Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sistem perkemihan merupakan salah satu sistem yang penting dalam tubuh
manusia. Sistem perkemihan terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria dan uretra
yang serius dan kompleks, salah satunya yaitu adanya obstruksi karena adanya
batu pada ginjal (nefrolithiasis) yang dapat mengakibatkan Gagal Ginjal Kronik
(GGK).
Penyakit ginjal adalah salah satu penyebab utama dari kematian dan cacat
tubuh di banyak negara di seluruh dunia. Sebagai contoh, pada tahun 1994, lebih
keadaan yang disebut uremia atau penyakit ginjal stadium akhir (PGSA).
Perkembangan terus berlanjut sejak tahun 1960 dari teknik dialisis dan
kematian yang hampir pasti. PGSA adalah sebab utama dari morbiditas dan
1
mortalitas di luar negara Indonesia. Hampir sepuluh ribu orang pertahun
mengalami PGSA. ( Price, S.A., dkk, alih bahasa Peter, A., 1995 : 769)
tinggi. Saat ini, jumlah penderita gagal ginjal mencapai 4.500 orang.
Kecenderungan kenaikan penderita gagal ginjal itu antara lain terlihat dari
gagal ginjal kronik (GGK) di Indonesia. Data ini memang cukup unik mengingat
data di negara lain umumnya tidak menempatkan penyakit ini sebagai penyebab
terjadinya gagal ginjal di Indonesia. Pada kasus ini pembentukan batu terjadi
pada buli-buli (kandung kemih) atas atau bawah serta pada piala ginjal (calyx),
tidak pada salurannya. Namun yang menjadi penyebab utama gagal ginjal pada
umumnya adalah infeksi batu pada ginjal atau kandung kemih atas. Saat ini
pasien batu kemih atau ginjal di RS PGI Cikini sekitar 530 orang pertahun
dengan usianya bervariasi. (http://www.indomedia.com/ tanggal 24 Agustus
2005).
Perjan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dalam kurun waktu 1 Januari
ginjal kronis dan penyebabnya adalah seperti yang tergambar dalam tabel 1.1 dan
1.2
Tabel 1.1
Tabel 1.2
Gagal Ginjal Kronik menunjukkan angka 13.04 % pada urutan ketiga dan gagal
presentase yang besar yaitu 66.67 %. Ginjal merupakan organ vital dimana bila
dengan fungsinya. Sehingga bila tidak ditangani secara cepat dan kompherensif
eliminasi BAK dan dampak lain yang ditimbulkan oleh gagal ginjal kronik
antara lain : edema, anemia, peningkatan tekanan darah, kelemahan, mual dan
pruritus serta terjadinya tahap penyakit yang lebih lanjut bahkan resiko kematian.
Penyakit gagal ginjal kronik membutuhkan biaya yang sangat besar dalam
di rumah sakit harus dimiliki oleh klien dengan gagal ginjal kronik seperti,
Gagal Ginjal Kronik e.c Nefrolithiasis Bilateral dan Post Nefrolitotomi Kiri Di
1. Tujuan umum
sistem perkemihan: gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post
2. Tujuan khusus
Penulis dapat :
nefrolitotomi kiri.
: gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri.
1. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan karya tulis ini adalah
a. Observasi
klien
b. Wawancara
Yaitu teknik pengumpulan data dengan cara tanya jawab pada klien,
keluarga
c. Studi dokumentasi
keperawatan.
d. Pemeriksaan fisik
Yaitu teknik pengumpulan data dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
e. Studi kepustakaan
D. Sistematika Penulisan
dan evaluasi.
kesenjangan tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian
ginjal tidak dapat membuang sampah metabolik dan air yang berlebihan
dari darah”.
8
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)”. (Smeltzer,
elektrolit.
b. Pengertian Nefrolithiasis
c. Pengertian Nefrolitotomi
ginjal dan bahkan bisa mengisi seluruh pelvis serta kaliks ginjal yang
a. Anatomi
1) Ginjal
a). Makroskopis
Menurut Price, S.A., dkk, alih bahasa Peter, A., (1995:773),
ke ureter.
b). Mikroskopis
Tiap tubulus ginjal dan glomerulusnya membentuk satu
kesatuan (nefron).
kiri garis tengah maka arteri renalis kanan lebih panjang dari
vena renalis kiri kira-kira dua kali lebih panjang dari vena
Gambar 2.1
Garis Besar struktur Ginjal
b. Fisiologi
1) Fisiologi Ginjal
a) Filtrasi Glomerular
dengan mudah.
ginjal.
3. Etiologi
a. Etiologi Nefrolithiasis
1) Faktor Intrinsik :
a) Herediter
b) Umur
c) Jenis kelamin
2) Faktor Ekstrinsik :
a) Geografi
c) Asupan air
ginjal.
d) Diet
e) Pekerjaan
Penyebab dari gagal ginjal kronis menurut Price, S.A., dkk, alih
adalah :
2) Penyakit peradangan
6) Penyakit metabolik
7) Nefropati toksik
sering
dan mudah kontak dengan zat kimia dalam jumlah yang besar.
8) Nefropati obstruktif
(1) Kalkuli
(2) Neoplasma
(3) Fibrosis
(4) Retroperitoneal
uretra
4. Patofisiologi
telah tertera diatas, namun pada karya tulis ini penulis hanya akan
oleh adanya obstruksi saluran kemih bagian atas yaitu nefrolithiasis. Batu
satu bagian saluran kemih tersumbat, yang dalam kasus ini adalah
pada struktur ginjal termasuk arteri renalis yang berada diantara korteks
renalis dan medula sehingga aliran darah yang membawa nutrisi dan
oksigen ke ginjal menurun. Jika hal ini berlangsung lama akan berakibat
iskemik pada sebagian jaringan ginjal / nefron. Sisa nefron yang masih
massa nefron yang terdapat dalam ginjal turun dibawah nilai normal.
Namun bila hal ini berlangsung lama, akan terjadi penambahan kerusakan
nefron dan jika 75 % massa nefron sudah hancur, kecepatan filtrasi dan
Nephrolithiasis
↓
Penekanan pada struktur ginjal dan arteri renalis
↓
Penurunan aliran darah yang membawa nutrien dan oksigen ke jaringan ginjal
↓
Kerusakan struktur ginjal (Glomerulus dan tubulus)
↓
Penurunan dan kegagalan fungsi ginjal
↓
Gagal ginjal akut (post renal)
↓
Iskemik tubulus (bila tidak tertangani)
↓
Gagal Ginjal Kronis
↓
Fungsi renal Gangguan fungsi
menurun Fungsi glomerulus ginjal
↓ Menurun ↓
GFR Peningkatan Vasokontriksi ↓ Menurunnya
menurun sekresi Renin pembuluh darah Reasbsorpsi Protein produksi
Angiotensin I dan II terganggu eritopoetin
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Ginjal tidak Terjadi retensi Tekanan darah Protein Uri Haemoglobin
mampu me- Aldosteron meningkat menurun
ngeluarkan ↓
sisa metabolik ↓ Anemia
↓
Adanya retensi Peningkatan volume Oksigen tidak
Na dan H2O darah diikat dengan
adequat
↓ ↓
Transudasi cairan Transportasi
interstitial O2 Kejaringan
↓ menurun
Edema Albumin menurun ↓
↓ ADP tidak bisa
Daya tahan tubuh berkurang di rubah
menjadi
Meningkat- ATP
nya ureum Iritasi membran Mengiritasi membran ↓
↓ mukosa lambung mukosa mulut Energi yang
Penumpukan ↓ ↓ dihasilkan
kristal urea Merangsang sekresi Perubahan membran Menurun
di kulit asam lambung mukosa mulut ↓
↓ ↓ ↓ Kelemahan
Pruritus Mual Stomatitis
Sumber : Price, S.A., dkk, alih bahasa Peter, A., (1995), De Jong, W., Long, B.C., Alih bahasa
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung,(1996), Sjamsuhidajat, R.,
(1997) dan Smeltzer, S.C., dan Bare, B.G., alih bahasa Kuncara, H.Y., (2001)
5. Penatalaksanaan
Pada klien dengan gagal ginjal kronik yang disebabkan oleh adanya
a. Penatalaksanaan Nefrolithiasis
2) Tindakan Endourologi
melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses
b) Litotripsi
ureterorenoskopi.
3) Pelarutan Batu
beresiko terhadap terapi lain atau jenis batu yang mudah larut
4) Pengangkatan Bedah
insisi pada ginjal untuk mengangkat batu atau nefrektomi jika ginjal
b. Penatalaksanaan Nefrolitotomi
Pada klien dengan gagal ginjal kronik yang disebabkan oleh adanya
(Smeltzer, S.C., dan Bare, B.G., alih bahasa Kuncara, H.Y., 2001:1415)
adekuat
berikut :
infeksi.
pembilasan ginjal dan selang secara alami jika tidak ada kontra
indikasi.
a)Perdarahan
b)Pneumonia
c)Pencegahan infeksi
pada gagal ginjal tahap akhir dan faktor yang dapat dipulihkan
dikelompokkan menjadi :
1) Penatalaksanaan Konservatif
elektrolit.
perawatan mencakup :
(1). Hiperkalemia
rendah kalium.
(2). Hipertensi
(4). Anemia
hari oleh karena vitamin yang larut dalam air habis selama
konservatif.
kejang.
ditanggulangi.
kalsium 1,2 –1,5 gram per hari dalam diet atau dengan
ginjal tahap akhir. Ginjal transplan dari donor hidup yang sesuai dan
cocok bagi pasien akan lebih baik daripada transplan dari donor
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
gagal ginjal, tidak semua faal ginjal perlu diuji. Untuk keperluan praktis
yang paling lazim diuji adalah laju filtrasi glomerulus (LFG) atau
(hiperkalemia, hipokalsemia).
adanya faktor yang reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau
massa tumor, juga untuk menilai apakah proses sudah lanjut (ginjal
yang lisut). USG ini sering dipakai karena merupakan tindakan yang
ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau
obstruksi lain.
a. Sistem Pernafasan
b. Sistem Kardiovaskuler
yang berkurang.
c. Sistem Endokrin
d. Sistem Gastrointestinal
Ureum yang meningkat pada air liur diubah oleh bakteri di mulut
usus.
e. Sistem Integumen
akibat urokrom.
2) Adanya rasa gatal yang parah (pruritus) akibat dari butiran uremik,
f. Sistem Persarafan
kadar kalsium yang menurun. Pada tahap lanjut bisa terjadi nepropati
g. Sistem Reproduksi
h. Sistem Muskuloskeletal
parathormon.
mengakibatkan osteoporosis.
i. Sistem Perkemihan
1) Gangguan klirens renal akibat
darah meningkat.
(Smeltzer, S.C., dan Bare, B.G., alih bahasa : Kuncara, H.Y., dkk, 2001:1449 dan
Suyono, S., dkk, 2001:428)
1. Pengkajian
perawatan pada klien dengan tepat, cepat, dan akurat. Adapun langkah-
a. Pengumpulan Data
1) Data Biografi
dengan asupan air yang kurang. Usia 30-50 tahun menjadi faktor yang
2) Riwayat
Kesehatan
Danielle, 1999:153)
serta asupan air yang kurang dan tingginya kadar mineral kalsium
diabetes mellitus.
3) Pola Aktivitas
Sehari-hari
a) Nutrisi
b) Eliminasi
c) Istirahat Tidur
d) Personal Hygiene
e) Aktifitas Sehari-hari
dari keluarga.
4) Pemeriksaan
Fisik
Menurut Denison, R.D., (1996:480) dan Doengoes, M., alih
tekan dan teraba pembesaran pada saat palpasi ginjal, nyeri ketuk
saat perkusi ginjal, perubahan pola BAK, oliguri atau poliuri, dan
pada tahap lanjut dapat ditemukan adanya bunyi bruits sign pada
saat perkusi paru sebagai akibat dari adanya edema paru, dan pada
Kardiografi).
5) Data
Psikologis
dilakukan.
6) Data Sosial
negatif tentang tubuh dan jika sudah terjadi komplikasi pada tahap
lanjut.
7) Data Spiritual
8) Data Seksual
9) Pemeriksaan
Diagnostik
a) Pemeriksaan Laboratorium
(1) Urine
mereabsorpsi natrium.
(2) Darah
dari 7,2).
ureter.
atas.
PR diperpanjang.
dan QT diperpanjang.
diperpanjang.
b. Analisa Data
2001:12).
bilateral dan post nefrolitotomi kiri menurut Carpenito, L. J., alih bahasa :
dan Bare, B.G., alih bahasa : Kuncara H.Y., dkk, (2001:1451), meliputi :
obstruksi.
elektrolit (kalium, kalsium), efek uremik pada otot jantung, kelebihan cairan.
4) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.
libido.
metabolik, anemia
kateter / nefrostomi.
2. Perencanaan
adanya obstruksi.
Kriteria Hasil :
nyerinya.
Intervensi Rasional
1) Observasi tanda-tanda vital 1) Untuk mengontrol kemajuan atau
dan intensitas nyeri setiap 8 jam. penyimpangan dari hasil yang
2) Berikan penjelasan tentang diharapkan.
penyebab nyeri 2) Menghindari persepsi yang salah dari
penyebab nyeri
3) Bantu klien untuk 3) Posisi yang nyaman akan menimbulkan
mendapatkan posisi yang nyaman. perasaan relaks.
4) Pertahankan kepatenan posisi 4) Posisi yang tidak tepat menimbulkan
drain gesekan pada luka yang akan
menstimulasi reseptor nyeri
5) Anjurkan dan bimbing klien
5) Dengan teknik relaksasi/nafas dalam
untuk melakukan teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan otot
yaitu nafas dalam. sehingga stimulus nyeri berkurang.
6) Lakukan teknik distraksi saat 6) Teknik distraksi dapat mengalihkan
nyeri dirasakan klien. perhatian klien terhadap nyeri.
Intervensi Rasional
7) Ciptakan lingkungan yang 7) Lingkungan yang nyaman dapat
nyaman. mengurangi stressor terhadap nyeri.
8) Mengurangi dan mengalihkan stressor
8) Berikan kesempatan pada nyeri
klien untuk berinteraksi. 9) Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri
9) Kolaborasi untuk pemberian yang dirasakan klien (memblokade
obat analgetik. reseptor saraf nyeri)
pembatasan diet.
Kriteria Hasil :
Intervensi Rasional
1) Kaji dan catat pemasukan diet 1) Membantu mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan diet
2) Kaji adanya masukan protein yang 2) Masukan protein yang tidak adekuat
tidak adekuat dapat menyebabkan penurunan albumin
dan protein lain, pembentukan edema
dan perlambatan penyembuhan
3) Menyediakan makanan kesukaan 3) Mendorong peningkatan masukan diet
pasien dalam batas-batas diet
4) Anjurkan klien makan-makanan 4) Mengurangi makanan dan protein yang
tinggi kalori, rendah protein, dibatasi dan menyediakan kalori untuk
rendah natrium diantara waktu energi, membagi protein untuk
makan pertumbuhan dan penyembuhan jaringan
5) Meminimalkan anoreksia dan mual
5) Berikan makanan sedikit tapi sehubungan dengan status uremik dan
sering. menurunnya peristaltik
6) Perawatan mulut membantu
6) Tawarkan perawatan mulut menyegarkan rasa mulut yang sering
tidak nyaman pada uremia
7) Meningkatkan pemahaman pasien dan
Intervensi Rasional
7) Jelaskan pada keluarga dan pasien keluarga tentang hubungan antara diet
mengenai pembatasan diet dalam ureum, kreatinin dengan penyakit ginjal
hubungan dengan penyakit ginjal
dan peningkatan urea, kreatinin 8) Untuk memantau status cairan dan
8) Timbang berat badan klien setiap nutrisi
hari 9) Memberikan nutrien yang cukup untuk
9) Kolaborasi untuk pemberian diet memperbaiki energi dan mengurangi
yang sesuai katabolisme protein yang memperberat
kerja ginjal
10) Mengggantikan kehilangan vitamin
10) Kolaborasi untuk terapi pemberian karena malnutrisi/anemia dan
multivitamin dan penghilang mual mengurangi rasa mual.
cairan.
Kriteria Hasil :
Intervensi Rasional
1) Monitor tanda-tanda vital. 1) Tacikardi dan hipertensi
terjadi karena kegagalan ginjal
mengeluarkan urin, pengawasan
diperlukan untuk mengkaji volume
intravaskuler khususnya pada pasien
dengan fungi jantung buruk
2) Observasi EKG untuk 2) Perubahan pada fungsi
perubahan irama. elektromekanis dapat menjadi bukti
pada respon terhadap berlanjutnya
gagal ginjal dan ketidakseimbangan
elektrolit.
3) Pantau terjadinya nadi lambat, 3) Penggunaan obat (contoh
kemerahan, mual, muntah, dan antasida) mengandung magnesium
penurunan tingkat kesadaran. dapat mengakibatkan
hipermagnesemia, potensial disfungsi
neuromuskular dan resiko henti
4) Selidiki adanya kram otot, nafas/jantung.
kebas/kesemutan pada jari, 4) Neuromuskular indikator
kejang otot, dan hiperefleksia. hipokalemia yang dapat juga
Intervensi Rasional
mempengaruhi kontraktilitas dan
5) Pertahankan tirah baring atau fungsi jantung.
dorong istirahat adekuat. 5) Menurunkan konsumsi
6) Awasi pemeriksaan oksigen/kerja jantung.
laboratorium (kalium, kalsium, 6) Selama fase oliguri,
magnesium). hiperkalemia dapat terjadi tetapi
menjadi hipokalemia selama fase
diuretik, defisit kalium dapat berefek
7) Kolaborasi pemberian obat pada jantung.
sesuai indikasi. 7) Digunakan untuk
memperbaiki curah jantung dengan
meningkatkan kontraktilitas
8) Siapkan atau bantu dengan miokardia dan volume sekuncup.
dialisis sesuai keperluan. 8) Diindikasikan untuk
disritmia menetap, gagal jantung
progresif yang tidak responsif
terhadap terapi lain.
penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.
Kriteria Hasil :
normal
Intervensi Rasional
1) Kaji tanda-tanda vital 1) Tachikardi dan hipertensi terjadi
karena kegagalan ginjal untuk
mengeluarkan urine
2) Monitor dan catat pemasukan 2) Untuk menentukan fungsi ginjal
dan pengeluaran secara akurat dan kebutuhan penggantian cairan serta
penurunan resiko kelebihan cairan
3) Monitor berat jenis urine 3) Mengukur kemampuan ginjal untuk
mengkonsentrasikan urine
4) Evaluasi derajat edema (skala 4) Edema terjadi karena adanya
+1 s.d +4) perpindahan cairan serta jaringan rapuh
dan terdistensi oleh akumulasi cairan
5) Timbang berat badan setiap 5) Peningkatan BB > 0,5 Kg/hari
Intervensi Rasional
hari diduga adanya retensi cairan
6) Manajemen cairan diukur untuk
6) Berikan dan batasi cairan menggantikan cairan dari semua sumber
sesuai indikasi ditambah perkiraan kehilangan yang tak
tampak
7) Distensi abdomen / konstipasi dapat
7) Perhatikan distensi abdomen: mempe-ngaruhi kelancaran aliran
penurunan Bising usus,
perubahan, konsistensi faeces 8) Pemeriksaan laboratorium kimia
8) Kolaborasi dengan tim darah dapat mengetahui perkembangan
kesehatan lain dalam pemeriksaan kondisi klien terutama status
kimia darah (ureum, kreatinin, keseimbangan elektrolit
kalium dan natrium)
Kriteria Hasil :
Intervensi Rasional
1) Ciptakan hubungan 1) Mengembangkan suasana yang
teurapeutik berdasarkan saling memungkinkan klien mengekspresikan
percaya dan saling perasaannya.
menghormati. 2) Memberikan lingkungan teurapeutik.
2) Beri jaminan mengenai
privasi dan percaya diri klien. 3) Memberikan informasi pada apa
3) Diskusikan pengetahuan rencana tersebut didasarkan.
umum klien mengenai 4) Meningkatkan pemahaman terhadap
seksualitas. alasan terjadinya penurunan fungsi seksual.
4) Diskusikan efek
pembedahan dan terapi 5) Memberikan ventilasi perasaan.
Intervensi Rasional
hormonal dan fungsi seksual.
5) Anjurkan klien untuk 6) Memberikan alternatif terhadap
mengutarakan rasa takutnya. munculnya tingkah laku seksual.
6) Diskusikan modifikasi yang 7) Meningkatkan ventilasi perasaan.
perlu dalam aktivitas seksual.
7) Anjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa berduka
atau rasa marahnya mengenai 8) Mencegah persepsi bahwa ekspresi
perubahan tersebut. seksual tersebut telah berakhir.
8) Diskusikan bentuk alternatif 9) Meningkatkan koping dengan topik
dari ekspresi seksual. yang tidak mengenakkan.
9) Gunakan humor sesuai
kebutuhan untuk menghilangkan
ansietas dan/atau rasa malu.
Kriteria Hasil :
10.600/mm-3)
Intervensi Rasional
1) Lakukan perawatan luka dengan 1) Untuk meminimalkan invasi
menggunakan teknik aseptik dan dari mikroorganisme.
antiseptik.
2) Hindari lingkungan dan luka 2) Kondisi yang lembab, kotor
dalam keadaan basah / kotor dan basah memungkinkan
menjadi perkembangbiakan
mikroorganisme
3) Informasikan kepada klien dan 3) Memberikan pengetahuan
keluarga tentang tanda dan gejala pada klien dan keluarga sehingga
terjadinya infeksi. klien dan keluarga dapat
mengetahui apabila terjadi
4) Pantau suhu tiap 8 jam sekali. infeksi.
4) Peningkatan suhu merupakan
salah satu indikator terjadinya
5) Pantau hasil pemeriksaan infeksi.
Intervensi Rasional
laboratorium terutama leukosit. 5) Merupakan salah satu tanda
6) Kolaborasi untuk pemberian terjadinya infeksi.
antibiotik. 6) Antibiotik dapat membunuh
mikroorganisme secara
7) Kolaborasi untuk pemeriksaan farmakologik.
urine (urine kultur). 7) Untuk mendeteksi kandungan
urine yang terinfeksi.
Kriteria Hasil:
kerusakan/cedera kulit.
Intervensi Rasional
1) Pantau masukan cairan dan 1) Mendeteksi adanya dehidrasi atau
hidrasi kulit serta membran mukosa, hidrasi berlebihan yang mempengaruhi
perhatikan perubahan warna, turgor, sirkulasi dan integritas jaringan pada
vaskular, perhatikan kemerahan, tingkat seluler.
ekskoriasi, ekimosis, purpura.
2) Ubah posisi dengan sering; 2) Menurunkan tekanan pada edema,
gerakan pasien dengan perlahan; jaringan dengan perfusi buruk untuk
beri bantalan pada tonjolan tulang . menurunkan iskemi. Peninggian
meningkatkan aliran balik stasis vena
terbatas/ pembentukan edema.
3) Beri perawatan kulit. Batasi 3) Soda kue, mandi dengan tepung
penggunaan sabun. menurunkan gatal dan mengurangi
pengeringan daripada sabun.
4) Berikan salep atau krim. 4) Lotion dan salep dapat
menghilangkan kulit kering, robekan
5) Pertahankan linen kering, bebas kulit.
keriput. 5) Menurunkan iritasi dermal dan
6) Anjurkan pasien menggunakan resiko kerusakan kulit.
kompres lembab dan dingin untuk 6) Menghilangkan ketidaknyamanan
memberikan tekanan (daripada dan menurunkan resiko cedera dermal.
garukan) pada area pruritus.
7) Pertahankan kuku pendek.
Intervensi Rasional
7) Mencegah agresifitas menggaruk
8) Anjurkan menggunakan yang dapat menyebabkan kerusakan
pakaian katun longgar. kulit.
8) Mencegah iritasi dermal langsung
dan meningkatkan evaporasi lembab
pada kulit.
anemia.
Kriteria Hasil :
Intervensi Rasional
1) Evaluasi laporan kelelahan, 1) Menentukan derajat
kesulitan menyelesaikan tugas. (berlanjutnya/perbaikan) dari efek
Perhatikan kemampuan ketidakmampuan
tidur/istirahat dengan tepat
2) Kaji kemampuan untuk 2) Mengidentifikasi
berpartisipasi pada aktivitas yang kebutuhan indi-vidual dan membantu
diinginkan/dibutuhkan pemilihan intervensi
3) Identifikasi faktor
stress/psikologis yang dapat 3) Mungkin mempunyai
memperberat efek akumulatif (sepanjang faktor
psikologis) yang dapat diturunkan bila
masalah dan takut diakui/diketahui
4) Rencanankan periode istirahat 4) Mencegah kelelahan
adekuat berlebihan dan menyimpan energi
untuk penyembuhan, regenerasi
5) Berikan bantuan dalam jaringan
aktivitas sehari-hari dan ambulasi 5) Mengubah energi
memungkinkan berlanjutnya aktivitas
yang dibutuhkan/normal, memberikan
6) Tingkatkan tingkat partisipasi keamanan pada pasien
sesuai toleransi pasien 6) Meningkatkan rasa
membaik/meningkatkan kesehatan
7) Kolaborasi : awasi kadar membatasi frustasi
elektrolit termasuk kalsium, 7) Ketidakseimbangan
magnesium dan kalium serta dpaat mengganggu fungsi
haemoglobin neuromoskular yang memerlukan
peningkatan penggunaan energi untuk
menyelesaikan tugas dan potensial
perasaan lelah
i. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan penurunan aktivitas,
efek obat-obatan,
Kriteria Hasil :
2) Feaces lunak.
Intervensi Rasional
1) Dorong klien untuk tidak 1) Bila BAB ditahan sfingter ani eksterna
menahan BAB jika klien merasa berkontraksi sehingga refleks defekasi
ingin BAB berhenti dan terjadi penumpukan feses
yang masuk ke rektum sehingga feses
mengeras.
2) Privacy yang tidak adekuat akan
2) Berikan privacy yang adekuat meningkatkan stress bagi klien dan
selama klien berusaha untuk BAB. meningkatkan rangsangan sistem saraf
simpatis sehingga peristaltik usus
terhambat.
3) Untuk merangsang refleks gastrokolon
3) Anjurkan klien untuk minum dan refleks duodenum sehingga akan
air hangat saat klien bangun tidur. meningkatkan peristaltik usus.
4) Merangsang gerak peristaltic sehingga
4) Tingkatkan aktivitas tubuh feses akan bergerak menuju rektum.
sesuai dengan toleransi klien. 5) Proses defekasi normal tergantung
5) Latih klien untuk melakukan pada adekuatnya tonus otot abdominal
latihan otot abdomen dan latihan dan kekuatan otot tersebut.
usus (bowel training) jika tidak ada
kontraindikasi. 6) Meningkatkan evakuasi feses.
6) Kolaborasi pemberian
supositoria rektal sesuai kebutuhan.
Kriteria Hasil :
Intervensi Rasional
1. Berikan klien/orang terdekat salinan 1. Memberikan informasi
‘hak-hak klien’ dan tinjau bersama yang dapat membantu perkembangan
mereka. Diskusikan kebijakan kera-hasiaan klien di-mana hak klien
fasilitas misalnya jadwal kunjungan dapat terus dijaga dan klien tetap men-
jadi ‘dirinya sendiri’ dan memiliki
kontrol terhadap apa yang terjadi
2. Tentukan sikap klien/orang terdekat 2. Diharapkan perhatian
kearah penerimaan pada fasilitas dan klien atau orang terdekat akan berbeda
harapan masa depan jika penem-patannya bersifat permanen
dan menghilangkan munculnya
perasaan tidak berdaya, kehilangan dan
3. Kaji tingkat ansietas dan diskusikan berduka
penyebabnya bila mungkin
3. Identifikasi masalah
4. Berikan waktu untuk mendengarkan spesifik akan me-ningkatkan kemam-
klien mengenai masalah dan dorong puan individu untuk menghadapinya
ekspresi perasaan yang bebas dengan lebih realistis
misalnya ; marah, ragu, takut dan 4. Membuat klien merasa
sendiri diterima, mulai mengakui dan
5. Akui realita situasi dan perasaan klien berhadpan dengan perasaan yang
berhubungan dengan keadaan
penerimaan
6. Kembangkan hubungan klien/perawat
5. Memungkinkan ekspresi
7. Orientasikan pada aspek-aspek fisik perasaan membantu dimulainya
dari fasilitas, jadwal dan aktivitas. resolusi. Penerimaan akan
Perkenalkan pada teman sekamar meningkatkan harga diri
dan staf 6. Hubungan saling percaya
akan me-ningkatkan perawatan dan
8. Berikan pemikiran yang cermat untuk dukungan yang optimal
penempatan ruang. Berikan bantuan 7. Pengenalan adalah
dan dorongan dalam penempatan bagian penting dari penerimaan, penge-
benda-benda pribadi disekitar tahuan dimana benda-benda berada dan
ruangan siapa yang di-harapkan klien untuk
memberikan bantuan dapat mengurangi
ansietas
8. Lokasi, kecocokan teman
sekamar dan tempat untuk benda-benda
pribadi adalah pertimbangan yang tepat
untuk membantu klien merasa seperti
dirumah
kateter / nefrostomi.
Tujuan : Pola berkemih klien normal
Kriteria hasil :
nefrostomi.
Intervensi Rasional
1) Informasikan pada klien dan 1) Agar klien dan keluarga dapat
keluarga tentang perubahan pola memahami kenapa klien harus
berkemih klien yang dipasang dipasang nefrostomi.
nefrostomi.
2) Informasikan pada klien dan 2) Mencegah penghambatan aliran urune
keluarga untuk menjaga selang oleh lipatan.
nefrostomi supaya tidak tertekuk atau
terlipat.
3) Observasi ketepatan dan kedudukan 3) Untuk mengetahui apabila terjadi
nefrostomi. penekukan kateter nefrostomi atau
plesternya terlepas sehingga
kedudukannya tidak benar dan
pengaliran urine terganggu.
4) Observasi keluaran urine pada urine 4) Untuk mengetahui apakah aliran urine
bag. lancar atau tidak.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik (Iyer et al, 1996 dalam Nursalam, 2000 : 51). Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
(Nursalam, 2001 : 51)
4. Evaluasi
”Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapai proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai, melelui evaluasi
memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi secara
tahap pengkajian, analisa, perencanaan dan pelaksanaan tindakan
(Ignatavicius & Bayne, 1994 dalam Nursalam, 2001: 71)
Menurut Hidayat, A. Azis (2001: 13) Evaluasi merupakan catatan
tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai. Evaluasi
bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk
mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan. Terdapat
dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan
evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon
segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi
dan analisis status pasien, tergambar dalam catatan perkembangan dengan
komponennya SOAPIER :
S : Data subjektif
Perkembangan keadaan didasarkan pada apa yang dirasakan dikeluhkan dan
dikemukakan oleh klien.
O : Data objektif
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau tim kesehatan
lain.
A : Analisa data
Data subjektif maupun objektif dinilai dan dianalisis apakah berkembang ke
arah kebaikan atau kemunduran. Hasil analisis menguraikan sampai dimana
masalah yang ada dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah baru.
P : Perencanaan
Rencana penanganan klien didasarkan pada hasil analisis di atas yang berisi
melanjutkan rencana sebelumnya bila masalah belum teratasi.
I : Implementasi/pelaksanaan
Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana.
E : Evaluasi
Penilaian sejauhmana rencana tindakan dan evaluasi telah dilaksanakan dan
sejauhmana masalah klien teratasi.
R : Reassesment
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi pengkajian ulang
perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, objektif
dan analisis.
SOAPIER dilakukan saat ada masalah baru, resiko tidak terjadi,
masalah tidak teratasi sesuai kriteria waktu (tupen).
BAB III
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Cipangkor Cimahi
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Cipangkor Cimahi
2) Riwayat Kesehatan
Sadikin Bandung.
menurut Mc.Gill.
kali makan dan diit ketat sejak tahun 1980 sampai dengan tahun
keluarga yang pernah menderita hal yang sama dengan klien dan
- Je
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
nis
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi 7-8 x/hari (+ 500-750 cc) • Melalui Uretra 7-8
- Warna kuning jernih x/hari (+700-800 cc),
kuning keruh
• Melalui Nefrostomi
+ 500-700 cc/hari,
kuning keruh
b. BAB
- Frekuensi 1x / hari
1x / hari
- Warna kuning
kuning
- konsistensi padat
padat
3 Personal Hygiene
a. M 2x/hari memakai sabun 1x/hari memakai sabun,
andi dibantu keluarga
2x/hari memakai pasta 2x/hari memakai pasta
b. G 2x/minggu memakai shampo 1x/minggu memakai
osok Gigi shampoo
c. K Bila panjang Bila panjang
eramas
d. P
otong Kuku
4 Istirahat Tidur
a. Siang 1-2 jam/hari 1-2 jam / hari
b. Malam 7-8 jam/hari tidur nyenyak 7-8 jam/hari tetapi sering
terbangun dan kadang tidak
bisa tidur
5 Kegiatan / Aktivitas Klien seorang ibu rumah tangga, Berbaring ditempat tidur.
Sehari-hari sehari-harinya hanya mengurus Klien mengeluh lemah dan
pekerjaan rumah. lelah saat beraktivitas.
4) Pemeriksaan fisik
a) Sistem Pernafasan
terdapat sianosis pada bibir, jari tangan ataupun jari kaki, tidak
b) Sistem Kardiovaskuler
detik, akral teraba dingin, iktus kordis teraba pada ICS V garis
c) Sistem Perkemihan
pada tanggal 25 Juli 2005. Klien mengatakan nyeri pada luka dan
drain tersebut terutama bila luka dan drain tersebut tertekan, klien
operasi. Tidak terdapat adanya nyeri ketuk pada saat perkusi ginjal
Intake cairan peroral 1500 cc, Output : urine 1250 cc/24 jam, drain
d) Sistem Endokrin
e) Sistem Pencernaan
saat menelan dan pada area lidah yang terdapat luka, lidah tampak
pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat adanya nyeri tekan dan
nyeri lepas pada daerah abdomen. Pada anus tidak terdapat
pengkajian 34 Kg.
f) Sistem Integumen
g) Sistem Persyarafan
cm.
spontan
(g) Nervus IX
(Glossofaringeus)
bilang “ah”.
(Hipogolosus)
segala arah.
(b) Sentuhan
(c) Diskriminasi
- Stereognosis
- Graphestesia
keluhan.
i) Sistem Muskuloskeletal
5) Data Psikologis
a) Status Emosi
Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak
b) Konsep Diri
(2) Identitas
Klien adalah seorang ibu dari 3 anaknya dan seorang istri bagi
kekurangannya.
c) Pola Koping
d) Gaya Komunikasi
e) Kecemasan
6) Data Sosial
7) Data Spiritual
a) Falsafah hidup
Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah
c) Konsep Ketuhanan
Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat
8) Data Penunjang
a) Data Laboratorium
Nilai
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal
8 / 8 / 2005 Hematologi
• 8.2 12-16 gr/dl
Hemoglobin 15.600 3.8-10.6 Ribu/mm3
• 578.000 150-440 Ribu/mm3
Leukosit 24 35-47 %
•
Thrombosit
•
Hematokrit
8/8/2005 Kimia klinik
• Ureum 82 15-50 Mg/dl
• Kreatinin 2.4 0.5-0.9 Meq/L
• Natrium 134 135-145 Meq/L
• Kalium 3.8 3.6-8.5 Meq/L
Albumin 2.9 3.5-5.0 g/dl
• Protein 8.7 6.6-8.7 g/dl
total
Nilai
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal
5 / 8 / 2005 Kimia klinik
• Albumin 2.9 3.5-5.0 g/dl
• Protein 7.5 6.6-8.7 g/dl
total
b) Radiologi
Kesan :
Juli 2005
Corrected total 15 ml
2005
c) Terapi
N Kemungkinan Penyebab
Data Masalah
o dan Dampak
1 2 3 4
1 DS : Post Op nefrolitotomi dan Gangguan rasa
- Klien mengeluh nyeri pada daerah nefrostomi nyaman: nyeri
luka operasi dan drain nefrostomi ↓
- Klien mengatakan nyeri dirasakan Terputusnya kontinuitas jaringan
bertambah apabila klien bergerak ↓
dan luka tertekan Merangsang pengeluaran serotonin,
DO : bradikinin, prostaglandin
- Klien Post Op nefrolitotomi dan ↓
nefrostomi pada tanggal 20 Juli Diteruskan ke substansi gelatinosa
2005 pada kornu dorsalis medulla spinalis
- Tampak luka post Op + 12 cm ↓
berwarna kemerahan dan tampak Traktus spinotalamicus
basah disertai Pus ↓
- Tampak drain nefrostomi di Thalamus
bawah luka berisi urine yang ↓
berwarna kuning agak keruh. Cortex cerebri
- Klien tampak meringis saat luka ↓
dan selang tertekan atau tersentuh. Nyeri dipersepsikan
- Skala nyeri 3 (0-5)
1 2 3 4
2 DS : Gagal ginjal kronik Gangguan
- klien mengeluh kurang nafsu ↓ pemenuhan nutrisi :
makan fungsi renal menurun kurang dari
- klien mengeluh mual ↓ kebutuhan
- klien mengatakan nyeri pada area GFR menurun
lidah yang terdapat luka ↓
DO : Ginjal tidak mampu mengeluarkan
- Tampak lesi pada daerah lidah sisa metabolisme
anterior ↓
- Porsi makan habis ¼ porsi Meningkatnya ureum
- BB 34 kg dan sebelum sakit 44 kg ↓
- BU = 12 x/menit Iritasi membran mukosa
- Data kimia klinik tanggal 8-8- Lambung dan mulut
2005
Protein total : 8,7 gr/dl ↓
Albumin : 2,9 gr/dl Merangsang
Ureum : 82 mg/dl Stomatitis
sekresi
asam lambung
↓
HCL meningkat
↓
Mual
↓
Klien tidak mau makan
↓
Intake nutrisi kurang
Ditemukan Dipecahkan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1 Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan terputusnya 11-8-2005 Rema 13-8-2005 Rema
kontinuitas jaringan
2 Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang
dari kebutuhan berhubungan dengan 11-8-2005 Rema
mual dan stomatitis
3 Kelelahan berhubungan dengan
11-8-2005 Rema
penurunan perfusi O2 ke jaringan
4 Resiko terjadinya perluasan infeksi
berhubungan dengan adanya luka 11-8-2005 Rema
terinfeksi
5 Resiko gangguan keseimbangan cairan
: berlebihan dan elektrolit:
11-8-2005 Rema
Hiponatremia berhubungan dengan
retensi cairan
6 Resiko gangguan integritas kulit :
pruritus berhubungan dengan
11-8-2005 Rema 14-8-2005 Rema
penumpukan kristal ureum pada
lapisan kulit
7 Kecemasan : sedang berhubungan
dengan hospitalisasi yang lama dan 11-8-2005 Rema
perubahan status kesehatan.
3. Perencanaan
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa TUPAN : 1. 1. Menghindari
nyaman : nyeri Rasa nyaman Berikan penjelasan tentang persepsi yang salah
berhubungan terpenuhi , nyeri penyebab nyeri tentang penyebab
dengan hilang nyeri
terputusnya TUPEN : 2. 2. Menghindari
kontinuitas Setelah dilakukan Periksa tegangan balutan gesekan dari balutan
jaringan tindakan 3. 3. Posisi yang
keperawatan Atur posisi sesuai sesuai menurunkan
selama 2 hari kenyamanan klien ketega-ngan area
klien dapat yang nyeri
beradaptasi 4. 4. Posisi yang
1 2 3 4 5
dengan rasa nyeri Pertahankan kepatenan tidak tepat
dengan kriteria : posisi drain menimbulkan
- Ekspresi wajah gesekan pada luka
tenang yang akan mensti-
- Skala nyeri mulasi reseptor nyeri
turun menjadi 2 5. 5. Melepaskan
(0-5) Ajarkan dan lakukan keteg-angan
- Klien dapat penggunaan teknik emosional dan otot,
menerapkan relaksasi sesuai meningkatkan rasa
teknik keinginan klien kontrol yang
manajemen misalnya : latihan nafas mungkin dapat
nyeri ketika dalam, imajinasi dan meningkatkan koping
nyeri dirasakan visualisasi
6. 6. Menghambat
Kolaborasi untuk kerja biosintesis
pemberian analgetik prostaglandin
7. Menentukan
7. keber-hasilan
Observasi skala nyeri intervensi
8.
6. Lakukan 6. Menurunkan
perawatan mulut ketidak-nyamanan
stomatitis oral dan
rasa tidak enak di
1 2 3 4 5
mulut yang dapat
mempengaruhi
7. Timbang Berat masukan makan
badan klien setiap hari 7. Memantau
8. Berikan status cairan dan
multivitamin sesuai nutrisi
order 8. Mengggantikan
Becomzet 3 x 1 tablet kehi-langan vitamin
peroral (8.00-16.00- karena malnutrisi /
24.00WIB) anemia
9. Berikan terapi
sesuai program : 9. Mengurangi
Rantin 250 mg 3X1 produksi HCL
tablet peroral (8.00- lambung penyebab
16.00-24.00 WIB) mual
3 Kelelahan TUPAN : 1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikas
berhubungan Kelelahan hilang untuk berpartisipasi i kebu-tuhan
dengan TUPEN : pada aktifitas yang individual dan mem-
penurunan Setelah dilakukan dibutuhkan / bantu pemilihan
perfusi O2 ke tindakan diinginkan intervensi
jaringan keperawatan 2. Rencanakan 2. Mencegah
selama 3 hari periode istirahat yang kelelahan yang
klien dapat adekuat berlebihan dan
beraktifitas sesuai menyimpan energi
dengan batas untuk penyembuhan
toleransinya : dan regenerasi
- konjungtiva jaringan
tidak anemis 3. Berikan bantuan 3. Mengubah
- HB meningkat dalam aktifitas sehari- energi
mendekati batas hari dan ambulasi memungkinkan
normal berlanjutnya aktifitas
- CRT < dari 3 yang dibutuhkan dan
detik memberikan
- Akral hangat keamanan pada klien
4. Tingkatkan
partisipasi sesuai 4. Meningkatkan
toleransi klien rasa percaya diri dan
membatasi prustasi
Hasil :
- Intake dan output klien selama 24 jam dari
tanggal 11-08-2005 s/d 12-08-2005 Rema
Intake : Oral =1800 cc
Output : BAK = 1000 cc
Drain = 900 cc
IWL = 340 cc
Balance cairan 1800 – 2240 = - 440 cc
II 09.20 Memberikan penjelasan kepada klien tentang
penyebab rasa nyeri dan teknik yang bisa dilakukan
untuk mengurangi nyeri.
Hasil :
Klien mengerti tentang rasa nyeri yang harus
Rema
dirasakan adalah untuk kesembuhan dan kebaikan
klien, misalnya saat ganti balutan. Klien
mengatakan saat ganti balutan akan menarik nafas
dalam dan membaca kalimat Allah SWT, supaya
keadaan lukanya menjadi bersih
IV 09.35 Melakukan ganti balutan dengan teknik aseptik dan
anti septik
Hasil :
Rema
Luka tampak masih basah dan kemerahan, terdapat
pus. Posisi drain pada tempatnya. Klien tampak
meringis kesakitan.
II 10.20 Memfasilitasi klien untuk makan dan minum
Hasil :
Porsi makan habis ½ porsi, klien mengatakan mual Rema
berkurang tetapi saat mengunyah masih terasa sakit
pada lidahnya yang luka.
I, III 10.50 Mengobservasi skala nyeri dan kemampuan klien
dalam beraktifitas
Hasil : Rema
Skala nyeri 3 (0-5), klien mampu beraktifitas
mandiri , walaupun tampak lemah dan kelelahan.
VII 12.30 Memberikan motivasi pada keluarga untuk selalu
menemani klien dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan Rema
Hasil :
Keluarga tampak menemani klien
II, V 13.00 Mengobservasi intake dan output serta mengukur Rema
BB
Hasil :
Intake dan output klien dari jam 06.00 – 13.00 WIB
Intake : Oral =1000 cc
Output : BAK = 450 cc
Drain = 270 cc
1 2 3 4 5
BB = 34 kg
13-08-2005 VI,V 07.45 Mengukur tanda-tanda vital klien
Hasil :
Rema
TD : 100/70 mmHg , Nadi : 82 x/menit, Respirasi :
23x/menit , Suhu : 36,3oC
II, V 07.50 Mengukur BB klien
Hasil : Rema
BB = 34 Kg
II, IV 08.00 Memberikan obat sesuai program terapi
Teracef 1 tablet peroral
Rantin 250 mg 1 tablet peroral
Rema
Becomzet 1 tablet peroral
Hasil :
Telah diberikan obat sesuai program
II, III, 08.25 Memfasilitasi klien untuk melakukan perawatan diri
VI secara mandiri : mandi, keramas, oral hygiene
Hasil :
Klien mengatakan badannya menjadi segar. Klien Rema
menagtakan lesi pada mulutnya berkurang. klien
merasa lelahnya berkurang saat beraktifitas. Kulit
dan rambut tampak bersih.
VI, IV 09.00 Membereskan lingkungan klien dan merapikan
tempat tidur.
Hasil : Rema
Lingkungan klien rapih dan bersih, sprei dalam
keadaan rapih, kering dan bersih
V 09.30 Mengobservasi intake dan output serta menghitung
balance cairan
Hasil :
- Intake dan output klien selama 24 jam dari
tanggal 12-08-2005 s/d 13-08-2005
Rema
Intake : Oral =2200 cc
Output : BAK = 1250 cc
Drain = 900 cc
IWL = 340 cc
Balance cairan 2250 – 2490 = - 240 cc
II 09.45 Memfasilitasi klien untuk makan dan minum
Hasil :
Rema
Porsi makan habis ½ porsi, klien mengatakan mual
dan sakit pada lidahnya saat mengunyah berkurang
IV 10.20 Melakukan ganti balutan dengan teknik aseptik dan
anti septik
Hasil :
Rema
Sebagian luka tampak kering dan kemerahan
berkurang, pus berkurang. Posisi drain pada
tempatnya.
VI 10.50 Memberikan penjelasan kepada klien tentang
penyebab dan dampak dari menggaruk kulit yang
gatal.
Hasil : Rema
Klien mengerti tentang rasa gatal yang dirasakan
tidak boleh digaruk agar tidak menimbulkan luka
pada kulitnya.
VI 11.10 Melakukan dan mengajarkan perawatan kulit untuk Rema
1 2 3 4 5
daerah yang dirasakan gatal : mengompres area
yang gatal dengan air yang dingin, memberikan
lotion pada area yang gatal
Hasil :
Klien mengatakan rasa gatalnya berkurang dan klien
akan melakukan perawatan kulit dengan rutin
V 13.00 Mengobservasi intake dan output serta
Hasil :
Intake dan output klien dari jam 06.00 – 13.00 WIB
Intake : Oral = 900 cc
Output : BAK = 350 cc Rema
Drain = 240 cc
5. Evaluasi
Diagnosa
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 2 3 4
13-08-2005 I S:
- Klien mengatakan nyerinya berkurang
- Kien mengatakan bila rasa nyeri dirasakan terutama saat
ganti balutan klien menarik nafas dalam dan
mengucapkan kalimat Allah SWT
- klien mengatakan nyeri yang dirasakan adalah proses dari
pengobatannya
O:
- klien tampak lebih tenang Rema
- ketika ganti balutan klien tampak kadang meringis dan
tampak klien menarik nafas dalam dan mengucapkan
kalimat Allah SWT
- skala nyeri 2 (0-5)
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi 2,3,4,5,6
14-08-2005 II S: Rema
- Klien mengatakan rasa mual dan luka pada lidahnya
berkurang
- Kien dan keluarga mengatakan nafsu makan klien
bertambah
- Keluarga mengatakan akan menyediakan makanan yang
sesuai dengan diit untuk klien
O:
- Porsi makan habis ¾ porsi dan klien tampak makan
makanan selingan lainnya yaitu apel dan kue
- Bising usus 10 x/menit
- Keluarga terlihat membantu klien dalam menyediakan
makanan untuk klien
- BB = 34 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
1 2 3 4
- Mengawasi jumlah porsi makan dan cairan
- Menimbang BB klien
- Memfasilitasi klien untuk perawatan mulut
- Memberikan terapi sesuai program
Rantin 250 mg 1 tablet peroral
Becomzet 1 tablet peroral
E:
- Jumlah porsi makan siang habis ¾ porsi.
- Klien mengatakan luka pada lidahnya berkurang
- Klien mengatakan saat mengunyah tidak merasakan sakit
- Klien tampak melakukan perawatan mulut mandiri
- BB = 34 Kg
R:
- Kaji intake klien sesuai diit
14-08-2005 III S:
- Klien mengatakan merasa lebih segar
- Klien mengatakan mandi dan perawatan mulut sendiri
- Klien mengatakan saat beraktifitas tidak merasa lelah
O:
- Klien tampak segar
- Konjungtiva agak pucat
- CRT 3 detik
- Akral teraba dingin
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6
- Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar haemoglobin
I: Rema
- Memfasilitasi klien untuk potong kuku mandiri
- Menganjurkan klien untuk beraktifitas misalnya : jalan-
jalan secara bertahap
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan
selingan sesuai dengan diit
E:
- Klien tampak berjalan-jalan disekitar Ruangan dibantu
oleh keluarga
- klien melakukan potong kuku mandiri
- Kuku tampak pendek dan bersih
R:
Kaji nilai kadar HB
14-08-2005 IV S: Rema
O:
- Luka tampak kotor
- Sekitar luka agak kemerahan
- Sebagian luka tampak kering dan sebagian masih basah
- Drain terpasang pada tempatnya
A : Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1-5
- Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar leukosit
I:
- Melakukan ganti balutan dengan teknik aseptic dan
antiseptic
- Memberikan terapi sesuai program
Teracef 1 tablet peroral
1 2 3 4
- Mengganti alat tenun
- Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan kadar leukosit
E:
- Luka tampak bersih
- Sebagian luka tampak kering
- Tidak terdapat pus
- Drain pada tempatnya
- Alat tenun dalam keadaan rapi dan bersih
R:
Kaji nilai kadar leukosit
14-08-2005 V S:
O:
- Balance cairan
Intake : Oral =2400 cc
Output : BAK = 1600 cc
Drain = 600 cc
IWL = 340 cc
- Balance cairan 2400 – 2540 = - 140 cc
- Akral teraba hangat
- BB = 34 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-5
I:
- Menghitung intake output Rema
- Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan kadar kimia
klinik
- Menimbang BB
E:
- Intake dan output klien dari jam 06.00 – 13.30 WIB
Intake : Oral = 1000 cc
Output : BAK = 550 cc
Drain = 250 cc
- BB = 34 kg
- Tidak tampak adanya oedema
R:
- Kaji balance cairan
- Kaji intake cairan yang diminum oleh klien
14-08-2005 VI S:
- Klien mengatakan rasa gatal berkurang bila area yang
gatal di kompres air dingin
- Klien mengatakan melakukan perawatan kulit mandiri :
mengoleskan lotion dan mandi
- Klien mengatakan tidak menggaruk area yang gatal
O: Rema
- Kuku klien tampak pendek dan bersih
- Tidak tampak bekas garukan pada area yang kulit
- Klien tampak bersih
A : Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
14-08-2005 VII S: Rema
- Klien mengatakan merasa lebih tenang
setelah mendengarkan penjelasan tentang hak-haknya
- klien mengatakan rasa cemasnya berkurang
1 2 3 4
- keluarga mengatakan nafsu makan klien
bertambah
O:
- Klien tampak segar/tidak murung
- Keluarga tampak mendampingi klien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I:
- Memberikan bantuan pada klien dalam penempatan
barang sesuai keinginannya
- Membantu klien dalam mengekspresikan perasaannya
E:
- Klien mengatakan perasaanya saat ini lebih tenang
- klien mengatakan lebih senang dengan suasana kamarnya
saat ini
R:
Kaji tingkat kecemasan
B. Pembahasan
perkemihan : gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi
kiri di ruang 2 perjan rumah sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung yang telah
diberikan melalui pendekatan proses keperawatan selama lima hari, penulis akan
1. Tahap Pengkajian
50 tahun, pekerjaan yang banyak duduk dan kurang aktifitas sedangkan pada
pencahar sehingga cairan dalam tubuh keluar dan keseimbangan cairan tubuh
ginjal kronik.
Secara konsep klien dengan gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis datang
terjadi pada Ny. W dikarenakan urine yang tertahan pada kaliks ginjal keluar
pada keluhan utama saat dikaji yaitu Ny. W mengeluh nyeri pada luka operasi
riwayat penyakit tersebut. Hal ini menunjukkan bahwa manusia itu bersifat
unik serta penyakit yang klien alami bukan diakibatkan oleh adanya angka
kejadian dalam satu rumpun keluarga melainkan oleh faktor lain dan bukan
dalam tubuh.
ditemukan adanya bunyi bruits sign yang terjadi akibat atau adanya
tersebut, karena penyebab gagal ginjal kronik pada Ny. W bukan karena
gangguan vaskularisasi melainkan karena obstruksi saluran kemih atas.
Kesenjangan juga ditemukan bahwa secara konsep klien dengan gagal ginjal
e.c nefrolithiasis terdapat edema dan balance cairan yang positif tetapi pada
Ny. W tidak ditemukan edema, turgor kulit baik dan balance cairan yang
negatif sedangkan nilai GFR yang cukup rendah 15 ml/menit, hal ini
diakibatkan karena Ny. W termasuk pada stadium gagal ginjal awal jadi
sebagian dari nefron masih berfungsi dan kompensasi tubuh adalah dengan
pernafasan yang cepat dan dangkal (kussmaul), irama nafas yang tidak
darah akibat dari asidosis metabolik. Pada kasus Ny. W tidak ditemukan
adanya tanda-tanda tersebut, hal ini diakibatkan karena pada saat pengkajian
klien tidak mengalami keadaan asidosis metabolik yaitu ginjal tidak mampu
analisa gas darah ataupun kimia darah secara berkala. Ny. W sudah menjalani
bisa membantu mengambil alih fungsi ginjal dalam hal pengaturan cairan dan
pergerakan dada yang tidak simetris dan terdengarnya suara rales pada
auskultasi paru sebagai akibat adanya edema paru, pada tahap lanjut akan
kreatinin dalam darah. Namun hal tersebut tidak terjadi di lapangan karena
ureum dan kreatinin dalam darah, selain itu klien sudah menjalani terapi yaitu
hemodialisa yang bisa membantu fungsi ginjal klien dalam hal pengaturan
menurunkan tekanan yang terjadi pada pelvis ginjal, sehingga ginjal bisa
gatal dan uremi fross pada lengan klien. Hal itu disebabkan karena
penimbunan ureum pada bawah kulit karena peningkatan ureum dalam tubuh.
konsep. Nilai kalium yang seharusnya meningkat tidak terjadi pada Ny. W
ditemukan pada kadar natrium dan albumin menurun serta ureum, kreatinin
yang meningkat. Namun penulis kesulitan dalam menilai kimia darah secara
rutin, pemeriksaan urine dan nilai GFR yang terbaru sebagai bahan
adanya obstruksi.
pembatasan diet.
3) Penurunan kardiak output berhubungan dengan ketidakseimbangan
cairan.
penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.
libido.
metabolik, anemia
kateter / nefrostomi.
kontinuitas jaringan
2. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
terinfeksi
elektrolit (kalium, kalsium), efek uremik pada otot jantung, kelebihan cairan
tidak muncul, hal ini dikarenakan tidak ditemukan data yang menunjang ke
penurunan fungsi ginjal ditandai dengan GFR : 15 lt/menit, data kimia klinik
tanggal 8-8-2005 : Ureum : 82 mg/dl, Kreatinin : 2,4 meq/dl, Natrium :134
karena data yang muncul mengarah ke diagnosa tersebut yaitu : Porsi makan
invasi mikroorganisme pada daerah luka, adanya obstruksi dan statis urine
tidak dimunculkan karena kondisi luka sudah terjadi infeksi yang ditandai
dengan luka kemerahan, adanya pus, luka masih basah, Data kimia klinik
terinfeksi.
1 Adanya respon yang positif pada klien dan keluarga terhadap penulis
2. Tahap Perencanaan
klien ataupun keluarga, serta disesuaikan dengan sarana dan prasarana yang
tersedia di ruangan.
3. Tahap Pelaksanaan
Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan
Kesulitan yang dialami penulis yaitu dalam memonitor intake dan output
klien pada sore dan malam hari, serta tidak adanya dokumentasi mengenai
intake dan output klien setiap shiff. Secara konsep intake dan out put klien
tidak membuang urine selama 24 jam dan mengawasi jumlah air yang klien
klien karena didapatkan data albumin yaitu : 2,9 gr/dl. Tindakan ini tidak
dapat terlaksana karena kondisi biaya klien dan tidak adanya fasilitas dari
GAKIN.
kesehatan lain dalam memonitor kadar kimia darah, AGD (Analisis Gas
Darah), urine rutin serta GFR. Hal ini terjadi karena kondisi biaya klien dan
keluarga.
4. Tahap Evalusi
Pada tahap ini penulis melakukan penilaian dari respon klien terhadap
intervensi yang telah diberikan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan.
Diagnosa keperawatan pada Ny. W yang teratasi dalam lima hari adalah
gangguan rasa nyaman : nyeri dan resiko gangguan integritas kulit : pruritus.
singkat atau karena terapi yang diberikan kurang tepat. Untuk mengatasi
A. KESIMPULAN
post nefrolitotomi kiri di Ruang 2 Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
proses keperawatan, maka penulis dapat mengambil kesimpulan dari tiap proses
keperawatan, yaitu :
yaitu pada riwayat kesehatan dahulu, keluhan utama saat pengkajian, data
data ditemukan pada keluhan utama saat masuk Rumah Sakit, riwayat
kesehatan keluarga, sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, persyarafan,
konstipasi dan beberapa pemeriksaan kimia darah yang tidak sesuai dengan
konsep. Secara konsep diagnosa keperawatan yang muncul ada sebelas dan
kondisi, sarana dan kebutuhan klien serta melibatkan klien dan keluarga
kolaboratif dengan tim kesehatan lain dalam pemeriksaan kimia darah dan
yang telah teratasi yaitu adalah gangguan rasa nyaman : nyeri dan resiko
sebagian.
B. REKOMENDASI
Berdasarkan pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilakukan, maka
karena klien dengan gagal ginjal kronik ec neprolithiasis bilateral dan post
nefrolitotomi kiri perlu pengawasan yang ketat terhadap intake dan output
mengekskresikan cairan.
tim kesehatan lain dalam pengawasan kadar kimia darah dan urine rutin,
AGD serta nilai GFR untuk menghindari komplikasi yang lebih lanjut.
Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Alih bahasa
Ester, M., Jakarta , EGC.
De Jong, W., dan Sjamsuhidajat, R., 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi,
Jakarta , EGC.
Engram, B., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa
Samba, S., Jakarta , EGC.
Ignatavicius, D., et all, 1995, Medical Surgical Nursing A Nursing Proces Approach
2nd Edition, Philadelpia , W.B Saunders Company.
Moore, C.M., 1997, Buku Pedoman Terapi Diet Dan Nutrisi Edisi II, Alih bahasa
Oswari, L.D., Jakarta , Hipokrates.
Moore, K.L, Anne, M, R. Agur, 2002, Anatomi Klinis Dasar, Alih bahasa Hendra
Laksman., Jakarta , Hipokrates.
Price, S.A., dkk, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4
Buku 2, Alih bahasa Peter A., Jakarta , EGC.
Ramali, A., dan Pamoentjak., 1994, Kamus Kedokteran , Arti dan Keterangan Istilah
Edisi Revisi, Jakarta , Djambatan.
Smeltzer, S.C., dan Bare, B.G., 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi
8 Volume 2, Ahli bahasa Kuncara, H.Y., dkk, Jakarta , EGC.
Syaifuddin, 1997, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, Edisi 2, Jakarta , EGC.
Suyono, S., 2001, dkk, Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Jakarta , Balai Penerbit FKUI.
C. Materi Penyuluhan
1. Tujuan diet pada gagal ginjal
2. Syarat diet pada gagal ginjal
3. Macam Diet diet pada gagal ginjal
4. Bahan makanan yang boleh diberikan
5. Contoh daftar makanan penukar
D. Kegiatan Pembelajaran
1. Metode : Ceramah dan tanya jawab
2. Media : Leaflet
3. Sumber :
a. Moore, C.M., 1997, Buku Pedoman Terapi Diet Dan Nutrisi Edisi
II, Alih bahasa Oswari, L.D., Jakarta ,Hipokrates.
b. Bagian Gizi RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Persatuan Ahli Gizi
Indonesia., 1982, Penuntun Diet, Jakarta, Gramedia.
4. Langkah-langkah kegiatan :
a. Pra Pembelajaran
Menyiapkan ruangan dan media.
Memberi salam dan perkenalan.
Kontrak waktu.
b. Kegiatan Membuka Pembelajaran
Menjelaskan tujuan pembelajaran.
Menjelaskan pokok bahasan yang akan disampaikan.
Appersepsi.
c. Kegiatan Inti Pembelajaran
Sasaran menyimak penjelasan dari penyuluh.
Sasaran mengemukakan pertanyaan mengenai hal-hal yang belum
dipahami.
Sasaran menyimak jawaban dan ulasan penyuluh.
Sasaran menjawab pertanyaan penyuluh sebagai evaluasi dari materi
yang telah diberikan.
d. Penutup
Sasaran dan penyuluh menyimpulkan materi yang telah disampaikan.
Memberi salam penutup.
E. Penutup
1. Prosedur : Post test
2. Jenis : Lisan
3. Bentuk : Essay
4. Butir-butir pertanyaan :
a. Sebutkan tujuan diet pada gagal ginjal ?
b. Sebutkan syarat diet pada gagal ginjal ?
c. Sebutkan macam diet pada gagal ginjal ?
d. Sebutkan bahan makanan yang boleh diberikan ?
e. Sebutkan contoh daftar makanan penukar ?
MATERI PENYULUHAN
1. Jumlah protein disesuaikan clearance test 20 ml/menit. Bentuk kadar ureum darah kurang dari 100 mg
dengan keadaan fungsi ginjal. Protein makanan tergantung keadaan % dan kadar creatinin clearance test
dipilih yang bernilai biologi tinggi penderita. Dapat cair, saring atau 20 – 30 ml/menit. Bentuk makanan
seperti yang terdapat dalam susu, telur lunak. Makanan ini kurang dalam lunak atau biasa, cukup kalori dan
dan daging. kalori, protein, kalsium, besi dan semua zat gizi.
dibatasi terutama pada pasien dengan Pagi : Bubur maizena, susu labu siem.
bengkak (edema) dan hiperkalemia. Siang : Bubur / nasi tim, telur ceplok Siang : Nasi tim, ikan panggang saus
4. Kalsium dan kalium saos tomat, tumis sayuran pepaya, teh tomat, sayur capcay.
5. Kalori (karbohidrat) yang Sore : Bubur / nasi tim, daging sapi, sayuran, teh manis
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
BANDUNG
2005