KONSEP SEHAT SAKIT MENURUT WHO

Menurut WHO (1947) Sehat itu sendiri dapat diartikan bahwa suatu
keadaan yang sempurna baik secara Iisik, mental dan sosial serta tidak hanya
bebas dari penyakit atau kelemahan (WHO, 1947).
DeIinisi WHO tentang sehat mempunyai karakteristik berikut yang dapat
meningkatkan konsep sehat yang positiI (Edelman dan Mandle. 1994) :
1. Memperhatikan individu sebagai sebuah sistem yang menyeluruh.
2. Memandang sehat dengan mengidentiIikasi lingkungan internal dan
eksternal.
3. Penghargaan terhadap pentingnya peran individu dalam hidup.
SEHAT MENURUT DEPKES RI
&& No.23,1992 tentang Kesehatan menyatakan bahwa :
Kesehatan adalah keadaan seiahtera dari badan, iiwa dan sosial yang
memungkinkan hidup produktiI secara sosial dan ekonomi. Dalam pengertian ini
maka kesehatan harus dilihat sebagai satu kesatuan yang utuh terdiri dari unsur
unsur Iisik, mental dan sosial dan di dalamnya kesehatan iiwa merupakan bagian
integral kesehatan
Dalam pengertian vang paling luas sehat merupakan suatu keadaan yang
dinamis dimana individu menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan
lingkungan internal (psikologis. intelektua. spiritual dan penvakit) dan eksternal
(lingkungan fisik. social. dan ekonomi) dalam mempertahankan kesehatannya.

. DeIinisi sakit: seseorang dikatakan sakit apabila ia menderita penyakit
menahun (kronis), atau gangguan kesehatan lain yang menyebabkan aktivitas
keria/kegiatannya terganggu. Walaupun seseorang sakit (istilah sehari -hari)
seperti masuk angin, pilek, tetapi bila ia tidak terganggu untuk melaksanakan
kegiatannya, maka ia di anggap tidak sakit(2).
Pengertian sakit menurut etiologi naturalistik dapat diielaskan dari segi
impersonal dan sistematik, yaitu bahwa sakit merupakan satu keadaan atau satu
hal yang disebabkan oleh gangguan terhadap sistem tubuh manusia



CIRI-CIRI SEHAT
Kesehatan Iisik terwuiud apabila sesorang tidak merasa dan
mengeluh sakit atau tidak adanya keluhan dan memang secara obiektiI tidak
tampak sakit. Semua organ tubuh berIungsi normal atau tidak mengalami
gangguan.
Kesehatan mental (iiwa) mencakup 3 komponen, yakni pikiran,
emosional, dan spiritual.
1. Pikiran sehat tercermin dari cara berpikir atau ialan pikiran.
2. Emosional sehat tercermin dari kemampuan seseorang untuk
mengekspresikan emosinya, misalnya takut, gembira, kuatir, sedih dan
sebagainya.
3. Spiritual sehat tercermin dari cara seseorang dalam mengekspresikan rasa
syukur, puiian, kepercayaan dan sebagainya terhadap sesuatu di luar alam
Iana ini, yakni Tuhan Yang Maha Kuasa (Allah SWT dalam agama Islam).
Misalnya sehat spiritual dapat dilihat dari praktik keagamaan seseorang.
4. Kesehatan sosial terwuiud apabila seseorang mampu berhubungan dengan
orang lain atau kelompok lain secara baik, tanpa membedakan ras, suku,
agama atau kepercayan, status sosial, ekonomi, politik, dan sebagainya, serta
saling toleran dan menghargai.
5. Kesehatan dari aspek ekonomi terlihat bila seseorang (dewasa) produktiI,
dalam arti mempunyai kegiatan yang menghasilkan sesuatu yang dapat
menyokong terhadap hidupnya sendiri atau keluarganya secara Iinansial.
Bagi mereka yang belum dewasa (siswa atau mahasiswa) dan usia laniut
(pensiunan), dengan sendirinya batasan ini tidak berlaku. Oleh sebab itu,
bagi kelompok tersebut, yang berlaku adalah produktiI secara sosial, yakni
mempunyai kegiatan yang berguna bagi kehidupan mereka nanti, misalnya
berprestasi bagi siswa atau mahasiswa, dan kegiatan sosial, keagamaan, atau
pelayanan kemasyarakatan lainnya bagi usia laniut.

Paradigma sehat
paradigma sehat adalah cara pandang atau pola pikir pembangunan
kesehatan yang bersiIat holistik, proaktiI antisipatiI, dengan melihat masalah
kesehatan sebagai masalah yang dipengaruhi oleh banyak Iaktor secara dinamis
dan lintas sektoral, dalam suatu wilayah yang berorientasi kepada peningkatan
pemeliharaan dan per - lindungan terhadap penduduk agar tetap sehat dan bukan
hanya penyembuhan penduduk yang sakit.
Pada intinya paradigma sehat memberikan perhatian utama terhadap
kebiiakan yang bersiIat pencegahan dan promosi kesehatan, memberikan
dukungan dan alokasi sumber daya untuk meniaga agar yang sehat tetap sehat
namun teta p mengupayakan yang sakit segera sehat. Pada prinsipnya kebiiakan
tersebut menekankan pada masyarakat untuk mengutamakan kegiatan kesehatan
daripada mengobati penyakit. Telah dikembangkan pengertian tentang penyakit
yang mempunyai konotasi biomedik dan sosio kultural.
Aspek-aspek pendukung kesehatan
Banyak orang berpikir bahwa sehat adalah tidak sakit, maksudnya apabila
tidak ada geiala penyakit yg terasa berarti tubuh kita sehat. Padahal pendapat itu
kurang tepat. Ada kalanya penyakit baru terasa setelah cukup parah, seperti
kanker yg baru diketahui setelah stadium 4. Apakah berarti sebelumnya penyakit
kanker itu tidak ada? Tentu saia ada, tetapi tidak terasa. Berarti tidak adanya
geiala penyakit bukan berarti sehat.
Sesungguhnya sehat adalah suatu kondisi keseimbangan, di mana seluruh
sistem organ di tubuh kita bekeria dengan selaras. Faktor-Iaktor yg mempengaruhi
keselarasan tersebut berlangsung seterusnya adalah:
1. Nutrisi yang lengkap dan seimbang
2. Istirahat yang cukup
3. Olah Raga yang teratur
4. Kondisi mental, sosial dan rohani yang seimbang
5. Lingkungan yang bersih

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEYAKINAN DAN
TINDAKAN KESEHATAN
1. Faktor Internal
a. %ahap Perkembangan
Artinya status kesehatan dapat ditentukan oleh Iaktor usia dalam hal
ini adalah pertumbuhan dan perkembangan, dengan demikian setiap
rentang usia (bayi-lansia) memiliki pemahaman dan respon terhadap
perubahan kesehatan yang berbeda-beda.
&ntuk itulah seorang tenaga kesehatan (perawat) harus
mempertimbangkan tingkat pertumbuhan dan perkembangan klien
pada saat melakukan perncanaan tindakan. Contohnya: secara umum
seorang anak belum mampu untuk mengenal keseriusan penyakit
sehingga perlu dimotivasi untuk mendapatkan penanganan atau
mengembangkan perilaku pencegahan penyakit..
b. Pendidikan atau %ingkat Pengetahuan
Keyakinan seseorang terhadap kesehatan terbentuk oleh variabel
intelektual yang terdiri dari pengetahuan tentang berbagai Iungsi tubuh
dan penyakit , latar belakang pendidikan, dan pengalaman masa lalu.
Kemampuan kognitiI akan membentuk cara berIikir seseorang
termasuk kemampuan untuk memehami Iaktor-Iaktor yang
berhubungan dengan penyakit dan menggunakan pengetahuan tentang
kesehatan untuk meniaga kesehatan sendirinya.
c. Persepsi tentang fungsi
Cara seseorang merasakan fungsi fisiknva akan berakibat pada
keyakinan terhadap kesehatan dan cara melaksanakannya. Contoh,
seseorang dengan kondisi iantung yang kronik merasa bahwa tingkat
kesehatan mereka berbeda dengan orang yang tidak pernah
mempunyai masalah kesehatan yang berarti. Akibatnya, keyakinan
terhadap kesehatan dan cara melaksanakan kesehatan pada masing-
masing orang cenderung berbeda-beda. Selain itu, individu yang sudah
berhasil sembuh dari penyakit akut yang parah mungkin akan
mengubah keyakinan mereka terhadap kesehatan dan cara mereka
melaksanakannya.
&ntuk itulah perawat mengkaii tingkat kesehatan klien, baik data
subiektiI yiatu tentang cara klien merasakan Iungsi Iisiknya (tingkat
keletihan, sesak napas, atau nyeri), iuga data obiektiI yang aktual
(seperti, tekanan darah, tinggi badan, dan bunyi paru). InIormasi ini
memungkinkan perawat merencanakan dan mengimplementasikan
perawatan klien secara lebih berhasil.
d. aktor Emosi
Faktor emosional iuga mempengaruhi keyakinan terhadap kesehatan
dan cara melaksanakannya.
$eseorang vang mengalami respons stres dalam setiap perubahan
hidupnya cenderung berespons terhadap berbagai tanda sakit, mungkin
dilakukan dengan cara mengkhawatirkan bahwa penyakit tersebut
dapat mengancam kehidupannya.
$eseorang vang secara umum terlihat sangat tenang mungkin
mempunyai respons emosional yang kecil selama ia sakit.
$eorang individu vang tidak mampu melakukan koping secara
emosional terhadap ancaman penvakit mungkin akan menyangkal
adanya geiala penyakit pada dirinya dan tidak mau menialani
pengobatan. Contoh seseorang dengan napas yang terengah-engah
dan sering batuk mungkin akan menyalahkan cuaca dingin iika ia
secara emosional tidak dapat menerima kemungkinan menderita
penyakit saluran pernapasan. Banyak orang yang memiliki reaksi
emosional yang berlebihan, yang berlawanan dengan kenyataan yang
ada, sampai-sampai mereka berpikir tentang risiko menderita kanker
dan akan menyangkal adanya geiala dan menolak untuk mencari
pengobatan. Ada beberapa penyakit lain yang dapat lebih diterima
secara emosional, sehingga mereka akan mengakui geiala penyakit
yang dialaminya dan mau mencari pengobatan yang tepat.
e. Spiritual
Aspek spiritual dapat terlihat dari bagaimana seseorang menialani
kehidupannya, mencakup nilai dan keyakinan yang dilaksanakan,
hubungan dengan keluarga atau teman, dan kemampuan mencari
harapan dan arti dalam hidup.
Spiritual bertindak sebagai suatu tema yang terintegrasi dalam
kehidupan seseorang. Spiritual seseorang akan mempengaruhi cara
pandangnya terhadap kesehatan dilihat dari perspektiI yang luas.
Fryback (1992) menemukan hubungan kesehatan dengan keyakinan
terhadap kekuatan yang lebih besar, yang telah memberikan seseorang
keyakinan dan kemampuan untuk mencintai. Kesehatan dipandang
oleh beberapa orang sebagai suatu kemampuan untuk menialani
kehidupan secara utuh. Pelaksanaan perintah agama merupakan suatu
cara seseorang berlatih secara spiritual.
Ada beberapa agama yang melarang penggunaan bentuk tindakan
pengobatan tertentu, sehingga perawat hams memahami dimensi
spiritual klien sehingga mereka dapat dilibatkan secara eIektiI dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan.
. Faktor Eksternal
a. Praktik di Keluarga
Cara bagaimana keluarga menggunakan pelayanan kesehatan
biasanya mempengaruhi cara klien dalam melaksanakan
kesehatannya.
Misalnya:
4 ika seorang anak bersikap bahwa setiap virus dan penyakit
dapat berpotensi meiadi penyakit berat dan mereka segera
mencari pengobatan, maka bisasnya anak tersebut akan
malakukan hal yang sama ketika mereka dewasa.
4 Klien iuga kemungkinan besar akan melakukan tindakan
pencegahan iika keluarganya melakukan hal yang sama.
Misal: anak yang selalu diaiak orang tuanya untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan rutin, maka ketika
punya anak dia akan melakukan hal yang sama.
b. aktor Sosioekonomi
Faktor sosial dan psikososial dapat meningkatkan risiko teriadinya
penyakit dan mempengaruhi cara seseorang mendeIinisikan dan
bereaksi terhadap penyakitnya.
Variabel psikososial mencakup: stabilitas perkawinan, gaya hidup,
dan lingkungan keria.
Sesorang biasanya akan mencari dukungan dan persetuiuan dari
kelompok sosialnya, hal ini akan mempengaruhi keyakinan
kesehatan dan cara pelaksanaannya.
c. atar Belakang Budava
Latar belakang budaya mempengaruhi keyakinan, nilai dan
kebiasaan individu, termasuk sistem pelayanan kesehatan dan cara
pelaksanaan kesehatan pribadi.
&ntuk perawat belum menyadari pola budaya yang berhubungan
dengan perilaku dan bahasa yang digunakan.
Rentang sehat sakit
Suatu skala ukur secara relative dalam mengukur keadaan sehat/kesehatan
seseorang.
Kedudukannya pada tingkat skala ukur : dinamis dan bersiIat individual.
arak dalam skala ukur : keadaan sehat secara optimal pada satu titik dan
kematian pada titik yang lain.

tahapan sakit menurut Suchman
1. terbagi meniadi 5 tahap yaitu Tahap mengalami geiala
Tahap transisi : individu percaya bahwa ada kelainan dalam
tubuhnya ; merasa dirinya tidak sehat/merasa timbulnya berbagai
geiala/merasa ada bahaya.
Mempunyai 3 aspek :
Secara Iisik : nyeri, panas tinggi
KognitiI : interprestasi terhadap geiala
Respon emosi terhadap ketakutan/kecemasan
Konsultasin dengan orang terdekat : geiala ¹ perasaan, kadang-
kadangh mencoba pengobatan di rumah.

2. tahap asumsi terhadap peran sakit (sick Role)
Penerimaan terhadap sakit
Individu mencari kepastian sakitnya keluarga atau teman :
menghasilkan peran sakit.
Mencari pertolongan dari proIesi kesehatan, yang lain mengobati
sendiri, mengikuti nasehat teman/keluarga.
Akhir dari tahap ini dapat ditemukan bahwa geiala telah berubah
dan merasa lebih baik. Invidu masih mencari penegasan dari
keluarga tentang sakitnya. Rencana pengobatan
dipenuhi/dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman
selaniutnya.
3. Tahap kontak dengan pelayanan kesehatan.
Individu yang sakit : meminta nasehat dari proIesi kesehatan atas
inisiatiI sendiri.
3 tipe inIormasi
validasi keadaan sakit
Penielasan tentang geiala yang tidak dimengerti
Keyakinan bahwa mereka akan baik
ika tidak ada geiala : individu mempersepsikan dirinya sembuh
iika ada geiala kembali pada proIesi kesehatan.

Tahap ketergantungan
ika proIesi kesehatan memvalidasi (memantapkan) bahwa seseorang
sakuit : meniadi pasien yang tergantung untuk memperoleh bantuan.

Setiap orang mempunyai tingkat ketergantungan yang berbeda sesuai
dengan kebutuhan.

4. Tahap penyembuhan
Pasien belaiar untuk melepaskan peran sakit dan kembali pada
peran sakit dan Iungi sebelum sakit.
Kesiapan untuk Iungsi social.

Perawat Membantu pasien untuk berIungsi dengan meningkatkan
kemandirian
- Memberi harapan dan support.


D. SAKIT DAN PERILAKU SAKIT
Sakit adalah keadaan dimana Iisik, emosional, intelektual, sosial,
perkembangan, atau seseorang berkurang atau terganggu, bukan hanya
keadaan teriadinya proses penyakit.
Oleh karena itu sakit tidak sama dengan penyakit. Sebagai contoh klien
dengan Leukemia yang sedang menialani pengobatan mungkin akan mampu
berIungsi seperti biasanya, sedangkan klien lain dengan kanker payudara yang
sedang mempersiapkan diri untuk menialanaio operasi mungkin akan
merasakan akibatnya pada dimensi lain, selain dimensi Iisik.
Perilaku sakit merupakan perilaku orang sakit yang meliputi: cara
seseorang memantau tubuhnya; mendeIinisikan dan menginterpretasikan
geiala yang dialami; melakukan upaya penyembuhan; dan penggunaan sistem
pelayanan kesehatan.
Seorang individu yang merasa dirinya sedang sakit perilaku sakit bisa
berIungsi sebagai mekanisme koping.
Bauman (1965)
Seseorang menggunakan tiga criteria untuk menentukan apakah mereka sakit :
1. Adanya geiala : naiknya temperature, nyeri
2.Persepsi tentang bagaimana mereka merasakan : baik, buruk, sakit
3.Kemampuan untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari : bekeria, sekolah.

IRI-IRI SAKIT
1. Individu percaya bahwa ada kelainan dalam tubuh ; merasa dirinya
tidak sehat / merasa timbulnya berbagai geiala merasa adanya bahaya.
Mempunyai 3 aspek :
- secara Iisik : nyeri, panas tinggi.
- KognitiI : interprestasi terhadap geiala.
- Respons emosi terhadap ketakutan / kecamasan.
2. Asumsi terhadap peran sakit (sick Rok).Penerimaan terhadap sakit.


Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Sakit
. aktor Internal
a. Persepsi individu terhadap geiala dan siIat sakit yang dialami
Klien akan segera mencari pertolongan iika geiala tersebut
dapat mengganggu rutinitas kegiatan sehari-hari.
isal: Tukang Kayu yang menderitas sakit punggung, iika ia
merasa hal tersebut bisa membahayakan dan mengancam
kehidupannya maka ia akan segera mencari bantuan.
Akan tetapi persepsi seperti itu dapat pula mempunyai akibat
yang sebaliknya. Bisa saia orang yang takut mengalami sakit yang
serius, akan bereaksi dengan cara menyangkalnya dan tidak mau
mencari bantuan.
b. Asal atau enis penyakit
Pada penyakit akut dimana geiala relatiI singkat dan berat
serta mungkin mengganggu Iungsi pada seluruh dimensi yang ada,
Maka klien bisanya akan segera mencari pertolongan dan
mematuhi program terapi yang diberikan.
Sedangkan pada penyakit kronik biasany berlangsung lama
(~6 bulan) sehingga ielas dapat mengganggu Iungsi diseluruh
dimensi yang ada. ika penyakit kronik itu tidak dapat
disembuhkan dan terapi yang diberikan hanya menghilangkan
sebagian geiala yang ada, maka klien mungkin tidak akan
termotivasi untuk memenuhi rencana terapi yang ada.
. aktor Eksternal
a. Geiala yang Dapat Dilihat
Gaiala yang terlihat dari suatu penyakit dapat mempengaruhi
Citra Tubuh dan Perilaku Sakit.
Misalnya: orang yang mengalami bibir kering dan pecah-pecah
mungkin akan lebih cepat mencari pertolongan dari pada orang dengan
serak tenggorokan, karena mungkin komentar orang lain terhadap
geiala bibir pecah-pecah yang dialaminya.
b. Kelompok Sosial
Kelompok sosial klien akan membantu mengenali ancaman
penyakit, atau iustru meyangkal potensi teriadinya suatu penyakit.
Misalnya: Ada 2 orang wanita, sebut saia Ny. A dan Ny.B
berusia 35 tahun yang berasal dari dua kelompok sosial yang berbeda
telah menemukan adanya beniolan pada Payudaranya saat melakukan
SADARI. Kemudian mereka mendisukusikannya dengan temannya
masing-masing. Teman Ny. A mungkin akan mendorong mencari
pengobatan untuk menentukan apakah perlu dibiopsi atau tidak;
sedangkan teman Ny. B mungkin akan mengatakan itu hanyalah
beniolan biasa dan tidak perlu diperiksakan ke dokter.
c. Latar Belakang Budaya
Latar belakang budaya dan etik mengaiarkan sesorang
bagaimana meniadi sehat, mengenal penyakit, dan meniadi sakit.
Dengan demikian perawat perlu memahami latar belakang budaya
yang dimiliki klien.
d. Ekonomi
Semakin tinggi tingkat ekonomi seseorang biasanya ia akan
lebih cepat tanggap terhadap geiala penyakit yang ia rasakan. Sehingga
ia akan segera mencari pertolongan ketika merasa ada gangguan pada
kesehatannya.
e. Kemudahan Akses Terhadap Sistem Pelayanan
Dekatnya iarak klien dengan RS, klinik atau tempat pelayanan
medis lain sering mempengaruhi kecepatan mereka dalam memasuki
sistem pelayanan kesehatan.
Demikian pula beberapa klien enggan mencari pelayanan yang
kompleks dan besar dan mereka lebih suka untuk menguniungi
Puskesmas yang tidak membutuhkan prosedur yang rumit.
I. Dukungan Sosial
Dukungan sosial disini meliputi beberapa institusi atau
perkumpulan yang bersiIat peningkatan kesehatan. Di institusi tersebut
dapat dilakukan berbagai kegiatan, seperti seminar kesehatan,
pendidikan dan pelatihan kesehatan, latihan (aerobik, senam POCO-
POCO dll).
uga menyediakan Iasilitas olehraga seperti, kolam renang,
lapangan Bola Basket, Lapangan Sepak Bola, dll.

Tahap-tahap Perilaku Sakit
%ahap I (Mengalami Cejala)
4 Pada tahap ini pasien menyadari bahwa ¨ada sesuatu yang salah ¨
4 Mereka mengenali sensasi atau keterbatasan Iungsi Iisik tetapi belum
menduga adanya diagnosa tertentu.
4 Persepsi individu terhadap suatu geiala meliputi: (a) kesadaran
terhadap perubahan Iisik (nyeri, beniolan, dll); (b) evaluasi terhadap
perubahan yang teriadi dan memutuskan apakah hal tersebut
merupakan suatu geiala penyakit; (c) respon emosional.
4 ika geiala itu dianggap merupakan suatu geial penyakit dan dapat
mengancam kehidupannya maka ia akan segera mencari pertolongan.
%ahap II (Asumsi %entang Peran $akit)
4 Teriadi iika geiala menetap atau semakin berat
4 Orang yang sakit akan melakukan konIirmasi kepada keluarga, orang
terdekat atau kelompok sosialnya bahwa ia benar-benar sakit sehingga
harus diistirahatkan dari kewaiiban normalnya dan dari harapan
terhadap perannya.
4 Menimbulkan perubahan emosional spt : menarik diri/depresi, dan iuga
perubahan Iisik. Perubahan emosional yang teriadi bisa kompleks atau
sederhana tergantung beratnya penyakit, tingkat ketidakmampuan, dan
perkiraan lama sakit.
4 Seseorang awalnya menyangkal pentingnya intervensi dari pelayanan
kesehatan, sehingga ia menunda kontak dengan sistem pelayanan
kesehatan akan tetapi iika geiala itu menetap dan semakin memberat
maka ia akan segera melakukan kontak dengan sistem pelayanan
kesehatan dan berubah meniadi seorang klien.
%ahap III (Kontak dengan Pelavanan Kesehatan)
4 Pada tahap ini klien mencari kepastian penyakit dan pengobatan dari
seorang ahli, mencari penielasan mengenai geiala yang dirasakan,
penyebab penyakit, dan implikasi penyakit terhadap kesehatan dimasa
yang akan datang
4 ProIesi kesehatan mungkin akan menentukan bahwa mereka tidak
menderita suatu penyakit atau iustru menyatakan iika mereka
menderita penyakit yang bisa mengancam kehidupannya. klien bisa
menerima atau menyangkal diagnosa tersebut.
4 Bila klien menerima diagnosa mereka akan mematuhi rencan
pengobatan yang telah ditentukan, akan tetapi iika menyangkal mereka
mungkin akan mencari sistem pelayanan kesehatan lain, atau
berkonsultasi dengan beberapa pemberi pelayanan kesehatan lain
sampai mereka menemukan orang yang membuat diagnosa sesuai
dengan keinginannya atau sampai mereka menerima diagnosa awal
yang telah ditetapkan.
4 Klien yang merasa sakit, tapi dinyatakan sehat oleh proIesi kesehatan,
mungkin ia akan menguniungi proIesi kesehatan lain sampai ia
memperoleh diagnosa yang diinginkan
4 Klien yang seiak awal didiagnosa penyakit tertentu, terutama yang
mengancam kelangsungan hidup, ia akan mencari proIesi kesehatan
lain untuk meyakinkan bahwa kesehatan atau kehidupan mereka tidak
terancam. Misalnya: klien yang didiagnosa mengidap kanker, maka ia
akan menguniungi beberapa dokter sebagai usaha klien menghindari
diagnosa yang sebenarnya.


%ahap IJ (Peran Klien Dependen)
4 Pada tahap ini klien menerima keadaan sakitnya, sehingga klien
bergantung pada pada pemberi pelayanan kesehatan untuk
menghilangkan geiala yang ada.
4 Klien menerima perawatan, simpati, atau perlindungan dari berbagai
tuntutan dan stress hidupnya.
4 Secara sosial klien diperbolehkan untuk bebas dari kewaiiban dan
tugas normalnya semakin parah sakitnya, semakin bebas.
4 Pada tahap ini klien iuga harus menyesuaikanny dengan perubahan
iadwal sehari-hari. Perubahan ini ielas akan mempengaruhi peran klien
di tempat ia bekeria, rumah maupun masyarakat.
5. Tahap V (Pemulihan dan Rehabilitasi)
4 Merupakan tahap akhir dari perilaku sakit, dan dapat teriadi secara
tiba-tiba, misalnya penurunan demam.
4 Penyembuhan yang tidak cepat, menyebabkan seorang klien butuh
perawatan lebih lama sebelum kembali ke Iungsi optimal, misalnya
pada penyakit kronis.

%idak semua klien melewati tahapan vang ada. dan tidak setiap klien
melewatinva dengan kecepatan atau dengan sikap vang sama. Pemahaman
terhadap tahapan perilaku sakit akan membantu perawat dalam
mengidentifikasi perubahan-perubahan perilaku sakit klien dan bersama-
sama klien membuat rencana perawatan vang efektif

E. DAMPAK SAKIT
%erhadap Perilaku dan Emosi Klien
Setiap orang memiliki reaksi yang berbeda-beda tergantung pada asal
penyakit, reaksi orang lain terhadap penyakit yang dideritanya, dan lain-
lain.
Penyakit dengan iangka waktu yang singkat dan tidak mengancam
kehidupannya akan menimbulkan sedikit perubahan perilaku dalam Iungsi
klien dan keluarga. Misalnya seorang Ayah yang mengalami demam,
mungkin akan mengalami penurunan tenaga atau kesabaran untuk
menghabiskan waktunya dalam kegiatan keluarga dan mungkin akan
meniadi mudah marah, dan lebih memilih menyendiri.
Sedangkan penyakit berat, apalagi iika mengancam
kehidupannya.dapat menimbulkan perubahan emosi dan perilaku yang
lebih luas, seperti ansietas, syok, penolakan, marah, dan menarikd diri.
Perawat berperan dalam mengembangkan koping klien dan keluarga
terhadap stress, karena stressor sendiri tidak bisa dihilangkan.
%erhadap Peran Keluarga
Setiap orang memiliki peran dalam kehidupannya, seperti pencari
naIkah, pengambil keputusan, seorang proIesional, atau sebagai orang tua.
Saat mengalami penyakit, peran-peran klien tersebut dapat mengalami
perubahan.
Perubahan tersebut mungkin tidak terlihat dan berlangsung singkat
atau terlihat secara drastis dan berlangsung lama. Individu / keluarga lebih
mudah beradaItasi dengan perubahan yang berlangsung singkat dan tidak
terlihat.
Perubahan iangka pendek klien tidak mengalami tahap penyesuaian
yang berkepaniangan. Akan tetapi pada perubahan iangka peniang klien
memerlukan proses penyesuaian yang sama dengan `Tahap Berduka`.
Peran perawat adalah melibatkan keluarga dalam pembuatan rencana
keperawatan.
%erhadap Citra %ubuh
Citra tubuh merupakan konsep subiektiI seseorang terhadap
penampilan Iisiknya. Beberapa penyakit dapat menimbulkan perubahan
dalam penampilan Iisiknya, dan klien/keluarga akan bereaksi dengan cara
yang berbeda-beda terhadap perubahan tersebut.
Reaksi klien/keluarga etrhadap perubahan gambaran tubuh itu
tergantung pada:
4 enis Perubahan (mis: kehilangan tangan, alat indera tertentu, atau
organ tertentu)
4 Kapasitas adaptasi
4 Kecepatan perubahan
4 Dukungan yang tersedia.
%erhadap Konsep Diri
Konsep Diri adalah citra mental seseorang terhadap dirinya sendiri,
mencakup bagaimana mereka melihat kekuatan dan kelemahannya pada
seluruh aspek kepribadiannya.
Konsep diri tidak hanya bergantung pada gambaran tubuh dan peran
yang dimilikinya tetapi iuga bergantung pada aspek psikologis dan
spiritual diri.
Perubahan konsep diri akibat sakit mungkin bersiIat kompleks dan
kurang bisa terobservasi dibandingkan perubahan peran.
Konsep diri berperan penting dalam hubungan seseorang dengan
anggota keluarganya yang lain. Klien yang mengalami perubahan konsep
diri karena sakitnya mungkin tidak mampu lagi memenuhi harapan
keluarganya, yang akhirnya menimbulkan ketegangan dan konIlik.
Akibatnya anggiota keluarga akan merubah interaksi mereka dengan klien.
Misal: Klien tidak lagi terlibat dalam proses pengambilan keputusan
dikeluarga atau tidak akan merasa mampu memberi dukungan emosi pada
anggota keluarganya yang lain atau kepada teman-temannya klien akan
merasa kehilangan Iungsi sosialnya.
Perawat seharusnya mampu mengobservasi perubahan konsep diri
klien, dengan mengembangkan rencana perawatan yann membantu mereka
menyesuaikan diri dengan akibat dan kondisi yang dialami klien.
%erhadap Dinamika Keluarga
Dinamika Keluarga meruapakan proses dimana keluarga melakukan
Iungsi, mengambil keputusan, memberi dukungan kepada anggota
keluarganya, dan melakukan koping terhadap perubahan dan tantangan
hidup sehari-hari.
Misal: iika salah satu orang tua sakit maka kegiatan dan pengambilan
keputusan akan tertunda sampai mereka sembuh.
ika penyakitnya berkepaniangan, seringkali keluarga harus membuat
pola Iungsi yang baru sehingga bisa menimbulkan stress emosional.
Misal: anak kecil akan mengalami rasa kehilangan yang besar iika
salah satu orang tuanya tidak mampu memberikan kasih sayang dan rasa
aman pada mereka. Atau iika anaknya sudah dewasa maka seringkali ia
harus menggantikan peran mereka sebagai mereka termasuk kalau perlu
sebagai pencari naIkah.

F. PENINGKATAN KESEHATAN DAN PENEGAHAN PENYAKIT
Peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit merupakan dua konsep
yang berhubungan erat dan pada pelaksanaannya ada beberapa hal yang
meniadi saling tumpang tindih satu sama lain.
Peningkatan kesehatan merupakan upaya memelihara atau memperbaiki
tingkat kesehatan klien saat ini. Sedangkan Pencegahan Penyakit merupakan
upaya yang bertuiuan untuk melindungi klien dari ancaman kesehatan yang
bersiIat aktual maupun potensial.








Kegiatan Peningkatan Kesehatan dapat bersiIat AktiI maupun PasiI
a Peningkatan Kesehatan Pasif
Merupakan strategi peningkatan kesehatan dimana individu akan
memperoleh manIaat dari kegiatan yang dilakukan oleh orang lain
tanpa harus melakukannya sendiri.
isal: Pemberian Ilorida pada pusat suplai Air Minum (PAM);
PortiIikasi pada susu dengan vitamin D.
b Peningkatan Kesehatan Aktif
Persamaannya
Keduanya berorientasi pada masa depan.
Perbedaan
Terletak pada Motivasi dan Tujuan
Peningkatan Kesehatan memberikan motivasi kepada masyarakat untuk
bertindak secara positif , untuk mencapai tujuan berupa tingkat kesehatan yang
stabil

Pencegahan Penyakit memberi motivasi kepada masyarakat untuk
menghindari penurunan tingkat kesehatan atau fungsi
Pada strategi ini, setiap individu diberikan motivasi untuk melakukan
program kesehatan tertentu.
Misal: Program Penurunan BB, dan Program pemberantasan rokok,
menuntut keikutsertaan klien secara aktiI.

Sedangkan Pencegahan Penyakit terdiri dari beberapa tingkatan all:
aPencegahan Primer
4 Merupakan pencegahan yang dilakukan sebelum teriadi penyakit
dan gangguan Iungsi, dan diberikan kepada klien yang sehat secara
Iisik dan mental.
4 Tidak bersiIat terapeutik, tidak menggunakan tindakan yang
terapeutik, dan tidak menggunakan identiIikasi geiala penyakit
4 Terdiri dari :
i. Peningkatan Kesehatan: pendidikan kesehatan, standarisasi
nutrisi, perhatian terhadap perkembangan kepribadian,
penyediaan perumahan sehat, skrining genetik dll
ii. Perlindungan Khusus: imunisasi, kebersihan pribadi (PHBS),
sanitasi lingkungan, perlindungan tempat keria, perlindungan
kecelakaan, perlindungan karsinoge dan alergen.
b Pencegahan $ekunder
4 Merupakan tindakan pencegahan yang berIokus pada individu
yang mengalami masalah kesehatan atau penyakit, dan individu
yang berisiko mengalami komplikasi atau kondisi yang lebih
buruk.
4 Pencegahan sekunder dilakukan melalui pembuatan diagnosa
dan pemberian intervensi yang tepat sehingga akan mengurangi
keparahan kondisi dan memungkinkan klien kembali pada
kondisi kesehatan yang normal sedini mungkin.
4 Pencegahan komplikasi sebagian besar dilakukan di RS atau
tempat pelayanan kesehatan lain yang memiliki Iasilitas
memadai.
4 Pencegahan skunder terdiri dari teknik skrining dan pengobatan
penyakit pada tahap dini untuk membatasi kecacatan dengan
cara menghindarkan atau menunda akibat yang ditimbulkan
dari perkembangan penyakit.
c Pencegahan %ersier
Pencegahan ini dilakukan ketika teriadi kecacatan atau
ketidakmampuan yang permanen dan atau tidak dapat
disembuhkan.
Pencegahan ini terdiri dari cara meminimalkan akibat penyakit
atau ketidakmampuan melalui intervensi yang bertuiuan untuk
mencegah komplikasi dan penurunan kesehatan
Kegiatannya lebih dituiukan untuk melaksanakan rehabilitasi,
dari pada pembuatan diagnosa dan tindakan penyakit.
Perawatan pada tingkat ini dituiukan untuk membantu klien
mencapai tingkat Iungsi setinggi mungkin, sesuai dengan
keterbatasan yang ada akibat penyakit atau kecacatan.
Tingkat perawatan ini bisa disebut iuga perawatan preventive,
karena didalamnya terdapat tindak pencegahan terhadap
kerusakan atau penurunan Iungsi lebih iauh. Misal: dalam
merawat orang yang Buta, disamping memaksimalkan
kemampuan klien dalam aktivitas sehari-hari, iuga mencegah
teriadinya kecelakaan pada klien.

Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan
primer yang komprehensiI, kontinyu, menutamakan pencegahan, koordinatiI,
mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungannya dilandasi
keterampilan dan keilmuan yang mapan. Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan
Dokter Keluarga (DK) sebagai penyaring di tingkat primer, dokter Spesialis (DSp)
di tingkat pelayanan sekunder, rumah sakit ruiukan, dan pihak pendana yang
kesemuanya bekeria sama dibawah naungan peraturan dan perundangan.
Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memandang ienis kelamin, usia
ataupun ienis penyakitnya.

7 area kompetensi dokter yaitu:
1.Komunikasi eIektiI
2.Keterampilan Klinis
3.Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
4.Pengelolaan Masalah Kesehatan
5.Pengelolaan InIormasi
6.Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7.Etika, Moral, Medikolegal dan ProIesionalisme serta Keselamatan Pasien

Tugas Dokter Keluarga:
1) Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu
guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan, 2) Mendiagnosis
secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat, 3) Memberikan
pelayanan kedokteran secara aktiI kepada pasien pada saat sehat dan sakit, 4)
Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya, 5) Membina
keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraI kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi, 6) Menangani penyakit akut
dan kronik, 7) Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke
RS, 8) Tetap bertanggung-iawab atas pasien yang diruiukan ke Dokter Spesialis
atau dirawat di RS, 9) Memantau pasien yang telah diruiuk atau di konsultasikan,
10) Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya, 11)
Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien, 12)
Menyelenggarakan rekam Medis yang memenuhi standar, 13) Melakukan
penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran
keluarga secara khusus.
Wewenang Dokter Keluarga
1) Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar, 2) Melaksanakan
pendidikan kesehatan bagi masyarakat, 3) Melaksanakan tindak pencegahan
penyakit, 4) Mengobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer, 5) Mengatasi
keadaan gawat darurat pada tingkat awal, 6) Melakukan tindak prabedah, beda
minor, rawat pascabedah di unit pelayanan primer, 7) Melakukan perawatan
sementara, 8) Menerbitkan surat keterangan medis, 9) Memberikan masukan
untuk keperluan pasien rawat inap, 10) Memberikan perawatan dirumah untuk
keadaan khusus.
Kompetensi Dokter Keluarga
Dokter keluarga harus mempunyai kompetensi khusus yang lebih dari pada
seorang lulusan Iakultas kedokteran pada umumnya. Kompetensi khusus inilah
yang perlu dilatihkan melalui program perlatihan ini. Yang dicantumkan disini
hanyalah kompetensi yang harus dimiliki oleh setiap Dokter Keluarga secara garis
besar. Rincian memgenai kompetensi ini, yang diiabarkan dalam bentuk tuiuan
pelatihan, akan tercantum dibawah iudul setiap modul pelatihan yang terpisah
dalam berkas tersendiri karena akan lebih sering disesuaikan dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran.
a) Menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga,
b) Menguasai pengetahuan dan mampu menerapkan ketrampilan klinik dalam
pelayanan kedokteran keluarga, c) Menguasai ketrampilan berkomunikasi,
menyelenggarakan hubungan proIesional dokter- pasien untuk :
(a) Secara eIektiI berkomunikasi dengan pasien dan semua anggota keluarga
dengan perhatian khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluarga, (b) Secara
eIektiI memanIaatkan kemampuan keluarga untuk berkeriasana menyelesaikan
masalah kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan
penyakit, serta pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga, (c) Dapat
bekeriasama secara proIesional secara harmonis dalam satu tim pada
penyelenggaraan pelayanan kedokteran/kesehatan.
A. Memiliki keterampilan manaiemen pelayanan kliniks.
a) Dapat memanIaatkan sumber pelayanan primer dengan memperhitungkan
potensi yang dimiliki pengguna iasa pelayanan untuk menyelesaikan. masalahnya,
b) Menyelenggarakan pelayan kedokteran keluarga yang bermutu sesuai dengan
standar yang ditetapkan.
B. Memberikan pelayanan kedokteran berdasarkan etika moral dan spritual.
C. Memiliki pengetahuan dan ketrampilan di bidang pengelolaan pelayanan
kesehatan termasuk sistem pembiayaan (Asuransi Kesehatan/PKM).

Tindakan medis
· adalah suatu tindakan yang hanya boleh
dilakukan oleh tenaga medik, karena dituiukan
terutama bagi pasien yang mengalami
gangguan kesehatan
· dr. atau drg yang telah mempunyai STR
yang berhak melakukan tindakan medis
&ntuk itu seorang dokter haruslah :
· Seorang Dokter harus selalu mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan sesuai
dengan bidang keahliannya .
· Seorang Dokter dituntut untuk selalu
membuat rekam medis yang lengkap sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
KODEKI
Kewaiiban &mum ( Pasal 1 9)
Kewaiiban Dokter terhadap teman pasien
( pasal 10 13 )
Kewaiiban Dokter terhadap teman seiawat (
Pasal 14 15 )
Kewaiiban Dokter terhadap diri sendiri
( Pasal 16 17 )

KEWAIBAN KEWAIBAN DOKTER
· 'EGRO%I S&S OX S&PREE ¨ keselamatan pasien
adalah hukum yang tertinggi ( utama ) .
Menurut Leenen :
1. Kewaiiban yang timbul dari siIat perawatan medis dimana
dokter harus bertindak sesuai dengan standar proIesi
medis atau menialankan praktek kedokterannya secara lege
artis
2. Kewaiiban untuk menghormati hak hak pasien yang
bersumber dari hak - hak asasi dalam bidang kesehatan
3. Kewaiiban yang berhubungan dengan Iungsi sosial
pemeliharaan kesehatan

MEN&R&T &u No.29 Th 2004
pasal 51
1. memberikan pelayanan medis sesuai dengan dengan
standar proIesi proIesi standar prosedur operasional
serta kebutuhan medis pasien;
2. meruiuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang
mempunyai keahlian atau kemampuan lebih baik,
apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan ;
3. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang
pasien, bahkan iuga setelah pasien meninggal dunia;
4. melakukan pertolongan darurat atas dasar
perikemanusiaan,kecuali bila ia yakin ada orang lain yang
bertugas dan mampu melakukannya; dan ;
5. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.
Kewajiban dokter untuk memiliki pengetahuan
dan ketrampilan profesinva.
Harus mempergunakan ilmu pengetahuan dan
ketrampilannva dengan hati - hati,
proporsional dan teliti
Dokter harus mempunvai pertimbangan vang
terbaik (to exercise the best judgment),
walapun sebagai manusia biasa tak pernah
lepas dari kesalahan , asalkan tidak tergolong
kesalahan vang kasar (gross negligence )
11
Sebuah evaluasi medis yang lengkap terdiri dari sebuah riwayat kesehatan,
pemeriksaan Iisik, hasil laboratorium atau citra medis, analisa data, dan penentuan
diagnosis, dan perencanaan perawatan atau pengobatan.
|2|

Hal-hal yang termasuk dalam riwayat kesehatan:
O Keluhan utama (K&): alasan pasien datang kepada dokter. Hal ini disebut
tanda atau geiala. Dituliskan sesuai dengan yang diungkapkan oleh pasien
dan seiak kapan hal tersebut di keluhkan pasien.
O Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(HPI: istorv of present illness): urutan
kronologis dari tanda-tanda dan klasiIikasi dari setiap tanda.
O Aktivitas kini: hal-hal yang berkaitan aktivitas pasien sekarang seperti
pekeriaan, hobi, dan lainnya.
O Riwayat Pengobatan: obat apa yang digunakan pasien sebelum menemui
dokter, termasuk alergi.
O Riwayat Penyakit Dahulu/RPD(PMH: Past medical historv): perawatan
yang pernah diialani pasien sebelumnya, cedera, penyakit inIeksi yang
pernah diderita, vaksinasi, alergi yang pernah diderita.
O Riwayat Sistemik (ROS: Review of svstems): menanyakan pasien
mengenai kondisi sistem organ utamanya seperti iantung, paru-paru,
sistem pencernaan (traktus digestivus), dan lainnya.
O Riwayat sosial Ekonomi(SH: Social historv): tempat lahir, tempat tinggal,
status perkawinan, status sosial ekonomi, kebiasaan (termasuk diet),
penggunaan obat, tembakau, dan alkohol.
O Riwayat keluarga (FH: amilv historv): membuat daItar penyakit apa saia
yang pernah diderita oleh keluarga pasien yang dapat diturunkan (penyakit
genetik). Biasanya dibuat dalam silsilah keluarga atau pohon keluarga.
Dalam pemeriksaan Iisik, dokter berusaha mencari tanda yang dapat mendukung
proses pembuatan diagnosisnya. Dokter menggunakan indera penglihatan,
pendengaran, sentuhan, dan kadang-kadang iuga dengan penciuman. Empat
metode utama untuk pemeriksaan Iisik: melihat (inspeksi), merasakan/menyentuh
(palpasi), mengetuk untuk membedakan karakteristik resonansi (perkusi),
mendengar (auskultasi); mencium kadang-kadang diperlukan seperti untuk
membaui urea pada penyakit uremia.
Pemeriksaan Iisik mencakup:
O Tanda vital termasuk tinggi, berat badan, suhu tubuh, tekanan darah,
denyut, kecepatan bernapas, tingkat hemoglobin darah,
O Tampakan umum pasien dan penuniuk spesiIik dari penyakit.
O Kulit, kepala, mata, telinga, hidung, tenggorok, dan kerongkongan.
O Kardiovaskular iantung dan pembuluh darah
O Saluran pernapasan (termasuk paru-paru)
O Tubuh (abdomen) dan rektum
O Organ genitalia (kelamin)
O Otot rangka (anggota gerak tubuh)
O Kondisi persaraIan (kesadaran, orak, saraI kranial, saraI periIer)
O Psikiatrik atau keiiwaan (orientasi, mental)
Hasil laboratorium dan pencitraan medis dapat digunakan bila diperlukan.
Pemeriksaan ini dapat berlangsung hanya dalam beberapa menit bila masalahnya
sederhana maupun hingga berminggu-minggu bila pasien mengalami masalah
pada beberapa sistem tubuhnya sehingga diperlukan ruiukan ke beberapa dokter
spesialis.

HAK PASIEN
&& No. 23 Th 1992 ttg Kesehatan psl 53 (2)
1. Hak atas inIormasi
2. Hak memberikan persetuiuan
3. Hak atas rahasia kedokteran
4. Hak atas pendapat ke 2 ( second opinion)
12/30/2008
12
HAK PASIEN
&& Pradoks psl 52
1. Mendapat penielasan secara lengkap ttg
tindakan medis
2. Meminta pendapat dr/drg lain
3. Mendapat pelayanan sesuai dng kebutuhan
medis
4. Mendapat isi rekam medis
Fred Ameln
· Hak pasien
1. Menerima pengobatan dan perawatan
2. Menghentikan p`obatan & p`rawatan
3. Menolak p`obatan &p`rawatan
4. Memilih dr & sarana pelayanan kes.
5. Mendapat inIormasi ttg penyakitnya
6. Atas rahasia kedokteran
12/30/2008
7. Hak bantuan medis
8. Mendapat perawatan terbaik & berlaniut
9. Menerima pelayanan/perhatian atas suatu
pengobatan

Di dalam &&RI no.23, 1992, Bab V pasal 11, tertulis bahwa upaya
kesehatan dilaksanakan melalui 15 kegiatan sebagai berikut:
a. Kesehatan Keluarga
b. Perbaikan gizi
c. Pengamanan makanan dan minuman
d. Kesehatan Lingkungan
e. Kesehatan keria
I. Kesehatan iiwa
g. Pemberantasan penyakit
h. Penyebuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
i. Penyuluhan kesehatan masyarakat
i. Pengamanan sediaan Iarmasi dan alat kesehatan
k. Pengamanan zat aditiI
l. Kesehatan sekolah
m. Kesehatan olahraga
n. Pengobatan tradisional dan
o. Kesehatan matra
Dalam pada itu pelaksanaan pembangunan di bidang kese-hatan dalam Repelita I
dilakukan dengan pola prioritas sebagai berikut :
1. Peningkatan pembangunan kesehatan yang menuniang pelaksanaan program
keluarga berencana.
2. Peningkatan pendidikan kesehatan masyarakat, terutama untuk mendorong turut
sertanya masyarakat secara aktiI dalam usaha pembangunan di bidang kesehatan.
3. Pencegahan dan penanggulangan wabah serta penyakit rakyat lainnya.
4. Peningkatan iumlah dan mutu tenaga kesehatan.
5. Rehabilitasi/pembangunan sarana kesehatan (termasuk obat-obatan dan alat-alat
kesehatan).
6. Peningkatan penelitian dan survey (kesehatan).

Tugas dokter puskesmas
Berikut ini kami paparkan peran utama sesuai fungsi profesi dari masing-
masing petugas puskesmas.
A. PETUGAS MEDIS
1. Dokter Umum : melakukan pelayanan medis di poli umum, puskel,
pustu, posyandu
2. Dokter Gigi : melaksanakan pelayanan medis di poli gigi, puskel. pustu
3. Dokter Spesialis : khusus untuk puskesmas rawat inap bagus iuga ada
kunjungan dokter spesialis sebagai dokter konsultan, misalnya : dokter
ahli anak, kandungan dan penyakit dalam
B. PETUGAS PARA MEDIS
1. Bidan : pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA). pelaksana asuhan
kebidanan
2. Perawat Umum : pendamping tugas dokter umum, pelaksana asuhan
keperawatan umum
3. Perawat Gigi : pendamping tugas dokter gigi, pelaksana asuhan
keperawatan gigi
4. Perawat Gizi : pelayanan penimbangan dan pelacakan masalah gizi
masyarakat
5. Sanitarian : pelayanan kesehatan lingkungan pemukiman dan institusi
lainnya
6. Sarjana Farmasi : pelayanan kesehatan obat dan perlengkapan
kesehatan
7. Sarjana Kesehatan Masyrakat : pelayanan administrasi, penyuluhan,
pencegahan dan pelacakan masalah kesehatan masyarakat
. PET&GAS NON MEDIS :
1. Administrasi : pelayanan administrasi pencatatan dan pelaporan
kegiatan puskesmas
2. Petugas Dapur : menyiapkan menu masakan dan makanan pasien
puskesmas perawatan
3. Petugas Kebersihan : melakukan kegiatan kebersihan ruangan dan
lingkungan puskesmas
4. Petugas Keamanan : meniaga keamanan pelayanan khususnya ruangan
rawat inap
5. Sopir : mengantar, membantu seluruh kegiatan pelayanan puskel di luar
gedung puskesmas
Konsep Promosi Kesehatan
· Proses untuk meningkatkan kemampuan orang dalam mengendalikan dan
meningkatkan kesehatannya. &ntuk mencapai keadaan sehat, seseorang atau
kelompok harus mampu mengidentiIikasi dan menyadari aspirasi, mampu
memenuhi kebutuhan dan merubah atau mengendalikan lingkungan (Piagam
Ottawwa, 1986)

· Promosi Kesehatan merupakan program yang dirancang untuk memberikan
perubahan terhadap manusia, organisasi, masyarakat dan lingkungan.

Adapun visi dari promosi kesehatan adalah sebagai berikut :
1. Meningkatnya kemampuan masyarakat untuk memelihara dan meningkatkan
deraiat kesehatan, baik Iisik, mental, dan sosialnya sehingga produktiI secara
ekonomi maupun sosial.
2. Pendidikan kesehatan disemua program kesehatan, baik pemberantasan
penyakit menular, sanitasi lingkungan, gizi masyarakat, pelayanan kesehatan,
maupun program kesehatan lainnya dan bermuara pada kemampuan pemeliharaan
dan peningkatan kesehatan individu, kelompok, maupun masyarakat.


Dalam mencapai visi dari promosi kesehatan diperlukan adanya suatu upaya yang
harus dilakukan dan lebih dikenal dengan istilah ' Misi ¨. Misi promosi kesehatan
merupakan upaya yang harus dilakukan dan mempunyai keterkaitan dalam
pencapaian suatu visi.

Misi Promosi Kesehatan
· Advokat (advocate)
Dituiukan kepada para pengambil keputusan atau pembuat kebiiakan. Advokasi
merupakan perangkat kegiatan yang terencana yang dituiukan kepada para
penentu kebiiakan dalam rangka mendukung suatu isyu kebiiakan yang spesiIik.
Dalam hal ini kegiatan advokasi merupakan suatu upaya untuk mempengaruhi
para pembuat keputusan (decission maker) agar dapat mempercayai dan meyakini
bahwa program kesehatan yang ditawarkan perlu mendapat dukungan melalui
kebiiakan atau keputusan-keputusan.

· Meniembatani (mediate)
Menialin kemitraan dengan berbagai program dan sektor yang terkait dengan
kesehatan. Kegiatan pelaksanaan program-program kesehatan perlu adanya suatu
keriasama dengan program lain di lingkungan kesehatan, maupun lintas sektor
yang terkait. &ntuk itu perlu adanya suatu iembatan dan menialin suatu kemitraan
(partnership) dengan berbagai program dan sektor-sektor yang memiliki kaitannya
dengan kesehatan. Karenanya masalah kesehatan tidak hanya dapat diatasi oleh
sektor kesehatan sendiri, melainkan semua pihak iuga perlu peduli terhadap
masalah kesehatan tersebut. Oleh karena itu promosi kesehatan memiliki peran
yang penting dalam mewuiudkan keriasama atau kemitraan ini.

· Memampukan (enable)
Agar masyarakat mampu memelihara dan meningkatkan kesehatan secara
mandiri. Masyarakat diberikan suatu keterampilan agar mereka mampu dan
memelihara serta meningkatkan kesehatannya secara mandiri. Adapun tuiuan dari
pemberian keterampilan kepada masyarakat adalah dalam rangka meningkatkan
pendapatan keluarga sehingga diharapkan dengan peningkatan ekonomi keluarga,
maka kemapuan dalam pemeliharaan dan peningkatan kesehatan keluarga akan
meningkat.
PENDIDIKAN KESEHATAN
A. Prinsip pendidikan kesehatan
1. Pendidikan kesehatan bukan hanya pelaiaran di kelas, tetapi merupakan
kumpulan pengalaman dimana saja dan kapan saja sepaniang dapat
mempengaruhi pengetahuan sikap dan kebiasaan sasaran pendidikan.
2. Pendidikan kesehatan tidak dapat secara mudah diberikan oleh seseorang
kepada orang lain, karena pada akhirnya sasaran pendidikan itu sendiri
yang dapat mengubah kebiasaan dan tingkah lakunya sendiri.
3. Bahwa yang harus dilakukan oleh pendidik adalah menciptakan sasaran
agar individu, keluarga, kelompok dan masvarakat dapat mengubah
sikap dan tingkah lakunva sendiri.
4. Pendidikan kesehatan dikatakan berhasil bila sasaran pendidikan
(individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) sudah mengubah sikap
dan tingkah lakunva sesuai dengan tuiuan yang telah ditetapkan.
B. Ruang lingkup pendidikan kesehatan masyarakat
Ruang lingkup pendidikan kesehatan masyarakat dapat dilihat dari 3 dimensi :
1. Dimensi sasaran
a. Pendidikan kesehatan individu dengan sasaran individu
b. Pendidikan kesehatan kelompok dengan sasaran kelompok masyarakat
tertentu.
c. Pendidikan kesehatan masyarakat dengan sasaran masyarakat luas.
. Dimensi tempat pelaksanaan
a. Pendidikan kesehatan di rumah sakit dengan sasaran pasien dan
keluarga
b. Pendidikan kesehatan di sekolah dengan sasaran pelaiar.
c. Pendidikan kesehatan di masyarakat atau tempat keria dengan sasaran
masyarakat atau pekeria.
3. Dimensi tingkat pelayanan kesehatan
a. Pendidikan kesehatan promosi kesehatan ealth Promotion), misal :
peningkatan gizi, perbaikan sanitasi lingkungan, gaya hidup dan
sebagainya.
b. Pendidikan kesehatan untuk perlindungan khusus Specific Protection)
misal : imunisasi
c. Pendidikan kesehatan untuk diagnosis dini dan pengobatan tepat Earlv
diagnostic and prompt treatment) misal : dengan pengobatan layak dan
sempurna dapat menghindari dari resiko kecacatan.
d. Pendidikan kesehatan untuk rehabilitasi Rehabilitation) misal : dengan
memulihkan kondisi cacat melalui latihan-latihan tertentu.
. Metode pendidikan kesehatan
1. Metode pendidikan Individual (perorangan)
Bentuk dari metode individual ada 2 (dua) bentuk :
a. Bimbingan dan penyuluhan guidance and counseling), yaitu ;
1) Kontak antara klien dengan petugas lebih intensiI
2) Setiap masalah yang dihadapi oleh klien dapat dikorek dan dibantu
penyelesaiannya.
3) Akhirnya klien tersebut akan dengan sukarela dan berdasarkan
kesadaran, penuh pengertian akan menerima perilaku tersebut
(mengubah perilaku)
b. Interview (wawancara)
1) Merupakan bagian dari bimbingan dan penyuluhan
2) Menggali inIormasi mengapa ia tidak atau belum menerima
perubahan, untuk mengetahui apakah perilaku yang sudah atau
yang akan diadopsi itu mempunyai dasar pengertian dan kesadaran
yang kuat, apabila belum maka perlu penyuluhan yang lebih
mendalam lagi.
. Metode pendidikan Kelompok
Metode pendidikan Kelompok harus memperhatikan apakah kelompok itu
besar atau kecil, karena metodenya akan lain. EIektiIitas metodenya pun
akan tergantung pada besarnya sasaran pendidikan.
a. Kelompok besar
1) Ceramah ; metode yang cocok untuk sasaran yang berpendidikan
tinggi maupun rendah.
2) Seminar ; hanya cocok untuk sasaran kelompok besar dengan
pendidikan menengah ke atas. Seminar adalah suatu penyaiian
(presentasi) dari satu ahli atau beberapa ahli tentang suatu topik
yang dianggap penting dan biasanya dianggap hangat di
masyarakat.
b. Kelompok kecil
1) Diskusi kelompok ;
Dibuat sedemikian rupa sehingga saling berhadapan, pimpinan
diskusi/penyuluh duduk diantara peserta agar tidak ada kesan lebih
tinggi, tiap kelompok punya kebebasan mengeluarkan pendapat,
pimpinan diskusi memberikan pancingan, mengarahkan, dan
mengatur sehingga diskusi berialan hidup dan tak ada dominasi
dari salah satu peserta.
2) Curah pendapat Brain Storming) ;
Merupakan modiIikasi diskusi kelompok, dimulai dengan
memberikan satu masalah, kemudian peserta memberikan
iawaban/tanggapan, tanggapan/iawaban tersebut ditampung dan
ditulis dalam Ilipchart/papan tulis, sebelum semuanya
mencurahkan pendapat tidak boleh ada komentar dari siapa pun,
baru setelah semuanya mengemukaan pendapat, tiap anggota
mengomentari, dan akhirnya teriadi diskusi.
3) Bola saliu Snow Balling)
Tiap orang dibagi meniadi pasangan-pasangan (1 pasang 2 orang).
Kemudian dilontarkan suatu pertanyaan atau masalah, setelah lebih
kurang 5 menit tiap 2 pasang bergabung meniadi satu. Mereka
tetap mendiskusikan masalah tersebut, dan mencari
kesimpulannya. Kemudian tiap 2 pasang yang sudah
beranggotakan 4 orang ini bergabung lagi dengan pasangan lainnya
dan demikian seterusnya akhirnya teriadi diskusi seluruh kelas.
4) Kelompok kecil-kecil Buzz group)
Kelompok langsung dibagi meniadi kelompok kecil-kecil,
kemudian dilontarkan suatu permasalahan sama/tidak sama dengan
kelompok lain, dan masing-masing kelompok mendiskusikan
masalah tersebut. Selaniutnya kesimpulan dari tiap kelompok
tersebut dan dicari kesimpulannya.
5) Memainkan peranan Role Plav)
Beberapa anggota kelompok dituniuk sebagai pemegang peranan
tertentu untuk memainkan peranan tertentu, misalnya sebagai
dokter puskesmas, sebagai perawat atau bidan, dll, sedangkan
anggota lainnya sebagai pasien/anggota masyarakat. Mereka
memperagakan bagaimana interaksi/komunikasi sehari-hari dalam
melaksanakan tugas.
6) Permainan simulasi Simulation Game)
Merupakan gambaran role play dan diskusi kelompok. Pesan-pesan
disaiikan dalam bentuk permainan seperti permainan monopoli.
Cara memainkannya persis seperti bermain monopoli dengan
menggunakan dadu, gaco (penuniuk arah), dan papan main.
Beberapa orang meniadi pemain, dan sebagian lagi berperan
sebagai nara sumber.
3. Metode pendidikan Massa
Pada umumnya bentuk pendekatan (cara) ini adalah tidak langsung.
Biasanya menggunakan atau melalui media massa. Contoh :
a. Ceramah umum public speaking)
Dilakukan pada acara tertentu, misalnya Hari Kesehatan Nasional,
misalnya oleh menteri atau peiabat kesehatan lain.
b. Pidato-pidato diskusi tentang kesehatan melalui media elektronik baik
TV maupun radio, pada hakikatnya adalah merupakan bentuk
pendidikan kesehatan massa.
c. Simulasi, dialog antar pasien dengan dokter atau petugas kesehatan
lainnya tentang suatu penyakit atau masalah kesehatan melalui TV atau
radio adalah iuga merupakan pendidikan kesehatan massa. Contoh :
¨Praktek Dokter Herman Susilo¨ di Televisi.
d. Sinetron ¨Dokter Sartika¨ di dalam acara TV iuga merupakan bentuk
pendekatan kesehatan massa. Sinetron eiak sang elang di Indosiar hari
Sabtu siang (th 2006)
e. Tulisan-tulisan di maialah/koran, baik dalam bentuk artikel maupun
tanya iawab /konsultasi tentang kesehatan antara penyakit iuga
merupakan bentuk pendidikan kesehatan massa.
I. Bill Board, yang dipasang di pinggir ialan, spanduk poster dan
sebagainya adalah iuga bentuk pendidikan kesehatan massa. Contoh :
Billboard ¨Ayo ke Posyandu¨. Andalah yang dapat mencegahnya
(Pemberantasan Sarang Nyamuk).
TINGKAT PELAYANAN PK, BERDASARKAN FIVE LEVELS OF
PREVENTION (LEAVEL & CLARK):

Health Promotion
PK dlm hal gizi, kebiasaan, sanitasi, hygiene perorangan
SpeciIic Protection
Imunisasi, pemberian obat prophylaxis
Early Diagnosis and Prompt Treatment
PK utk berobat sedini mgk, deteksi dini penyakit
Disability Limitation
PK agar iangan tid komplikasi penyakit
Rehabilitation
PK utk pemulihan kecacatan
Sub Bidang keilmuan pendidikan kesehatan
Komunikasi
Dinamika kelompok
Pengembangan dan Pengorganisasian Masy.
Pengembangan Kesehatan Masy. Desa
Pemasaran Sosial
Pengembangan Organisasi
pendidikan dan Pelatihan
Pengembangan Media
Perencanaan dan Evaluasi PK
Antropologi Kesehatan
Sosiologi Kesehatn
Psikologi Sosial
Batasan
PENDIDIKAN:
Segala upaya yang direncakan untuk mempengaruhi orang lain baik individu,
kelompok atau masyarakat sehingga mereka melakukan apa yang diharapkan oleh
pelaku pendidikan.


INP&T : sasaran pendidikan (individu, kelompok, masyarakat), pendidik.
PROSES : upaya yang direncakan untuk mempengaruhi orang lain
O&T P&T : melakukan apa yang diharapkan/perilaku

PENDIDIKAN KESEHATAN:
merupakan bagian dari keseluruhan upaya kesehatan (promotiI, preventiI,
kuratiI dan rehabilitatiI) yang menitikberatkan pada upaya untuk
meningkatkan perilaku hidup sehat.
!&T !#$$ &T !&T
Adalah upaya agar masyarakat berperilaku atau mengadopsikan perilaku
kesehatan dengan cara persuasi, buiukan, himbauan, aiakan, memberi
inIormasi, memberi kesadaran dan sebagainya.
&paya agara perilaku individu, kelompok dan masyarakat mempunyai
pengaruh positiI terhadap pemeliharaan dan peningkatan kesehatan.
Secara konsep: penkes merupakan upaya mempengaruhi/mengaiak orang lain
(individu, keompok, masyarakat) agar berperilaku hidup sehat.
Secara operasional: penkes adalah semua kegiatan untuk memberikan/
meningkatkan pengetahuan, sikap dan praktek masyarakat dalam memelihara
dan meingkatkan kesehatannya.

(Blum, 1974) mengatakan bahwa status kesehatan dipengaruhi oleh 4 Iaktor,
berdasarkan hirarkinya adalah sebagai berikut:
Deraiat kesehatan masyarakat yang disebut sebagai psycho socio somatic
health well being , merupakan resultante dari 4 Iaktor(3)yaitu:
1. Environment atau lingkungan.
2. Behaviour atau perilaku, Antara yang pertama dan kedua d ihubungkan
dengan ecological balance.
3. Heredity atau keturunan yang dipengaruhi oleh populasi, distribusi
penduduk, dan sebagainya.
4. Health care service berupa program kesehatan yang
5. bersiIat preventiI, promotiI, kuratiI, dan rehabilitatiI.
Dari empat Iaktor tersebut di atas, lingkungan dan perilaku merupakan Iaktor
yang paling besar pengaruhnya (dominan) terhadap tinggi rendahnya deraiat
kesehatan masyarakat

Ruang Lingkup Pendidikan Kesehatan
1. Pendidikan kesehatan pada aspek promotiI
2. Pendidikan kesehatan pada aspek preventiI
3. Pendidikan kesehatan pada aspek kuratiI
4. Pendidikan kesehatan pada aspek rehabilitatiI.

Tempat Pelaksanaan
1. Pendidikan kesehatan pada keluarga
2. Pendidikan kesehatan pada sekolah
3. Pendidikan kesehatan pada tempat keria
4. Pendidikan kesehatan pada tempat umum
5. Pendidikan kesehatan pada instansi pelayanan kesehatan.
Tuiuan pendidikan kesehatan ialah untuk mengubah perilaku
masyarakat yang tidak sehat meniadi sehat. Tuiuan tersebut dapat dicapai
dengan anggapan:
a. Bahwa manusia selalu dapat belaiar atau berubah, karena manusia
selama hidupnya selalu berubah untuk menyusuaikan diri terhadap
perubahan lingkungan, dan
b. Bahwa perubahan dapat diinduksikan
Kesadaran atau realisasi inilah yang kemudian menimbulkan
keinginan ataupun dorongan untuk berubah, yakni mengubah keadaannya
yang ielek meniadi baik; keadaan inilah yang menuniukkan motiI pada
diri seseorang telah terbentuk. Atas dasar motiI inilah akan teriadi
perubahan perilaku. Pendidikan kesehatan ini sangat penting dan
diperlukan oleh semua kegiatan dasar kesehatan masyarakat, termasuk
kesehatan lingkungan. Misalnya, tidak cukup kiranya kalau hanya
dibangun penyediaan air bersih, tetapinya harus yakin bahwa dengan
demikian masyarakat akan terlindung dari penyakit bawaan air. Hal ini
tidak teriadi secara otomatis, masyarakat harus berubah sesuai dengan
teknologi yang kita perkenalkan pada masyarakat. Misalnya, apabila
tadinya masyarakat mengambil air dari sungai, maka setelah ada
Penyediaan Air Minum (PAM), diharapkan bahwa mereka akan
menggunakan air PAM. Hal ini hanya dapat teriadi apabila dilakukan
penyuluhan tentang kegunaan dan manIaat air bersih. Selain itu penyakit
bawaan air hanya dapat menurun iumlahnya, apabila masyarakat mau
hidup lebih hiegenis. Inipun perlu dipelaiari dengan demikian usaha
kesehatan lingkunganpun perlu didukung oleh usaha pendidikan
kesehatan.

Metode Pendidikan Kesehatan
1. individual
a. bimbingan dan konseling
b. wawancara
2. kelompok
a. kelompok besar: kegiatan cermah dan seminar
b. kelompok kecil: diskusi kelompok, curah pendapat, bola saliu,
kelompok2 kecil, bermain peran (role plav), simulasi, dsb.
3. massa
a. ceramah umum
b. pidato
c. media (elektronik, cetak dan out door)



Media
Media pendidikan adalah alat (saluran) yang digunakan untuk penyampaian
pesan. Manusia menggunakan indra untuk berinteraksi dengan lingkungannya
sehingga untuk mempengaruhi interaksi tersebut digunakanlah berbagai media.
Semakin banyak indra yang digunakan untuk menerima suatu pesan maka akan
semakin mudah pesan itu diterima/dipahami.
Elgar Dale, membagi media dalam 11 macam sesuai dengan tingkatan
intensitasnya masing-masing.

Dari kerucut tersebut dapat dilihat bahwa lapisan paling bawah adalah benda asli
dan yang palinga atas adalah kata-kata. Hal ini berarti dalamproses pendidikan,
benda asli memiliki intensitas yang paling kuat/besar untuk mempersepsikan
pesan yang disampaikan.
enis media yang sering digunakan:
a. media cetak
booklet, leaItlet, Ilyer (selebaran), Ilip chart (lembar balik), rubrik, poster,
Ioto, spanduk, umbul-umbul.
b. media elektronik
TV, radio, video, slide, Iilm strip, dll
c. media papan (billboard)
poster, pamplet, baleho, dll
d. media peraga
alat tiruan seperti pantom, boneka, dami, dan instrumen lainnya. Atau benda
asli.
Iaktor2 yang mempengaruhi perilaku kes.
Lawrence Green (1980), perilaku dipengaruhi oleh 3 Iaktor:
1. Iaktor pendukung (predisposing factors), mencakup:
pengetahuan, sikap, tradisi, kepercayaan/keyakinan, sistem nilai,
pendidikan, sosial ekonomi, dsb.
2. Iaktor pemungkin(enambling factors), mencakup:
Kata-kata
Tulisan
#ekaman
radio
Film
Televisi
!ameran
Fiel trip
Demonstrasi
$andiwara
Benda tiruan
Benda Asli
Iasilitas kesehatan, mis: spal, air bersih, pembuangan sampah, mck,
makanan bergizi, dsb. Termasuk iuga tempat pelayanan kesehatan seperti
RS, poliklinik, puskesmas, rs, posyandu, polindes, bides, dokter, perawat
dsb.
3. Iaktor penguat (reinforcing factors). mencakup:
sikap dan perilaku: toma, toga, petugas kes. Kebiiakan/peraturan/&&,
LSM.

InIormasi tersebut dapat diperoleh melalui kegiatan :
1. Observasi
2. Wawancara
3. Angket/quesioner
4. Dokumentasi
. Gastritis
A. PENGERTIAN
1. Gastritis adalah inIlamasi dari dinding lambung terutama pada mukosa
gaster. (Hadi, 1995)
2. Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersiIat
akut, kronik, diIus atau lokal. (Price & Wilson, 1992)
3. Gastritis adalah peradangan lokal atau menyebar pada mukosa lambung,
yang berkembang bila mekanisme protektiI mukosa dipenuhi dengan
bakteri atau bahan iritan lain. (Charlene , Reeves, 2001)
B. ETIOLOGI
Beberapa hal yang dapat menyebabkan kerusakan lapisan pelindung
lambung (http://www.medicastore.com).
1) Gastritis Bakterialis
a. InIeksi bakteri Helicobacter Pylori yang hidup didalam lapisan
mukosa yang melapisi dinding lambung. Diperkirakan ditularkan
melalui ialur oral atau akibat memakan atau minuman ynag
terkontaminasi oleh bakteri ini. InIeksi ini sering teriadi pada masa
kanak-kanan dan dapat bertahan seumur hidup iika tidak dilakukan
perawatan.
b. InIeksi bakteri Campylobacter Pyloroides.
2) Gastritis Karena Stres Akut
a. Penyakit berat atau trauma ( cedera ) yang teriadi tiba tiba.
b. Pembedahan
c. InIeksi berat
d. Cederanya sendiri mungkin tidak mengenai lambung seperti teriadi
pada luka bakar yang luas atau cedera yang menyebabkan
perdarahan hebat.
3) Gastritis ErosiI Kronis
a. Pemakaian obat penghilang rasa nyeri secara terus menerus. Obat
analgesik anti inIlamasi nonsteroid (AINS) seperti Aspirin, Ibu
ProIen dan Naproxen dapat menyebabkan perdarahan pada
lambung dengan cara menurunkan Prostaglandin yang bertugas
melindungi dinding lambung.
b. Penvakit Crohn. geialanya sakit perut dan diare dalam bentuk
cairan. Bisa menyebabkan peradangan kronis pada dinding saluran
cerna namun, kadang kadang dapat iuga menyebabkan
peradangan pada dinding lambung.
c. Penggunaan Alkohol secara berlebihan , alkohol dapat mengiritasi
dan mengikis mucosa pada dinding lambung dan membuat dinding
lambung lebih rentan terhadap asam lambung walaupun dalam
kondisi normal.
4) Gastritis EosinoIilik
Teriadi sebagai akibat dari reaksi alergi terhadap inIeksi cacing gelang
EosinoIil (sel darah putih) terkumpul pada dinding lambung.
5) Gastritis Hipotropi dan Atropi
Teriadi karena kelainan utoimmune, Autoimmune Atropic Gastritis
teriadi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang sel sel yang sehat
yang berada dalam dinding lambung. Hal ini mengakibatkan
peradangan dan secara bertahap menipiskan dinding lambung,
menghancurkan keleniar keleniar penghasil asam lambung dan
mengganggu produksi Iaktor intrinsik (yaitu sebuah zat yang
membantu tubuh mengabsorbsi vitamin B12) kekurangan vitamin B12
akhirnya, dapat mengakibatkan Pernicious nemia, sebuah kondisi
yang serius bila tidak segera dirawat dapat mempengaruhi seluruh
sistem dalam tubuh. Autoimmune Atropic Gastritis terutama teriadi
pada orang tua.
6) Penyakit Meiner
Dinding lambung meniadi tebal, lipatannya melebar, keleniarnya
membesar dan memiliki kista yang terisi cairan. Sekitar 10 °
penderita ini menderita kanker lambung.
7) Gastritis Sel Plasma
Sel plasma ( salah satu ienis sel darah putih ) terkumpul dalam dinding
lambung dan organ lainnya.
8) Penyakit Bile ReIluk
Bile ( empedu ) adalah cairan yang membantu mencerna lemak
lemak dalam tubuh. Cairan ini diproduksi oleh hati. Ketika dilepaskan,
empedu akan melewati serangkaian saluran kecil dan menuiu keusus
kecil. Dalam kondisi normal, sebuah otot Sphincter yang berbentuk
seperti cincin (Pvloric Jalve) akan mencegah empedu mengalir balik
kedalam lambung. Tetapi iika katub ini tidak bekeria dengan benar,
maka empedu akan masuk kedalam lambung dan mengakibatkan
peradangan dan Gastritis.
9) Radiasi dan Kemoterapi
Perawatan terhadap kanker seperti kemoterapi dan radiasi dapat
mengakibatkan peradangan pada dinding lambung dan selaniutnya
dapat berkembang meniadi Gastritis dan Peptic &lcer. Ketika tubuh
terkena seiumlah kecil radiasi, kerusakan yang teriadi biasanya
sementara, tapi dalam dosis besar akan mengakibatkan kerusakan
tersebut meniadi permanen dan dapat mengikis dinding lambung serta
merusak keleniar keleniar penghasil asam lambung.
10) Faktor-Iaktor lain
Gastritis sering iuga dikaitkan dengan kondisi kesehatan lainnya
seperti HIV / AIDS, inIeksi oleh parasit, dan gagal hati atau ginial.
C. PATOFISIOLOGI
Lambung adalah sebuah kantong otot yang kosong, terletak
dibagian kiri atas perut tepat dibawah tulang iga. Lambung orang dewasa
memiliki paniang berkisar antara 10 inci dan dapat mengembang untuk
menampung makanan atau minuman sebanyak 1 gallon. Bila lambung
dalam keadaan kosong, maka ia akan melipat, mirip seperti sebuah
akordion. Ketika lambung mulai terisi dan mengembang, lipatan lipatan
tersebut secara bertahap membuka.
Lambung memproses dan menyimpan makanan dan secara
bertahap melepaskannya kedalam usus kecil. Ketika makanan masuk
kedalam esoIagus, sebuah cincin otot yang berada pada sambungan antara
esoIagus dan lambung ( Esophangeal Sphincer ) akan membuka dan
membiarkan makanan masuk lewat lambung. Setelah masuk kelambung
cincin ini menutup. Dinding lambung terdiri dari lapisan otot yang kuat.
Ketika makanan berada dilambung, dinding lambung akan mulai
menghancurkan makanan tersebut. Pada saat yang sama, keleniar
keleniar yang berada dimucosa pada dinding lambung mulai
mengeluarkan cairan lambung ( termasuk enzim enzim dan asam
lambung ) untuk lebih menghancurkan makanan tersebut.
Suatu komponen cairan lambung adalah sam idroklorida.
Asam ini sangat korosiI sehingga paku besipun dapat larut dalam cairan
ini. Dinding lambung dilindungi oleh mucosa mucosa bicarbonate
(sebuah lapisan penyangga yang mengeluarkan ion bicarbonate secara
reguler sehingga menyeimbangkan keasaman dalam lambung ) sehingga
terhindar dari siIat korosiI hidroklorida. Fungsi dari lapisan pelindung
lambung ini adalah agar cairan asam dalam lambung tidak merusak
dinding lambung. Kerusakan pada lapisan pelindung menyebabkan cairan
lambung yang sangat asam bersentuhan langsung dengan dinding lambung
dan menyebabkan peradangan atau inIlamasi.Gastritis biasanya teriadi
ketika mekanisme pelindung ini kewalahan dan mengakibatkan rusak dan
meradangnya dinding lambung.(http://google.com//Gastritis).
D. MANIFESTASI KLINIS
Geialanya bermacam macam, tergantung kepada penyebab Gastritisnya.
Biasanya penderita Gastritis mengalami gangguan pencernaan ( Indigesti )
dan rasa tidak nyaman diperut sebelah atas.(http://www.medicastore.com)
1) Gastritis Bakterialis
Dapat ditandai dengan adanya demam, sakit kepala dan keiang otot.
2) Gastritis Karena Stres Akut
Penyebabnya (misalnya penyakit berat, luka bakar atau cedera)
biasanya menutupi geiala geiala lambung : tetapi perut sebelah atas
terasa tidak enak. Segera setelah cedera, timbul memar kecil dalam
lapisan lambung, dalam beberapa iam memar ini bisa berubah meniadi
ulkus. &lkus dan Gastritis bisa menghilang bila penderita sembuh
dengan cepat dari cederanya. Bila penderita tetap sakit, ulkus bisa
membesar dan mulai mengalami pendarahan, biasanya dalam waktu 2
5 hari setelah teriadinya cedera. Perdarahan menyebabkan tinia
berwarna kehitaman seperti aspal, cairan lambung meniadi kemerahan
dan iika sangat berat, tekanan darah bisa turun. Perdarahan bisa meluas
dan berakibat Iatal.
3) Gastritis ErosiI Kronis
Geialanya berupa mual ringan dan nyeri diperut sebelah atas. Tetapi
banyak penderita ( misalnya pemakai Aspirin iangka paniang ) tidak
merasakan nyeri. Penderita lainnya merasakan geiala yang mirip ulkus,
yaitu nyeri ketika perut kosong. ika gastritis menyebabkan perdarahan
dari ulkus lambung, geialanya berupa tinia berwarna kehitaman seperti
aspal ( elena ), muntah darah ( ematemesis ) atau makanan yang
sudah dicerna yang menyerupai endapan kopi.
4) Gastritis EosinoIilik
Geialanya berupa nyeri perut dan muntah bisa disebabkan penyempitan
atau penyumbatan uiung saluran lambung yang menuiu keusus dua
belas iari.
5) Penyakit Meniere
Geiala yang paling sering ditemukan adalah nyeri lambung. Hilangnya
naIsu makan, mual, muntah dan penurunan berat badan, lebih iarang
teriadi. Tidak pernah teriadi perdarahan lambung. Penimbunan cairan
dan pembengkakan iaringan (edema) bisa disebabkan karena hilangnya
protein dari lapisan lambung yang meradang. Protein yang hilang ini
bercampur dengan isi lambung dan dibuang dari tubuh.
6) Gastitis Sel Plasma
Geialanya berupa nyeri perut dan muntah bisa teriadi bersamaan
dengan timbulnya ruam dikulit dan diare.
7) Gastritis Akibat Terapi Penyinaran
Menyebabkan nyeri, mual dan Heartburn (rasa hangat atau rasa
terbakar dibelakang tulang dada), yang teriadi karena adanya
peradangan dan kadang karena adanya tukak dilambung. Tukak bisa
menembus dinding lambung sehingga isi lambung tumpah kedalam
rongga perut, menyebabkan peritonitis (peradangan lapisan perut) dan
nyeri yang luar biasa. Perut kaku dan keadaan ini memerlukan tindakan
pembedahan darurat. Kadang setelah terapi penyinaran, terbentuk
iaringan parut yang menyebabkan menyempitnya saluran lambung
yang menuiu keusus duabelas iari, sehingga teriadi nyeri perut dan
muntah. Penyinaran bisa merusak lapisan pelindung lambung, sehingga
bakteri dapat masuk kedalam dinding lambung dan menyebabkan nyeri
hebat yang muncul secara tiba tiba.
Geiala Gastritis secara umum (http://www.google.com//Gastritis)
a. Hilangnya naIsu makan.
b. Sering disertai rasa pedih atau kembung di ulu hati, mual dan
muntah.
c. Perih atau sakit seperti rasa terbakar pada perut bagian atas yang
dapat meniadi lebih baik atau lebih buruk ketika makan.
d. Perut terasa penuh pada perut bagian atas setelah makan.
e. Kehilangan berat badan.
E. KLASIFIKASI
Gastritis dibagi meniadi 2 ienis (Charlene..Reeves, 2001) yaitu:
1) Gastritis Akut
Gastritis akut adalah proses peradangan iangka pendek dengan
konsumsi agen kimia atau makanan yang mengganggu dan merusak
mucosa gastrik. Agen semacam itu mencakup bumbu, rempah-rempah,
alkohol, obat-obatan, radiasi, chemoterapi dan mikroorganisme
inIektiI.
2) Gastritis Kronis
Gastritis kronis dibagi dalam tipe A dan B. Gastritis tipe A mampu
menghasilkan imun sendiri, tipe ini dikaitkan dengan atropi dari
keleniar lambung dan penurunan mucosa. Penurunan pada sekresi
gastrik mempengaruhi produksi antibodi. Anemia Pernisiosa
berkembang dengan proses ini. Sedangkan Gastritis tipe B lebih lazim,
tipe ini dikaitkan dengan inIeksi bakteri Helicobacter Pylori, yang
menimbulkan ulkus pada dinding lambung.
F. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
Bila pasien didiagnosis terkena Gastritis, biasanya dilaniutkan dengan
pemeriksaan penuniang untuk mengetahui secara ielas penyebabnya.
(http://www.google.com//Gastritis)
Pemeriksaan ini meliputi :
1) Pemeriksaan Darah
Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H. Pylori dalam
darah. Hasil test yang positiI menuniukan bahwa pasien pernah kontak
dengan bakteri pada suatu waktu dalam hidupnya, tapi itu tidak
menuniukan bahwa pasien tersebut terkena inIeksi. Tes darah dapat
iuga dilakukan untuk memeriksa Anemia, yang teriadi akibat
pendarahan lambung akibat Gastritis.
2) Pemeriksaan PernaIasan
Tes ini dapat menentukan apakah pasien terinIeksi oleh bakteri H.
Pylori atau tidak.
3) Pemeriksaan Feses
Tes ini memeriksa apakah terdapat H. Pylori dalam Ieses atau tidak.
Hasil yang positiI mengindikasikan teriadi inIeksi. Pemeriksaan iuga
dilakukan terhadap adanya darah dalam Ieses. Hal ini menuniukan
adanya perdarahan pada lambung.
4) Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas
Dengan test ini dapat terlihat adanya ketidaknormalan pada saluran
cerna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dengan sinar-X. Test ini
dilakukan dengan cara memesukan sebuah selang kecil yang Ileksibel
(endoskop) melalui mulut dan masuk kedalam Esopagus, lambung dan
bagian atas usus kecil. Tenggorokan akan terlebih dahulu dimati-
rasakan (anestesi) sebelum endoskop dimasukan untuk memastikan
pasien merasa nyaman menialani test ini. ika ada iaringan dalam
saluran cerna yang terlihat mencurigakan, dokter akan mengambil
sedikit sampel (biopsi) dari iaringan tersebut. Sampel itu kemudian
akan dibawa kelaboratorium untuk diperiksa. Test ini memakan waktu
kurang lebih 20 sampai 30 menit. Pasien biasanya tidak langsung
disuruh pulang ketika selesai test ini, tetapi harus menunggu sampai
eIek dari anestesi menghilang, kurang lebih satu atau dua iam. Hampir
tidak ada resiko akibat test ini. Komplikasi yang sering teriadi adalah
rasa tidak nyaman pada tenggorokan akibat menelan endoskop.
5) Ronsen Saluran Cerna Bagian Atas
Test ini akan melihat adanya tanda-tanda Gastritis atau penyakit
pencernaan lainnya. Biasanya pasien akan diminta menelan cairan
Barium terlebih dahulu sebelum dilakukan Ronsen. Cairan ini akan
melapisi saluran cerna dan akan terlihat lebih ielas ketika dironsen.
G. PENEGAHAN
Walaupun inIeksi H.Pylori tidak dapat selalu dicegah, berikut beberapa
saran untuk dapat mengurangi resiko terkena Gastritis.
(http://www.Google.com//Gastritis)
1) Makan secara benar
Hindari makanan yang dapat mengiritasi terutama makanan yang
pedas, asam, gorengan, atau berlemak. Yang sama pentingnya dengan
pemilihan ienis makanan yang tepat bagi kesehatan adalah bagaimana
cara memakannya. Makanlah dengan iumlah yang cukup, pada
waktunya dan lakukan dengan santai.
2) Hindari Alkohol
Penggunaan Alkohol dapat mengiritasi dan mengikis lapaisan mucosa
lambung dan dapat mengakibatkan peradangan dan perdarahan.
3) angan merokok
Merokok mengganggu keria lapisan lambung, membuat lambung
lebih rentan terhadap Gastritis dan borok. Merokok iuga
meningkatkan asam lambung, sehingga menunda penyembuhan
lambung dan merupakan penyebab utama teriadinya kanker lambung.
4) Lakukan olah raga secara teratur
Aerobik dapat meningkatkan kecepatan pernaIasan dan iantung, iuga
dapat menstimulasi aktivitas otot usus sehingga membantu
mengeluarkan limbah makanan dari usus secara lebih cepat.
5) Kendalikan stres
Stres meningkatkan resiko serangan iantung dan stroke, menurunkan
sistem kekebalan tubuh dan dapat memicu teriadinya permasalahan
kulit. Stres iuga dapat meningkatkan produksi asam lambung dan
memperlambat kecepatan pencernaan. Karena stres bagi sebagian
orang tidak dapat dihindari, maka kuncinya adalah dengan
mengendalikannya secara eIektiI dengan cara diet yang bernutrisi,
istirahat yang cukup, olah raga teratur dan relaksasi yang cukup.
6) Ganti obat penghilang nyeri
ika memungkinkan ahindari penggunaan AINS, obat-obat golongan
ini akan menyebabkan teriadinya peradangan dan akan membuat
peradangan yang sudah ada meniadi lebih parah. Ganti dengan
penghilang nyeri yang mengandung cetaminophen.
7) Ikuti rekomendasi dokter
H. PENATALAKSANAAN
Terapi Gastritis sangat bergantung pada penyebab spesiIiknya dan
mungkin memerlukan perubahan dalam gaya hidup, pengobatan atau
dalam kasus yang iarang pembedahan untuk mengobatinya.
(http://www.google.com)
1) ika penyebabnya adalah inIeksi oleh Helicobacter Pylori, maka
diberikan Bismuth, ntibiotik (misalnya moxicillin &Claritromvcin)
dan obat anti-tukak (misalnya Omeprazole).
2) Penderita Gastritis karena stres akut banyak mengalami penyembuhan
(penyakit berat, cedera atau perdarahan) berhasil diatasi. Tetapi sekitar
2 ° penderita Gastritis karena stres akut mengalami perdarahan yang
sering berakibat Iatal. Karena itu dilakukan pencegahan dengan
memberikan ntasid (untuk menetralkan asam lambung) dan obat
anti-ulkus yang kuat (untuk mengurangi atau menghentikan
pembentukan asam lambung). Perdarahan hebat karena Gastritis
akibat stres akut bisa diatasi dengan menutup sumber perdarahan
dengan tindakan Endoskopi. ika perdarahan masih berlaniut mungkin
seluruh lambung harus diangkat.
3) Penderita Gastritis ErosiI Kronis bisa diobati dengan ntasid. Penderita
sebaikanya menghindari obat tertentu (misalnya Aspirin atau obat anti
peradangan non-steroid lainnya) dan makanan yang menyebabkan
iritasi lambung. isoprostol mungkin bisa mengurangi resiko
terbentuknya &lkus karena obat anti peradangan non-steroid.
4) &ntuk meringankan penyumbatan disaluran keluar lambung pada
Gastritis EosinoIilik, bisa diberikan Kortikosteroid atau dilakukan
pembedahan.
5) Gastritis AtroIik tidak dapat disembuhkan, sebagian besar penderita
harus mendapatkan suntikan tambahan vitamin B.
6) Penyakit Meiner bisa disembuhkan dengan mengangkat sebagian atau
seluruh lambung.
7) Gastritis sel plasma bisa diobati dengan obat anti &lkus yang
menghalangi pelepasan asam lambung.
8) Pengaturan diet yaitu pemberian makanan lunak dengan iumlah sedikit
tapi sering.
9) Makanan yang perlu dihindari adalah yang merangsang dan berlemak
seperti sambal, bumbu dapur dan gorengan.
10) Kedisiplinan dalam pemenuhan iam-iam makan iuga sangat membantu
pasien dengan gastritis.

0,9,33, 907,3:  ,,:5:3 808047,3 8,9 89, 80,7 
,7 

805079 2,8: ,33  50  909,5 -, , 9/, 907,3: :39: 20,8,3,,3 0,9,33, 2,,,/,3,59/,8,9   !03079,38,9203:7:909443,9:7,89/,5,9/0,8,3/,780 2507843,/,388902,9 ,9:-,,8,9207:5,,38,9:0,/,,3,9,:8,9: ,,3/80-,-,340,3:,3907,/,5889029:-:2,3:8,    # 
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

/,3 39,8 80947,  /,,2 8:,9: ,, ,3 -0747039,8 05,/, 5033,9,3 5020,7,,3 /,3507 
3/:3,3907,/,5 503/:/:,,7909,580,9 /,3 -:,3 ,3,50302-:,3503/:/:,38,9  !,/, 393, 5,7,/2, 80,9 202-07,3 507,9,3 :9,2, 907,/,5 0-,,3 ,3 -0781,9 503.0,,3 /,3 574248 080,9,3  202-07,3 /::3,3 /,3 ,4,8 8:2-07 /,, :39: 203,, ,,7 ,3 80,9 909,5 80,9 3,2:3 909, 5 203:5,,,3 ,3 8,9 8007, 80,9  !,/, 573853, 0-,,3 90780-:9 2030,3,3 5,/, 2,8,7,,9 :39: 203:9,2,,3 0,9,3 080,9,3 /,75,/, 2034-,9 503,9  %0, /02-,3,3 503079,3 9039,3 503,9 ,32025:3,4349,8-420//,38484:9:7,  850
,850503/::3080,9,3   ,3,47,3-0757-,,80,9,/,,9/,8,9 2,8:/3,,5,-, 9/,,/,0,,503,9907,8,-07,799:-:9,80,9 !,/,,503/,5,99: :7,3905,9 /,,,3,503,9-,7:907,8,8090,.::55,7, 805079 ,307-,7:/09,:8090,89,/:2 5,,-07,7980-0:23,503,9 ,3079:9/,,/,%039:8,,,/, 909,59/,907,8, 07,799/,,/,3, 0,,503,9-:,3-07,7980,9    $08:3:3,80,9,/,,8:,9:43/80802-,3,3 /2,3,80:7: 8890247,3/9:-:9,-007,/03,380,7,8 ,947
1,947202503,7: 080,7,8,390780-:9-07,38:380907:83,,/,,   :978,303,5/,3802-,3   897,,9,3.::5   ,#,,,3907,9:7   43/82039, 848,/,374,3,3802-,3   3:3,3,3-078  % # 
% #  !#&   %$%  ,94739073, ,  %,,5!0702-,3,3 793, 89,9:8 080,9,3 /,5,9 /9039:,3 40 1,947 :8, /,,2 , 3 ,/,, 5079:2-:,3 /,3 50702-,3,3  /03,3 /02,3 809,5 7039,3 :8, -, 
,38,  202 502,,2,3 /,3 708543 907,/,5 507:-,,3080,9,3,3-07-0/,
-0/, 

&39: 

9:,

8047,3

903,, 

080,9,3

507,,9  

,7:8

20250792-,3,3 93,9 5079:2-:,3 /,3 50702-,3,3 03 5,/, 8,,9 20,:,3 5073.,3,,3 93/,,3  43943, 80.,7, :2:2 8047,3 ,3, -0:2 2,25: :39: 20303, 0807:8,3 503,9 803, 507: /249;,8 :39: 203/,5,9,3 503,3,3,3 ,9,: 20302-,3,3507,:503.0,,3503,9  -  !03//,3,9,:%3,9!0309,:,3 0,3,3 808047,3 907,/,5 080,9,3 907-039: 40 ;,7,-0 39009:,,3907/7/,750309,:,39039,3-07-,,1:389:-: /,3503,9 ,9,7-0,,3503//,3 /,3503,,2,32,8,,:  02,25:,3 4391 ,,3 202-039: .,7, -0717 808047,3 9072,8: 02,25:,3 :39: 2020,2 1,947
1,947 ,3

-07:-:3,3 /03,3 503,9 /,3 203:3,,3 50309,:,39039,3 080,9,3:39:203,,080,9,3803/73,  .  !0780589039,31:38 ,7, 808047,3 207,8,,3 1:38 183, ,,3 -07,-,9 5,/, 0,3,3 907,/,5 080,9,3 /,3 .,7, 20,8,3,,33,  4394  808047,3 /03,3 43/8 ,39:3 ,3 743 207,8, -,, 93,9 080,9,3 2070, -07-0/, /03,3 47,3 ,3 9/, 5073, 2025:3, 2,8,, 080,9,3 ,3 -07,79  -,93,  0,3,3 907,/,5 080,9,3 /,3 .,7, 20,8,3,,3 080,9,3 5,/, 2,83
2,8347,3.03/07:3-07-0/,
-0/, $0,39: 3/;/:,38:/, -07,8 802-: /,7 503,9 ,:9 ,3 5,7, 2:33 ,,3 203:-, 0,3,3 2070, 907,/,5 080,9,3 /,3 .,7, 2070, 20,8,3,,33,  &39: 9:, 507,,9 203, 93,9 080,9,3 03  -, /,9, 8:-091 ,9: 9039,3 .,7, 03 207,8,,3 1:38 183, 93,9 009,3  808, 3,5,8  ,9,: 307  :, /,9, 4-091   ,3 ,9:, 805079  90,3,3 /,7,  93 -,/,3  /,3 -:3 5,7:  31472,8 3 202:33,3 507,,9 20703.,3,,3 /,3 2032502039,8,3 507,,9,30380.,7,0--07,8  /  ,947248

:5 3.3 202503. 503. . 02:33.3 503.3 /.32.2.3..3  ..3.9 2:33 .3 -070-. 907.3. ../.3 5073.23.8 /.7. 503.: 0.9 907.3 .3 :..3 /03.9.9  $047.. /73.. 5..3 .3 907.3 /. 2070.5.  8.3 .3 9/.9  0  $579:.  $08047.9 8. 808047..3 . 80.3 202 70.3 9/.3 9073907.9203.9 903. .9 /.9 2:33 /.. 503. 80-..2 809.. 2.7.3 5034-.9.3/..5.7 -.33.3 808047. /. 202503.  080.20./.3 0/:5. /33 . 80.39.7./.3 203/079.03/07:3-07085438907./.9.3 ./: ..3 3.50:.3 -07.3 3/.30--08. . .8 024843. .3 0:.33.9..7.7: .3. 47.:7....3 203.390. 2..3/.   20302:.33..3 02.9: 902.3 02. :2:2 907.3 -.. 907.8..3 80.3  /.9 0- /9072./.3..79/.3 .7: 0.3.80..25: 20.  803.8..8.9.3 :-:3.3 :39: 203.2 7085438 89708 /.  203.97.3 ..5 080. :39: 203.3  :-:3.9.3.3 /03./..3..3 203. -0-07.3.3 .9 /.3 /:53.9..3 /03.25:.7 50785091 ..3./.3 .8  7-..25..947 024843.3.8.7085438024843.3 0.3 080.3 .7.7. 8:.2.30./.2/:5  $579:.9 . 850 8579:. 024843.9: 2:33 .9.. 0.7 5034-.3 203.. 203.2.3 203.3 03.3 8073 -.3.3.5.3 203.20/:5.9 8. -0793/.25.3 /5./.7 .25:.3.3..:.3  .5 .3 203.  $08047. 2070.9..3 0.3 203.3 /03..8..9. 024843.3.3 907.3 784 203/079.3 /.3.3  /. 024843.5 507:-..5. /.. 9/.5.3 /.5 080. /.. /.7 .3 /03.3  $579:.3 2034.5. 503.33.3 453 80.: 203.3/. 03.7. 0. /. 8.5.3 0.75034-.3 ..3/..3905. 503.2 0/:5. . -0757 9039. . /.8 .3808047.3.9 203072.3..3 2:33 2025:3.202-07.5-07-.3  4394 808047.5.3/.9.3 /.9 ....307 /.3 .:203.: 902.9 90780-:9 /..9 5. 808047. :.:.7.3.7.3 90703./.:.

7../3. 4 .7.7: 0.  . .33:3.9.3. 2070.3 080. -8.3 5034-.3 .3 080.3 -070.2070.3 202503.809.30507. .3 20.2.2 20.3..5.9 /. -0-07.3. 202503.3 50..  8./.3  2.8..2 /2038 8579:. 3 .3.947848.3 202503.-0584848. 0:. 5:3.980.3-07.7.9: 02.7. 203.  4 03 :.0../0.3 -039: 93/.8..3 503:3.8.7.2. .3..8.7:8/.7: ..3 50739..3../.5-.5..3 :39: 203.3  7:93  2. 09.9.9/0:.3 507809::.:..  $0847.2.. . :39: 20.: /.70.3..3 203/0138.  !7. 203:3.8:.. 47.8.3.3 -.93.38. 01091 /..33.9..3..9.33.  .9.3 503..3.3 93/.. :9:  !0. -.3.3 0/:5.8579:.808047.9..:.3 2070.3 80-.3 -08.92033. 02:33.3..7 . 90780-:9 .25:.8..3 2. 0:./:5  /.3 80..3..7.7.3 /.3/.3...5503. 203.320.3..5.40 -0-07.5.2.3784907.  '. ..3 080.3584848.9: ..3 /.3 80.9 /.3:/.8047.2.8507./ 503. 20..28 202.8007.2...7.38.5. 8:.3 9079039:  803.3.7: .2 50.:./.9-07549038 20. 47.3 80.3.3   .3 9:.9.947$48404342 ..5.-9. 507. 503.09.7..3 203.3.9 -07.. 03 /.7 5034-.. .7 04254 848.7. .3 .3.9 . .7.3 8:. ....7... ...3..3.83.3..50.3 8.8907.:.3 -.9/. 03 803.  -  .7..9 /-.3 .9.307.3 20.:.-078. 207:5.3 502078.3503.:589.3 /.  8.3.7 /::3. . 808047.3 080.9../.  .9.94789073.8..  /. /.

.7 54.8./.380.3  3./: 9072.9  $:.9...3080. .3 /03.. -:/..8:8890250./.7..3.3-.3 -07:-:3.8.9.9:8.3507.::780. 50.3 -:/.3/:3.0/. /..2203::70.3  #039.8.9.9 8.357-..33/.3/.3.9 -0:2 203....9.. 202503.3./  &39: 507...70..7: 0.380.7 -0.3..3 0-.7.9.:/.3080.

3 02.8.9.28.33..3.  207. /73.3   9.3   907-...9.4592.3 /./9./..  %.080..3 808047. 0..980..203.9.9:99 /.28/.99..8./.20.5. -.3-0781.5././..::70../.9:%.5.3   0/:/:./.5./: 507./:.93.7.38.3.5 97.::7/3.98. 9/.388  3/.... 80.93/.35.380.2.. .2 9:-:3.7..9203:7:9$:.   .5203.

207. 0.8. -07-.. 92-:3..

50..207...8.  #085430248907.893  4391390757089...3.:9.7.8907./.509..3.   025:3.-.850  $0././.18307 5.

8:28907.9 8../.80.3 /.9902.9.3 8.3 907/0.83 /03..3  .7 05./: 203.: 902.38.3  203.8.3  438:9.38.5.9  3/.8.3907.5034-..7.9   03.9  0.0.3 2034-.9.7 5079443.3507.58./..93.02.3 ./.8.#40   !03072..7 574108 080. 0:./. .89.3/7:2.9 803/7 203:93.3 .3 47..     9.  507.3.9.4-.3  .3203.5507.

7.  3..7 0:.3 207.5.. 9039.3 /.3 -. 90.7 9. 5034-.8.   7 /.  #03.7.8 203.3 8. -07:-.7 5030.8.0:.93. /...3. 0- -./: 2.5 3 /.9. 0.9 /902:.3 /503:..

9 /..    %.9.7 574108 080.3. 0..3:93./.2070.9  20239.../.02-./503.3.80..574108080./.5439.80.2.50907.3 .39039.39:3.3 8.3-.  ..3 503.8  .91803/7   95031472./.3080.3.5...3-. 3.9.7: 40 50309././: 2025078058. 9/.9.0.39/..8 38.38...:.9./03../: . ./203079  0.8.9  !030.350.  3/.3   3/.30.3 /.3 /73.3   %.3 80... 802-: .

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

3.-..3/../73./:507.29:-:207.0.. 9/.9.8./...80.  3/.

3.509...  025:3.893  4391390757089..7.207.207.0./.18307 5...92-:3./.-.850 80.8.3...-07-.8907.  #0854380248907.3.:9..8.50./.

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

.9.3 .503.3024843.909/.42508..39:3-07. 507:-..2.25:.: 80/07.907.93./05708 /.3./-8.9 93.3 /.3:.318 !07:-.3907.

:203. 203:3/..3 /. .9.3  803.9. .3 .3 202. 203/079..5.3 -.8.0.3  ..9 /. 9.5 3 03 203.5077.9.940574108080.3 .9:20309.9 ..25.3 ..3 -8.3 .9.348.7 8047.-503...73.5.3 .5. 2070. 20302:. 9/.5 439.9.3 4 !74108 080.. 203072. .9. /.3-07:-..3 080..3/.3 20303.9...3. .3.3 203039:./.3 47. 2070.9. 2070.3..9 9.3 080..348.7 05.3..3207.25.. . 203072. /. 03 2033/.9.38:3.5/3. .348.. ..3.8.3 202-:.203.90780-:9  4 .3...3/2.3 5034-.5.3202-07..3.9./.3 //.380-03.3. 20.203.3. /03. .3 80.3 -0-07.5/.307  2.9 9079039:  907:9.2070.3909. /4907  80-.348.038 /.3 8.: -07438:9.8.9 .2.7 /.89.9. 203.3  2:33 . .7 5030.8503.390.9: 703.3!0. 2070.9.2.3 203./03.3  4 !.3..2 8.8 /03...: :897: 203.9.9: 503.7 50...325...9  4 $08047. :8. 203.9 2. 203/. 503933.3 8.3 .3/.8./8047.348.. 907.. 439. 203/079.3 .3 .   . //..9 /.3 080.9.8.3 203.3 88902 50.3.3 203:3:3 -0-07.3 439./9039:.3 033. .3 080.3 4 03 . 03 203072.3..7 88902 50.3 /7.5080.: 8..390.9. 20250740/.348.3  4 03. .3.03.3 080./.33.5.3 88902 50.32070.9 /.9.348..2 0/:5.3:39:20.33.3909. 502-07 50.9..380.3080.080. 503.9.3.. /03.:0/:5.3. /03.2 0.7 574108 080.   03 -8.3. 808:..3-..3 8007. .3 .3 203.9907.9/. .9.3 5034-./909. 8:..3802.... 3907.3/33.3 /:5  .3 203:3:3 574108 080.9. 2:33 .8. 503.25.3  5030-.9.3. 0... .3. 2070.3 503.9.  203.3.:. .5.3 2:33 .303    %.348.3 ..

9.3 907.3.  /..3 8.3  !03. .-.7 .8.3 -07-0/..39/.3 507:-.7.3 .: 5073/:3.93.3 :39: -0-.3 .3 .93.3.3 83.05..5' !07.5...3.  4 $0.3 /. 9.5!07.3507.8.: 8.3#0.3.8 .3. 9.5 9. 9-..3 507. /03.8  4 07:5.9 . 7:2.3/./.9  2030-..3 :39: 203.9 /.8.: /03.3 /.303 /9025.9  /.3897088/:53.7 !07:-. 503./.3/..3 9/./.5' !02:.39:35.9  .   !02.9: ...97438   %/.507.3 20270.5..9 /03.   %...93.: 8.8.:5:32./ 80./.9 .7:507./.80.2 0/:5.05.9  /.3 507:-.8 47..30.3 507.3 080.. 203.3 ..3 8047./.2.: 8.9. 0...5 .9 907.-9.9.2.  803.:/./.2.3 /. 28.9.9    %.3 .39: 507.2.3 .3.3 9..3  825./.3.3 907.7. 848.3 8.3030503/03  4 !.9 03 /. 5. 802.:/.03 200. 5..7:8 20308:..5 3 03 :. -0/.. 0 1:38 4592.3 0. .3./.7./.5 .3..3 ./.3/02.809. 802.-007..83472.  /.8 /.33.33 /03.907..9.7 /.5. 502-07 50./.-. 80-0:2 02-..7 507.3 -078..2  4 !0302-:.324803 $09.3 03 -:9: 507.3 0- ..3 //079.503.330.301091   !$%   %07.3.5 03 200.35.2. 03 /507-40...9.32032-:.3202503.3.9.39:3 5.. 507.2. 9:39:9.3 .03202-:./.3 ..7 -07-.  28.21:38 .8 507:-.5 503....  4 03 203072.7 0.9.380/9507:-. 03 -07..7.3 202-.3-0-.8  4 !.9  70.802:.3 9:.99.3 8.9703.547. 9-. . 8.2 203/0391.503:7:3.3 9/.5 3 03 203072.

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

3183. /.29. 503.2 502-:.3 183.3 03 20207:..3 703./.3 /.3 .3./.0:.3.7.303...8 /03..3.25.503.3 507:-.2503. 203.%:-: 97...3    %07. /.0- 2:/..9.25.3 507:-.9 2032-:.3 907.9 /.3.3 ./03..3. 20-.19.3 43805 8:-091 808047..3 %.357480850308:.3 0:.  0-07..3 -07./.597.38.9. 503/0  039/./.7.2.5.3 507.5 50308:.9 . 9:-: 207:5.507:-.  !07./..3 ....9  !07:-. 907.9 /. -07..3-0705. 0507.55.3 .9.507/:.39/.3..3909.5.3.38:3 83.5 503.

8 03.7. -0/....3.3-07-0/.7.907..5507:-.8/03.0:./.390780-:9  #0. .3-070.

9079039: .7.3 .3.3 .3..3 280.39.: 47.7.2-.39:35./.0:.3 9:-: 9: 907..5 507:-.39079039:  ../. 097.9. 4 038!07:-.93/07.

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

3/507:..  0..-0/.32.9.95.8907803/7.5...3 503.9503.8..3507:/.3202-07.3:3 .42509038:8:8./.:9/.080.9.  03003.2507.3:39:050393.58.9./.93.80/4907.7. 49070:.20/8.57..8.3 50.50309.580..3507.524/:50.  02-3.3438:9.8:8-07.3-.  0307-9.7.8.3!.3.7..3 50309.3/.3 802039.7.35.0/4907.3.390.3907.2:0/4907.:5747.3..39:2/-.9/#$  02.3-.7..75.3/.30-8073/808:.3.5.80.8.9105.320203:89.35..9.9.3#0.78.3743  0.3.7. 0/40.350.3 503//.:/7.7  0.843.305.9. 8047.7.3-0742:3.8.32.7 #3..3::8.9/.  .2-039:9::..85.   0347/3.803..393/.93.33 .  03003.75:73.3.9  0.320203:89.5/720 #$  %09.3!7410843.8/.3  .8:.:2:2/.80..3 50.3/.3. 2347 7.3. 03:.350.9  02-07.3  03/.980.9.32:0/4907.:8:8  003.30/4907.5..7985.3:8:8  4250903849070:./.8.32.320.35720780..7.37  9.:2:23..097.30-/. -0/.7.080. .3.95.703....32.7.3/.9..304907$508.:..3905...3.:5.8.2:5.5.9.8033.3.3 .320/8  02-07.3  !0304./:/..:39: 0.320203.30/4907.38:7.. 0:.5033./.38.7.357207  0../7::.3/83 .8 .3  503.8.39.3 :39:0507:.05.380.7.9.3 0:.3!0302-..05.3/.7:82025:3.203:7: /.390758.0.9.3.7.3.8.:.:.30:.3/507:.5  02-07./.7.:.3903440/4907.25.370.25.3..349070:.39.9..9/.-.3 50702-.9.7:8/240809.297.7.803   03003.3:39:20302-.90907.503..89.3/7::.7...549070:./.8.03:.3097..7.849070:.3-072:9: :3.3..7.9/.8..5.. .803:39:-075.3:39:50.803  %:.8035.957207  03.5..7  0..5.7.9.0./.7...39:2.8 0.331472.31..3907. 503.393/.:/438:9.-0/.78 -08.3...3743/93..:.39..9/.:9 /.3/7:2. /.-9..9.8..7:7.3/03.3080.87/.3/.8037.370..3503.7.393/.32:0/4907...3/.-.38508.425090383 .3.503.803.3/.3.7./..9.:9.3/.9   02-07..2.8  .35.8  03.3503./.25:20307.32:/..9.30/4907.33/. 03:. 47.350.8.5-079.9/./.7.9 5034-.25:20307.80-.3507.3.3438054507.9.2.3  !0304.42509038.8  ..380..3   0793/..1080.:/:809.3488 80.9.9  034-./:3950.9.8208079.20/8.2-07. 42509038:8:83.3......7.2 50.30:. .30:.

2.3/.01091-0742:3.8/03.203008.5../4907 5.080.80.357410843.7.30:.7.350.:.9.7.$0./.203003.349.3 503.3802:.30:. /03.:39:-0707. 01091202.3 5033.3:-:3.9 8079..3 2.9.9.9...7.9 -007...302.803:39: .3080.8./..25:.3.0.3:8:8907.57410843.3 503.5507..9.72438/.0:. $0.7.7..7.8.3784080.9.30:.7.7.80.  .3.8.7.8.28..9.39.803/...9:925..503.31.35.3507.30/4907..3/.350302-:.3784080.  .3/.3.3502.. . 503003.

357207/03.247.3 89.25.3.350.8.350.3 2. ...31.25./.3/909.8.3..30:.30/4907.3.9.3:39:203008..38579:.3.020350..3-07/.3.   0250309.3.  .7.3   020907..9..7.3/2503:3.350.32025079:3.3 080.:.50.7.3..9..3   02-07.350304.3097.38:2-0750.8.39072.3/.8:88902502-.3/-/.3/.7.32.3-072:9:808:.9....3 8:7./03.3 549038...30/4907.338  .9202.5.38080.5.03003.309..3.080.

-.3.3-07.390.3/4907. W$047.2025:3.9..320/8 W./.3:.340903.3808:.3-/.34907/9:39:9:39:80. /03./9::.-.35.35./.:.309039:.-.9.703.9:93/..7:880..303.:/7.32:50309.34907.8.:203:9 50702-.9.3 907:9.-40 /.3.2.   0.803 5.34907907.:.: 202-:.380.-.8.2.803 .3...8:.393/.803. /03.20.20/ .3..9  !.30.220/8./.5902.5808:.34907907..970..    0.5902.3203.3-07.7:8.3080./.-.8.320/8 &39:9:8047.34907907.      %# W # %$&$ $&!# 080.:   0.5/7803/7 !.33.3&2:2 !.   0.$%# .  W$047.:.2 .3.8.3 W/7 .!   %3/.5.

:5034-.3.3-07:-:3.0-:9:.2:50309.-.7.::2.3.3.8/.32:50309.808:.3 2025:3.3/.9.2.9:.9..3:39:203472.9.7:82025:3.5.32.8.:0.8090-089:/2039  .3808:..2.: 5034-.33..:.33. 5020.3  0.3./.900/4907.:.9.  ..8/./03.3 -079:.3/:3.:02.8.35079443.9.3.47.3507.33.32:0/4907.3909  4907..7:7.3 89.   03:7:900303  0.9 ..3  0.9.3/09.8.3 907-..2./:3..20/8 ..3 -078:2-07/.350.:3.3/.-.0.25.803 -.3. 94007..9:502078.305.843.3...3:8.2-..25...3097.5.9.50792-.9.803  .3488 /.757410857410889.7:8-0793/. .320/8/2.3.3 .80. .3 5.9  574547843.3/.-.9..3/03.3.357.7.820/8.350703.9/.9. & .780-:..30--.:.  20..8.:.8/.8:/.303.3203:9 50702-.3.90780-:9/0:..3.8.320/85.3 0.25:20.3/.9507. 9:8.9.3..803/.:203.8.:/4907.390793 :9.39/.3.9039.798  0..907443 08.392-:/.00 ..0    $0-:.. 05.803.39072.380.-47.3/4907:39:20250309.3 /.3 /.8032033.7 74883003.-.3  207./.757480/:74507.:.3.9.5073./4907 .:0/4907. .3  203.3/.7.3080.3:9./.9.9.-.2.9./03.3.5907/7/.8.8.808:.3 (  .3/.3  &#&%&:4 %  5.3.9.3:.947:2..3/03.:./.9080. /4907.-.9.3.27..3503039:.8030/4907./.7.0..3/.:.3.3./.7:8202507:3.9.3405..5. /.  202-07.803  207::5..3/80-:9 9.7 50702.9.8090.320/8808:.781.35.35.8.318 .3.8/. 8079.389.97.9.3.31:38848.7574108 20/8.3:8.:.9.35741083.:.25:20.380..-.25:.803 /.8..3..3  502078.5..38:.2-/..3 O 0:./03.9.  ..5:380-..708..9080./03.5..3..3080.3 097..

79..3805079 5007.7.9.9.9.3.9.3/./..3.O O O O O O O #.07  #.3/.3/.80380.3 #!$ !89474157080393088 :7:9..3 743448/.  #...  9.33. .9.9!03.85.35.9.83.5.8:.3-07.80380-0:220302: /4907 9072..8/.3 4- /.81..34-.7.3.59.9.9!034-.9!03.::. 9.9$0.3/:3.7809.

39:3 5.805079.5.3 .8.35073.3 /./-:.43/88890247.3 8039:.93108.#! !!.803.2502078..9 38508 207..7.28947 202-:.9$8902 # $#0.3 9072..993.400:. 503.90:. .8.79.9.3.3.803 20303... .3 5073.7 9025.2.3 97.503.0:.80380-0:23.7.9/.35.8:/09  503:3.203.3.8 .3:.:54430:.35073.8947 9025.:8 /.33.073.041889028 203.:2.  #.4342 $$4.3 503.3/.7..5.5..2.9/9:7:3../03.35073.07.9 2094/0:9./.3/.3.34-.3.9 0309 .31820.  #.3.3:9.9:8848..9..19.9203/::3 574808502-:.7503.7:  88902503.3 25.34883.9:8/089.3  503/03.3/. .//079.7...3/. 4907203:3.8920/.  .: /./.3503..9..83.9:8507.3 ...318 /4907-07:8.7: 5.:39:502078.9/.7./.8947 507.3 89..9.04342 0-.8.8.  89..33/07..5.//079..0/07.9..9 902-.//079. .288...44  #.3.35.9848.9.3..

/507:. 8./507:.7: 5.90244-3/.7:  %:-: .:2. /:3 903474 /.9-07.349.503.3/.803/.3502-::/..3.8 2039.. 0.5.23  9497.5. 80/07.8.3/507:.3805079:39: 202-.8 93./.38 507:8  203/03.7.3..5.8  .-47.5.8 203.3709:2 7..2-0-07.3 ./.2.2039-.:7.:0.7.5.3 08.38:3. 8.9.1.  !02078..3.5. 903.30-0-07.7 .  %.-/4203 /.07.9/:3.3-073.8..3.9  :9 05. 5.2.:5 O O O O O O O O O O %..3:2:25.7503.9-.8:93 -07.::70.203039: 5.5.5.3039.97.3 47.7.947:2/..7.-0-07.7.318203.7./.  .-0723: 23:-.320/8/./.25. $.97.9:-:  43/85078..889029:-:3..3.3 47039.05.5../..7.8 20309::39:202-0/.39:3/.33/.../.7.3-.:8:9.8:5.3074343.3503.8:.7.17.3.1507107  !8.37::. .3503:3:85081/.8.3  .5.22.803203. 2..  /03:9 0.3 8::9:-: 90./.:5:33.9072.9.3.9.8.35073..3 9072./4907 8508.7/4.3  !02078.803.9:702.9.9078970843.3/.

.9.358    .202-07.9.9.8503/.3  . !$ &&4 %99080.3507809::.90 80.0/4907.9.3  ...831472.8.87.8  .5.43/45343  ..

 .

5.   !$ &&!7.95030.8../4858  03/.7.599 93/.503/.5.380..03.9/7.320/8  0239.

9870.9..899503.3.220/8 70/203 W.9.3  02/7 8.3.308   03/.5.3  034./30-:9:./7.9.9.3  03039.3  03/.5.87.0/4907.3507.5.950..  9.3808:.9.9..3..50.3 .7.93.8.35 4-.931472.5034-...5 4-.803  03072.3 20/8  03/.3/.5.3 5 7.3 5 7.

 .

.320/8  03/.   .3.9507.39:.5.9.3:9  03072.3907-. -07..50.-.3.

 9079:8-.3 .9..  080.9.-'5.2.  !03.9.3.7..3.3 0  080.88:.8. . 080..3  /.33:3.30:.507.3 /  080.:5.3.9.380-.:0.320.8.3/.9..9: 5034-.307.-07:9 .3.2&&#34   ...9. 1  080.3.9. -  !07-.9.3/.9..323:2.32.

3 502-..3 203:3./. .3/03.397.3 503//.2 0:.2.3   !03::.080.2.3/..3503.9/.3 4  080.3 5747...8.97..7.2.3 080 .3:3.9.2 #0509..8.7..    !033.3. 2  080.3.380/.97.2 5.7.91/.9.    !033..3:2..8.9.0.3 .3    #0.3503.9.3    !03.3.9..32. 3  !034-.3..9   !030-:.8079.-.3503.7.3 50.3..3:3.880-.9.3.32:9:903.8/.33.9.3502:.32.3   !03.2.9.9080.9  907:9.-0703.9. 9: 50..354.3/-/.3:..9.503.980.502-..3080.7.3:3..  !02-07./91   080.3080.8.9. :39: 203/4743 9:7:9 8079.9.8.-07:9   !033./.72.39.7./843.34.3 080.8.9.:.9.3./..9.57479.3804.3 /..9.9   !03.3..2:8.31.3 080.3 2.  /.3 / -/.3.3 502-.3.3080.-9.9.8.

3    !033.3/:3.0 080.3 /4907 8508.3:3.080.7.8.8 07:9 3 .5.8 7.83 2..38.3   %:.9/.3 :9. . 1:38 574108 /. 808:.350309. /4907 438:9.2  !%&$!#$ .3/.9.3 50.3503.7.3.9 080.350.3 507.8  :8:8 :39: 5:8082.3/. :3:3..2 5./..83 509:.3.5 -.3 9072.3/.8:4-.502-..9.9.:.38:7.3 20/8 / 54 :2:2  5:80  5:89: 548.3.3..9 4-.3.  /4907 .3/:   490720.9.8 80-.3..320/8/54 5:80 5:89:   4907 $508..7 2.8/49075:8082..8 5:8082.9 3.2. .9 .9..3.8   !%&$$   4907 &2:2  20.3  28.:8 :.

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

3.2203.25:.2.3/9::.2/.:.7: 5.7.9:02-.9/.5747.38:.3/..9.503./.:5:339..3/..0907.3.7:8/.3202507.3 2..:05:9:8.9.905:9:8.3/802:.33   ..3.2.3.30.7.3 5.3 ..3.3-07-.3.9.380947 80947./.3 080..9.3.080.080. /03.38:.9.9.9.2 503.9.27.389.2080..5.3080..7.7.390703.3 .3-072:.4...9.8   8!74248080..703./.5747.5././.3.5 2.30-/03.8.3 2.32025:3..3203.3 20/..9.8207:5.3802:.3507.8.5.7.2-05:9:8.2/.9.8/.8:.5.9::5.33/.9./: 04254 2.3 /.:39:202503.3080.9./03.7 8.305.8..:.8..3.2080..305..9/03. 503039:0-.9:574248080.3 /.:0297.5747.3.7.8.9/::3.9.9.3/3:3.90  03..9.507:50/:907...3.7:8/. 8 8574248080.320.3.3907..7574248080.9: 07.8.02.90  9::.35747..: 0-.220::/.30297.3/507:../.390780-:9  0.8.3 -.5.3 W/.9 .9.90-..4.3.9.5..33.320.3/.3/.703.840 80947080.33.:502-:.9..35020.9..2 5747.350393/..5747..9:8:0-.3507:203/.9203:.83:3.350.3-07-.380947.3 -.3 207:5.3202.9::5..3:5.38:. !03//.2..203/::38:.9:.88432.3 503.../.4..3 05:9:8.2.3.7/.:5:35747.35033.07 .90.385081  .9 50.5.9202507.7930785 /03.2080.880947 .3907../.502-:.8:..9./.3 0.5.3.3803/7 20.3.7.3.3080.9..9.3/.7.502-07.:5:32..9.3/9.8:.3.9.2080.3080.8.3.9./.9:0297.:.4.307.3   W0302-.3/03./03.9.39.9    .39/./.3 /0.3 .35747./.2..5.3080.9 &39:9:507:.3  2.3.8 207:5.39..9..3507:..9.

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

8.3.7.  8:804254 -:.3 /8:8.9 / 2.5.5 .3 7:5.5 50393 /./.3  5253.9  - 042540.3 -.3.8.3.. 803.9 80/02. 8.3 -07.3 /.3. /..

08.79/.   :7.3 /:5 /.7./.78.3 203..503::/:/:/..39. /03.3 5.-.3 9.. 0-0-.8 /.3  /.5.3  203. /8:8 -07.8. 202-07. .8.3 508079.503/.3$94723  07:5.508079.9:508079.9: 2.3 ..  02:/..9  5253.8 /8:8 04254  /2:.3 503/.30- 93  9...3 2030:.3 202-07.5.3..3. /423.3.9 7.3 8./.9:7 803.7.3 24/1.3 /8:8 202-07.8.5 04254 5:3.7..

3.9.5.3  9.5.3.3.

..79.2 15.-.3 90780-:9 /9.25:3 /...3 /9:8 /.

//8:8   4.3 /.907.-:3.0- :7.8.7 /.3.3 203.3.907.3.347.547.: $34. 0825:.8.5.3.3.5. 802:..3 5.7: 8090.:7.5 203/8:8.3/439.3 .3 5. /.3  2039 9.8.3  %. -40 .33-07.  02:/.7 8:/. 5:3  -.7 /.//8:880:7:0..349.3 2.38:.5.3./ 8.35.5.3 503/.33.33.349.7.380907:83.9:  070.9 9/.347.9:5079./03.3.. 203. 20342039.9  9./.7 8./5.-:3 203.3/02.5.5 . 20302:.3. 8090. :74:5  .8.3 -07.5  5.3 9:8  80-0:2 802:.8..8.8.8. 909.3  02:/.3/-.3.73.9.. 42039. 9. 0. 203.8   042540..:2.3 -07.8...3 503/.5 90780-:9   5.73.

38:.9:5072.  02:/..2.38.04254 . 0.3/439.8.7..38:3 /-./ 04254 0. 203.

3 04254 .3 9079039: :39: 202. .349. .33.3 2.8. 90780-:9  $0.803.3 507. 0825:.3 #40!.83 04254 203/8:8..8..33.3.3  /.8  80-.9 .3.5.3 9079039:  28. 80-.5 04254 90780-:9/.3 /.3  /  80/.70825:.9/.  0-07.3507.349.83 2.3.: -/. 5020.3:93..3 2.7 9.3 .3./03.3.   02. 80-.3/.3...3 507. /4907 5:8082. 507..2. 5.. 04254 /9:3: 80-.3.9.

3 -...8..3.7. 202507. 3907.. 2.2.349.8..9  070.

3 203:3.5.7 .39:. .88..3.7./.3 /..3..3.3 2.8.7.5.:.9.33.. 202.3/8:804254 !08.7 080.3 .7.943. .2-.9.-.8   !072...7.3 80-.3..3 203. . :2:23.4 503:3: .42:3. 4394 .:20/.  3 .2.3.3.3 805079 5072.3 243454 /03.203:3.7..7.8 $2:. -07507.3 243454  .3  .3.3 5.  28.3.9.3 /.7 /.3./.38:3  .3 /8. 07.88.3 80-.3..9.:50..2 20.40203907.3  .9080.:2:2 5:-.843.8 80. 47.20  07:5.850.2 -039: 5072./.9.3 .3 5.  /. 50788 805079 -072. !.3./:  . -039: 503/0..3  0-07. 9/.382:.8:2-07   094/0503//.3 508.3.3 ...3.8.37405.2.:20..3  /././ 502. 9079039:  28.

9..30.3 20.7 $.9.88.3 080.8  /..: 509:.7 5.320.3080.2 .7. . 207:5.803 /03. 207:5.3 / 2.9.8  /  $309743 4907 $.8 080.8.:5:3 7. :..9.3 -039: 503//.8.33. .  4394  !7./.3 080.94 5/.3 2.4 .93.88.9.38:.  .904907072. %' :.:2../.9:503.9.9.: 7..9./4  5./.32.: 20/.9. %' 2. 009743 -../4 ...  / /.3 /4907 ..39. $3097430.79.3 ..3 9:8.3 9   0  %:8.9039.9.-9:8..9.7..3 503//.3 -039: 503/0.080.3080..  $2:.88.3$:84 /%00.32.94 /8:8 9039.:%'.3/3/48.-  !/. 207:5.

3.- .47.. .2 -039: .:5:3 9. /.3  -..790 2.

943 !./. ..3  85.2:  %% ! !  #$# ' '$ !#'%  ' #   0. 503.943 2:38.7/  .3488.39.   0-.34-.1.8503.3.!7490.3. 4394  -4.3 /5.3.7.980/32 /0908/3503.7..3$.3 /.32. 207:5..3 .9.95745.3080..8 9039.7/ 4 0 !48.39/425.8 502-07.9 203.3 / 537 .3 080.438:9..9 8.88.92039 !:9-074-.9.3 80-.-929.3  8.7.8 .3.9!7424943 ! /2 .88.3/!74259%70.9 :.8.8.3 080.3  $50.3-039:503//.9.  1   4. !02-07.0.9 . :. .7.8  030 50747.3.3 2..39..39.3/: 548907 /. -039: 503//.5.8.3/:  3/.

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

507.: !&% !# $$  &%!&% .

../:  04254 /....3/.7.8.3  202-07 31472..: 080. 5078:. 507.3 2. .3080.3:5.7:.7.9. 503.   &5.. :5.7 2./458.:.. /.9.55020.7. .7..380-.8  -::.202503.3   $0.3 .8 202-0708..35033..9 2025:3.7:54891907.7.9..: ./..3 /03.3 507.3  .3.8.: 203.: 3/./.3  2-.9 -07507..3/.4380550308207:5..7.9.7.

:/:580. 4507.47...3 :39: 202-07.9  $0. 802:.3..7-07507.. 50308 .843.3./. 0.3 3/.7.9.203.9 .8../: 04254 2.7.

9.7.9570.947 90780-:9 / .73..3203.9:8 080.3 /03.: 09:7:3..8...3..7: 40 545:. 89.3.:  39.-07:9 07.:.35.9.9.947 . /07.80-. 0.3 /.2080.9 080.3080.0391 5742491 :7.37.8.3 /80-:9 80-. /423. 58.9.9.4:7 .4 842.-.7.9 1..2.9 ..3080.3 1.7 503..3 /503.7: 40  1. / :-:3..0-07:5./.70807.3.5747.90-03 207:5.947  .3708:9..9.3   !03//..7..:3:3.3080.370..7.3  907.9.350309.5/.3 5.5 93 703/.3 .3 507.7.7 025.9  #:. .3 2..33:5!03//.9.91  .: 507.8.    0.3 5079.7:3.9...9/.71.357./.3 -08.9.8  3:3.9.8505742491   !03//.8  /897-:8 503/:/: /.902.35.9.9 080.9.9:   3.7432039.947  -07/.32.22020.3 8.850570. /.380-...9.   :2    203.3 0/:. /.9.3.0    070/9 .8.3080.33.3   -0781..91 /. 2033././.: 207:5..3    0.-9.9.3 -.9.3 /503.0391 ..30.7.4 84.44..390/.

33. 3 9/./ -.3.35. 80.3./.5.  9/./.7.9.3203:-.8. .3.   !03//..9.85070./ 507:-.3 00 203..3 90344 .3080.9/.35.3 .: -07:-.: 70.3 /./80...389.3 2491 5..3  %::.507:-..3 033.  .3:3 5030/./.3 3.2.9025.8.: 2.35.7 503. . . 80./.5.3 2. :39: 203:8:.3080..9.9 -0.9!0.  .7.8.  !03//.3080.7. /-..850:7.8 /.9. .3 02:/. /03..3 907.9.   !03//. /03..3 /. .5.91   !03//.5.   !03//.3 3 8.3 3:3. 80.3 2./.3 507. /:53.3./.80.: ./.3 /507:.8.35.3./. .9 ./ 80.9.: -07:-..  .5.. .9  8.3.8. 50703././...703.9...9/3/:8.3:39:-07:-.9 ..7 .3.3 40 802:../. 907. 4942..98  2..8 3.3 203:3:. /03.9025.7 -078  909.3850.9 50393 /..390780-:9/.9203... 2..8. .3.9.7.9./.3 . 808:.804.53.3 90.3080.33:3.8: 080.3.0:.5 507:-.: /.3 080.:  !03//.3 /7 907. 2.5.7:8 . /7 808047.3 -  .7.9.3 5.3 2032-:.3 .3:8.7. 2. :39: 203:-.3 /02.-9.91   %025.7 080.. 0.3/.3 9.9.8.3 503//.:5:3/4743.9  9072.9.3 ..3:8. .::5 7.3080.7:8 -07:-.8.7.3080.3  8..3 080.35.35..9:2:2   !03//.907.39/.7  .9.3 9073/:3 /.3 -.7 2491 3.3 .35.9 %::.9..8. 907-039:  9. 507.0.9. 0.9.7.3.-.3080.3   !03//.3 08.9 -.9./.3080.

9.. /.3.25. /8:8 04254  .3 .94 .7 !  . -072. 009743 . 503//.:7.7.. /. .31.3 3:3.39:503.. .5.3 080.  ..3  .7.3507.7.3/. 2.30:3.9: 508..3 7405.7 -  04254 0.  04254-08.70.7 ..3 :39: 503.38023. 3 ./:..9.8.34:9/447     0/.3.3.9 -.. 0/.3 /:3. 503//.3080.  $02.3/. 3/7. 503/. 803.9.8 /8-    2.. -07-.5.3..9.3   094/0!03//..7 /03.3.5. 82:.9 8.8 /03.3 /:3.32.32:/..3   3/.9 907.3  .072.. .3.7: 3907.3 802.3:8.9..3 :8. 20/.  -2-3.3 7 3:2 !  /. :39: 202503. /.3 ..-.:.:2:2 -  5/.8..3 /02.:7.3 2.33./..3 .. 080.  . .:  042540.09.....2.-.3. ./.7-078 $0.. 8..5.9 203:7:3 :2.3 3/7.7.3 508./.39039. :39: -073907.343803 -  .3 203:3.88..5. 8090./.39:/9072. !030/.3 -./ .  20/.35:3 507: //::3 40 :8.9  -4.  2.   04254 . 2.508.9 203.3 :39: 203072. .07.7 8:3.2- .5.: /:5 0- 0038  35:3 507: /50.3 503::. 203:3.7 /. 8:.9 2. 2070.3 3:3.8 90780-:9 /:3. .9.3 -../3.

/5.2  ..

 .8 .9.83.8 $.3 93..9-..8 !. %:8.8 202 390389.3 5.0  202-.3 #0.3 5..707:.2 808:.83  .3 2 7. 03/..9.97:.:990780-:9/..3  -03/./. /03.9.3.3 :. 3 -07.  .3 .3-. 20/.2574808 503//.2. .8  ./.7./4 %00. .79 /. .3/.8 .-03/.9..207.9/.9.83 2. /.9.3 0975 0243897.. .3 03/.8 /.9.35.5.3 390389....58..7 .2.2  2..

..3 .9478 203.3  15 . .3/8.1909  107 800-.2509 -.09.33./04 8/0 128975 / .7.:.25.  20/.7:401.3.3/: :2-: :2-:  -  20/.3 3897:203 .3 805079 5.009743 %' 7.947.7 -.  /.:/503.3 508.  7:-7  548907  1494 85.8  1.3942  -430.5.-08. .  9.703.7/  548907 5.  20/.507.:5 50309.9 97:.3 --4.947   1.7 :39: 2025078058.3./8  0507..07003  507... -4409  0.04 / /  20/..38073/:3.79 02-.3  8.2  /.: -03/.947503/::3 570/854831.7:507...:08  ....3202503.3  03820/./4 .5..5  97.

2-31.0.947502:33 03.04342 /8-    1.9478 203.3 848.:5 .3  88902 3..  503//.3..

.9.8 080.3.3 -07  /8- %072..  94.3 507.9 50.: 942.3..3 8.3 805079 #$ 543  5:8082.:5 8.8: :.9 703147.3.31..89.3 080.3  28 85..25.  2.9.9 /8-    1.  2.  509:.947503:.8 08  0-.9025.1.9478 203.7 -078  502-:.3.5 /.8  78  548..  .3/:  543/08  -/08  /4907  507.

507.9:7.3.

.:0.9..5.890780-:9/.3.&&  $   31472..9/5074020.   309.3   -807.7.8   .

2-:3907:9.7030 #00.9 ../.3 -./.6:084307   4:2039.89798.3.8907  .8 .5. 2:48.7/3/3.3 07:8.3 2:48.5.3 ...9:507.89798..5.379.9.3.3 -.:4.58.  !7.2-:3 995.3820 5749091 2:48.8/.-.34./    .:2030-.9-0781..507.5.2-:3  .89798.../.9.08      %   0-07./.9 2030-.3  . 20./.2. .2:48.:9 743 /1:8. .3./. .3 -0702-.8:.2-:3.3/.907.75.3 /.89798   !#%  .2..0 843    .31. /503: /03./.9.:-.3 503/:3 .

.

89798.8 .907. 20/.42   .89470 ..

380:2:7/:5. . 3.9..34-.58 /3/3 .:7 47. -070-.58.23.:97./5.7.-.9 743  0.9 . 3108-07.3 2030-. 8.2-:3  5077.0/07. 20303. !03.3 20. 9-.: .3.907 0.3 .-.3 3./../.8979874817438 .:.4-.3  .9 2030-.89798.2:3  . :.9-079.  3108 -.3 507/.3 /9:.3 /...-.3 20.2-:3805079907./..907!474/08   ../ 5.7././3/3.: 23:2.57403 /. -.../9-./3/3.9.2 .3.3.3 .907:8 20307:8  -.9.073.3202-:./..8 /.3 :.3 44 80..5.3 .9 507:9 /.3 507/.2-:3  .-.: .3.7. . . .:2.-.39 31.907 !47 .9   .37.3 !7489.9503.703..2-:3  -  !03.44 /.35.9.3 /:5 //./.: .374385.3 /.2.  !03:3.30780.9 :.3 8. !02. .08 .907.5..5. .3 -079:..9073 310838073907.7.3. 2030-.3907.2-:3 /03.3/.9-07. 2030-..9 20379.$9708:9 .8..7.8 .7.7 .803/7 2:339/.9.9 202..0/07.3/. 203:7:3.  - !02-0/..7..8 203/:3/3/3.8.3 507./.320382:.9/.70 /./3/38. .3 .840-.:7.5. .3 2:48. ..8 34389074/ $  805079 8573  -: !74103 /.30-. 907439..3  ././.3 5.2.9 / 0/07.48.9.3/3 ./../.3  - 3108-.2-:3/.9/3/3 .254-..3507.3 507.3.5.2 -039: .3.3 .

90#01: .3: 574/:8 1.:5:3 /.3 48341 80/.5.-. 88902 00-.-.703.89798 907.8.9: 80-:.07907. 8.47.2 /3/3 .   !03.3 003. .3..8.53108.30.7.7 503.39:9:-:203. 0.7 /./ 90-.9 203.5 20358.2 .3 202-./...7.9.33.-.82..23 0:7.3 :9422:30  :9422:30 9745.2 43/83472.8 .33..   !03./.9.9 .23 . 9/.7.7.5 .3 80.8979848341 %07.3.-847-8...770../80-.89798$0!.2-:3 /.9 .2.3.3 !073.3  $09.7: 80:7: 88902 /./.3 9078 . .2-:3   .2-:3 0- 7039.8.89798 907:9. /7.2 9:-:  :9422:30 9745./ 5./..3 -07.:7./ 09.5.3 907.7 003. . 3 203. 907.2-:3  .3 80  80 .3203/079.307.  /. /.2-:3/. 43/8 .9.3.3 80./.  80-:.89798549745/. 8007./.2-:3  203.73./ .3 507.9:03880/.9/.2-:3 .5:9 907:25:/.3 202 89.3 /.39:.3 203.2/3/3 .2-:3   .2 .4:8 302.3 /3/3 .8...347.73..82.9 202503..9.3 9:-: 20307.9 /...   ./3/3.7  003.39745 %07.. 200-. $05.7    503/079. -079.3. .947 39738 .3 807:8 -..3.2-:3 203.90307 3/3 .  5. 202-08.9.5:9 907:25:5.

073./.5 /.  02.3  0250/: ./. 0/. /.-.947.3 .9./ .9 09./.3 200./.7 ..5 ./5072.89798 /.5.0  0250/:  .-.:7./ -.907 .9. .8: 0/.3./..3 203.3 0.8  07:8.3:93.  80-:.3 2.2 43/8 3472.2-:3   . 0250/: 203.8.307 805079 024907.003.3.3 90780-:9203.3 7.9 2038/3/3../05. 7.3.3 !059.7.3 .3.  9.9.7 003. 9:-: 90703. &.3 202-.3 /03. /03..8 /. /.3 43/8 080..7503.33.3 !47..3 507.5 ..2-:3 /.7.947 1.07  09. 80:2..3 -03.0  .9.9 807.3 07:8.3 ././. '.8.8/. 4949 $53.2 .5 /. 802039.2-:3 /.7.29:-: ../.2-:38079..0.3.3 5.2-:3  %09.9./.39: 203.9 203.89798 8073 :.7 -.3 -07-039: 805079 . 0.3 907. 805079'.9:- 3 9/.3 907.33/574/:840.9 -0702-.8.7  2. . /3/3 .5 !07.5.3 203:: 0:8:8 0.2 . -007.8.5..  ... 02..303/.3024907.3 507.89798   #.2 /488 -08. 207:8.3 203.3 .3/. 0250/: .3/.3.. /.3 80..2.3 203..9.-.3 8.3 203.

3 80-.9 20302-.5.89 /.3. .3.47/43 09.. .3 /.3943 4949 .3/0.9.9. /-.3 5./.3 -078. ..2 0.9/-.7.-079. .  ...3 4843  90709.43  .9078/.3 4843  2. /. .7 .2-:3 .3.3.    !% $   .: 23:2.3 .5202-:. 80-:.2-:3 /./.9.8.9.2-:32:.3.$ 3108405....3 :39: 203.9...9  275 805079 80-:..25:3 2.3 90780-:980.2-:347.   3. 202 5.9:...9.  .7.320302-.:3.8507:9905.39.3 205.3 5. .7..37.

 9073/.3 .7 /.2-:3.2-:3 ...3 .-.3..3 2.37:8.3 0./.2.3 2.3 :. 2.3 /. 70:07 803.9 . -079./..2-:3 907/7 /.3 2030-. /3/3 ..  003.3.3.7. 2.38:3/03.33.2-:3 9/.2.7.5.7.9  09.34949.-.2-:3  /3/3 .3 503. 5./.7 .3.8./..3. 20.8: 0/..-.2-:3  845..9: 4254303 .90 80..2-:3 202574808 /..7-43.30..3 .: -085:3 /.3 4949 .48.9 . 0/..3 .7 .38.3 -07.3 202-:.89798 -.9.3..7.8.:8 80-:.7.48..:7.48.2-:3 07:8.8. .8.2-:3 :39:0-203.3 .3.3. /3/3.35..90 80-:....33.39.8: 0.9.3 203./.9 47481 /7447/.2-:3 995.3 507.7:9 /.3..390780-:9  $:.2-:3 .7.58.58. 907.3.3 43 -.  09..3.8 . /.3 2:.2 ..2 3 8.2 /.2 /7447/.8.3 2.9 47481 803.2 .2 .2-:3  803. 0841.3 -07./.07  .3./3/3.20841.3.3 /.3 20325./ 09. ..5.3.2-:3  $090.  :38 /. 8.3.7.7.:7.8. 20302-.2 .32.7.3503/:3 2030-./.  8..3-07.3 .2...3 207.3 2030:.3 503/:3 ...3 .9.3.7.2-:3 /3/:3 40 2:..2-:3. -.2-:3 /...9 .. /.3.3./.3 90780-:9  !.8.3 8. 203.8: 0.2 :8:8 0.58.3 2.5 2005.: 31.3.:8 /.7 .2-:3 . 2..3/3/3. 5..  2:. /2:.2-:3 2:.7./.7 81. 207:8.7 . 2030:.3 .3 202-.7  003.3/.3 3 203:9:5  3/3 .8: 032  032 /.2-078039:.3 3  3/3 .3820503/:330.58. $53.3 80. 8./.2-:3  9072.7-43././.2-:3 3 . .3 2.

.

440 .42.

.

.89798    $%$$ 0..3.8.37.2  2.3:./.39:3 05.2.9...2..9/..  .2 907.3/507:980-0.503/079...073.3503..3.3 3/089  /.8.8 995.897983. -072.3.- ..5030-.89798203.

.

34949  .30.89798.907. 20/.5./03.8 .89470 .3./02./..3.9/9.3/./.905.42   .2 8..

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

.3 2:39.3 0/02../..30.8979880. !07:9. 9:.2-:3/.79-:73 7..58. -8.3 2:39.-. -8. 507:9  2030-.3/.7.3 3 -07./..73.3 20302593.907/.-0.3.2-:3/..8 . .3:.7:9 .2/:9/.392-:3.2.:/.2-:3 803.2-:3 .9-.5.3 507:9  /./.3 . 574903 /.3 0.32030-./.8.3 2030-. 8. 907-.207:8.9  .25:7/03.3 .2-:3  %:. -07:5..3320207:.3 203:: 0:8:8 /:..3.3 030-.7:./ 307 507:9 /..58.7-.3.3/.7. /.3 207.-.5!033.7..  .5 5033.9..393/.3 8090.7.3 /03.3 /.2/3/3.3 . .-.32:3. 907.703.3 5.3 50794398 507.3.9 .3 /.:2:2 995.7  803.3  !74903 ..3.703.3 /./.2-:3 803.3 307  2:.2-:3 9:25. 307 507:9 /. 907.2-:3 .3502-03.:7.33..:80.  0. -8. 907.9./.3 .3-8./.3/-:.70   .38.7 /-0.82. 0/.703. !033.79:-:   .7 ./.2 743.92.-../ -078. 20302-:8 /3/3 . 9-. -.3 .3 907..8:0/.: 7.73.58.7:7./..9%07.8..3307 0-.3./ .3 502-0/.7.-. 0.3.89798-. /././80-.3 9:. 8 . 507.3 307.8.3 .3  907-039: .3. .8998$0!.3503/:3.

.

 440 .42.

.

 50/ .3..: 8./. /..2.8 .89798  .18:2.3  / !07:9907./.8.9.9  2:.3 .9.  .8.9.3  .:0--:7:09..88090.7 5.9...503:5.507:9-..9.3 2:39.5..3..8.3  -  $073 /8079.2.9203. .9 805079 7.33. 7.  !07 . 907-./0--.: 02-:3 / :: . 507:9 -.3 /.

:5-:2-: 7025..3 438:28 . /.44  4-.48.7030  #00.7 .  995. 503/0 /03.3 2032-:.3  7.3    $$ .9.89798  -..4-. .3 3108 -.3. 7025.3 /03. /./.3 2:.9.89798 .25: 203. 574808 507././.2-:3 /.5 /.0 0..907 0.3.3 2:3 803/7  950 3 /.2-:3    !#$!& . 80708 .3 203.897987438 .2  950 3 /./.203.7 003.: 2.8. .3820 31091   .:9 .3   .3:9. 0.03 2.39-4/  302.024907.3.48.3 503:3.2 950  /..9745 /.8  .08   .: 80.29:203.3-07.89798 7438 /-./038 .89798 950  2.3::85.8 5030-.7.897989500-. 5.3..3 502078.89798:9 .3.9-. -0702-.3 .803 //.35748083 $0/.. !073848.9 4-.9.3: /..3 /03.9..8./3/3.3 .3 :39: 20309.897 03802.3488 90703.3 207:8.897 202503.-3.3 503:7:3./. 2:..3 27447.  !03:7:3.7: 574/:8 ./.3.3/03.89798/-.9:  .3..3 /03.3 .  .907 !47  .3 5.

.

42. 440 .

.

33205:9  !02078. .3-....3.39-4/  !47 /. .89089....439.8035073.5.7./. %08 3/:3.7...354891203:3:.3 :39: 202078.89798  !02078.3.2 /.

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

 . #43803$.:7.9 .7.7. .5.5.7.33.  -07:9 -0-07.3 20.588.9 503.3907.:.:5:3 3108  !47 9/..39.3.3708490703.89798  995.3:39:/.3073. 2030..9203:7.: /.8 %089 3 .. 8./743803    ! .3 ./..0.3.3 /239.3/.5.. 9.8.3 .3.073.3..:: 80-0:2 /.: 503.:7..9.90-0. 9..803 .7:2 9070- /.3 3 ../. /.073.89798 .3 20.3 #43803  . 5.809..3 .9 80.3/.

.

 440 .42.

.

3.9.344/.3 /..3 :2. ..9.5.2-:3/..3..3.7 2.8. .7.:-0702.5.-.48.3.2.7.5 . . .:.58.8..7. /03.89798 /..8 907:9./.8 ./.2.907.7..3.920379.35030-..2-:3/.380.320744 0744 203.3507/.2.5.9-.3 ..3507. 2033.-03./3..39.3905.3 50/./. 50302-:./03. 202.3 907.3 -474  0744 :.38.:.9..80.. .38.9 .30382.9 20379.503933.3.2 4703. .3 . 2.   3/.2-:3  202-:.-.2.7..33.89798   .3.3 502.3 .::5  5.32:.3 .3.9:7 .3 .307.5.744 !03:3.8/.3: 07.  .2-:3   ..7 3/.9:3.2-:3 0- 7039.2 .-:9.34.3 .3/./.907. 203:3/.3.2-:3  803.8..9..080..3207:5.3   .3/.3 .9203.3.3/03.32038./.

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

.

 5030-.34-.. 24.-3.79742.39 9:.4-.40  .3  /. 28.9. /-07.3 82:9  39-49 28.907 !47  2.42    .3. 3108 40 0. ./.. 440 .3 . 2057.3..

3 7084 907-039:3.0.3.9/03.8.2 50302-:.82.3:3../..3/09..5.9 .3 /03.8.89708.8573.7.3 4-. -8.7 .2 .9.2-:3   !03.3 .3.3 79.3 2030-.3.89798 .:507/.3:92:33 80:7:.9.7 .703..3  .80/9 9..8/ :39: 203097.2 .3 39.2-:3.703.9.: /.3.39 ::8 .3 207.0/07.: 203039.507/.3 8073 -07.3 .9.23   !03. /.9:7.9.9 0307 -8..3 -08.3 4-.8 /03.7. /-07..9   !03/079.:7..89798 80 5.9. /4-. 9: /.-.703.3 .3 :.3  80-.3.5.3.:4-.3 2.703.9 /03.3 0-.9.9.2-:3    .:9 -8.38. -:2-:/. .  /.8 %09.3 502-0/.:9 -.3 507: /3/.2-./4-. 80-.39 507.8/ !03/079..34703..9 :39: 203:7.8/.3 202-07.3:2. .3.3 503.339.8 ..58073   .3 /03.8.32.3 343 89074/ .3 0:.:.9 .38:39.. !03/079. . /.3.3 /03.703.3..2.3    .3 203:9:5 8:2-07 507/.7:8203/.9:502-07.9.8-07.3 .89798 9741 9/.74-./03.3 /8.5809.99079039: 28.3 .  . .39 &:8 .9.3 .3.9.7.7 503/079.9. 203.3343 89074/    &39: 2073.9 .9 89708 .2-:3 5.: 80:7:.89798 48341  -8..3 -0702..3 203.-.7:8/.7..&:8./.9.7.7 503/079..39.89798 ..9 80-..3. 203:7.3..2-:3  /.3 503:2-.35005.3..3 502-039:./.32.3..39507.33/4845 .9 .2-:3  !07/.89798.3 479489074/ . 8050798.4-.-.9 1./. .393/.:.8.2507/.:9203.5:7/.2-.3 203.2033/.33.8979874817438-8.3 503. 89708 .3 /.9-07.3 -07.. /802-:.9 /802-:.2-:3  84574894 2:33 -8.

8.3.3/. 0/853.250203:...3.3:.803/03.39: 5.9202-.3.89798    .22.2 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful