SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. 06 KEL. CIAMIS 46214 Nomor HP.IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat. KARANGSARI 03/10 NO. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. MALEBER KEC. 10 SEPTEMBER 1982 LINGK. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) .

1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. Koko Komaruddin. S.Pd . Pendidikan / Jurusan : S. H.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. H.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. M.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Koko Komaruddin. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi . Lahir Alamat : Tarmid. M. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Cijeungjing Kab.2/ 35 /SMA DRS/CD. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.I : Ciamis.Pd. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.

Sos : Ciamis. H.2/ 36 /SMA DRS/CD.1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Pendidikan / Jurusan : S.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl.Pd .SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Koko Komaruddin. Koko Komaruddin. Lahir Alamat : Heni Herlina. M. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. H. S. M. Cijeungjing Kab. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi .

bersama ini saya lampirkan: 1.Pd. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya. Telep.I . 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak. 2. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.Ciamis. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5. 4. Materai 6000 Tarmid. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Yth . Lahir Alamat : Tarmid. 3. Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.Pd. Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. S.I : Ciamis. S. Cijeungjing Kab. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS. Ciamis 46271 No.

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta. 3. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. Materai 6000 ADE MULYATI . atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO. 2.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri. 10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. 5. CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. S. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan .SOS : ISLAM : Dusun Desa. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. 5.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 3. 4. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. S.SOS . Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 17 November 1975 Ciamis. 2. 6. Materai 6000 HENI HERLINA. Cijeungjing Kab.

05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. IWAN SETIAWAN LINGK.A1. KARANGSARI 03/10 NO. MALEBER KEC.CIAMIS) Kepada: YTH.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.05 A1. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 . WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No.06 KEL.

ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No. BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth.Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB. CIAMIS P. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : . 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.O.

BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 . dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 3. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.Pd. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. 6. CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE. S.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO. 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 4. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. S.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC.Pd. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. 14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. 2.Pd.I Yth. S. atau Ciamis.

Yth. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID. S.Pd. S.Pd.I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE. S.I . Kepada: YUNIE ANGGRAENIE.Pd. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

Cijeungjing Kab.Pd.Pd.Pd : Kepala Sekolah . 11.Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID.I : CIAMIS. 12. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . S. Koko Komaruddin. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah. S. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7. 10. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa.I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. Materai 6000 TARMID. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. 9. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. M. 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. 8. atau negara lain yang Ciamis. H. 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ………………….. saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. 2.... Ciamis 46271 1. Disahkan Kebenarannya oleh ………………………. Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar..... Cijeungjing Kab.....I : Ciamis.Pd. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal………………….. 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah.melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :..) NIP... Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.. **) (……………………………. S.sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada…………………….Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl.. **) Yang membuat pernyataan …………………………….…………………………... .. ... (……………………………) NIP. …………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful