P. 1
EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

|Views: 6,929|Likes:
Published by Yasmi Lestari

More info:

Published by: Yasmi Lestari on May 26, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/27/2014

pdf

text

original

EPIDEMIOLOGI

OLEH DR. H. BILLY SETIANEGARA MPHM

PENDAHULUAN
‡ Sejarah perkembangan Epidemiologi
± ± ± ± Pengaruh lingkungan terhadap kejadian penyakit Penggunaan data kuantitatif dan statistik Penularan penyakit Eksperimen pada manusia

‡ Batasan dan pengertian Epidemiologi ‡ Mengapa petugas kesehatan membutuhkan pengetahuan epidemiologi ‡ Peran Epidemiologi dalam bidang kedokteran dan kesehatan masyarakat
± Tujuan ± Jangkauan epidemiologi

SEJARAH PERKEMBANGAN EPIDEMIOLOGI
‡ Sejarah menunjukkan bahwa epidemiologi merupakan ilmu yang telah dikenal sejak zaman dahulu yang berkembang bersamaan dengan ilmu kedokteran karena keduanya saling berkaitan. Misalnya studi epidemiologi bertujuan mengungkapkan penyebab penyalit atau program P2M yang membutuhkan pengetahuan ilmu kedokteran seperti : ilmu faal, biokimia, patologi, mikrobiologi dan genetika. Hasil yang diperoleh dari studi epidemiologi dapat digunakan untuk menentukan pengobatan suatu penyakit, melakukan pencegahan dan meramalkan hasil pengobatan. Perbedaan antara ilmu kedokteran dengan epidemiologi terletak pada cara penanganan masalah kesehatan. Ilmu kedokteran lebih menekankan pelayanan kasus sedangkan epidemiologi lebih menekankan pada kelompok individu.

‡

‡

SEJARAH PERKEMBANGAN EPIDEMIOLOGI
‡ Oleh karena itu pada epidemiologi selain butuh ilmu kedokteran, juga membutuhkan disiplin ilmu lain seperti : demografi, antropologi, sosiologi, geologi, lingkungan fisik, ekonomi, budaya dan statistika. Hal ini menjadikan epidemiologi menjadi suatu ilmu yang kompleks Walaupun epidemiologi telah dikenal sejak zaman dahulu, tetapi dalam perkembangannya mengalami banyak hambatan, sehingga baru pada beberapa dasawarsa terakhir ini epidemiologi diakui sebagai suatu disiplin ilmu. Salah satu penyebab hambatan tsb adalah belum semua ahli bidang kedokteran setuju dengan metode yang digunakan epidemiologi karena adanya perbedaan paradigma dalam menangani masalah kesehatan terutama pada masa berlakunya paradigma bahwa penyakit disebabkan oleh roh jahat.

‡

‡

SEJARAH PERKEMBANGAN EPIDEMIOLOGI
‡ Keberhasilan menembus paradigma tersebut adalah berkat perjuangan yang gigih dari para sarjana seperti : Hipocrates, John Graunt, John Snow, William Farr, Robert Koch, James Lind, Lord Kelvin, Kuhn dan Francis Galton. ‡ Para sarjana tersebut telah meletakkan konsep epidemiologi yang masih bertahan sampai sekarang berupa :
± ± ± ± Pengaruh lingkungan terhadap kejadian penyakit Penggunaan data kuantitatif dan statistik Penularan penyakit dan Eksperimen pada manusia.

PENGARUH LINGKUNGAN TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT
‡ Orang pertama yang berpikir bahwa ada hubungan antara lingkungan dengan kejadian penyakit adalah Hipocrates yang hidup pada zaman yunani tahun 460-370 SM. Hipocrates adalah dokter terbesar pada zamannya dan dianggap sebagai bapak

ilmu kedokteran.
‡ Selain itu Hipocrates juga dikenal sebagai seorang hygienis karena tulisannya yang berjudul : Air, Water and Places. Dalam tulisan itu ia mengemukakan bahwa : «. Barang siapa yang ingin mempelajari ilmu kedokteran, harus memperhatikan keadaan musim dan akibatnya, memperhatikan dan mempelajari tentang angin, udara, kedudukan kota, tenggelam dan terbitnya matahari, kebiasaan makan dan minum, pakaian, gizi, air yang digunakan penduduk, keadaan tanah, kebiasaan hidup dan lain-lain.

PENGARUH LINGKUNGAN TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT
‡ Dari kutipan diatas jelas bahwa Hipocrates menekankan pentingnya menemukan berbagai pengaruh faktor lingkungan dan kebiasaan hidup terhadap timbulnya penyakit atau dengan kata lain Hipocrates telah menghubungkan timbulnya penyait dengan faktor lingkungan baik fisik ataupun sosial.

‡ Hipocrates juga menyatakan bahwa epidemi merupakan suatu
kejadian massal sehingga dari pernyataan tersebut dapat dikatakan bahwa Hipocrates adalah ahli epidemiologi

pertama di Dunia.

PENGGUNAAN DATA KUANTITATIF DAN STATISTIK
‡ Pentingnya data kuantitatif dalam ilmu pengetahuan dinyatakan oleh Lord Kelvin yang diungkapkan oleh Kuhn dalam bentuk lain tapi mempunyai arti sama yaitu : bila anda tidak dapat menyatakan sesuatu dalam bentuk angka maka pengetahuan anda belum sempurna. Pernyataan ini diikuti oleh berbagai sarjana termasuk Francies Galton dan sejak saat itu data kuantitatif menjadi sangat populer dan banyak diunakan dalam berbagai disiplin ilmu. Pencatatan data statistik diawali dengan oleh suatu publikasi tentang kesehatan dan kematian di kota London tahun 1632 oleh John Graunt yang menyimpukan :
± ± ± ± Biasanya jumlah kelahiran laki2 lebih banyak dari wanita Angka kematian terbanyak terjadi pada bayi Angka kematian bervariasi menurut musim Kematian disebabkan karena penyakit akut dan kronis

‡

‡

MASALAH PENULARAN PENYAKIT
‡ Pengertian penyakit menular telah dikenal sejak abad pertengahan berupa upaya pengisolasian penderita Lepra yang dilakukan oleh pihak gereja. Konsep tentang penularan penyakit diawali oleh Fracastorius (14831553) dengan teori De contagione yaitu penularan penyakit yang terjadi melalui jasad renik yang sangat kecil dan tidak nampak. Kemudian perkembangan epidemiologi mengalami kemandegan sampai abad ke 18 karena adanya revolusi industri di Inggris yang berdampak timbulnya permasalahan sosial dan kesehatan karena peningkatan jumla penduduk, timbulnya daerah kumuh dengan berbagai masalah sanitasi, pembuangan sampah dan tinja yang sangat buruk. Sampai suatu saat terjadi ledakan wabah kolera sedemikian besar sehingga kolera disebut sebagai bapak kesehatan masyarakat. Studi epidemiologi tentang wabah kolera tersebut dilakukan pertama oleh William Farr yang menganalisa secara statistik dan epidemiologis kematian yang berkaitan dengan kolera yang terjadi pada tahun 1832 dan 1849.

‡

‡

‡

MASALAH PENULARAN PENYAKIT
‡ Dalam analisa epidemiologisnya terhadap kolera Farr melakukan:
± Pengamatan kematian yang terjadi di berbagai institusi seperti penjara, industri tambang dll serta membandingkannya dengan kematian yan terjadi di masyarakat umum. ± Menggunakan metode statistik yang memdemonstrasikan adanya hubungan antara insidensi dan distribusi kolera dengan pencemaran air minum dari sungai Thames.

‡ Farr juga memperkenalkan istilah Population at risk yang berarti kelompok penduduk yang mempunyai resiko untuk terkena kolera yaitu seluruh penduduk yang menggunakan air sungai Thames. ‡ Metode analisa yang digunakan oleh William Farr ini merupakan prinsip dasar epidemiologi modern saat ini.

MASALAH PENULARAN PENYAKIT
Pada tahun 1854 John Snow juga melakukan pengamatan epidemiologis kolera yang terjadi pd waktu itu dengan hasil :
± Ada hubungan antara air minum dengan insidensi penyakit kolera ± Pada epidemi yang terjadi pada 2 september 1854 Snow menarik kesimpulan bahwa terdapat perbedaan insidensi kolera dengan perbedaan sumber air minum yang digunakan masyarakat.

‡

‡

‡

Dalam penelitian tersebut Snow juga mengumpulkan data tentang kebiasaan hidup masyarakat, keadaan sosial ekonomi, tingkat pendi dikan, kebudayaan, hygiene perorangan, keadaan perumahan dll. Dari analisa data tersebut disimpulkan bahwa kasus kolera yang fatal banyak terjadi pada penduduk dengan tingkat sosial ekonomi rendah disertai hygiene perorangan yang buruk karena kebanyakan kasus kolera yang terjadi pada penduduk miskin dengan perumahan jelek, berjubel, dan semua kegiatan hidup dilakukan dalam satu kamar.

EKSPERIMEN PADA MANUSIA
‡ Suatu cara yang paling baik untuk mengungkapkan penyebab suatu penyakit adalah melakukan percobaan langsung pada manusia, tetapi hal ini jarang dilakukan karena pertimbangan faktor etis terutama bila percobaan tersebut dapat menimbulkan efek kerugian bagi manusia. Percobaan pada manusia sebenarnya telah dilakukan sejak abad ke 15 walau dengan jumlah yang sangat sedikit misalnya:
± Eksperimen oleh James Lind pada tahun 1747 terhadap pelaut yang menderita scorbut yang menyimpulkan bahwa scorbut disebabkan karena kekurangan zat yang terdapat dalam buah segar yang belakangan terbukti sebagai Vitamin C atau Ascorbic acid.

‡

‡

‡ ‡

Pada tahun 1961, Goldberger mengadakan eksperimen pada manusia terhadap penyakit Pellagra yang disimpulkan bahwa pellagra bukan disebabkan infeksi melainkan karena kekurangan vitamin yang belakangan dikenal sebagai vitamin B kompleks Untuk menghindari faktor etis biasanya dilakukan eksperimen terhada binatang percobaan sebelum dilakukan pada manusia. Percobaab pada manusia sering dapat dilakukan secara tidak langsung pada kehidupan sehari-hari dengan mengamati kejadian atau akibat sesuatu yang dikonsumsi atau terpapar kepada manusia.

BATASAN DAN PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI
‡ ‡ Epidemiologi merupakan ilmu yang kompleks dan senantiasa berkembang, karena itu tidaklah mudah untuk menentukan suatu batasan yang baku. Hal ini tampak dengan diberikannya definisi yang bervariasi oleh banyak ahli epidemiologi antara lain sbb : ± Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi penyakit dan determinan yang mempengaruhi frefuensi penyakit pada kelompok manusia ( Mac. Mahon. B & Pugh. T.F., 1970 ) ± Epidemiologi adalah studi tentang faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada populasi manusia ( Lowe C.R. & Koes-trzwski. J., 1973 ) ± Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan penyakit dan rudapaksa pada populasi manusia ( Mausner J.S. & Bahn, 1974) ± Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi penyakit atau keadaan fisiologis pada penduduk dan determinan yang mempengaruhi distribusi tersebut ( Lilienfield A.M. & D.E.Lilienfield, 1980 ) ± Epidemiologi adalah suatu studi tentang distribusi dan determinan penyakit pada populasi manusia ( Barker. D.J.P., 1982

‡ Dari definisi tsb disimpulkan bahwa Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari penyakit, rudapaksa dan fenomena fisiologis tentang frekuensi dan determinannya pada manusia.

PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI
Pengertian epidemiologi dapat ditinjau dari beberapa aspek sesuai dengan tujuan masing2 yaitu :
1. 2. 3. 4. Aspek akademis Aspek praktis Aspek klinis Aspek administratif

‡

‡

Aspek akademis Secara akademik, epidemiologi berarti analisa ilmiah data kesehatan, sosial ekonomi dan kecenderungan yang terjadi untuk mengadakan identifikasi dan interpretasi perubahan keadaan kesehatan yang terjadi atau akan terjadi di masyarakat umum atau kelompok penduduk tertentu.

PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI
‡ Aspek Praktis Ditinjau dari segi praktis, epidemiologi merupakan ilmu yang ditujukan pada upaya pencegahan penyebaran penyakit yang menimpa individu, kelompok atau masyarakat umum. Dalam hal ini, penyebab penyakit tidak harus diketahui secara pasti, tetapi diutamakan pada cara penularan, infektifitas, menghindarkan agen yang diduga sebagai penyebab, toksin atau lingkungan, dan membentuk kekebalan untuk menjamin kesehatan masyarakat. Aspek Klinis Dari aspek klinis epidemiologi berarti suatu usaha untuk mendeteksi secara dini perubahan insidensi atau prevalensi melalui penemuan klinis atau laboratoris pada awal KLB atau timbulnya penyakit baru. Aspek administratif Secara administratif epidemiologi berarti suatu usaha untuk mengetahui status kesehatan masyarakat disuatu wilayah atau negara untuk diberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

‡

‡

MANFAAT EPIDEMIOLOGI
1. Walaupun teknologi kedokteran telah maju pesat, masih banyak faktor penyebab penyakit yang belum terungkapkan terutama penyakit kronis, penyakit yang jarang terjadi, atau penyakit yang baru dan belum pernah dilaporkan sebelumnya. Hanya dengan pendekatan epidemiologislah penyebab penyakit tersebut dapat diungkapkan. Keberhasilan pengobatan atau pencegahan penyakit yang dilakukan di laboratorium masih harus diuji keampuhannya di masyarakat menggunakan metode epidemiologis. Frekuensi dan distribusi penyakit yang diperoleh di Rumah Sakit harus di uji silang kebenarannya dengan kondisi yang terjadi di masyarakat. Dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui peningkatan pelayanan kesehatan dibutuhkan informasi tentang orang yang terkena, jumlahnya dimana dan bilamana terjadinya, penyebaran dan penyebabnya , hanya dapat diperoleh dengan pendekatan epidemiologis. Dalam menghadapi masalah kesehatan karena ledakan penduduk atau pencegahan suatu penyakit, perlu dilakukan upaya epidemiologis misalnya upaya KB atau dengan immunisasi dan penyaringan kelompok resiko terkena suatu penyakit.

2.

3. 4.

5.

PERAN EPIDEMIOLOGI DALAM BIDANG KEDOKTERAN
1. 2. 3. 4. Mengungkap penyebab penyakit Meneliti hubungan sebab akibat antara timbulnya penyakit dengan determinan yang mempengaruhinya. Meneliti perjalanan penyakit secara alamiah. Mengembangkan indeks deskriptif untuk menyatakan tinggi rendahnya insidensi atau prevalensi suatu penyakit dalam suatu wilayah dan dapat dibandingkan dengan daerah lain. Penemuan berbagai penyakit seperti skorbut, pellagra dan kolera. Menentukan hubungan antara rokok dengan penyakit jantung koroner, carsinoma paru dan hipertensi. Hubungan antara air dan makanan dengan suatu penyakit. Hubungan antara pil KB dengan radang pada pembuluh vena. Hubungan antara penyakit heriditer dengan ras atau etnis tertentu.

5. 6. 7. 8. 9.

PERAN EPIDEMIOLOGI DALAM KESEHATAN MASYARAKAT
1. 2. 3.
‡ ‡ ‡

Mengadakan analisis perjalanan penyakit di masyarakat serta perubahan2 yang terjadi akibat intervensi alam atau manusia. Menjelaskan pola penyakit pada berbagai kelompok masyarakat Menjelaskan hubungan antara dinamika penduduk dengan dengan penyebaran penyakit.
Bertambahnya pemukiman baru menimbulkan akibat bertambahnya tempat sarang penyakit Mudahnya transportasi berakibat peningkatan penyebaran penyakit karena mobilitas penduduk yang tinggi. Terjadinya perubahan tata kehidupan masyarakat mengakibatkan perubahan pola timbulnya penyakit

KEGUNAAN HASIL STUDI EPIDEMIOLOGIS
1. Mendiagnosa dan memprediksi kebutuhan pelayanan kesehatan pada masyarakat dimasa yang akan datang serta menentukan prioritas masalah kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan program pelayanan kesehatan seperti pengobatan, pencegahan, dan penanggulangan masalah kesehatan di masyarakat

2.

TUJUAN STUDI EPIDEMIOLOGI
‡ Secara umum dapat dikatakan bahwa tujuan yang hendak dicapai dalam mempelajari epidemiologi adalah untuk memperoleh

data frekuensi, distribusi dan determinan penyakit atau fenomena lain yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat.
‡ Misalnya :
± Penyelidikan epidemiologis pada suatu KLB karena keracunan makanan untuk mengungkap makanan yang tercemar, orang yang terkena apa sebab dan akibat yang ditimbulkannya. ± Menemukan hubungan antara asbes dengan karsinoma paru. ± Menguji hasil hipotesis yang ditemukan pada hewan percobaan apakah juga dapat terjadi pada manusia. ± Memperoleh informasi yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam menyusun perencanaan, penanggulangan masalah dan menentukan prioritas kegiatan.

JANGKAUAN EPIDEMIOLOGI
1. Pada awalnya hanya mempelajari penyakit infeksi yang dapat menimbulkan wabah melalui temuan tentang jenis penyakit, cara penularan dan cara penanggulangan dan pencegahannya. Kemudian juga mempelajari penyakit infeksi non wabah. Selanjutnya mempelajari penyakit non infeksi seperti penyakit jantung, tumor, hipertensi, DM dll. Akhirnya epidemiologi dapat mempelajari hal-hal yang bukan penyakit seperti : masalah fertilitas, menopause, kecelakaan, kenakalan remaja, penyalahgunaan obat

2. 3. 4.

PROSES PENULARAN PENYAKIT
LINGKUNGAN :
1. 2. 3. Lingkungan fisik : Geo grafis dan musim Lingkungan biologis Lingkungan sosial eko nomi. : Pekerjaan, Urbanisasi, pendapatan, Bencana alam

KEADAAN PEJAMU
‡Keadaan umum ‡Genetik ‡Usia ‡Gender ‡Keadaan fisiologis ‡Status gizi ‡Kekebalan tubuh ‡Penyakit sebelumnya ‡Sifat-sifat manusia

AGENT PENYEBAB
1. Unsur hidup: Virus, bakteri Jamur, parasit, Protozoa dan Metazoa Unsur mati : fisika, kimia dan kekerasan fisik Unsur pokok kehidupan : Air dan udara

2. 3.

SUMBER PENULARAN
‡Penderita ‡Karrier ‡Hewan ‡Tumbuhan ‡Benda lain

CARA MASUK
‡Mukosa atau kulit ‡Sistem Pencernaan ‡Sistem Pernafasan ‡Sistem Urogenital ‡Gigitan, suntikan atau luka ‡Placenta

CARA PENULARAN
‡Kontak langsung ‡Air borne ‡Food borne ‡Vector borne ‡transplacental

PENDERITA :
‡Sakit ‡Sembuh ‡Cacad atau Meninggal

KONSEP TERJADINYA PENYAKIT H
ECOLOGICAL CONCEPT ( JOHN GORDON )

A E
At equilibrium

H

A

E

A

H

E
Increase the proportion of susceptible host in the human population

Increase the ability of an agent to infect and Cause disease n man

H E A
Environmental changes fascilitate agent spread

A

H

E
Environmental changes cause Increased susceptible host

KONSEP TERJADINYA PENYAKIT
THE HEALTH FIELD CONCEPT (H.L. Laframboise, 1973)
SEHAT

Lingkungan

Gaya hidup

Biologi

Pelayanan kesehatan

THE FORCED FIELD AND WELL-BEING PARADIGMS OF HEALTH ( H.L. BLUM 1974 )
KETURUNAN

LINGKUNGAN

HEALTH

PELAYANAN KESEHATAN

GAYA HIDUP

PROSES KEJADIAN PENYAKIT

MENINGGAL
CACAD
PENYEBAB

KLINIK BERAT KOMPLIKASI

LING KUNG AN

KLINIK JELAS
PEJAMU

S E M

KLINIK TAK JELAS

SUB-KLINIK

PREPATOGENESIS

PATO GENESIS

INKUBASI

B U H

SIFAT-SIFAT MIKROORGANISME
1. Patogenitas : Kemampuan mikroorganisme untuk menimbulkan penyakit pada pejamu. Dituliskan dengan rumus : Jumlah kasus penyakit tertentu Patogenitas = ----------------------------------------Jumlah orang yang terinfeksi Virulensi : Kemampuan mikroorganisme untuk menimbulkan penyakit yang berat atau fatal, dinyatakan dengan rumus : Jumlah kasus berat dan fatal Virulensi =-------------------------------------------Jlh semua kasus penyakit tertentu

2.

SIFAT-SIFAT MIKROORGANISME
3. Tropisme : Pemilihan jaringan atau organ yang diserang, Penyerangan terhadap jaringan atau organ vital seperti otak atau jantung lebih menimbulkan penyakit yang berat dibandingkan serangan terhadap jaringan tidak vital seperti saluran nafas atau pencernaan. Pejamu yang diserang : Bila suatu organisme hanya menyerang manusia maka dikatakan bahwa mikroorganisme tersebut mempunyai rentang yang pendek dan jika juga bisa menyerang binatang dikatakan mempunyai rentang yang luas. Kecepatan berkembang biak: Mikroorganisme yang punya kemampuan berkembang biak dengan cepat akan cepat pula menimbulkan penyakit. Kemampuan menembus jaringan, memproduksi toxin dan menimbulkan kekebalan. Jika mikroorganisme mampu menembus jaringan atau mampu memproduksi toxin, ia akan cepat menimbulkan penyakit, sebaliknya apabila ia mampu merangsang atau menimbulkan kekebalan berarti sulit menimbulkan penyakit.

4.

5.

6.

MASA TUNAS ATAU INKUBASI
‡ PENGERTIAN: Mikroorganisme yang masuk kedalam tubuh tidak serta merta menimbulkan gejala tapi membutuhkan tenggang waktu tertentu yang berbeda bagi setiap mikroorganisme. Pada penyakit infeksi, masa tunas atau inkubasi adalah waktu yang dibutuhkan oleh mikroorganisme untuk berkembang biak sampai mencapai jumlah tertentu dan melewati ambang yang dibutuhkan untuk menimbulkan gejala klinik atau sakit. Setiap mikroorganisme mempunyai masa tunas yang berbeda tergantung pada : ± Kecepatan berkembang biak : Makin cepat berkembang biak makin pendek pula masa tunas dan makin cepat menimbulkan penyakit. ± Jumlah mikroorganisme : Makin banyak kuman yang masuk, makin cepat pula masa tunas ± Tempat masuknya mikroorganisme : Bila kuman masuk ke organ vital, akan cepat menimbulkan gejala dibanding dengan organ lain. ± Derajat kekebalan : Jika pejamu mempunyai kekebalan maka masa tunas akan memanjang dan makin sulit menimbulkan penyakit.

MASA TUNAS ATAU INKUBASI
‡ MANFAAT MASA TUNAS Pengetahuan tentang masa tunas sangat berguna untuk membantu mendeteksi penyebab kejadian luar biasa sumber umum misalnya keracunan makanan dengan cara sbb:
± ± ± ± Menentukan waktu terpajan dan timbulnya gejala Membuat kurva epidemi atau kurva masa tunas. Menghitung median masa tunas Mencari penyebab penyakit yang mempunyai masa tunas yang sama dengan median hasil perhitungan.

MASA TUNAS BEBERAPA BAKTERI
JENIS BAKTERI
Staphylococcus Beta Streptococcus hemoliticus Vibrio cholera Escheria coli patogen Salmonella Shigellosis Viral gastro enteritis Dycentri Amoeba Botulisme Brucellosis Typhoid fever Hepatitis A

MASA TUNAS
1 ± 8 jam, rata-rata 2 ± 4 jam 1 ± 3 hari 1 ± 3 hari 8 ± 48 jam, rata-rata 10 ± 24 jam 8 ± 72 jam, rata-rata 18 ± 36 jam 24 ± 72 hari 3 ± 5 hari 5 hari ± beberapa bulan Rata-rata 2 ± 4 minggu 2 jam ± 8 hari, rata-rata 18 ± 36 jam 7 ± 21 jam 7 ± 28 jam, rata-rata 14 hari Rata-rata 25 hari

MASA TUNAS BEBERAPA ZAT KIMIA
JENIS ZAT KIMIA
Antimon Cadmium Copper Plumbum Zinc Phosphor organik ( pestisida) Chlorinated hydrocarbon ( DDT, Endrin ) Mercuri Monosodium Glutamate Nicotinic acid Hypervitaminosis

MASA TUNAS
Beberapa menit ± 1 jam 15 ± 30 menit Beberapa menit ± beberapa jam 30 menit atau lebih Beberapa menit ± beberapa jam Beberapa menit ± beberapa jam ½ - 8 jam 1 minggu atau lebih Beberapa menit ± 1 jam Beberapa menit ± 1 jam 1 ± 6 jam

RESERVOIR
Pengertian : Reservoir adalah tempat hidup dan berkembang biaknya suatu agen penyebab penyakit. Yang dapat menjadi reservoir adalah :
± Manusia ± Hewan ± Artropoda dll

‡

‡

‡

Cara terjadinya siklus penularan penyakit dengan manusia sebagai reservoir :
± Siklus penularan langsung : dari orang ke orang lain. Misalnya Difteri, Parotitis, Demam tifoid, amoebiasis dll ± Siklus penularan tidak langsung : dari orang ke orang lain melalui vector. Misalnya : Malaria dan Demam berdarah.

KARIER
‡ PENGERTIAN : Karier adalah orang atau hewan yang pernah terinfeksi suatu penyakit, dengan atau tanpa gejala klinis tetapi merupakan sumber penularan yang potensial. MACAM-MACAM KARIER :
1. Karier masa tunas : Orang yang terinfeksi, belum ada gejala tapi berpotensi menularkan penyakit. Misalnya : Hepatitis, Morbili, Varicella Karier penyakit tanpa gejala : Orang yang terinfeksi tidak pernah ada gejala sakit tapi berpotensi menularkan penyakit. Misalnya : Infeksi meningococcus, Poliomyelitis, hepatitis Karier masa pemulihan :Penderita dalam masa penyembuhan tapi ber potensi menularkan penyakit. Misalnya: Difteri, Variola, Hepatitis B, Morbili, Salmonelosis. Karier penyakit kronis: Penderita penyakit kronis yang berfungsi sebagai reservoir. Misalnya: Demam tifoid, Hepatitis

‡

2.

3.

4.

PERJALANAN PENYAKIT ALAMIAH
‡ PENGERTIAN : Perjalanan penyakit alamiah adalah proses perkembangan suatu penyakit yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi manusia baik dengan sengaja atau tidak sengaja. Perjalanan penyakit alamiah seolah-olah adalah suatu , eksperimen , yang dilakukan oleh alam. JENIS EKSPERIMEN ALAMIAH
± PATOGENIK : istilah yang menerangkan kondisi seseorang yang mulanya sehat kemudian menjadi sakit karena pengaruh alam atau oleh orang yang bersangkutan secara sengaja atau tidak sengaja.
‡ ‡ Intervensi alam : bencana alam, banjir, gempa, letusan gunung dll Intervensi oleh yang bersangkutan : dengan sengaja : merokok, minum alkohol tanpa sengaja: misalnya termakan atau terminum makanan atau minuman yang tercemar racun atau bibit penyakit.

‡

±

PATOGRESIF : adalah perjalanan klinis dari suatu penyakit yang terdiri dari fase prepatogenesis dan fase patogenesis

TAHAPAN PERJALANAN PENYAKIT ALAMIAH
1. TAHAP PEKA
Yaitu orang sehat tetapi mempunyai faktor resiko atau faktor predisposisi untuk terkena penyakit
‡ ‡ Faktor yang tak terhindarkan : Genetik atau etnik, umur dan gender Faktor yang dapat dihindari : Kondisi fisik, kebiasaan hidup, sosial ekonomi.

2.

TAHAP PRA-GEJALA ATAU SUB-KLINIS
Yaitu orang yang telah terinfeksi tapi belum menunjukkan gejala atau belum terjadi gangguan fungsi organ sehingga sulit dideteksi secara klinis dengan ciri-ciri :
‡ ‡ ‡ Perubahan akibat infeksi atau pemaparan oleh agen belum nampak Pada penyakt infeksi terjadi perkembangbiakan mikro organisme patogen Pada penyakit non infeksi merupakan periode terjadinya perubahan anatomi dan histologi tanpa perubahan fisiologi

TAHAPAN PERJALANAN PENYAKIT ALAMIAH
3. TAHAP KLINIS Yaitu ketika telah terjadi perubahan fungsi organ sehingga menimbulkan gejala penyakit. Manifestasi klinis pada tahap ini sangat bervariasi mulai dari yang paling ringan sampai yang sangat berat atau kematian. Variasi ini disebut sebagai SPEKTRUM PENYAKIT TAHAP KETIDAKMAMPUAN Yaitu tahap dimana terjadi pembatasan dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi gangguan fisik atau mental, sementara atau menetap, terjadi dalam waktu lama atau singkat
Tampak sehat Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat Sakit berat sekali mati

4.

PENCEGAHAN PENYAKIT
1. PENCEGAHAN PRIMER : Pencegahan primer adalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit a. Pencegahan umum : yaitu pencegahan yang dilakukan secara umum misalnya pendidikan kesehatan dan upaya kebersihan lingkungan. b. Pencegahan khusus : yaitu pencegahan yang ditujukan kepada orang yang mempunyai resiko dengan cara immunisasi. PENCEGAHAN SEKUNDER : Pencegahan sekunder adalah pencegahan yang ditujukan kepada orang yang telah sakit agar tetap sembuh, menghambat progresifitas, menghindarkan timbulnya komplikasi dan mengurangi ketidakmampuan. Pencegahan sekunder ini dapat dilakukan dengan deteksi dini dan pengobatan secara cepat dan tepat. Deteksi dini dapat dilakukan dengan cara : penyaringan / screening, pengamatan atau survei epidemiologis dan pelayanan kesehatan yang baik pada sarana pelayanan kesehatan.

2.

PENCEGAHAN PENYAKIT
3. PENCEGAHAN TERSIER Pencegahan tersier adalah pencegahan yang dimaksudkan untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi. Upaya ini dapat dilakukan dengan : a. Memaksimalkan fungsi organ yang cacad b. Membuat protesa ( organ palsu ) misalnya kaki palsu, gigi palsu dll. c. Mendirikan pusat rehabilitasi medik

KONSEP DASAR EPIDEMIOLOGI PENYAKIT
HOST

AGENT

ENVIRONMENT

1. SEGITIGA FAKTOR EPIDEMIOLOGI PENYAKIT

2. FAKTOR EPIDEMIOLOGI PENYAKIT

A.

HOST Genetik : keturunan Umur : Usia Gender : Jenis kelamin Suku, Ras, Warna kulit Keadaan fisiologis tubuh misalnya kelelahan, kehamilan, pubertas dan stress. 6. Keadaan immunologis : kekebalan tubuh 7. Tingkah laku ( Behaviour ) misalnya gaya hidup, Hygiene, rekreasi, olah raga, Hobby, Kebiasaan dll 1. 2. 3. 4. 5.

2. FAKTOR EPIDEMIOLOGI PENYAKIT

B.

AGENT 1. 2. 3. 4. Nutrisi / Gizi : kelebihan atau kekurangan gizi Sebab kimiawi : Zat beracun, CO, Asbes, Allergen, Pb,Hg dll Penyebab fisik : Radiasi, Trauma fisik Penyebab biologis : a. Metazoa : cacing tambang, schistosomiasis b. Protoxoa : Amoeba, Plasmodium c. Bakteri : GO, Typhoid, Pneumonia, Tb d. Fungi/Jamur : Tinea pedis, Tinea versicolor e. Ricketsia : Rocky Mountain Spotted Fever f. Virus : Campak, cacar, Polio, Rabies dll

2. FAKTOR EPIDEMIOLOGI PENYAKIT

C.

ENVIRONMENT ATAU LINGKUNGAN 1. Lingkungan fisik : Geografis, Iklim, Musim 2. Lingkungan biologis : - Kepadatan penduduk, - Flora : sebagai sumber makanan - Fauna : sebagai sumber protein 3. Lingkungan sosial - Migrasi, Urbanisasi - Lingkungan kerja - Perumahan, Pemukiman - Kekacauan, bencana alam, perang dll

SIFAT-SIFAT HOST

1. 2.

RESISTENSI IMMUNITAS

: Kemampuan untuk bertahan terhadap infeksi : Kemampuan untuk mengembangkan respos immunologis baik secara alamiah atau didapat.

3.

INFECTIOUSNESS : Potensi atau kemampuan orang sakit untuk menularkan kepada orang lain

SIFAT-SIFAT AGENT

1.

2.

3.

4. 5.

6.

INFEKTIVITAS Kemampuan agent untuk beradaptasi dalam tubuh host sehingga mampu berkembang biak. PATOGENISITAS Kesangguban organisme menimbulkan reaksi klinis khusus yang patologis setelah infeksi pada host yang diserang. VIRULENSI Kesangguban organisme menghasilkan reaksi patologis yang berat yang mungkin dapat menimbulkan bahaya kematian. TOKSISITAS Kesangguban organisme untuk menghasilkan racun atau toxin INVASIVITAS Kemampuan organisme melakukan penetrasi dan menyebar setelah masuk ke jaringan tubuh. ANTIGENISITAS Kesangguban organisme untuk merangsang reaksi immunologis dalam tubuh host

SIFAT-SIFAT LINGKUNGAN

1.

2.

3.

4.

TOPOGRAFIS Situasi lokasi tertentu baik yang alamiah atau buatan manusia yang mungkin mempengaruhi terjadinya penyebaran penyakit GEOGRAFIS Keadaan yang berhubungan dengan struktur geologi bumi yang berkaitan dengan kejadian penyakit. DEMOGRAFIS Keadaan susunan penduduk atau kepadatan penduduk yang berakibat berkembangnya suatu penyakit EKOLOGIS Ketidakseimbangan ekologis fauna atau flora yang menyebabkan berkembangnya suatu penyakit

UKURAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS
‡ RATIO, PROPORSI DAN ANGKA
Data yang terkumpul biasanya masih merupakan data kasar yang perlu diolah untuk dianalisa dan ditarik kesimpulan. Hasil pengolahan masih berupa nilai absolut dengan ciri-ciri : 1. Berupa jumlah 2. Diperoleh dengan cepat 3. Tidak dapat digunakan untuk membandingkan Oleh karena itu, untuk dapat digunakan untuk membandingkan, maka data morbiditas ( kesakitan ) dan data mortalitas ( kematian ) harus berupa data relatif. Dalam epidemiologi, ukuran yang banyak digunakan dalam menentukan morbiditas dan mortalitas adalah RATIO, PROPORSI DAN ANGKA.

UKURAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS
‡ RASIO
Rasio merupakan nilai atau data relatif yang dihasilkan dari perbandingan dua nilai yang pembilangnya TIDAK merupakan bagian dari penyebut. Misalnya ada nilai kuantitatif A dan nilai kuantitatif B, maka rasio kedua nilai tersebut adalah A/B. Contoh : Pada suatu kejadian luar biasa keracunan makanan, terdapat 32 orang penderita yang 12 diantaranya adalah anak-anak, maka rasio anak-anak terhadap dewasa adalah : 12/(32-12) = 12/20 = 0.6.

‡

PROPORSI
Proporsi adalah perbandingan dua nilai kuantitatif yang pembilangnya merupakan bagian dari penyebut. Pada contoh tsb diatas maka proporsi adalah = 12/(12+20) = 0,375 atau 37,5 %

‡

ANGKA Angka merupakan proporsi dalam bentuk khusus yaitu perbandingan antara pembilang dan penyebut yang dinyatakan dalam batas waktu tertentu. Insidensi merupakan kasus baru suatu penyakit yg terjadi dlm kurun waktu tertentu, ini adalah cara terbaik untuk menentukan resiko timbulnya penyakit.

ANGKA INSIDENSI / INCIDENCE RATE
‡ DEFINISI Angka insidensi atau incidence rate adalah proporsi kelompok individu yang terdapat pada penduduk suatu wilayah tertentu atau negara yang semula tidak sakit dan menjadi sakit dalam kurun waktu tertentu dimana pembilang pada proporsi tersebut adalah kasus baru. Incidence rate disebut juga Cumulative Incidence atau Attack rate Rumusnya dinyatakan sbb: p=d/n X k p = Estimasi angka insidensi d = Jumlah kasus baru n = Jumlah individu yang awalnya tidak sakit k = Konstanta ( persen, permil atau per 10.000 ) Dengan kata lain Angka Insidensi atau Incidence Rate adalah jumlah kejadian dalam kurun waktu tertentu dibagi dengan penduduk yang mempunyai resiko ( population at risk ) terhadap kejadian tersebut dalam kurun waktu tertentu dikalikan dengan konstanta Jumlah kejadian dalam waktu tertentu Angka insidensi = -------------------------------------------------- x k Jumlah population at risk waktu tertentu

ANGKA INSIDENSI / INCIDENCE RATE (1)
‡ BEBERAPA PERTIMBANGAN Untuk memperoleh insidensi harus dilakukan dengan pengamatan pada kelompok penduduk yang mempunyai resiko terkena penyakit yang ingin dicari dengan cara mengikuti secara prospektif untuk menentukan insidensi kasus baru. Untuk menghitung angka insidensi hendaknya mempertimbangkan beberapa hal sbb : 1. Pengetahuan tentang status kesehatan populasi studi Kelompok individu dalam populasi harus ditentukan status kesehatannya dan diklasifikasikan menjadi ,, Sakit ,, atau ,, Tidak sakit ,, . Penentuan ini dapat dilakukan melalui catatan yang ada atau melalui penyaringan atau pemeriksaan. Hal ini penting untuk menentukan keadaan awal bahwa penyakit yang akan diteliti pada kelompok individu belum terjadi terutama bila hendak dibandingkan dengan kelompok lain dimana variabel yang penting harus sama kondisinya.

ANGKA INSIDENSI / INCIDENCE RATE (2)
2. Menentukan waktu awal penyakit Hal yang sangat penting ditemukan adalah menentukan saat mulai timbulnya penyakit dengan kriteria diagnostik yang jelas dan objektif bukan berdasarkan keluhan penderita atau kecurigaan dokter yang memeriksanya. Hal ini disebabkan karena kadang2 sangat sulit menentukan awal dari suatu penyakit terutama penyakit kronis karena tidak menunjukkan gejala yang khas. Spesifikasi penyebut Bila penelitian epidemiologis untuk mencari insidensi penyakit dilakukan dalam waktu lama, tidak semua subjek penelitian dapat mengikuti sepenuhnya sampai penelitian selesai karena mungkin ada yang meninggal karena penyakit lain, pindah atau mengundurkan diri maka rumus yang dipakai harus diperbaiki menjadi : p = d / (n-1/2 w) p = Estimasi cumulative incidence rate d = Jumlah kasus baru n = Jumlah person at risk w = Jumlah yang mengundurkan diri ( ½ berarti pertengahan tahun )

3.

ANGKA INSIDENSI / INCIDENCE RATE (3)
4. Spesifikasi pembilang yaitu jumlah orang atau jumlah kejadian Dalam hal tertentu seseorang dapat mengalami sakit yang sama beberapa kali dalam kurun waktu tertentu. Dengan demikian ada dua angka insidensi dari data yang sama yaitu angka insidensi berdasarka orang yang menderita dan angka insidensi berdasarkan kejadian penyakitnya. Angka insidensi berdasarkan orang yang menderita ditulis dengan rumus : Jumlah penderita IR = ----------------------periode 1 tahun Population at risk Angka insidensi berdasarkan kejadian penyakit dinyatakan dalam rumus : Jumlah kejadian penyakit IR = ---------------------------------- periode 1 tahun Population at risk Angka insidensi berdasarkan penyakit dapat lebih besar daripada angka insidensi berdasarkan penderita karena seseorang dapat menderita sakit yang sama lebih dari satu kali dalam suatu periode.

ANGKA INSIDENSI / INCIDENCE RATE (4)
5. Periode pengamatan

Angka insidensi harus dinyatakan dalam kurun waktu tertentu, biasanya 1 tahun tetapi dapat juga dalam periode waktu lain asalkan cukup panjang misalnya pada penyakit dengan frekuensi yang sangat sedikit membutuhkan waktu bertahun-tahun. Pada populasi yang besar, penyebut hendaknya menggunakan penduduk hasil sensus. Pada populasi kecil atau terbatas seperti sekolah atau industri, untuk penyebut digunakan individu yang benar-benar tidak menderita sakit pada saat dilakukan pengamatan. Untuk penyakit dengan insidensi yang terjadi dalam waktu yang pendek misalnya pada KLB digunakan istilah Attack Rate ‡ MANFAAT INCIDENCE RATE 1. Mengukur angka kejadian penyakit baik karena pengaruh alam atau karena suatu program 2. Penelitian epidemiologi untuk mencari adanya asosiasi sebab akibat. 3. Perbandingan antar berbagai populasi dengan pemaparan yang berbeda. 4. Mengukur besarnya resiko yang ditimbulkan oleh determinan tertentu

ANGKA PREVALENSI / PREVALENCE RATE
‡ DEFINISI Angka prevalensi atau prevalence rate adalah proporsi antara jumlah semua kasus yang tercatat dengan jumlah penduduk pada suatu waktu atau periode tertentu. UKURAN PREVALENCE RATE 1. Point prevalence rate yaitu jumlah semua kasus yang dicatat dibagi dengan jumlah penduduk pada saat tertentu. 2. Period prevalence rate yaitu jumlah semua kasus yang dicatat dibagi dengan jumlah penduduk selama periode waktu tertentu. MANFAAT PREVALENCE RATE 1. Menggambarkan tingkat keberhasilan program pemberantasan penyakit. 2. Menyusun rencana pelayanan kesehatan, misalnya penyediaan sarana obatobatan, tenaga dan ruangan. 3. Menyatakan banyaknya kasus yang dapat didiagnosa.

‡

‡

GAMBAR SKEMATIS INSIDENSI, POINT PREVALENCE DAN PERIOD PREVALENCE
1 3 2

4 5 6 7 8 9

1 januari 1980

31 desember 1980

Insidensi : kasus 2,3,4 8,9 Point prevalence 1 januari : kasus 1,5,7 ; 31 des 1980 : kasus 2,5 Period prevalence : kasus 1,2,3,4,5,7,8,9

HUBUNGAN ANTARA INSIDENSI DAN PREVALENSI
‡ Angka prevalensi dipengaruhi oleh tingginya insidensi dan lamanya sakit yaitu periode mulainya didiagnosanya penyakit sampai berakhirnya penyakit tersebut karena sembuh, mati atau kronis atau cacad. Hubungan tersebut digambarkan dengan rumus : P=IXD P = Prevalensi I = Insidensi D= Lamanya sakit Penurunan prevalensi dapat dipengaruhi oleh : 1. Menurunnya insidensi dan 2. Masa atau waktu sakit memendek karena 3. Perbaikan pelayanan kesehatan Oleh karena itu prevalensi tak bisa dibandingkan antar wilayah yang tingkat pelayanan kesehatannya tidak sama Jika tehnologi kedokteran hanya dapat menurunkan angka kematian tetapi tidak menyembuhkan penyakit, maka prevalensi akan meningkat. Jika dengan tehnologi kedokteran, suatu penyakit dapat dengan cepat disembuhka atau penyakit sangat cepat menimbulkan kematian, maka prevalensi akan menetap atau mungkin menurun walaupun ada kenaikan insidensi.

LATIHAN 1
Setiap anak panah menunjukkan kejadian suatu penyakit yang terjadi pada populasi 20 orang a.. Hitunglah insidensi dan prevalensi tahun 1971 b. Bila survei dilakukan pada bulan juli 1971, prevalensi apa yang dihasilkan

20-

15-

10-

5-

Nop 70

Jan 71

Jul 71

Des 71

LATIHAN 2 Hitunglah jangka waktu rata-rata dalam tahun dari kondisi penyakit syaraf menahun sebagaimana terdapat dalam tabel dibawah ini

Tabel 8. Prevalensi dan insidens dari penyakit syaraf di Rochester, Minnesota

NAMA PENYAKIT Epilepsi Sclerosis berganda Penyakit Parkinson Penyakit Motor Neuron Neoplasma jaringan syaraf

PREVALENSI Per 100.000 Pdd 376 55 157 7 69

INSIDENSI Per 100.000 Pdd 30.8 5.0 20.0 1.7 17.3

PENGUKURAN RESIKO

‡

PENGERTIAN Kita ketahui bahwa setiap orang akan dihadapkan dengan berbagai resiko sejak lahir. Misalnya resiko untuk terkena suatu penyakit atau kematian. Oleh karena itu, resiko dapat diartikan sebagai suatu derajat ketidak pastian yang biasanya terletak antara 0 dan 1. Ketidakpastian disini maksudnya adalah orang yang mempunyai resiko belum tentu akan terkena penyakit, tapi sebaliknya orang yang tidak mempunyai resiko pun dapat terkena penyakit. Resiko dikatakan nol apabila terdapat kepastian bahwa suatu peristiwa tidak akan terjadi, dikatakan resiko sama dengan 1 apabila suatu peristiwa pasti terjadi. Kejadian ekstrim ini dalam praktek hampir tak pernah terjadi sehingga besarnya resiko terletak antara 0 dan 1 Ukuran besarnya resiko dalam epidemiologi mempunyai arti penting karena merupakan indeks dalam analisis data epidemiologis.

KONSEP DASAR RESIKO
Besarnya resiko untuk terkena suatu penyakit dapat dihitung dan dibandingkan dengan cara menghitung besarnya insidensi suatu penyakit antara orang yang terpapar dengan penyebab penyait tersebut dengan orang yang tidak terpapar. Perhitungan ini dapat diperoleh pada penelitian prospektif baik karena intervensi alam atau oleh peneliti. Disamping itu, perhitungan dan perbandingan besarnya resiko dapat pula diperkirakan dari besarnya pemaparan terhadap faktor penyebab penyakit yang diterima oleh sekelompok penderita dan bukan penderita. Hal ini dapat diperoleh dari suatu penelitian retrospektif atau case control study. Bila sekelompok individu terpajan oleh faktor penyebab penyakit maka ada sebagian individu akan menderita sakit sehingga besarnya resiko atau probabilitas terkena penyakit adalah banyaknya individu yang menderita dibagi dengan banyaknya individu dalam kelompok. Hal ini juga terjadi pada kelompok individu yang tidak terpajan oleh faktor penyakit, tetap akan ada individu yang sakit sehingga probabilitas atau resiko tanpa pemaparan adalah jumlah individu yang menderita sakit dibagi dengan jumlah individu dalam kelompok itu. Untuk memgetahui besarnya pengaruh pemaparan terhadap timbulnya penyakit dapat dilakukan dengan membandingkan besarnya resiko antara kelompok terpajan dengan kelompok tidak terpajan.

KONSEP DASAR RESIKO (2)
Sekelompok individu (A) Terpajan oleh faktor Penyebab penyakit Sebagian individu Menderita sakit (a)

Besarnya resiko Akibat pemaparan = a/A

Sebagian individu Tidak sakit (a¶)

Sekelompok individu (B) Tidak terpajan oleh faktor Penyebab penyakit

Sebagian individu Menderita sakit (b)

Besarnya resiko Tanpa pemaparan = b/B RESIKO ATRIBUT = a/A ± b/B

Sebagian individu Tidak sakit (b¶)

RESIKO RELATIF = a/A : b/B

RESIKO ATRIBUT = ATTRIBUTABLE RISK
‡ PENGERTIAN Resiko atribut adalah selisih antara angka insiden kelompok terpajan dengan angka insiden kelompok tidak terpajan dan hasilnya dianggab sebagai akibat pemaparan oleh penyebab penyakit ( atribut). KEGUNAAN 1. Memberi penerangan kepada masyarakat tentang manfaat yang diperoleh bila faktor penyebab penyakit dapat dihindarkan. 2. Menyusun rencana pencegahan penyakit dengan cara menghilangkan atau mengurangi µatribut¶ atau faktor yang dianggab sebagai penyebab timbulnya penyakit. CONTOH Hubungan antara rokok dengan karsinoma paru. 1. Dari 100 orang perokok ditemukan 5 orang yang menderita Ca paru, sehingga besarnya resiko = 0.05. 2. Dari 100 orang bukan perokok ditemukan 2 orang yang menderita Ca paru sehingga besarnya resiko = 0.02 Dengan demikian resiko atribut adalah 0.05 ± 0.02 = 0.03 yang artinya ada 3 % kejadian Ca paru dikarenakan faktor rokok. Jadi sebenarnya ada 3 % orang lagi yang tak sakit andainya dia tidak merokok.

‡

‡

RESIKO RELATIF = RELATIVE RISK
‡ PENGERTIAN Resiko relatif atau Relative risk adalah ratio atau perbandingan antara angka insiden kelompok yang terpajan dengan angka insiden kelompok tidak terpajan. Resiko relatif disebut juga sebagai Risk Ratio. CIRI-CIRI RESIKO RELATIF 1. Resiko relatif tidak menyatakan besarnya insidensi 2. Resiko relatif diperoleh dari hasil penelitian prospektif sedangkan resiko relatif yang diperoleh dari data retrospektif disebut Odd Ratio yang hanya merupakan perkiraan saja. 3. Resiko relatif menyatakan besarnya resko yang harus ditanggung oleh kelompok terpajan dibandingkan dengan kelompok tidak terpajan. 4. Resiko relatif tidak mengukur besarnya probabilitas seseorang akan terkena penyakit sebagai akibat pemaparan oleh faktor penyebab penyakit. 5. Tingginya resiko relatif dapat digunakan untuk memperkuat dugaan adanya hubungan sebab akibat, makin tinggi nilai RR kemungkinan adanya hubungan sebab akibat menjadi semakin besar. 6. Resiko relatif merupakan suatu Ratio. Dengan demikian, masing-masing resiko akan hilang, sehingga bila ditemukan RR tinggi kita tidak tahu apakah karena resiko terpajan yang tinggi atau karena resiko tidak terpajan yang rendah. Untuk menghindari mis interpretasi ini, hendaknya pada RR disertakan pula besarnya resiko masing2 kelompok.

‡

CONTOH RESIKO RELATIF (1)
1. DARI PENELITIAN PROSPEKTIF Dari 1000 orang perokok, terdapat 90 orang menderita Ca kandung kemih dan dari 1000 orang bukan perokok terdapat sebanyak 30 orang penderita Ca kandung kemih. Besarnya resiko yang harus ditanggung oleh perokok yang terkena Ca kandung kemih dibanding dengan bukan perokok dapat dijelaskan dalam tabel kontingensi dibawah ini.
Ca positif Perokok Bukan perokok Jumlah 90 30 120 Ca negatif 910 970 1880 Jumlah 1000 1000 2000 Resiko 0.09 0.03 RR=3.0

Kesimpulan :

Resiko perokok untuk terkena Ca kandung kemih 3 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok.

CONTOH RESIKO RELATIF (2)
2. DARI PENELITIAN RETROSPEKTIF Misalkan pada 100 orang penderita Ca paru terdapat 5 orang perokok, sedangkan pada 100 orang bukan penderita Ca paru terdapat 2 orang perokok, maka besarnya Odd ratio dapat dijelaskan dalam tabel kontingensi dibawah ini :
Ca Paru Positif Negatif Jumlah Perokok Pos 5 2 7 Perokok Neg 95 98 193 Jumlah 100 100 200 Resiko 0.0526 0.0204 OR=2.6

Odd ratio = 5 X 98 / 2 X 95 = 490/190 = 2.6 Kesimpulan : Besarnya resiko penderita Ca paru yang mempunyai pengalaman terpajan oleh rokok 2.6 kali lebih besar dengan tidak terpajan oleh rokok.

INTERAKSI

‡

PENGERTIAN Resiko timbulnya suatu penyakit tidak hanya disebabkan adanya satu faktor saja, tetapi dapat terdiri dari dua atau lebih faktor yang secara bersamasama mempengaruhi timbulnya penyakit. Proses interaksi terjadi bila dua atau lebih faktor resiko secara bersama mempengaruhi timbulnya penyakit atau bila insidensi suatu penyakit ditimbulkan oleh dua faktor atau lebih yang besar resikonya berbeda dengan resiko gabungan masing-masing faktor ( Mc Mahon ). Ini berarti bahwa suatu penyakit yang ditimbulkan oleh dua faktor secara bersamaan pada seseorang maka orang yang terpajan oleh dua faktor tsb, mempu nyai resiko yang berbeda dengan besarnya resiko gabungan faktor tsb. Untuk menghitung besarnya interaksi, telah dikembangkan 2 model yaitu : 1. Model penjumlahan 2. Model perkalian

INTERAKSI , MODEL PENJUMLAHAN (1)

‡

PENGERTIAN Model penjumlahan ialah menghitung perbedaan antara resiko yang diakibatkan oleh gabungan dua faktor atau lebih dengan jumlah dari resiko masing-masing faktor. Karena perbedaan antara resiko dua faktor atau lebih secara bersama dapat menghasilkan nilai yang lebih kecil atau lebih besar atau sama dengan jumlah resiko yang diakibatkan oleh masing-masing faktor maka dalam model ini dikenal : 1. Interaksi positif ( sinergis ) 2. Interaksi negatif ( antagonis ) 3. Tidak ada interaksi Suatu interaksi dikatakan positif apabila resiko yang ditimbulkan oleh beberapa faktor tsb lebih besar dari pada jumlah resiko masing-masing faktor, sedangkan apabila lebih kecil disebut interaksi negatif dan bila tak terdapat perbedaan dikatakan tidak terjadi interaksi.

INTERAKSI , MODEL PENJUMLAHAN (2)

‡

Misalnya ada dua faktor x dan y yang dapat berpengaruh terhadap timbulnya suatu penyakit. Angka insidensi yang disebabkan oleh faktor x dan y diberi tanda 1, sedangkan angka insidensi yang tidak disebabkan oleh x dan y diberi tanda 0, maka kombinasinya adalah sbb :
Tak ada faktor y (0) Tak ada faktor x (0) Ada faktor x (1) P00 P10 Ada faktor y (1)) P01 P11

P00 : P10 : P01 : P11 :

Angka insidensi tanpa faktor x dan y Angka insidensifaktor x tanpa faktor y Angka insidensi faktor y tanpa faktor x Angka insidensi dengan faktor x dan y

Bila P00 dipakai sebagai referensi maka : P10±P00= Efek dari faktor x tanpa faktor y P01-P00= Efek dari faktor y tanpa faktor x P11-P00= Efek dari faktor x dan y

Maka dikatakan Sinergis : P11-P00 > (P10-P00)+(P01-P00) Antagonis: P11-P00 < (P10-P00)+(P01-P00) Tak ada interaksi bila : P11-P00 = (P10-P00)+(P01-P00) atau P11/P00-1=(P10/P00-1)+P01/P00-1) atau Rxy ± 1 = ( Rx ± 1 ) + ( Ry - 1 )

INTERAKSI : MODEL PERKALIAN
‡ PENGERTIAN Model ini menyatakan jumlah pertambahan resiko awal yang disebabkan adanya satu atau beberapa faktor penyebab timbulnya penyakit. Misalnya resiko timbulnya suatu penyakit tanpa adanya faktor x dan y adalah 3 permil, dengan adanya faktor x resiko tersebut meningkat 3 kali yang berarti menjadi 9 permil. Contoh :
Fy tidak Fx Tidak Fx Ya 2.0 8.0 Fy Ya 12.0 48.0 RR tidak 1.0 4.0 RR ya 6.0 24.0

Efek X = Rx = 8.0/2.0 = 4.0 Efek Y = Ry = 12.0/2.0 = 6.0 Efek X dan Y = Rxy = 48.0/2.0 = 24.0 atau Rxy = Rx kali Ry

INDEKS KESEHATAN

‡

PENGERTIAN Untuk menilai kondisi kesehatan masyarakat, dibutuhkan suatu ukuran yang dapat digunakan sebagai indikator penilaian kondisi kesehatan masyarakat. Indeks kesehatan yang dapat digunakan ada banyak sekali, tetapi yang akan dibahas disini hanya indeks kesehatan yang banyak digunakan untuk keperluan epidemiologis yaitu : 1. Indeks fertilitas 2. Indeks morbiditas dan 3. Indeks mortalitas Ketiga indeks kesehatan ini berhubungan dengan atau bersangkutan dengan peristiwa penting dalam kehidupan manusia, oleh karena itu sering disebut juga sebagai Vital statistic terutama yang berhubunan dengan kelahiran (fertilitas), kematian (mortalitas) dan penyakit (morbiditas).

1. INDEKS FERTILITAS (1)

1.

ANGKA KELAHIRAN KASAR = CRUDE BIRTH RATE = CBR Angka kelahiran kasar adalah semua kelahiran hidup yang dicatat dalam satu tahun dibagi dengan jumlah penduduk pada pertengahan tahun yang sama dikalikan dengan 1000 permil. Jumlah kelahiran hidup yang dicatat CBR = ---------------------------------------------------X 1000 Jlh pdd pd pertengahan tahun yg sama Angka kelahiran ini disebut kasar karena sebagai penyebut digunakan jumlah penduduk yang berarti termasuk penduduk yang tidak punya peluang untuk melahirkan diikut sertakan seperti anak2, laki2 dan wanita usia lanjut. Angka ini dapat digunakan untuk menggambarkan tingkat fertilitas secara umum dalam waktu singkat tapi kurang sensitif misalnya: a. Membandingkan tingkat fertilitas 2 wilayah b Mengukur perubahan fertilitas karena perubahan pada tingkat kelahiran akan menimbulkan perubahan pada jumlah penduduk

1. INDEKS FERTILITAS (2)

2.

ANGKA FERTILITAS UMUM = GENERAL FERTILITY RATE = GFR Angka fertilitas umum adalah jumlah kelahiran hidup dalam waktu 1 tahun dibagi dengan jumlah penduduk wanita usia subur ( 15-49 ) tahun dikalikan suatu konstanta misalnya 1000 permil. Jlh kelahiran hidup dalam 1 tahun -------------------------------------------------X 1000 Jlh wanita usia subur pd suatu daerah

GFR =

Angka ini digunakan untuk mengetahui secara umum tingkat kesuburan rata-rata wanita usia subur di suatu daerah tanpa dapat diketahui siapa atau pada golongan usia berapa yang paling subur.

1. INDEKS FERTILITAS (3)
2. ANGKA FERTILITAS MENURUT GOLONGAN USIA ( AGE SPESIFIC FERTILITY RATE ) = ASFR Angka fertilitas menurut golonngan umur adalah jumlah kelahiran hidup oleh ibu pada golongan umur tertentu yang dicatat selama satu tahun perseribu penduduk wanita pada golongan umur tertentu pada tahun yang sama. Jlh kelahiran hidup oleh ibu pd gol. umur tertentu ASFR = ------------------------------------------------------------------X 1000 Jlh pdd wanita pd gol umur tertentu tahun yg sama Angka fertilitas menurut golongan umur dimaksudkan untuk mengatasi kelemahan angka kelahiran kasar atau angka fertilitas umum karena tingkat kesuburan pada tiap umur tertentu tidak sama, sehingga gambaran kelahiran menjadi lebih teliti. Jika masa subur wanita antara 15 ± 49 tahun, dengan interval 5 tahun akan dapat diperoleh 7 golongan umur yang disusun menjadi suatu frekuensi distri busi. Dengan demikian dapatlah diketahui pada golongan umur berapa tingkat fertilitas atau kesuburannya paling tinggi.

1. INDEKS FERTILITAS (4)
3. ANGKA FERTILITAS TOTAL = TOTAL FERTILITY RATE = TFR
Angka fertilitas total adalah jumlah angka fertilitas menurut golongan umur selama satu tahun selama masa usia subur wanita. Dengan demikian apabila interval usia yang digunakan adalah 5 maka TFR adalah Jumlah ASFR dikalikan dengan 5.

Contoh :
UMUR 15 ± 20 20 ± 25 25 ± 30 30 ± 35 35 ± 40 40 ± 45 45 - 50 JUMLAH JLH WANITA 28.000 30.000 25.000 28.000 24.000 20.000 5.000 160.000 JLH KELAHIRAN 1.067 3.501 2.513 1.506 588 110 0 9.285 ASBR (permil) 38.1 116.7 100.5 53.8 24.5 5.5 0 339.1

Karena interval = 5 maka TFR = 5 x 339.1 = 1.695,5 permil artinya Ada 1695,5 bayi dilahirkan hidup dari tiap 1000 wanita usia subur.

2. ANGKA KEMATIAN (1)
1. ANGKA KEMATIAN KASAR = CRUDE DEATH RATE = CDR Angka kematian kasar adalah jumlah kematian oleh semua sebab yang dicatat selama satu tahun perseribu penduduk pada pertengahan tahun yang sama. Angka ini disebut kasar karena tanpa memperhatikan kelompok umur atau sebab tertentu yang mempunyai tingkat kematian yang berbeda. Jlh kematian yg dicatat selama satu tahun AKK = ------------------------------------------------------ X 1000 Jlh pdd pada pertengahan tahun yg sama Angka kematian kasar ini hanya memberikan gambaran umum tentang keadaan kematian di suatu daerah. Angka ini sangat tergantung dengan komposisi umur dan jenis kelamin penduduk setempat. Oleh karena itu AKK tidaklah tepat digunakan untuk membandingkan perbedaan derajat kesehatan dari dua tempat yang berbeda. Agar dapat dipakai untuk perbandingan, maka AKK harus dilakukan koreksi sehingga didapatkan suatu angka kematian yang sudah dikoreksi atau distandardisasi yaitu Standardized Death Rate atau SDR.

2. ANGKA KEMATIAN (2)
2. ANGKA KEMATIAN UMUR SPESIFIK = AGE SPESIFIC DEATH RATE = ASDR Spesifikasi angka kematian dapat dilakukan atas dasar umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, sebab tertentu dll. ASDR adalah angka kematian yang terjadi dikalangan penduduk usia tertentu. Jlh kematian pd gol usia tertentu selama 1 tahun ASDR = -------------------------------------------------------------X 1000 Jlh pdd golongan usia tertentu pd tengah tahun MANFAAT ASDR : a. Mengetahui dan menggambarkan derajat kesehatan masyarakat pd golongan umur tertentu. b. Membandingkan taraf kesehatan masyarakat di berbagai wilayah. c. Menghitung rata-rata harapan hidup.

2. ANGKA KEMATIAN (3)
3. STANDARDIZED DEATH RATE = SDR SDR adalah angka kematian kasar yang sudah distandardisasi agar dapat dipakai sebagai perbandingan antara berbagai tempat yang berbeda. CARA STANDARISASI ANGKA KEMATIAN KASAR. a. Susunlah penduduk yang ada menurut golongan umur tertentu b. Susunlah kematian yang ada menurut golongan umur yang sesuai dengan golongan umur penduduk c. Hitunglah Age Spesific Death Rate untuk tiap golongan umur. d. Buatlah Standard Population atau penduduk standar dengan cara menjum lahkan masing2 penduduk di daerah yang akan dibanding kan angka kematiannya. e. Hitunglah jumlah kematian yang terjadi pada tiap golongan umur pada satndard population, menurut ASDR dari daerah2 tsb. f. Jumlahkan kematian pada penduduk standar tsb apabila hanya digunakan ASDR dari satu daerah saja. g. Hitunglah SDR untuk masing2 daerah dengan cara membagi jumlah kematian pada point f. ,dengan jumlah penduduk dari standard population.

CONTOH PERHITUNGAN STANDARDIZED DEATH RATE (1)
‡ Disuatu wilayah terdapat dua daerah yang berbeda, Daerah A adalah daerah yang tergolong kurang maju dibandingkan dengan daerah B. Namun pada suatu survei didapatkan CDR daerah A = 7 permil sedangkan CDR daerah B = 10 permil. Hal ini sepintas menunjukkan kematian lebih banyak pada B sehingga seolah-olah derajat kesehatan B lebih buruk pada A yang kurang maju. Komposisi penduduk masing2 adalah sbb :

‡

UMUR 0 - 10 11 ± 20 21 ± 30 31 ± 40 41 ± 70 71 - 90 JUMLAH JLH KEMATIAN CDR

Pdd Daerah A 500.000 200.000 200.000 100.000 90.000 10.000 1.100.000 7.700 7 Permil

Pdd Daerah B 50.000 150.000 250.000 200.000 200.000 200.000 1.050.000 10.500 10 Permil

CONTOH PERHITUNGAN STANDARDIZED DEATH RATE (2)
‡ Komposisi ASDR daerah A dan B diperinci sbb :
UMUR 0 ± 10 11 ± 20 21 ± 30 31 ± 40 41 ± 70 71 ± 90 JUMLAH UMUR 0 ± 10 11 ± 20 21 ± 30 31 ± 40 41 ± 70 71 ± 90 JUMLAH PENDUDUK A 500.000 200.000 200.000 100.000 90.000 10.000 1.100.000 PENDUDUK B 50.000 150.000 250.000 200.000 200.000 200.000 1.050.000 KEMATIAN 2.500 1.000 900 800 1.800 700 7.700 KEMATIAN 500 1.200 1.250 1.800 2.000 3.750 10.500 ASDR 10 8 5 9 10 18,75 ASDR 5 5 4,5 8 20 70

CONTOH PERHITUNGAN STANDARDIZED DEATH RATE (3)
‡ Komposisi setelah standardisasi ( penduduk A dan B dijumlahkan )
UMUR 0 ± 10 11 ± 20 21 ± 30 31 ± 40 41 ± 70 71 ± 90 JLH Pdd Std 550.000 350.000 450.000 300.000 290.000 210.000 2.150.000 ASDR A 5/1000X 550.000= 2.750 5/1000X/350.000= 1.750 4,5/1000X450.000= 2.025 8/1000X300.000= 2.400 20/1000X290.000= 5.800 70/1000X210.000= 14.700 29.475 ASDR B 10/1000X550.000= 5.500 8/1000X350.000= 2.800 5/1000X450.000= 2.250 9/1000X300.000= 2.700 10/1000X290.000= 2.900 18,75/1000X210.000=3.938 20.088

KESIMPULAN: SDR A = 29.425/2.150.000 x 1000 = 13.7 Permil SDR B = 20.088/2.150.000x 1000 = 9.3 Permil JADI SDR A > SDR B , SEHINGGA KONDISI B LEBIH BAIK

2. ANGKA KEMATIAN (4)

4.

ANGKA KEMATIAN BAYI = INFANT MORTALITY RATE = IMR IMR adalah jumlah kematian bayi berumur kurang dari satu tahun yang dicatat selama satu tahun perseribu kelahiran hidup pada tahun yang sama. Jlh kematian umur 0 ± 1 thn tercatat selama 1 thn IMR = ----------------------------------------------------------------X 1000 Jumlah kelahiran hidup pd tahun yg sama Keuntungan IMR adalah apabila keadaan penduduk di tempat tersebut cukup stabil, maka IMR dapat dipakai sebagai indikator yang cukup baik terutama untuk memberi gambaran keadaan kebersihan lingkungannya. Namun apabila keadaan penduduknya tidak stabil atau cepat berubah maka angka ini sukar dipakai sebagai pegangan

2. ANGKA KEMATIAN (5)

5.

ANGKA KEMATIAN NEONATAL = NEONATAL MORTALITY RATE = NMR. NMR adalah jumlah kematian bayi yang berumur kurang dari 28 hari yang tercatat dalam satu tahun perseribu kelahiran hidup selama tahun yang sama. Jlh kematian bayi umur < 28 hari NMR = ----------------------------------------------X 1000 Jlh kelahiran hidup pd thn yg sama Tinggi rendahnya NMR digunakan untuk mengetahui : a. Tinggi rendahnya usaha perawatan post natal. b. Program immunisasi c. Pertolongan persalinan d. Penyakit infeksi terutama ISPA

2. ANGKA KEMATIAN (6)

6.

ANGKA KEMATIAN PERINATAL = PERINATAL MORTALITY RATE = PMR Angka kematian perinatal menurut WHO adalah jumlah kematian janin yang dilahirkan pada usia kehamilan 28 minggu atau lebih ditambah dengan jumlah kematian bayi yang berumur kurang dari 7 hari yang dicatat selama satu tahun per seribu kelahiran hidup pada tahun yang sama. Ada sebagian ahli mengatakan bahwa angka kematian perinatal adalah jumlah kematian janin yang beusia 20 minggu keatas sampai 28 hari setelah dilahirkan. Faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya AKP adalah : 1. Banyaknya bayi lahir dengan berat badan rendah (BBLR) 2. Status gizi ibu dan bayi 3. Keadaan sosial ekonomi 4. Penyakit infeksi terutama ISPA 5. Pertolongan persalinan

2. ANGKA KEMATIAN(7)

7.

ANGKA KEMATIAN BALITA = UNDERFIVE MORTALITY RATE Angka kematian balita adalah gabungan antara angka kematian bayi dengan kematian anak usia 1 sampai 4 tahun. Jadi, angka kematian balita adalah jumlah kematian balita yang dicatat selama satu tahun per seribu jumlah penduduk balita (termasuk bayi )pada tahun yang sama. Angka kematian balita sangat penting untuk mengukur taraf kesehatan masyarakat karena angka ini merupakan indikator yang sensitif untuk mengukur status kesehatan bayi dan anak. Tinggi rendahnya angka ini dipengaruhi oleh program pelayanan kesehatan, program immunisasi , perbaikan gizi, sosial ekonomi dan taraf pendidikan formal masyarakat dan penyakit infeksi.

2. ANGKA KEMATIAN(8)

8.

ANGKA KEMATIAN KARENA SEBAB TERTENTU = CAUSE SPESIFIC DEATH RATE = CPDR. Angka kematian karena sebab tertentu adalah jumlah kematian karena sebab penyakit tertentu yang dicatat selama satu tahun per 100.000 penduduk pada pertengahan tahun yang sama. Angka ini sering digunakan dalam epidemiologi untuk mengetahui frekuensi kematian yang disebabkan karena penyakit tertentu. Angka ini dapat lebih dirinci menurut golongan umur, jenis kelamin dan lain-lain sesuai kebutuhan. Angka ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menyusun rencana pencegahan dan pemberantasan penyakt tertentu selain untuk mengetahui tingginya resiko kematian akibat terpajan oleh faktor penyebab tertentu.

2. ANGKA KEMATIAN(9)

9.

CASE FATALITY RATIO = CFR Case fatality ratio adalah perbandingan antara jumlah kematian karena penyakit tertentu yang terjadi selama satu tahun dengan jumlah penderita penyakit tertentu pada tahun yang sama. CFR digunakan untuk mengetahui penyakit2 dengan tingkat kematian yang tinggi di rumah sakit dan dapat dirinci berdasarkan golongan umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan dll sesuai kebutuhan. PROPORSI KEMATIAN BALITA Proporsi kematian balita adalah perbandingan antara jumlah kematian balita yang dicatat selama satu tahun dengan jumlah seluruh kematian pada tahun yang sama. Manfaat proporsi ini sama dengan angka kematian balita tetapi tidak bisa digunakan untuk membandingkan dengan daerah lain

10.

2. ANGKA KEMATIAN(10)

11.

ANGKA KEMATIAN IBU = MATERNAL MORTALITY RATE = MMR Angka kematian ibu adalah jumlah kematian ibu sebagai akibat atau komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang dicatat selama satu tahun per seribu kelahiran hidup pada tahun yang sama. Sebagai pembilang tidak tergantung dari lamanya kehamilan tetapi tidak termasuk ibu yang meninggal karena sebab lain yang tak berhubungan dengan proses reproduksi. Tinggi atau rendahnya MMR menunjukkan : 1. Keadaan sosial ekonomi 2. Kesehatan ibu sebelum hamil, persalinan dan nifas 3. Pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil 4. Pertolongan persalinan dan perawayan bumil masa nifas

3. ANGKA KESAKITAN

‡

ANGKA KESAKITAN = ANGKA MORBIDITAS Angka morbiditas atau angka kesakitan adalah jumlah penderita yang dicatat selama satu tahun per seribu penduduk pada pertengahan tahun yang sama. Angka ini dapat digunakan untuk : 1. Menggambarkan keadaan kesehatan secara umum 2. Mengetahui keberhasilan program pemberantasan penyakit 3. Mengetahui keadaan sanitasi lingkungan 4. Memperoleh gambaran pengetahuan penduduk terhadap pelayanan kesehatan.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (1)
1. CARRIER Manusia atau hewan tempat tinggal suatu agent menular spesifik dengan adanya penyakit yang secara klinis tidak nyata tapi dapat bertindak sebagai sumber infeksi yang cuku penting. a. Incubatory carrier Carrier pada masa tunas atau masa inkubasi b. Convalescent Carrier Carrier sesudah masa penyembuhan c. Temporary carrier / Transient carrier Carrier sementara atau dalam waktu singkat d. Chronic Carrier Carrier dalam waktu lama

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (2)
2. CASE FATALITY RATE Persentasi penderita yang meninggal karena suatu penyakit terhadap seluruh penderita. CHEMOPROPHILAXIS Pemberian bahan kimia termasuk antibiotika pada manusia atau binatang untuk mencegah pertumbuhan atau perkembangan infeksi menjadi penyakit yang nyata. CLEANING Pemberian dengan cara menggosok dan mencuci dengan air panas, sabun atau deterjen atau dengan menghisap debu atau agent menular/zat organik dari permukaan badan hospes.

3.

4.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (3)
5. COMMUNICABLE DISEASE Penyakit yang disebabkan oleh unsur / agent penyebab menular tertentu atau hasil racunnya yang terjadi karena perpindahan / penularan agent atau hasilnya, dari orang sakit, hewan atau reservoir lainnya kepada pejamu yang rentan ( potensial host), baik secara langsung atau tak langsung melalui hewan perantara ( vektor ) atau lingkungan yang tidak hidup. COMMUNICABLE PERIODE Waktu tertentu dimana agent menular dapat dipindahkan baik secara langsung maupun tak langsung dari orang sakit ke orang lain , dari hewan sakit ke manusia atau dari orang sakit ke hewan.

6.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (4)
7. INCUBATION PERIOD Waktu antara terjadinya permulaan kontak dengan agent penyebab sampai timbulnya gejala yang pertama kali. CONTACT Orang atau hewan yang telah berhubungan / mengalami hubungan dengan orang atau hewan sakit atau lingkungan yang terkontaminasi sehingga dapat memberi peluang menjadi sakit CONTAMINATION Adanya agent menular pada permukaan tubuh, pakaian, tempat tidur, mainan, alat bedah maupun benda / zat mati termasuk air dan makanan.

8.

9.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (5)
10. POLUTION Keadaan yang secara langsung memperlihatkan perusakan lingkungan tetapi tak harus menular. DESINFECTION Peristiwa mematikan agent penyakit menular dengan bahan kimia, alat atau cara fisik yang mengenai langsung agent penyakit tersebut diluar tubuh. a. Concurent desinfection Usaha desinfeksi secepatnya setelah pengeluaran bahan yang menular dari tubuh orang sakit atau setelah terjadi pengotoran oleh kotoran menular atau benda yang sebelumnya dianggabtak perlu didesinfeksi

11.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (6)
11. b. Terminal desinfection Usaha desinfeksi setelah penderita dipindahkan, meninggal, setelah tak lagi menjadi sumber infeksi, setelah isolasi atau tindakan lain yang sudah tidak dilakukan lagi. DESINFESTATION Semua proses fisik atau kimia untuk merusak / menghancurkan atau memusnahkan hewan-hewan kecil yang tak dikehendaki khususnya artropoda atau rodent yang berada pada orang, pakaian atau lingkungan seseorang atau hewan peliharaan. ENDEMIC Adanya agent atau penyakit menular yang tetap dalam suatu area geografis tertentu. Secara statistik dinyatakan endemi apabila angka kejadian suatu penyakit berada dalam rentang 2 kali Standar deviasi dibawah dan diatas rata-rata.

12.

13.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (7)
a. Hyper endemic Penularan hebat yang menetap b. Holo endemic Tingkat infeksi yang cukup tinggi sejak awal kehidupan dan dapat mempengaruhi hampir seluruh populasi. EPIDEMIC Kejadian atau peristiwa dalam suatu masyarakat atau wilayah dari suatu penyakit tertentu yang secara nyata melebihi dari jumlah yang diperkirakan. a. Belum pernah ada/ telah hilang menjadi ada walaupun hanya 1 b. Semula ada dalam jumlah tertentu menjadi berlipat ganda (menurut deret ukur) dalam waktu tertentu. c. Secara statistik dinyatakan epidemi apabila jumlah kejadian melebihi rata2 ditambah 2 kali standar deviasi.

14.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (8)
15. FUMIGATION Semua proses untuk mematikan hewan khususnya artropoda, rodent dan binatang kecil lainnya dengan menggunakan gas. IMMUN INDIVIDUAL Manusia atau hewan yang mempunyai antibodi khusus atau kekebalan seluler sebagai hasil infeksi yang terjadi sebelumnya, immunisasi atau keadaan yang disebabkan kejadian khusus sebelumnya dan memberikan reaksi mencegah timbulnya penyakit. IMMUNITY Kekebalan yang dihubungkan dengan adanya antibodi khusus atau kekebalan seluler yang spesifik terhadap mikro organisme penyebab atau racunnya untuk menimbulkan penyakit. a. Active Humoral Immunity : kekebalan aktif Kekebalan tubuh karena adanya antibodi yang dihasilkan oleh tubuh sendiri.

16.

17.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (9)
17. b. Passive Humoral Immunity : kekebalan pasif Kekebalan yang didapat dengan pemindahan antibodi pelindung buatan dari serum hewan yang dikebalkan terhadap penyakit menular tertentu. ISOLATION Upaya pemisahan orang atau hewan yang sakit selama masa penularan pada tempat / kondisi tertentu sebagai usaha mencegah / membatasi kemungkinan penularan baik langsung atau tidak langsung kepada orang / hewan yang rentan QUARANTINE : KARANTINA Larangan atau pembatasan kegiatan orang atau hewan sehat yang telah kontak / terpapar dengan kasus penyakit menular selama periode penularan untuk mencegah penularan selama masa inkubasi andaikata infeksi sudah terjadi

18.

19.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (10)
19. a. Absolute / Complete Quarantine Pembatasan kebebasan gerak mereka yang terpapar penyakit tertentu untuk periode waktu tidak lebih dari waktu inkubasi terpanjang penyakit tersebut. b. Modified Quarantine Pembatasan sebagian dari kebebasan bergerak terhadap mereka yang mengalami kontak, atas dasar dugaan / dicurigai memiliki kerentanan yang berbeda yang dihubungkan dengan bahaya terjadinya penularan penyakit. REPELLENT Bahan kimia yang diaplikasikan pada kulit atau pakaian atau tempat lain untuk mengurangi penyerangan oleh artropoda atau penusukan / masuknya agent lain kedalam kulit misalnya larva cacing.

20.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (11)
21. RESERVOIR Hewan, arthropoda, tanaman, tanah atau zat atau kombinasinya dimana agent yang menular dapat hidup dan berkembang secara normal. VIRULENCE Tingkat patogenitas suatu agent menular yang dinyatakan oleh angka kefatalan kasus atau kemampuannya menyerang dan merusak pada pejamu. ZOONOSIS Suatu infeksi atau penyakit menular yang secara alamiah dapat ditularkan dari hewan vertebrata ke pejamu manusia

22.

23.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (12)
24. RESISTENCE Mekanisme tubuh yang secara keseluruhan membuat rintangan untuk berkembangnya penyerangan atau pembiakan agent menular atau kerusakan oleh racun yang dihasilkannya. SUSCEPTIBLE Orang atau hewan yang dianggab tidak mempunyai kekebalan atau daya tahan yang cukup untuk melawan agen patogen khusus untuk mencegah terjadinya infeksi atau penyakit jika mengalami keterpaparan pada agent

25.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (13)
26. TRANSMISSION OF INFECTIOUS AGENT Segala cara atau mekanisme dimana agent menular menyebar dari sumber atau reservoir ke manusia. a. Direct Transmission Penularan langsung atau pemindahan yang cepat agent menular ke pintu masuk yang sesuai sehingga timbul infeksi. b. Indirect Transmission. 1. Vehicle Borne Bahan atau benda mati yang terkontaminasi yang menjadi media antara dimana agent menular terangkut dan masuk ke pejamu yang rentan melalui pintu masuk yang sesuai. 2. Vector Borne Agent penyakit dibawa diluar tubuh ( mecanic Vector Borne ) atau masuk dalam tubuh / masuk ciclus hidup vector ( Biologic Vector Borne ). 3. Air Borne : Penyebaran melalui udara / aerosol berupa droplet atau dust ( debu )

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (14)
27. SURVEILANCE OF DISEASE. Pengawasan penyakit yang merupakan kelanjutan penelitian yang cermat dari segala aspek terjadinya dan penyebaran penyakit yang berhubungan dengan penanggulangan yang berlaku, termasuk pengumpulan dan penilaian yang sistimatik terhadap : a. Laporan morbiditas dan mortalitas b. Laporan khusus investigasi lapangan dari wabah dan kasus perorangan c. Isolasi dan identifikasi faktor penyebab penyakit menular melalui pemeriksaan laboratorium. d. Data tentang adanya, guna dan efek yang tidak menguntungkan dari vaccin dan toxoid, immun globulin, insectisida dan zat lain yang digunakan dalam kontrol. d. Informasi mengenai tingkat kekebalan dalam kelompok atau golongan suatu populasi tertentu. e. Data epidemiologi lainnya yang berhubungan.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (15)
28. AGENT : Suatu kesatuan biologis, fisik dan kemih/excretant yang mempunyai kemampuan untuk menyebabkan penyakit. ANTIBODY Suatu protein / globulin yang terdapat dalam cairan darah dan jaringan yang diproduksi sebagai reaksi atas rangsangan suatu antigen spesifik dan mempunyai kemampuan untuk bergabung dengan antigen tersebut untuk menetralkan atau memusnahkannya. ANTIGEN Bagian atau produk dari suatu agent biologis yang mampu merangsang pembentukan antibody spesifik. ANTITOXIN Antibodi terhadap toxin (biasanya exotoxin) dari suatu mikroorganisme

29.

30.

31.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (16)
32. ETIOLOGI Ilmu atau teori tentang penyebab penyakit; kumpulan pengetahuan tentang penyebab2 penyakit. EXPOSURE Kesempatan dari suatu host yang rentan untuk mendapatkan infeksi baik dengan cara penularan langsung maupun tidak langsung. Suatu exposure atau pemaparan yang efektif akan berakhir dengan infeksi. IMUN SERUM GLOBLIN Larutan steril dari globulin yang mengandung antibodi yang secara normal terdapat pada darah orang dewasa. KASUS Seorang yang sakit atau telah kena infeksi yang mempunyai gejala spesifik secara klinis, laboratoris dan epidemiologis. KOHORT Suatu kelompok tertentu dari orang yang dipilih khusus untuk suatu penelitian.

33.

34.

35.

36.

BEBERAPA DEFINISI ISTILAH PENTING DALAM EPIDEMIOLOGI (17)
37. KEKEBALAN KELOMPOK / HERD IMMUNITY Daya tahan suatu kelompok masyarakat terhadap masuk dan menyebarnya suatu penyebab penyakit. Hal ini disebabkan karena adanya sebagian besar anggota kelompok yang kebal terhadap penyakit tersebut yang tersebar rata dalam kelompok masyarakat tersebut. PENCEMARAN /KONTAMINASI Adanya agent penyebab penyakit pada permukaan tubuh, pakaian, tempat tidur, mainan, pembalut atau alat bedah atau substansi atau benda mati lainnya termasuk air, susu dan makanan dll. RENTAN Seseorang atau hewan yang tidak punya daya tahan yang cukup untuk mencegah timbulnya penyakit apabila mendapat infeksi bibit penyakit tertentu. SINDROM Kumpulan tanda dan gejala yang khas untuk penyakit tertentu.

38.

39.

40.

EPIDEMIOLOGI PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )

PENGERTIAN PTM
1. PENYAKIT KRONIK : penyakit yang berlangsung lama walaupun ada juga ptm yang akut misalnya keracunan. PENYAKIT NON INFEKSI : penyakit yang bukan disebabkan karena infeksi tetapi bukan berarti tidak ada samasekali peranan mikroorganisme. New communicable disease : karena penyakit ini dianggab berpotensi menular misalnya melalui gaya hidup/ life style, misalnya pola makan, sex bebas, penyalahgunaan narkoba dll. Penyakit degeneratif : karena adanya proses perubahan fisik dan mental akibat degenerasi yang disebabkan karena usia tua.

2.

3.

4.

KARAKTERISTIK PTM
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Penularan tidak melalui suatu rantai penularan tertentu, Masa inkubasi yang panjang. Berlangsung lama / berlarut-larut. Banyak menyulitkan diagnosa. Mempunyai varian yang luas. Memerlukan biaya tinggi. Faktor penyebabnya multikausal bahkan tidak jelas

PERBEDAAN PENYAKIT MENULAR DENGAN PTM

PM ‡ Banyak terjadi di negara berkembang ‡ Rantai penularan jelas. ‡ Berlangsung akut ‡ Penyebab mikroorganisme. ‡ Bersifat uni-kausa ‡ Diagnosis mudah ‡ Penyebab mudah diketahui ‡ Biaya relatif murah ‡ Jelas muncul kepermukaan ‡ Morbiditas dan mortalitas cenderung menurun

PTM 1. Banyak terjadi di negara maju 2. Tidak ada rantai penularan 3. Berlangsung lama / kronis 4. Penyebab tidak jelas 5. Biasanya multi-kausa 6. Diagnosis sulit 7. Sulit menemukan penyebab 8. Biaya mahal 9. Iceberg phenomenon lebih besar 10. Morbiditan dan mortalitas cenderung meningkat

PENGAMATAN PTM SECARA PERORANGAN KURANG BERMAKNA UNTUK MENETAPKAN HUBUNGAN NYA DENGAN PAPARAN/EXPOSURE KARENA : 1. 2. 3. 4. 5. Masa laten antara exposure dengan PTM panjang. Frekuensi paparan faktor resiko yang tidak teratur Insiden PTM rendah Resiko paparan kecil Penyebab yang multi-kompleks

PENDEKATAN EPIDEMIOLOGI PENYAKIT TIDAK MENULAR(1)
PENELITIAN EPIDEMIOLOGI UNTUK PTM ‡ Sebagaimana umumnya jenis penelitian epidemiologi, penelitian epid. Untuk PTM dapat dilakukan penelitian observational dan experimental atau intervensi. ‡ Tapi karena pelaksanaannya memakan waktu lama maka penelitian epidemiologi utk PTM kebanyakan dilakukan secara observational, antara lain :
± Penelitian cross sectional ± Case control study ± Cohort study

PENDEKATAN EPIDEMIOLOGI PENYAKIT TIDAK MENULAR(2)
Perhitungan frekuensi PTM ‡ Secara umum dikenal 3 macam perhitungan frekuensi PT yaitu:
± Ratio : pembilang bukan bagian penyebut, biasanya tidak ada satuannya ± Proporsi : pembilang adalah bagian dari penyebut, biasanya satuannya digunakan persen atau permil ± Rate atau Angka : sejumlah orang sakit / population at risk pada suatu waktu tertentu. Biasa dalam persen. Note : perbandingan rate antara kelompok terpapar dengan tidak terpapar disebut resiko relatif sedangkan selisih rate antara kedua kelompok itu disebut atributable risk.

FAKTOR RESIKO PTM (1)

PENGERTIAN ‡ Faktor resiko adalah : ,, Characteristics, signs and symptoms in disease-free individual which are statistically associated with the incidence of susequent disease,, ( Simborg, DW ) ‡ Konsep Faktor resiko perlu dikembangkan dalam epidemiologi PTM karena :
1. 2. 3. 4. Tidak jelasnya kausa PTM dan ketidakjelasannya dalam hal nonmikroorganisme Menonjolnya penerapan konsep multikausal pada PTM Kemungkinan adanya penambahan atau interaksi antar resiko. Perkembangan metodologik telah memberi kemampuan untuk mengukur besarnya faktor resiko.

FAKTOR RESIKO PTM (2)

JENIS ‡ Menurut dapat tidaknya resiko diubah : 1. Unchangeble risk factor misalnya usia, genetik. 2. Changeble risk factors misalnya kebiasaan merokok, olahraga. ‡ Menurut kestabilan peran faktor : 1. Suspected risk factors : faktor yang dicurigai 2. Establish risk factors : faktor yang telah didukung oleh penelitian. ‡ Menurut dokumentasinya 1. Well ducumented , 2. Less documented ‡ Menurut kekuatannya 1. Strong , 2. Weak

FAKTOR RESIKO PTM (3)
KEGUNAAN 1. Prediksi : Meramalkan kejadian penyakit, misalmya perokok berat mempunyai kemungkinan 10 kali lebih besar untuk ca paru drpd bukan perokok. 2. Penyebab: kejelasan/beratnya sebagai penyebab setelah menghilangkan faktor pengganggu( confounding factor ). 3. Diagnosis : membantu proses diagnosis. 4. Prevensi : Jika satu faktor penyebab, pengulangan dapat digunakan untuk pencegahan penyakit meskipun mekanisme penyakit sudah diketahui atau tidak.

FAKTOR RESIKO PTM (4)
KRITERIA FAKTOR RESIKO. 1. Kekuatan hubungan : adanya resiko yang relatif tinggi 2. Temporal : Kausa mendahului akibat 3. Respon terhadap dosis: makin besar paparan makin tinggi kejadian penyakit 4. Reversibilitas: penurunan paparan akan diikuti penurunan kejadian penyakit 5. Konsistensi : kejadian yang sama akan berulang pada waktu, tempat dan penelitian lain 6. Kelayakan biologis: sesuai dengan konsep biologis 7. Spesifisitas: satu penyebab menyebabkan satu akibat 8. Analogi : ada kesamaan untuk penyebab dan akibat yang serupa

CONTOH FAKTOR RESIKO PTM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rokok Alkohol Dieet/makanan Gaya hidup Obesitas Asbes Radiasi Sexual behaviour Obat2an

RISK FACTOR AND MAJOR DISORDER (1)

RISK FACTORS 1. Depression 2. Family history 3. High annual milleage 4. Seat belt non-usage 5. Increased alcohol habits 6. Drugs and medication 7. Increased alcohol habits 8. History of bacterial pnumonia 9. Presence of bronchitis 10. Increased smoking habits

MAJOR DISORDER Suicide 1,2 Motor vehicle accidents 3,4,5,6

Pneumonia 7,8,9,10

RISK FACTOR AND MAJOR DISORDER (2)
RISK FACTOR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Presence of crime record Weapon carried Increased alcohol habits Increased smoking habits Blood cholesterol raised Blood pressure elevated Presence of diabetes Family history of diabetes MAJOR DISORDER Homicide 1,2 Cirrhosis of liver 3 Cancer of lung 4 Cerebrovascular and peripheral arterial disease. 4,5,6,7,8

RISK FACTOR AND MAJOR DISORDER (3)
RISK FACTORS 1. Increased smoking habits 2. Blood cholesterol raised 3. Blood pressure elevated 4. Diabetes 5. Famity history of diabetes 6. Weigh 7. Lack of exercise 8. Family history of ischaemic heart disease 9. Rectal polyp 10. Rectal bleeding 11. Ulcerative colitis 12. Proctosigmoidoscopy not done

MAJOR DISORDER Arterioslerotic heart disease 1,2,3,4,5,6,7,8.

Cancer of intestine and rectum 9,10,11,12.

TINGKATAN UPAYA PENCEGAHAN PTM (1)
1.
‡

PRIMORDIAL
UPAYA INI DIMAKSUDKAN DENGAN MEMBERIKAN KONDISI PADA MASYARAKAT YANG MEMUNGKINKAN PENYAKIT TIDAK MENDAPAT DUKUNGAN DASAR DARI KEBIASAAN, GAYA HIDUP DAN FAKTOR RESIKO LAINNYA YANG MEMERLUKAN DUKUNGAN LINTAS SEKTORAL DAN MASYARAKAT PADA UMUMNYA..

2.

TINGKAT PERTAMA a. promosi kesehatan misalnya kampanye kesadaran masyarakat, promosi kesehatan dan diklat kesehatan b. pencegahan khusus misalnya pencegahan keterpaparan, pemberian chemopreventif seperti immunisasi.

TINGKATAN UPAYA PENCEGAHAN PTM (2)
3. TINGKAT DUA a. DIAGNOSIS DINI MISALNYA DENGAN SREENING b. PENGOBATAN MISALNYA BEDAH ATAU KEMOTERAPI. 4. TINGKAT TIGA MELIPUTI REHABILITAI MISALNYA PERAWATAN JOMPO, PERAWATAN DIRUMAH

EPIDEMIOLOGI PENYAKIT JANTUNG (1)
‡ LATAR BELAKANG. ‡ Dinegara maju penyakit jantung cenderung lebih tinggi dan menjadi masalah kesehatan yang utama karena keadaan dan prilaku masyarakat yang modern misalnya tingginya stress, gaya hidup mewah, merokok, minum alkohol dan pola makan yang salah (berlebihan). ‡ Di negara yang baru berkembang, penyakit jantung juga cenderung meningkat sebagai akibat modernisasi dan meniru gaya hidup masyarakat negara maju disamping masih tingginya penyakit infeksi karena prilaku sehat dan lingkungan yang kurang baik. ( double burden ). Penyakit jantung dan pembuluh darah bukanlah suatu penyakit yang menular tapi penyebabnya lebih karena penularan gaya hidup sebagai faktor resiko sehingga PJPD seringdikategorikan sebagai new communicable disease.

EPIDEMIOLOGI PENYAKIT JANTUNG (2)
‡ ‡ LATAR BELAKANG. Menurut WHO 1990, kematian karena PJPD di dunia mencapai 12 juta orang yang merupakan pembunuh nomor satu manusia, bandingkan dengan diare 5 juta, kanker 4,8 juta dan TBC 3 juta. Padahal PJPD adalah preventable disease yang dapat dikurangi sampai 50 % hanya dengan perbaikan gaya hidup. Di Indonesia dari SKRT 1986 dilaporkan bahwa mortalitas nya 9,7 % yaitu peringkat ketiga tetapi dengan kecenderungan yang makin meningkat terutama di wilayah urban (perkotaan). Banyak study terhadap PJPD telah dilakukan untuk mengidentifikasi faktor resiko dan obat2an jantung, misalnya Framingham study, Multiple risk faktor intervention trial, survival and ventricular enlargement, study of myocardial infarction late evaluation dan survey monica jakarta

‡

‡

UPAYA PENCEGAHAN PJPD
‡ Upaya pencegahan PJPD terutama ditjukan pepada faktor resikonya misalnya gizi, rokok, stress, uncontroled hypertension, dan olahraga. ‡ Yayasan jantung Indonesia telah memperkenalkan panca usaha kesehatan jantung yang menganjurkan pola hidup sehat :
± ± ± ± ± S eimbangkan gizi E nyahkan rokok H indari stress A wasi tekanan darah secara teratur T eratur olahraga

KLASIFIKASI PJPD
‡ MENURUT ICD IX TAHUN 1993 ( international classification of diseases ix 1993 ) 100-102 : Acute rheumatic fever 105-109 : Chronic rheumatic heart disease 110-115 : Hypertensive disease 120-125 : Ischaemic heart disease. 126-128 : Disease of pulmonary circulation 130-152 : Other form of heart disease 160-169 : Cerebro vascular disease 170-179 : Disease of artery, arteriole and capilair 180-189 : Disease of vein and lymphatic system 190-199 : Others Dari sekian banyak diagnosa tersebut, perhatian akan lebih banyak ditujukan terhadap penyakit jantung utama yaitu aterosklerosis, hypertensi, pjk dan cerebrovascular disease.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->