SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) . 06 KEL. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat.IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. CIAMIS 46214 Nomor HP. KARANGSARI 03/10 NO. MALEBER KEC. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl. 10 SEPTEMBER 1982 LINGK.

M. H. M. Pendidikan / Jurusan : S. Koko Komaruddin. Koko Komaruddin.Pd .SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. S.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. H.Pd. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi .Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl.I : Ciamis. Lahir Alamat : Tarmid.1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs.2/ 35 /SMA DRS/CD. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

H. 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec. Lahir Alamat : Heni Herlina. H. M.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Cijeungjing Kab.Sos : Ciamis.1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. Koko Komaruddin. M.Pd .2/ 36 /SMA DRS/CD. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. Koko Komaruddin. Pendidikan / Jurusan : S. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. S.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs.

Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. Ciamis 46271 No. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah.Pd.I . Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS. 3. Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. bersama ini saya lampirkan: 1. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah.I : Ciamis. 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : Tarmid. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya. 2. Telep.Ciamis. S.Pd. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5. S. Cijeungjing Kab. 4. Materai 6000 Tarmid. Yth .

3. 4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. Materai 6000 ADE MULYATI . Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 2. 5.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Materai 6000 HENI HERLINA.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA.SOS : ISLAM : Dusun Desa. 17 November 1975 Ciamis. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. S. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. 6. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.SOS . Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. Cijeungjing Kab. 4. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. 5. S.

05 A1.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB. IWAN SETIAWAN LINGK. KARANGSARI 03/10 NO. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.A1. WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No. MALEBER KEC.06 KEL. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 .05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth.CIAMIS) Kepada: YTH.

CIAMIS P.Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB. BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth.O. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : . ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No.

S. 5. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 . CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS.Pd.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan.Pd. 6. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC.I Yth. S. 2. atau Ciamis. S. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. 14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa.Pd. 3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 4. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Pd.Pd.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID.Pd. S.I .Yth. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. S.I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec. Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE. S.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan.I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. Cijeungjing Kab.Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID. Koko Komaruddin. S. atau negara lain yang Ciamis. Materai 6000 TARMID. M. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan .Pd. 8. 11. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 10. 9. H. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.Pd : Kepala Sekolah . 12. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. S. 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.I : CIAMIS. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7.Pd. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan.

Ciamis 46271 1. . 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah. saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. Cijeungjing Kab.. dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.. S...Pd. Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar. **) Yang membuat pernyataan ……………………………....) NIP..Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. **) (……………………………... 2.. ……………………. Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :..... .. (……………………………) NIP. Disahkan Kebenarannya oleh ………………………. …………………. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………………...sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada……………………. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..I : Ciamis..…………………………...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful