BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui

jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Perkiraan kehilangan
darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari
yang sebenarnya. Darah tersebut tercampur dengan cairan amnion atau dengan urin.
Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember dan di lantai.
Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin
ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri
terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia.
Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu; ¼ kematian ibu
yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pascapersalinan, placenta previa, solutio
plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan
pascapersalinan. Selain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak
mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena
anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh. Perdarahan pascapersalinan lebih sering
terjadi pada ibu-ibu di Indonesia dibandingkan dengan ibu-ibu di luar negeri.
Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah
konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus
genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.—Diperkirakan ada 14 juta kasus
perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami
perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4
jam setelah melahirkan. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah
sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post
partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya
sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di
Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka
tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.

Page | 1
 Perdarahan yang disebabkan karena retensio plasenta dapat terjadi karena
plasenta lepas sebagian, yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta
belum lepas dari dinding uterus karena:
a). Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);
b). Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua
sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan
kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang
menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sehingga perlu dilakukan
tindakan manual plasenta.

Page | 2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya
pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan
melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang
dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit
dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dengan tekanan ringan pada fundus uteri
yang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas sehingga belum dapat
dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, pasenta
sebaiknya dikeluarkan dengan segera.

B. Tanda dan Gejala Retensi Plasenta

1. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi
mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat
multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana
plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi
dilahirkan.
2. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis
servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
3. Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.
4. Placenta tidak segera lahir > 30 menit.

Page | 3
C. Persiapan Sebelum Tindakan
1. Pasien
a) Cairan dan selang infuse sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha
sudah dibersihkan.
b) Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi
c) Siapkan kain alas bokong, sarrung kaki dan penutup perut bawah
d) Medikamentosa
• Analgetika (Phetidin 1-2 mg/kg BB, Ketamin Hcl 0,5 mg/kg BBT,
Tramadol 1-2 mg/kg BB)
• Sedative (Diazepam 10 mg)
• Atropine Sulfas 0,25-0,55 mg/ml
• Uteretonika (Oksitosin,Ergometrin, Prostaglandin)
• Cairan NaCl 0,9% dan RL
• Infuse Set
• Larutan Antiseptik (Povidon Iodin 10%)
• Oksigen dengan regulator

2. Penolong
a) Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan kaca mata : 3 set
b) Sarung tangan DTT/steril : sebaiknya sarung tangan panjang
c) Alas kaki (sepatu boot karet) : 3 pasang
d) Instrument
• Kocher: 2, Spuit 5 ml dan jarum suntik no 23G
• Mangkok tempat plasenta : 1
• Kateter karet dan urine bag : 1

Page | 4
 • Benang kromk 2/0 : 1 rol
• Partus set

D. Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan

Sebelum melakukan tindakan sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu dengan
sabun dan air yang mengalir untuk mencegah infeksi. Mengeringkan tangan dengan
handuk bersih lalu pasang sarung tangan DTT/ steril.

E. Teknik Manual Plasenta

Untuk mengeluarkan plasenta yang belum lepas jika masih ada waktu dapat
mencoba teknik menurut Crede yaitu uterus dimasase perlahan sehingga berkontraksi
baik, dan dengan meletakkan 4 jari dibelakang uterus dan ibu jari didepannya, uterus
dipencet di antara jari-jari tersebut dengan maksud untuk melepaskan plasenta dari
dinding uterus dan menekannya keluar. Tindakan ini tidaklah selalu berhasil dan tidak
boleh dilakukan secara kasar.
Sebelum mengerjakan manual plasenta, penderita disiapkan pada posisi litotomi.
Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer
Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan
diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri.
Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri)
meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan
membentuk kerucut.

Page | 5
 Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu
melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini
dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang
membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari
luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah
tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah
pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta
yang terlepas.

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Page | 6
 Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam
antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan
tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin),
sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong
ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta

Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui

kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada
waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar,
gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu
ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum
untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan
segera di jahit.
Jika setelah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri
maka dilakukan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan lain untuk menghetikan
perdarahan dan memperbaiki keadaan ibu bila perlu.
Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan
dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya

Page | 7
pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di
rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan
kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan
dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per-oral. Pemberian
antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

F. Komplikasi
Kompikasi dalam pengeluaran plasenta secara manual selain infeksi/ komplikasi
yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan, multiple organ failure yang
berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ dan sepsis, ialah
apabila ditemukan plasenta akreta. Dalam hal ini villi korialis menembus desidua dan
memasuki miometrium dan tergantung dari dalamnya tembusan itu dibedakan antara
plasenta inakreta dan plasenta perkreta. Plasenta dalam hal ini tidak mudah untuk
dilepaskan melainkan sepotong demi sepotong dan disertai dengan perdarahan. Jika
disadari adanya plasenta akreta sebaiknya usaha untuk mengeluarkan plasenta dengan
tangan dihentikan dan segera dilakukan histerektomi dan mengangkat pula sisa-sisa
dalam uterus.

G. Prosedur Klinik Manual Plasenta

1. Persetujuan Tindakan Medik
Informed consent merupakan persetujuan dari pasien dan keluarga
terhadap tindakan medic yang akan dilakukan terhadap dirinya oleh dokter/bidan.
Persetujuan diberikan setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap dan
objektif tentang diagnosis retensio plasenta, upaya penyembuhan, tujuan dan
pilihan tindakan yang akan dilakukan.
a. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa Anda petugas yang
akan melakukan tindakan medik.
b. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan pada retensio plasenta.
c. Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang
telah diduga sebelumnya, maupun tidak

Page | 8
 d. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang
penjelasan tersebut di atas
e. Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapat
penjelasan ulang apabila ragu dan belum mengerti
f. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan
untuk dilakukan tindakan ini, minta persetujuan secara tertulis dengan
mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan.
g. Masukkan lembar persetujuan tindakan yang telah ditandatangani ke
dalam rekam medik pasien

2. Tindakan Penetrasi Ke Kavum Uteri

a. Intruksikan asisten untuk memberikan sedatif dan analgetik melalui karet
infuse.
b. Lakukan kateterisasi kandung kemih.
• Pastikan kateter masuk kedalam kandung kemih dengan benar.
• Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan.
c. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegakan tali pusat sejajar lantai.
d. Secara obstetrik masukkan satu tangan (punggung tangan ke bawah)
kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah.
e. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk
memegang kocher kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri.
f. Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan ke dalam kavum uteri
sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
g. Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat
ke pangkal jari telunjuk).
h. Melepas Plasenta dari Dindig Uterus
1) Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling
bawah

Page | 9
 • Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila dibagian
depan, pindahkan tangan ke bagian depan tal pusat dengan punggung
tangan menghadap ke atas.
• Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat
implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta
dan dinding uterus, dengan punggung tangan mengahadap ke dinding
dalam uterus.
• Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (dinding tangan
pada dinding kavun uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak
tangan kanan.
2) Kemudian gerakan tangan kanan menyusuri plasenta dengan
bagian ulnar sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan
maternal plasenta dapat dilepaskan
• Catatan : Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu
(pasien), lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyuliit.
i. Mengeluarkan Plasenta
• Sementara satu tangan masih berada di kavum uteri, lakukan
eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang
masih melekat pada dinding uterus.
• Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus
pada saat plasenta dikeluarkan.
• Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali
pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar (hindari percikan
darah).
• Letakan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan.
• Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke
dorsokranial setelah plasenta lahir.
• Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar

Page |
10
 3. Dekontaminasi Pasca Tindakan
Alat-alat yang digunakan untuk menolong di dekontaminasi, termasuk
sarung tangan yang telah di guanakan penolong ke dalam larutan antiseptik.
a. Sementara masih menggunakan sarung tangan, masukkan bahan dan
instrumen yang akan dipergunakan lagi ke dalam wadah yang mengandung
klorin 0,5% dan rendam selama 10-20 menit.
b. Buang bahan habis pakai ke dalam tempat sampah yang tersedia
(mengandung larutan klorin 0,5%)
c. Bersihkan bagian-bagian yang tercemar oleh darah atau cairan tubuh
dengan larutan klorin 0,5%
d. Bersihkan sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan
secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut

4. Cuci Tangan Pascatindakan

Mencuci kedua tangan setelah tindakan untuk mencegah infeksi.

a. Setelah melepas sarung tangan, cuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir
b. Keringkan tangan dengan handuk yang bersih.

5. Perawatan Pascatindakan
a. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi
apabila masih diperlukan.
b. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang
tersedia.
c. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau.
d. Jelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai
dilaksanakan dan pasien masih memerlukan perawatan.

Page |
11
e. Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai
tetapi pasien masih memerlukan perawatan.
f. Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan,
lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan (di Rumah Sakit).
g. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi
perawatan dan pengobatan serta laporkan bila pada pemantauan lanjut
ditemukan perubahan-perubahan.

Page |
12
 BAB III

KESIMPULAN

Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya

pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan
melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang
dimasukkan langsung kedalam kavum uteri.
Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada
kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika
dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan
yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk
eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum
dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh
gangguan kontraksi uterus.

Page |
13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Modul “Safe Motherhood” Dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter di

Indonesia. Jakarta: Konsorsium Ilmu Kesehatan Depdikbud & Depkes &
WHO; 1997. Hal: IID-7 – IID-10.
2. F. Gary Cunningham, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, et all. Obstetri
Williams Vol. 1. Jakarta: EGC; 2004.
3. Supono. Ilmu Kebidanan. Palembang: FK Unsri; 1985.
4. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka; 2008.

Page |
14