SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

MALEBER KEC. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat. KARANGSARI 03/10 NO. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl. 06 KEL. 10 SEPTEMBER 1982 LINGK. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) .IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. CIAMIS 46214 Nomor HP.

SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. H.Pd. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Lahir Alamat : Tarmid.1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. Pendidikan / Jurusan : S. M. Koko Komaruddin.Pd .I : Ciamis. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. M. S. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . H.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.2/ 35 /SMA DRS/CD. Koko Komaruddin.

09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. H. H.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. S. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. M.Sos : Ciamis.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. Cijeungjing Kab. M. Lahir Alamat : Heni Herlina. Koko Komaruddin. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Pendidikan / Jurusan : S.Pd .2/ 36 /SMA DRS/CD. Koko Komaruddin. 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec.

Yth . Cijeungjing Kab. 2.Pd. Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. S. Materai 6000 Tarmid. Ciamis 46271 No. Telep. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. S. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5.I . Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah.Ciamis. Lahir Alamat : Tarmid. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.I : Ciamis. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. 4. bersama ini saya lampirkan: 1.Pd. 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. 3.

dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 3.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Materai 6000 ADE MULYATI . 10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri. 2. 4. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC.

3. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . S. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 5. terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS.SOS : ISLAM : Dusun Desa. S. 2. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.SOS .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. 6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Cijeungjing Kab. Materai 6000 HENI HERLINA. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. 17 November 1975 Ciamis. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. 4.

WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No. IWAN SETIAWAN LINGK. MALEBER KEC. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 . 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.A1.05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth.CIAMIS) Kepada: YTH.06 KEL.05 A1. KARANGSARI 03/10 NO.

ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .O. BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. CIAMIS P.Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC.Pd. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. 2. CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. S. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. atau Ciamis. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 6. 14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan. S.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE. 5. 4.Pd.Pd. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan.I Yth. S. 3. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 . Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.

I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec.Pd.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. S. S. Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE.Pd. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE.I . S. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID.Yth.Pd.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. M. S. Materai 6000 TARMID. 12. Cijeungjing Kab. atau negara lain yang Ciamis.Pd.Pd : Kepala Sekolah . S. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 10. 8. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.Pd. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa.I : CIAMIS. 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. H. 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Koko Komaruddin.Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah. 9. 11.

.I : Ciamis. Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar. Ciamis 46271 1.... .. Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :.Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. …………………..) NIP.. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. .. 2.. Disahkan Kebenarannya oleh ……………………….... S.. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.Pd.melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada……………………..... dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah.. saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. **) (…………………………….....………………………….. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………………. **) Yang membuat pernyataan ……………………………. (……………………………) NIP. Cijeungjing Kab. …………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful