan sesuai kebutuhan
A
Masalah teratsi sebagian
I
Lanjutkan
Catatan Perkembangan
TGL DX/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
13-03- Dx 1
2002
TGL DX/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
14-03- Dx 1
2002

You might also like