P. 1
Tumor Parotis

Tumor Parotis

|Views: 1,188|Likes:
Published by Banu Widagdo

More info:

Published by: Banu Widagdo on May 24, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/10/2013

pdf

text

original

Tumor parotis

BAB I
PENDAHULUAN


Dalam rongga mulut terdapat 3 keleniar liur besar yaitu keleniar parotis,
keleniar submandibularis, dan keleniar sublingualis. Keleniar parotis merupakan
keleniar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan procesus
mastoideus dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak iarang ditemukan.
Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya ienis
deraiat rendah. Massa dalam keleniar liur dapat meniadi ganas seiring dengan
bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya teriadi pada orang dengan
usia lebih dari 40 tahun adalah 25 ° tumor parotis, 50 ° tumor submandibula, dan
satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor keleniar liur minor adalah ganas
(Adams, 1997).
Tumor parotis adalah tumor yang menyerang keleniar parotis. Dari tiap 5
tumor keleniar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari keleniar liur
kecil atau submandibularis dan 30 ° adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya
perbedaan geograIik dan suku bangsa pada orang Eskimo tumor ini lebih sering
ditemukan dengan penyebab yang belum diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga
sebagai Iaktor etiologi (Gregory, 2003).
Keganasan pada keleniar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya
lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya pada 10-29°
pasien dengan keganasan pada keleniar parotisnya. Rasa nyeri yang bersiIat episodik
mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi akibat dari keganasan itu sendiri.
Massa pada keleniar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi menggunakan
iarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi. Pemeriksaan radiologi
menggunakan CT-Scan dan MRI sangat membantu menegakkan diagnosis. Untuk
tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radioterapi menghasilkan tingkat
kesembuhan sekitar 50° bahkan pada keganasan dengan deraiat tertinggi (Gregory,
2003).



BAB II
TIN1AUAN PUSTAKA


A. ANATOMI KELEN1AR PAROTIS
Keleniar parotis adalah keleniar saliva yang berpasangan, beriumlah dua.
Keleniar parotis merupakan keleniar saliva yang terbesar. Masing-masing
beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara
hiiau dan kuning (ellowish) terletak di bawah meatus akustikus eksternus di
antara mandibula dan muskulus sternokleidomastoideus (Susan, 2005). Keleniar
parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan
Stensens duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya
ditandai oleh papilla kecil.




Gambar 1. Keleniar SalivaTampak lateral

Keleniar parotis bentuknya bervariasi, iika dilihat dari lateral 50°
berbentuk segitiga, 30° bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya keleniar
parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya
sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, superIicial, anteromedial, dan
posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan
bagian tulang rawan dari meatus akustikus eksternus dan bagian posterior dari
sendi temporomandibular. Disini saraI auriculotemporal mempersaraIi keleniar
parotis. Permukaan superIisialnya ditutup oleh kulit dan Iascia superIicial yang
mengandung cabang Iasial dari saraI aurikuler, nodus limIatikus parotis
superIicial, dan batas bawah dari platisma. (Susan dkk, 2005)

Gambar 2. Keleniar parotisTampak lateral

Bagian anterior keleniar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula
dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior keleniar
dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus
sternokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke
rongga paraIaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum
stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior
lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial pterygoideus. Bagian
lateral hanya ditutupi oleh kulit dan iaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat
dan iaringan lemak dari Iasia leher dalam membungkus keleniar ini. Keleniar
parotis berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena
iugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya,
keleniar limIa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus
Iasialis. (Susan dkk, 2005)

Gambar 3. Vaskularisasi Keleniar Parotis

Vaskularisasi keleniar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan
cabang-cabang di dekat keleniar parotis. Darah vena mengalir ke vena iugularis
eksterna melalui vena yang keluar dari keleniar parotis (Susan, 2005).
Nodul keleniar limIe ditemukan pada kulit yang berada di atas keleniar
parotis (keleniar preaurikuler) dan pada bagian dari keleniar parotis itu sendiri.
Ada 10 keleniar limIatik yang terdapat pada keleniar parotis, sebagian besar
ditemukan pada bagian superIicial dari keleniar di atas bidang yang
berhubungan dengan saraI Iasialis. Keleniar limIe yang berasal dari keleniar
parotis mengalirkan isinya ke nodus limIatikus servikal atas (Susan, 2005).

Gambar 4. Keleniar Parotisdan Nervus Facialis

PersaraIan keleniar parotis oleh saraI preganglionic yang berialan pada
cabang petrosus dari saraI glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otikus.
Serabut postganglionic mencapai keleniar melalui saraI auriculotemporal
(Susan, 2005).

B. TUMOR PAROTIS
1. Definisi
Tumor dideIinisikan sebagai massa iaringan abnormal dengan pertumbuhan
berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan iaringan normal dan
tetap tumbuh secara berlebihan setelah stimulus yang menimbulkan
perubahan tersebut berhenti (Robbins; Kumar, 1995).
2. Etiologi
Penyebab pasti tumor keleniar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai
adanya keterlibatan Iaktor lingkungan dan Iactor genetic.Paparan radiasi
dikaitkan dengan tumor iinak warthin dan tumor ganas karsinoma
mukoepidermoid.Epstein-Barr virus mungkin merupakan salah satu Iaktor
pemicu timbulnya tumor limIoepitelial keleniar liur.Kelainan genetik,
misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai Iaktor timbulnya
tumor keleniar liur.

3. Klasifikasi
a. Tumor iinak
1) PleomorIik adenoma (mixed tumor iinak):
Merupakan tumor tersering pada keleniar liur dan paling sering
teriadi pada keleniar parotis.Dinamakan pleomorIik karena
terbentuk dari sel-sel epitel dan iaringan ikat.Pertumbuhan tumor
ini lambat, berbentuk bulat, dan konsistensinya lunak.Secara
histologi dikarakteristik dengan struktur yang beraneka
ragam.biasanya terlihat seperti gambaran lembaran, untaian atau
seperti pulau-pulau dari spindel atau stellata. Penatalaksanaanya
yaitu eksisi bedah dari keleniar yang terkena
2) Warthin's tumor (cth kistadenoma limIomatosum papiler, adenoma
kistik papiler)
Tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki
kapsul apabila terletak pada keleniar parotis dan terdiri atas kista
multipel.Histologi Warthin's tumor yaitu memiliki stroma limIoid
dan sel epitelial asini.Perubahan meniadi ganas tidak pernah
dilaporkan.Lebih sering ditemukan pada keleniar mayor.
3) Papiloma intraduktal
Berbentuk kecil, lunak dan biasanya ditemukan pada lapisan
submukosa.Gambaran mikroskopiknya tampak dilatasi kistik
duktus parsial dengan epitel kuboid.Sangat iarang teriadi pada
keleniar minor.
4) Oxyphil adenoma (oncosistoma)
Sangat iarang ditemukan, lebih sering teriadi pada wanita
dibandingkan pria dengan ratio 2:1.Diameternya kecil (· 5 cm),
pertumbuhannya lambat dan berbentuk sIeris.dapat teriadi rekurens
iika eksisi tumor tidak komplit.

b. Tumor Jinak Nonepitelial
1) Hemangioma
Kebanyakan teraiadi pada anak-anak biasnya pada keleniar
parotis. Biasanya asimptomatik, unilateral dan massa yang
kompresibel. berwarna merah gelap, berlobus-lobus dan tidak
berkapsul. Penanganan dengan pemberian steroid 2-4
mg/kgBB/hari.40-60° hemengioma tidak berespon terhdap steroid.
2) LimIangioma (higroma kistik)
Merupakan tumor bagian kepala dan leher yang paling sering
pada anak-anak, eksisi merupakan penanganan piliha bila tumor
terletak pada struktur yang vital.LimIangioma iarang menimbulkan
geiala-geiala obstruksi ialan napas dan eksisi biasanya untuk alasan
kosmetik.
3) Lipoma
Jarang teriadi pada keleniar liur mayor.tumor terdiri dari sel-
sel adiposa dengan inti yang uniIorm. Rasio laki-laki dan
perempuan adalah 10:1.Pertumbuhan tumor lambat dengan
diameter rata-rata 3 cm. Penenganan adalah eksisi.

c. Tumor Ganas Keleniar Liur
1) Mukoepidermoid karsinoma
Kebanyakan berasal dari keleniar parotis dan biasanya
memiliki gradasi yang rendah
2) Kista Adenoma karsinoma
Merupakan karsinoma yang paling banyak pada keleniar
minor.pertumbuhannya lambat dan kebanyakan memiliki gradasi
yang rendah. dapat berulang setelah dilakukan pembedahan,
kadang-kadang beberapa bulan setelah operasi.
3) Adenokarsinoma
Terdapat beberapa tipe adenokarsinoma:
a) Karsinoma sel asinik
Paling banyak berasal dari keleniar parotis dan
pertumbuhannya lambat
b) Adenokarsinoma polimorIik grade rendah
Kebanyakan berasal dari keleniar minor
c) Adenokarsinoma yang tidak dispesiIikasikan:
Bila dilihat di mikroskop tumor ini memiliki penempakan
yang cukup untuk disebut adenokarsinoma, tetapi belim
memiliki penampakan untuk dispesiIikasikan.sering
berasal dari keleniar parotis dan keleniar minor.
d) Adenokarsinoma yang iarang:
Contohnya seperti basal sel adenokarsinoma, clear cell
adenokarsinoma, kistadenokarsinoma, sebaceus
adenokarsinoma, musinous adenokarsinoma

d. Mixed tumor maligna
Terdiri atas 3 tipe yaitu, ex adenoma pleomorIik, karsinosarkoma
dan mixed tumor metastasis.kasrinoma ex pleomorIik adenoma
merupakan tipe yang paling banyak. Karsinoma ex pleomorIik adenoma
merupakan kanker yang berkembang dari mixed tumor iinak
(pleomorIik adenoma). Kebanyakan teridi pada keleniar liur mayor.

e. Kanker keleniar liur lainnya yang iarang
O squamous sel karsinoma: terutama pada laki-laki yang tua. Dapat
berkembang setelah terapi radiasi untuk kanker yang lain pada
area yang sama.
O epitelial-mioepitelial karsinoma
O anaplastik small sel karsinoma
O karsinoma yang tidak berdiIerensiasi
O limIoma non hodgin

4. Patofisiolofogi
a. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor keleniar liur
berasal dari diIerensiasi sel-sel matur dari unit-unit keleniar liur. Seperti
tumor asinus berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-
sel duktus striated, mixed tumor berasal darisel-sel duktus interkalated
dan mioepitelial, squamous dan mukoepidermoid karsinoma berasal
dari sel-sel duktus ekskretori.
b. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula
ekskretorius dan duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem
sel dari duktus interkalated dapat menimbulkan teriadinya karsinoma
acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan
Warthin's tumor. sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius
menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid karsinoma.

. Insidensi
Setiap tahunnya ditemukan 2500 kasus baru tumor glandula salivatorius
dan 80 ° kasus merupakan tumor glandula parotis. Adanya massa di
keleniar parotis, 75 ° merupakan tumor sedangkan 25 ° sisanya disebabkan
oleh proses non neoplasma inIiltrative, seperti kista dan inIlamasi. Pada
tumor parotis, 70 sampai dengan 80 ° kasus merupakan kasus benigna.
Tumor parotis paling banyak ditemukan pada bangsa kulit putih (SanIord,
2010).


. Gejala dan Tanda
a. Geiala
Biasanya terdapat pembengkakan di depan telinga dan kesulitan
menggerakkan salah satu sisi waiah. Pada tumor parotis benigna biasanya
asimtomatis (81°), nyeri didapatkan pada sebagian pasien (12°), dan
paralisis nervus Iacialis (7°). Paralisis nervus Iacialis lebih sering
didapatkan pada pasien dengan tumor parotis maligna, tetapi paralisis
nervus Iacialis lebih sering berhubungan dengan Bell palsy (SanIord,
2010). Adanya bengkak biasanya mengurangi kepekaan wilayah tersebut
terhadap rangsang (painless) dan menyebabkan pasien kesulitan dalam
menelan (David, 2010).
b. Tanda
Pada tumor benigna beniolan bisa digerakkan, soliter, dan keras
(Dubner, 2010). Namun, pada pemeriksaan tumor maligna diperoleh
beniolan yang terIiksasi , konsistensi keras, dan cepat bertambah besar
(Wong, 2010).

. Diagnosa Tumor Parotis
a. Pemeriksaan Klinis
1) Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau
keluarganya tentang :
a.)Keluhan
O Pada umumnya hanya berupa beniolan soliter, tidak
nyeri, di pre/inIra/retro aurikula (tumor parotis), atau di
submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral
(tumor keleniar liur minor)
O Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan
parotis atau submandibula)
O Paralisis n. Iasialis, 2-3° (pada keganasan parotis)
O DisIagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran
(lobus proIundus parotis terlibat)
O Paralisis n.glosoIaringeus, vagus, asesorius,
hipoglosus, pleksus simpatikus (pada karsinoma
parotis laniut)
O Pembesaran keleniar getah bening leher (metastase)
b.)Perialanan penyakit ( progresivitas penyakit)
c.)Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos
radiasi)
d.)Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil
pengobatannya
e.)Berapa lama kelambatan

2) Pemeriksaan fisik
a.) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
O Penampilan (KarnoIski / WHO)
O Keadaan umum
Adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala,
toraks, abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis
O Apakah ada tanda dan geiala ke arah metastase iauh
(paru, tulang tengkorak, dll)
b.) Satus lokal
O Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan
tonsil/uvula)
O Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai
konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap iaringan
sekitar)
O Pemeriksaan Iungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
c.) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran keleniar getah bening leher
ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan
lokasinya, iumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

3) Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi)
a) Imaging
O Foto Polos
Foto polos sekarang iarang digunakan untuk mengevaluasi
glandula salivatorius mayor. Foto polos paling baik untuk
mendeteksi adanya radioopaque ada sialolithiasis, kalsiIikasi,
dan penyakit gigi. Foto madibula AP/Eisler, dikeriakan bila
tumor melekat tulang. SialograIi, dibuat bila ada diagnosa
banding kista parotis / submandibula. Foto toraks terkadang
dilakukan untuk mencari metastase iauh. Meskipun Ioto polos
dapat diperoleh secara cepat dan relatiI murah, namun memiliki
keterbatasan nilai klinis karena hanya dapat mengidentiIikasi
kalsiIikasi gigi. Sialolit atau kalsiIkasi soIt tissue lebih mudah
diidentiIikasi lebih mudah diidentiIikasi menggunakan USG dan
CT Scan.

O USG
USG pada pemeriksaan penuniang berguna untuk evaluasi
kelainan vaskuler dan pembesaran iaringan lunak dari leher dan
waiah, termasuk keleniar saliva dan keleniar limIe. Cara ini
ideal untuk membedakan massa yang padat dan kistik. Kerugian
USG pada daerah kepala dan leher adalah penggunaannya
terbatas hanya pada struktur superIicial karena tulang akan
mengabsopsi gelombang suara.



























O CT Scan
arthin tumor of the right parotid gland: The above sonographic images oI the
right parotid gland show an obvious well deIined, hypoechoic mass within the middle
third oI the gland in this middle aged male. Measuring 2.7 x 1.8 cms., the mass shows
mild posterior acoustic enhancement (a Ieature oI pleomorphic adenoma). Power
Doppler image shows Iew vessels within the mass.
Gambaran CT tumor parotis adalah suatu penampang yang
taiam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang
mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding
landular tisssue. Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar
ke area terang (intermediate brihtness. Foci dengan intensitas
signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menuniukkan
area Iibrosis atau kalsiIikasi distropik. KalsiIikasi dituniukkan
dengan tanda kosong (sinal void) pada neoplasma parotid
sebagai tanda diagnosa (Newman, 2005)
Pemeriksaan radiograIi CT dan MRI berguna untuk
membantu menegakkan diagnosa pada penderita tumor parotid.
Dengan CTI, deteksi tumor 77° pada bidang aksial dan 90°
pada bidang aksial dengan CE CT.
Pemeriksaan Tumor parotis dengan CTI oleh radiolog untuk
mengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor,
batas lesi, aspek lesi, kontras antara lesi dengan iaringan
sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi, keberhasilan
pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah inieksi medium
kontras, deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang yang teriadi di
sekitar lesi tersebut (Siamsuhidayat, 1997).
Deteksi lesi dapat diklasiIikasikan meniadi positiI atau
negatiI. Pinggir lesi dapat diklasiIikasikan meniadi kurang ielas
atau semuanya ielas. Batas lesi dapat diklasiIikasikan meniadi
halus atau berlobus. Aspek lesi dapat diklasiIikasikan meniadi
homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi dengan
iaringan sekitarnya dapat diklasiIikasikan meniadi tinggi atau
rendah. Gambaran intensitas dari lesi dengan otot disebelah lesi
diklasiIikasikan kedalam empat kelompok: tinggi, intrermediet,
rendah, atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi
terhadap inieksi medium kontras diklasiIikasikan meniadi
homogen, tidak homogen dan periIer. Deteksi kapsulnya dan
resorpsi tulang diklasiIikasikan meniadi positiI atau negatiI.
(Sonis, 2003)













Gambar Tumor pada keleniar parotid wanita, 57 tahun.Pinggir tumor, batas
tumor di deteksi dengan CT Scan. KalsiIikasi di deteksi dengan CTI (A)
Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI.
(B) Setelah pemakaian medium kontras tumor menuniukkan peningkatan
yang tidak homogen pada CE CTI.












Axial CT Scan : terlihat massa soIt tissue ireguler pada keleniar
parotis kanan (tanda panah)


O MRI
Pemeriksaan MRI bisa membantu untuk membedakan massa
parotis yang bersiIat benigna atau maligna. Pada massa parotis
benigna, lesi biasanya memiliki tepi yang halus dengan garis
kapsul yang kaku. Namun demikian, pada lesi malignansi
dengan grade rendah terkadang mempunyai pseudokapsul dan
memiliki gambaran radiograIi seperti lesi benigna. Lesi
malignansi dengan grade tinggi memiliki tepi dengan gambaran
inIiltrasi.










Gambar A. Seorang wanita 48 tahun dengan carcinoma ex pleomorphic
adenoma
B.Apparent Diffusion Coefficient (ADC) menuniukkan
hiperseluler dengan karsinoma (tanda panah), sedangkan
komponen intermediet dan medial hiposeluler dengan
pleomorphic adenoma (tanda panah bengkok) (Kato,
2008).



O PET (Positron Emission 1omographv)
Alat ini menggunakan glukosa radioaktiI yang dikenal sebagai
Iluorine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu
mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini.
Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktiI untuk
mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ii
akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respon
terhadap sel-sel yang terkena kanker.

b) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine,
SGOT/SGPT, alkali IosIatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin,
serum elektrolit, Iaal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan
persiapan operasi

c) Pemeriksaan Patologi
O NA
Belum merupakan pemeriksaan baku.Pemeriksaan ini harus
dituniang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni
pemeriksaan keleniar liur.
O Biopsi insisional
Dikeriakan pada tumor ganas yang inoperabel.
O Biopsi eksisional
Pada tumor parotis yang operabel dilakukan
parotidektomi superIisial
Pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi
submandibula
Pada tumor sublingual dan keleniar liur minor yang
operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas
tumor)
O Pemeriksaan potong beku
Dikeriakan terhadap spesimen operasi pada biopsi
eksisional.
O Pemeriksaan spesimen operasi

8. Diagnosis Banding
a. Inflamasi:
1) Abses/sellulitis/reactive adenopathy
2) Benign lymphoepithelialcysts (AIDS)
3) Autoimun/Siogren syndrome
b. Benign tumor :
1) Benign mixed tumor (pleomorphic adenoma)
2) Warthin tumor
3) Lipoma
c. Malignansi :
1) Mucoepidermoid carcinoma
2) Adenoid cystic carcinoma;
3) Non-Hodgkin lymphoma
4) Malignant mixed tumor;
5) Lainnya: acinar cell carcinoma, adenocarcinoma, squamouscell
carcinoma
d. Metastasis:
1) Skin squamous cell carcinoma or melanoma
2) Breast orlung carcinoma
3) Nodal non-Hodgkin lymphoma

. Penatalaksanaan
Pengobatan tumor parotisadalah multidisipliner termasuk bedah,
neurologi, radiologi diagnostic dan inventersional, onkologi dan patologi.
Factor tumor dan pasien harus diperhitungkan termasuk keparahannya,
besarnya tumor, tingkat morbiditas serta availabilitas tenaga ahli dalam
bedah, radioterapi dan khemoterapi.
a. Tumor operable
1) Terapi utama
Terapi utama pada tumor parotis yang operable adalah
pembedahan, dapat berupa:
a. Parotidektomi superIisial, dilakukan pada tumor iinak
parotis lobus superIisialis.
b. Parotidektomi total, dilakukan pada :
i. Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi
ekstraparenkim dan n.VII
ii. Tumor iinak parotis yang mengenai lobus proIundus
c. Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada tumor ganas
parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
d. Deseksi leher radikal (RND), dikeriakan bila terdapat
metastase keleniar getah bening leher yang masih operabel
(Espat , 2001).

2) Terapi tambahan
Terapi tambahan berupa radioterapi pasca bedah dan diberikan
pada tumor ganas dengan kriteria :
a. High grade malignancy
b. Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
c. Tumor menempel pada syaraI (n.Iasialis, n.lingualis,
n.hipoglosus, n. asesorius )
d. Setiap T3,T4
e. Karsinoma residiI
I. Karsinoma parotis lobus proIundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan
untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekuat,
terutama bila telah dikeriakan alih tandur syaraI.
- Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi
meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada
T3,T4, atau high grade malignancy(Anil, 2004).

b. Tumor inoperabel
1) Terapi utama
Radioterapi : 65 70 Gy dalam 7-8 minggu
2) Terapi tambahan
Kemoterapi :
a) Untuk ienis adenokarsinoma (adenoid cstic carcinoma.
adenocarcinoma. malinant mixed tumor. acinic cell
carcinoma)
O adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
O 5 Iluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1
O sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
diulang tiap
3minggu

b) Untuk ienis karsinoma sel sqamous (squamous cell
carcinoma. mucoepidermoid carcinoma)
O methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7
O sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
(Anil, 2004).

c. Metastase Keleniar Getah Bening (N)
1) Terapi utama
a) Operabel : deseksi leher radikal (RND)
b) Inoperabel : radioterapi 40 Gy/¹kemoterapi preoperatiI,
kemudian dievaluasi
- meniadi operabel RND
- tetap inoperabel radioterapi dilaniutkan
sampai 70Gy
2) Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
(Espat , 2001).
d. Metastase Jauh (M)
Terapi paliatiI : khemoterapi
1) Untuk ienis adenokarsinoma (adenoid cstic carcinoma.
adenocarcinoma. malinant mixed tumor. acinic cell carcinoma)
O adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
O 5 Iluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1
O sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

2) Untuk ienis karsinoma sel squamous (squamous cell carcinoma.
mucoepidermoid carcinoma)
O methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7
O sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
(Anil, 2004).

diulang tiap
3minggu
diulang tiap
3minggu
diulang tiap
3minggu
Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif



















10.Prognosis
Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology,
perluasan local dan besarnya tumor dan iumlah metastasis keleniar leher.Jika
sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan Iungsi saraI, maka
prognosisnya lebih buruk.Untuk tumor maligna, pengobatan dengan eksisi
dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50°, bahkan pada
keganasan dengan deraiat tertinggi.Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5°,
namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya (Lee, 2003)

Tumor parotis (N negatiI)
Parotidektomi superIisial
Potong beku
Parotidektomi total ¹ sampling
k.g.b subdigastrikus
Stop
Jinak Ganas
Stop
Meta k.g.b (¹) Meta k.g.b (-)
RND
Potong beku
BAB III
PENUTUP


Keleniar parotis adalah keleniar liur yang berpasangan, beriumlah 2.Keleniar
parotis merupakan keleniar liur yang terbesar.Tumor pada ini relatiI iarang teriadi,
persentasenya kurang dari 3° dari seluruh keganasan pada kepala dan
leher.Keganasan pada tumor kelenaiar liur berkaitan dengan paparan radiasi, Iaktor
genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada keleniar liur teriadi
pada keleniar parotis, dimana 75° - 85° dari seluruh tumor berasal dari parotis dan
80° dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic iinak (benin pleomorphic
adenomas).
Tumor keleniar parotis baik itu iinak atau ganas akan muncul sebagai suatu
massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada keleniar yang terkena.
Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan
perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraI
Iasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun geiala ini
hanya nampak pada 3° dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.
Keganasan pada keleniar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat,
dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29° pasien dengan
keganasan pada keleniar parotisnya.Rasa nyeri yang bersiIat episodik
mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari keganasan
itu sendiri.Massa pada keleniar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi
menggunakan iarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.Pencitraan
menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan
dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50°, bahkan
pada keganasan dengan deraiat tertinggi
Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya.Terapi tambahan
berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan
mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya.Untuk tumor
maligna, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan
sekitar 50°, bahkan pada keganasan dengan deraiat tertinggi. Untuk prognosis
sesudah terapi adekuat pada tumor benigna teriadi residiI lokal kurang dari 1°
kasus. Namun, iika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residiI
lokal.






DATAR PUSTAKA
Anil K. 2004. Current Dianosis & Treatment in Otolarnoloead & Neck
Surer. USA : Mc Graw Hill.
Lee K.J. 2003. Essential Otolarnoloead & Neck surer ed.8 .Connecticut :
McGraw-Hill.
Espat J, Carew JF, Shah JP. 2001. Cancer of ead and Neck. Dalam : Bland KI,
Daly JM. Surical OncoloContemporar Priciples and Practice. New
York : Mc Graw-Hill Companies,Inc.
HarnsbergerH.R., Osborn A.G. 1991. DiIIerential Diagnosis oI Head and Neck
Lesions Based on Their Space oI Origin.AJR 157:147-154.
Joe V.Q., Westesson P.L. 1994. Tumors oI the Parotid Gland: MR Imaging
Characteristics oI Various Histologic Types. AJR163:433-438
Peraboi. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Keleniar Air Liur.
Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Aiar Penyakit THT , Ed.6.
Jakarta : EGC, 1997: 305-319.
Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer
Academic Publishers,2003: 158-161.
Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual oI Diagnosis and Theraphy,
Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007.
Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis oI Clinical
Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518.
Grays Anatomy:The Anatomical Basis oI Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005:
515-518

 !&&   ,,2 743, 2::9 907/,5,9  003,7 :7 -08,7 ,9: 003,7 5,7498  003,7 8:-2,3/-:,78  /,3 003,7 8:-3:,8  003,7 5,7498 207:5,,3 003,7 :7 :9,2, ,3 907-08,7 /,3 203025,9 7:,3,3 / /05,3 574.08:8 2,894/0:8/,3,3903,:,7 %:247,3,85,74985,/,,3,,7,3/902:,3  %:247 5,3 8073 5,/, ,3, ,/,, ,78342, 2:405/0724/  -,8,3, 038 /07,,9 703/,  ,88, /,,2 003,7 :7 /,5,9 203,/ ,3,8 8073 /03,3 -079,2-,3,:8, !70;,0389:247,3,8,3-,8,3,907,/5,/,47,3/03,3 :8,0-/,7 9,:3,/,,9:2475,7498  9:2478:-2,3/-:, /,3 8,9:80903,8,25,/:,5079,/,780:7:9:247003,7:72347,/,,,3,8 /,28   %:247 5,7498 ,/,, 9:247 ,3 20307,3 003,7 5,7498  ,7 9,5  9:247 003,7 :7   9074,8,8 / ,3/:, 5,7498   -07,8, /,7 003,7 :7 0. ,9,: 8:-2,3/-:,78 /,3    ,/,, 2,3,  80-:9,3 -,, ,/,3, 507-0/,,3 047,1 /,3 8:: -,38, 5,/, 47,3 824 9:247 3 0- 8073 /902:,3/03,35030-,-,3-0:2/09,: $3,7,3 203438,8//:, 80-,,1,9470944 7047    0,3,8,3 5,/, 003,7 :7 80-,,3 -08,7 ,82942,9  9:2-:3, ,2-,9  /,3 -07-039: 2,88, 84907  #,8, 8,9 //,5,9,3 ,3, 5,/,  
5,803/03,30,3,8,35,/,003,75,74983, #,8,307,3-0781,90584/ 2033/,8,3,/,3,507,/,3,3,9,:4-897:8,-,9/,70,3,8,39:803/7  ,88, 5,/, 003,7 :7 ,3 9/, 307 /0;,:,8 /03,3,857,8 203:3,,3 ,7:2 ,:8 30 00/0 857,943  ,9,: -458  !02078,,3 7,/44

203:3,,3 %
$.,3 /,3 # 8,3,9 202-,39: 2030,,3 /,3488  &39: 9:247 ,3,8  5034-,9,3 /03,3 088 /,3 7,/4907,5 203,8,3 93,9 0802-:,3809,7 -,,35,/,0,3,8,3/03,3/07,,990793 7047       

3-072:.3 907-08.3/..83 -07.3.. 5.3 :39: 2030:...2-.894/0:8 $:8.8/.7 5.8.7 8.924.9.2/.7498 -07-039: 805079 57.8.3.3-. /.3 8:50747 -07:-:3.. 80-.83 2.7 003.7.:7.  /... .39.. %&!&$%     % #!# %$ 003.8  .%.3 .2 /. 20.7498 .7498 -039:3.  7.7498 207:5.3     003. .7 5.7 8.74.3 003.3 5072:..: /.93. -07:9 5072:.  039: 43./.25.3 :33 048  90709.:89:8 089073:8 / .2../....3907420/..907.3 $903803 8/:..  003.405. 5072:.7$.8.39.9.7.3. /03.3 -039:3.9 .3 807083..003. /:.3.7498 202 8...7 5.9 /.7 5. . -07.9.7  ./ 2::9/0.9. / -.   -07-039:809.3 2:8::88907340/42. 770:.8-..  003.0..7 5. 2.3 /3.3 8:50747 . 7.3 -075.  8:5071. 7.73.7.7  -074-:8  -07. 907-.7.7 . 003.3 548907420/.9:8 .  .3.202-:.3/-:. .3  -07:2.5. /9.907.33.3 /03.  -. /.             ..3 0.3. .3 5072:..7.

7-07-. .3 -.7 307..:8 1.  .:4902547.7498 !072:.7 5.:7.73  /-.9.:89:8 089073:8 /.7.7907 .8 40 574808:8 894/0:8 /.3 .354890747003.3 .3 7. /.30:8  .3.8. 007 /.3 1.73.894/0:8  /.  $:8.3 02. 5.8.80 743.:7.58905548907472:8::82.7 /03 40 903.982.7498 -07:-:3.  .3 307.9.73.-.1 003.3/-:.8-.8  $:8.-. .2039:2 8942..3 905 . -08079.9 /.7498%.3/-:..3 9:.75.7 838.9:8 .8.3 /.3. . -0780-0.75.7 803/90254742.7 3  003.34-:820/.9.2:8 2.390747 4-:8 3 90709.7 5.2-.907.3207:5. /.73.380/920. -08079. . .1.7 20.3/    .3 .-.3 .3 02.3 203...880907 ..3 /03.7498 -. 8:-:9..  574808:8 2..3 /03.2 202-:3:8 003.1 ..20:.:4902547.7.33.3 8:50718.9:8 5.7.3 -.  003.7 8.25. /.7.7 2:8::8/.-.78 39073.390747003...3 54890747 /.390747 2:8::8 8907340/42.3.3 20/. 59074/0:8  .3905548907477..80:-:3.03.9 /03..897:8 8079. /.894/0:8 .3/.3 ..3 07.9: .7498 089073..3.7 003.3/     .1.3 897:9:7 50393 / 809..-.  .2..7 21.907.7 1.8 /.3/-:.7498 8:5071...73..33. /9:9:5 40 :9 /. ::.3/:3 .3 . 8:5071.31.8. 2025078. /9:9:5 40 :9 /./.3-.:8 970733:8 /..:7:07  34/:8 21..8..

-.9:8807. -.8 -/.3 907/.7 003.::./.7498 .8 003.7 21.7 003.307.78.78 089073.7003.3 -08.03.5.7 5. 003.7 210 .7907 . 203..-.:8. /.7498 -07.7/.30:..7 .2-.1 1.78.3 8. :9 .8  003.3     ..9 .:.034/:821.. / ..7 /902:.7.3 /03.7 5.:7:07 /.9.8 $:8.7 / ..03.3 .7 210 /902:.3 5../. -.7 5.7!.8.3    4/: 003.7 003.8:.7498 9: 803/7  /.7498  '.7498 089073.3 -07.3 8:5071.7498  80-.7 '.03.. /.7 570.7.8003.3 . .7!..8  .75. /.3 .3//0.2-./.7498203.9.8.8:.3 5.7.7498 $:8.9 5../.20.75.7 5.3 /.3 -07:-:3.   003.8 003.383.3 -07.9003.9.3 5.7 003./..7 5.7498 003.8.. /.7498/.70.

90789 /03.: 5:.2-.3  :39.3-0783../ 5.3 507:-.1 570.88.: /.38073 907.7.947 92-:3.7498 3.390703.!078.390780-:9-07039 #4--38:2.5.3./.947 502..9.77 .003.3.7.-. 2434842 /.7 853/0 .3.7.3 /.9 !079:2-:.3 5.7.947 0309..7:7/. 2142. 003.7:8 2:33 207:5.3       %& #!# %$   0138 %:247 //0138.343..  07:5.7.-3472.947 3:3. 003.. 907.3 ..3 -070-.3 8090.703.3 2032-:.2-.9.3 9:247 .1 .3 /03.1. /03.30././.7 20..:7. 2.35079:2-:.73. 1.9:088-0/.9  -07-039: -:.89 /.5 9:2-: 80.3 02-.7. 003. $0./.9.5.: 8.3.9 89./.3 5042471 .39:24790780735.2.: 805079 5:. 203.3 0309  28./.7. -070-..7     944 !030-.   .3 897:9:7 .7.7.9 805079 .. 0907-.5..3 .3 1. ./0342.7 5.3 54842 80/..3 1.7 :7 0.9.9  /.3 -07. :3./0342./0342.  !03. 9:247 2140590.:7.8.447/3.3 8.8.3 ..899:247003.39/..793 89:247 .3.78342.35.7498 40 8. 8.7:7-0:2/09. 9:247003.3/.3 /909 80-.3509748:8/.7.33472.8 . . .9. .  %:2473./..7 5..   !042471.34349:8  $07. 20/9:2473.: 92-:3. . 907-039: /.585.3 -07.7003./.148845.9: 1.3. 892::8 .8/03.8 .:80.73.7:7     .507 .3.3 9:247 3.3 7./.7.3 003.9. !. . 8944 /.948:2 5.:4902547.3 9:247 3 .730:8/..81.78.3.507  .793 /.73..3 ..3 80-.: 890.-5.2 -.-:9 5489. 2:405/0724/ 58903 .7..343. 895. $:8.3 438890383. 7.8 /.3 909.7 80 80 0590 /..3 5079:2-:.

/ 5. 214/ /.397.8 89 /:9:8 5. 5. . 5073.%:247 3 9.3 907. -.3. 207.8 9/.3.3 80 0590.3 9/.8 89.825942.7498  .9907..2-.  $.3 2748453.547. 9.07.430590. . 7.7 5./ 5.94  .3. .35./.83 !07:-.7..88.39. /.3 /03. 43.3 0-8073/902:.72347   5.25.9.9/.3./. 07-039: 0. 5.209073.47    !.0889:2479/. 0-.3/3.-.793 8 9:247 . ./. /.8..3 907.25.488942./0342. /.9 .3 425708-0  -07.3.7498 /.3 907/7 . /902:. 90709.  :3.58.003. /.5  -074-:8 4-:8 /. /03.3 2. 003. /.3 89074/   2. 003.3.83.3 203. /03.9 .7498  202 .2-. 5. ./70:7038 .7./. 5./:9.58: .3 502-07.2  5079:2-:.   02. 2:950 8944 . .7 5.3.3 7./.5.3 -..9.542. .78././.72. /-.9: 202 89742.3-07-039:81078 /.3 /902:.3.   .3 57. .33. 0. 003.4259   -  %:2473.3  0- 8073 907. -07.3 8:-2:48. 0.9.58:  !03.9  :3.3 5.3 0590 :-4/ $./.73.342.5.7.8./ ./ 5.3.907.  :3.3.

.

3 05.:39:.  088 207:5. 742.3. . -.-0708543907/.3088-./548.7.3.8/../.3.3.9.3 503.8.3..7   020342.3 ././ 5.8.3 39 ..342..84 .3 48209    542.5.3 5. .3...9/. /03. .3 007 .. .7.3 :31472  #.47 9:247 907/7 /.589074/    21. /.5.4-897:8.342... 003.32032-:.33. 21. 0. 9:247 90709. /.3 5.897:9:7../.3 907.89  07:5.3 9:247 -.7 80 80 .3 8073 5.3 0.7 :7 2.

/. .9 /. /.  /  0/9:2472.80.8950. 003.7 5.9.7498 /.4507.78342..3. 2:834:8.8./.3 .3 -.9/ 2748459:2473202503025./034.38090./.9: 0.8..88 .507025:..3-.5424717.5.8.3.9 .25.75..3.8.  80-.78342./034.8./034.3 :39: /85081.39/.9 /03.78342.9-0-07.78342.7 003.8.3.7:7   :405/0724/.3 5079:2-:..78342.78342.7 2347 5079:2-:. 7.0:8 ./0703/..  /034....   !079:2-:.209077./034. /..05042471./. . 207:5.7.8 .78342.3 5.   89. -07.5. /.78348./0342./.9 -07:.3 .7 .3 20/ 9:247 209./. 805079 -.2-.  ./034.2-.3 /. 0-../. %07/7.3 703/.83 !.78342.78342./034. 0-.3950.9.3 .  %:247. %07/.8.78342.7003.3.78342. .72347 ..3 43943.3 8090.:.3 .3..87342./034.3 202 7.3  .  /.950.7 003./.7498 /././85081.3.742.088   .3 502-0/.3 .89.3 0-.3 -./.78342.8..8    /034.5.  89.3-0-07.7003.5. 2027.7 5.2-.33.  . 5.3 8073 -07.78342.33.3 9:247 .9.3.3703/./0342.3 -07..35.3. . .3-07.3 -.3. /.2 !0303..0.::5 :39: /80-:9 .72347  /  /034. 0 5042471 .3 .7498/. /034.  909. 80 .5042471 .3.0 .3003./0342.3./0342.-:.5 -02 202 503.8. 07:5.8003.78342.78342.78342.

3    .78342.3 .7:9:247.8.7 :7 -07.70.3.793 8 9:247  80/.78342.88....3 /:9:8 3907.  86:..3 -0702-.9:7/. 0-.3 O 86:. 2.5.80.3 .47   0  .3 40 574808 343 3045. /./80-.24:8/. /03.207:5. . 80 -.3 9:247 .     38/038 $09./3./.3.7498 207:5./0342.7498   /./.  O 0590./902:../034/ 89  20/ 9:247  4349 9:247 /.8:8 207:5.7 20/ 9:247 3../.7:7 $05079 9:247. /.78342.3/:. 80-.90/ /.7:72.3 -. 8902 80  $902 80 /..8982.82. 9:247 003.. 3197. /.3. -07.7.32:405/0724/.3.780 80 /:9:8897. .3. 907. 0870947:8 /.3 /.7 .3 -..5.0  805079 89.3 240590.:33.780 80.78342. 8.8:.307 .90/ /.907:9..8. 240590.307003.388.-.3 31. O .  %047 2:980:07 9047 3 203. 9:247 5.3 .9 2032-:.947:8 /.307 .90/ -0793/.3..34:8  ..7 43499:247-07.3 2:405/0724/ .8.3   .3    .8.24:880.3907-039:3.9./...59.8.2.8 O 2142.38.2.39:24780/.3907/5.3/:.7/107038.3.7498    8. /.880 802.7:39 :39003.3 8902 80 /.7 /:9:8 3907. 5042471.3 .39:.7 /:9:8 0870947:8 2032-:.-07/107038. ../.5.8:8 -033./.8:8 -.8./.2.33. / 003.780 80/:9:80870947  -  %047 -80:07 9047 3 20307.3/:..7:7.  .78342.3 8090. O .25..8 :39: .9...78342.3.75.780 80 /:9:8 3907.8  !. . 5.5 7.78342.83.. ./.8:8 207:5.94184414 .83:8-07.3 907. .3 5.90/  20/9:247 -07.78342.3434/3    !.5..39/.9 -0702-.24:8 /.003.

3 -. !.. /...2308. -. 0:. 203..8 0- 8073 -07:-:3.3 5.9.-.  909.-.8. 907/. 80-..7498 2./.3%.3 07. /03.3 . ./.3 5.7..%:247!.38. -08.9039.3 0 5./.3 -8.803 /03./.7.3..9.7.3 ../.3 /03.203:7.3 90718.88 307.3.8 $. /50740 -034.3/./.5 5.338   3. 5.3 5.3.3.8    !./.7498 .3 . -034.2:3  5.9 -079.3 2030-.3 9:247 2.3 O !.9 502-03. .:8 1./.. 307 /570.3  84907  /.9:2475.88 307.8 0- 8073 //.5 7.2-.3 903.3/.3.7498 5.803   /.7.90780-:9 907.3 / /05.: 0:..3 . :2:23..%:247 5.  !02078.2308.3 /. 502078. :9 5:9 $.7.7498-033.9..8.38.05..3 5..3.9:88. /902:.3147/    /.5. .38.-03.3 5.8 :-307     . -07:5.88 307.3 08:9.3088  /. ...82942.2 2030. -034.3 .8. !..3 5.3.3147/         0.8.3 20307.-.5.8  /.:8 1. .8  43889038 07.3 9:247 5.3.98   307 //./     -  %. 9:247 -033./.803 08:9.3... 3..3  84907  9/.5.3./.3 05.3 5.  0.:8 1..7 43       ..348. 503/079. /07.3.3050.

317.

7498 .:/ 8:-2.9.9.: 397.3/-:.  .47. 9:2475.3/-:.:7:.70974. 9:247 8:2. 9:247003.7:72347  .

/4907.8503.35... .25. ./.3 O !03.2-..7.9:80307.-033007 209.7.3 .730:8  .705..8.8  / !034-.947  0944 /.89..3003. 9039:.80847:8  5448:8  508:8 825.3.7498  O 81.9 903474  .7498907-.3..318 .0.9  ./.5 05.709.8 5034-.3:2:2/. 5.3503.5. 307 80/.7498.33.3 4-:85741:3/:85.73418.3:9  O !02-08.2.  8.3 7084 7.3 8079.8.9.9.O #.8.9 574708.8.25.0. .3/-:.3.7498.3 503/03.78342.3 5.883 1. 0-. 0 07. 0.3.3 8.8   5...80  - !07.  !02078.:8  .9  O !./. -.:8:-2.9.88 3 4841.  $9.9:8  5.3 .3 90.2.  O !.3:...9 5.7. 007  08548 7.8.9./. /-07.3    !02078.7.25.9.

7./.. ..9:84./. O 0.3 0. /.7: 9:.47.8 O 5.89. 0 .3:2:2 /.80 . . /  -  $..: 5.3/. 50/08..8 . 9../..  907:8  5078.  947.302. %  # 9  05.0790-7.390347. O 38508 9072.8: 37.  . 50.8 .-/4203 0897029.3 9438. 209..

  :39: 203.3  24-9.8 907./.5.:.  O !.. 43889038  5072:.73.31:383 ' '      ..5.5 .:.8 9072.3:.3 809.7  O !02078.8: 5.8 -2.

  .3 :39: 2030.81./448 9.3 9039:.3/:..  $9.47   494 5448 5./. 502-08.:./. 8.3#. !.3 ..7.3.9   494 2.83..     !02078. :2./445.3 -.7.3 /:3.3907-08.8  ../.8 .947:8 2. .3 4397.324-9.3 003. -033 007 58.83/.3../-:.3 503.7 09.49. 7. ::7./.6:0 .9:87043.3 O 494!448 494 5448 80.7.5. 8.3 4. . /.7.  2. !.7 /.907.83. 502-08.8  .5. :39: 203/0908 ...07..8  /.88  .

7498 . 9:247 200..3/3 89.9 9:. -.47.1  /-:./.807  /07.3  $. /.3 -.9 -.348. . 5.

:39:202-0/.:  085:3 1494 5448 /.8 0.9.5.3 -07:3./.3 203..35.3 %$.7007/.3.  494 947.3 . /.80 .8:07/.370./..389 07:. 502078.3   O &$ &$ 5.8.7 8..81.3 :39: 203. .. 3.8 . 3 /0..      ../.8: 003. /.5.3:3..81.//0391.05.8 8419 988:0 0- 2:/.7  209.8 907. //0391.9 203/0391.3.07. 38 .:.3 3..8   $. 897:9:7 8:5071.9/5074080.. 05.49 ../.9./.33.3/-:. 8:-2.32.3.8 ..9/.9.2:3202 0907-.7.3 503:3...89.  9072.7./.88.3 &$ 5. 503:3.3 /.3.-8458042-.3 .73.3 003.703.3 007 .3502-08. 5. .: .38:.3..8203:3..7 210  . /.7.9/. /.912:7.7.80-2:/.. :39: 0./. 907-...3&$/. 9:.703.:.

 !407 455072.3/%0 .749/ .0 0.02039 ..3/3982//0./0342.08 41 90 795.4:89.28 902. 2.9:70 41 5042475.793 9:247 41 90 79 5.34-.5.3/84.3.8893902//0 97/4190. 10.3 .-4. .88  O %$..2.                       .0/2.88848 2/ 54890747 .4:80/0130/ 540.8:73  .0880893902.084810. 03.0 84347.749/.4.

3 5.3 % 9:247 5.79888:0 %:2472025:3.. 703/.5.3 390720/.30--08. 0.9: 05./.2-. /03. 8:. /.25.7.3/3 .8..9.3 0- 93 /-. .7498 .9: 503.73.2 /.8.3 .70./.3/:. 8:. 907.90 -793088  4..3 .390389.7 0 ./.3 2025:3.70.3 390389. 20303 08 42403 .3 9.8 83.

3 507107  0908 .3. 02.3 703/.: 703/.348.3 502./ 54891 .3 /03.8. 08 /03.3   5.9   0908 08 /.: -074-:8  850 08 /.81.7.8.81.3 -08..708/03.9. 5.81.2 025.58: 3.3 203.5.3 .70890780-:9 $.9.9.73.  850 08 907.8/.4/  5.7.8.: 9/.9.2-.1 % /.8 9:247  -.9 04254 93  3970720/09  703/.9.3 809.3/.9 /.8.9.81.8  .3 203.: . .8.8 /9:3:.  .749/  03.3 203.8./03.5./ 42403 .8 .8 /89745  .3 93 /03./ 93 .: 30. 4843 83.81./.3 7084758 9:./..749/ 80-.850 08  4397.34949/80-0.3390389.3 7084758 9:.73.8 08  . /.7 9:247  /0908 08  -.5.5 308 20/:2 4397./ . 42403  4397.3 809.3 /.3 0/.8. 42403 /.70.3 390389.81. 3045.9. /.3 20/:2 4397./.3 203.  .81.3 # -07:3.9. /.82.3..8 08 /. 1-7488 .39: 2030../ 42403  9/.8  /0908 .8  .8 /. -/./ / 809.58:3. 08 /03.5.5.39.8.7.2-.9.3 203.91  $438    .:8 .3 %  /0908 9:247  5..7498 /03.9.348.81.5.: 4.81.08 /.3/./47.7././.7 08  0-07.81.8. 503/079.3%:247 5..9/..9:247 5.9 /.3 /.8.28:/.73./44 :39: 20309.8 .3 .: 30.8 /.. /./4:803  -.73.: 802:. .30.9. 0.9.: .-/.8.3 203./:7. 308 20/:2 4397.3 203.8.3 9.91 !3708/.8 /./.3 907.3%  !02078.3 .3    !02078.850 08 8090.9 /.39.8 . 203:3:.3 7./ 54891 . :39: 202-.3 .3.3 .-:3.9 /.3 % 407.7.

9.  !..320/:24397.7 5..9.5./.3907.424035.3.3%   %:2479/.%$.3 -0781./.3 2.3%$.3 .39/.9 -033.003..7498.749/././.3.8419988:070:075.003.88.%   $090.92.42403 390389.             ..9.89:247203:3:..3 9.7%:2475.3.35033..3970720/095.39.883. 9. 202-./.75.    O # !02078.3/.81. 5.3 .7498 .502.3#-8.%              .88.39::39: 202-0/.:3 !379:247 -.88.2-.8 9:247//0908/03. 5. 2.8//0908/03. .: 2.7498 .

480   .1 805079 08 -033.3.307 / /.803 /8:39 /03.:8 /03.3 :48.37. 5480:07 /03. !02078.3 /03./0 703/.3 5042475.91 :39: 203/.05.78342.342.9 /.3 7.7./47.3/.29:-: /./4.3 :48..2 89.3 20/.3.. 907.3 7.25: 203/./.  5.  08 -.3 50780:07 /03.3./093 202905/03.2-.3.3  5.3 2.3.3 202:3.3. 9. 9..5  .3708543 907.-4820 / /. 580:/4.3 -07209.  55.-033.38/03.9.  ..91 .2-.580 80.348.9./0342.3 :48.390703.3 .  08 2./4. 7..2 9:-:  . 5./:2 /3  .3 . 7.3 3197.7.3/.039   203:3:.38 /03..58: .3.3 .3.8././.3 /.9 3 203:3.3.8            .7.:.3 4254303  390720/09 /.7.307 /03.3 202 .2:3 /02..:3/03.3.58: /. 202 905 .:  .7 $047. . 1:4730 . .94        O !% !48974328843%4247.7039 11:843 4011.3. -034  .: :474/04:.3488 80 80 .3 .3 2025:3. . 5.-47.39..947:2 .2-.  80/.3 .78 . 08 2. 80-.7../0342.05042475.307   .

  :730  $ %.7..947:2 7:93  805079 /.!02078.3 .-47.

9. 1481.$!%  .80  &..

5.. 9:247 8:-3:.7 -.-0 /.34507.3003.34507.9:2478:-2./.8  232.7498 ..3-.-0/.: !02078.3088 8:-2.8 9:247  O !02078.3 :8:8 2030:3 502078.3/-:.385082034507.02489.334507.33.  !.3/-:./. -458 08843.  !. .-0 /.:.9.35.3:2:2/.7:7  O 45838843..7 :7 2347 .:.2 /. 9:247 5.3/3 .3 088 :.3/.8.354943-0: 07..944 O  0:2207:5..  31.3!.88 :39:203. 8945.5 8508203 4507./..3.8 5.70.... 07.  .2.  !02078./.8  .3 5.3  4507.7:8 /9:3./. /..3488././.:.3 40 ..8    .0.-0  O 45808843.-:23  807:2009749 1.  !.3502078.3 4507.  O !02078.9:247.749/09428:50718.8   -808..933  4-:3  .944 .3 5078.3 907.3 003.

80:98.

.9   0332540590.9./0345..0.70.898 $    :942:3.

.$470383/7420 -  0339:247   03320/9:247 5042475.    ./0342.7939:247 .

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

./4907.3.5 5. 502-0/. /.84507. -  .1   #.8. /2:./02.59.3././.5.3 -07:5.9       %07.8.7.223:   #.  7..3.3/:78.3. 907/.3 .8 ..3 :39: 202-07.5 4./07.838880-.3  -.3 5.8  3 3:. /.74984-:85741:3/:8 #.7. .3 5.3 %07.   23: 8090.89. #  /07. .  %:247 2030250 5.37907.-033007.78342. 8.709.2./.5.8 205:9-0./4907.8.3 4507.5 9./  0808 007 7.-.5% % 0  .3 :.2-.80003.748458.9 209.5.9..90../4907./..1 3 1.3.80847:8  /  $09.3.-0 85.3.8/03. /-07../4907.9:247./.708/:2.32.708/1 1  .. -0/.580-.5 7043.8  3 5448:8 3 . 7.3 /-07.9  907:9.3 50302-:.2-.78342. 4507.9.:2748458 ./0:.

.5:9.7.  O .5 .89.342.78342.:7..0 .5   %07../034.3 024907./034/ . #.007 58.9.3 5.59.2.342.283 2..39 20/ 9:247  . .  &39: 038 . 3     -  %:24734507.3.7. .  ./4907. .2-.7.3.  2. /-07./7.907./.3./034./02.342..-0   %07. % % .3.

/.2.5.7 O 1:474:7.8 2..

7 O 885.93 2./..5.2.

70 /:.39..5 23:   /../.5.2.2 23: .

342.24:8 86:.405/0724/. .0 ..7. 80 86.78342.  O 2094970.24:8 . 2:. &39: 038 .7.90 2.342..

5.5 23: O 885.39.93 2.2./..3 /:.70/.

5:9.80003. 507./.5.70 3     .2.89. .2./4907./. #  7.-0 /08080077.  09.709.033     %07.5 ..

5   &39: 038 ./034.59.8  203.9    /  09.-0  7./034.3920/9:247 .500758.0.80..55704507.91  02:/./7.:   %07.. 34507.907.3.89.  /:.5 O .-0 .3 #.7. 2.3.3:9..342..5 /.7. .283 2.  85..91024907.39.3 8.342./4507./4907.  23: .:.-0 #  909.3/0.78342.. 024907.2-.5 34507.89./034/ .7.55. ../4907.    %07.25..342.

7 O 1:474:7.2./..8 2.5.

2..93 2.7 O 885.5./.

342.5.24:8 86:.7.7.405/0724/.78342. 80 86:.342.  2:..70    &39: 038 ..0 ./.  O 2094970.24:8 .90 2.2..

5/.3 O 885.93 2.2.70/.

39./.2.5..70 /:.5 23: 3     .

91           3.7498 507.7498 30. 8. 0- -:7: &39: 9:247 2.3.39:2472.32. 57434883.897:8 . 00     . 7.9 90793 09.90. 0.39:3 5.209..3:2..749/0942949.3. %:2475.8 203./.3./.3 /07.3. 9:247 2.7.3.253   -8:-/.89443.   3.73.3 809. 8944  507:. 0.  -  09.8.3!03.3  $0.91     $945   !743488   # !743488 5.39:305.3.3.:3 7.3 /03.3 088 /.749/09428:50718.31:38 8./.3.89.380.5907../.1  2.  -  !4943-0: $945 !.88003.8.34..9:247/.7. 8.3 5.3.3 /:5  9.8 !4943-0: !..3-08.9 0802-:.3%:247!.         09.3.3 /03.9.3.8.-0/03../.9 907..7    -../..  5034-.3 93./.3 7.8909. 80-0:2 503.7007 .3.2:3.

1 1.393./.: . .3 .  5034-.3 -08.3 .7 :7 907.3 90703././.8 203:3././ 5.3.9 0802-:.9 /./.:8 30 00/0 857.3 5.3 93.7 .: 80-..9/.7    -. 003.:.3.3 . 3 70./.7 5.3.8.7 :7 80-.2-.3 007 0..3./.3.9 //. -07-039: 84907  -0702-.3   /.3 .3 /03.7 80:7: 0. 8.5 3.3 907..9 202-..3 2:3.: 4-897:8 /. .3 -0781. 5./.7.3 7.7498 -.943  ..8.8./.3.9.3.3 . 003.8 5034-.3 20250792-.3 93.3 809../0:.3 .8.. .9 5. /..9./0342..: 024907./.7.3.8./. 7.3 909.8.5../.7:2 .7 %:247 5.7498/.8.3/03.9.3.3.3 -07-039: 2.9 0802-:.7.3.9.  !079:2-:.3.7 5.3 7. /..9.9.0.3 5.8.3 088 /.380-. 8:.3 .5 /.3 /. %07.25.7 5.3../:23.947 /.7 :7 ./.3 .3 809. 3 .3.780:7:9:247-07.8 .7 :7 . /./././. 907./.9 /..803.3 003.3 /07.3 . 003.3 5.3 5. &39: 9:247 2.9  /.7498 .:5:3 0.8  %:247 003.-.. 907./. 9:247 003.8.9: 2.3 7.3 70808 907..8.9..30.803 /03.9 5.7 :7 .88.8 203.8.7498 207:5.97.3./.5 /.3 -08. 4507./.3 5.3. 307 .3. -033 5042475.. 05.7 5.7  /.7 2.8 203.9.  $0-. . 08 9: -07.5.3 .3 5.2-.3 088 /.   5.9.38.3. 9:247 -033.003. 5.8 5. 9: 3.9 /-07./.7:8 /./. 003.-:7:  0.75.947 0309  /.8 .75./.3 /03.3489 0907-.3 9: 803/7 .5. 003.8.3 /03.82942./..8.7.:.8.7  ..780:7:9:2475. 3/.8 /03.5 ./.9 0584/ 2033/.357434883.3 -075..9  9:2-:3.3 /.7    -.. #.3 /.3 907-08..3 /03./.88.3 9/.78342.9.7 0.. /.8  1. :7.3.7 9:247 5. 84907  #.39:3 /.3 /03..3 203:3.  003.3 0.7 89.3 7084 7084 ./.3/07. 0.3 % $. 307 /0.39:  &39:9:247 .3 5.3 507:-.5.39.5-:.7 0.8.8.88. !&%&!   003. 003./.75. 507./ 708/1 4.8.3 7.05. .0.7.5.3 -07:5.7498/. 8.. :7.8  '  :2:23.9 90793  &39: 5743488 808:/. 80 80 5.7 9:247 3 .3 # /.3  -07:2.: -458 !03.88. 5042475.8.990793 &39: 907.91 .7498 /2. 3.74983.7 . 80-...857.8.3 /03./  5078039.7 :7 -07.5 9.3./0342.3 /.

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

8903 .942.942%03.07     .88413.!:-8078     0078 !47907#$ .!7..2::.3..3488.0 &$80.77:7  /.     7047.942%03.83.207.942...9%% /   ..5.074.-47...41.94708    $:8.20.. !7./02.70.3/%07..307003.7!03.7.3/73 ..#080.0 &$80.9.9..89078 7:.3/0. .3:..07 &$:07 .28 408# !...3 $9.07     7.83.88413...27./.79...5  '07    &$07.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->