PENDAHULUAN

Penggunaan tes BERA dalam bidang ilmu audiologi dan neurology sangat besar manfaatnya dan mempunyai nilai obyektifitas yang tinggi bila dibandingkan dengan pemeriksaan audiologi konvensional. Penggunaannya yang mudah, tidak invasive, dan dapat dilakukan pada pasien koma sekalipun; menyebabkan pemeriksaan BERA ini dapat digunakan secara luas.1

BRAIN Evoked Response Audiometry atau BERA merupakan alat yang bisa digunakan untuk mendeteksi dini adanya gangguan pendengaran, bahkan sejak bayi baru saja dilahirkan. Istilah lain yang sering digunakan yakni Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) atau Brainstem Auditory Evoked Response Audiometry (BAER). Alat ini efektif untuk mengevaluasi saluran atau organ pendengaran mulai dari perifer sampai batang otak.2

Tes BERA ini dapat menilai fungsi pendengaran bayi atau anak yang tidak kooperatif. Yang tidak dapat diperiksa dengan cara konvensionil.1

Berbeda dengan audiometry, alat ini bisa digunakan pada pasien yang kooperatif maupun non-kooperatif seperti pada anak baru lahir, anak kecil, pasien yang sedang mengalami koma maupun stroke,tidak membutuhkan jawaban atau respons dari pasien seperti pada audiometry karena pasien harus memencet tombol jika mendengar stimulus suara. Alat ini juga tidak membutuhkan ruangan kedap suara khusus.2

1

A (BRAINSTEM EVOKE RESPONSE AUDIOMETRI) Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) merupakan tes neurologik untuk fungsi pendengaran batang otak terhadap rangsangan suara (click). Untuk tujuan kejelasan dan untuk mempersingkat tinjauan. sehingga bisa juga dimanfaatkan untuk screening medical check up. Artikel ini memberikan gambaran dari tes tersebut dan penggunaannya yang paling umum. BERA merupakan aplikasi yang paling umum digunakan untuk menilai respon yang dibangkitkan oleh rangsangan suara.2 BERA mengarah pada pembangkitan potensial yang ditimbulkan dengan suara singkat atau nada khusus yang ditransmisikan dari transduser akustik dengan 2 . Pertama kali diuraikan oleh Jewett dan Williston pada tahun 1971. mungkin salah satu sebabnya karena anak tersebut tidak mampu menerima rangsangan suara karena adanya gangguan di telinga. Pemeriksaan ini relatif aman.E. mengevaluasi brainstem (batang otak).3 Berbagai kondisi yang dianjurkan untuk pemeriksaan BERA antara lain bayi baru lahir untuk mengantisipasi gangguan perkembangan bicara/bahasa.2 BERA juga dapat dimanfaatkan untuk menentukan sumber gangguan pendengaran apakah di cochlea atau retro choclearis. tidak nyeri. Administrasi dan pelaksanaan tes ini biasanya oleh para ahli audiologi. Jika ada anak yang mengalami gangguan atau lambat dalam berbicara. serta menentukan apakah gangguan pendengaran disebabkan karena psikologis atau fisik.B. beberapa teknik BERA khusus dan berbagai hal lainnya yang berkaitan dengan teknik telah dihilangkan. dan tidak ada efek samping.R.

3 FISIOLOGI Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) biasanya menggunakan rangsangan suara klik yang menghasilkan respon dari regio basilar cochlea. namun tidak merupakan pengganti untuk evaluasi pendengaran formal. Bentuk gelombang tersebut normalnya muncul dalam periode waktu 10 millisecond setelah rangsangan suara (click) pada intensitas tinggi (70-90 dB tingkat pendengaran normal/normal hearing level [nHL]).3 Meskipun BERA memberikan informasi mengenai fungsi dan sensitivitas pendengaran. Gelombang selanjutnya mungkin menggambarkan aktivitas postsinaptik pada pusat auditori batang otak utama that secara bersamaan menimbulkan bentuk gelombang puncak dan palung.menggunakan earphone atau headphone (headset). mirip dengan EEG. Puncak dari gelombang yang timbul ditandai dengan I-VII. Gelombang BERA I dan II berkaitan dengan potensial aksi yang benar. Pencatatan rata-rata grafiknya diambil berdasarkan panjang gelombang/amplitudo (microvoltage) dalam waktu (millisecond). Puncak positif dari bentuk gelombang menunjukkan aktivitas aferen kombinasi (dan kemungkinan juga eferen) dari jalur axonal pada batang otak auditory. jika tersedia. Bentuk gelombang yang ditimbulkan dari respon tersebut dinilai dengan menggunakan elektrode permukaan yang biasannya diletakkan pada bagian vertex kulit kepala dan pada lobus telinga.3 3 . Sinyalnya berjalan melalui jalur pendengaran/auditori pathway dari kompleks inti cochlear. proksimal ke colliculus inferior. dan hasil yang didapat harus dapat dihubungkan dengan hasil audiometri yang biasa digunakan.

gelombangnya di plot dengan tegangan negatif. namun yang penting dicatat adalah gelombang I. dan V. Di negara-negara lainnya. sehingga menimbulkan gelombang puncak pada I. Respo tersebut dipercaya berasal dari aktivitas aferen dari serabut saraf CN VIII 4 .Di Ameriksa Serikat. III.. III.1 Gambar yang menunjukkan penempatan BERA electrodes Komponen Bentuk Gelombang Gelombang I: Respon gelombang BERA I merupakan gambaran yang luas dari potensial aksi saraf auditori gabungan pada bagian distal dari nervus cranialis (CN) VIII. dan V. bentuk gelombang biasanya di plot dengan elektroda pada vertex dengan amplifier tegangan input positif.3 Reaksi yang timbul sepanjang jaras-jaras saraf pendengaran dapat dideteksi berdasarkan waktu yang dibutuhkan (satuan milidetik) mulai dari saat pemberian impuls sampai menimbulkan reaksi dalam bentuk gelombang. Gelombang yang terjadi sebenarnya ada 7 buah.

Gelombang V: pembentukan gelombang V kemungkinan merupakan dari aktivitas dari struktur auditori anatomik multipel. tetapi tempat pembentukan sebenarnya masih diragukan. dengan lebih dari 99% akson dari regio auditori batang otak bawah melewati lemniskus lateral ke colliculus inferior. Gelombang BERA V merupakan komponen yang paling sering di analisa pada aplikasi klinis BERA. Literatur menyatakan bahwa gelombang III ditimbulkan pada bagian caudal dari pons auditori.3 5 . Meskipun terdapat beberapa database mengenai hal yang tepat dalam pembentukan gelombang V. Colliculus inferior merupakan sebuah struktur yang komplex. gelombang V dipercaya berasal dari sekitar colliculus inferior. Gelombang IV: gelombang BERA IV.000 neuron.(neuron urutan pertama) saat meninggalkan cochlea dan masuk ke canalis auditori internal. tetapi kontribusi tambahan untuk terbentuknya gelombang IV dapat datang dari nukleus cochlearis dan nukleus dari lemniskus lateral. yang sering memiliki puncak yang sama dengan gelombang V. Gelombang VI dan VII: Gelombang VI dan VII dianggap berasal dari thalamus (medial geniculate body). Gelombang II: gelombang BERA II ditimbulkan oleh nervus VIII proksimal saat memasuki batang otak. Gelombang III: gelombang BERA III muncul dari aktivitas aktivitias saraf urutan kedua arises from (diluar CN VIII) di dalam atau di dekat nukleus cochlearis. diperkirakan muncul dari neuron urutan ketiga pontine yang kebanyakan terletak pada kompleks olivary superior. Nukleus cochlearis mengandung hampir 100. kebanykan dipersarafi oleh sembilan serabut saraf. Aktivitas neuron urutan kedua mungkin secara sekunder mempengaruhi beberapa hal dalam pembentukan gelombang V.

gambaran BERA yang abnormal yang menyarankan adanya patologi retrocochlear memiliki indikasi untuk perlu dilakukannya pemeriksaan MRI pada cerebellopontine. dan faktor- 6 . batasan pengujian.3 Symptom Pada Patologi Nervus Delapan Gejala klinis dapat meliputi yang dibawah ini.3 y Evaluasi Respon Pendengaran/Auditori Batang Otak Dalam hal patologi retrocochlear. Meskipun demikian.APLIKASI Identifikasi Patologi Retrocochlear Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) dipertimbangkan sebagai alat screening yang efektif dalam mengevaluasi audiometry kecurigaan patologi retrocochlear seperti acoustic neuroma atau vestibular schwannoma. termasuk derajat kehilangan pendengaran sensorineural. tapi tidak terbatas hanya pada gejalagejala tersebut saja: y y y y Kehilangan pendengaran sensorineural asimetris atau unileteral Kehilangan pendengaran frekuensi tinggi asimetris Tinnitus unilateral Tingkat mengenali kata-kata yang buruk secara unilateral atau bilateral yang dibandingkan dengan derajat kehilangan pendengaran sensorineural Merasakan adanya distorsi suara saat pendengaran perifer normal. banyak faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan BERA. kehilangan pendengaran asymmetris.

Pengaruh ini dapat terjadi saat melakukan pemeriksaan maupun saat menganalisa hasil pemeriksaan BERA.3 Sensitivitas BERA sensitivity dalam mendiagnosa tumor CN VIII dengan ukuran berdasarkan pada beberapa studi berikut ini: 7 . pasien-pasien yang asimptomatik dengan hasil pemeriksaan BERA normal sebaiknya menjalani audiogram dalam 6 bulan untuk memonitor perubahan yang terjadi terhadap sensitivitas pendengaran atau tinnitus.3 Secara umum. Karena alasan tersebut.3 Sensitivitas untuk tumor kecil tidak sebesar nilai tersebut diatas.faktor pasien lainnya. III-V ± memanjang dibandingkan dengan data normatif y Tidak adanya respon auditori batang otak pada telinga yang dilakukan pemeriksaan. dimana telah menjadi patokan standard. pemeriksaan BERA menujukkan sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas mendekati 70-90%.3 Penemuan yang menandakan adanya patologi retrocochlear pathology dapat meliputi satu atau lebih dari tanda berikut ini: y y y Perbedaan latensi gelombang V interaural absolut (IT5) ± memanjang Interval antar puncak gelombang I-V interaural . Sebagai alternatif lain. MRI yang diperkuat dengan gadolinium.memanajang Latensi absolut dari gelombang V ± memanjang dibandingkan dengan data normatif y Latensi absolut dan latensi interval antar puncak gelombang I-III. I-V. Pemeriksaan BERA dapat diulangi jika terdapat indikasi. dapat digunakan untuk mengidentifikasi vestibular schwannoma yang sangat kecil (3-mm).

y Pada tahun 1995.1% untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm dan sensitivitas sebesar 100% untuk tumor yang berukuran lebih dari 3 cm. dan Myers. sensitivitas keseluruhannya adalah sebesar 95%. y Pada studi tahun 1995. dan 100% untku tumor yang berukuran lebih dari 1. 89% untuk tumor berukuran 1-1. Sensitivitas keseluruhannya adalah 90%. dan Dinces melaporkan sensitivitas sebesar 89% untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm. y Pada tahun 2001 dilaporkan oleh Schmidt. Sensitivitas keseluruhannya adalah sebesar 92%. y Pada sebuah studi prospective besar yang membandingkan BERA dengan MRI yang diperkuat dengan bahan kontras (patokan standard) pada 312 pasien dengan kehilangan pendengaran sensorineural asymmetris. in dalam menemukan penyebab lesi untuk kehilangan pendengaran oral dan pendengaran asimetris (termasuk vestibular schwannoma. Gordon dan Cohen melaporkan sensitivitas sebagai berikut: 69% untuk tumor yang berukuran kurang dari 9 mm. Spiegel.y Pada studi tahun 1994 yang dilakukan oleh Dornhoffer. sensitivitasnya adalah 93% untuk tumor yang berukuran lebih kecil dari 1 cm. dan 100% untuk tumor yang berukuran lebih dari 2 cm. dan 100% untuk tumor yang berkuran lebih dari 2 cm. y Pada tahun 1997. Cueva menemukan bahwa BERA menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas sebesar 71% dan 74%. Brackmann.5 cm. Wiet. Tujuh dari 31 kasus-kasus positif memiliki lesi 8 . sedangkan nilai prediktif negatif adalah sebesar 96%. Newman.1-1.1-2 cm. O'Connor.5 cm. 86% untuk tumor berukuran 1. tetapi tidak terbatas pada itu saja). dan Devgan melaporkan sensitivitas sebesar 83. Sataloff. 98% untuk tumor ukuran sedang 1. Helms. 94% untuk tumor berukuran 1. sensitivitas sebesar 58% untuk tumor berukuran kurang dari 1 cm. Zappia. Hasil pemeriksaan BERA memiliki nilai prediktif positif hanya sebesar 23%.6-2 cm. Chandrasekhar. dan Hoehmann.5 cm.

3 9 . Hal tersebut menunjukkan bahwa BERA dapat berguna dalam memonitor dan memahami tinnitus.3 Meskipun pengukuran BERA tradisional BERA menurun sensitivitasnya karena faktor unkuran tumor. Penelitian menemukan bahwa pasien-pasien dengan GCS (Glasgow coma scale) 3 dan yang memiliki hasil pemeriksaan BERA secara signifikan abnormal memiliki kemungkinan yang lebih besar terhadap kematian dari pada yang memiliki hasil pemeriksaan BERA normal.3 Aplikasi lainnya dari BERA. BERA juga telah digunakan untuk mengetahui prognostik pasien-pasien koma. Aplikasi lain dari BERA terus dikembangkan.lain yang tidak dapat diidentifikasi oleh BERA sebagai penyebab dari kehilangan pendengaran. Teknik baru ini. pasien-pasien tersebut memiliki latensi yang lebih panjang dari pada pasien-pasien kontrol tanpa tinnitus. dikombinasikan dengan audiometri BERA tadisional. mungkin segera akan dapat memungkinkan untuk mendeteksi tumor yang sangat kecil dengan tingkat akurasi mendekati 100% dengan menggunakan audiometri BERA. Penelitian yang baru-baru ini dilakukan menunjukkan bahwa meskipun latensi gelombang BERA keseluruhan masih dalam batas normal pada pasien dengan tinnitus. studi yang sebelumnya dilakukan telah menunjukkan bahwa dengan menggunakan pita BERA baru yang mengukur amplitudo. tumor yang sangat kecil dapat dideteksi dengan lebih akurat.

000 kelahiran. Sedikitnya 1 dari setiap 1000 anak lahir tuli. Screening pendengaran universal telah direkomendasikan karena sekitar 50% dari bayi yang kemudian teridentifikasi mengalami kehilangan pendengaran karena tidak dilakukan pengujian. sedangkan lainnya dapat mengalami kehilangan pendengaran selama masa kanak-kanak awal. diperkirakan 80 . Angka ini meningkat pada kelompok bayi yang mempunyai risiko.3 Gangguan pendengaran dapat terjadi karena faktor bawaan (sejak lahir) atau didapat (gangguan pendengaran yang terjadi setelah lahir).4 Berdasarakan sejarah. sebuah komite yang menangani masalah pendengaran pada bayi. hanya bayi yang memiliki 1 atau lebih kriteria resiko tinggi yang di uji.anak yang pendengarannya normal. The Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) di Amerika dan American Academy of Pediatric merekomendasikan agar fungsi pendengaran dan ketulian pada setiap bayi sudah dapat dipastikan saat usia 3 bulan. yaitu sekitar 1 . berhubung pengujian hanya dilakukan 10 .SCREENING PENDENGARAN PADA BAYI YANG BARU LAHIR Teknologi Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) telah digunakan untuk menguji bayi yang baru lahir sejak 15 tahun yang lalu.3 per 1. Banyak lainnya yang lahir dengan derajat penurunan pendengaran yang tidak terlalu parah. Gangguan pendengaran bawaan merupakan salah satu kelainan bawaan yang angka kejadiannya cukup tinggi di antara kelainan bawaan lainnya. Oleh karena itu. dan bayi yang tuli mendapat penanganan yang sesuai mulai usia 6 bulan.90% bayi dengan gangguan pendengaran menetap mempunyai kelainan dari sejak usia neonatal (0-28 hari). sehingga diharapkan pada usia 3 tahun mereka mempunyai pola bicara yang tidak jauh berbeda dengan anak.

rumah sakit di Amerika Serikat telah mengimplikasikan program screening pendengaran pada bayi yang baru lahir. kedua pemeriksaan ini akan memberikan informasi yang saling melengkapi tentang pendengaran. tidak invasif. keluar cairan dari telinga. epilepsi.3 Saat digunakan sebagai ambang untuk menyaring pendengaran normal. Bila dilakukan secara bersama. pilek yang sering berulang serta penggunaan obat-obatan. Algo-1 Plus) sebagai alat screening yang efektif dalam mengevaluasi pendengaran pada bayi yang baru lahir.3 bulan bila bayi mempunyai faktor risiko untuk gangguan pendengaran. Sebelumnya. sehingga dapat dilakukan di rumah sakit sebelum bayi pulang. mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi serta dapat dilakukan pada bayi berusia mulai 24 jam. Tes AABRs untuk melihat ada atau tidaknya gelombang V pada tingkat rangsangan yang ringan. Program teresbut dapat dijalankan karena adanya kombinasi dari kemajuan teknologi dalam metode pengujian BERA dan oto acoustic emissions (OAE) dan ketersediaan peralatannya. AABR dapat digunakan dalam 11 . dengan intensitas rangsangan yang diberikan sebesar 35-40 dB nHL. trauma kepala. Hasil yang baik dari pemeriksaan tersebut harus diulang pada usia 1 . tidak menyakitkan. setiap telinga dapat dievaluasi secara terpisah. dengan sensitivitas sebesar 100% dan spesifisitas sebesar 96-98%. gondongan (parotitis). Dan selama itu juga orang tua harus mencatat setiap gangguan kesehatan yang mungkin menyebabkan ketulian seperti campak.pada kelompok yang beresiko tinggi saja. Tidak dibutuhkan interpretasi oleh operator. dimana dapat memberikan evaluasi yang akurat dan dengan biaya yang efektif. BERA yang dirangsang oleh suara kllik sangat berhubungan dengan sensitivitas pendengaran dalam kisaran frekuensi dari 1000-4000 Hz. kejang demam.4 Beberapa uji coba klinis telah menunjukkan pengujian automated auditory brainstem response (AABR) (misalnya. pada bayi-bayi yang baru lahir.3 OAE dan BERA merupakan pemeriksaan yang efekitf.

herpes. khususnya hyperbilirubinemia pada kadar serum yang membutuhkan transfusi penggantian. termasuk meningitis bakterial y Infeksi dalam uterus seperti cytomegalovirus.kamar perawatan/bangsal dan selama terapi oksigen tanpa gangguan dari suara lingkungan. rubella.3 The 2000 Joint Committee on Infant Hearing telah merekomendasikan bahwa bayi yang memiliki paling kurang 1 dari indikator resiko berikut ini untuk terjadinya kehilangan pendengaran progresif atau yang onset tertunda yang meskipun telah melewati screening pendengaran.) y Sindroma yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran progresif. kondisi-kondisi yang membutuhkan penggunaan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). seperti neurofibromatosis. hipertensi pulmonal persisten pada bayi yang berubungan dengan ventilasi mekanik. dan anatomi craniofacial (Lieu dan Champion baru-baru ini telah mengkonfirmasi hasil-hasil ini. sebaiknya mendapat monitor audiologik setiap 6 bulan sampai usia 3 tahun: y Adanya kekhawatiran keluarga atau pihak yang merawat mengenai pendengaran. infeksi cytomegalovirus. berbicara. displasia bronchopulmonal. bahasa. dan/atau kelambatan berkembang y Riwayat keluarga adanya kehilangan pendengaran permanen pada masa kanak-kanak y Adanya Stigmata atau penemuan lainnya yang berkaitan dengan sindom yang dikenal meliputi kehilangan pendengaran konduktif atau sensorineural atau disfungsi tuba eustachius y Infeksi post natal yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran sensorineural. osteopetrosis. dan Usher syndrome 12 . dan toxoplasmosis y Indikator neonatal. syphilis.

3. seperti Friedreich ataxia dan Charcot-Marie-Tooth syndrome Trauma kepala Otitis media dengan efusi. Penilaian frekuensi pendengaran spesifik dapat diperoleh dengan menggunakan stimulasi nada cepat.3 Bayi-bayi yang tidak lulus screening pendengaran belum tentu memiliki masalah pendengaran.y Kelainan neurodegenerative. Karena ABRs menggambarkan fungsi saraf pendengaran dan batang otak.5 ABRs dapat digunakan untuk mendeteksi neuropati auditori atau kelainan y y y konduksi saraf pada bayi baru lahir. berulang atau persisten selama paling kurang 3 bulan Penggunaan obat-obatan ototoksik (aminoglycosida). dapat memberikan identifikasi awal dari perubahan pada status neurofisiologi dari sistem saraf pusat. bayi-bayi yang baru lahir tersebut dapat memiliki hasil screening BERA yang abnormal walaupun pendengaran perifer normal. seperti Hunter syndrome. sering digunakan secara intraoperatif dengan electrocochleography. seperti nada/suara keras. maka dijadwalkan pemeriksaan follow up ambang diagnostik BERA untuk mengetahui status frekuensi pendengaran spesifik.3 BERA DALAM PEMBEDAHAN Monitoring Intraoperative Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA). atau neuropati motorik sensorik. Jika dicurigai adanya masalah pendengaran karena hasil pemeriksaan BERA abnormal. Informasi tersebut 13 .

3 Interval puncak gelombang I-II dan I-III dapat memberikan informasi distal dan proksimal selama pembedahan CN VIII. Karena iskemia merupakan penyebab kehilangan pendengaran yang berkaitan dengan pembedahan. memberikan informasi yang berharga mengenai aliran darah ke cochlea. Gelombang V dan latensi interval puncak gelombang I-V dimonitor untuk melihat adanya perubahan pada latensi dan amplitudo. Latensi gelombang I-V memberikan informasi mengenai integritas CN VIII terhadap batang otak auditori.3 Batasan Perubahan gelombang V yang terjadi intraoperatif belum tentu menunjukkan adanya perubahan dalam status pendengaran. keterlambatan waktu potensial terjadi antara kemunculan aktual dari perburukan dan saat muncul perubahan pada gelombang V. yang ditimbulkan oleh ujung cochlear CN VIII. meskipun jika nervus auditori masih baik secara anatomis. Perubahan pada latensi dapat disebabkan oleh tidak sinkronnya neuron atau faktor-faktor luar lainnya.berguna untuk mencegah disfungsi neurotologik dan terjadinya kehilangan pendengaran postoperatif. Dan juga. Pasien-pasien dengan kehilangan pendengaran sensorineural yang telah ada sebelumnya kemungkinan akan memiliki morfologi bentuk gelombang yang buruk dan tidak ada respon gelombang I.3 14 . pendengaran dapat menurun atau hilang sama sekali postoperatif. Untuk banyak pasien dengan tumor pada CN VIII atau pada daerah cerebellopontine.3 Evaluasi ABR Gelombang I. gelombang I di monitor secara seksama untuk melihat adanya perubahan pada latensi atau penurunan amplitudo.

3 15 .Penggunaan BERA Intraoperatif Memonitor fungsi cochlear langsung pada kondisi pendengaran y y y y y Reseksi tumor daerah Cerebellopontine (pembedahan acoustic neuroma) Dekompresi Vascular pada neuralgia trigeminal Seksi nervus Vestibular untuk meredakan vertigo Eksplorasi nervus facialis untuk dekompresi nervus facialis Dekompresi Endolymphatic sac pada Mèniére disease.3 Memonitor integritas batang otak y y Reseksi tumor batang otak Kliping aneurisma batang otak atau reseksi malformasi arteri vena.

BERA. 2007 BERA.in/bera.O. Wijana. D. T. dikutp dari situs: http://emedicine.THT. Fakultas Kedokteran UI. Henny. Jakarta.com.drtbalu. Neil. http://www. dikutip dari situs: http://hennykartika.com. Dr. 5.co. Dr. Bhattacharyya.DAFTAR PUSTAKA 1. 2008 3. Sp.L. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Ed. Auditory Brainstem Response Audiometry.net. dikutip dari situs: 5.id. Efiaty AS.html.S. 2003 2.qiandra. Balasubramanian M.wordpress.medscape. dikutip dari situs: 16 . 2007 Bayiku Tuli?. 2008 4. Apakah http://pr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful