SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

CIAMIS 46214 Nomor HP. 06 KEL. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat. 10 SEPTEMBER 1982 LINGK. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) .IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. MALEBER KEC. Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. KARANGSARI 03/10 NO. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl.

Lahir Alamat : Tarmid.I : Ciamis. Koko Komaruddin. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. M.2/ 35 /SMA DRS/CD. Cijeungjing Kab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.Pd .SURAT PERNYATAAN Nomor : 45.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. S. H. Pendidikan / Jurusan : S. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Koko Komaruddin.Pd. M. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. H.1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

M. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. H. Lahir Alamat : Heni Herlina.1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. Koko Komaruddin. S.2/ 36 /SMA DRS/CD. Cijeungjing Kab.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Pendidikan / Jurusan : S. M. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec.Pd . Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Koko Komaruddin. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.Sos : Ciamis. H.

S. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya.I : Ciamis. Yth . 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak.I . Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. Cijeungjing Kab.Pd. 4. 3. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Materai 6000 Tarmid. Lahir Alamat : Tarmid. S. Ciamis 46271 No. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS. bersama ini saya lampirkan: 1. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah.Pd. Telep. Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.Ciamis. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. 2. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5.

2. 10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Materai 6000 ADE MULYATI . Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 5. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. 3. CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

5. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA. 17 November 1975 Ciamis. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. 2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 6. S. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Cijeungjing Kab. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. S. 4.SOS .SOS : ISLAM : Dusun Desa. 3. terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. Materai 6000 HENI HERLINA. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.CIAMIS) Kepada: YTH. MALEBER KEC. IWAN SETIAWAN LINGK. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.A1.05 A1.06 KEL. KARANGSARI 03/10 NO. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 . WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No.

BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth. CIAMIS P. ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No.O. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : . 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB.

karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. S. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. atau Ciamis. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 .I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. 2.Pd. S. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Pd. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. 6. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. S. 5. CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE.I Yth. 14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. 3.Pd. 4.

I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec.Pd.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE. S.Yth. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE.Pd. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth.Pd. S.I . Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID. S.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

karena sesuatu tindak pidanan kejahatan.I : CIAMIS. atau negara lain yang Ciamis. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. S.Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID. 10. S.I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. Cijeungjing Kab. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah. 9. Materai 6000 TARMID.Pd.Pd : Kepala Sekolah . H.Pd. 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. 8. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 12. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. M. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. Koko Komaruddin. 11. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan .

Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………………. **) (……………………………... …………………..) NIP.. **) Yang membuat pernyataan ……………………………. (……………………………) NIP. saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.. Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar.I : Ciamis..Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Cijeungjing Kab. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.. S.sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada……………………. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya....………………………….....Pd.. ……………………. . Disahkan Kebenarannya oleh ………………………. . Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :.. 2.... Ciamis 46271 1..melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful