SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

10 SEPTEMBER 1982 LINGK. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) . KARANGSARI 03/10 NO. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat. 06 KEL. MALEBER KEC. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl.IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. CIAMIS 46214 Nomor HP.

Pd .Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. H. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Koko Komaruddin. M. S. Cijeungjing Kab.Pd. Koko Komaruddin.I : Ciamis. H. Pendidikan / Jurusan : S. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Lahir Alamat : Tarmid. M. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi .1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs.2/ 35 /SMA DRS/CD.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs.

M.1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Lahir Alamat : Heni Herlina. Cijeungjing Kab.2/ 36 /SMA DRS/CD.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. H. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Koko Komaruddin. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. H.Pd . M. Pendidikan / Jurusan : S.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45.Sos : Ciamis.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Koko Komaruddin. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec. S.

S. 4. Materai 6000 Tarmid.I : Ciamis. Yth . Telep.Ciamis. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS. S. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5. Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.I . Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. Lahir Alamat : Tarmid. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. 2. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya. Ciamis 46271 No. 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak. bersama ini saya lampirkan: 1.Pd. Cijeungjing Kab. 3.Pd. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah.

Materai 6000 ADE MULYATI . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 2. CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO. 5. 4. 10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta.

6. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 3. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. Cijeungjing Kab.SOS : ISLAM : Dusun Desa. 2. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 17 November 1975 Ciamis. terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS.SOS . Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. 4. S. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA. Materai 6000 HENI HERLINA. S. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.

06 KEL. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.CIAMIS) Kepada: YTH. IWAN SETIAWAN LINGK. WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No.05 A1. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 . KARANGSARI 03/10 NO. MALEBER KEC.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.A1.05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth.

O. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : . ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No.Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB. CIAMIS P. BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.

6. S. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan. S.Pd. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.I Yth. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. S. atau Ciamis. 3. 2. 14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.Pd.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 5.Pd.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 4. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 .

S. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth.Pd.I .I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec. S. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID.Yth. Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE. S.Pd.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO.Pd.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

S. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7.Pd. S. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 11.Pd : Kepala Sekolah . atau negara lain yang Ciamis.Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.I : CIAMIS. 8. Koko Komaruddin. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. 12. 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing Kab. M. Materai 6000 TARMID.I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. 10. 9.Pd. H. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah.

dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi... Cijeungjing Kab.. ………………….I : Ciamis.melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. (……………………………) NIP. Ciamis 46271 1.. Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar.. Disahkan Kebenarannya oleh ………………………... Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal………………….………………………….. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya... 2. S..sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada……………………..) NIP....... 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah.Pd. **) (…………………………….. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :. ……………………... . . saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.. **) Yang membuat pernyataan …………………………….Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl..