P. 1
Paralisis Pita Suara Unilateral

Paralisis Pita Suara Unilateral

|Views: 919|Likes:
Published by Hendrawan Ariwibowo

More info:

Categories:Types, Research, Science
Published by: Hendrawan Ariwibowo on May 24, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/23/2015

pdf

text

original

REFERAT

Paralisis Pita Suara Unilateral

Pembimbing : Dr Ricky Yue, sp.THT-KL

Disusun oleh : Amelia Jessica Hendrawan Ariwibowo 2009-061-259 2009-061-264

Bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok dan Kepala-Leher Kepaniteraan Klinik RS Atma Jaya Jakarta Periode 25 April – 28 Mei 2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Adapun referat ini berjudul “Paralisis Pita Suara Unilateral” dan disusun untuk menyelesaikan salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok dan Kepala-Leher Rumah Sakit Atma Jaya Jakarta. Harapan penyusun, referat ini dapat berguna sebagai bahan untuk pembelajaran bersama baik bagi mahasiswa tingkat preklinik maupun mahasiswa tingkat klinik yang ingin mengetahui lebih banyak tentang paralisis pita suara dan semua hal yang berkaitan dengannya. Penyusun ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Ricky Yue,sp.THT-KL selaku pembimbing yang telah banyak memberikan masukan dan arahan dalam pembuatan referat ini, dan juga kepada semua pihak yang terlibat dan mendukung proses penyusunan referat ini. Referat ini tentulah masih banyak kekurangannya. Untuk itu penyusun mengharapkan ide, saran, kritik yang membangun dari para pembaca demi kelengkapan referat ini. Besar harapan penulis referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan dapat melengkapi wawasan pembaca terutama di bidang kedokteran pada umumnya, dan khususnya dalam bidang ilmu penyakit telinga, hidung, tenggorok dan kepala-leher.

Jakarta, Mei 2011 Tim penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................................i Daftar Isi....................................................................................................................................ii Daftar Gambar...........................................................................................................................iv Daftar Tabel................................................................................................................................v Bab I Pendahuluan ...................................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ...................................................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................................. 1 1.3 Tujuan ................................................................................................................................... 1 1.3.1 Tujuan Umum ................................................................................................................. 1 1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................................................................ 2 1.4 Manfaat ................................................................................................................................. 2 Bab II Tinjauan Pustaka .............................................................................................................. 3 2.1 Embriologi Laring ................................................................................................................. 3 2.2 Anatomi Otot dan Persarafan Laring .................................................................................... 3 2.3 Fisiologi Suara ...................................................................................................................... 5 2.4.Paralisis Pita Suara Unilateral ............................................................................................... 5 2.4.1 Etiologi ............................................................................................................................... 5 2.4.2 Anamnesa ........................................................................................................................... 7 2.4.3 Pemeriksaan Fisik .............................................................................................................. 8 2.4.4 Hasil Pemeriksaan ............................................................................................................ 10

2.4.5 Tatalaksana ...................................................................................................................... 11 2.5.Penilaian Persepsi Pendengaran .......................................................................................... 15 2.6. Manajemen Pencegahan Aspirasi ...................................................................................... 16 2.6.1.Postur ............................................................................................................................... 17 2.6.2.Manuver ........................................................................................................................... 40 2.7. Komplikasi Paralisis Pita Suara ......................................................................................... 44 2.8 Prognosis Paralisis Pita Suara ............................................................................................ 45 2.9. Rehabiltasi Paralisis Pita Suara .......................................................................................... 45 BAB III Kesimpulan ................................................................................................................. 48 Daftar Pustaka ........................................................................................................................... 49

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Lubang laring dan pembengkakan sekitar pada tahap pengembangan berturut-turut.3 Gambar 2. Abduksi Pita Suara .................................................................................................... 4 Gambar 3. Aduksi Pita Suara ...................................................................................................... 4 Gambar 4. Lapisan Pita Suara ..................................................................................................... 4 Gambar 5. Siklus Fonasi Glotis. ................................................................................................. 5 Gambar 6. Pandangan laringoskopik dari paralisis pita suara kanan, selama fonasi. ................. 8 Gambar 7. Ilustrasi laryngovideostroboscopy selama fonasi.. ................................................... 9 Gambar 8. Ilustrasi dari injeksi augmentasi pada pita suara kiri dibawah laringoskopi direk, menandai dua lokasi injeksi dilihat pada visualisasi langsung ................................................. 13 Gambar 9. A: Pandangan laringoskopi fiberoptik dari injeksi augmentasi pita suara kanan. B: Langkah terakhir melibatkan suntikan tambahan di pertengahan pita suara. ........................... 14 Gambar 10. Postur Chin Tuck ................................................................................................... 17 Gambar 11. Kepala berputar ke sisi lemah ............................................................................... 19 Gambar 12. Menelan Supraglotik ............................................................................................. 21 Gambar 13. Effortful Swallow................................................................................................... 22 Gambar 14. Manuver Mendelsohn ........................................................................................... 22 Gambar 15. Manuver tahan lidah (Manuver Masako) .............................................................. 23

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Penyebab Paralisis Pita Suara Unilateral ...................................................................... 6 Tabel 2. Penyebab Paralisis Pita Suara dari Bedah atau Iatrogenik ........................................... 6 Tabel 3. Klasifikasi Temuan Elektromiografi Laring pada Paralisis Laring ............................ 10 Tabel 4. Faktor Pasien Mempengaruhi Strategi untuk Pengobatan Paralisis Pita Suara .......... 11 Tabel 5. Injeksi Laring .............................................................................................................. 12 Tabel 6. GRBAS ........................................................................................................................ 16 Tabel 7. Penjelasan untuk Teknik Postural ............................................................................... 18

Tabel 8. Penjelasan Manuver .................................................................................................... 20

Tabel 9. Perbedaan Gerakan Menelan tanpa dan dengan Menelan Super Supraglotik ............ 21 Tabel 10. Waktu Pemulihan Pasien dengan Paralisis Pita Suara .............................................. 24

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Angka kejadian paralisis pita suara bervariasi antara 1.5 – 23%.1 Tujuh puluh lima persen pasien menderita paralisis pita suara unilateral dan sebanyak 3 – 30% kasus mengenai pita suara kanan.2, 3 Paralisis pita suara kongenital lebih sering terjadi dibandingkan dengan yang didapat.1 Hampir 90% paralisis disebabkan oleh lesi yang menekan saraf sepanjang segmen perifer dan hanya 10% berasal dari sistem saraf pusat atau sebelum saraf keluar dari foramen jugular. Paralisis sentral dikaitkan dengan neuropati kranial lain.2 Kualitas hidup pasien dengan paralisis pita suara menurun, terutama apabila kasus ini terjadi pada pekerja yang mengutamakan penggunaan suara. Disfonia berat atau afonia dapat menyebabkan kehilangan pendapatan atau pengangguran. Selain itu, paralisis pita suara unilateral berpotensi mengancam nyawa, jika proteksi jalan nafas memburuk dan mengarah ke pneumonia aspirasi.1 Oleh sebab itu, penting diketahui tentang paralisis pita suara, terutama yang bersifat unilateral, beserta pencegahan aspirasi agar dapat meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi.

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut : apakah paralisis pita suara unilateral dan bagaimana melakukan pencegahan terhadap aspirasi pada jalan nafas.

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum   Mengetahui tentang paralisis pita suara unilateral Mengetahui tentang pencegahan aspirasi jalan nafas

1.3.2 Tujuan Khusus a. Embriologi laring b. Anatomi laring dan pita suara c. Fisiologi pembentukan suara d. Etiologi paralisis pita suara unilateral e. Diagnosis paralisis pita suara unilateral f. Tatalaksana paralisis pita suara unilateral g. Manajemen pencegahan aspirasi h. Komplikasi paralisis pita suara unilateral i. Prognosis paralisis pita suara unilateral j. Penilaian persepsi pendengaran k. Rehabilitasi paralisis pita suara

1.4 Manfaat    Memberi gambaran mengenai paralisis pita suara unilateral bagi masyarakat luas. Memberi pengetahuan tentang pencegahan aspirasi jalan nafas pada kasus paralisis pita suara unilateral Sebagai bahan rekomendasi untuk penulisan selanjutnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Embriologi Laring Lapisan dalam laring berasal dari endoderm, sedangkan tulang rawan dan otot berasal dari mesenkim lengkung faring ke-4 dan ke-6. Sebagai akibat dari proliferasi mesenkim yang berlangsung cepat, auditus laring berubah bentuk dari sebuah celah sagital menjadi lubang berbentuk T. Selanjutnya ketika mesenkim kedua lengkung faring tersebut berubah menjadi kartilago tiroidea, krikoidea, serta aritenoidea, bentuk dewasa aditus laring yang khas sudah dapat dikenali.4 Kira-kira pada saat terbentuknya tulang rawan tersebut, epitel laring juga berproliferasi dengan cepat, sehingga untuk sementara menutup lumen. Selanjutnya, ketika terjadi vakuolisasi dan rekanalisasi, terbentuklah sepasang resesus lateral yaitu ventrikel laringealis. Resesus tersebut dibatasi oleh lipatan-lipatan jaringan yang tidak menghilang melainkan berdiferensiasi menjadi pita suara palsu dan sejati.4 Semua otot laring dipersarafi oleh cabang-cabang saraf otak ke-10 yaitu nervus vagus. Nervus laringeus superior mempersarafi derivat lengkung faring ke-4 dan nervus laringeus rekurens mempersarafi derivat lengkung faring ke-6.4

Gambar 1. Lubang laring dan pembengkakan sekitar pada tahap pengembangan berturut-turut. A. 6 minggu. B. 12 minggu.4

2.2 Anatomi Laring dan Pita Suara Laring digerakkan oleh sekelompok otot ekstrinsik dan otot intrinsik. Otot ekstriksik laring terletak di atas tulang hyoid (suprahioid) yang berfungsi menarik laring ke atas dan di bawah tulang hyoid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik suprahioid ialah m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid, dan m.milohioid. Otot infrahioid ialah m.sternohioid,

m.omohioid, dan m.tirohioid. Otot-otot intrinsik laring ialah m. krikoaritenoid lateral, m. tiroepiglotika, m. vokalis, m. tiroaritenoid, m. ariepiglotika, dan m. krikotiroid. Otot tersebut bertanggungjawab dalam pergerakan pita suara.5,6 Abduktor tunggal pita suara adalah m.krikoaritenoid posterior, sedangkan kompleks otot utama aduktor pita suara terdiri dari m.tiroaritenoid dan m.krikoaritenoid lateral dibantu oleh m.interaritenoid, yang merupakan satu-satunya otot laring yang tidak berpasangan.6

Gambar 2. Abduksi Pita Suara (otot krikoaritenoid posterior)7

Gambar 3. Aduksi Pita Suara (kiri: otot krikoaritenoid lateral, kanan: otot aritenoid transversa)7

Pita suara terdiri dari 5 lapisan, yaitu: epitel skuamosa berlapis; lamina propia superficial, intermediate, deep; dan otot.6

Gambar 4. Lapisan Pita Suara8

2.3 Fisiologi Suara Fonasi dihasilkan oleh interaksi siklik antara udara yang dihembuskan dan sifat biofisika unik dari pita suara, seperti dijelaskan oleh teori fonasi myoelastic-aerodinamis.6 Proses fonasi dimulai dari inhalasi udara, penutupan glotis, posisi pita suara mendekati garis tengah. Penjelasan sederhana fonasi adalah ekshalasi menyebabkan tekanan subglotis meningkat sampai pita suara bergerak ke lateral, menghasilkan penurunan tekanan subglotis yang cepat. Kekuatan ini mengembalikan pita suara ke garis tengah termasuk penurunan tekanan, elastisitas pita suara, dan hukum Bernoulli. Ketika pita suara kembali ke tengah, tekanan trakea terbentuk kembali, dan siklus berulang.6,9

Gambar 5. Siklus Fonasi Glotis6

2.4 Paralisis Pita Suara Unilateral Paralisis pita suara unilateral berpotensi mengancam nyawa, jika proteksi jalan nafas memburuk dan mengarah ke pneumonia aspirasi. Bila kasus ini terjadi pada pekerjaan yang mengutamakan penggunaan suara, disfonia berat atau afonia dapat menyebabkan kehilangan pendapatan atau pengangguran.1

2.4.1 Etiologi Etiologinya melibatkan disfungsi inti batang otak, N. vagus, ataupun nervus laring rekuren.1 Paralisis pita suara lebih sering disebabkan oleh neuropati perifer daripada proses di sistem saraf pusat. Pada kebanyakan kasus, lebih sering mengenai pria, dikaitkan dengan keganasan di dada. Rasio terkena pita suara kiri : kanan adalah 60:40.10

Tabel 1. Penyebab Paralisis Pita Suara Unilateral Penyebab Keganasan (nonlaring) Iatrogenik (trauma bedah) Idiopatik Trauma nonbedah Neurologis Intubasi Aneurisma aorta thorax TBC paru atau mediastinum Presentase 24.7 23.9 19.6 11.1 7.9 7.5 4.3 1.1

Di Amerika, penyebab umum paralisis pita suara unilateral adalah keganasan nonlaring. Cedera saraf iatrogenik merupakan kemungkinan penyebab paling umum untuk rujukan otolaringologi.1 Di Perancis, paralisis tersering disebabkan oleh medis (28% dari limfadenopati TB) dan keganasan (38%), sedikit dari pembedahan (10%). Perbedaan ini berkaitan dengan demografik dan epidemiologi populasi wilayah bersangkutan.10

Tabel 2. Penyebab Paralisis Pita Suara dari Bedah atau Iatrogenik Prosedur Operasi Tulang belakang servikal anterior Esophagectomy Endarterectomi karotis Mediastinoskopi Coronary artery bypass grafting Mekanisme Cedera Saraf atau Anatomi yang Relevan Retraksi; cedera potong nervus laring rekuren (kanan lebih sering) Cedera nervus laring rekuren pada jalan trakeoesofageal Cedera vagal selama diseksi Cedera nervus laring rekuren, biasanya kiri Retraksi atau cedera langsung ke vagus atau nervus laring rekuren selama mengambil arteri mammae internal untuk grafting Hypothermic nerve injury form ice cardioplegia Biasanya lobus kiri atas atau cedera nervus laring rekuren Kemungkinan neuropraksia tekanan dari kompresi ramus anterior nervus laring rekuren disebabkan oleh kenaikan cuff endotrakeal yang tinggi pada subglotis

Reseksi paru Intubasi endotrakeal

Paralisis pita suara unilateral iatrogenik karena operasi tulang belakang sevikal anterior meningkat sekitar 1%. Netterville mencatat bahwa komplikasi hampir selalu sisi

kanan dan mungkin disebabkan oleh cedera bentangan nervus laring rekuren oleh retraktor Cloward.1 Keganasan nonlaring adalah penyebab terbanyak lainnya. Paling sering disebabkan oleh kanker paru bronkiogenik berhubungan dengan kelumpuhan nervus laring rekuren kiri. Keganasan nonlaring lainnya termasuk tiroid, esophagus, dan tumor dasar tengkorak (paraganglioma).1 Kejadian neurologis yang paling sering dikaitkan dengan paralisis pita suara unilateral adalah stroke, biasanya dari batang otak. Penyebab idiopatik dan lain-lain juga sering terlihat. Paralisis pita suara unilateral idiopatik mungkin disebabkan oleh infeksi herpes simpleks (HSV-1) pada saraf vagus atau cabang-cabangnya. Blau dan rekan melaporkan pemulihan spontan sekitar 50%.1 Obat-obatan jarang dapat menyebabkan paralisis pita suara. Zat yang paling terkenal adalah alkaloid vinca (vincristine dan vinblastine), yang diketahui menyebabkan neurotoksisitas. Paralisis pita suara pada kasus ini terkait dosis dan biasanya sembuh dalam 4-6 minggu setelah menghentikan atau menyesuaikan dosis obat.1

2.4.2 Anamnesa a. Kualitas Vokal dan Menelan Evaluasi dimulai dengan anamnesa menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Gejala utama paralisis pita suara unilateral adalah disfonia atau suara serak. Kesulitan menelan sering ditemui, khususnya aspirasi cairan, bersama dengan batuk yang lemah dan tidak efektif. Disfagia untuk makanan padat juga mungkin ada yang terjadi terutama di batang otak atau cedera vagal atas. Resiko aspirasi juga akan meningkat karena hilangnya sensasi laring ipsilateral dari keterlibatan saraf laring superior.1 b. Vocal Inventory Pasien ditanyakan mengenai jadwal kerja mendatang untuk membantu menentukan urgensi intervensi bedah awal. Sebagian besar pengguna suara profesional akan memilih temporizing vocal augmentation (misalnya kolagen, gelfoam) sehingga mereka dapat kembali bekerja secepat mungkin. Suara instrumen berbasis standar berguna selama penilaian awal dan untuk mendokumentasikan kemajuan pengobatan.1

c. Jalan Nafas Pasien dengan paralisis pita suara unilateral kadang-kadang bisa mengeluh pernafasan menjadi pendek. Anamnesa yang benar akan menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami obstruksi jalan nafas. Pasien sebenarnya melaporkan sesak napas, terutama terjadi selama percakapan dan disebabkan oleh penutupan laring tidak efisien.1

2.4.3 Pemeriksaan Fisik a. Umum Pemeriksaan leher untuk adenopati dan massa tiroid harus dilakukan. Kompresi dan infiltrasi nervus cranial (CN) X oleh leher atau proses neoplasma tiroid dapat menunjukkan paralisis pita suara pada kasus parah. Pergerakan palatum ketika fonasi harus diobservasi. Kombinasi paralisis palatum dengan paralisis pita suara ipsilateral mungkin mengindikasikan lesi vagal. Pemeriksaan nervus cranial lengkap harus dievaluasi untuk nervus terkait lainnya, khususnya CN XI dan XII karena dekat dengan CN X di dasar tengkorak. 1 b. Laring Evaluasi yang tepat dimulai dengan pengenalan imobilitas pita suara unilateral. Laringoskopi indirek dan laringoskopi rigid 70° atau 90° membantu, tetapi tidak menggantikan laringoskopi fiberoptic. Laringoskopi fiberoptic adalah satu-satunya metode untuk melihat mobilitas pita suara dalam keadaan asli.1 Ketika pemeriksaan, pasien diminta melakukan maneuver menghidu, pasien melakukan fonasi sebuah vokal dan sniffing penuh semangat secara bergantian. Hal ini menyebabkan pita suara bergantian aduksi dan abduksi maksimal dan merupakan cara yang sangat baik untuk menilai derajat paresis atau kelumpuhan.1

Gambar 6. Pandangan laringoskopik dari paralisis pita suara kanan, selama fonasi. Perhatikan posisi lateralisasi dari pita suara kanan dan glottal gap sepanjang seluruh pita suara. Biasanya, glottal gap maximal pada posterior pita suara, seperti yang terlihat pada pasien ini. 1

Videostroboskopi bermanfaat untuk memeriksa pergerakan pita suara abnormal. Videostroboskopi dapat menunjukkan penutupan tidak lengkap atau besar celah glotal pada paralisis pita suara yang tidak terkompensasi. Selain menunjukkan peningkatan amplitudo getaran, videostroboskopi melihat perbedaan ketinggian pita suara dan proses vokal selama fonasi.1

Gambar 7. Ilustrasi laryngovideostroboscopy selama fonasi. Pita suara pada saat fase terbuka berada pada amplitudo maximal. Amplitudo meningkat (penyimpangan pita suara ke lateral dari garis tengah) pada pita suara kiri dibandingkan dengan yang kanan.1

Tes sederhana untuk mengevaluasi derajat disabilitas vokal dan inkompetensi glotik adalah dengan mengukur maximal phonation time (MPT). Hal ini dilakukan dengan cara memberi instruksi singkat kepada pasien untuk menarik nafas panjang dan fonasi vokal selama mungkin. MPT normal untuk dewasa sehat selama 25 detik. Pada kasus paralisis pita suara, MPT berkurang hingga 10 detik atau kurang. Nilai MPT lebih pendek mengindikasikan inkompetensi glotik yang berat, suara lebih buruk, dan peningkatan kelelahan vokal. Nilai MPT 5 atau kurang mengindikasikan paralisis berat, tidak terkompensasi yang mungkin membutuhkan aduksi aritenoid pada penambahan laringoplasti medialisasi. Cadangan paru yang buruk dari asma atau penyakit obstruksi paru kronik dapat menurukan MPT secara signifikan, jadi hasil butuh disesuaikan dengan konteks status paru pasien dan tingkat upaya. MPT diharapkan membaik (misalnya meningkat) setelah kesuksesan operasi medialisasi untuk paralisis pita suara.1

2.4.4 Hasil Pemeriksaan a. Serologi Tes skrining laboratorium yang dapat digunakan seperti panel kimia, CBC, urinalisis, VDRL atau fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-ABS), tes fungsi tiroid, panel autoimun, atau tingkat sedimentasi eritrosit.1 b. Studi Pencitraan Menelan barium yang dimodifikasi dan scan tiroid sebagai alat skrining hampir tidak dapat menentukan penyebab paralisis pita suara dan tidak dianjurkan dalam hasil pemeriksaan diagnostik. Menelan barium dimodifikasi atau flexible endoscopic evaluation of swallow (FEES) untuk mengevaluasi proses menelan dan resiko aspirasi sering membantu dalam mengelola kasus disfagia dalam hasil pemeriksaan paralisis pita suara.1 Kebanyakan peneliti setuju bahwa CT scan (dengan kontras) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang meliputi dasar tengkorak melalui dada atas adalah cukup. EMG laring (LEMG) adalah hasil pemeriksaan imobilitas pita suara unilateral dalam beberapa hal, terutama untuk prognosis dan diferensiasi paralisis pita suara unilateral dan patologi sendi krikoaritenoid (CA). Informasi dari LEMG diperoleh antara 1-6 bulan setelah onset paralisis pita suara. Tabel 3 dapat digunakan untuk memberikan gambaran umum tentang prognosis pasien untuk pemulihan dari paralisis pita suara.1 Tabel 3. Klasifikasi Temuan Elektromiografi Laring pada Paralisis Laring1 Kelas I II III IV V Aktivitas Spontan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Recruitment Normal Menurun Menurun Menurun Tidak ada Morfologi Unit Motorik Normal Low-amplitude polyphasics Giant polyphasic units Polyphasic units Getaran, gelombang positif tajam Interpretasi Normal Reinervasi Luka lama Equivocal Denervasi

2.4.5 Tatalaksana Tatalaksana paralisis pita suara dapat dibagi menjadi tiga strategi manajemen:1    Observasi selama 6-12 bulan, menunggu terapi untuk pasien dengan disfonia berkelanjutan Merujuk kepada patologi wicara untuk penguatan suara atau terapi menelan, dengan indikasi Intervensi pembedahan awal Sementara: injeksi augmentasi untuk pita suara dengan temporary filler substance Permanen: laringoplasti medialisasi (dengan atau tanpa aduksi aritenoid) atau injeksi augmentasi pita suara dengan substansi tahan lama.

Tabel 4. Faktor Pasien Mempengaruhi Strategi untuk Pengobatan Paralisis Pita Suara Pengaruh pada Pengobatan (Intervensi Pembedahan Awal vs Observasi) Ada aspirasi klinis Intervensi bedah dini Cedera saraf alami (transeksi, stretch, tidak Pemotongan saraf: kenikmatan pengobatan diketahui) dini Cedera saraf intak atau stretch: pengobatan konservatif (observasi vs temporizing injection laryngoplasty) Tuntutan vokal dari pasien Profesional nonvokal atau pembatasan penggunaan suara: observasi Pengobatan bedah awal professional vokal Komorbiditas medis Komorbiditas minimal: terbukanya semua pilihan Komorbiditas signifikan: anestesi lokal (officebased injections vs ML* di kamar operasi) Temuan LEMG Prognosis baik: observasi atau injeksi sementara Prognosis buruk: ML awal atau injeksi permanen ML, medialization laryngoplasty *Secara umum, dianjurkan 2-3 bulan setelah transeksi saraf atau cedera sebelum operasi tetap dilakukan untuk memungkinkan terjadinya atrofi otot pita suara, untuk mengurangi kebutuhan revisi operasi bulan kemudian. Faktor Pasien

Pengobatan paralisis pita suara dahulu mendukung periode watchful waiting selama 9-12 bulan sebelum intervensi bedah. Injeksi Teflon irreversible dan kadang dikaitkan dengan hasil vokal yang tidak menguntungkan, intervensi bedah awal dianjurkan. 6-9 bulan setelah terjadinya paralisis pita suara unilateral adalah pertimbangan waktu yang wajar sebelum melanjutkan dengan pengobatan permanen.1

Menentukan Kebutuhan untuk Intervensi Dini Intervensi bedah diindikasikan untuk pasien dengan aspirasi yang jelas disebabkan oleh paralisis pita suara, baik dengan injeksi augmentasi pita suara atau laringoplasti medialisasi (ML). Pasien dengan paralisis pita suara dan tuntutan vokal tingkat tinggi (misalnya penjual, pendeta, guru, pengacara) sering mengalami kesulitan melanjutkan tugasnya terkait dengan pekerjaan. Dalam kasus ini, mungkin perlu intervensi awal (<6 bulan) untuk mendapatkan kembali pekerjaannya. Sementara prosedur bedah (misalnya injeksi agumentasi pita suara dengan bahan sementara) harus dipertimbangkan.1

Injeksi Augmentasi Injeksi augmentasi dengan bahan sementara adalah cara yang sangat baik untuk suara pasien selama beberapa minggu sampai bulan sambil menunggu fungsinya kembali. Karakteristik umum dari bahan saat ini tersedia untuk augmentasi tercantum pada tabel 5.

Tabel 5. Injeksi Laring Bahan Gelfoam Panjang Efek 4-6 minggu Keuntungan Long track record Kerugian Durasi pendek Harus digunakan 18 g Zyplast (Bovine 4-6 bulan collagen) Cymetra (Micronized AlloDerm) Fat 2 tahun + Autologous forgiving 2-4 bulan Jarum 27 G dapat Tes alergi (terlambat) yang digunakan Tidak ada tes alergi diperlukan Waktu persiapan lebih Mahal Tidak dapat diprediksi Waktu/morbiditas pemberian dari

Tidak dapat diprediksi Teflon Selamanya Tahan lama Granuloma VF stiffness Radiesse (Ca 2 tahun + Jarum 25 G tahan Baru/data sedikit lama

hydroxylapatite) Permanen?

Bahan disuntikkan biasanya disampaikan melalui jarum suntik Bruening atau injektor Orotrakea, tergantung pada jarum gauge yang diperlukan. Suntikan harus ditempatkan di depan pita suara untuk menghindari gangguan dari lapisan dangkal lamina propria. Lokasi injeksi dimaksud adalah aspek medial dari otot TA (Vocalis), di midmembranous dan posterior pita suara (Gambar 11). Injeksi ke ligamentum telah dianjurkan, tapi keterbatasan dalam ukuran jarum injeksi gauge yang digunakan tidak dalam memungkinkan. ruang Reinke, Harus diperhatikan untuk tidak

menyuntikkan dangkal ke permanen fungsi getaran.

karena dapat menyebabkan

kerugian

Gambar 8. Ilustrasi dari injeksi augmentasi pada pita suara kiri dibawah laringoskopi direk, menandai dua lokasi injeksi dilihat pada visualisasi langsung: (1) pada aspek posterior pita suara, lateral proses vokal, dan (2) pertengahan pita suara. Ilustrasi dibawah menunjukkan kedalaman injeksi ke dalam otot tiroaritenoid (TA), seperti yang digambarkan pada bagian koronal. Ujung jarum harus jauh ke pita suara dan tidak dangkal dalam ruang Reinke.

Injeksi laringoplasti dapat dilakukan di bawah anestesi lokal di klinik dengan panduan teleskopik serat optik atau rigid, baik menggunakan pendekatan transkutan atau peroral. Kelebihan dari pendekatan untuk suntikan termasuk kenyamanan pasien dan umpan balik

suara ditingkatkan dalam menilai jumlah injeksi yang diperlukan. Atau injeksi laringoplasti melalui laringoskopi langsung dapat dilakukan dengan anestesi umum, baik dengan

bimbingan teleskopik atau mikroskopis. Keuntungan yang terakhir adalah meningkatkan presisi dan kenyamanan pasien (terutama untuk pasien dengan refleks gag aktif). Kekurangan meliputi kurangnya umpan balik vokal untuk mengukur injeksi. Pada akhirnya, teknik yang digunakan dan material yang dipilih untuk injeksi laringoplasti tergantung pada pengalaman dokter bedah dan tingkat kenyamanan.

Gambar 9. A: Pandangan laringoskopi fiberoptik dari injeksi augmentasi pita suara kanan. Injeksi sedang dilakukan melalui pendekatan per-oral, di bawah anestesi lokal dalam seting klinik. Injeksi awal dilakukan pada aspek posterior pita suara, lateral pada proses vokal. B: Langkah terakhir melibatkan suntikan tambahan di pertengahan pita suara. Sebuhan overinjeksi 30% pada pita suara dianjurkan.

Framework Surgery Paralisis Pita Suara Unilateral (Laringoplasti Medialisasi dan Aduksi Aritenoid) Framework operasi laring merupakan pengobatan standar untuk perawatan jangka panjang paralisis pita suara unilateral. ML dan aduksi aritenoid adalah framework operasi andalan untuk paralisis pita suara unilateral. Pasien yang telah sukses melakukan ML, dengan atau tanpa aduksi aritenoid (AA), seringkali mengungkapkan keamanan intubasi endotrakeal untuk prosedur bedah di masa depan. Masa tunggu 6 bulan pasca ML (jika operasi elektif) disarankan anestesi harus menempatkan sebuah tabung endotrakeal 6.0 (atau lebih kecil) untuk menghindari terdorongnya edema laring.

ML adalah sebuah operasi yang dirancang untuk menambah atau memedialisasi pita suara dalam tiga dimensi: anterior-posterior, medial-lateral, dan superior-inferior. Selama ML, ahli bedah harus menyadari tiga dimensi tersebut dan memiliki kemampuan untuk mengendalikan bentuk implant di masing-masing dimensi. ML adalah operasi sederhana (penempatan implant untuk medialisasi pita suara) yang secara signifikan dapat berdampak pada keberhasilan operasi. secara umum, dokter bedah harus menghindari penempatan impan terlalu anterior (kualitas suara tegang) atau terlalu superior. ini adalah kesalahan yang paling umum dilakukan dalam operasi ML. Aduksi aritenoid adalah penting dalam kasus paralisis pita suara. Operasi ini melibatkan penempatan benang dari proses otot aritenoid ke lokasi anterior dari tulang rawan tiroid. Hal ini menstimulasikan aksi kontraksi LCA. Ada konsensus umum mengenai aduksi aritenoid: Menurunkan posisi proses vokal, medialisasi dan menstabilkan proses vokal, Memutar tulang rawan aritenoid Pada pasien dengan paralisis pita suara yang memiliki kekurangan proses vokal selama fonasi (gap anterior besar) dan terdapat perbedaan tingkat pita suara, AA harus dipertimbangkan selain ML. Videostroboskopi sering memberikan informasi berharga tentang kontak proses vokal dan ketinggian pita suara, dan karenanya ini berguna secara preoperatif dalam menilai apakah pasien membutuhkan AA.

2.5 Penilaian Persepsi Pendengaran Penilaian persepsi pendengaran digunakan untuk mengevaluasi pasien sebelum dan sesudah terapi, melihat apakah terapi yang diberikan memberikan manfaat bagi pasien atau tidak. Metode penilaian persepsi pendengaran yang sering digunakan adalah GRBAS, skala standar yang dikembangkan oleh Committee for Phonatory Function of the Japanese Society of Logopedics and Phoniatrics. “G” merupakan tingkatan atau keseluruhan keparahan. Keempat huruf lainnya menunjukkan kualitas suara: “R” untuk kekasaran, “B” untuk breathiness, “A” untuk astenia, dan “S” untuk strain. Setiap parameter diberikan 4 angka skala: 0 berarti tidak ada defisit pada parameter ini, 1 untuk defisit ringan, 2 untuk defisit sedang, dan 3 mengacu pada defisit berat.11

Tabel 6. GRBAS11 Parameter Grade (G) Rough (R) Definisi Hirano Keseluruhan keparahan Kesan psikoakustik getaran Kualitas bergelombang yang tampaknya goyah pita suara irregular untuk jangka pendek tapi diam selama jangka panjang; secara akustik, gelombang sering aperiodik dengan mode sinkroni getaran Definisi dari NCVS

kurang, tapi suara dengan subharmoni juga dapat dianggap kasar Breathy (B) Kesan psikoakustik kebocoran Kualitas yang berisi suara nafas (ekspirasi) udara melalui glotis selama fonasi; secara akustik, breathy voice, seperti falsetto, memiliki sebagian besar energi dalam fundamental, tetapi komponen penting dari kebisingan hadir karena turbulensi di glottis; pada hyperfunctional breathiness,

kebocoran udara dapat terjadi di berbagai tempat sepanjang glottis, sedangkan pada suara normal kebocoran udara biasanya pada proses vokal Asthenic (A) Kelemahan atau kurang Suara yang muncul terlalu rendah, lemah; hipofungsi otot laring

kekuatan pada suara Strained (S)

Kesan psikoakustik keadaan Suara yang muncul terbukti efektif; secara hiperfungsi dari fonasi visual, hiperfungsi otot leher, seluruh laring tampak terkompresi

2.6. Manajemen Pencegahan Aspirasi Pada pasien dengan paralisis pita suara unilateral dapat terjadi kejadian aspirasi maka dibutuhkan terapi menelan yang dapat meningkatkan fungsi menelan pada pasien disfagi orofaring, mengurangi risiko pneumonia aspirasi dan meningkatkan status gizi. Penilaian untuk mencegah aspirasi dapat dievaluasi dengan penilaian yang menyeluruh, termasuk prosedur

menelan barium. Prosedur ini melibatkan radiografi memberikan jenis pasien bolus spesifik berbagai volume dan konsistensi lalu memeriksa efek menelan pada mereka. Pemeriksaan radiografi memberikan pandangan anatomi orofaring dan memungkinkan dokter untuk mengidentifikasi kelainan dari menelan. Penelitian radiografi harus mengidentifikasi fisiologi gangguan menelan pasien bukan hanya gejala seperti penetrasi (bahan di pintu masuk saluran napas), aspirasi (bahan di bawah pita suara), dan residu (sisa makanan di rongga mulut,

valekula, dinding faring, sinus piriform). Strategi pengobatan yang tepat tidak dapat ditentukan sampai kelainan fisiologi menelan (pengurangan gerakan dasar lidah posterior, penurunan elevasi laring dan gerakan anterior) telah diidentifikasi.12 2.6.1 Postur

Gambar

10.

Postur

Chin

Tuck

(http:

ww.therapylibrary.comarticleSpeechCommunicationHead-and-Neck-CancerChin-Tuck)

Salah satu manajeman untuk mencegah aspirasi adalah postur yang mengubah aliran bolus melalui rongga mulut dan faring. Postur Chin Tuck digunakan ketika menelan faring (respon motor faring) tertunda dan aspirasi terjadi sebelum menelan. Postur ini memperluas ruang valekula, menciptakan ruang untuk cairan dan makanan dalam valekula selama

penundaan. Postur Chin Tuck juga mempersempit pintu masuk saluran napas, dengan pendekatan dari aritenoid dengan basis epiglotis dan terjadi penurunan penutupan jalan napas. Dasar lidah terletak lebih dekat ke dinding faring posterior selama postur Chin Tuck, memberikan perlindungan tambahan dengan membelokkan saluran napas lebih posterior selama menelan. Untuk pasien dengan dasar gerakan lidah posterior berkurang, postur Chin Tuck

meningkatkan pembersihan bolus dalam wilayah ini sehingga mengurangi residu faring. Teknik ini telah ditemukan berguna dalam menghilangkan aspirasi dalam gangguan neurologis dan pasien kanker leher.12

Tabel 7. Penjelasan untuk Teknik Postural12 Gangguan yang terlihat pada videoflurografi Transit oral tidak efisien (pengurangan propulsi bolus dengan lidah) Keterlambatan dalam memicu menelan fase faring Postur/Manuver Head back Penjelasan Menggunakan gravitasi untuk mengosongkan rongga mulut Memperlebar valekula untuk mencegah bolus masuk jalan nafas; posisi dasar lidah berada lebih posterior, menambah proteksi jalan nafas; mempersempit jalan masuk saluran nafas ( posisi aritenoid lebih dekat dengan dasar epiglotis ) menambah proteksi jalan nafas Posisi dasar lidah lebih posterior dan lebih dekat dengan dinding faring Memberikan tekanan dari luar pada kartilago tiroid, meningkatkan aduksi Menempatkan epiglotis pada posisi yang lebih protektif, menyempitkan jalan masuk laring, meningkatkan penutupan glotis dengan tekanan dari luar Menghilangkan efek gravitasi pada residu faring Menyingkirkan bolus dari sisi yang sakit Arah bolus melalui sisi yang lebih kuat

Chin Tuck

Berkurangnya pergerakan posterior dasar lidah (residu di valekula) Disfungsi laring unilateral (aspirasi selama menelan) Penurunan penutupan laring (aspirasi selama menelan)

Chin Tuck

Kepala diputar ke sisi yang sakit Chin Tuck, kepala diputar ke sisi yang sakit

Penurunan kontraksi faring (residu tersebar sepanjang faring) Paresis/paralisis faring unilateral (residu pada salah satu sisi faring) Kelemahan mulut unilateral dan faring pada sisi yang sama (residu pada mulut dan faring pada sisi yang sama) Disfungsi krikofaring (residu pada sinus piriform)

Berbaring ke satu sisi

Kepala diputar ke sisi yang sakit Kepala di miringkan ke sisi yang lebih kuat

Kepala diputar

Menarik kartilago krikoid menjauhi dinding posterior faring, mengurangi tekanan istirahat di sfingter krikofaringeal, meningkatkan pembukaan sfingter

Postur Head Back berguna bagi pasien yang menunjukkan kesulitan mendorong bolus dari rongga mulut ke faring, sering pada pasien kanker mulut dan pasien disartria dengan mobilitas lidah yang terganggu. Postur ini memungkinkan gravitasi untuk mendorong bolus ke tekak. Postur ini harus digunakan dengan hati-hati karena pasien mungkin lebih mudah aspirasi terutama pada cairan. Pasien dengan gangguan fase faring yang cukup parah sebaiknya tidak menggunakan sikap ini.12 Sikap kepala berputar berguna bagi orang-orang yang menunjukkan gangguan otot sepihak. Pasien dengan kelemahan faring sepihak biasanya menunjukkan residu pada sisi lemah faring. Pasien akan mendapatkan keuntungan dari rotasi kepala ke sisi lemah karena sikap ini secara efektif menutup dari sisi lemah dan memungkinkan bolus untuk melalui faring dan daerah sinus piriform pada sisi rusak. Postur ini juga berguna untuk pasien-pasien dengan pembukaan krikofaringeal yang kurang dapat menghasilkan residu sinus piriform yang bisa masuk ke saluran udara setelah menelan. Rotasi kepala ini juga berguna untuk pasien yang aspirasi selama menelan karena kelumpuhan pita suara atau setelah hemilaringektomi. Pasien memutar kepala ke sisi paresis/bedah meningkatkan penutupan glotis. Kombinasi dari postur yang sering digunakan terutama kepala berputar dan Chin Tuck. Ini akan sangat efektif untuk orang-orang yang menunjukkan kelemahan faring unilateral serta berkurangnya penutupan saluran nafas.12

Gambar 11. Kepala berputar ke sisi lemah (httpwww.dysphagia.co.krbbsdysphagia_dys_2.php)

Postur berbaring ke satu sisi digunakan ketika pembersihan faring berkurang sehingga residu masuk saluran udara setelah menelan. Dalam posisi ini pasien berbaring miring dengan kepala bersandar sedikit. Residu masih akan hadir setelah menelan saat menggunakan manuver ini, tetapi residu akan tetap di dinding lateral faring dan akan dibersihkan pada menelan berikutnya.12

Postur kepala dimiringkan berguna ketika pasien menunjukkan kelemahan pita suara atau faring unilateral. Kepala dimiringkan ke sisi sehat atau lebih kuat untuk memungkinkan bolus membersihkan rongga mulut dan faring pada sisi lebih kuat. Postur ini berguna setelah hemiglosektomi dan juga bagi pasien yang disartrik dengan hemiparesis lidah karena sikap ini memungkinkan kontrol oral yang baik dan propulsi dari bolus ke kerongkongan sehingga fase oral ditingkatkan. Kepala kemiringan juga berguna untuk meningkatkan pembersihan dari bolus melalui faring untuk pasien dengan paresis faring unilateral.12 2.6.2 Manuver Tabel 8. Penjelasan Manuver12 Gangguan yang terlihat di videoflurografi Berkurang atau melambatnya penutupan pita suara; menelan faring tertunda Berkurangnya penutupan pintu masuk jalan nafas

Teknik Menelan Menelan Supraglotik

Menelan Super Supraglotik

Effortful swallow

Berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah 1. Pergerakan laring berkurang

Manuver Mendelsohn

2. Diskoordinasi menelan

Penjelasan Tahan nafas secara sadar biasanya menutup pita suara sebelum dan selama menelan Tahan nafas kuat sampai aritenoid bergerak ke depan sampai dasar epiglotik, penutupan pintu masuk jalan nafas sebelum dan selama menelan Usaha meningkatkan pergerakan posterior dari dasar lidah Pergerakan laring membuka sfingter esofagus atas, meningkatkan dan memperlama elevasi laring dan meningkatkan lebar dan durasi pembukaan sfingter esofagus atas Menormalkan waktu menelan di faring

Gambar 12. Menelan Supraglotik, 1. Tarik nafas dalam, 2. Tahan nafas, 3 Tahan nafas selama menelan, 4. Segera batuk setelah menelan (http://www.hindawi.com/journals/grp/2011/818979/fig6/)

Menelan Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan jalan napas sebelum dan selama menelan pada tingkat pita suara. Pasien diinstruksikan untuk menahan nafas, menelan, dan batuk.12 Menelan Super Supraglotik dirancang untuk meningkatkan penutupan jalan napas sebelum dan selama menelan pada tingkat pintu masuk saluran napas (ruang depan laring) dan glotis. Menelan Super Supraglotik melibatkan menahan nafas lebih ketat daripada yang digunakan dengan menelan supraglotik dan dirancang untuk mencapai aritenoid ke basis epiglotik penutupan ruang depan laring. Pada pasien yang telah menjalani laringektomi supraglotik, menelan super supraglotik dirancang untuk mencapai aritenoid ke dasar lidah untuk penutupan

vestibular. Pasien diinstruksikan untuk (a) menahan napas sangat erat sambil membawa turun dengan otot-otot perut, (b) menelan, dan (c) batuk. Manuver ini juga telah ditemukan untuk meningkatkan tingkat elevasi laring selama menelan. Pasien sering diajarkan untuk napas sedikit sebelum menahan napas mereka karena sebagian besar individu menelan selama pernafasan yang mungkin meningkatkan tekanan subglotik selama menelan dan mengurangi risiko aspirasi.12 Tabel 9. Perbedaan Gerakan Menelan tanpa dan dengan Menelan Super Supraglotik13 Tanpa Manuver 1 1 2 2 5 9 9 Dengan Manuver 0 1 1 1 3 9 4

Penurunan penutupan bibir Penurunan kontrol lidah Penuruan manipulasi bolus Penurunan stabilisasi lidah bagian lateral Penundaan menelan faring Penurunan retraksi dasar lidah Penundaan atau penutupan

jalan nafas yang inkomplit Penurunan penutupan jalan nafas Penurunan elevasi laring Penurunan pembukaan krikofaring Total

1 9 2 41

1 8 1 29

Gambar 13. Effortful Swallow (httpdysphagiagroup.weebly.comspotlight-on-the-effortful-swallow.html)

Effortful Swallow terbukti efektif untuk meningkatkan gerak dasar lidah posterior selama menelan dan meningkatkan tekanan untuk menghapus bolus melewati dasar lidah. Manuver ini sangat membantu bagi pasien yang menunjukkan penurunan dasar gerakan lidah posterior, gangguan yang dapat menghasilkan residu pada dasar valekula lidah dan dinding faring atas. Pasien diinstruksikan untuk menekan keras dengan lidah dan otot tenggorokan saat menelan. Manuver ini dapat mengakibatkan peningkatan pembersihan bolus melewati dasar lidah dan melalui faring atas. Manuver ini sering dikombinasikan dengan postur Chin Tuck yang menempatkan lidah dekat ke dinding faring untuk memaksimalkan pembersihan bolus melewati dasar lidah.12

Gambar 14. Manuver Mendelsohn (httpsotretas.comacarchos.phpq=mendelsohn-maneuver)

Manuver Mendelsohn dirancang untuk meningkatkan cakupan dan durasi elevasi laring dan gerak anterior selama menelan sehingga meningkatkan lebarnya dan durasi bukaan krikofaring selama menelan. Manuver ini juga dapat meningkatkan koordinasi faring yang terjadi selama menelan. Pasien diinstruksikan untuk menelan normal dan di tengah menelan ketika laring dirasakan mengangkat, pasien diinstruksikan untuk menjaga laring ditinggikan selama 2 detik dan kemudian rileks.

Gambar

15.

Manuver

Tahan

Lidah

(Manuver

Masako)

(httpwww.therapylibrary.comLogin.aspxreferrer=httpwww.therapylibrary.com80Therapy)

Manuver Tahan Lidah (Manuver Masako) dirancang untuk meningkatkan tingkat gerak anterior dinding faring posterior. Manuver ini melibatkan penahan dari ujung lidah antara gigi atau gusi yang menempatkan dasar lidah dalam posisi yang lebih anterior. Hal ini menyebabkan gerakan anterior yang lebih besar dari dinding faring posterior untuk melakukan kontak dengan dasar lidah selama menelan. Teknik ini berguna untuk pasien dengan dasar lidah yang berkurang untuk mencapai dinding faring dan pengurangan pembersihan bolus pada dasar lidah. Latihan ini dirancang untuk menyempitkan faring dan harus dipraktekkan dengan air liur sangat kecil (0,5 mL). Latihan ini tidak boleh dilakukan dengan makanan atau cairan bolus karena penahan dari ujung lidah mungkin akan menghasilkan kontrol bolus berkurang dan aspirasi.12 2.7. Komplikasi Paralisis Pita Suara Komplikasi dari injeksi pita suara termasuk injeksi material yang kurang, butuh pengulangan prosedur; injeksi yang berlebihan dari material dapat menyebabkan kemungkinan stenosis dan penempatan bahan yang salah menyebabkan ekstensi subglottal. Abses laring adalah salah satu komplikasi penyuntikan Cymetra
®. ®

Migrasi partikel Teflon reaksi tubuh terhadap sel

asing yang besar dengan pembentukan granuloma.15 Komplikasi didapatkan pada seorang dengan diabetes yaitu selulitis leher16

2.8 Prognosis Paralisis Pita Suara Prognosis paralisis pita suara tergantung dari penyebab yang mendasarinya, penyebab neurologis mempunyai prognosis yang paling baik, diikuti idiopatik, iatrogenik dan trauma lahir. Tabel 10. Waktu Pemulihan Pasien dengan Paralisis Pita Suara14 Jumlah Pasien yang Sembuh Penyebab Jumlah Pasien yang Sembuh Neurologi 71 % s Iatrogeni k Idiopatik 64 % 46 % 29 % 19 % 18 % Trauma lahir 33 % 33 4% 14 % 4% 7% 18 % 29 % 4% 8% 8% 4% 4% 14 % 0–6 6– bln 12 bln 1 – 1,5 1,5 – 2 thn thn 2 – 3 thn 4 thn >5thn

2.9 Rehabilitasi Paralisis Pita Suara Untuk rehabilitasi paralisis pita suara dapat dilakukan dengan terapi suara. Behavioral voice therapy dapat membantu dalam rehabilitasi kualitas suara breathy lemah yang seringkali berhubungan dengan paralisis pita suara. Terapi suara ditemukan efektif sebagai pengobatan yang berdiri sendiri maupun yang berkaitan dengan pengobatan medis.17 Diagnosis dibuat dengan mengikuti cara penilaian persepsi, analisis akustik, analisis spektrografik, dan pengukuran aerodinamik. Penilaian persepsi didasarkan pada skala GRBAS. Analisis akustik berhubungan dengan pemeriksaan endoskopi dan videostroboskopi pita suara.17 Pedoman kapan dimulainya terapi suara didasarkan pada kebiasaan laring, etiologi, penilaian objektif, dan jenis kelamin pasien. Terapi suara dipertimbangkan untuk pasien dengan paralisis pita suara unilateral, batuk kuat, dan proteksi jalan nafas yang adekuat. Sebagai tambahan, pasien wanita mungkin merespon lebih baik untuk intervensi perilaku dan pembedahan dibandingkan dengan pria.17 Pasien dengan gejala sedang dan proteksi jalan nafas adekuat menjadi kandidat yang lebih baik untuk terapi suara. Keuntungan dari terapi suara dapat ditentukan setelah satu atau dua sesi terapi suara. Beberapa studi menyarankan 4-6 minggu adalah waktu minimum pasien untuk mendapatkan keuntungan dari terapi suara. Standar klinis adalah menunggu 6 bulan sebelum intervensi pembedahan. Ini menguntungkan untuk mendapatkan penilaian ulang suara pada periode 6 bulan akhir untuk menentukan fungsi suara tersebut cukup membaik maka pasien mendapat keuntungan dari terapi suara.17 Dua pola dominan untuk gejala suara yang muncul: hipofungsi dan hiperfungsi. Pola hiperfungsi termasuk gejala langsung yang berhubungan dengan paralisis. Pola hiperfungsi dikaitkan dengan voice strain dan kelelahan. Identifikasi akurat dari dua pola tersebut memungkinkan pengobatan yang sesuai. Kompensasi hiperfungsi termasuk aktivitas supraglotis yang digunakan untuk mengkompensasi kekurangan penutupan glotis dan mungkin berhubungan dengan bersuara yang kuat, kelelahan, dan nyeri laring. Kompensasi ini tidak hilang dengan intervensi bedah dan respon keseluruhan pembedahan ditingkatkan dengan terapi bicara.17

Terapi suara dapat dibagi menjadi prosedur indirek, prosedur direk dan peningkatan elektronik. Prosedur indirek termasuk koleksi terus menerus dari riwayat, konseling, edukasi, vocal hygiene, dan memaksimalkan postur. Pendekatan direk termasuk normalisasi ekspirasi, penurunan tekanan transglotal, peningkatan proyeksi, dan optimalisasi kompresi medial pada pita suara. Peningkatan elektronik termasuk penggunaan instrumen, seperti portable amplification devices dan telephone amplifiers, untuk memproyeksikan suara. Enam puluh persen pengobatan terapi suara menggunakan terapi indirek.17 Behavioral voice therapy disediakan untuk pasien dengan paralisis pita suara, hanya beberapa orang praktisi yang ada selama sesi. Agar terapi menjadi efektif, pasien harus berlatih sesering mungkin sehingga stamina meningkat dan cara baru memproduksi suara menjadi sebuah kebiasaan; karena itu, sesi terapi fokus mengidentifikasi dan menyempurnakan produksi suara. Latihan suara diluar sesi terapi fokus pada kebiasaan produksi suara baru. Pemenuhan pasien dengan variasi terapi didasarkan pada banyak faktor termasuk keefektifan terapi, minat pasien, efek samping, kemudahan penggunaan, dan kesehatan.17 Prognosis untuk keuntungan terapi dilihat dari respon pasien pada prosedur terapi. Pasien biasanya mempunyai respon yang baik jika terjadi perbaikan suara atau pengurangan upaya fisiologis setelah satu atau dua sesi terapi. Koordinasi antara sistem respirasi, fonasi, dan resonansi, artikulasi memungkinkan suara diproduksi dengan upaya yang lebih sedikir dan lebih efektif dan efisien. Ketika aksi berbicara tidak terkoordinasi, memungkinkan peningkatan kerusakan. Penilaian pasien dengan kinerja suara sering dikaitkan dengan jumlah produksi suara yang dimungkinkan. Hasil yang baik dari terapi suara dilaporkan pada pasien dengan paralisis nervus laring rekuren unilateral setelah operasi dada dan pada pasien dengan paresis nervus laring superior.17

BAB III KESIMPULAN Kelumpuhan pita suara paling sering terjadi dari sistem saraf perifer yang memberikan persarafan ke laring, khususnya saraf vagus laringeal atau nervus laring rekuren. Paralisis unilateral memiliki etiologi (bedah, keganasan, idiopatik) yang menunjukkan gejala disfungsi menelan dan suara. Proses evaluasi sering membutuhkan pencitraan dari otak dan seluruh vagus dan nervus laring rekuren. Evaluasi pengelolaan paralisis pita suara unilateral telah berevolusi selama dekade terakhir. Laring EMG secara berangsur-angsur menjadi bagian integral dari hasil pemeriksaan paralisis pita suara karena perannya dalam diagnosis dan prognosis untuk pemulihan terus berkembang. Bedah untuk pengobatan paralisis pita suara unilateral terus berkembang dengan pengenalan zat injeksi ganda untuk augmentasi selama dekade terakhir ditambah dengan

perbaikan diaugmentasi injeksi berbasis pita suara, telah bergeser pengobatan paralisis pita suara unilateral dari lihat dan tunggu menjadi sikap untuk intervensi awal. Kerangka operasi telah muncul sebagai baku emas untuk pengelolaan jangka panjang paralisis pita suara unilateral. Elektromiografi laring dapat memberikan informasi penting diagnostik dan prognostik mengenai kelumpuhan pita suara dengan memperpendek jangka waktu sebelum melanjutkan dengan pengobatan permanen. Pengobatan pilihan untuk kelumpuhan pita suara unilateral termasuk terapi suara, injeksi pita suara (sementara atau permanen) dan kerangka pembedahan laring (medialisasi laringoplasti atau aduksi tulang rawan aritenoid). Keputusan tentang pengobatan pencegahan aspirasi tergantung pada diagnosis yang akurat. Diagnosis yang akurat memerlukan pemeriksaan fungsi menelan. Strategi pengobatan harus diuji secara langsung selama pengujian diagnostik. Teknik seperti postur dan manuver sering menjadi strategi awal pengobatan. Terapi menelan dapat meningkatkan fungsi menelan dengan berbagai peningkatan gerak, kekuatan otot dan koordinasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Simpson, Blake. Treatment of Vocal Fold Paralysis. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 4th Edition. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 61: 848-860. 2. Wippold, F. Diagnostic Imaging of the Larynx. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th Edition. USA: Elsevier Mosby, 2005. 88: 2032. 3. Wareing M, Obholzer R. Vocal Cord Paralysis. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery, International Edition, 2nd Edition. New York: Lange, 2008. 31: 457. 4. Sadler, TW. Respiratory System. Langman’s Medical Embryology, 8th Edition. Montana: Williams & Wilkins, 2007. 12: 277-278. 5. Hermani B, Kartosoediro S, Hutauruk S. Disfonia. Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, Edisi Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 10: 232. 6. Sulica, Lucian. Voice: Anatomy, Physiology, and Clinical Evaluation. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 4th Edition. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 58: 818-824. 7. Netter, Frank. Netter’s Atlas of Human Anatomy, 4 th Edition. WB Saunders Company, 2006. 8. Katzenmeyer K, Bailey B. Hoarseness Power Point Presentation. 2001. 9. Woodson, Gayle. Laryngeal and Pharyngeal Function. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th Edition. USA: Elsevier Mosby, 2005. 85: 10. Sulica L, Cultrara A, Blitzer A. Vocal Fold Paralysis: Cases, Outcomes, and Clinical Aspects. Vocal Fold Paralysis. New York: Springer, 2006. 3: 33-48. 11. Samlan, Robin. Voice Analysis. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th Edition. USA: Elsevier Mosby, 2005. 87: 12. Lazarus, Cathy. Management of Disphagia. Bailey Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 4th Edition. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 50B: 714-719. 13. Logemann, Jeri. Super-Supraglottic Swallow in Irradiated Head and Neck Cancer Patients. John Wiley & Sons, Inc. Head Neck 19:535–540, 1997. 14. Daya, Hamid. Pediatric Vocal Fold Paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:21-25 15. Cigna Healtcare Coverage Position. Injections for Unilateral Vocal Cord Paralysis (UVCP) . 11/15/2007. Number 0426. 16. Yadav S, Gulia S, Singh K, Singh S. Medialization Thyroplasty Using Silatic Implant. The Internet Journal of Head and Neck Surgery. 2007 Volume 1 Number 1 17. Stewart C, Allen E. Voice Therapy for Unilateral Vocal Fold Paralysis. Vocal Fold Paralysis. New York: Springer, 2006. 7: 87-93.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->