Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.

000,00 dengan bukti perjanjian

berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

RIWAYAT HARGA PERKIRAAN SENDIRI

PPK dalam penyusunan HPS harus mendokumentasikan riwayat

Penyusunan HPS dengan baik, Penyusunan HPS berdasarkan pada
harga pasar setempat dengan mempertimbangkan informasi yang
meliputi:
(1) informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
Badan Pusat Statistik (BPS);
(2) informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
asosiasi terkait dan sumber data lain yang dapat
dipertanggungjawabkan;
(3) daftar biaya/tarif yang dikeluarkan oleh pabrikan/distributor
tunggal;
(4) biaya kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan
mempertimbangkan faktor perubahan biaya;
(5) inflasi tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs
tengah Bank Indonesia;
(6) hasil perbandingan dengan kontrak sejenis, baik yang dilakukan
dengan instansi lain maupun pihak lain;
(7) perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh konsultan
perencana (engineer’s estimate);
(8) norma indeks; dan/atau
(9) informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.
Dalam menyusun HPS telah memperhitungkan:
(1) Pajak Pertambahan Nilai (PPN); dan
(2) keuntungan dan biaya overhead yang dianggap wajar bagi
penyedia maksimal 15% (lima belas perseratus) dari total biaya
tidak termasuk PPN.

CONTOH

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA1

N Uraian Pekerjaan Satua Kuantita Harga PPN Total
o. n s Satua Harga
Ukura n
n

To
ta
l
D
af
ta
r
(pi
nd
ah
ka
n
nil
ai
tot
al
ke
Da
fta
r
Re
ka
pit
ul
asi
)
1
untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

N Uraian Pekerjaan Satua Kuantita Harga Total

o. n s Satua Harga
2
Ukura n
n

To
ta
l
D
af
ta
r
(pi
nd
ah
ka
n
nil
ai
tot
al
ke
Da
fta
r
Re
ka
pit
ul
asi
)
2
untuk pengadaan barang 1 item dan jenis barang

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Daftar Rekapitulasi1
CONTOH

Mata Pembayaran Harga

Jumlah
TOTAL NILAI

Pejabat Pembuat komitmen

.........................................

.........................................
NIP. .............................

1
untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Daftar Rekapitulasi2
Mata Pembayaran Harga

Jumlah
PPN 10%
TOTAL NILAI

Pejabat Pembuat komitmen

.........................................

.........................................
NIP. .............................

2
untuk pengadaan barang 1 item dan Jenis barang

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

SPESIFIKASI TEKNIS

Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan

pekerjaan.

Pejabat Pembuat komitmen

.........................................

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

.........................................
NIP. .............................

CONTOH

Bila diperlukan, untuk barang/Pekerjaan konstruksi/jasa lainnya yang harga pasarnya tidak
tersedia
BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

Berdasarkan Surat Tugas1 dari Pejabat Pembuat

komitmen ........................ Nomor : ................... Tanggal ................, pada hari
ini ............ tanggal ............. bulan ............. tahun dua ribu sebelas telah
dilakukan survey harga untuk pekerjaan .........................., dengan spesifikasi
:
Nama Barang/Pekerjaan : ...................................
Spesifikasi Teknis : .............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................

Survey harga dilakukan oleh :

Nama : .........................................
NIP : .........................................

Survey harga dilakukan di ..........................., dari hasil survey

diperoleh referensi harga dari :
Nama : ..............................
Nama Badan Usaha : .......................
Jabatan : ..............................

Harga : Rp. ........................

Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pemberi Referensi Harga Surveyor

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

......................... ......................
NIP. ................

1
bila diperlukan

HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI

I

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI

II

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

HARGA DAN KUALITAS BARANG DARI SUMBER INFORMASI III..dst

(bilamana perlu)

CONTOH
(Bila diperlukan Usulan Perubahan HPS dan/atau Spesifikasi Teknis)

POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN1

........................................

NOTA - DINAS

Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen .....................

Dari : Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan1 ..............
Tanggal :
Nomor :
Sifat : segera.
Lampiran : .... (.........) berkas
Perihal : Usulan Perubahan Harga Perkiraan Sendiri dan/atau
Spesifikasi Teknis2

Berdasarkan hasil survey harga dan kualitas2 dengan hasil

sebagaimana terlampir maka bersama ini kami mengusulkan perubahan
harga dan/atau kualitas2 untuk pekerjaan ............................ .

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Adapun rincian perubahan harga dan/atau kualitas2 sebagaimana

lampiran Nota Dinas ini.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat

Pengadaan1
..............................

.....................................
NIP. ..............................

1)
Pilih salah satu
2
) Pilih salah satu atau keduanya

CONTOH
POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN1
......................................................
SKPD ............................. PROVINSI JAWA TIMUR

................, ......................

Nomor : ...../......../........./2011 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Direktur ..............
Lampira : ....(.......) berkas ...........................
n
Perihal : Undangan Persiapan Di
Pengadaan langsung
.....................

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Diberitahukan bahwa SKPD ..................... Provinsi Jawa Timur

akan melaksanakan Pengadaan Langsung, untuk :
Paket Pekerjaan : .......................................
Lingkup pekerjaan : .......................................
Sumber Dana : .......................................
Nilai HPS : .......................................
Apa bila saudara berminat untuk mengikuti paket pengadaan
langsung tersebut diharap untuk menyerahkan formulir kualifikasi
sebagaimana terlampir yang diisi dengan jelas dan benar. Formulir
Kualifikasi tersebut paling lambat diserahkan pada :

Hari / Tanggal : ........../ .......................

Jam : .............. WIB
Tempat : .......................

Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak

menyampaikan formulir kualifikasi tersebut maka dianggap tidak
berminat mengikuti pengadaan langsung. Apabila perusahaan
saudara dianggap mampu maka akan diundang mengikuti proses
pengadaan langsung untuk pekerjaan tersebut diatas.

Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi

Saudara diucapkan terima kasih.

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat

Pengadaan1
.........................................

.........................................
NIP. .............................

Pilih salah satu

1)

LAMPIRAN FORM KUALIFIKASI *)

PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha ]

PAKTA INTEGRITAS
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai dan

dan atas nama cantumkan nama]
Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi ___________
[bagi Badan Usaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan SKPD] dengan ini
menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan SKPD] dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]

*) untuk memenuhi ketentuan Pasal 19 Perpres 54 Tahun 2010 Persyaratan Penyedia Barang/Jasa, untuk
pengadaan langsung pengadaan barang sampai dengan Rp. 5.000.000,00 dengan bukti perjanjian/transaksi
bukti pembelian dimungkinkan tidak perlu formulir kualifikasi tetapi tetap harus berpedoman pada prinsip
perpres 54 tahun 2010 yaitu efisiensi dan efektifitas serta Penyedia barang tersebut memiliki NPWP untuk
pertanggungjawaban keuangan.

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang

dan atas nama sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________
[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte
pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian
Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai SKPD [bagi pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan
SKPD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

Nama (PT/CV/Firma/
1. : __________
Koperasi)
Cabang
Pusat
2. Status :

3. Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
__________
__________
4. Alamat Kantor Cabang :
__________
__________
No. Telepon :
No. Fax :
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

E-Mail :
B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

2. Pajak
__________
1. Nomor Pokok Wajib Pajak :
2. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

3. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan :

terakhir): : No. ________tanggal ______
1. PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______
2. PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

3.PPh Pasal 25/Pasal 29;

: No. ________tanggal ______
4.PPN
4. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
: No. ________tanggal ______
pengganti huruf b dan c)]

G. Data Pengalaman Perusahaan

Pemb
eri
Tugas
Bidang/ /
Nama Tanggal
Sub Pejab
No. Paket Lokasi Kontrak Selesai
Bidang at
Pekerjaan Menurut
Pekerjaan Pemb
uat
Komit
men
BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

BAB V. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha peserta yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi,
apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha,
apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan
Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan
saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi dengan NPWP badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :
1. PPH pasal 21
2. PPH Pasal 23
3. PPH pasal 25/pasal 29
4. PPN
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan
dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan
Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
G. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
dan tanggal berita acara serah terima.

CONTOH

POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN1

SKPD ...................... PROVINSI JAWA TIMUR

................, ......................

Nomor : ...../......../........./2011 Kepada

Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Sifat : Segera Yth. Sdr. Direktur ..............

Lampira : ....(.......) berkas ...........................
n
Perihal : Undangan Di
Permintaan
Penawaran Harga
.....................

Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan

langsung, untuk :
Paket Pekerjaan : .......................................
Lingkup pekerjaan : .......................................
Sumber Dana : .......................................
Nilai HPS : .......................................
Diharap saudara untuk menyampaikan dokumen penawaran
paling lambat pada :
Hari / Tanggal : ........../ .......................
Jam : .............. WIB
Tempat : .......................
Sebelum batas waktu penyampaian dokumen penawaran
apabila dalam dokumen Pengadaan langsung sebagaimana
terlampir terdapat hal yang tidak jelas atau perlu penjelasan
maka dapat ditanyakan kepada Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat Pengadaan 1

Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi

Saudara diucapkan terima kasih.

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat

Pengadaan1
.........................................

.........................................
NIP. .............................

Pilih salah satu

1)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

CONTOH

BAB I INSTRUKSI KEPADA PESERTA PENGADAAN(IKPP)

UMUM

1. Lingkup
Pekerjaan
2. Sumber
Dana
3. Peserta
Pengadaan
4. Larangan
Korupsi,
Kolusi, dan
Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

5. Larangan
Pertentanga
n
Kepentingan

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

A. DOKUMEN
PENGADAAN

1. Dokumen
Penawaran

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

1.
2. Harga 2.
Penawaran

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

1.
3 Mata
Uang
Penawaran
dan Cara
Pembayaran

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

2.

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

2. Masa 1.
Berlaku
Penawaran
dan Jangka
Waktu
Pelaksanaan

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

2.

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

3. Pakta 5.1
Integritas

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

1.

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

2. Bentuk
Dokumen
Penawaran
B. PEMASUKAN
DOKUMEN
PENAWARA
N

1. Penyampulan Dokumen Penawaran dengan

menggunakan metode 1 (satu) sampul.
1 2. Dokumen penawaran terdiri dari:
Penyampulan a. Surat Penawaran;
dan b. Daftar Kuantitas;
Penandaan c. Penawaran Teknis; dan
Sampul d. Syarat lain yang dipersyaratkan
Penawaran 1.3 Peserta memasukkan Dokumen Penawaran asli
dan salinannya kedalam 2 (dua ) sampul yang
masing-masing ditandai “ASLI” dan
“REKAMAN”, kemudian kedua sampul tersebut
dimasukkan ke dalam 1 (satu) sampul untuk
menjaga kerahasiaanya.

2. Penyampaian Peserta menyampaikan langsung Dokumen

Dokumen Penawaran kepada Pokja ULP/Pokja ULP/Panitia
Penawaran Pengadaan/Pejabat Pengadaan sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam undangan,

3. Batas Akhir Penawaran harus disampaikan kepada atau harus

Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Waktu sudah diterima oleh Pokja ULP/Pokja ULP/Panitia

Pemasukan Pengadaan/Pejabat Pengadaan paling lambat di
Penawaran tempat dan pada waktu yang ditentukan dalam
undangan.

PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

1. Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada hari
1. yang sama segera setelah batas akhir pemasukan
Pembukaan penawaran.
Penawaran 2. Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan1
membuka Dokumen Penawaran dihadapan peserta
kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan
Dokumen Penawaran.
3. Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan
memeriksa dan menunjukkan dihadapan peserta
mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran yang
meliputi:
a. surat penawaran yang didalamnya tercantum
masa berlaku penawaran dan harga penawaran;
b. daftar kuantitas dan harga.
c. Surat kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan kepada penerima kuasa yang
namanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya (apabila dikuasakan);
d. Dokumen lain yang dipersyaratkan
4. Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan
membuat Berita Acara Pembukaan Penawaran.
5. Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara
ditandatangani oleh anggota Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan.

2. Evaluasi 1. Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evaluasi

Penawaran sistem gugur.
2. Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi nilai
total HPS dinyatakan gugur.
3. anggota Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi :
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. evaluasi harga
4. Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai
berikut :
a. anggota Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Pengadaan dilarang menambah, mengurangi,

mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Pengadaan ini
b. penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran
yang sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan
spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan ini, tanpa ada penyimpangan yang
bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat;
c. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat adalah:
1. penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang
mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja
pekerjaan; dan/atau
2. penawaran dari peserta dengan persyaratan
tambahan yang akan menimbulkan persaingan
usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara
peserta yang memenuhi syarat.
d. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan
intervensi kepada Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat Pengadaan1 selama proses
evaluasi;
e. anggota Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan dilarang menggugurkan penawaran
dengan alasan:
1. ketidakhadiran dalam pembukaan penawaran;
dan/atau
2. kesalahan yang tidak substansial, misalnya warna
sampul dan/atau surat penawaran tidak berkop
perusahaan;
2.5 Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. ditandatangani oleh:
1. direktur utama/pimpinan perusahaan;
2. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
3. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
4. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama
berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama;
atau
5. peserta perorangan.
b. jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak
kurang dari waktu yang ditetapkan dalam
dokumen Pengadaan langsung;
c. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

ditetapkan dalam Pengadaan Langsung; dan

d. bertanggal.

5. Apabila peserta tidak memenuhi persyaratan evaluasi,

maka pengadaan langsung dinyatakan gagal dan akan
dikembalikan ke Pejabat Pembuat Komitmen untuk
mengajukan Penyedia barang /Jasa yang lainnya.

6. Evaluasi Teknis:
a. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang ditetapkan;
b. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur,
dengan ketentuan:
1. Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan
menilai persyaratan teknis dengan membandingkan
pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana yang
ditetapkan dalam Pengadaan Langsung.
2. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
a. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar
sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
ini;
b. jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetapkan
dalam Pengadaan Langsung;
c. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
dipersyaratkan);
d. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang
kurang jelas atau meragukan, Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat Pengadaan1 melakukan klarifikasi
dengan peserta. Dalam klarifikasi, peserta tidak
diperkenankan mengubah substansi penawaran. Hasil
klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;

7. Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan:
1. total harga penawaran dibandingkan terhadap nilai
total HPS:
a. apabila total harga penawaran atau penawaran
terkoreksi melebihi nilai total HPS, dinyatakan gugur;
dan
b. apabila harga penawaran atau harga penawaran
terkoreksi di atas nilai total HPS, pengadaan
dinyatakan gagal.
2. harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110%

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

(seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang

tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Harga
satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang dan
hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan Harga;

BAB II BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA

CONTOH
KOP PERUSAHAAN

Nomor : ........................,……………..20.…
Lampiran :

Kepada Yth.:

ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN

......................................... [diisi oleh ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan]
di
.......................................................................

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Perihal : Penawaran ........................................................[nama pekerjaan diisi

oleh ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan]

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :

.............................. tanggal ......................... setelah kami
mempelajari dengan saksama dokumen pengadaan dan adendum dokumen
pengadaan (apabila ada), dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan ................................................. [diisi oleh ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadan] sebesar Rp.......................(...........................................................).

Dalam penawaran ini sudah memperhitungkan keuntungan (profit), biaya

umum (overhead) yang meliputi antara lain biaya keselamatan dan kesehatan
kerja, retribusi yang harus dibayar oleh peserta dalam pelaksanaan kontrak, dan
beban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama .........

(.....................................................)
hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama .......... (...............................................................)

hari kalender sejak pembukaan penawaran.

Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini

kami sertakan :

1. Rincian harga penawaran (daftar Kuantitas dan Harga);

2. Surat Kuasa (bila diperlukan);
3. Surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada)
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. .................................;
b. .................................;
c. .................................;
d. .................................;
e. .................................;
PT/CV/Firma/Kemitraan/Perserorangan..........
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................

Jabatan

CONTOH
BENTUK SURAT KUASA

[Kop Surat Badan Usaha]

SURAT KUASA
Nomor : ___________

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Alamat perusahaan: _____________________________
Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan
Perusahaan] ___________________[ nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris
No. ______ [No. Akta notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] yang
dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta
perubahannya, yang berkedudukan di _________________ (alamat perusahaan)
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________*)
Alamat : _________________________
Jabatan : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Khusus

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili:

1. [menandatangani Surat Penawaran,]
2. [menandatangani Pakta Integritas,]
3. [menandatangani Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja,]

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

__________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

________________ ________________
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima

kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.

CONTOH
BENTUK DAFTAR KUANTITAS
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No Uraian Pekerjaan Satua Kuantita Harga Total

. n s Satua Harga1
Ukura n
n

To
tal
Da
ft
ar
(pi
nd
ah
ka
n
nil
ai
tot
al
ke
Da
fta
r
Re
ka
pit
ula
si)

1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Daftar Rekapitulasi
CONTOH

Mata Pembayaran Harga

—dll.—
Jumlah
PPN 10%
TOTAL NILAI

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

Dokumen Penawaran Teknis

[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan
dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]

1. spesifikasi teknis barang;

2. jadwal waktu pelaksanaan /pengiriman barang [tidak melampaui batas waktu
yang ditetapkan dalam LDP];
3. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;
4. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan].

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

CONTOH
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum
antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia
bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.

2. HAK KEPEMILIKAN
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung
atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh
Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban
untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut
kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh
PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan
kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh
Penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi
yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar.

3. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan
memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang
ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap
oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas
cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

4. PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, PPK dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis
kepada Penyedia.
Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan
pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas pembayaran
pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat
diterima oleh PPK.

5. PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan
menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua
bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau

kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau
kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh,
sakit atau kematian personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau
kerusakan harta benda, serta cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK, terlepas dari bagaimana,
kapan, atau di mana kerugian tersebut terjadi.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah
termasuk dalam nilai SPK.

7. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada
hukum Republik Indonesia.

8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

9. ADENDUM

SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika
disetujui oleh PPK dan Penyedia.
10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan
sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat
peleburan (merger) atau akibat lainnya.

11. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja
PPK telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya
baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui
bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar
terhadap SPK ini.

12.HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dipasok
tidak melanggar Hak Kekayaan Intelektual (HKI) pihak manapun dan
dalam bentuk apapun. Penyedia berkewajiban untuk menanggung PPK
dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan

hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK sehubungan dengan
klaim atas pelanggaran HKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek
dagang, hak paten, dan bentuk HKI lainnya yang dilakukan atau diduga
dilakukan oleh Penyedia.

Pokja ULP/Panitia
Pengadaan/Pejabat pengadaan

_______________________

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

CONTOH
Nomor : ............................

Pada hari ini ……..tanggal …………….bulan .............. Pukul ..... kami

yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk
dengan Keputusan ……………… selaku .................... tanggal ……………….
Nomor: …………………………….………., melaksanakan pembukaan Penawaran
untuk pelaksanaan pekerjaan ………………………………,dibiayai dari dana
APBD Tahun Anggaran ................... pada DPA..………….…………Kode
Rekening …….….…..dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp.
………………….. (…………………………)

I. Personalia dan organisasi rapat :

....................................................

II. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut

NO NAMA PERUSAHAAN SURAT DOKUMEN PERSYARATA KETERANGAN

PENAWARAN TEKNIS N LAIN YANG
DIMINTA
1. ADA ADA ................ LENGKAP
Kolom disesuaikan dengan persyaratan yang diminta
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung.
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Pejabat Pengadaan *)

……………………….
NIP. ………………..

*) Bagi yang tidak mempunyai Pejabat Pengadaan, diproses oleh Panitia

Pengadaan/Pokja ULP

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

CONTOH
Nomor : ............................

Pada hari ini ……..tanggal …………….bulan .............. kami yang

bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk
dengan Keputusan ……………… selaku .................... tanggal ……………….
Nomor: …………………………….………., melaksanakan klarifikasi dan negosiasi
untuk pelaksanaan pekerjaan ………………………………,dibiayai dari dana
APBD Tahun Anggaran ................... pada DPA..………….…………Kode
Rekening …….….…..dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp.
………………….. (…………………………)

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan

oleh :
………………………….. Alamat : ……………………………… dengan hasil
sebagai berikut :

N PEKERJAAN KUANTITA SATUA PENAW HASIL

Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

o S N ARAN NEGOS
IASI
HARGA JUMLA HARGA JUMLA
SATUA H SATUA H
N HARGA N HARGA

TOTAL
HARGA
PPN 10 %
TOTAL
HARGA +
PPN
(ket : Kolom menyesuaikan dengan pekerjaan, bila perlu dengan lampiran)

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai

penyedia yaitu :
Nama Perusahaan : ………………………………………
Nama Penanggung Jawab : ……………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………..
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Dengan Harga : Rp.……………(……………………… ).

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan

dan harga dapat dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung.

Direktur
CV ………………….. Pejabat Pengadaan *)

……………………….
……………………….
NIP. ………………..

*) Bagi yang tidak mempunyai Pejabat Pengadaan, diproses oleh Panitia

Pengadaan/Pokja ULP

CONTOH

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN

LANGSUNG
PEKERJAAN : NOMOR : ....../......../....../...../......
.......................................... TANGGAL : ................

Pada hari ini ........... tanggal ................ bulan ............. tahun Dua ribu
sebelas, dimulai jam : ........ WIB sampai dengan selesai, dengan mengambil
tempat di .................................. telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung untuk Pekerjaan tersebut diatas.

I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan ..........................

telah diundang calon penyedia yaitu :
Nama Perusahaan/Perorangan*) : ...............................................
Alamat : ...............................................
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi badan usaha/
perseorangan*) maka penyedia tersebut dianggap mampu untuk
melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.

II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan

harga ) maka dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan
penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
1.
PENAWARAN KETERANGAN

ADMINISTRA TEKNIS BIAYA

SI
ADA ADA ADA LENGKAP
2. Harga Penawaran : Rp. ..........................
(..................................................)
Harga Penawaran setelah
Koreksi Aritmatik : Rp. ..........................
(..................................................)

III.
Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur – unsur evaluasi sebagai
berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran
NO UNSUR YANG DIEVALUASI**) KETERANGAN*)
1 syarat-syarat substansial yang Memenuhi Syarat/Tidak
diminta berdasarkan Dokumen Memenuhi Syarat
Pemilihan dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

- Ditandatangani oleh yang Memenuhi Syarat/Tidak

berhak Memenuhi Syarat
- Jangka waktu berlakunya Memenuhi Syarat/Tidak
surat penawaran Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
- bertanggal Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat

2. EVALUASI TEKNIS

Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas

dilakukan evaluasi teknis, unsur evaluasi teknis meliputi :

NO UNSUR YANG DIEVALUASI*) KETERANGAN**)

1 metode pelaksanaan pekerjaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
2 Jadwal waktu pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
pekerjaan Memenuhi Syarat
3 Jenis, kapasitas, komposisi Memenuhi Syarat/Tidak
dan jumlah peralatan Memenuhi Syarat
4 Spesifikasi teknis Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
5 Personil inti Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat

3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi

Kewajaran Harga, yang meliputi :
N KETERANGAN**)
EVALUASI
O
1. Total harga penawaran tidak Memenuhi Syarat/Tidak
melebihi HPS Memenuhi Syarat
2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
Hasil evaluasi terlampir

IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses

Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga. Dari Hasil Negosiasi harga
diperoleh hasil sebagai berikut :
● Harga Penawaran : Rp. ..........................
(..................................................)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

- Harga Penawaran setelah

Negosiasi : Rp. ..........................
(..................................................)

V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan

disampaikan kepada Pejabat pembuat Komitmen untuk proses
pengadaan langsung selanjutnya.

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan dibuat dengan sebenarnya oleh

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan *) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan *)

POKJA ULP ............................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

.

1. 1. ......................

2. 2. ....................

3. 3. ......................
Dst
Ket : Bila proses pengadaan oleh Pokja ULP

PANITIA PENGADAAN ............................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

.

1. 1. ......................

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

2. 2. ....................

3. 3. ......................
Dst
Ket : Bila proses pengadaan oleh Panitia Pengadaan

Pejabat Pengadaan .................

...........................
NIP. ......................
Ket : Bila proses pengadaan oleh Pejabat Pengadaan

*) Pilih salah satu yang sesuai

**) hanya merupakan contoh
CONTOH
[Bila diperlukan]

POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN/PEJABAT PENGADAAN

........................................

NOTA - DINAS

Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen .....................

Dari : Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat
Pengadaan ..............
Tanggal :
Nomor :
Sifat : segera.
Lampiran : .... (.........) berkas
Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung

Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung

Nomor : .................... tanggal ....................... untuk
pekerjaan .................................. maka bersama ini kami sampaikan
administrasi proses pengadaan langsung yang telah selesai dilaksanakan
terhadap :

Nama Perusahaan/Perseorangan : ......................................

Alamat : ......................................
NPWP : .......................................
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Harga Penawaran : Rp. ................................

Setelah negosiasi (......................................)

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pokja ULP/Panitia Pengadaan/Pejabat

Pengadaan
..............................

.....................................
NIP. ..............................

CONTOH
[digunakan untuk pengadaan barang /jasa dengan nilai paling tinggi 100 juta
rupiah bentuk perjanjian Surat Perintah Kerja]

KOP SKPD

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : .....................
Tanggal : ......................

PEKERJAAN

..................................................

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

Pada hari ini................., tanggal .........., bulan .................... tahun dua ribu
sebelas.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................ NIP. ................................

Jabatan : Pejabat Pembuat
Komitmen .............................
Alamat Kantor : ............................
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : ............................
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan: ............................
Alamat Kantor :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan ................., selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Surat Permintaan Penawaran Nomor : ................... Tanggal ..................
2. Surat Penawaran Harga Nomor : ................... Tanggal ..................
3. Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : ...................
Tanggal ..................
4. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor : ...................
Tanggal ..................

Maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja, dengan ketentuan :

Halaman ...... dari .....

1. Lingkup Pekerjaan :

N PEKERJAAN KUANTITA SATUA HARGA JUMLA

o S N SATUA H
N HARGA

TOTAL
HARGA
PPN 10 %
TOTAL
HARGA +
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
 Contoh Pengadaan Langsung Pengadaan barang s/d Rp. 100.000.000,00 dengan bukti perjanjian
berupa kwitansi
atau Surat Perintah Kerja

15

15

PPN

(ket : Kolom menyesuaikan dengan pekerjaan, bila perlu dengan

lampiran)
2. Pembayaran dengan Sumber Dana ............ , dibebankan pada
DPA .............. Tahun Anggaran ............, Kode Rekening .................... dan
ditransfer melalui Bank .............. Nomor Rekening ............... .
3. Jangka Waktu Pelaksanaan ............... (..................) hari kalender/Bulan*),
tanggal mulai kerja yaitu mulai tanggal .................... sampai
dengan .................
4. Instruksi kepada PIHAK KEDUA :
a. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita
Acara Serah Terima.
b. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia
maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap
hari kalender keterlambatan.
c. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia
berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat
Umum SPK terlampir.

Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dengan sebenarnya pada hari,
tanggal dan bulan tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), 2 lembar
dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

........................... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
.................................

[Nama Jelas] [Nama Jelas]

[jabatan] NIP........................
Mengetahui : (Bila Perlu) Disetujui :
PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
[KPA Untuk Lingkungan Sekda] [KPAP Untuk Lingkungan Sekda]

[Nama Jelas] [Nama Jelas]

NIP........................ NIP........................

Halaman ...... dari .....

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)