P. 1
LAPORAN PENDAHULUAN UROLITIASIS

LAPORAN PENDAHULUAN UROLITIASIS

|Views: 1,367|Likes:
Published by ida_rosdiana

More info:

Published by: ida_rosdiana on May 28, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/17/2013

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN

~KASUS UROLITHIASIS¨







DISUSUN OLEH:
Henni Kusuma
0806483405



PROGRAM PASCASAR1ANA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
UNIVERSITAS INDONESIA
2011

UROLITHIASIS

Pengertian
Urolithiasis adalah istilah adanya batu di saluran kemih. Batu terbentuk karena adanya
supersaturasi zat-zat yang terdapat dalam urine, seperti calcium, oxalat, IosIat, asam urat, dan
lain-lain karena suatu keadaan tertentu. Batu dapat ditemukan di setiap tempat saluran kemih,
mulai dari ginial hingga kandung kemih.
Lebih dari 80° batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan
oksalat maupun dengan IosIat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium IosIat;
sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium amonium IosIat, batu
xanthyn, batu sistein, batu silikat, dan batu ienis lainnya.

Etiologi
Penyebab teriadinya batu saluran kemih dapat diielaskan melalui beberapa teori (Purnomo,
2009) :
a. %eori nukleasi
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-
tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urine), yaitu pada sistem
kalises ginial atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan seperti pelvikalises (stenosis uretro-
pelvis), obstruksi inIravesika kronis seperti hiperplasia prostat benigna, striktura, dan
buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan teriadinya
pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik
yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan
metastable (tetap terlarut) dalam urine iika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang
menyebabkan teriadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan
presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi,
dan menarik bahan-bahan lain sehingga meniadi kristal yang lebih besar. Meskipun cukup
besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih.
Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi
kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk
batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Meskipun proses pembentukan
batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan ienis batu
itu tidak sama (misal: batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan
batu magnesium amoium IosIat terbentuk karena urine bersiIat basa).

Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine,
konsentrasi solut dalam urine, laiu aliran urine di dalam kemih, atau adanya korpus
alineum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

b. %eori inhibitor crvstal (penghambat kristalisasi)
Diduga teriadinya batu saluran kemih akibat tidak ada atau berkurangnya Iaktor inhibitor
(penghambat) pembentukan batu seperti: magnesium, sitrat, peptid IosIat, piroIosIat,
poliIosIat (mencegah pengikatan kalsium dengan oksalat/IosIat yang 80° ditemukan
sebagai komposisi batu), dan beberapa protein atau senyawa organik lain yang mampu
menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat
retensi kristal (asam mukopolisakarida, glikosaminoglikan, protein %amm HorsIall atau
uromukoid, neIrokalsin, dan osteopontin).

Selain kedua teori tersebut ada Iaktor internal dan eksternal berpengaruh pada terbentuknya
batu saluran kemih, yakni sebagai berikut:
1) aktor internal :
Stasis urine
InIeksi; InIeksi Saluran Kencing (ISK) dapat menyebabkan nekrosis iaringan ginial dan
akan meniadi inti pembentukan Batu Saluran Kencing (BSK). InIeksi bakteri akan
memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH urine meniadi
alkali.
Hiperkalsiuria (kadar kalsium di dalam urine ~ 250-300mg/24iam) yang dapat
disebabkan oleh :
O Hiperparathyroid atau status keganasan (peningkatan resorpsi kalsium tulang),
ranulomatous (dimana teriadi peningkatan vit D yang diproduksi oleh granuloma),
intake vitamin D yang berlebih.
O angguan kemampuan reabsorbsi melalui tubulus ginial dan absorbsi kalsium melalui
usus.
O Penggunaan obat-obatan. Penggunaan obat anti hipertensi triamterene, penggunaan
iangka paniang antasid, carbonat anhidrase inhibitor akan meningkatkan insiden batu
saluran kemih pada seorang individu.
Hiperoksaluri (ekskresi oksalat urine ~ 45gr/hari), keadaan ini banyak diiumpai pada
pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menialani pembedahan usus dan
pasien banyak mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat (seperti: teh, kopi instan, soIt
drink, kokoa, arbei, ieruk sitrun, dan sayuran berwarna hiiau terutama bayam).
Hiperurikosuria (kadar asam urat dalam urin ~ 850 mg/hari), asam urat yang berlebihan
dalam urine bertindak sebagai inti batu pada terbentuknya batu asam urat. Sumber asam
urat di dalam urin berasal dari makanan yang banyak mengandung purin maupun
berasal dari metabolisme endogen.

aktor Eksternal :
Umur (penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun)
enis kelamin (iumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibanding pasien
perempuan)
Keadaan Sosial Ekonomi
Penyakit batu saluran kemih lebih sering diderita oleh masyarakat industrialis dibanding
nonindrustrialis.
Diet
Meningkatnya kualitas makanan suatu masyarakat (peningkatan konsumsi asam lemak,
protein hewani, gula, garam, dan minuman instan (teh, kopi, bersoda), serta penurunan
makanan berserat, protein nabati, dan karbohidrat) akan meningkatkan insiden batu
saluran kemih.
enis pekeriaan
enis pekeriaan yang dengan aktivitas Iisik minimal (banyak duduk) dan paparan suhu
yang tinggi akan meningkatkan insisden batu saluran kemih.

Air Minum
Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi kemungkinan
terbentuknya batu, sedangkan kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam
urine meningkat.
Iklim
Individu yang menetap di daerah yang beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet
tinggi akam cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D
(memicu peningkatan eksresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih
akan meningkat.
#iwayat keluarga
#iwayat batu saluran kemih pada keluarga akan meningkatkan kemungkinan timbulnya
batu saluran kemih pada seseorang.

Manifestasi Klinis
a. Nyeri, rasa nyeri yang berbeda-beda ditentukan oleh lokasi batu :
inial
Menimbulkan 2 macam ienis nyeri :nyeri kolik dan nonkolik. Nyeri kolik (hilang
timbul) disebabkan oleh karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun
ureter yang meningkat untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan
peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga teriadi
peregangan dari terminal syaraI yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri nonkolik
disebabkan oleh peregangan kapsule ginial karena teriadi hidroneIrosis atau inIeksi
pada ginial.
Pelvis renalis
Batu saluran kemih sebesar lebih dari 1 cm pada pelvis renalis akan menyebabkan
nyeri berat pada punggung bagian bawah tepat di iga ke-2.
Ureter bagian atas dan tengah
Akan menyebabkan rasa nyeri pinggang hebat yang menialar ke perut bagian bawah.
#asa nyeri itu akan bertambah hebat apabila batu bergerak turun dan menyebabkan
obstruksi.
Ureter bagian distal (bawah)
Akan menyebabkan rasa nyeri di sekitar testis pada pria atau labia mayora pada
wanita. Dan nyeri sering dirasakan pula saat kencing atau meniadi sering kencing.
Bladder (kandung kemih)
Akan menyebabkaan geiala iritasi dan bila bersamaan dengan inIeksi akan
menyebabkan hematuria. ika batu mengobstruksi bladder neck, maka akan teriadi
retensi urin.
b. Kristaluria; urine yang keluar disertai dengan pasir atau batu.
c. InIeksi; batu yang terdapat di saluran kemih meniadi tempat bersarangnya kuman yang
tidak dapat diiangkau oleh obat-obatan. Batu ienis struvite adalah yang paling sering
berhubungan dengan inIeksi, umumnya disebabkan oleh Proteus, Pseudomonas,
Providencia, Klebsiella, Staphyllococcus dan Mycoplasma. Batu ienis lain adalah batu
kalsium IosIat.
d. Demam; bila kuman sudah menyabar ke tempat lain. %anda demam yang diikuti dengan
hipotensi, palpitasi, vasodilatasi pembuluh darah dikulit merupakan tanda teriadinya
urosepsis (kedaruratan).
e. Adanya massa di daerah punggung; obstruksi urine di saluran kemih bagian atas yang
akut ditandai dengan rasa sakit di punggung bagian bawah, dan pada obstruksi yang
berlangsung lama kadang-kadang dapat ditemukan massa pada saat palpasi akibat
adanya hidroneIrosis.
I. Nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra.

Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan sedimen urine (adanya leukositoria, hematuria, kristal, kultur kuman
pemecah urea) dan Iaal ginial.
b. Kadar elektrolit darah dan urine (kalsium, oksalat, IosIat, maupun asam urat).
c. oto polos abdomen : mendeteksi adanya batu opak seperti kalsium oksalat dan kalsium
IosIat yang paling sering diiumpai.
d. BNO/KUB : Bladder Nier Oversich/Kidney Ureter Bladder, untuk melihat anatomi dan
bayangan batu pada saluran kemih.
e. IVP (Intravenous Pyelography) : Untuk melhat Iungsi Iisiologis ginial dan melihat
secara simultan apakah adanya obstruksi pada saluran kemih. Pemeriksaan ini dituiukan
untuk medeteksi batu semi-opak (MAP) atau non-opak (urat/sistin).
I. #P (#etrograde Pyelography ) : Dilakukan bila ienis batu radilusen yang tak dapat
dilihat dengan BNO/IVP, #P suatu tindakan dimasukkannya kateter ureter dengan
tanpa guide wire sepaniang 3-4 cm ke dalam ureter, lalu dimasukkan seiumlah kontras
dan diIoto dengan alat Iluroskopi.
g. US, C% scan, M#I : Dikeriakan bila pasien tidak mungkin menialani pemeriksaan
IVP, yaitu pada keadaan seperti alergi terhadap bahan kontras, Iaal ginial yang
menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi batu di
ginial atau di buli-buli (echoic shadow), hidroneIrosis, pioneIrosis, atau pengkerutan
ginial.

Treatment
1. Observasi KonservatiI
Kebanyakan batu ureter yang kecil dapat melewati saluran kemih tanpa perlu adanya
intervensi. %ergantung ienis batu, bentuk dan lokasi. Batu ureter 4-5 mm, 40-50 ° dapat
keluar secara spontan, namun iika lebih dai 6 mm maka hanya 5° yang keluar secara
spontan. Namun ini tidaklah menuniukkan bahwa batu 1-2 cm tidak dapat keluar secara
spontan dan batu 1-2mm dapat keluar secara spontan.
2. Agen Disolusi
Yaitu larutan atau bahan untuk memecahkan batu, agen disolusi ini keeIektiIannya
tergantung dengan luas permukaan batu, ienis batu, volume cairan irigasi dan cara
keluarnya.
Agen alkalinisasi oral : sodium aatau potassium bikarbonat dan potasium sitrat.
Agen alternatiI lainnya adalah orange iuice.
Agen alkalinisasi intravena : 1/6 molar sodium laktat
Agen alkalinisasi intra renal : Sodium bikarbonat, tromerthamine E yang dimasukkan
melalui neIrostomi.

3. Mengurangi Obstruksi
Pemasangan D Stent untuk menghindari perIorasi dinding ureter akibat batu yang
lewat
Percutaneous neIrostomi untuk mengeluarkan urine melalui alat yang yang
dimasukkan ke dalam pelvis renalis
4. %erapi Non InvasiI
ESWL (Extracorporeal ShockwaIe Lithotripsy) : Pemecah batu dengan gelombang keiut
dari luar tubuh.
ESWL digunakan iika batu ureter tidak dapat keluar secara spontan dengan terapi
konservatiI. Keberhasilan cara ini tergantung dari ukuran, lokasi batu dan metode yang
digunakan, dan modalitas imaging yang digunakan. Batu ginial dengan ukuran total ·2,0-
2,5 cm memberikan hasil yang baik dengna ESWL. Sebagian besar srep|ihan batu dapat
dikeluarkan dalam waktu kurang lebih 2 minggu. Komplikasi ESWL iarang ditemukan
dan biasanya berhubungan dengan sepsis dan terdapatnya sisa-sisa batu di dalam saluran
kemih.
5. %erapi InvasiI Minimal
&reteroscopic Stone Extraction : Ekstraksi batu dengan teropong ureter
Yaitu pengeluaran batu dengan menggunakan teropong ureter, eIektiI untuk batu
saluran kemih bagian bawah. Penggunaan ureteroscop dan pelebaran saluran kemih
dengan menggunakan balon dapat meningkatkan keberhasilan pengeluaran batu
secara dramatis. Angka keberhasilannya berkisar 66-100° tergantung dari besarnya
batu, lokasi batu, berapa lama batu berada dalam saluran kemih, adanya riwayat
operasi di daerah retroperitonel dan ketrampilan operator. Komplikasi seperti
penyempitan ureter iarang teriadi.
U#S (ureterorenoscopy)
Prosedur dengan menggunakan teropong dari ureter ke ginial, dilakukan untuk
diagnosis sekaligus untuk terapi. Cara ini biasanya dilakukan untuk terapi batu ureter,
atau indikasi lain seperti penyempitan ureter dan tumor ureter. Dengan teropong yang
berdiameter besar dapat digunakan alat-alat untuk menghancurkan batu, seperti
ultrasonik, elektrohidrolik dan laser probe; iuga alat untuk mengeluarkan batu.

PCN (Percutaneous Nephrolithotomy)
adalah pengambilan batu ginial atau ureter bagian atas melalui kulit. Cara ini adalah
pilihan terapi untuk batu yang berukuran lebih besar dari 2,5 cm yang tidak mempan
dengan ESWL.
Prosedur ini dilakukan dengan membuat irisan sepaniang 1 cm di daerah pinggang
untuk memasukkan alat neIroskop, yang terdiri dari kamera untuk melihat ke dalam
dan alat untuk menangkap` batu, yang diarahkan langsung ke ginial atau ureter
penderita. Dengan bantuan neIroskop ini, batu berukuran kecil dapat dengan mudah
dikeluarkan. Sedangkan batu yang berukuran besar akan dihancurkan terlebih dahulu
dengan ultrasonic, elektrohidrolik atau laser sebelum dikeluarkan. Setelah menialani
prosedur pembedahan ini, penderita batu saluran kemih biasanya dapat kembali
menialankan aktivitas normalnya setelah 2 minggu perawatan pasca operasi.
(mades/ins).
Cystolithotripsi/Cystolitholapaxy
Adalah pemecahan batu di dalam bladder melalui bantuan alat cystoscopi, lalu
kemudian batu dihancurkan dengan Elektrohydrolik, ultrasonik, pneumatik lithotritos
6. %erapi Bedah
Dalam melakukan penanganan batu saluran kemih, biasanya terlebih dahulu dilakukan
usaha untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa pembedahan. Namun iika sampai
waktu tertentu batu tetap tidak dapat dikeluarkan, biasanya karena terlalu besar dan
menimbulkan rasa sakit akibat obstruksi urine , maka akan dilakukan tindakan
pembedahan
NeIrolitotomi
Prosedur ini hanya dilakukan pada kasus-kasus yang sulit. Pengambilan batu
dilakukan langsung dari ginial atau pyelum ginial penderita, setelah sebelumnya
dokter membuat irisan (10-20 cm) di daerah pinggang atau perut penderita
(tergantung lokasi batu). Perawatan pasca operasi biasanya lebih lama karena cedera
yang diakibatkan cukup berat.
NeIrektomi parsial
Kadangkala batu pada saluran kemih dapat mengakibatkan kerusakan Iungsi ginial.
ika kerusakan Iungsi ginial sudah sangat parah, biasanya dilakukan operasi radikal
dengan mengangkat bagian organ ginial yang rusak. Pengangkatan seluruh ginial
biasa dikenal dengan istilah neIrektomi. Namun seringkali ada bagian ginial yang
masih baik sehingga pengangkatan seluruh ginial menimbulkan risiko
ketidakmampuan ginial lainnya untuk bekeria dengan baik. NeIrektomi parsial atau
pengangkatan sebagian tertentu dari ginial, walaupun iarang dilakukan, lebih cocok
bagi penderita kerusakan Iungsi ginial pada bagian tertentu akibat adanya batu yang
kronik. Karena dengan teknik ini, yang diangkat hanya bagian yang mengandung batu
dan mengalami kerusakan.
Pyelolitotomi
Pembedahan untuk mengambil batu yang berada di pelvis renalis.
Urethrolitotomi
Pembedahan untuk mengambil batu yang berada di ureter.
Cystolitotomi
Pembedahan untuk mengambil batu yang berada di bladder.

Pencegahan
Umumnya, 50° pasien tanpa tindakan proIilaksis akan mengalami rekurensi batu saluran
kemih dalam 5 tahun. Karena itu diperlukan edukasi dan tindakan-tindakan preventiI disertai
dengan motivasi kepada penderita untuk mencegah timbulnya kembali batu saluran kemih.
%indakan pencegahan itu antara lain:
inum Banvak Air
Konsumsi air 7 sampai 12 gelas dalam satu hari dapat meningkatkan produksi urin sampai 2
kali per hari. Konsumsi air ini iuga dapat mencegah pembentukan kristal urin yang dapat
menyebabkan batu. Dianiurkan untuk mengkonsumsi air setiap kali makan, pada saat bangun
tidur, sebelum tidur dan di malam hari, iika ingin buang air kecil.

Perubahan pola makan
Apabila didapati kadar kalsium atau oksalat yang tinggi dalam darah, perlu dilakukan diet.
Antara lain dengan mengurangi konsumsi susu, telur, es krim, yogurt dan keiu yang
mengandung kalsium tinggi dan mengurangi konsumsi kopi, coklat, kacang, dan bayam
sebagai sumber oksalat yang tinggi.


onsumsi obat-obatan oral
Beberapa ienis obat dianiurkan sebagai pencegahan terbentuknya batu saluran kemih, seperti:
Obat-obatan untuk meningkatkan pH urin, yaitu: kalium sitrat.
Penghambat absorbsi usus: selulosa IosIat
Suplemen IosIat
Diuretik, seperti: %iazid
Suplemen Kalsium
Penurun asam urat: Allopurinol
Inhibitor urease: Acetohydroxamic acid (AHA)

engurangi konsumsi garam vang berlebihan
Selain dapat memperkecil risiko teriadinya hipertensi, pengurangan konsumsi garam berlebih
dapat menurunkan iumlah kalsium yang diekskresikan lewat urin sehingga mencegah
pembentukan batu kalsium dalam saluran kemih.

ASUHAN KEPERAWATAN UROLITHIASIS

Pengkajian
Data-data yang mungkin dapat ditemukan pada pasien :
#iwayat keluarga ada yang menderita urolhitiasis, riwayat pasien pernah mengalami
urolhitiasis.
Lingkungan tempat tinggal dimana sumber air minum keluarga mengandung tinggi
mineral.
Intake makanan yang mengandung tinggi kalsium dan oksalat.
Keluhan nyeri kolik dan nonkolik tergantung dengan besar, lokasi batu.
Keluhan pernah teriadi inIeksi saluran kemih (LU%S) : penurunan out put urine, distensi
bladder, urgency, rasa panas atau terbakar saat miksi.
%erdapat kristaluria, hematuria.
Demam, iika terdapat urosepsis maka dapat ditemukan pula hipotensi, vasodilatasi
pembuluh darah di kulit, palpitasi.
Pada pengkaiian Iisik dapat ditemukan nyeri ketok pada CVA, teraba massa pada
abdomen iika telah teriadi hidroneIrosis.
Pada pemeriksaan penuniang ditemukan :
Urinalisa : urine berwarna kuning, coklat atau merah, secara mikroskopis terdapat sel
darah merah, sel darah putih, kristal, mineral, bakteri, PH urine dapat asam (untuk ienis
batu cystine atau asam urat) dan basa (batu ienis magnesium, amonium IosIat atau
kalsium IosIat).
Urine 24 iam : ditemukan peningkatan kreatinin, asam urat, kalsium, IosIor, oksalat, atau
cystin.
Urine kultur : Mungkin ditemukan adanya kuman penyebab inIeksi saluran kemih
Biokimia darah : Peningkatan magnesium, kalsium, asam urat, IosIat, protein dan
elektrolit.
Ureum, creatinin serum dan urin : %eriadi peningkatan akibat teriadi iskemik pada ginial
karena batu.
Natrium klorida dan bikarbonat serum : Peningkatan klorida dan penurunan bikarbonat
diduga akibat telah teriadinya asidosis tubulus renal.
Leukosit : Meningkat, menandakan adanya inIeksi
Sel darah merah : Biasanya normal
Hb/Ht : Abnormal iika pasien telah mengalami dehidrasi atau polycitemia atau anemia
(perdarahan, gagal ginial /disIungsi ginial).
Hormon Parathyroid : Dapat meningkat iika telah teriadi kegagalan ginial.
BNO : Memperlihatkan adanya batu atau perubahan anatomi pada ginial dan ureter.
IVP : Memperlihatkan abnormalnya struktur anatomis ginial (distensi ureter) dan
bayangan batu.
Cystoscopy dan ureteroscopy : Secara visual dapat memperlihatkan batu dan obstrksi
pada bladder, ureter dan ginial.
C% Scan dan M#I : Dapat mengindentiIikasi batu, massa pada ginial. Ureter dan distensi
bladder.
Ultrasound inial : Melihat perubahan obstruksi, lokasi batu.




Rencana Asuhan Keperawatan Urolithiasis
Pre Operasi
%gl No
Dx
DIANOSA
KEPE#AWA%AN
%UUAN #ENCANA %INDAKAN
#esiko kelebihan volume
cairan tubuh berhubungan
dengan :
Penurunan Iungsi
Iiltrasi ginial
#etensi natrium dan
cairan

Ditandai dengan :
O Ureum :
O Creatinin :
O CC% :
O Na :
O Cl :
O ..
Volume cairan tubuh
seimbang

Kriteria hasil :
Urine out put ~ 30
ml/ iam
Balans cairan / 24 iam
500 cc
Edema (-)
Hasil lab ureum,
creatinin, CC%, Na,
Cl dalam batas
normal
(..)
Kaii status cairan
klien:
O %imbang berat ba-
dan secara periodik
O Hitung balans
cairan intake-
output
O Kaii turgor kulit
dan adanya edema
O Adanya distensi
vena iugularis
O Peningkatan %D,
Nadi
O Peningkatan Ire-
kuensi naIas dan
suara naIas
tambahan
Batasi intake cairan
sesuai dengan balans
cairan
IdentiIikasi sumber
yang dapat
menyebabkan
pemasukan cairan
berlebih
O Medikasi
O Makanan
elaskan kepada
pasien dan keluarga
tentang pembatasan
cairan
Dorong klien untuk
mengekspresikan
perasaan dan Irustasi
yang dirasakan
Berikan oral hygiene
yang adekuat untuk
meminimalkan
kekeringan membran
mukosa mulut
Konsultasi dengan
gizi untuk membatasi
pemasukan protein
dan lemak. Pastikan
masukan kalori yang
adekuat
..................................
..................................












%gl No
Dx
DIANOSA
KEPE#AWA%AN
%UUAN #ENCANA
%INDAKAN
Nyeri b.d :
Peningkatan
kontraksi ureter
%rauma iaringan,
Iormasi edema,
iskemik sel
...........................
...........................

DS :
Keluhan nyeri pada
.........................
..........................
..........................
DO :
%D :.......Nadi: .....
##:.......
Waiah meringis
Nyeri
berkurang/terkontrol


Kriteria Evaluasi :
Pasien melaporkan
bahwa spasme otot
berkurang
Pasien terlihat relaks,
dapat istirahat/tidur
cukup.
..........................
..........................
Mandiri :
Catat lokasi, durasi
dan intensitas
(skala0-10 ), radiasi
nyeri. Monitor tanda
nonverbal :
peningkatan %D,
Nadi, lemah.
elaskan tentang
penyebab nyeri dan
aniurkan klien untuk
melapor ke pada
perawat bila teriadi
perubahan
karakteristik nyeri
Berikan suasana
yang nyaman dan
tenang, masase
punggung
Bantu klien untuk
melakukan tehnik
naIas dalam,
Psn gelisah, tidak
dapat beristirah/tidur
cukup
Otot tegang
okus pada diri
sendiri
BNO-IVP : batu
terdapat di............
...........................
...........................


imaginasi dan
aktivitas untuk
mengalihkan nyeri.
Bantu pasien dan
sarankan untuk
ambulasi dan minum
3000-4000 cc/hari
iika tidak ada kontra
indikasi
Catat adanya
peningkatan atau
nyeri abdomen yang
tetap

Kolaborasi
Berikan obat-obatan
sesuai indikasi : enis
narkosa; me-
peridine, morphine.
Antispasmodik :
Ilaavoxate (urispas),
Ditropan
Berikan kompres
hangat pada bagian
punggung
Pertahankan
kepatenan kateter
iika ada.

%gl No
Dx
DIANOSA
KEPE#AWA%AN
%UUAN #ENCANA
%INDAKAN
Perubahan eliminasi urin
b.d
Stimulasi bladder
oleh batu
Iritasi renal atau
ureter oleh batu
Obstruksi mekanis,
inIlamasi
...........................
...........................

Eliminasi normal

Kriteria Evaluasi :
Pasien melaporkan
bahwa b.a.k spontan
tanpa keluhan.
Pola berkemih
normal
%idak ada tanda
obstruksi
..........................
Mandiri :
Monitor intake dan
out put dan
karakteristik urin
Kaii pola normal bak
klien serta variasinya
%ingkatkan intake
cairan oral
Kumpulkan urine
dan saring untuk
meng-kumpulkan
batu sehingga dpt
dianalisa di lab
Kaii adanya distensi
DS :
Urgensi
rekunsi
..........................
.........................
..........................
..........................
DO :
#etensi urin
Oliguria
Hematuria
US :
BNO-IVP:
Urinalisa:............
...........................
...........................
..........................
...........................
...........................


.......................... bladder dengan pal-
pasi suprapubis.
Catat adanya
penurunan output
urin dan ada-nya
edema periorbital.
Observasi adanya pe-
rubahan status men-
tal, tingkah laku atau
tingkat kesadaran
Kolaborasi
Monitor hasil lab :
Elektrolit, ureum dan
kreatinin
Lakukan
pemeriksaan kutur
urin dan resistensi
kuman
Berikan obat-obatan
sesuai
indikasi................
.............................
.............................
.............................
Pertahankan kepa-
tenan kateter uretra,
ureter, neIros-tomi
iika dipergunakan
Lakukan irigasi
dengan larutan asam
atau alkali sesuai
indikasi...............
............................
............................
Siapkan pasien untuk
dilakukan prosedur
endoskopi
...........................
...........................
ESWL :...............
Atau prosedur
pembedahan......
.............................
.............................
Post Operasi

%gl No
Dx
DIANOSA
KEPE#AWA%AN
%UUAN #ENCANA
%INDAKAN
#esiko kurang volume
cairan tubuh b.d
Nausea, muntah
Diuresis post
obstruksi
...........................
...........................

DS :
..........................
.........................
..........................
..........................
DO :
Muntah (¹)
Produksi urine :
...........................
Intake cairan :
...........................
Balance cairan :
..........................
..........................
...........................
...........................
..........................
...........................
...........................
Volume cairan tbuh
cukup

Kriteria Evaluasi :
Balance cairan
seimbang
%%V dan berat badan
normal
Membran mukosa
lembab
Nadi periIer teraba
%urgor kulit baik
..........................
..........................
..........................
Mandiri :
Monitor intake dan
out put
Catat karakteristik
muntah, diarea dan
Iaktor presipitasi.
%ingkatkan cairan 3
4 ltr/hari iika tidak
ada kontra indikasi
Monitor %%V,
evaluasi Capilary
reIill, turgor kulit,
membran mukosa.
%imbang berat badan
setiap hari
Kolaborasi
Monitor hasil lab :
Elektrolit dan Hb,Ht
Berikan cairan
intravena
Berikan makanan
lunak agar mudah
dicerna
Berikan obat-obatan
antiemetik sesuai
indikasi................
.............................
.............................
.............................
.............................






%gl No
Dx
DIANOSA
KEPE#AWA%AN
%UUAN #ENCANA
%INDAKAN
angguan rasa nyaman
nyeri b.d
Insisi pembedahan
Posisi dan ketegangan
otot-otot saat operasi

DS :
Pasien mengeluh
nyeri pada
.................................
.................................
.................................

DO :
waiah pesien
meringis saat
bergerak
tidak dapat
istirahat/tidur dengan
nyaman
mendapat terapi
analgetik...................
.................................
%erdapat luka pada
.................................
Posisi saat operasi
...............................
Nyeri berkurang


Kriteria hasil :
Pasien menyatakan
nyeri berkurang
Secara bertahap
meningkatkan
aktivitas
Pasien tenang, cukup
istirahat /tidur
Berpartisipasi dalam
melakukan tehnik
relaksasi
Mandiri :
Kaii tingkat nyeri
pasien dengan skala
nyeri
Berikan kompres
hangat dan piiatan
pada otot yang tegang
%ekan daerah insisi
dengan telapak
tangan atau bantal
saat pasien batuk atau
naIas dalam
Bantu dan aniurkan
pasien untuk
ambulasi dini
Aiarkan dan aniurkan
melakukan tehnik
relaksasi dan naIas
dalam

Kolaborasi :
Berikan analgetik
sesuai program






%gl No
Dx
DIANOSA
KEPE#AWA%AN
%UUAN #ENCANA %INDAKAN
#esiko teriadinya inIeksi
berhubungan dengan
Insisi operasi
%idak adekuatnya
daya tahan primer
karena prosedur
inIasiI
Pemasangan kateter,
N%, drain,
NeIrostomi

Ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan
adanya luka operasi di
daerah abdomen
bagian .
...........................
............................

DO :
KU.%D. Nadi
.x/menit
##..x/menit. Suhu
... C
%ampak luka insisi
abdomen
bagian.........................
....................................
.............
Leukosit
Program dokter
.......................
InIeksi tidak teriadi selama
tuiuh hari

Kriteria evaluasi :
Luka insisi utuh, tidak
ada bengkak,
kemerahan, nyeri, pus
Luka sembuh dengan
adekuat
Suhu tubuh normal (36-
37 C)
%idak ada tanda-tanda
inIeksi pada
pemasangan alat
Hasil lab leukosit
normal (5000-10.000 ul)
Observasi balutan dan
insisi luka terhadap
adanya pengeluaran dan
pendarahan setiap 4 iam
sekali
anti balutan dan
observasi proses
penyembuhan
observasi tanda-tanda
inIeksi luka, kemerahan,
drainase, nyeri, bau
Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan
unakan tehnik aseptik
dan antiseptik pada saat
mengganti balutan dan
tindakan yang
berhubungan dengan
alat-alat yang terpasang
Observasi suhu tiap 4
iam hari pertama,
selaniutnya 6-8 iam atau
setiap shiIt iika tidak
ada kenaikan suhu
aga kebersihan
perorangan dan
lingkungan pasien
Berikan antibiotika
sesuai dengan program
dokter atau indikasi
Beri makan %K%P dan
pantau makan habis atau
tidak
Kolaborasi :
Pemeriksaan leukosit
Pemberian terapi
antibiotik.......................





%gl No
Dx
DIANOSA
KEPE#AWA%AN
%UUAN #ENCANA %INDAKAN
Kurang pengetahuan
tentang kondisi,
prognosis dan tindakan
yang dibutuhkan b.d
Misinterpretasi
inIormasi
Kurang terpaparnya
inIormasi
...........................
...........................

DS :
Menanyakan tentang
.........................
..........................
..........................
DO :
..........................
...........................
...........................
..........................
...........................
...........................


Pengetahuan pasien
adekuat.

Kriteria Evaluasi :
Scr verbal pasien
mengerti tentang
proses penyakit
BerinisiatiI untuk
merubah gaya hidup
Berpartisipasi dalam
tindakan
..........................
..........................
..........................
Mandiri :
Ulangi tentang proses
penyakit dan tuiuan yang
diharapkan
%ekankan tentang
perlunya intake cairan
yang cukup 3 4 ltr/hari,
aiari klien untuk memper-
hatikan bila adanya mulut
yang kering, diuresis yang
berle-bihan, dipphoresis
maka klien harus
meningkatkan intake
cairan
Aiarkan tentang makanan
yang harus dihindari/
dibatasi:
Purin; alkohol, ieroan,
kacang-kacangan
Kalsium; susu, keiu,
yoghurt, Oksalat; coklat,
kopi, bayam.
Diskusikan bila ada obat
yang harus di-minum
untuk meng-hindari
teriadinya kambuh kembali
Aniurkan klien untuk tetap
aktiI
Dengarkan secara aktiI ttg
keinginan klien untuk
meng-ubah gaya hidup dan
mentaati pro-gram terapi
regimen
Aiarkan klien untuk
mengevaluasi penyakitnya;
rasa nyeri, hematuria,
oliguria
Aiarkan tentang perawatan
luka pembedahan
.........................
........................

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Linda ual. (1998). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan
(teriemahan). P% EC. akarta.
Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (teriemahan). P% EC. akarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I
(teriemahan). P% EC. akarta.
Purnomo, Basuki B. (2009). Dasar-Dasar Urologi. Edisi II. akultas Kedokteran Universitas
Brawiiaya.
Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. ilid II. KUI. akarta


&# %$$  !03079,3 &749,88 ,/,, 89, ,/,3, -,9: / 8,:7,3 02  ,9: 907-039: ,703, ,/,3, 8:5078,9:7,8,9 
,9,3907/,5,9/,,2:730 805079.,.:2 4,,9 1481,9 ,8,2:7,9 /,3 ,3 
,3,703,8:,9:0,/,,39079039: ,9:/,5,9/902:,3/809,59025,98,:7,302  2:,/,73,3,,3/:302  0- /,7   -,9: 8,:7,3 02 907/7 ,9,8 -,9: ,8:2  -, ,3 -07,9,3 /03,3 48,,9 2,:5:3 /03,3 1481,9  202-039: -,9: ,8:2 48,,9 /,3 ,8:2 1481,9 80/,3,3 88,3, -07,8, /,7 -,9: ,8,2 :7,9  -,9: 2,308:2 ,243:2 1481,9  -,9: ,393 -,9:88903 -,9:8,9 /,3-,9:038,33,   944 !030-,- 907,/3, -,9: 8,:7,3 02 /,5,9 /0,8,3 20,: -0-07,5, 9047 !:73424     ,  %0473:0,8 $0.,7, 904798 -,9: /,5,9 907-039: / 80:7: 8,:7,3 02 907:9,2, 5,/, 9025,9
9025,9 ,3 8073 203,,2 ,2-,9,3 ,7,3 :73 89,88 :730  ,9: 5,/, 88902 ,8083,,9,:-:
-: /,3,0,3,3-,,,380507950;,808 8903488:70974
50;8  4-897:8 317,;08, 7438 805079 5075,8, 57489,9 -033,  8979:7,  /,3 -:
-: 30:7403 207:5,,3 0,/,,3 
0,/,,3 ,3 202:/,,3 907,/3, 502-039:,3-,9:   ,9:907/7,9,8789, 
789,,39078:8:340-,,3
-,,347,32,:5:3,347,3 ,3 907,7:9 / /,,2 :730  789, 
789, 90780-:9 909,5 -07,/, /,,2 0,/,,3 209,89,-0 909,5 907,7:9  /,,2 :730 , 9/, ,/, 0,/,,3 
0,/,,3 9079039: ,3 2030-,-,3 907,/3, 570859,8 789,  789, 
789, ,3 8,3 203,/,,3 570859,8 202-039: 39 -,9: 3:0,8  ,3 02:/,3 ,,3 203,/,,3 ,70,8  /,3203,7-,,3
-,,3,3803,203,/789,,30--08,7 085:3.::5 -08,7  ,70,9 789, 2,8 7,5: /,3 -0:2 .::5 2,25: 202-:39: 8,:7,3 02  &39: 9: ,70,9 789, 2030250 5,/, 0590 8,:7,3 02 202-039: 709038 789, /,3/,783-,,3
-,,3,3/03/,5,35,/,,70,99:803,202-039:

2 :7.302.8.1... 44/ / /.9  541481.703.3.308:2.2  80/..-0 /503.39-.28.9-.   43/8 209.9: ..99/.2 :730  4380397.3038-.7:39: 203:2-. 503.-..3-0793/. 907-039: /.7:9./.. 909.:-07:7.: .3 02  085:3 574808 502-039:.9:2..302.9:.:7.302.8.3.9789.8  /:.907.3.:7.9:8.-.9: .3 -.7.33.8. -..3.2 02  .58:.24:21481.9: 805079 2.3 .9907-039:.28.9.3.2.9.2-.9..8 84:9 /.89.80-.::5 -08.3 :730 / /.9  5059/ 1481.3 -.3 -.8.2 :730  .9.3 48. 8.789.30:2//.8./3.9473-947 503.9  502-039:..8. .7: 40 8::  5 .3  .3202:33.9: 9: 9/.:7.//.3 . 28. 475:8 .9  5741481.8:2 /03.-./.9 203.98./.2 8:.:730-0781. 503.2578.9 2:/.2-.9:   -  %0473-947.:7.308:2  897.: .0.2.

. -.:7. 5 :730 203.9 .303.73.243:2 ..234.25: 203..907 ..3 .34890454393   $0. .94739073.7 .3 203:-.:7./.2-.3 $ /.3 03.3 089073.8:2 / /.3 -0-07.3 2020./.   507.88:730  31083108$.  48.3  574903 %.. .:7.3 2. 574903 .2 2:4548.9: $.  2.8.22 4781..9 709038 789.7/.30/:.5. -07503.9 5079:2-:.9:8.  203. /.3 202-039: ..9.9.: 803..3   /902:./ 39 502-039:.-.2-./.9:  /.83 /.907-039:3./ . 1.33./.70.2 :730    2..3 .3 80-.7: 5.8:7.3307488.3 203.3 .947 39073.3 . :70:2 /.:5:3 203.9 .8 789.1481.5.  $9.3 .302 .380-.904790780-:9. 47.3 789.2-. ..92030-.: :742:4/ 30174.3 $  3108 -. 425488 -.-07:9   .

: 89.9:8 0.8:2 9:.23.3.3:42.9./ 5033.94:8 /2.7.3.9 /80-.  39.3  7.9.3 /574/:8 40 7.2  .3 /.8.340 O 5075.0.3 5033.5.3-070-  .9.9  .974/ .-.3 .. 907.3:42.9.3 7084758 .

3 4-.25:./:  50748.5.8:220.7-43.-847-820..9 4-./.3.3 .33/.3..2907030  503:3..803-947.9 .:7 08708 48.3.3025.302./.39 5079038 97.-847-8.3..3  !03:3.370.: :8:8  O !03:3.9.9 :730  7.3:.8047.3 2033.O .39..9.:7.8/ .3/7.3 4-.9: 8.9..338/03-.:9:-::83.

803 ..2.3 3 -./..2:73 2.3 502-0/. .73. :8:8 80.7  0.3-07./. .7.2  507:748:7.3.-...-8 203.8..803-.3:.3 8419 /73 44.:7.7-0 07:897:3 /..3 5.2:7.48.38.3 5.3 203.3..9/.. 5.2 ...3. 5./.3.203438:282. /:25.3.9 80507990 45389./..3 :8:8 /.:907:9.

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

..8:-89.-.23  202.3-.850789.8 .3 203:7.:7. ..5 / /.3 907-039:3.7 90723.8 703./..3903.. 907.3.9 :39: 2030:.90:.8 8079.3025.3. 5033./ 5070.3 2033.:23.9.8:2 /.3 90.. ..323:22030-. -0/.-.03/07:3 203.7.3 20309.8. /:7088 /03.-.9   2 3/.9.3  2.9.7 :97.9: 80/.7 0- /.3.8 /03..307.95.8703..1 ..3 3434  07 4 .905.7.7.9:8.9.94949544888902 .3   ./.. 23:2.3 02   !033.3.3 574/:8 .: 3108 5.8 307  07 3434 /80-.2 . .3.3. 032-:.0    &70907-.58:0 3.9 803.9: 8.348.9: /. 0:.340 .3 92-:3.38/.9:  3. .8 .2 /0/7.808.9 -..3 83.5.9 9: 2030-.3 -072 5.3 8038.3 50789. 50.3-07-0/./.3.  07 7.9/..3 .7 8.9. #.9.-.38/03 -.3 397.32033..7. -.9.3.703. 73:2 02507-..7.808047.:5:3 :70907 .3 .: 5033.9.2 038 307 307 4 /.838 .3.-.3 307-07. 8.3 5.7  ./.3404..7.31089.9: 8.07. 907.3 02 80-08.409 93 ././: . 2033.   !0.:7.3.3 02 .2 5.703.3 40 5070.9.:7...9: 8.3.3 /.3 2030-.7.3 2033.3 202-07.3 02:33.8/.9 803.9   #.:7.3 08708 .7802:./.3 92-: /80-.3 -.3:7./ /743017488 .3 02 5.8-. -.2 :7302033./9039:.9.-.5:3:3-.:7.3 02:33.

 0:48947.37.3.84/..3 9.9. 307 / 809.8:248.3.805079./.9-078..5..-.8 502-:: /. -.3  0  /./02.8.9/8.  -  .2-. 57.8././.3 3108  :2:23.8.30:.:2.3/.9.8:21481.-.3 4-897:8   &70907-.3 /03.32030-.   !02078..-. -078.9.8:2 48./03../. 8.3 02 -.7.9./.0790-7.3.9 /.33./.5.8  !74.3 40 !7490:8  !80:/4243./9025.8  .3489 .2.9.8:2 1481.: .  02.:70. 9:7:3 /.3 -079.. -.9: 038 .5.-. -.4..-.3  .3 -07.-.9..//07 .  ..45.. 5./807303.3 2.  .3 2030-.  2.35:.3/. 79.82.3-.2.3/..9  /  02..2-.//07 30. .3..9 5.-. :7480588 0/.47.38073/:25./.3 02.  .3/:302  ..  .9: -0707.9.9:7. /80-.3 5.3./. -.302203.:8 /..:7.7 90898 5.3 8073 -07:-:3.3 7..3..9  4945448.4894 .9:7.3 -.2:7..9/.9:  3108-.3 907.07.7.3 9/.9: 038 897:./.:2..3 3108 .3 0.9:45. /.:7.: 40 4-..3 %./3../.59.7009749/.35.07./.3.9:./.3 ./03.3 .8.9: .3 -.8 ..-/4203203/0908. /.9.88..90 ..3907/.3.3 5020.3:730 .:7.  !02078.3 .7. 4-897:8 ./743017488  1  070945.39. 307 9: .54..8 .3 5./. /03.9 /902:. .3. .9 1481..3 2030-. / /.:5:3.3.9 .88. 2.203.3 .9 / 5:3:3 -.3.8.9 .3 7. 0-. /:9 207:5.30-.7/8079..3   . $9./ 709038:73  -  .  /. . 5.5.:203.38:/.87.30753.9.8.8.:-.:730.-.  #.3/89.9. ..3 80/203 :730 .-.-.  :9:7 :2. .33078073/7.38:3 . 8.8 /.70507:9-.3 2030-./.9: 2034-897:8 -..31. 2.2.  789.  .3/:9/03.709025.7:7.3 /03.35.3 /. 907.9 4-.903..  789.3203.5:3:3 4-897:8 :730 /8.:9 /9.3 549038  5./.9 2.-.5..  0-80.3 2030-.

/   .

078.//0707 ..&.

/../.4-897:85.3.302 !02078.9:802 45.3 20.8.:7.82:9.33/9::.3.7.9 1:38 18448 3.5   &39: 20.9.:343 45..9 80.9:5. :7.3-.:7..034:8 !047.302  0  '! 397..3.3 -.9./30&70907.3 :39:20/0908-../..//07 :39:20.8. /. ! .942/.5.3.9.

/0 !047.8893  1  #! #09747.3  . /./:803 .:.9 /03.3 9. 038 -.9 /.9: 7.5.3 -.5   .

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

9.784/:2.9 .24.

3 -897:8  !02.98  3.8 /3/3 :70907 .8 -. 703.3 /.3-.3 0.3907.9: :70907 9/.7:.3 9074543 :70907  01091 :39: -..3 02 -. 85439.475470.:.  .3::7.7.9 2033.:301748942     03:7.8..3 /902:.33.45 /.3 .5..:8:39:907. 7.9:/.230  .9: .73..3 20.8 805079 5030259.943897.43 /. 3 907.9. /.  /.-.7    907..5.3 /.3 /.3-.8.3  $9039 :39: 2033/.3 -..7./.8.9:  4.5.:3/.3-.3 -.3.88.39:247:70907 03.$ $0-.3 .304:8 301748942 :39: 2030:.3 203:3.-.3 5030:.30/.3 -.3 -.2 . 709745079430 /.3:39:907.250.3 .3.9: /.-07:-:3.45  !7480/:7 /03.3 /2.9 .3 02    %07.91  0-07. 88.8 397.7...45..3 .7.8132. -.3:70907.8 / /..9:3.8.3 :730 20.3.5 .3 907.3/03.324/.7 507147.79:-:  $ /:3.9::70907  . -078.38.-..8.9 -.:9. 0-07..8.3 097..3 0-  23:  425.7 -08.3 500-.07.3 0-07..7-43.3907/.  &7090748.9 0:.8.28.9:  -07.348880./   &#$ :70907470348..3:70907/..5433.9: /03. -..3.8-.5-.3.  $4/:2 -.9://.9: 8.9:/03.9 4507.7..3 02 /03.8.3.10949758 !020..  !03:3.$4.7 :70907 0 3.39:3 /.3 /2.:7.9: :7.8   %07.3949.39074543:70907 .:7. /7..9: 5030:.3-.7.9.5.3  4.7 ::7.3 .5 43807.8:.3 :7090748..8 $ .3 4507.3042-./.3 :39: /. -.9: 80.3 203:3.9 /0:.:.53.3 2094/0 ..3 /03.7.8 -.947  425./033.7.9  9742079.03 ...380588/./.:7.93.3 8.9  !07.:7.8703.$943097..5.3 02  .: . /.81 $ 97.7.38050795030259.9.3/:3.7 80..7.3 0:9 /.9: -07.3 /:3.39074543.3-08.7.9:/03.82./03.25.39:3 /.3 203:3.8:..2.2 8.3 9074543 /.2 202-07.2. .78705.

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

38   894949758.

3  -.8:8 .703.8.9. /..2-.8948.3 /.9. . :39: 2030:.3 :8..25.0-.3 2032-:.-..07.9 .8:8 .: -08..:.3 . .2 20.:.8.3 503. 503/079.7./.8-. /.3.3 02  -.9:/.5 9/.9: 909.9: 80..: 02:/.3..9: / /.8.:7.3/03.9: !07.3.3 -.7 /.: 50:2 3.:: /.3 502-0/.2 -.3. 80-0:23.38:3 /.3.843 530:2. .9. ..7.0/07. . 907...2. 8.35. 502-0/.3  .9: 9079039: -. 85439.3 -. 53.3.9 .3-.//07 20.3.:7..3 -.8..9 /0:.9  .99497948   %07.2:3 . .5.30974/74 :97.: -.2  / /. .. /4907 202-:.3    .3/.:.7. 9070- /.9 4-897:8 :730  2.39:.8.9: /.3 -.: 507:9 503/079.. /.3 93/.::5-07.3 8:9  !03..9 78.3 7.3 9.8 -.5.:.:. 5020.9. .3 5.3 ..7 3.-. 8.89494.3 . 4507. .703.50/.3  017494942 !7480/:7 3 .  8090.45  .3.39:3 4.35. 907.9: 8.

3 /..-.  !03.78.3 80-..3 3. 07:8.9 5.3 438:28 8:8:  90:7  08 72  4:79 /. 507 .3.7809. .3 2.88 ./03.: 503.7./.8   &7097494942 !02-0/.3. /./.354.2 70:7038 -.9 2030-.3 4507..9-...3 89.8 7. :39: 203./.9: 5. 02-.3 743 .0. /.3 7:8.8..39.2.3574/:8:738. -.25:..0. /03.3   !0494942 !02-0/..78. -.3 249.803 9.2.3. 5..9:/507:.9 . . :39: -007.2--.:.5.3.3 1:38 3.31:38 3. .   !07:-.5.  .30/:. /03.3 5741. /03.3 93 /.3 203. //. 30170942  .9.3 47.9: .5.  0170942 5.29.3-07.5.  -.25.9 -.:.8 05..0..-.25.3 789.7 438:28.3./.3 .3.8/.3 203:7.3.0. 07:8. .5.3:39:203438:28.3 3. /03..:7.3 -.9 .3..28.3  0- .35.3-.207:8.//07   !03. 8.9.3 1:38 3.33.8 -.3203.9: .8/.3203.3 3:2.3:39:203./..3.4 -.3/2.2.3 5.3 /.3 02/.7 3.9:. .8.2:3 8073.9.9: 8.9. .3 &2:23.3 80:7: 3..2 /.9: /.3 784 09/.70.:. 502-039:.703.7  438:28 .:7.3.9.2--..3 203.78.. 503/079.3 02 /.:7.9:.703.7.8:2.0. 503./.9:.7 .9 .    5.. -. 503/079.3-07.-.3 /09  39.-. 8.3:39:203...9..33-:./. 8:/.8703.:5:3 .3. 92-:3.3:3 9/:7 80-0:29/:7/.9. 93/.2--.3503..3 80:7: 3..3 07:8.3 3.. -.7 3 :.39:./50.././.9./.4.7/.3/. -.3../-...9 203.3 9079039: /...  507: /.3 5.9 203. /03.. :73 .3-07.8.3 0: .-.3:7.  .7. 2032-:. ./:70907   89494942 !02-0/.9:.: 48..39033 .3. 803../.:3 ./. -.39079039:. 01709425.2.3 02  %3/.92033.393/.3 /03.3570.3 93/.7 .3:39:203.7.9: 8.5. ..3/:3-.7.0391/8079.

3 :2./    03:7.3/:3 .9 203:7:3.-.380-..7.5..:7./ $:50203.9 5.784907.0384-.3 0.9 :73 803.803  #.9 0:.3 9025.3 /08708.88  7.5.3203.9:7.3/.3438:28..9:8.9 93.2:7.9   0:.5.3.8.2 :749.3/:3 93 2307.3-08.9789. 8:2-07 . :749.5.. 0-07.803 5073.4. 7.3-.302   $&!#%&# %$$  !03.8..3.3 203/079. .:2897.-847-8:8:880:48.88   3:3.02.9/.//07 :703..78.3.9.9 :709 805079%.3907-039:3.92025070.2.2.5.80.9.33074/.9:   0:.5.3 .7.2-.9.32:33/.3/:393.9.:907-..8.8:2/.:7./31088..3..9  .945:734 3-947:70.3  /.35:73 .1481.9:..3 438:28 45  .203.35. .347./../3.8:2 93 /...9  !03.2 80-.9 4-.302 &%$ 503:7:3.503./.9/902:.928   %07/.348. /.907.9.3.393    438:284-.34:95:9:730 /89038 -.2-070- /. ..3 $0.9:. 203.35073.:7.  .9 4-.3 -.9 $:502031481.39:3/03. 203.7..302 805079 -... /2.0.28.33434907.5.3:39:2033.3 203:7.7 4..0. 02.5079038 503:7.8:2-0748.3:7.8:2/. 203.9.094/74. 502-039:.8-.   39.8:2 .7 23:2 0:..9.3-070-.9.:7.7.3438:28.8:2 !03:7:3.

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

8 .9.9.803 90..3.3 .7.902. 203.9  -3472. 507/.2 /0/7. 5.: .. .: 54. ...302.

:507:-.90.3/.3.8-.   %$.3/89038 -././.9428 3./.9.3 :7090748.3 4-8978 5.3#.//07 :70907/.33.9425.   47243!..9: /.88./.3 -..9:    .    02507.9.3.9: 2.9:.3.92033.5.9507:-.7.3.3.7..9.8-.8:.33.//07   &97.84:3/3..3.-3472.5.974/.9 202507. &70907/.92033/0391.9. /.3:70907   '!  02507.3./81:383.0.907.3 .5. . /89038 :70907  /./0..3-.9:   8948.3.. 897:9:7 ..3.-.45  $0.34-897:8 4./.-.45 /.9.5.3 -.

3 .  #03.7.4:20 .3./03.31:38 197..39:-:-07:-:3.3  9.7..30507.8 % 4     $ !#% #08400-.88 !70 507.3/.3 /03.3&749.39:-: 802-.. O  O  %&& #% '4:20.  #090383.8:.7.933 O % O ..3 O &70:2 O 70.83.3  !03:7:3..8  &7304:95:9  2.97:2/.9..3  7907.3.

2  .7...3.38..

8 9.3 0.3/.70.8 3472.8.3.3.380.3.3/. 9039..347./89038 .3 474303:39: 203085708.3 .7.9:747:9 /.3/7.9.8 ..8:.89.3..5.../.803/.3 .3%  .9.38 .7.9-.3.03..5074/ O 9:3-.3-07.0/02.7.305.7...9.7.7.3      03 O %2-.3 507.339..3 8:./ O !033../03.3. 5.7.78 O !033.8.9.-.-:70:2  .933 % .0 4:95:9 O .7.3 808:.2  . /.30:...3 07.::.839.3170 :0383..8/.0.8.8 O .9:39: .   .7.  /02./0:.1.2-.9:8.9.030 .3502-..3 -070- O 0/.   .3.9 2030-.3-.8..3 502..38 . O /.88:2-07 .  /./.3 /0391.1.2-.317:89.8.

 80280    07 -07:7.9                   $ !#% 07- /   %&&   # % .8 502.3  1472.8/03.80/02.3 .3 0073.9.3 2:48.3 2.3202-7.3 4397.89.47.8:70907  %7. !.8:.:2.3574903 /.20232..8:..73.9./0:.3 :39:202-.2::9  438:9.3.3/7  % 4    !033.3.302.

.8 !.3  !.85.970.8  /.9897.803907.8204949 -07:7.9.547.:..3 -..90743974   7907.80320.5..

/ 02.2  .907.94.9/:7 .20738 .90789307  07..38:.80 5:3:3  .39039.8/./.8. 5033.:.8./  ##   . 507.3..303:39: 20./.9.8 307 439479..   7.3%  .3390389.3/..3 .2.39:03:39: 20.7.3 2.1. .8 /.3 903.33075..33.-307/.        % .::5       $  0:./.3:7.8.54705.9.8 8.3/.   0.8 /:7.3 5030-.3903 3.3 .07-. 343.9-./ 507:-.

. 9/. /.     !8308.5.9-07897.

3307   .7.3 4:85.3 .323:2   .9.::5 94990..2-:.8/./.8/.9: 907/.803/.3 8.5.3:39: .9/       2.9.8:39: 203.39:5./7 803/7  '!-.3.3.9/:7 .

-0702 3472./.- .83.3023..90907 .35.- .903.  7907.. 038079.3  07..3 9..8  07.9/. 3/./..4.3425708 .3 808:.0 .3/.3.73:39: 203 :25:.-.-.83472.3472.3 4:95:9/.3.3 .3./59 /..3   !4.8  9745.9:803.. :25:.. 5033.: 307.3..2.3:730 /./.547.3.3 -.8:73 - / $92:..9.3./.9.  # %  % 4     $ !#% !07:-.38  31.9.5 4.0/..7.8038 3.80320..9. %3.8 !.90789:73 .4397.7.34-.824/ 1.3 05. 85439..347.8.38.20 507/30 247530  3985.8-.8      %&& 23..3/7      4394739.748.3/./89038 .:.0:.339.3 909.3 -.54..9:  79./.-/4203./.9 4-..9.: :7090740-..9.7 .  %/.-47. 4-897:8    .95.3 5:3:3  !079.//07 40-.9.8703.90 :785.7.9./.8  .9:  -897:820.3.

3.3.7:9. &$  '! &73.9:8203 9.9 4-.:57480/:7 502-0/.3:9:7 :73/. 02.8        !079./.35.//07/03.- 09749 :70:2/.   -807.8.50 7:-.9..9.$       &7038 70:38              #09038:73 :7.9.. 3.9.3.8     43947.2 ..  :70907 301748 942 . 3/.:.8     $./.:.3 70.3.5.3 808:.3.88:57..803:39: /.7.37. 3/.: 93.389.50747-9..3  . 5.9:7.:.3..5:-8  .305.34-.808:.3 502078.3. 503:7:3.:.-47.     -. 93.933  .8. 0/02.8.:. 903.3 4./.908..8 /03.90907:7097.3  07.370889038 :2./507:3.8..357480/:7 03/4845   $  9.34:95:9 :73/.35./.3  .9.

0..7.7..8 2:39. /.70.0.0/.4:20 .3  %3.8   .39:-:- / .3 97.9.3 1.3.3/7  '4:20..7...7.3 4:95:9   . :70885489 4-897:8     $      %&& # % .90789 7907.:80..7....   !489 507.947570859.0.:.39-: .3  .3      4394739.::5             :39.9.7. 2:39./.3.3.3 802-.8  % 4     $ !#% #084:7.3..  !74/:8:730  39.7.9.

4397.8.72:/.390209808:.- 09749/.- 701 9:747:9   .5. 3/.9  07.3.5..3-07././507107907.  %2-..7   4.-.   %:747:9-.3 . 0.7 02-..32:48.3.  %%'/.:./..3 .32../.  43947%%'   02-7. /.8   43947..9-.3-07.32:48.9/.8 3472.8           .7.  07.3.9-.3/.  07.073.9. 202-7.3 :3..9 4-.03.3   809.8.-47.34-.7.3 397.

3:..94507.8  !.3090...-079.9307   07-07:7.3.7.2.3 3075.9.9./..3  $0.803203.3  4949 49498.37.          .3   388502-0/.8032030: 7907..803903.9.3  !488/.3/7  .3 .93.   % 4     $ !#% .3 307- / %&&  # % .50803 307-07:7.9..3..8.9.3 .8  $  !..8  !.5 2033.::5 897.

3..8/. 8.9 -0707.3.: 3.3425708 ..9.8/.3 %0.803:39: .8.3 20.2-:..3 5...1.390..:.3903 70.803/03.  9/.7985.9:.3:7.2 20.38.33.:-..3. 9.2 .388 /03.9.3./.:.9/:7  075.4949.9 897./.8   5. 307 07.35.9.8/3 .9/.803-.8/.5.2 207388.390.07.95.8 /.3/.8.39.5.3903 70.1.7.39:/.3 5.3.9.3:7.3/.

3  203/..5.5.-47.09 808:.5.9907.  4.3.8  07.5 .3.5747.8     .94507.09    %07/.3 3.9:.3.9/:7/03./.2   !4888.2.

/3./ .803203.-/4203 -. /.9..3./03.4507.703.3.07.8  %/./0:.3         & % ..   % 4     $ !#% #084907.3  01748942  9.3/.93.90907  % /7..81  !02.3 .57480/:7 31.3/03.9..8..3./.8/ /..357207 .3 $  !.:.3  3884507.3108 -07:-:3.

2039 ## .

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

5.39.39075.3.7.3.9   7907.3.3- / 839075709.343/8  5743488/.3 .39039.3 507:3.35.3  %0.39::.:. 31472...39039..803 ./0:.::5 97.9/.3/7 &.5.3 9039.3574808 503..393/.3.3 /.:..39039.8      .73.3/-:9:.0.8  :7.8     $ 03.350309.7.3 .8 31472.:.   % 4     $ !#% :7.3          %&& #% !0309.

3.9.3..3 ..7.3 -070 -...32./.7  .3-.03.3 /5547088 2.7.39039.3073 /:7088..0 .7:8 2033.9.7:8/3/.703:39:202507 .3  .3..339.7.2::9 .

9.7.7.7.3  ./:5 075..3 574808503..  4:7.93.9  45 -.303:39: 2030.2907.8 !:73.2    $. /-.3-..307 02.9 ..380.5 .9.8.44 074.91 03.9.7..07-./:5/.3 2039.303:39: 203 :-.303:39:909. 7.3../.9 0738.3 ..2 93/.9574 7..3 .7:8/ 23:2 :39:203 3/.4-.3507. .2-:02-.3                 8:8.7....91:39: 207:-.8503...8:28:8: 0:  4:79  8.5...5 70203 .803 2030799039.:.3 ./3.8/..3..4.. 3:7.9199 033.39039.9:7.7 907..7985.

80/4907.2  .9.8..30507.750394  3/. 8:.  37.    #03.7.79.502-0/..3  4:2039..8 0507.9..79.3 0507..  '4:20  90702.3   2:!03..3 !% .:.3 0/.9.3.. :..  40308 09.3 90702.72.3&3.  $405.:9.   #03..  !:73424 .8.8 7..0789. 0/. 8:.7 .    #03..9.3.3 90702...79.8:    .3      %#!&$% .    .3 !% ..3 !% ...3.8:.2 / & .79.7-.7&744 /8 ..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->