P. 1
DAMPAK PAPARAN BISING BAJAJ PADA PENGEMUDINYA

DAMPAK PAPARAN BISING BAJAJ PADA PENGEMUDINYA

|Views: 763|Likes:
Published by Hari Purnama
Cross sectional retrospektif study membandingkan kelompok kasus dengan kelola, selanjutnya ditelusuri pengaruh usia, lama papar harian, lama tahun paparan dan dicari ROC dari masing2 variabel diatas. Hasil penelitian ditampilkan dalam bentuk diagram dan proporsi disertai kesimpulan dan saran.
Cross sectional retrospektif study membandingkan kelompok kasus dengan kelola, selanjutnya ditelusuri pengaruh usia, lama papar harian, lama tahun paparan dan dicari ROC dari masing2 variabel diatas. Hasil penelitian ditampilkan dalam bentuk diagram dan proporsi disertai kesimpulan dan saran.

More info:

Published by: Hari Purnama on May 15, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/27/2015

pdf

text

original

Sections

ffi

UNTYERSITAS INDONESIA

DAMPAK PAPARAN BISING BAJAJ PADA PNNGEMUDIIYYA

HASIL PENELITIAN

HARI PURNAMA KERTADIKARA
3191091106

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIYERSTTAS INDONESIA
PROGRAM PEI{I}IDIKAN DOKTER SPESIALIS
BIDA}IG STUDI ILMU PEITYAKIT THT

FAKI]LTAS KEDOKTERAN UNTYERSITAS INDONESIA
r997

HALAMAN PENGESAHAN

PENELITIAN INI DIKERJAKAIT DI BAGIAN ILMU PEIVYAKIT
TELINGA HIDT]NG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UMYf,RSITAS INDOI\IESIA
JAKARTA

Jakartan 26 Nopember 1997

ProfesorDr. H. Hendarto Hendamin
Pembimbing

I Bagian THT FKUI

Dokter H. Entjep Hadjar, Spesialis THT
Pembimbing

II Bagian THT FKUI

DAX"TAR ISI

UCAPAN TERIMAKASIH

DAFTAR TABEL DA}I GAMBAR

BAB I PENDAHULUAN

Ll. Latar belakang

masalah

L2. Masalah penelitian

L3. Hipotesis penelitian

I.4. Tujuan penelitian

L4. 1. Umum ..,..........

L4.2.

Khuzus

...............

I. 5. Manfaat penelitian

BAB tI. TINJAUAN PUSTAKA

BAB M. METODOLOGI PENELITIAN

l' Kerangka Konsep

2. Batasan Operasional

46

3, Disain dancarapenelitian

50

4. Pengumpulandata

53

5. Rancangan

dan analisis

data ..........

54

6. Penyusunan

dan penyqiian laporan penelitian

55

7. Etika penelitian

55

8. Organisasi

penelitian

56

BAB IV, HASIL PENELITIAN

57

7l

79

82

BAB V. PEMBAHASA}T

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRA}.I

l, Status Penelitian

Halaman

I

vu

I

I

4

5

5

5

5

6

7

45

45

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARA}.{

2. Tabel Induk percontoh

UCAPAN TDRIMA KASIH

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah Subhanahu

Wa Taala atas segala

rahmat dan karunia-Nya ymg dilimpatrkan kepada sayq sehingga saya dapat

menyelesaikan

penelitianyang tertuang dalam karya tulis ilmiah akhir ini. Penelitian ini

dilakukan guna memenuhi persyaratan

dalam menyelesaikan

Program Pendidikan Dokter

Spesialis-I Bidang Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Dengan bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak dan dengan

keterbatasan

serta kekuranganyang ada pada diri saya maka akhirnya penelitian ini dapat

diselesaikan.

Pada kesempatan

yang baik ini saya mengucapkan

terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada Dr.H. Barnbang Hermani Sp.THT sebagai Kepala Bagian THT

FKUI/RSUPNCM yang telah mendidilq memberikan birnbrngan, dukungan serta

pengarahan

sehubungan

dengan pendidikan dan penelitian saya ini.

Kepada Dr.H. Masrin Munir Sp.THT yang semasa

menjabat Kepala Bagran

THT FKUI/RSUPNCM telah banyak memberikan

bimbingarL dorongan dan nasihat yang

amat berharg4 maka pada kesemp atankn dengan tulus hati saya sampaikan

terima kasih

yang sebesar-besarnya.

Kepada Profesor Dr. Hj. Nurbaiti Iskandar Sp.THT yang semasa menjabat

Kepala Bagian TI{T FKIIIIRSUPNCM telah mengizinkan saya untuk mengilarti

pendidikan spesialisasi di Bagian TIIT FKUIIRSUPNCM dan banyak memberikan

birnbingan, dorongan dan nasihat yang sangat bermanfaat, maka pada kesempatan ini

dengan rendah hati saya sampaikan

terima kasih yang sebesar-besarnya.

tl

Kepada Profesor Dr. H. Hendarto Hendarmin Sp.THT, Ketua Program Studi

Bagian THT FKIIIIRSUPNCM merangkap Koordinator Pusat Kesehatan Telinga dan

Gangguan Komunikasi, Pembimbrng pada penelitian ini yang sejak awal telah begitu

banyak memberikan bimbingan, dorongan, dukungan, nasehat serta penguahm yang

begitu besar dan sangat berharga sehingga saya dapat menyelesaikan

pendidikan iai, maka

pada kesempatan ini dengan rendah hati saya sampaikan terima kasih yang tidak

terhingga.

Rasa terima kasih yang setulusnya saya sampaikan pada Dr. H. Fachri Hadjat

Sp.TTIT, Sekretaris Program Studi Bagian TI{T FKUVRSUPNCM atas semua

bimbingan, arahan dan dorongan yang begitu berharga.

Rasa terima kasih yang dalam dan tak terhingga saya sampaikan pada Dr. H.

Syarifuddin Sp.THT, selaku mentor saya pada pendidikan spesialisasi

ini yang selalu

memberikan bimbingan, arahan dan nasehat yang sangat berharga sehingga saya dapat

menyelesaikan

pendidikan ini.

Ucapan terima kasih yang dalam dan setulusnya saya sampaikan kepada Dr. H.

Averdi Roezin Sp.THT, selaku Koordinator Pe,nelitian

Bagran TI{T FKUI/RSUPNCM

atas segala bimbingan, nasehat dan dukungan yang sangat berharga selama masa

pendidikan dan dalam manyelesaikan

tugas akhir ini. Bimbingan, atahan dan nasehat

beliau pada saat saya menjadi mahasiswa

Sr menimbulkan minat saya untuk mempelajari

bidang Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok lebih dalam. Rasa terinna kasih yang

dalam saya sampaikan pula pada Dr. H. Helmi Sp.THT sebagai Sekretaris Penelitian

Bagran TI{T FKUV RSUPNCM, atas semua bimbingan, arahan serta dukungan untuk

mengembangkan

diri

tii

Ucapan terima kasih yang setulusnya saya sampaikan kepada Dr. Aswapi

Hadiwikarta Sp.THT yang semasa saya memulai pendidikan di Bagran THT FKUV

RSUPNCM menjabat sebagai Koordinator Penelitian Bagian THT FKUV RSUPNCM

dan telah banyak membimbing, memberi petunjuk, mengarahkan

serta memberi nasehat

yang sangat bermanfaat

selama masa pendidikan saya.

Demikian pula kepada Koordinator Pelayanan Masyarakat Bagran TI{T FKUV

RSUPNCM Dr. H. Hartono Abdurrachman Ph.D. Koordinator Administrasi dan

Keuangan Bagran THT FKUV RSUPNCM Dr. Hj Darnila Fachrudin Sp.THT,

Koordiantor Pendidikan Sr Bagian THT FKUV RSIJPNCM Dr. H, Helmi Sp.THT saya

ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

atas bimbingan dan nasehat yang sangat

berharga sehingga

saya dapat menyelesaikan

pendidikan ini.

Kepada Kepala Subbagian

Neurootologr Dr. H. Entjep Hadjar Sp.THT, terima

kasih yang tulus dan luhur saya sampaikan

kepada beliau atas bimbingan, nasehat, arahan

dan dukungan yang demikian besar dan berharga sehingga saya dapat menyelesaikan

penelitian dan pendidikan. Ijin dan kesediaan beliau untuk memperbolehkan

penelitian ini

dilakukan di Subbagian Neurootologi sekaligus menjadi pembimbing saya dalam

penelitian ini sungguh hanya Allah yang dapat membalasnya.

Kepada Kepala Subbagian Plastik Rekonstruksi Dr. H. Masrin Munir, Kepala

Subbagian Otologi Dr. H. Helmi Sp.TTIT, Kepala Subbagian Laring Faring Dr.H.

Bambang Hermani Sp.THT, Kepala Subbagian

Rhinologi Dr,Hj. Damayanti Soetjipto

Sp.THT, Kepala Subbagian Endoskopi Dr. Hj. Mariana Yuniza{ Kepala Subbagian

Alergi Imunologi Dr. Elise Kasakeyan Sp.THT saya sampaikan terima kasih yang

sebesar-besamya

atas segala bimbingan, nasehat dan arahannnya

selama ini.

IV

Ucapat terima kasih yang sebesar-besamya

saya sampaikan kepada seluruh staf

pengajar Bagian THT FKUI/ RSUPNCM Dr. Aswapi Hadiwikarta Sp.THT, Dr.H.

Indro Soetirto Sp.THT, Dr. H. Thamrin Mahmud Sp.THT, Dr. H. Rusmarjono

Sp.THT,

Dr. Hj. Efaty Soepardi Sp.THT, Dr. H. Zanul A. Djaafar Sp.THT , Dr. Hj. Nikmah

Roesmono

Sp.THT, Dr.Hj. Anida Syafril Sp.TFIT, Dr. Hj. Endang Ch. Mangunkusumo

Sp.TTIT, Dr. Hj. Nuty W. Nizar Sp.THT, Dr.Anggreini Wijono Sp.THT, Dr. H.

Sosialisman Sp.THT, Dr. Umar Said Dharmabakti Sp.THT, Dr. Ronny Suwento

Sp.THT, Dr. Alfian FH Sp.THT, Dr. Armiyanto Sp.THT, Dr. Hj. Jenny Bashiruddin

Sp.THT, Dr. ZanlMusa Sp.THT, Dr. Trimartani Sp.THT, Dr. Nina lrawati Sp.THT, Dr.

Dini Widiarni Sp.THT atas segala bimbingan, bantuarq serta kebaikan yang diberikan

kepada saya selama mengituti pendidikan. Ucapan terima kasih yang sedalamnya

juga

saya sampaikan

kepada almarhum Dr. H. Nusyirwan Rifki Sp.THT dan almarhum Dr. H.

Soeryadi Kartosoediro Sp.THT atas bimbingan dan nasehat yang telah diberikan. Semoga

Allah Subhanahu

Wa Taala memberikan

tempat yang layak disisiNya.

Khusus dalam rangka penyelesaian

karya ilmiah akhir ini, saya mengucapkan

terima kasih sebesar-besarnya

kepada Prof Dr. H. Hendarto Hendarmin Sp.THT dan Dr.

H. Entjep Hadjar Sp.THT atas bimbingan, dukungan serta jerih payahnya membantu

menyelesaikan

penettian ini. Iuga kepada Prof Dr. Hj. Nurbaiti Iskandar Sp.THT yang

telah membantu mengoreksi penelitian ini pada tahap awal, Ucapan terima kasih yang

sebesar-besarnyajuga

saya sampaikan

padaDr. Ronny Suwento Sp.THT dan Dr. Jenny

Bashiruddin Sp.THT yang telah banyak sekali membantu mengoreksi, membimbing dan

memberi dukungan dalam penyelesaian

penelitian ini, saya sungguh berhutang budi dan

hanya Allah Subhanahu

Wa Taala yang dapat membalasnya.

V

Kepada DR. Dr. H. Adang Bachtiar MPH dari Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan dalam

penelitian ini, saya sampaikan

terima kasih yang sebesar-besarnya.

Pada kesempatan ini saya menyampaikan

terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada Dr. Heru Hendarto Sp.THT, Dr. Achmad Rofii Sp.TtIT, Dr. Yasmina Alyq Dr.

Jamal Muhammad Sp.THT, Dr. Hazrul Lufti Sp.TFIT, Dr. Susyana

Tamin Sp.THT, Dr.

Susilaningrum Sp.THT atas segala dukungan serta budi baik yang diberikan sehingga

saya dapat menyelesaikan

peneltian inr. Khuzus kepada Dr. Heru Hendarto Sp.THT yang

sedang menuntut ilmu di Amerika, bantuan, dukungan serta rujukan ilmiah yang anda

kirimkan sungguh merupakan

hutang budi yang besar bagi saya, semoga Allah Subhanahu

Wa Taala selalu memberi rahmat dan berkah bagi anda sekeluarga.

Kepada seluruh ternan sejawat Peserta Program Studi Bagian Bagian TI{T FKUV

RSIIPNCM atas segala kerja sama, bantuan, pengertiaq rasa persaudaraan

serta rasa

senasib sepenanggungan

yang selama ini kita bina bersamq saya ucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya.

Kepada seluruh Paramedis, Karyawan dan Karyawati Bagian THT FKUV

RSIIPNCM, saya sampaikan

terima kasih atas segala bantuan dan kerja sama yang baik

selama masa pendidikan saya.

Kepada Almarhum Ayahanda dan Mendiang Ibunda yang selalu memberi

semangat, menanamkan disiplin serta memberi dorongan untuk menimba ilmu lebih

datarn, saya persembahkan

hormat dan terima kasih yang tulus. Semoga Allah Subhanahu

Wa Taala memberikan

tempat yang layak disisi-Nya.

vi

Kepada Isteri dan ananda Putut, Bagus dan Ayu tersayang, yang dengan rela dan

penuh pengertian berbagi suka dan duka serta selalu memberi semangat

dan kegembkmn,

saya ucapkan terima kasih dengan penuh rasa sayang.

Juga kepada kakak dan adik yang selalu mendoakan dan banyak membantu demi

berhasilnya

pendidikan ini, saya ucapkan terima kasih.

Akhir kata, perkenankan saya memohon maaf atas segala kesalahan dan

kekhilafan saya, baik yang disadari maupun yang tidak disadari selama mengikuti

pendidikan ini. Semoga semua pihak yang telah memberikan amal dan jasa baik ke'pada

saya mendapat

balasan

yang setimpal dari Allah zubhanhu

Wa Taala. Amin.

vtl

DAFTAR TABEL I'AI\[ GAMBAR

A. Tabel

Tabel 1. Perbandingan

waktu dan kesetaraan

intensitas paparan

2l

Tabel 2. Besar kapasitas silinder sehubungan

dengan NAB yang diperkenankan

. 37

Tabel 3. Proporsi

percontoh

penelitian

..............57

Tabel 4. Distribusi

percontoh

penelitian

berdasarkan

suku .,.......

........ 57

Tabel 5. Distribusi percontoh penelitian

ternpat tinggal

..... 58

Tabel 6. Distribusi tinitus pada percontoh penelitian

......... 59

Tabel 7. Distribusi percontoh penelitian dengan tinitus berdasarkan

lama paparan

paparan

bising

..........,.........60

Tabel 8. Dstribusi percontoh kasus dengan tinitus dan non tinitus berdasarkan

lama

paparanbising

............61

Tabel 9. Distribusi Bajaj percontoh

penelitian

berdasarkan

tahun pembuatan

.,.... 63

Tabel 10. Distribusi percontoh penelitian berdasarkan

jenis kelainan audiogram .. 64

Tabel 11. Distribusi TAB ADS tahap awal dan lanjut berdasarkan

lama paparan... 65

Tabel 12. Rerata

usia percontoh

kasus

dan kelola

................
66

Tabel 13. Rerata intensitas

bising Bajaj percontoh

penelitian

............

.... 67

Tabel 14. Rerata lama kerja percontoh

kasus dan kelola

.......68

Tabel 15. Rerata lama paparan

bising harian percontoh kasus dan kelola

7A

viii

B. Gambar

Gambar 1. Peningkatan

ambang dengar sementara

pada berbagai frekuensi pasca

paparan

bising frekuensi

70AHz

...... 27

Gambar 2. Audiogram TAB dikaitkan dengan lama paparan dengan intensitas

lebih

dari 100 dB

......,.....29

Gambar 3. Jangkauan

audibilitas manusia dihubungkan

dengan risiko

gangguan

pendangaran

........,..,........
30

Gambar 4. Audiogram

TAB menunjukkan

takik pada 4k}lz

................41

Garnbar 5. Distribusi

percontoh

penelitian

berdasarkan

suku .........

...... 58

Gambar 6, Distribusi

percontoh

penelitian

berdasarkan

tempat tinggal .................

59

Garnbar 7. Distribusi

tinitus pada percontoh

kasus

dan kelola

..............

59

Gambar 8. Distribusi

percontoh

penelitian

berdasarkan

keluhan

tinitus ...............,.

60

Gambar 9. Distribusi percontoh penelitian dengan tinitus berdasarkan

lama

paparanbising

....,...........61

Gambar 10. Distribusi percontoh kasus dengan tinitus dan non tinitus berdasarkan

lama paparan

bising

....... 62

Gambar 11. Distribusi Bajaj percontoh penelitian

berdasarkan

tahun pembuatan

.. 63

Gambar 12. Distribusi percontoh penelitian berdasarkan

jenis kelainan audiogram ..64

Gambar

13. Rerata ambang

dengar

kanan (a) dankiri (b) percontoh

kasus ............

65

Gambar 14. Distribusi percontoh kazus dengan TAB ADS tahap lar{ut dan awal

berdasarkan

lama paparan

bising

..:. 66

Garnbar

15. Rerataumur

percontoh

kasus

dan kelola

.......... 6'l

ix

Gambar

16. Rerata

intensitas

bising Bajaj percontoh

kasus dan kelola ..................

68

Gambar 17. Rerata lama paparan

kerja percontoh kasus dan kelola

..... 69

Gambar 18. Receiver operator curve lama paparan

kerja (taftun)

.......... 69

Gambar 19. Rerata

lamapapar

harian percontoh

kasus

dan kelola

.........70

Gambar

ZCI.

Receiver

operator curve lama papar harian ( jam

)

.............71

BAB I

PENDAHULUA}I

L1. Latar belakang masalah

Gangguan pendengaran

akibat paparan bising (noise induced hearing loss) atau

tuli akibat bising selanjutnya

disingkat TAB, merupakan

jenis tuli saraf yang paling sering

ditemukan pada pekerja industri di negara berkembang dan negara maju dengan sistem

konservasi pendengaran

yang belum dilaksanakan

dengan baikl. Kemajuan dalam bidang

industri dan transportasi mengakibatkan

bertambah banyak sumber penyebab kebisingan

di kota besar. Kepustakaan menyebutkan di Manchester (Inggris) 25% dari penduduk

kota terpapar bising yang bersumber dari industri elektrik dan mesin, sem€ntara

di daerah

pinggiran kota paparan bising berasal dari industri tenun tradisional mau pun modern,

sehingga di dapatkan 8 Yo dari penderita tuli saraf penyebabnya

berasal dari paparan

bising lingkungan kerjal. Di Amerika lebih dari 5,1 juta pekerja terpapar oleh bising

dengan intensitas lebih dari 85 dB dan masih banyak lagi sumber bising yang berasal dari

berbagai macam bidang '. Polandia negara dengan profil industri yang hampir sama

dengan Indonesia

terdapat 5 juta pekerja industri dengan 600.000 diantaranya

berisiko

terpapar bising, sehingga

sejak periode tahun 1991 s/d 1995 diperkirakan

kekerapan

TAB

sebesar

25 % darr seluruh penyakit akibat kerja3.

Di Indonesia khususnya laka*a diketahui sebagai kota dengan tingkat produksi

bising yang cukup tinggr. Jakarta dan kota satelit di sekelilingnya

terdapat ratusan pabrik,

ribuan mesin industri, ratusan ribu alat angkutan dan berbagai pusat keramaian yang ikut

berperan atas terjadinya peningkatan

bising lingkungan .

2

Kekerapan TAB pada berapa kota di Pulau Jawa berkisar antara 0,2 - 6 Yo dari

populasi penderita gangguan pendengaran

yang berobat ke rumah sakit. Bagian THT

RSIJPN Dr. Cipto Mangunkusumo

selama

periode Januari 1995 sampai Desember 1996

dikunjungi 884 penderita dengan gangguan pendengaran, sebanyak 325 orang dai'

populasi di atas menderita tuli saraf berbagai derajat dan 56 (6,3 %) di antaranya

menderita TAB. Di Jawa Timur Wiyadi dkk, mendapatkan 5303 pederita gangguan

pendengaran

yang berobat ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya

selama

periode 1981-1984,

dangan angka kekerapan penderita trauma akustik sebesar 247 (4,7o/o). Peneliti lain

Lukmantya mendapatkan

kekerapan

trauma akustik sebesar

50 (1,2%) dalam tahun 1984

yang berobat ke RS. Syaiful Anwar Malang. Di Jember Hadipero melaporkan angka

kekerapan

TAB sebesw 5 (A,2To)

penderita

trauma akustik berobat ke RS. Dr. Soebandi

Jember

datam tahun 1984 4.

Angka kekerapan TAB pada pekerja secara khusus pernah dilaporkan oleh

Hendarmin 5

sebesar 30 (50%) di Marrufacturing Plant Pertamina. Sedangkan angka

kekerapan TAB pada pengemudi kendaraan bermotor belum pernah dilaporkan di

Indonesia.

Survei tingkat kebisingan yang dilakukan Indrasukhri 6

di Thailand mendapatkan

hasil sebanyak 3.242 (30%) sepeda motor dan three cycle (kwdanar angkutan

penumpang sejenis bajaj) mempunyai tingkat produksi bising di atas nilai ambang batas

(NAB) yang diperkenanankan,

tetapi tidak dilaporkan adakah pengaruh intensitas bising

di atas NAB tersebut pada pengemudinya
,

3

Iskandar dkk Tmendefinisikan

TAB pada tenagakerja sebagai suatu ketulian yang

menetap pada pekerja akibat terpapar bising lingkungan kerja yang melebihi NAB

kebisingan

yang diperkenankan,

dalmwaktu lama dan berjatan terus menerus .

Tuli akibat bising ditandai dengan gangguan pendengaran (tuli saraf koklea)

nada tinggi, tinitus, pemeriksaan

audiogram menunjukkan kelainan khas berupa takik

akustik (acoustic notch) atau C dip padafrekuensi 4000 IIz dan pada anamnesis

jelas

terdapat riwayat papannbising yang berlangsung

cukup lama 8'e'10.

Penurunan fungsi pendengaran

dicurigai terdapat pada pengemudi Bajaj akibat

paparan bising yang bersumber dari mesin kendaraan tersebut, dalam kurun waktu yang

cukup lama dapat menimbulkan

kelainan yang bersifat menetap, tidak dapat diobati serta

dapat mengakibatkan

kerugian materil, penurunan kualitas sumber'daya manusia serta

membahayakan

bagi diri sendiri dan pengguna jalan lainnya. Pada pemeriksaan awal,

sebanyak 5 Bajaj diperiksa tingkat kebisingan pada putaran mesin biasa dan putaran

mesin maksimal. Pada putaran mesin biasa besar intensitas kebisingan yang dihasilkan

rata-rata 86 - 98 dB (A), sedangkan pada putaran maksimal ( persneling 4) besar

intensitas

bising mencapai

105 dB(A).

Beberapa faktor yang berpengaruh atau bekerja secara sinergis sehingga

mempercepat timbulnya TAB adalah, usia pada saat paparan terjadi, riwayat ketulian

secara herediter, penyakit sistemik seperti diabetes melitus, radang telinga tengah,

penggunaan obat-obatan yang bersifat ototoksik, ras, vibrasi, ttauma kepala, profil

psikologis dan kelelahan

2'8'e'rr,

Sesuai dengan Garis Besar Haluan Negara (GBIil{) tahun 1993 yang meyebutkan

pangembangan

Sumber Daya Manusia (SDM) merupakan prioritas utama Pembangunan

4

Jangka Panjang (PJP) II yang dikembangkan sejalan dengan pembangunan bidang

ekonomi. Maka berdasarkan hal di atas kesehatan indera, khususnya pendengaran

merupakan hal yang penting bagi pengembangan

mutu dan sumber daya manusia dalam

rangka pembangunan

manusia Indonesia yang sehat secara utuh.

Dengan memperhatikan

uraian masalah di atas, maka penulis bermaksud unfuk

melakukan penelitian mengenai pengaruh paparan bising yang ditimbulkan oleh mesin

penggerak Bajaj pada pendengaran

pengemudinya,

besar gangguan pendengaran

yang

ditimbulkan akibat paparan bising tersebut, setelah berapa lama terpapar bising seorang

pengernudi Bajaj akan mangalami TAB dan berapa besar rerata intensitas bising yang

dihasilkan oleh Bajaj. Dengan harapan hasil penelitian ini dapat disumbangkan pada

pemerintah daerah sebagai pertimbangan

untuk tidak menggunakan Bajaj sebagai sarana

angkutan di Jakarta atau di mana pun dan memperhatikan segi produksi bising dalam

menyediakan sarana transportasi yang baru baik di Jakarta mau pun kota lain di

Indonesia.

L2. Masalah penelitian

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah tersebut di atas, dapat

dirumuskan pertanyaan

penelitian sebagai

berikut:

l. Apakah terdapat dampak bising mesin Bajaj terhadap timbulnya gangguan

pendengaran

berupa TAB pada pengemudi

Bajaj ?

2. Setelah

berapalama

terpapar bising yang berasal dari Bajaj, seorang

pengemudi

Bajaj

akan menderita TAB serta berapa jarn paparan perhari yang akan menimbulkan

TAB

pada pengemudi

Bajaj ?.

4

Jangka Panjang (PJP) II yang dikembangkan sejalan dengan pembangunan bidang

ekonomi. Maka berdasarkan hal di atas kesehatan indera, khususnya pendengaran

merupakan hal yang p€nting bagi pengembangan

mutu dan sumber daya manusia dalam

rangka pembangunan

manusia Indonesia yang sehat secara utuh.

Dengan memperhatikan

uraian masalah di atas, maka penulis bermaksud unfuk

melakukan penelitian mengenai pengaruh paparan bising yang ditimbulkan oleh mesin

penggerak Bajaj pada pendengaran

pengemudiny4 besar gangguan pendengaran

yang

ditimbrrlkan akibat paparan bising tersebut, setelah berapa lama terpapar bising seorang

pengernudi Bajaj akan mengalami TAB dan berapa besar rerata intensitas bising yang

dihasilkan oleh Bajaj. Dengan harapan hasil penelitian ini dapat disumbangkan pada

pemerintah daerah sebagai pertimbangan

untuk tidak menggunakan Bajaj sebagai saf,ana

angkutan di Jakarta atau di mana pun dan memperhatikan segi produksi bising dalam

menyediakan sarana transportasi yang baru baik di Jakarta mau pun kota lain di

Indonesia.

L2. Masalah penelitian

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah tersebut di atas, dapat

dirumuskan pertanyaan

penelitian sebagai

berikut:

l. Apakah terdapat dampak bising mesin Bajaj terhadap timbulnya gangguan

pendengaran

berupa TAB pada pengemudi

Bajaj ?

2. Setelah berapa lama terpapar bising yang berasal dari Bajaj, seorang pengemudi Bajaj

akan menderita TAB serta berapa jannpaparun

perhari yang akan menimbulkan

TAB

pada pengemudi

Bajaj ?.

3. Berapa besar rerata intensitas

bising Bajaj?

L3. Hipotesis penelitian

Bising yang dihasilkan oleh mesin Bajaj mempunyai intensitas di atas nilai arnbang

bising (NAB) yang diperkenankan dalam kurun waktu 6 tahun dapat menimbulkan

gangguan pendengaran

pada pengemudinya

berupa tuli saraf, terutama pada frekuensi

4000H*r,8.

I.4. Tujuan penelitian

L4.1. Tujuan Umum

Mendapatkan suatu data yang dapat digunakan sebagai salah satu bahan

pertimbangan

kebijakan dalam proses penyediaan

sarana transportasi baik di Jakarta mau

pun di kota lainnya

L4.2. Tujuan Khusus

1. Mendapatkan bukti atau data terdapatnya gangguan pendengaran

pada pengemudi

Bajaj berupa penunrnao

fungsi pendengaran.

2. Mendapatkan data lama paparan kerja dan lama paparan perhari yang dapat

menimbulkan

gangguan

pendengaran

pada pengemudi

Bajaj {cat of point).

3. Mendapatkan rcrataintensitas

bisins Bajaj

6

L5. Manfaat penelitian

Manfaat penelitian dalam bidang pelayanan

dan kesehatan

masyarakat.

Penelitian

ini nantinya akan disumbangkan kepada penentu kebijakan penyediaan

sarana angkutan

umum dalam hal ini Pemerintah Daerah, Dinas Lalu Li$as Angkutan Jalan Raya

(DLLAJR), Sub Direktorat Kesehatan Indera Ditjen Binkesmas Departemen Kesehatan

dan organisasi

profesi terkait (PERHATD.

Dalam bidang riset peningkatan zumber daya manusi4 penelitian ini mungkin

memberi sedikit manfaat bag pengembangan

teknik konservasi pendengaran.

Dalam bidang akademik pertelitian ini diharapkan akan menambah jumlah

penelitian di bidang bising dan dampaknya

pada pekerj4 seperti yang telah dilakukan oleh

beberapa

peneliti pendahulu.

BAB II

TINJAUAIT PUSTAKA

Pendahuluan

Gangguan pendengaran

pada tenaga kerja akibat papilan bising lingkungan kerja

mempunyai kekerapan yang cukup tinggt, terutana di negara berkembang dan negara

industri dengan sistem konservasi terhadap indera pendengaran yang masih burukt.

Kerusakan atau penuruoan fungsi pendengaran

pada tenagakeqa akibat paparan bising

yang bersumber dari mesin produksi dan alat transportasi dalam kurun waktu yang cukup

lama dapat menimbulkan kelainan yang bersifat menetap r'2'7't'e.

Kelainan ini tidak dapat

diobati dan dapat mengakibatkan kerugian material serta penurunan

kualitas sumber daya

manusia yang cukup besar, sehingga diperlukan tindakan khusus dalam mendeteksi dan

mengatasi

masalah

bising sebagai

upaya penanggulangannya

8'e'r0,

Bising didefinisikan sebagai bunyi yang tidak diinginkanrr4s. Bising mempunyai

satuan besaran intensitas yang dinyatakan dalam desibel (dB) dan jumlah getar perdetik

atau frekuensi yang dinyatakan dalam Hertz / V,rlohertz Qlzll

waktu paparan yang cukup untuk menimbulkan penurunan fungsi pendengaran.

Bising

nada tinggi dengan frekuensi antara 2000 Hz - 4000 Hz dan inte,nsitas

90 dB atau lebih"

dengan waktu paparan lebih dari 8 jam perhari atau lebih dari 40 jam perminggu selama 6

tahun atau lebih, berpotensil dapat menimbulkan

kerusakan pada organ peadengaran

pada

r ata-r ata m anusial'2'4

8'e.

Beberapa faktor yang dapat mempercepat terjadinya penurunan fungsi

pendengaran

akibat paparan bising dapat berupa, usia, riwayat ketulian dalam keluarg4

penyakit sistemik seperti diabetes melitus, pengguftmn obat atau zat ototoksik, penyakit

8

telinga tengah, kelainan kardiovaskular dan ras. Faktor lain yang diduga mernpengaruhi

penurunan

fungsi pendengaran

ialah kelelahan

dan qtres 8'e'r0'11'1!13.

Kebisingan di tempat kerja didefinisikan sebagai semua bunyi yang tidak

dikehendaki yang bersumber dari peralatan dan aktifitas produksi di tempat kerja, satuan

intensitas

dinyatakan

dalam desibel skala A (dBA)tu.

Fisika Bunyi

Bunyi dihasilkan oleh sesuatu bentuk fisik yang bergetar dan merambat melalui

media perantara (misal. gas, cair atau padat) sehingga dapat didargar atau deteksi oleh

telinga manusia. Media dimana gelombang

bunyi itu berjalan harus mempunyai

massa dan

mempunyai elastistisitas, media peradrtera padat lebih cepat menghantarkan bunyi

dibanding

dengan

udarars.

Bunyi merarnbat melalui udara dengan kecepatan sekitar 344 mldetrk (pada suhu

200 C) menyebabkan

perubahan tekanan statik atmosfir I tekanan statik atmosfir sekitar

105 pascal : 105 Neurtons/m2

atau 14.7 lbffiz di permukaan

laut pada O0 C 1lz0 f;1.

Perubahan

tekanan yang terjadi dapat melalui pulsasi aliran udara, pusaran aliran udara,

renjatan

gelombang

atau vibrasi permukaan

15'16.

Melalui media perantara bunyi disebarkan ke berbagai arah secara radtal,

membentuk bidang gelombang dengan sumber bunyi sebagai titik pusat, tekanan

maksimum berada pada titik yang tegak lurus dengan zurnber bunyi.

Frekuensi dan intensitas mempunyai pengaruh terhadap sifat bunyi dan daya

destruksi bunvi.

9

Frekuensi ( f ) didefunsikan sebagai jurnlah getaran perdetik, dinyatakan dalam

satuan hefiz atav kilohertz W I kllz). Frekuensi secara matematis

mempunyai

hubungan

terbalik dengan panjang gelombang

bunyi 1s't6.

Panjang gelombang bunyr merupakan jarak yang menghubungkan dua awal

gelombang pada fase yang sama, dinyatakan dalam simbol lanrbda ( '1,'). Hubungan

antara frekuensi,

panjang

gelombang

dan kecepatan

dinyatakan

dalam rumus tt'tu.

?"f=c

c: kecepatanbunyi dalam m/det

Sehingga pada bunyi dengan frekuensi 100 Hz akan mempunyai panjang gelombang 3,4

m. Cepat rarnbat bunyi di udara dihitung melaui rumus tt'tu

:

c:20.05 { To m/det

Te: suhu rmrtlakdalam 5< (ZZ:o +oC)

Melalui rumus di atas kita dapat menghitung kecepatan buny di udara pada suhu 210C

sebesar344m/detik

Gelombang bunyi merupakan gelombang sinus, secara matematik dinyatakan

dalam fungsi sinus: A sin 2 nf t, dengan A adalah amplitudo ,/freluensi dan t waktu

dalam detik. Tekanan yang dihasilkan oleh gelombang bunyi ( p ) membentuk

gelombang

periodik, dinyatakan dalam rumus tt'tu

:

p : po sn (2trfi t

p mempunyai nilai konstan disebut tekanan amplitudo

Sehingga

suatu gelombang

bunyi mempunyai

total tekanan dinyatakan dalam :

P+p atau:

P + po sn{2nf)t

l0

Kaitan tekanan bunyi @) dengan kecepatan molekul udara (V) dinyatakan dalam

ruillrts tt

:

P:R V

R merupakan suatu bilangan konstan, dapat disebut sebagai impedans dari media yang

dilewati gelombang

bunyr tersebut 12.

Kemampuan bunyi untuk meneruskan energi bunyr disebut sebagai intensitas,

kaitan anatara intensitas dangan tekanan b.tny, dan kecepatan molekul bunyi dinyatakan

dalam rumus :

Intensitas = Tekanan maksimal x

maksimal/ 2

Angka 2 merupakan pembagi berasal dari bentuk alamiah gelombang. Dengan

menggunakan firngsi R sebagai

, besar intensitas dapat dinyatakan dalam

rumus berikut 12
:

Intensitas: (Tekanan

maksimal)' I 2R

: R x (Kecepatan

maksimal) 2

/ 2

-

Intensitas bunyi sering dinyatakan dengan arnbang

tekanan bunyi (sound preswre

level) dinyatakan dalam I". Intensitas bunyi didefinisikan sebagai rasio logaritma dari

kuantitas bunyi yang dibag dengan kuantitas baku pada media yang sama, satuan

intensitas dinyatakan dalam desibel (dB). Hubungan antara ambang tekanan bunyi atau Lp

dengan tekanan bunyi (sound pressare) atau

p = kuantitas bunyi yang diberikan

p= luantitas bunyi baku

dalam rurnus tt'tu

11

Bising dan dimensi bising

Definisi bising menurut Canter bising adalah bunyi yang tidak diinginkan.

Sedangkan

menurut Chanlet bising adalah bunyi yang terjadi pada saat dan tempat atau

keadaan

yang tidak sesuai (dikutip dari Mukono 17

).

Hadjar dan Hendarmin r8

mendefinisikan bising sebagai bunyr yang tidak

diinginkan, mengganggu, mempunyai sumber dan menjalar melalui media perantara.

Definisi bising ini mencakup aspek fisiologik, psikologik dan mencerminkan

risiko yang

dapat ditimbulkan akibat bising.

Saat ini bising juga mencakup ganggpan pada penggunaan

frekuensi radio atau

terdapatnya transmisi elektrik yang tidak diinginkan pada penggunaan alat elektronik.

Bising tidak berbahaya

kecuali pada intensitas

tinggi 8'17.

Bising mempunyai dimensi fisik, fisiologik dan psikologik, yang masing- masing

saling berbeda. Secara fisik bising merupakan gabungan berbagai macam bunyi dengan

berbagai &ekuensi serta sebagian

besar hampir tidak mempunyai periodisitas. Meskipun

demikian komponen bising dapat diukur serta dianalisa secara khusus. Secara fisiologik,

akustik dan elektronik bising adalah sinyal yang tidak mempunyai arti atau tidak berguna

dengan intensitas yang berubah secara acak setiap saat. Secara psikologik bising adalah

buny yang tidak diinginkan, mengganggu

serta hampir terpisah dari bentuk gelombang

8,9,10

Bising seperti juga bunyi lain mempunyai satuan frekuensi atau jumlah getar

perdetik dituliskan dalam Hefiz atau kilo Hertz W / H{z), satuan intensitas yang

t2

Bising pada lingkungan industri tempat kerja dapat menetap terus menerus dan

luas (steady wide band noise), dapatjuga tidak begitu luas (steady rrcnrow band noise).

Bising oleh karena pukulan berlangsung kurang dari 0,1 detik (impact noise) atav

repeated impct noise. Bising dapat berasal dari suatu ledakan tunggal atau beruntun

(eksplosif noise) atavrepeated explosdnolse. Bising dapat terdengar datw (steady state

noise) atau berfluktuasi xrE.

Steady state noise merupakan bising dengan batas fluktuasi intensitas lk. 5 dB,

sedangkan

bising impulsif merupakan satu atau lebih energi bunyi singkat yang terjadi

tiba-tiba, berlangsung

kurang dari 0,5 detik 2'8'e.

Anatomi dan fisiologi telinga

Secara umum telinga terbagr atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.

Telinga luar sendiri terdiri atas daun telinga, liang telinga danbagian lateral dari membran

timpani re.

Daun telinga dibentuk oleh tulang rawan dan otot serta ditutup oleh kulit. Ke arah

liang telinga lapisan tulang rawan berbentuk corong menutupi hampir sepertiga lateraT,

dua pertiga lainnya fiang telinga dibentuk oleh tulang yang ditutupi oleh kulit yang

melekat erat dan berhubungan

dengan membran timpani te.

Bentuk daun telinga dengan

berbagai tonjolan dan cekungan serta bentuk liang telinga yang lurus dengan panjang

sekitar 2,5 a4 akan menyebabkan

terdapatnya

resonansi

bunyi sebesar

3500IIz te

:

-- kecepatan

suara

@ 350 m / det

,Fo =

4X2.5cm

13

Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada TAB frekuensi yang terkena

terutama pada 4000 Hz. Pada bayi sampai berumur kurang dan 2 tahun besar resonansi

telinga luar mendekati

8000 Hzre.

Daun telinga dan liang telinga juga meningkatkan gain sebesar

10-15 dB untuk

mendeteksi

bunyi dengan intensitas rendah pada frekuensi 3-5 kllz re.

Berdasarkan keadaan di atas para ahli merancang bentuk alat bantu dengar

sedemikian

rupa sehingga

aman dan efektif bagi pemakainya.

Telinga tengah berbentuk seperti kubah dengan enam sisi. Telinga tengah terbagt

atas tiga baglan dari atas ke bawah, yaitu epitimpanum terletak di atas dari batas atas

membran timpani, mesotimpanum

disebut juga sebagai

kawm timpani terletak medial dari

membran timpani dan hipotimpanum terletak kaudal dari membran timpani "'to. Organ

konduksi di dalam telinga tengah ialatr membran timpani, rangkaian tulang pendengaran,

ligamentum penunjang,

tingkap lonjong dan tingkap bundar rz're2o.

Membran timpani merupakan batas lateral telinga tengah, pada membran timpani

melekat manubrium maleus. Pada bagian atas manubrium maleus terdapat insersi otot

tensor timpani yang dipersarafi oleh nervus trigeminus, sedang origo otot tensor timpani

berasal dari dinding depan kavum timpani berjalan ke arah dinding medial kavum timpani

di dalam semi kanal tulang, selanjutnya

otot ini akan menyeberangi

kawm timpani untuk

berinsersi dengan os maleus. Kontraksi otot tensor timpani akan menarik manubrium

maleus ke arah anteromedial, mengakibatkan

mernbran timpani bergerak ke arah dalam,

sehingga

besar energi suara yang masuk dibatasi 12'20.

t4

Otot lain yang juga berfungsi melindungi koklea adalah otot stapedius yang

dipersarafi oleh cabang stapedial dari nervus fasialis. Otot ini berorigo pada eminensia

piramidalis dan berinsersi pada leher tulang stapes. Kontraksi otot stapedius

menyebabkan

foot plate stapes menjauhi tingkap lonjong, sehingga

jumlah energi suara

yang diteruskan ke telinga dalam dibatasi r2're'20.

Batas depan telinga tengah berturut-turut dari atas ke bawah adalah origo otot

tensor timpani, tuba Eustachius dan arteri karotis interna yang terdapat di dalam tulang 20.

Batas medial telinga tengah terdiri dari penonjolan tulang yang berisi organ sistem

vestibuler, tonjolan yang berisi saraf dan dua buah takik. Dari atas ke bawah berturut-

turut adalah kanatis semisirkularis, kanalis fasialis pars horisontal, tingkap lonjong dan

tingkap bundar. Sebagai batas belakang dari telinga tengah adalah kanalis fasialis pars

vertikat dan aditus ad antrum 20.

Batas atas adalah tegmen timpani yang merupakan atap dari kavum timpani dan

antrum mastoid. Sebagai

batas bawah dari kavum timpani adalahbulbus

jugularis 20.

Fungsi dari telinga tengah akan meneruskan energi akustik yang berasal dari

telinga luar ke dalam koHea yang berisi cairan. Sebelum memasuki koklea bunyi akan

diamplifikasi melalui perbedaan ukuran membran timpani dan tingkap lonjong, daya

ungkit tu1ang pendengaran

dan bentuk spesifik dari membran timpani. Besar gain yang

diterima akibat mekanisme

di atas sekitar 253a dB le.

Meskipun bunyi yang diteruskan ke dalam koklea mengalami amplifikasi yang

cukup besar, namun efisiensi energi dan kemurnian bunyi tidak mengalami distorsi

walaupunjntensitas

buny yang diterima sampai 130 dB le.

l5

Altifitas dari otot stapedius disebut refleks stapedius, pada manusia baru timbul

pada intensitas bunyi di atas 80 dB (SPf) dalam bentuk refleks bilateral dengan sisi

homolateral lebih kuat t.

Refleks otot ini berfungsi melindungi koHea, efektif pada

frekuensi fturang dad. 2 kIIz dengan masa latensi l0 mdet dengan daya redam 5-10 dB

12,19,20
.

Beberapa fimgsi lain dari kedua otot telinga tengah adalah menjaga kekuatan dan

kekakuan rantai tulang pendengararq ikut menjaga suplai darah ke rantai tulang

pendengaran, mengurangi bising fisiologis yang dihasilkan pada saat berbicua atav

menelaa, ikut memperbaiki sinyal suaf,a

yang lemah dengan cara mengurangi bising latar

belakang, berfungsi meningkatkan gain secara otomatis, meningkatkan jangkauan

dinamik telinga dan menghaluskan

transfer energi bunyire.

Fisiologi mendengar

Pendengaran

merupakan salah satu indera terpenting, baik bagi manusia mau pun

hewan. Soetirto 2r

membagi fungsi pendengaran

pada manusia atas 3 bagian: LFungsi

Proteksi, penting baik pada manusia mau pun hewan, dengan keistimewaan ini manusia

dan beberapa hewan dapat

dirinya dari zuatu hal yang membahayakan

atau

mengancam

jiwa. 2. Fungsi Komunikasi, pendengaran

merupakan

hal yang penting untuk

seorang ar:urk agar dapat belajar berbicara dengan baik. Gangguan pada fungsi

pendengaran

menimbulkan keterlambatan berbisara serta kesulitan berkomunikasi. 3.

Kenibnatan,pada penderita tuli saraf nada trnggl dengan &ekuensi di atas 2000 I{z tidak

akan dapat menikmati orkestra dengan sempurna.

t6

Proses mendengar

diawali oleh ditangkapnya energi bunyi oleh telinga luar yang

akan diteruskan ke telinga tengah setelah menggetarkan membran timpani. Di dalam

telinga tengah terdapat rangkaian tulang pendengaran 'ossicle' yang akan

mengamplifikasi

getaran tersebut melalui daya ungkit tu1ang pendengaran

dan perkalian

perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah

diamplifikasi ini akan nemasuki telinga dalam yang selanjutnya

akan diproyeksikan pada

mernbran

basilaris, sehingga

akan menimbulkan

gerak relatif antara membran basilaris dan

membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yaag menyebabkan

terjadinya

defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga

terjadi penglepasan

ion bermuatan listrik dari

endokoHea pada badan sel. Akibat keadaan tersebut terjadi depolarisasi sel rambut dan

penglepasan

neurotransmitor ke dalam sinapsis yang akan meningkatkan potensial aksi

neryus auditorius. Selanjutnya sinyal elektrik yang berisi informasi akustik akan

diteruskan melalui sinapsis transmisi ke nervus auditorius, nukleus auditorius dan akan

sampai di korteks pendengaran

untuk diterjemahkan2t.

Agar lebih memahami fisiologi pendengaran

lebih dalarn, perlu diketahui lebih

dulu struktur dan fungsi koHea, membran tektoria, fisiologi stereosilia dan sensitifitas

auditoris.

Koklea. Koklea membentuk tabung ulir dilapis lindungi oleh tulang dengan

panjang sekitar 35 mm dan terbagi atas skala vestibuli, skala media dan skala timpani.

Skala vestibuli dan skala timpani berisi cairan perilimf dengan konsentrasi K*4 mEq/l dan

Na *

139 nrEq/l. Skala media berada dibagian tengah dibatasi oleh membran Reisner,

membran basilaris, lamina spiralis dan dinding lateral, berisi endolimf dengan konsentrasi

K. 144 rnEq/l danNa " l3 mEq/I. Skala media mempunyai

potensial

aksi positif pada saat

17

istirahat sebesar (+ 80 mv) yang dihasilkan oleh pembuluh darah pada stria vaskularis

dan pompa Na-/ K. ATP ase di stria vaskularis rx22.

Organ Corti. Organ Corti terletak di atas membran basilaris lamina spiralis

tulang. Pada organ Corti terdapat beberapa komponen penting lain seperti sel rambut

dalam, sel rambut luar, sel penunjang Deiters, Hensens, Claudius, membran tektoria dan

lamina retikularis 1e'22.

Sel rambut dalam yang berjumlah sekitar 3500 dan sel rambut luar dengan jumlah

12.000, berperan dalam mengubah hanlaran suara dalarn bentuk energi akustik menjadi

impuls listrik sehingga dapat diteruskan melalui s€rat aferen yang berjurnlah 31.000,

untuk diteruskan ketingkat yang lebih tinggr, sehingga

dapat diterjemahkan

22.

Serat saraf aferen tersusun membentuk spiral di dalam nervus koklearis dan

berhubungan secara sistematik dengan sel rambut di membran basilaris, sehingga serat

yang berasal dari bagian basal koklea berada di perifer, sedangkan yang berasal dari

bagian apeks koHea terletak di tengah. Satu serat saraf aferen mempunyai frekuensi dan

intensitas

spesifik 22.

Serat saraf eferen berjumlah 1700- 1800 berfungsi menghambat

sel rambut yang

dipersarafinya

22.

Potensial listrik koklea disebut cochlear microphonlq berupa respon listrik arus

bolak balik yang berfungsi sebagai generator amplifikasi gelombang energi akustik dan

sepenuhnya

diproduksi oleh sel rambut luar. Pada penggunaan obat ototoksik seperti

golongan streptomisin dan aminogtikosid akan terjadi penurunan cochlear microphonic

secara

drastis 1x22.

18

Proses hantaran bunyi di koklea dimulai dari adanya energi akustik yang

menimbulkan gerakan tulang stapes seperti piston. Energi akustik ini diteruskan melalui

sakan perilimf pada skala vestibuli yang berhubungan dengan perilimf skala timpani

melalui helikotrema, sehingga menimbulkan pergeseran membran basilaris. Pola

pergeseran membran basilaris mernbentuk gelornbang berjalan dangan amplitudo

maksimum yang berbeda sesuai dengan besar frekuensi stimulus yang diterima. Gerak

gelombang membran basilaris yang dihasilkan oleh bunyi dengan frekuensi tinggi (10

ktlz) mempunyai pergeseran

maksimum pada bagian basal koklea, sedangkan stimulus

bunyi frekuensi rendah (125 Hz) mempunyai pergescran

maksimum lebih ke wah apil

Gelombang yang dihasilkan oleh bunyi frekuensi sangat tinggi tidak dapat mencapai

bagran apikal, sedangkan

gelombang yang dihasilkan oleh frekuensi bunyi yang sangat

rendah dapat melewati bagran basal mau pun bagian apikal membran basilaris re.

Membran tektoria Membran tektoria dibentuk oleh masa gelatin, aseluler

mengandung sejumlah besar karbohidrat dalam bentuk glikoprotein. Gottstein (dikutip

dari Canlon 22)

membagi membran tektoria menjadi daerah limbal, medial dan marginal.

Daerah limbal berhubungan dengan sel interdental terletak sebelah medial dan inner

sulcus, bagran medial merupakan tempat berakhirnya sel ranrbut luar dan sel . rambut

dalam dan bagian marginal terletak sebelah lateral sel rambut luar. Membran tektoria

dilingkupi cairan, permukaan atas berhubungan langsung dengan endolimf yang

mengandung banyak ion kalium. Bagian marginal membran tekloria diduga berfungsi

sebagai pemisah antara cairan subtelctorial

dengan endolimf, pada keadaan tertutup rapat

konsentrasi ion yang terdapat pada cairan subtektorial akan sama dengan cairan yang

t9

terdapat pada inner sulcus. Secara umum membran tektoria berperan pentrng dalam

proses pendengaran.

Streosilia. Beberapa organ yang berperan penting dalam proses pendengaran

adalah membran tektoria, stereosilia

dan membran basilaris. Menurut Ter Kuile (1900)

(dikutip dari Canlon22),

interaksi ketiga strukf,ur penting di atas merupakan

proses penting

dalam mendengar.Padabagran

apikal sel rambut sangat rigid dan terdapat penahan yang

kuat antara satu bundel dengan bundel lain, sehingga

bila mendapat stimulus akustik akan

terjadi gerakan yang kaku secara bersamaan. Bagian puncak stereosilia terdapat rantai

pengikat yang menghubungkan stereosilia yang tinggi dengan stereosilia yang lebih

rendah sehingga

pada saat terjadi defleksi bundel stereosilia akan mendorong bundel yang

lain yang akan mengakibatkan terjadinya regangan pada pada rantai yang

menghubungkan

stereosilia tersebut, keadaan di atas mengakibatkan

terbukanya kanal ion

pada membran sel sehinggga akan terjadi depolarisasi. Gerakan yang berlawanan arah

mengakibatkan

regangan pada rantai tersebut menurun dan kanal ion akan menutup (

Hudspeth dan PicHes) dikutrp dari Pickles 12.

Sumber energi yang menunjang terjadinya

proses di atas dihasilkan olehbiological batteries yang tersusun secaf,a

seri di dalam skala

media berupa potensial endokoklea sebesar

(+ S0 mv) dan potensial negatif intra seluler (

teori Davis) di*utip dari Canlon 22.

Sensitifitas auditoris. Sensitifitas mutlak telinga ditentukan oleh besarnya energi

akustik yang diperlukan untuk menimbulkan

respons pendengaran.

Keadaan di atas sering

disebut sebagai ambang dengar dan dinyatakan dalam dB (SPL) pada frekuensi tertentu

22

20

Berbagai macam prosedur pengukuran telah dilakukan pada hewan percobaan

untuk mendapatkaa

besarnya nilai sensitifitas auditoris. Termasuk dalam pengukuran di

atas adalah cochlear microphonic, refleks otot pendengaran,

potensial aksi serat saraf,

potensial aksi berkas serabut saraf dan brainstem attdiometry (BERA) re'm'2r.

Pada

BERA parameter yang dianalisa adalah sensitifitas mutlak, latensi gelombang dan

amplitudo gelombang

", Beberapa ahli membandingkan

pengukuran elektrofisiologis di

atas dengan behavioral auditory threshold karena nilai ini merupakan indikator

sensitifitas auditoris yang dapat dipercaya. Beberapa pengukuran yang mempunyai nilai

ambang mendekati beluvioral auditory threshold adalah potensial aksi serat saral

potensial aksi berkas serabut saraf dan BERA. Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh

Salvi. et al, Engstrom & Borg yang dikutip dari Canlon n

didapatkan

bahwa refleks otot

telinga tengah timbul pada 70-80 dB di atas arnbang

dengar re'20'2r.

Pengaruh bising terhadap organ pendengaran

Berbagai usaha telah dilakukan untuk mencari hubungan arrtara paparan bising

dan gangguan pendengaran.

Pada akhirnya saat ini telah dimengerti bahwa terdapat suatu

jeda bermakna yang menghubungkan:

a tara bising atau energi bunyi yang anan (safe

sound) sebagai batas bawah dengan bising atau urergi bunyi yang kuat (intense sound)

yang dapat menimbulkan gangguan pendengaran mendadak sebagai batas atas.

Berdasarkan penjelasan di atas dapat dimengerti bahwa jurnlah paparan energi yang

diterima akan sebanding dengan kerusakan yang didapat. Dengan kata lain paparan

bising dengan frekuensi dan intensitas tertentu yang berlangsung dalam 8 jam akan

mempunyai derajat kerusakan yang sama dengan paparratn

yang dilakukan dua kali 4 iarn

2l

atau mempunyai nilai kerusakan separuh dari paparan bising yang didapat selama 16 jam

8,9.

Perlu diketahui pula besaran intensitas bunyi (desibel) menggunakan kaidah

logaritma seperti dikemukakan

oleh Burns dan Robinson dikutip dari Alberti 8,

dijelaskan

peningkatan

intensitas bising sebesar

3 dB akan menggandakan

kekuatan bising tersebtrt,

dengan demikian bisiag dengan intensitas 93 dB

kekuatan setara dengan 2

kali bising dengan intensitas 90 dB, bising 103 dB mempunyai kekuatan yang setara

dengan zkahbising dengan

intensitas

100 dB 8'e.

Tabel 1. Perbandingan waktu dan kesetaran intensitas paprran

(dikutip dari Albefti E)

Lama Paparan yang

LosraGB)

di perbolehkan (iam)

Leq(dB)

t6

8

4

2

1

u2
u4

85

90

95

100

105

110

11s

87

90

93

96

99

142

105

Standard 8 jam 90 dB A sesuai Losru dan L€q

Konsep kesetaraan energl dengan basis 3 dB dipakai di negara Eropa dikenat

dengan 'Leq', sedangkan

Di Amerika memakai konsep kesetaraan

energi dengan basis 5

dB dikenal dengan 'Losntr'n.

Pada koklea yang normal hanya diperlukan sejunrlah kecil energi bunyr untuk

merangsang reseptor pendengararq agu dapat dipersepsikan di korteks pendengaran.

Pada keadaan dimana telah terjadi kerusakan sel ranrbut, kehilangan sel rarnbut atau

22

degenerasi serat saraf pada wea tertentu, dibututrkan energi yang lebih besar untuk

meneruskan

informasi akustik ke korteks pendengaran.

Mekanisme di atas terjadi dapat

melalui rangsangan

pada sel rambut yang cidera, sehingga bisa menimbulkan respons

yang memicu serat saraf yang masih 'baik', atau melalui rangsangan

pada serat saraf lain

yang berdekatan lokasinya dengan sel rambut yang cidera. Pada keadaan dimana

terdapat perbedaan

junrlatr energi bunyi yang dibutuhkan untuk mendengar dibanding

sebelumnya

yang terjadi akibat paparar bising, disebut tuli akibat bising (noise induced

hearingloss) biasa ditulis MHLs'e .

Patologi dan loknsi kerusakan akibat bising

Haberman (dikutip dari Alberti) 8'e

melakukan penelitian pada pekerja yang

berumur 75 tahun dengan paparan bising selama 20 talun. Pada paneriksaan mayrt Qtort

mortem) tampak kerusakan organ Corti berupa destruksi se1 rarnbut dengan kerusakan

terberat berasal dari bagian basal koklea. Selain itu ditemukan juga atrofi dari nervus

auditorius dan degenerasi

ganglion spiralis. Hal ini sesuai dengan penelitian Guild seperti

dikutip oleh Hendarmin t

yung menyatakan

bahwa bagran koklea yang terdekat dengan

tingkap lonjong menerima bunyi dengan frekuensi tinggi. Kenrsakan koklea akibat

frekuensi dan intensitas tinggi terpusat pada frekuensi 4000 Hz dimana keadaan ini sesuai

dengan getaran terbesar pada membran basilaris dan organ Corti.

Sesuai dengan pendapat Guild, Sellick et al (dikutip dari Ward 10)

menyatakan

bahwa di sekitar l0 mm dari tingkap lonjong terdapat sel ranrbut yang mernpunyai

amplitudo pating besar dan menerima energl terbesar pada paparan bising, sehingga

bagran tersebut akan mudah cidera pada paparan bising, yang disebut sebagai '4AA0 Hz

23

receptors.'. Karena hubungannya

dengan serabut saraf sering juga disebut '4000 Hz nerve

fibers ' . Tempat ini merupakan

lokus minoris pada organ Corti.

Beagley (dikutrp dari Alberti e)

mengemukakan bahwa terdapat mekanisme

hidrodinamika pada kerusakan sel rarnbut dalam, sel rambut luar dan membran basilaris

akibat paparan bising Menurutnya gelombang bunyi yang datang akan tersebar secara

merata berbentuk ndial. Gelombang bunyi tersebut menimbulkan regangan pada partisi

koklea dan menyebabkan

fleksi membran basilaris sepanjang tepi ligamentum spiralis.

Akibat dari keadaan di atas bagran tengah membran basilaris yang tidak ditopang oleh

penunjang lain akan bergetar lebih kuat dibandingkan dengan struktur lain. Pada bagian

tengah ini pula tedetak bagtran

basal sel rambut luar yang mernpunyai hubungan erat

dengan pilar sel rambut dalam, sehingga

mudah dimengerti mengapa sel penunjang pada

bagran tengah membran basilaris bersama sel rambut luar dan sel rarnbut dalam mudah

rusak akibat paparan

bising.

Saunders

dan Schneider

(dikutip dari Alberti 8'e),

mengemukakan

terdapatnya

fase

dinamik dan fase statik pada trauma akibat bising. Fase dinamik dimulai selama terdapat

stimulasi akustik, dimana terjadi perubahan fungsi dan struktur sel. Pada fase ini sel

mengalami kerusakan akibat paparan bisrng. Fase statik terjadi setelah stimulasi hilang,

dimana terjadi proses perbaikan dapat menyeluruh, sebaglan,

pembentukan

jaringan parut,

bahkan destruksi menetap.

Jenis kerusakan pada struktur organ tertentu yang ditimbulkan bergantung pada

besarnya intensitas, lama waktu paparan dan frekuensi bising. Peaelitian menggunakan

intensitas bunyi 120 dB dan kualitas bunyi nada murni sampai bising dengan waktu

24

paparan l-4 jam menimbulkan

beberapa tingkatan kerusakan sel rambut. Kerusakan juga

dapatdijumpai pada sel penyangga,

pembuluh darahdan serat aferen 8e.

Stimulasi bising dengan intensitas sedang mengakibatkan

perubahan ringan pada

silia dan Hensen's body, sedangkan

stimulasi dengan intensitas yang lebih keras dengan

waktu paparan yang lebih lama akan mengakibatkan

kerusakan pada struttur sel rarnbut

lain seperti mitokondria, granula lisosom, lisis sel dan robekan di membran Reisner e.

Paparan bunyi dengan efek destruksi yang tidak begitu besar menyebabkan

terjadinya

floppy cilia'yang sebagian masih reversibel. Kerusakan silia menetap ditandai dengan

fraktur 'rootlet'silia pada lamina retikularis e.

Penelitian yang dilakukan untuk mengetahui mekanisme destruksi sel rambut

akibat bising menghasilkan

kesimpulan bahwa, dengan intensitas bising tinggt dan waktu

paparan singkat menyebabkan

kerusakan berupa gangguan mekanik sel rambut, tetapi

bising dengan intensitas yang tidak terlampau tinggi dan berlangzung cukup lama

menimbulkan kerusakan sel akibat terjadinya insufisiensi zat nutrisi sel, sehingga suplai

energi dan sintesis protein terganggu e.

Telah diketahui bahwa bising dengan intensitas yang cukup tinggt menyebabkan

perubahan pada pembuluh darah organ Corti yang akan merryebabkan kerusakan

sekunder pada jaringan seluler koklea. Penelitian terakhir yang dilakukan oleh Nakai 23

dorgan memberikan paparan bising pada marmut dengan intensitas 125 dB SPL dengan

frekuensi 1 kl{z mode warble atau music rock 105-125 dB selama 3 jam mendapatkan

hasil terdapataya stenosis dan dilatasi dinding lateral koHea, prominensia spiralis, spiral

arteri. Pembuluh darah dilimbus menunjukkan

vasokonstriksi. Penelitian ini membuktikan

25

pengaruh bising menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah koklea yang ikut berperan

menimbulkan

kerusakan organ Corti.

Penelitian pengaruh papuanbising terhadap nenus auditorius seperti yang diteliti

oleh Spoendlim (dikutip dari Alberti e'1,

pada hewan percobaan pasca paparan bising

terdapat kerusakan dendrit pada akhir sinaps dengan sel rambut luar dan sel rambut dalam

yang sifatnya masih reversibel. Penelitian lain yang dilakukan oleh Morest dan Bohne

(dikutip dari Alberti ) menemukan

terdapatnya kerusakan pada nukleus preauditorius,

kompleks auditorius superior serta nukleus kontralateral dari kolikulus inferior pasca

paparan bising

Perubahan

biokimia yang timbul pasca paparan bising, seperti yang dikemukakan

oleh Koide seperti dikutip dari Alberti e

dan Ward 10,

menemukan adanya penurunan

kadar oksigen koHea serta peningkatan

kandungan

glukosa perilimf.

Konsep terbaru timbulnya TAB seperti dikemukakan oleh Fuel & Pujol 2a

berkaitan dengan dilepasnya

glutamat (neurotransmitor

yang terdapat pada sinapsis antara

sel rambut dalam dan nervus auditorius) yang berlebih pasca paparan bising. Keadaan

diatas akan menyebabkan

depolarisasi berkepanjangan

pada reseptor ion post sinapsis,

sehingga mengakibatkan

masuknya sejunlah besar kation Cl- dan HzO kedalam struktur

post sinapsis.

Hasil akhir dari mekanisme

patologis diatas menyebabkan

timbulnya udema

dan disrupsi serat saraf post sinapsis yaflg selanjutnya akan diikuti oleh kematian sel-sel

neuron. Penelitian invivo dengan memasukkan kintrrenat (agonis glutamat) kedalam

koklea dengan meaggunakan

teknik pompa mikro osmotilg berhasil mencegah

kerusakan

terminal nervus auditorius dan memperbaiki struktur post sinapsis.

Secara klinis paparan bising pada organ pendengaran

dapat menimbulkan

*'n:

1. Adaptasi

2. Peningkatan ambang dengar sementara

(temporary threshold shtft), dapat berupa:

a.reaksi lelah Qtfusiologtcal fatigue) dan b. peningkatan ambang dengar sementara

berjalan lama (pathol o gt cal fati gue)

3. Peningkatan

ambang dengar menetap (permanent threshold shift)

Adaptasi atau respons kelelahan akibat rangsangan, ialah keadaan dimana

terdapat peningkatan

arnbang dengar segera akibat paparan bising, Paparan bising dengan

frekuensi tertentu, intensitas di atas 90 dB SPL menimbulkan respons adaptasi pada

frekuensi yang identik.

Perluasan dampak adaptasi menunjukkan gambaran yang asimetri, dengan

pengaruh terbesar terjadi pada frekuensi di atasfotigue frequency ( gambar 1). Pemulihan

timbul secila eksponensial,

pada paparan dengan intensitas 70 dB SPL atau kurang

pemulihan dapat terjadi dalam 0,5 detik. Keadaan ini merupakan fenomena fisiologis yang

disebabkan

oleh kelelahan pada saraftelinga yang terpapar e.

27

FREKUENSI

{Ha)

700

'000

1500 2fi10 3000

6000

s

eo

Ea to

F :lt

>G

XA s

o-

E

P

Gambar L. Peningkatan ambang dengar sementara pada berbagai

frekuensi

setelah

t

-"ilf*il"ffi"Xffi pjsins

frelnrensi

700IIz

Peningkatan ambang dengar sementara merupakan keadaan dimana ambang

dengar meningkat akibat paparanbising

dengan intensitas cukup tinggi. Pemulihan terjadi

dalan beberapa menit atau jam,

ixwrg terjadi pemulihan dalam satuan detik atau hari.

Seperti adaptasi kelainan ini pun bergantung pada intensitas bunyi, frekuensi bunyi dan

lama paparan. Beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan anrbang dengar

sementara

adalah profil psikologis, suhu tubuh, latihan fisik dan keadaan telinga tengah,

seperti radang telinga tengah, impedans dan refleks akustik. Keadaan ini masih

merupakan

fenomena

fisiologis 8'e.

Beberapa penulis membagi peningkatan ambang dengar sementara atas dua

bagtatU yaitu: l.Reaksi lelah atau physiolostcal fatigue atau short lasting temporory

threshold shift dan 2. Peningkatan ambang dengar sementara berjalan lama atau

pathological fatigue atan long lasting temporary threshold shift.

q

B

{o

.J

/

\
v\

/

28

Reaksi lelah atau kelelahan fisiologik menurut Larsen (dikutip dari Alberti 8'e),

merupakan penurunan aktivitas organ. Penyebabnya adalah paparan bising dengan

intensitas yang lebih kuat dari adaptasi dan waktu paparan lebih lama. Kelainan ini

rnerupakan

transisi dart adaptasi

ke peningkatan ambang dengar sementara

berjalan lama,

perubahan

bentuk dari proses adaptasi ke arah reaksi lelah zulit dibedakan dengan jelas,

keduanya dapat juga timbul secara bersamaan.

Respons kelelahan yang terjadi akibat

stimulasi bising mempunyai perubahan maksimum sekitar 0,5-1 oldaf di atas frekuensi

stimulus nada murni yang diberikan. Secara mudah kelelahan fisiologik ialah terdapatnya

peningkatan ambang dengar yang berlangsung

lebih darr 2 menit dengan masa pemulihan

lengkap kuraag dari 16 jam. Pada pekerja pemulihan pendengaran

telah terjadi sebelum

hari kerja berikut dimulai.

Peningkatan arnbang dengar sementara berjalan lama atau kelelahan patologik.

Kelainan di atas disebabkan

oleh paparan bising dengan intensitas lebih kuat dan waktu

yang lebih lama dari kelelahan fisiologik Perbedaan kelainan ini dengan kelelahan

fisiologik adalah terdapatnya perpanjangan masa pemulihan dan kadang kadang

pemulihan yang terjadi tidak sempurna. Batas antara kelelahan fisiologik dengan

kelelahan patologik ialah pada intensitas 40 dB 8'e.

Peningkatan ambang dengar menetap. Paparan bising dengan intensitas

sangat tinsgr berlangsung

singkat (explostfl atau intensitas cukup tinggr dan berlangsung

lama dapat menimbulkan peningkatan ambang dengar menetap. Peningkatan ambang

dengar menetap Qtermanent threshold shift) disehabkan

oleh kerusakan atau perubahan

menetap pada koHea dengan letak kelainan dapat pada banyak struktur di koHea. Pada

tahap awal audiogram kelainan ini menunjukkan gambaran yang khas berupa penurunan

29

fungsi pendengaran

pada frekuensi 3 kJJz, 4 kHz dan 6 K\lz, sedangkan

frekuensi lain

masih normal sehiagga pada notasi audiogram akan terdapat suatu takik yang dikenal

dengan takik akustik(acoustic notch) atav 'C dip'.

Gambar 2. Audiogram TAB dikaitkan dengan
lama paparan dengan intensitas lebih dari f00 dB
(dikutip Aari ooUie 2)

Pada keadan lanjut atau bila paparan bising masih terus berlangsung, kerusakan

koklea makin meluas mengenai sel rambut dan saraf yang berperan untuk menghantarkan

impuls bunyr frekuensi lebih rendah ( frekuensi komunikasi ) dan frekuensi lebih tinggi,

maka akan terjadi penurunan ambang dengar beberapa frekuensi lain yang lebih rendah

atau lebih tinggi, sehingga

penderita mulai merasa adanya kendala dalam mendengar

2'*'e.

Penampilan Hinis penderita akan sesuai gambaran patologis yang terjadi pada

koklea. Pada tahap awal penderita mengeluh mengalami kesulitan berkomunikasi dalam

pertemuan atau suasana yang ramai, tetapi pada keadaan lanjut penderita sulit untuk

berkomunikasi

atau mendengar

walaupun dalam suasana

tenang 2'8'e'a

(gambar 2).

-10

0

10

@

g
fo20

930

ul

z

4

50

80

LAMA PAPARAN IITIN}

0,250,50

123
FREKUENSI (kHz)

4

\

a\

\

//

\N\

/,

\

\

I7

\

/

30

Stirnulasi bising pada telinga menunjukkan tolerabilitas terhadap intensitas yang

berbeda pada frekuensi yang berbeda. Mills (dikutip dari Alberti 8'e),

meneliti efek dari

stimulasi bising terhadap perubahan ambang dengar dan respons psikofisikal terteltu.

Menurutnya selarna paparan bising terjadi perubahan ambang dengar yang bervariasi

sestrai de+gan frekuensi dan intensitas bising. Pada frekuensi 4 kFIz maka intensitas 74 dB

rnerupakaa

titik awal perubahan

ambang dengar pada kebanyakan

manusia.

FRH(uENAT{rE}

0

125 2il

5|n 1000 2m0

'||l00 8000 16000

Reeiko Tlnggl utk. TAB & cidera

Reeio TABcidermenl{gltat t1

1.

2.

eraiat
xTta p

ising
taran

3.
\ ,,_

rmlahpapar

emnhhan

inrtf_

/

FlacH)

h.

/

/

< ,la

\

9.

tAlihan

an nx

f

Tidalrada i
& ek$rdd
Lrna.l'|rj

ll

tl

eaihoaitiliif TAE
lLatr*aa dcngen

lwnilihpap6rffi

t1

tt

,/

/

lnaudlble

/

Gbr. 3. Jangkanan

audibilitas manusia

dihubungkan

dengrn resiko gxngguea

pendelg*rrn

(dilcittlr (larl Alb€ni 8'e)

Fada titik ini peninskatan intensitas *fuesar 1 dB meny*abkan kenaikan ambang

dengar sebesar

1,7 dB E'e.

GI

E5
z

os

C{

o

OF
t

?\o

=

-6o

o

EL II

tt

5s

0(a
ID

(9
rtr

f;

3l

Frelnrensi di bawah 2 k}lz titik kritis untuk perubahan ambang dengar didapat

pada inte-nsitas

78 dB dan pada frekuensi 0,5-l kHz titik kitis tercapai pada intensitas 82

dB &e

(gambar 3).

Faktor yaag berinteraksi dengan bising

Beberapa faltor yang berinterasi dengan bising adalah usia" vibrasi, obat atav zat

ototoksik, paparul bising sebelumnya,

ras, gangguan

telinga tengah 2'8'e'22

.

Peranan faktor usia menurut beberapa penulis merupakan faktor yang dapat

at TAB, beberapa

keadaan yang mungkin ikut berperan adalah aterosklerosis,

hipertensi dan proses penu&rn z'EP'22.

Menurut Ward (dikutip dari Dobie 21,

dalarnmenilai

faktor aditif pada TAB perlu dipertimbangkan tiga hal yaitu : presbikusis (pengaruh

faktor usia), nosoakusis (pengaruh penyakit) dan sosioakusis (pengaruh gaya hidup

sehari-hari).

Mac Rae seperti dikutip dari Dobie2 & Alberti e,

Novotny dan Corso (dikutip

dari Alberti ) menyimpulkan bahwa pada keadaan TAB sedemikian buruk perlu

pertimbangan pangaruh faktor usia. The Interrnsiornl Starfurd Organization

menganjurkan untuk melakukan koreksi usia pada penilaian, bila rerata nilai ambang

dengar (NAD) lebih dari 40 dB 2.

Vibrasi adalah energi bunyr yang akan menyebabkan

terjadinya perpindahan

molekul udara dari satu posisi statis pada posisi k"d"por, kenudian akan ke posisi

berlawanan sambil melewati posisi statis 15'16.

Secara fisika gerak linear vibrasi

mempunyai kesamaan

deagan gelombang bunyi. Vibrasi akan menarnbah

besar tekanan

gelombang bunyr . Beberapa peneliti seperti Okada, Osako & Yamamoto (dikutip dari

Alberti e)

membultikan bahwa vibrasi berperan dalam memperberat terjadinya TAB.

32

Shida -26

berhasil membuktikan bahwa vibrasi dapat menurunkan generator amplifikasi

koHea.

Penggunaan zat atau obat ototoksik secara langsung dapat menyebabkan

tedadinya kerusakan pada sel rambut luar, keadaan ini akan menurunkan potensi

amplifikasi sel rambut luar secara drastis 12.

Riwayat papamn bising sebelumnya seperti diteliti oleh Humes ( dikutip dari

Alberti ) pada 6 pekerja baru pada suatu industri dargan tingkat kebisingan yang cukup

tinggr Sebelum bekerja di perusahaan

tersebut, pekoja di atas mempunyai riwayat

papara bising. Pada pemeriksaan

lanjutan terdapat perburukan ambang dengar dengan

audiogram sesuai dangan penjumlahan

paparan lama dan baru.

Pigrnen kulit ternyata merupakan faktor proteksi untuk terjadinya TAB. Pekerja

kulit berwarnatunyata lebih tahan terhadap papamn bising dibanding pekerja kulit putih

trnfeksi telinga tengah pada fase akut akan meryebabkan

tidak bekerjanya refleksi

akustik yang menyebabkan

koHea lebihprone terhadap paparan bising o"tz.

Bising lingkungan kerja

Kemajuan dalam bidang teknologi sqiak tiga dekade terakhir ini menyebabkan

peningkatan bahaya bising baik dalam jumlah, intensitas, kecepatan dan jwr,rlah orang

yang terpapar bising terutama di negara industri dan negara maju. Beberapa sumber

bising yang menjadi penyebab polusi adalah gemuruh mesin produksi pada beberapa

pabrik, desing mesin jet, gemuruh mesin turbin pada beberapa kapal laut, letusan senjata

genggam dan seajata panggul, bising dari alat bantu kerja seperti mesin pemotong

55

rumput,

lirug alat pemecah

beton atau aspal, bising alat penghisap debu elektrik sampai

pada bising dari kendaraan alat angkutan atau transportasi dengan sistem gas buang dan

suspensi

yang buruk.

Paparan bising pada sarana transportasi umum ditambah bising jalan raya mungkin

merupakan salah satu penyebab cepat lelah, penurunan kewaspadaan

dan dalam kurun

waktu tertentu dapat menimbulkan

gangguan pendengaran

pada pengemudinya.

Keadaan

ini bila dibiarkan, dapat menyebabkan

kerugian materil, membahayakan

bagt diri dan

pengguna

jalan lainnya.

Pinto dan Kryter melaporkan terdapatnya gangguan pendengaran pada awak

pesawat terbang komersil, sedangkan

gangguan pendengaran

pada pengemudi kendaraan

umum dilaporkan

oleh Nerbonne

dan Picardi pada tahun 1975 (dikutip dari Williams ?7

).

Survai yang dilakukan oleh Indrasukhri et.al 6

pada sumber kebisingan di jalan

raya kota Bangkok mendapatkan

dari I l 153 sepeda motor dan kendaraat alat angkutan

umum'three cycle' sejenis Bajaj ditemukan sebanyak

7.911 sepeda motor dan Bajaj

dicurigai mempunyai

derajat intensitas bising yang tinggi serta perlu diperiksa lebih lanjut,

dari jumlah di atas ternyata terdapat 3.242 kendaraan yang benar mempunyai tingkat

produksi bising di atas 85 dBA dan diharuskan membayar denda sebesar 100 Baht

perkendaraan serta boleh digunakan kembali bila intensitas produksi bising dikurangi

sesuai nilai ambang batas yang diperkenankan,

Penelitian

yang dilakukan oleh Hendarmin

dan Hadjar,1971rE mendapatkan

hasil

bising jalan raya (Jl. MH.Thamrin, Jakarta) sebesar

95 dB lebih pada jam sibuk .

34

Kombinasi antara bising alat transportasi dengan sistem suspensi dan gas buang

yang buruk seperti Bajaj dan bising jalanraya menyebabkan

risiko gangguan pendengaraa

pengemudi kendaraan

tersebut menjadi lebih tinggi.

Weston dan Adam seperti dikutip oleh Hendarmia dan Waspodo

", mencatat

terjadinya pcnurunan prestasi kerja sebesar lTVo pada karyawan yang bekerja pada

lingkungan bising tanpa menggunakan

alat pelindung telinga. Atma life insurance Co.

mendapatkan

penurunan kesalahan sebesar 3A-5A% pada juru tik setelah dinding ruang

kerja dilapisi lapisan penycrap bunyi.

Survai yang dilakukan oleh Hendarmin r

pada Manufacturing Plant Pertamina

dan dua pabrik es di Jakarta mendapatkan

hasil terdapat gangguan pendengaran

pada

50% jumlah karyawan disertai peningkatan ambang dengar sementara sebesar 5-10 dB

pada karyawan yang telah bekerja terus menerus selama 5-10 tahun.

Dampak paparun bising pada lingkungan kerja di industri mobil di Amerika telah

diteliti oleh Lee dan Feldstein 2e,

selama kurun waktu 5 tatrun pada pekerja yang

mendapat paparan bising dengan intensitas 104-110 dbA didapatkan gangguan

pendengaran pada frekuensi 2000-4000 Hz dengan besar penurunan ambang de.ngar

sekitar

3,4-6,2 dB.

Sumber bising bukan hanya dari lingkungan kerja saja akan tetapi dapat juga

berasal dari bidang hiburan, olah raga, rekreasi, bahkan lingkungan pemukiman pun dapat

terkontaminasi oleh bising. Adenan 30

melakukan penelitian pada 43 orang penduduk

yang bertempat tinggal disekitar lebih kurang 500 meter dari ujung landasan Bandara

Polonia Medan, dengan lama hunian sekitar 5 tahun dan rentang usia 20-42 tahun. Dari

35

hasil penelitian tersebut ditemukan sebanyak

50% menderita tuli saraf akibat bising, pada

penduduk dengan tatatata lama tinggal 17 tahun waktu papar rtturata?2 jam/ hali.

Shida ?6

meneliti pengaruh stimulus vibrasi terhadap peningkatan ambang dengar

dengan cara mengulq,r cochlear microphonic atau ernisi otoakustik pada kelompok

marmut yang diberi paparan bising dengan intensitas bunyi 115 dbA dan frekuensi

4O0Hz, dengan kelompok lainnya mendapat paparan bising yang sama dan frekuensi

vibrasi sebesar 2A Hz. Dari hasil penelitiannya disimpulkan vibrasi meningkatkan

afe*tifi tas gangguan

pendengaran.

Hutchinson et. al 3r

meneliti pengaruh aktifitas kerja ringan terhadap penurunan

fungsi pendengaran akibat paparan bising Pada penelitiannya disimpulkan bahwa

aktifitas ketja ringan saja tidak mcmpercepat timbulnya peningkatan ambang dengar,

tetapi bagaimana hasilnya bila pekerja dengan aktifitas kerja yang lebih berat juga

mendapat

paparan

bising.

Bising pada kendaraan umrm pengangkut penumpang

Jutaan penduduk ncgara maju dan negara industri tinggal di rumah atau di dalam

apartemen yang didirikan 200 kaki dari tepi jalan yang sibuk atau tepi jalan bebas

hambatan berisiko terpapar bising lebih dari 100 dB, terutama pada jam sibuk. Bising

jalanraya yang dihasilkan oleh kendaraan lalu lintas tersebut umunnya bergantung pada

:1. jenis, junrlatt dan kecepatan

kendaraan

yang melintas,2. interferensi spesifik antara

kendaraan dan badan jalan dan 3. jenis lingkungan dimana jalan itu berad4 seperti

metropolitan, perkotaan biasa, setengah

kota atau pun desa t'.

36

B:ritrg yang dihasilkan oleh kendaraan

merupakan

gabungan

dari berbagai sumber.

Bising tersebut berasal dari sistem gas buang (knalpot), mesin, sistem transmisi, rem,

klakson" gesekan ban, ketegangan

rantai, sekrup yang kendor dan muatan yang dibawa.

Pada umumnya makin tua usia kendaraan tersebut makin besar produksi bising yang

dihasilkan. Pemeriksaan yang dilakukan pada beberapa mobil pribadi mendapatkan

intensitas

bising antara 62-85 dB pada kecepatan

wfiwa48-112 krrr/ jarnz' .

Penelitian yang dilakukan oleh Priede yang dikutip oleh Burns 32,

pada 15 alat

kendaraan angkutan penumpang dalam kondisi baik yang dijalankan dengan putaran

mesin maksimum didapatka4 sepertiga dari jumlah kendaraan di atas pada putaran mesin

maksimum mernpunyai

NAB dalam batas yang dapat ditoleransi, sedangkan

dua pertiga

lain mempunyai NAB yang dapat menimbulkan gangguan pendengaran.

Variasi antara

kendaran yang paling tenang dengan kendaran yang paling bising sekitar 15 dB, bising

frekuensi tinggi didapat pada penggunaan

persneling tiga atau lebih.

Penelltian yang dilakukan oleh Nerbonne dan Accardi (dikutip dari Williams ??
)

melaporkan pada 113 pengemudi angkutan umum terdapat korelasi yang sangat

bermakna $rtara lama mengemudi dengan makin beratnya gangguan pe.ndengaran

terutama pada frekuensi 4 kFIz, ambang dengar telinga kiri lebih buruk dibanding telinga

kanan dan penekanan ambang dengar pada frekuensi 0,25-0,5 kHz. Keadaan di atas

dimungkinkan karena pengaruh bising dan vibrasi.

B6erapa negara di Eropa berupaya untuk mengurangi dampak bising dengan

mernbuat peraturan laik operasi dalam hal bising bagi kendaman yang menggunakan

jalan

umum. Mereka membagi

jenis angkutan atau kendaraan

atas lima kategori ( tabel 2).

1V

Tabel L Besar kapasitas silinder sehubungan
dengan N A B yang diperk€n*nkf,n
(dihtipdari Bun$31

1

Spd motor tidak lebih dari 50 cc

77 8A

2

Spd motor > 50-125 cc

86 dBA

3

Spd motor jads lain

82 dBA

4

Kendaraan angkut > 3rl2tm,traktor,

s9 dBA

dan angkutaa p€f,lumpang

kurang dari

14 orang

5

Angkutan pcnumpang lain atau truk

84=85

dBA

ringan

Semua bising yang ditimbulkan oleh alat atau mesin atau sarana transportasi di

atas berpotensil menimbulkan dampak pada pendengaran pekerja atau operator atau

pengemudi mau pun masyarakat sccara umum. Kenaikan ambang dengar yang menetap

pada pekerja sering terjadi bila bekerja dalam

bising dengan rentang waktu

antua6-15 tahun setelah melalui peningkatan

ambang dengar sementara

8'e.

Menurut Iskandar 7

cacat pendengaran akibat kerja ialah suatu ketulian yang

menetap pada pekerja akibat terpapar bising yang melebihi nilai ambang batas kebisingan,

dalam waktu lama dan berjalan terus menerus. Bertagai tingkatan kecacatan yang

mungkin timbul akibat paparail bising dapat mulai dari

1. Gangguan pandengaran

ringan, ambang dengar 20-40 dB,

2. Gangguan

pendengaran

sedang, ambang dengar 41-55 dB,

3. Gangguan pendengaran

berat, anrbang

dengar 56-7A dB.,

4. Gangguan

pendengaran

$angat berat ambang dengar 7l-90 dB dan,

5. Gangguan

pendengaran

total dengan arnbang

deagar l€bih dari 90 dB.

38

Beberapa istilah lain yang digunakan: tuli akibat kerja, cacat pendengaran

akibat

kerja, tndustrial noise induced deafuess atau stimulation deafuess atau boilermakers

deafuess atau noise induced hearing loss (NIHL).

Penampilan klinis ganEguan pendengaran ekibat bising

Penderita TAB biasanya datang dengan gangguan pendengaran yang berjalan

cukup lama dan perlahanJahan.

Keluhan yang sering disampaikan

adalah kesulitan dalam

menangkap percakapan terutama dalam suasana ramai, karena nya kelainan ini sering

disebut cocfuail party deafuess. Oleh karena pcnuunan ambang dengar pada frekuensi

tinggi, penderita mandapat kesulitan untuk menangkap

bunyr konsonaa dan lebih mudah

mendengar butyr vokal. Pada penderita TAB sering disertai tinitus nada tinggi yang

hilang timbul, bila terjadi paparan bising ulang tinitus akan menetap. Tinitus menjadi lebih

mengganggg pada saat $uasana sunyi atau pada saat penderita akan tidur, sebagran

penderita mengeluh sukar tidur atau sulit berkonsentrasi. Sering tinitus merupakan

keluhan yang paling menonjol pada pendrritu 2'8rr'e21.

Penelitian yang dilakukan oleh

Penner (1990), mendapatkan

sekitar 42Yskasus

TAB disertai oleh gejalatinitus. Coles

mendapatkan

faktor risiko tinitus sebesar 1,7 pada pekerja yang terpapar bising, faktor

risiko akan meningkat sebesar

2,0 padapekerja berusia 40 tahun lebih 33.

Diagnosis

TAB merupakan suatu penyakit atau gangguan pendengaran yang spesifik

disebabkan papamn bising berulang dengan waktu yang cukup lama, ditandai dengan

gejala dan penemuan obyektif tertentu. Beberapa penyakit atau kelainan yang

39

mefnberikan gambaran mirip dengan TAB adalah labirintitis, ototoksik, infeksi virus,

trauma akustik, cidera kepal4 tuli herediter, presbikusis,

dan neuroma akustik z8'zr'22.

Diagnosis TAB dibuat berdasarkan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan

audiologik dan laboratorik.

Anamnesis harus dilakukan secerrnat mungkin, riwayat paparan bising termasuk

intensitas bising, lama paparan dalam sehari dan lama paparan dalam satu minggu serta

lama kerja dalam lingkungan bising tersebut, harus diperhatikan dengan baik. Perlu juga

diperhatikan mengenai riwayat ketulian dalam keluarg4 penggunaan

zat atau obat yang

bersifat ototoksik serta trauma kepala harus selalu ditanyakan.

Pemeriksaan

fisik sering kali tidak menunjukkan kelainan yang berarti, kecuali

pada penderita gangguan pendengaran

yang berkaitan dengan penyakit sistemik seperti

diabetes mellitus.

Pemeriksaan otoskopik telinga biasanya tidak menunjukkan kelainan. Pada uji

Weber menunjukkan lateralisasi ke telinga yang lebih baik sedangkan uji Schwabah

memberi hasil memendek.

Pemeriksaan

audiometri nada murni menunjukkan takik pada frelarensi 4000 t{2.

Bila penderita TAB masih terus menerus terpapar oleh bising akan terjadi penurunan

sensitifitas telinga pada frekuensi 1-4 kFIz. Gambaran

audiogram menunjukkan

penurunan

yang jelas dimulai pada frekuensi I kflz atau 2 kIIz dengan titik terendah pada frekuensi

4 t&Iz, sering diikuti reaksi pemulihan pada frekuensi I kIIz. Secara Hasik TAB akan

memberikan

grafik 'V-shaped

signature', atatJ'acoustic

notch' atav 'C dip ' pada 4l

2'E'e

lgambar 3). Kelainan ini pada umumnya mengenai kedua telinga dengan gambaran

audiogram yang hampir serupa, tetapi pada beberapa keadaan seperti posisi kerja yang

40

menetap dengan satu telinga yarLg terus menerus menerima paparar' dapat ditemui

perbedaan

derajat gangguan

pendengaran

yang cukup besar arfiLratelinga kiri dan kanan.

Penelitian yang dilakukan oleh Marvel pada 49 operator traktor pertanian

mendapatkan

hasil gangguan pendengaran

pada frekuensi tinggi dengan telinga kiri lebih

buruk dibanding telinga kanan 34.

Penelitian lain yang dilakukan Pidlia et al 35

pada

beberapa pekerja industri ditemukan gambaran gangguan pendengaran

frekuensi tinsgr

dengan beberapa kasus menunjukkan audiogram yang asimetri arrtara telinga kanan dan

kiri.

Komisi Konservasi Pendengaran dan Bising dan The Americsn College of

Occupational Medicine (ACOM) membuat definisi TAB sebagai ganggoan

pendengaran

yang timbul secara perlahan akibat paparan bising yang berlangsung lama (beberapa

tahun) secaf,a

terus menerus atau pun terpufus, dengan gambaran

karakteristik 36
:

l. Tuli sarafkoklea

2. Sebagian

besar kazus bilateral dengan gambaran

audiogram yang hampir serupa,

3. Hampir sebagian

besar tidak menunjukkan gangguan pendengaran

yang berat ( pada

frekuensi rendah sekitar 40 dB dan pada frekuensi tinggi 75 dB).

4. Bila paparan bistng hilang maka progresifitas kelainan terhenti pula.

5. Riwayat paparan sebelumnya tidak menyebabkan telinga menjadi lebih sensitif

terhadap papar

an yang didapat kernudian.

6. Kerusakan

awal terjadi pada frekuensi 3000,4000

dan 6000 FIz dengan

takik terbesar

pada frekuensi 4000 tlz.

7. Gangguan pendengaran

maksimal timbul setelah paparan berlangsung sekitar 10-15

tahun, setelah itu gambaran

audiogram relatif menetap.

4I

8, Kerusakan akibat paparan bising yang terus menerus lebih berat dibanding kerusakan

akibat paparan bising yang terputus.

Frekuenel fizl
5t,0 2000' '4000

Frekuensi lHzl
500 2000. '4000

Tellnga Hri

0
10
2A
30

40E
ar8

606

70E

809
90
fl}0
110

0
t0
20
30

409

50s

80 '6

70E

8{' E
90
t00
110

I

Telinga kanan

Gambar 4. Audiogram

TAB menunjukkan

takik pada 4liillz,1 'C dip'1

(dikutip

dari Albefti e)

Pemeriksaan

obyektifyang dapat dilakukan adalah audiometri impedans danbrain

evolced respons audiometry @era), untuk menilai keadaan telinga tengah dan

membedakan

dengan tuli saraf lain yang letaknya retrokoHearT'36

. Polish EPIEST system

merupakan teknik pemeriksaan

auditory brainstem responses yang kadang digunakan

untuk mengetahui frekuensi spesifik reseptor koHea yang terdepresi. Penelitian dan

kemajuan bidang teknologi kedokteran membawa dampak yang memudahkan

para klinisi

untuk menegakkan

diagnosis TAB. Dalam beberapa tahun terakhir telah dikembangkan

teknik pemeriksaan

DPOAE ( distortion pro&tct otoacoustic emissions) yang dapat

dengan jelas mengetahui informasi kelainan fungsi sel rambut luar serta reseptor koHea

secara

obyektif 37.

42

?d* keadaan khusus untuk menyingkirkan kecurigaan tuli akibat tumor sudut

serebelopontin,

diperlukan pemeriksaan

radiologik seperti foto kepala atau mastoid dalam

posisi tertentu sefta ct scankepala

atau mastoid.

Menurut Iskandar tt

dalam menentukan

gangguan pendengaran

akibat bising pada

pekerja perlu diperiksa:

l. Keadaan sebelum bekerja meliputi umur, riwayat penyakit telinga yang pernah

diderita, pemeriksaan

THT dan pemeriksaan

audiometri,

2. Ambang bising di tempat kerja tidak boleh melebihi 85 dB, adanya progrrlm

penanggulangan

sumber bising di tempat kerja.

3. Evaluasi secara berkala minimal tiap 6 bulan pada pekerja dengan risiko paparan

bising meliputi, lama kerja atau hari, penggunaan alat pelindung telinga dan

pemeriksaan

pendengaran.

4. Pemeriksaan

pendengaran

yang meliputi uji berbisik, audiogram nada murni serta

pemeriksaan lain sesuai indikasi. Pemeriksaan dilakukan setelah penderita

diistirahatkan minimal I 6 jam.

Beberapa pakw dalam bidang neurotologi yang mendalami masalah bising dan

dampaknya pada pekerja berusaha membuat baku derajat kelainan TAB. Barrenas dan

Hellstrom 3e

menganjurkan pengguruuln Noisescan data base, dengan penderajatan

sebagai

berikut :

Derajat I

: NAD kedua telinga < 20 dB pada seluruh frekuensi

DerajatZ

: NAD kedua telinga pada frekuensi

bicara (0.5-l-Z H{z) < 20 dB,

pada 3 H{z < 40 dB dan 4 kIIz < 65 dB.

Derajat 3

: Rerata ambang dangar frekuensi bicara < 20 dB, frekuensi lain

lebih buruk dan derajat 2.

43

Derajat 4

: Rerata ambang dengar frekuensi bicara > 20 dB.

Kriteria lain yang diusulkan oleh Suter (1978) adalah dipertimbangkan sebagai

suatu keadaan

yang abnormal

bila rerata NAD >20 dBze.

Diagnosis diferensial

Berbagai kelainan yang menirnbulkan tuli saraf jenis koklea dapat menjadi

diagnosis diferensial TAB seperti tuli ototoksik, presbikusis, tuli saraf herediter, tuli

karena kelainan metabolik, otosklerosis kokle4 tuli saraf mendadak, tuli akibat kelainan

atau lesi di susunan saraf pusat, sindrom Meniere dan tuli anorganik ('malingering),

infeksi virus, labirintitis, trauma akustik dan neuroma akustik 7'32'35'37.

Pengobatan

Tidak ada pengobatan medikamentosa atau pun tindakan pembedahan

untuk

memperbaiki atau mengobati TAB. Pada kelainan tahap awal dapat dilal$kan tindakan

untuk

an pekerja terhadap paparan bising dengan memberikan

alat pelindung

telinga yang baik dan tepat. Bila mungkin dapat dilakukan rotasi kerja yaitu dengan

memindalrkan pekerja ketempat yang tidak terpapax bising Dalam beberapa pustaka

menganjurkan terapi oksigen hiperbarik atau penggunaan karbogen pada tahap awal,

terutama pada kelainan mendadak 8'xro.

Pada keadaan yang sudah lanjut dibutuhkan alat

bantu dengar.

Meskipun tidak dapat diobati TAB dapat dicegah dengan mengurangi papararr

terhadap bising Beberapa pendekatan

yang dapat dilalarkan untuk tindakan pencegahan

seperti mengurangi produksi bising dari sumbernya,

memberikan alat pelindung telinga

44

pada pekerjaya$gmempunyai

risiko terhadap paparan bising dan membatasi

diri terhadap

paparan bising yang tidak perlu. Secara nyata tindakan tersebut berupa penggsnaan

sumbat telinga yang baik secara benar, meredam sumber bising dengan menggunakan

ruang tersendiri baik bagi sumber bising seperti mesin atau pun bagi pek€rja, mengurangi

getaran sumber bising dengan menggunakan

suspensi peredam bising, memasang filter

yang sesuai pada sistem gas buang kendaraan

bermotor, mengencangkan

sekrup atau baut

yang kendor dan melakukan pemeriksaan dan perbaikan secara rutin pada mesin

penggerak kendaraan

bermotor.

45

BAB In

METODOLOGI PENELITIAN

I.KERANGKA KONSEP

Lamapapar>6tahun

TAB (+)

Lamapapar<6tahun

I nfek si telin g a t en g ah.

Diabaes melins

Pemakaion obat/zat

ototoksih

Hipertensi

Tuli hereditq

Lamaplprr)6tahun

TAB G)

Lamapapar<6tahun

:"""""""""

- -

'---"'i

i keterangan : fafuor perancu didalam kotak dengan garis terputus(italics) tidak di analisai

Intensitas

Lama pnpar

Usia

46

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->