SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

06 KEL. 10 SEPTEMBER 1982 LINGK.IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) . KARANGSARI 03/10 NO. MALEBER KEC. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat. CIAMIS 46214 Nomor HP. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl. Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp.

Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. M. Cijeungjing Kab.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Koko Komaruddin.I : Ciamis. M. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.Pd.Pd .SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. Lahir Alamat : Tarmid. H. Pendidikan / Jurusan : S.1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs.2/ 35 /SMA DRS/CD. S. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. H.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. Koko Komaruddin. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.

M. M.2/ 36 /SMA DRS/CD.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Lahir Alamat : Heni Herlina. H. Koko Komaruddin.Pd . Cijeungjing Kab. S.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Pendidikan / Jurusan : S. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. Koko Komaruddin.1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs.Sos : Ciamis. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. H.

Lahir Alamat : Tarmid. Ciamis 46271 No. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS.Pd. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya. 4.I . Yth . Cijeungjing Kab. 2. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. S. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5. bersama ini saya lampirkan: 1.Pd. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Telep.Ciamis. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah. Materai 6000 Tarmid.I : Ciamis. 3. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. S.

Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta. Materai 6000 ADE MULYATI . CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. 3. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. 10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan. 4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 2. 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Cijeungjing Kab. S. 3. 2. 4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Materai 6000 HENI HERLINA.SOS . S. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan.SOS : ISLAM : Dusun Desa.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 17 November 1975 Ciamis. 5. 6. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

A1. WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No. MALEBER KEC. IWAN SETIAWAN LINGK. KARANGSARI 03/10 NO. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth.06 KEL.CIAMIS) Kepada: YTH.05 A1. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 .

Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB. CIAMIS P. ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No.O. BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1.Pd. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO.I Yth. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. atau Ciamis. CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 . Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO. 5.Pd. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan. S. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. 2. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 4. 3.Pd. S. 6.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE. S. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.

Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE.Yth. S. S.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. S.Pd.I .Pd. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID.I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec.Pd.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. S. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. atau negara lain yang Ciamis. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. 8. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah. 12. Cijeungjing Kab. 11. Koko Komaruddin.I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. 9. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. Materai 6000 TARMID. 10. H. M.Pd. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.Pd : Kepala Sekolah . S. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.Pd. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7.I : CIAMIS.

…………………………..) NIP.. **) (…………………………….Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl.. 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah. ……………………. Cijeungjing Kab. …………………. Disahkan Kebenarannya oleh ………………………...Pd... **) Yang membuat pernyataan ……………………………. ..sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada……………………..melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.. Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.. Ciamis 46271 1... 2.. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya... (……………………………) NIP. dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi..... saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.I : Ciamis.. Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar.. . Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………………. S..