You are on page 1of 14

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

IDENTITAS PELAMAR

Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar

: KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT

Register No. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat

ADE MULYATI CIAMIS, 10 SEPTEMBER 1982 LINGK. KARANGSARI 03/10 NO. 06 KEL. MALEBER KEC. CIAMIS 46214 Nomor HP. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / /

Petugas pemeriksa Berkas

Petugas Entry Data

Pelamar

()

()

(Ade Mulyati)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45.2/ 35 /SMA DRS/CD.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. H. Koko Komaruddin, M.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis

Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : Tarmid, S.Pd.I : Ciamis, 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah, Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Pendidikan / Jurusan : S.1 /Pendidikan Agama Islam

Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing

Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah

_______________________

Drs. H. Koko Komaruddin, M.Pd

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 45.2/ 36 /SMA DRS/CD.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. H. Koko Komaruddin, M.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis

Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : Heni Herlina, S.Sos : Ciamis, 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Pendidikan / Jurusan : S.1 / Sosiologi

Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing

Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah

_______________________

Drs. H. Koko Komaruddin, M.Pd

Ciamis, Yth . Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya

` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : Tarmid, S.Pd.I : Ciamis, 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah, Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 No. Telep. 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan: 1. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS, Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. 2. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; 3. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar; 4. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini, besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih

Hormat Saya, Materai 6000 Tarmid, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO.6 RT/RW

Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS, 10 SEPTEMBER 1982

Yang Membuat Pernyataan,


Materai 6000

ADE MULYATI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA, S.SOS : ISLAM : Dusun Desa, Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu tindak pidanan kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan ; 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. terbukti atau atau

Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS, 17 November 1975

Ciamis, 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan,


Materai 6000

HENI HERLINA, S.SOS

A1.05

A1.05

BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010

Kepada: Yth. IWAN SETIAWAN LINGK. KARANGSARI 03/10 NO.06 KEL. MALEBER KEC.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.CIAMIS)

Kepada: YTH. WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA

PENGIRIM:

IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129

Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB. CIAMIS P.O. BOX 2008 CIAMIS 46211

K e p a d a Yth. ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Agama Alamat

: YUNIE ANGGRAENIE, S.Pd.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC. CIJEUNGJING CIAMIS 46271

Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS, 14 JUNI 1983

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan; 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau

Ciamis, 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan,


Materai 6000

YUNIE ANGGRAENIE, S.Pd.I

Yth.

Kepada: YUNIE ANGGRAENIE, S.Pd.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271

Yth.

Kepada: YUNIE ANGGRAENIE, S.Pd.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271

Yth.

Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE, S.Pd.I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271

TARMID, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat

: TARMID, S.Pd.I : CIAMIS, 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu tindak pidanan kejahatan; 8. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 9. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 10. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 11. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan ; 12. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 TARMID, S.Pd.I

SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. H. Koko Komaruddin, M.Pd : Kepala Sekolah

Jabatan Unit Organisasi Instansi : :

Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :, S.Pd.I : Ciamis, 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah, Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal.sampai dengan sekarang sebagai pada..melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan., ................,.. Disahkan Kebenarannya oleh .. **) Yang membuat pernyataan ... **)

(..) NIP. .

() NIP. .

You might also like