SURAT PERNYATAAN CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Terakhir Alamat tempat tinggal : IWAN SETIAWAN : Jakarta, 06 Maret 1981 : ISLAM : S1 / Pendidikan Agama Islam : Lingk. Karangsari 03/10 No. 06 Kel. Maleber Kec. Ciamis Kab. Ciamis 46214 Hp. 085223736129 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah; 5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan 6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau Kepala Desa; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. atau negara lain yang

Ciamis, 18 Nopember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

Iwan Setiawan

Rumah / yang dapat dihubungi Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Perguruan Tinggi Nomor Ijazah Nomor SKCK Surat Keterangan Sehat ADE MULYATI CIAMIS. 085223736129 ISLAM PEREMPUAN KAWIN Tgl. KARANGSARI 03/10 NO. MALEBER KEC. KTP / NIK Nama Lengkap Tempat. CIAMIS 46214 Nomor HP. 06 KEL. Tanggal Lahir Alamat Rumah Telp. Ijazah : Nomor : Instansi Pemeriksa : Dokter Pemeriksa : / / / Petugas pemeriksa Berkas Petugas Entry Data Pelamar (…………………………) (……………………) (Ade Mulyati) .IDENTITAS PELAMAR Tenaga Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Dilamar : KESEHATAN : D-III KEPERAWATAN : PERAWAT Register No. 10 SEPTEMBER 1982 LINGK.

saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. S. Cijeungjing Kab. Koko Komaruddin. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Koko Komaruddin. M. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 19 Juli 2003 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi .Pd . 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.2/ 35 /SMA DRS/CD. H.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs.1 /Pendidikan Agama Islam Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. H. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya. Lahir Alamat : Tarmid.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. M.Pd. Pendidikan / Jurusan : S.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45.I : Ciamis.

M. S.2/ 36 /SMA DRS/CD. H. 17 Nopember 1975 : Dusun Desa Dewasari Rt/Rw 02/09 Desa Dewasari Kec. Koko Komaruddin. H. M.1 / Sosiologi Mengetahui: Kelala Unit Kerja UPTD Cijeungjing Ciamis 16 Nopember 2010 Yang membuat Pernyataan Kepala Sekolah _______________________ Drs. Koko Komaruddin.SURAT PERNYATAAN Nomor : 45.Pd . Pendidikan / Jurusan : S. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar. saya bersedia diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Cijeungjing Kab.09/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Intansi : Drs. Ciamis 46271 Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Honorer /Karyawan terhitung mulai tanggal 01 Juli 2004 sampai dengan saat ini melakukan tugas secara nyata dan sah serta tidak terputus-putus serta dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawab telah menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi .Sos : Ciamis. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ssebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.Pd : Kepala Sekolah : SMA Plus Darussalam Ciamis Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : Heni Herlina.

Serta dilegalisir/disahkan oleh penjabat yang berwenang. Cijeungjing Kab.Ciamis. 3.Pd.I : Ciamis. S. besar harapan saaya kiranya Bapak Berkenan mengabulkan permohonan ini dan sesungguhnya ucapan terima kasih Hormat Saya. Surat keterangan Pengangkatan dan surat pernyataan telah bekerja secara terus menerus yang telah ditanda tangani/disahkan Demikian Surat permohonan ini. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec.I . Ciamis 46271 No. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah. Materai 6000 Tarmid. Lahir Alamat : Tarmid.Pd. bersama ini saya lampirkan: 1. Surat keterangan pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja (kartu kuning) 5. 0265 7143686 Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapa agar dapat hendaknya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tasikmlaya Menjadi Guru SD Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Poto Copy Ijajah/STTB yang sah yang dikeluarkan dari Sekolah /Perguruan Tinggi yang terakreditasi atau yang telah mendapat ijin oprasional/penyelenggaraan dari DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS. Pas photo terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar. 03-07-1979 : Dusun Kandang Gajah. 4. 2. S. Yth . Kepada: Walikota Tasikmalaya diTasikmalaya ` Perihal : Permohonan Lamaran Kerja Yang bertanda Tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Telep.

CIAMIS 46214 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. atau : ADE MULYATI : ISLAM : LINGKUNGAN KARANGSARI NO. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan. 5. Materai 6000 ADE MULYATI . 4. 3. 2.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat 03/10 KELURAHAN MALEBER KEC. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/BUMN/BUMD atau pegawai swasta.6 RT/RW Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 10 SEPTEMBER 1982 Yang Membuat Pernyataan. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

Materai 6000 HENI HERLINA. 2. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 5.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : HENI HERLINA. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan . Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa.SOS . 3. Cijeungjing Kab. 14 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. 6. terbukti atau atau Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan. S. Desa Dewasari Rt 02/09 Kec. 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. S. 17 November 1975 Ciamis. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.SOS : ISLAM : Dusun Desa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

MALEBER KEC.CIAMIS 46214 (DEPAN KANTOR BKDD KAB.06 KEL.05 A1.A1. WALIKOTA TASIKMALAYA MELALUI PO BOX 3278 TASIKMALAYA PENGIRIM: IWAN SETIAWAN Lingkungan Karangsari No. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 .05 BALASAN CPNSD KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2010 Kepada: Yth. KARANGSARI 03/10 NO. 6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.CIAMIS) Kepada: YTH. IWAN SETIAWAN LINGK.

6 RT/RW 03/10 Kelurahan Maleber Kec.O. ADE MULYATI d/a : Lingkungan Karangsari No. Ciamis 46214 / Hp : 085223736129 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .Kepada: PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNSD KAB. BOX 2008 CIAMIS 46211 K e p a d a Yth. CIAMIS P.

karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan.152 RT/RW 05/15 DESA DEWASARI KEC. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Materai 6000 YUNIE ANGGRAENIE. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. S. S. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 . Bersedia ditempatlkan di seluruh wilayah Republik Indonesia negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 2. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE.Pd. 19 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.Pd.I Yth. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. 6. 5. 3. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan kepala desa. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan. 4. CIJEUNGJING CIAMIS 46271 Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS.I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO.Nama Agama Alamat : YUNIE ANGGRAENIE.I : ISLAM : DUSUN CIDEWA NO. atau Ciamis.Pd. S. 14 JUNI 1983 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1.

I PONDOK PESANTREN DARUSSALAM CIAMIS PO.Pd.Yth.I Dusun Cidewa Rt/Rw : 05/15 Desa Dewasari Kec.I . Pengirim: YUNIE ANGGRAENIE. S. BOX 02 CIAMIS HP : 085223043201 KOTAK POS 46271 Yth. S. S.Pd.Pd. Cijeungjing CIAMIS KOTAK POS 46271 TARMID. Kepada: YUNIE ANGGRAENIE.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : .

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Koko Komaruddin. 8.Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat : TARMID. 03-07-1979 : ISLAM : Dusun Kandanggajah Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. 16 November 2008 Yang Membuat Pernyataan. Cijeungjing Kab. 10. M.Pd. Bersedia ditempatlkan diseluruh wilayah Republik Indonesia ditentukan oleh pemerintah.Pd. 9. 12. S. karena sesuatu tindak pidanan kejahatan.I : CIAMIS. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan .I SURAT KETERANGAN KONTRAK/ SUKUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Drs. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. S.Pd : Kepala Sekolah . Ciamis 46271 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 7. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa. H. 11. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. atau negara lain yang Ciamis. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Materai 6000 TARMID.

Lahir Pndidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat :. …………………. S. 03-07-1979 : : : Dusun Kandang Gajah.sampai dengan sekarang sebagai ………………… pada……………………. saya diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. (……………………………) NIP. . ……………………. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………………. Rt 06/13 Desa Dewasari Kec. Ciamis 46271 1..... Disahkan Kebenarannya oleh ………………………...... **) (……………………………....melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus..I : Ciamis... **) Yang membuat pernyataan ……………………………. dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.Pd..…………………………. .) NIP... 2..Jabatan Unit Organisasi Instansi : : : Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tgl. Cijeungjing Kab.. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-bnarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya... Apabila kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful