P. 1
SURAT PERNYATAAN CPNS

SURAT PERNYATAAN CPNS

|Views: 45|Likes:
Published by ademulyati

More info:

Published by: ademulyati on Jun 12, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/12/2011

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. 10 SEPTEMBER 1982 LINGK. Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. CIAMIS 46214 Nomor HP. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) . 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl. 06 KEL. MALEBER KEC. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat. Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. KARANGSARI 03/10 NO.

Pd . Koko Komaruddin. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. S.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.I : Ciamis. M.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl.2/ 35 /SMA DRS/CD. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Lahir Alamat : Tarmid. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi .1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. Cijeungjing Kab. Koko Komaruddin. Pendidikan / Jurusan : S.Pd. M. H. H. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Lahir Alamat : Heni Herlina. Pendidikan / Jurusan : S. 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. H.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45. M. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi .Pd .1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. H. Cijeungjing Kab.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. Koko Komaruddin. S. Koko Komaruddin.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl.2/ 36 /SMA DRS/CD. M. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.Sos : Ciamis.

Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah. Materai 6000 Tarmid. S. S. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5. 4. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. Telep. Cijeungjing Kab.Pd. 3. Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah.I . Ciamis 46271 No. Yth . Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.Ciamis. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. bersama ini saya lampirkan: 1. 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS. 2.I : Ciamis. Lahir Alamat : Tarmid.Pd.

10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta. 4. CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri. Materai 6000 ADE MULYATI . Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. 3. 5. 2. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO.

Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 6. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. Cijeungjing Kab.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA. 2. 4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. S.SOS : ISLAM : Dusun Desa.SOS . Materai 6000 HENI HERLINA. 17 November 1975 Ciamis. S. 5. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec.

MALEBER KEC.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.06 KEL.05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth.05 A1.CIAMIS) Kepada: YTH. WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 . 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. KARANGSARI 03/10 NO. IWAN SETIAWAN LINGK.A1.

Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB. CIAMIS P. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec. BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .O. ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No.

5. S.Pd. 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE. atau Ciamis. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.I Yth. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. 14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. 3. S.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. 6.Pd. 2. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 . Kepada: YUNIE ANGGRAENIE. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. S.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS.Pd. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO. S. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE.Yth. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth.I .Pd. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID. S.I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec.Pd. Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE.Pd. S.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

10.Pd : Kepala Sekolah . Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. 8. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. Koko Komaruddin.I : CIAMIS. 12. Cijeungjing Kab.I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. 9.Pd. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7.Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Pd. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah. 11. 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. atau negara lain yang Ciamis. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. S. Materai 6000 TARMID. S. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. H. M.

Cijeungjing Kab.. (……………………………) NIP..Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. ……………………. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal………………….. . Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar. saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan... Disahkan Kebenarannya oleh ……………………….) NIP. **) Yang membuat pernyataan ……………………………. 2.sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada……………………..…………………………. Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :.. Ciamis 46271 1...Pd. dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi..... Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.... Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. **) (…………………………….. S. 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah.I : Ciamis..... ………………….. ..melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->