P. 1
VARIKOKEL

VARIKOKEL

|Views: 2,622|Likes:
Published by Khairil Anwar

More info:

Published by: Khairil Anwar on Jun 04, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/27/2013

pdf

text

original

1

VARIKOKEL

Pendahuluan 1,5,6

Varikokel yaitu dilatasi dan berkelok -keloknya vena dari pleksus pampiniformis pada spermatic cord yang ditemukan kira -kira pada 15% anak remaja laki-laki, predominan pada sisi sebelah kiri (Steeno et al, 1976). Hal ini didokumentasikan pada tahun 1880 -an yang menyebutkan bahwa varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum baligh, dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume testis ipsilateral yang tampak dan reversibel dalam beberapa peristi wa setelah ligasi varikokel (Barwell, 1885). Pada kenyataannya, Bennett pada 1889 menjelaskan terjadinya peningkatan cairan semen setelah ablasi varikokel. Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja awal. Karena varikokel jaran g dilaporkan timbul pada orang -orang yang lebih tua, tampak bahwa populasi dari anak laki -laki dengan varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang infertil setelah ligasi varikokel telah

meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel pada remaja dan hubungannya dengan disfungsi spermatogenik. Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor penyebab terjadinya gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis. Peninggian tekanan didalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing.

2

Permukaan testis normal licin ta npa tonjolan dengan konsistensi elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagai sensasi yang khas yang menentukan struktur organ testis. Epididimitis atau pembengkakan epididimis lain, hidrokel, atau tumor testis tidak memberikan sensasi khas itu.

Definisi7

Varikokel adalah dilatasi abnormal

dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatikus internus. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria, dan didapatkan 21 41% pria yang mandul menderita varikokel.
Frekuensi 4

Walaupun varikokel muncul pada kira -kira 20% populasi laki-laki secara umum, kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%). Faktanya, varikokel skrotum umumnya merupakan penyebab rendahnya produksi sperma dan penurunan kualitas sperma. Varikokel mudah diidentifikasi dan dikoreksi dengan prosedur pembedahan.

3

Anatomi1,2,4,5,6,7,8

Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15 25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan par ietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen untuk

mempertahankan temperature testis agar tetap stabil.

Gb. Anatomi skrotum.

Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel -sel

4

spermatogonia dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada proses

spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli berfungsi untuk member makan pada bakal sperma, sedangkan sel -sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus sem iniferi testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani.

5

Gb. Histologi testis

Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika. Pembuluh darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal dengan nama varikokel. Sekitar 90% varikokel terjadi pada sisi kiri. Karena aliran darah balik didalam vena spermatikus internus bertanggungjawab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena, perbedaan dalam konfigurasi vena spermatikus internus kiri dan kanan serta perkembangan embriologisnya berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi kiri. Vena spermatikus sinistra masuk ke vena renalis dekstra, sedangkan vena spermatikus internus masuk ke vena cava inferior secara oblik. In sersi vena renalis kiri ke vena cava 8 -10 cm lebih cranial dari insersi vena spermatikus internus. Alhasil, vena spermatikus internus kiri mempunyai tekanan 8-10 cm lebih besar, sehingga aliran darah relatif lebih lambat.

6

Gb. Pembuluh darah dari dan menuju testis
Etiologi1,2,7

Pembentukan varikokel dihubungkan dengan salah satu dari 3 faktor primer yaitu peningkatan tekanan vena didalam vena renalis sinistra, anastomosis internus vena-vena yang kolateral, dan katup-katup vena

spermatikus

inkompeten.

Peningkatan

tekanan

dihubungkan dengan salah satu dari beberapa faktor, meliputi fenomena nutcracker proksimal (disebabkan oleh tekanan dari pembuluh darah renal sebelah kiri di antara aorta dan arteri mesenterikus superior); efek nutcracker distal yang dijelaskan oleh Coolsaet (tekanan dari vena iliaka komunis sinistra sebelah kiri pembuluh darah iliac oleh arteri iliac yang umum, yang hasil pada aliran mundur melalui segan dan pembuluh darah spermatic eksternal); dan keganjilan dari pembuluh darah renal se belah kiri (Coolsaet et al, 1980). Inkompetensi dari vena -vena pada vena spermatikus internus proksimal kemungkinan bertanggungjawab

terbentuknya varikokel pada mayoritas kasus, predominan pada sisi kiri karena tekanan vena pada system vena sprematikus int ernus kiri.
Klasifikasi 4

Ukuran varikokel bervariasi, dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok : 1. Large : mudah diidentifikasi hanya dengan inspeksi 2. Moderate : dapat diidentifikasi dengan palpasi tanpa maneuver valsava 3. Small : diidentifikasi dengan melakuk an maneuver valsava, dengan peningkatan tekanan intraabdominal menyebabkan pembesaran ukuran varikokel.
Patofisiologi1,4,7

Walaupun varicocele pertama kali ditemukan umumnya terjadi pada masa remaja, masih menyisakan bagaimana patofisiologi terbentuknya

7

varikokel. Oster (1971) telah mensurvey 1072 orang dan menemukan bahwa insidens varikokel adalah 0% pada usia kurang dari 10 tahun, sedangkan pada usia antara 10-19 tahun insidens nya sebesar 16,2%. Penelitian lain menemukan insidens varikokel pada usia 10 sampai 17 tahun antara 9-25,8%, sedangkan pada dewasa sekitar 15% (1997). Bagaimanapun, karena banyak varikokel pada remaja bersifat

asimptomatik, ditemukan secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan fisik rutin, maka ³true incidence´ varikokel pada remaja lebih tinggi daripada yang didapatkan. Patofisiologi varikokel pada remaja mungkin bersifat multifaktorial, tetap dengan pe rtimbangan bahwa perubahan fisiologi normal yang terjadi pada masa pubertas dan hasil dari peningkatan aliran darah testicular yang menyebabkan terjadinya manifestasi klinis yang jelas pada penderita varikokel.
Patologi Disfungsi Testikular 1,2,3,4,6

Varikokel diketahui berhubungan dengan efek yang kurang baik terhadap spermatogenesis. Patofisiologi dari disfungsi testicular ini ditujukan kepada satu atau kombinasi dari beberapa mekanisme, yaitu refluks metabolit adrenal, hipertermia, hipoksia, ketidakseim bangan hormon lokal, testis, dan adanya cedera hiperperfusi intratestikular. Bukti konkrit masih sulit dipahami dari hasil investigasi klinis dan laboratorium. Harrison menciptakan varicoceles pada monyet dan sebagian binatang yang lain dan melakukan adren alektomi ipsilateral secara simultan. Tidak ada perbedaan dalam histology testis dari kedua kelompok tersebut, sehingga menyingkirkan peranan metabolit adrenal terhadap disfungsi testis (Harrison et al, 1969). Dengan cara yang sama, terlihat bahwa level serum testosterone pada darah vena spermatikus internus dan perifer pasien varikokel dan orang normal secara signifikan berbeda (Ando et al, 1985). Kemungkinan peranan dari hipoksia testis dalam disfungsi spermatogenesis diteliti oleh Donohue dan Brown (196 9) dan oleh Netto

8

et al (1977), studi keduanya gagal menemukan bukti adanya hubungan tersebut. Arteri dan vena normal mengalir ke dan dari testis Normal seperti urat nadi dan aliran pembuluh darah ke dan dari testis sedemikian hingga vena keluar dari tuni ca albuginea masuk ke intercommunicating mesh (pleksus pampiniform), yang mengelilingi arteri dan menyuplai testis melalui kanalis inguinalis menuju skrotum. Susunan anatomi ini membuat mekanisme pengaturan panas yang efektif aliran darah yang masuk ke dalam skrotum lebih sejuk dari suhu darah intraabdomen. Adanya varikokel ini menghalangi mekanisme pertukaran suhu ini dan menggangu homeostasis, sehingga dianggap bahwa peningkatan suhu skrotum dengan pembentukan varikokel dapat menghambat spermatogenesis. Zorgniotti dan MacLeod (1973) membandingkan suhu skrotum pada orang yang oligospermia dengan varikokel, ditemukan bahwa suhu intraskrotum pada kelompok control lebih rendah seperti pada infertile tanpa varikokel. Agger (1971) menemukan korelasi antara kena ikan suhu skrotum dengan kenaikan jumlah sperma setelah ablasi varikokel. Green dan Turner (1984) melakukan studi laboratorium pada binatang dengan varikokel dan disimpulkan bahwa peningkatan aliran darah mikrovaskular intratestikular dipengaruhi oleh var ikokel yang berhubungan dengan perubahan histologis dan peningkatan suhu intratestikular yang

menyerupai perubahan yang terjadi pada varikokel pada manusia yang idiopatik. Hal ini dijadikan alasan bahwa elevasi abnormal dari aliran darah microvascular dan peningkatan suhu intratesticular, yang mana menghabiskan cadangan glikogen intraseluler dan menginduksi terjadinya cedera parenkim testis (Gorelick dan Goldstein, 1992). Sebagai tambahan, enzim sel benih yang terdapat didalam DNA dan fungsi aktivitas polymerase optimal pada suhu 33° sampai 34°C dan terhambat pada suhu lebih tinggi (Fujisawa dan Yoshida, 1988). Efek toksik dari varikokel dapat bermanifestasi sebagai kegagalan pertumbuhan testis, abnormalitas sperma, disfungsi sel leydig, dan

9

perubahan histology (penebalan tubulus, fibrosis interstisial, penurunan spermatogenesis, penghentian maturasi). Lyon dan Marshall (1982) menemukan kehilangan volume ipsilateral pada 77% testis yang berhubungan dengan varikokel; hal ini dikonfirmasikan oleh Steeno (1991), yang mendokumentasikan hilangnya volume volume ipsilateral pada 34.4% laki-laki dengan varikokel grade 2 dan 81.2% laki -laki dengan varikokel grade 3. Dalam beberapa kasus, kegagalan pertumbuhan ipsilateral bersifat reversible setelah ablasi varikokel. Karena peningkatan volume testis secara cepat pada remaja disebabkan oleh peningkatan diameter tubulus seminiferus dan jumlah sel benih, tidak mengherankan jika kegagalan pertumbuhan testis pada varikokel berhubungan dengan penurunan jumlah sperma. Analis is semen jarang dilakukan pada remaja, dan penggunaan ini berguna untuk mengukur efek yang ditimbulkan oleh varikokel, hasilnya digunakan untuk memantau terapi. Disfungsi sel leydig pada pasien dengan varikokel disebabkan karena berkurangnya kadar testosteron didalam testis. Tetapi kadar serum FSH, LH, dan testosterone tidak terprediksi abnormal, dan dan kadar darah perifer yang normal hormone ini tidak menyingkirkan kemungkinan terdapatnya disfungsi sel leydig (Su and Goldstein, 1995). Castro-Magana and colleagues (1990) exaggregated level LH dan FSH pada remaja dengan varikokel unilateral setelah stimulasi dengan GnRH dan testosteron dan menyimpulkan bahwa normalisasi respon gonadotropin dan testosterone terhadap stimulasi GnRH terjadi setelah ablasi vari kokel pada laki-laki yang berdasarkan biopsy testis tidak ditemukan adanya abnormalitas histologis. Kass mengukur pola respon gonadotropin pada 53 remaja dan menemukan bahwa sebuah respon abnormal parallel dengan kehilangan volume testis ipsilateral, menyimpulkan bahwa kenaikan level serum FSH dan LH setelah stimulasi gonadotropin mungkin mengindikasikan

terdapatnya cedera parenkim testis irreversible terhadap sel leydig dan

10

epitel germinal (Kass et al, 1993). Hudson dan Perez-Marrero (1985) mengkonfirmasi penemuan ini, memperlihatkan bahwa exaggregated gonadotropin berespon terhadap stimulasi GnRH berhubungan dengan densitas sperma yang abnormal. Evaluasi histologis testis laki-laki dengan varikokel unilateral dan infertilitas menunjukkan penurunan sperma togenesis yang bilateral, penghentian maturitas, dan penebalan tubulus. Abnormalitas sel leydig mungkin bisa ditemukan, dari atrofi hingga hyperplasia. Penemuan ini terjadi pada testis bilateral dan terutama pada sisi ipsilateral varikokel. Hadziselimovic (1986) meneliti biopsy testis bilateral pada remaja dengan varikokel unilateral. Penemuan histologis pada tubulus seminiferus yaitu gangguan spermatogenesis dan berbagai derajat perubahan degeneratif di sel sertoli. Ketika perubahan didalam sel sertoli ti dak irreversible, maka terjadi atrofi sel leydig. Bagaimanapun, ketika hyperplasia sel leydig ditemukan, kerusakan sel sertoli irreversible terlihat. Hadziselimovic menyimpulkan bahwa histology testis normal terlihat pada semua anak laki -laki usia kurang dari 13 tahun. Penemuan histology yang abnormal, jika ditemukan terjadi pada kedua testis tetapi lebih jelas pada ipsilateral dari varikokel. Atrofi sel leydig selalu terjadi, dan jarang terjadi hyperplasia sel leydig.
Manifestasi Klinis 1,2,4

Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak yang ditemukan melalui pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah, ujian SIM, atau pemeriksaan medis preseason kompetisi olahraga. Sementara itu disisi yang lain karena penyebaran informasi mengenai kanker testis, banyak remaja yang datang ke dokter untuk melakukan pemeriksaan medis karena teraba massa yang tidak nyeri pada skrotumnya. Banyak massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya didiagnosis sebagai varikokel. Hernia inguinalis, communicating hid rokel, hernia omental, hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel skrotum

11

adalah diagnosis banding untuk massa pada skrotum yang tidak nyeri pada remaja. Pemeriksaan fisik harus dilakukan didalam ruangan yang hangat dan posisi pasien dalam posisi berbaring dan berdiri dengan atau tanpa Valsalva maneuver. Gagal menggunakan posisi berdiri atau Valsalva maneuver, banyak terjadi misdiagnosis varikokel. Varikokel bermanifestasi sebagai massa yang tidak nyeri yang teraba diatas skrotum dan pada beberapa kasus terdapat di sekeliling testis. Deskripsi klasik dari varikokel adalah konsistensi ³kantung cacing´ yang menghilang dengan posisi berbaring. Varikokel diklasifikasikan berdasarkan pemeriksaan fisik ke dalam 3 derajat : 1. Large : mudah diidentifikasi hanya dengan inspeksi 2. Moderate : dapat diidentifikasi dengan palpasi tanpa maneuver valsava 3. Small : diidentifikasi dengan melakukan maneuver valsava, dengan peningkatan tekanan intraabdominal menyebabkan pembesaran ukuran varikokel. Hal yang sangat krusial dalam melakukan pemeriksaan fisik terhadap penderita varikokel adalah menilai volume dan konsistensi dari testis. Walaupun pengukuran konsistensi testis sangat subjektif,

pengukuran volume testis dapat dilakukan secara akurat dengan menggunakan Prader atau Orchidometer (Nagu and Takahira, 1979). Dalam praktek standar, volume testis kiri dibandingkan dengan testis kanan. Behre dan Nashan (1991) memperlihatkan bahwa pengukuran volume testis dengan menggunakan ultrasound memberikan sedikit keuntungan dan biaya yang cukup besar dibandingkan dengan

pengukuran dengan menggunakan orchidometer.

12

Prader orchidometer untuk mengukur volume testis. (Mc- Clure RD: Endocrine investigation and therapy. Urol Clin North Am 1987; 14:471.)

Ablasi Varikokel: Pertimbangan Pengobatan 1

Beberapa studi telah tersedia untuk mempelajari efek toksik dari varikokel terhadap analisis semen pada remaja. Paduch dan Niedzielski (1996) membandingkan 36 anak laki-laki tanpa varicocele dan 38 anak laki-laki dengan varicocele dan secara statistic ditemukan perbedaan yang signifikan dalam motilitas, viabilitas, dan jumlah total sperma diantara kedua kelompok tersebut, hal tersebut mengindikasikan tidak ada dampak berbahaya pada parameter semen remaja. Karena analisis semen pada anak laki-laki remaja umumnya tidak dilakukan berdasarkan pertimbangan psikologis dan etis. dan karena akibat kurangnya penerimaan yang luas dari tes rangsangan hormone, pengukuran volume testis menjadi hal yang pokok untuk melakukan penilaian terhadap indikasi operas i. Penentuan volume mungkin dibantu oleh penggunaan Prader Orchidometer atau disk orchidometer, sebagaimana diuraikan oleh Nagu dan Takahira (1979). Walau pengukuran volume dapat dilakukan dengan

13

orchidometer, dapat pula secara manual dengan tangan pemeri ksa yang sudah berpengalaman. Pada orang dewasa dan remaja, ukuran testis kira-kira sama antara kiri dan kanan, dengan perbedaan kurang dari 2 ml atau 20% (Kass, 1990). Apabila perbedaan ukuran tersebut melebihi nilai diatas, maka merupakan indikasi untuk melakukan ablasi. Pertumbuhan testis ipsilateral setelah ablasi varikokel telah diobservasi oleh beberapa peneliti. Kass dan Belman (1987) melakukan penelitian terhadap 20 anak remaja dengan varikokel grade II atau III dan rata-rata penurunan volume testis sebesar 70%. Dalam interval 3,3 tahun setelah ablasi, peningkatan volume testis yang signifikan (50% -104%; rata-rata, 91%) ditemukan pada 16 dari 20 pasien. Sementara pada 4 pasien yang lain peningkatan volume testis tidak signifikan. Gershbein dkk (1999) secara retrospektif mempelajari 42 orang pasien (umur rata -rata, 14. 7 tahun) dengan palpable varicoceles selama paling tidak 6 bulan setelah ligation (follow-up rata-rata, 22. 6 bulan). Pada saat preoperative, 54,8% mempunyai testis ipsilateral yang ke cil. Postoperatif, 38% testis kiri hipertrofi (volume testis paling tidak 10% lebih besar daripada testis kontralateral). Walaupun secara statistik tidak signifikan, hypertrophy ditemukan pada anak laki-laki lebih muda dan dengan varicoceles yang lebih kecil.

Gambar insisi pada inguinal saat operasi repair varikokel.

14

Preoperatif4

Prosedur pembedahan pada varikokel dilakukan secara outpatient dengan anestesi, baik umum, regional, maupun local. Anestesi umum biasanya lebih membuat pasien merasa nyaman.
Intraoperatif 4

Tiga prosedur pembedahan yang umum dipakai untuk mereparasi varikokel, yaitu pendekatan inguinal, retroperitoneal, dan infrainguinal atau infragroin. Dengan 3 pendekatan tersebut, vena diikat secara permanen untuk mencegah aliran darah ya ng abnormal.

Postoperatif 4

Instruksi post-op Biasanya dilakukan dengan layanan one day care (ODC), pasien dapat kembali beraktifitas secara normal dalam waktu 2 hari Pasien boleh mandi setelah 48 jam setelah operasi Pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang cair terlebih dahulu, setelah itu boleh dengan makanan yang padat Berikan obat antinyeri, setelah 2 hari pasien dapat menggunakan obat dengan tanpa resep dokter seperti asetaminofen dan ibuprofen Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan hubu ngan seksual selama 1 minggu.

Komplikasi postoperatif yang memerlukan pengobatan segera

15

-

Jika luka menjadi terinfeksi (biasanya 3 -5 hari setelah operasi). Adanya luka dapat menyebabkan terjadinya proses inflamasi (tumor, calor, dolor, rubor, function lae sa), dan dapat membuat pasien menjadi demam

-

Hematoma. Diskolorisasi yang ekstrim dapat terjadi di sekitar tempat insisi pada abdomen yang berasal dari perdarahan dibawah kulit, dapat menimbulkna luka yang menonjol.

Follow-up Pasien melakukan control ke dokter sekitar 7-10 hari Jadwalkan untuk menilai luka dan bekas varikokel kira -kira 8 minggu setelah operasi Jadwalkan analisis semen dan konsultasi 4 bulan setelah operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 67. 2. Tanagho EA, McAninch JW. Smith general urology. 2008. McGr aw Hill-Companies. Ed 17. Chap 44 hal 14, 690 -691, 704. 3. Hillegas KB. Gangguan Sistem Reproduksi Pria. Dalam Price SA, Wison LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses -proses Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005. 4. White WM. Department of Surgery, Division of Urology, University of Tennessee Graduate School of Medicine, University of Penyakit.

16

Tennessee Medical Center. Updated july 2009. Diakses tgl 15 februari 2010. 5. www.medlineplus.com. Updated 220909. Linda J. Vorvick, MD, Medical Director, MEDEX Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington, School of Medicine; Louis S. Liou, MD, PhD, Assistant Professor of Urology, Department of Surgery, Boston University School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. 6. www.varicoceles.com. 2001. Diakses tgl 15 feb ruari 2010 7. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta. Sagung Seto.2008. 8. Netter¶s Atlas Anatomy.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->