DERMATITIS HERPETIFORMIS

I. PENDAHULUAN
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya 20% pasien DH yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac disease dan pasien DH, yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.1 Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu 10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 30 – 40 tahun.2 Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3

1

Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia.1 tahun dan wanita 36. yang kadang sembuh dengan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dan dapat pula jaringan parut. papulovesikular. prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan 2 . DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Rasio pria : wanita adalah 1.4. simetris. tingkat prevalensi DH adalah 10.1 III. vesikular.000 orang per tahun.44:1. dan berhubungan dengan adanya sensitivitas terhadap gluten.5 Dermatitis herpetiformis merupakan manifestasi kulit dari Celiac disease. Dari 1979 sampai 1996. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini.000 orang. sehingga dinamakan “herpetiformis”. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10.5% pada satu atau lebih keturunan pertama.2 tahun. dengan manifestasi klinis berupa erupsi pruritik luas yang terdiri atas kombinasi yang bervariasi dari lesi bulosa.4/100. eritematosa.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1. tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun. dan berkelompok. Pada studi banding lain di Utah.2/100. EPIDEMIOLOGI Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0.98/100. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40. Berdasarkan studi di Finlandia (1978). insidensi familial DH di Finlandia dipelajari secara prospektif.3/100.1 Pada tahun 1987. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki.000 orang. dimana gambaran vesikelnya seperti gambaran herpes simplex. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun. papular. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (DH) adalah suatu penyakit multisistem kronik yang manifestasi klinis primernya adalah pada kutaneus. Rasio pria : wanita adalah 2:1.II. menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara. studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11. Sinonim dermatitis herpetiformis adalah Duhring’s Disease.

77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3. Iodin oral juga memperberat penyakit ini. seperti sereal. disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Di antara penderita DH. • Deposit butiran IgA di dermis pars papilare kulit (ini sangat penting untuk diagnosis dan terjadi pada tempat peradangan akhirnya). merupakan protein yang terdapat pada gandum. PATOMEKANISME Pengetahuan yang ada saat ini tentang patogenesis DH didasarkan pada sejumlah observasi klinis dan laboratorium. memprovokasi terjadinya DH.pertama yang diketahui pasien DH. • Beberapa derajat gluten-sensitive enteropathy pada biopsi usus kecil di hampir semua pasien. 0501 A1 B1 * 02 (yang mengkode heterodimers HLA-DQ2) dan juga gen non-HLA yang tidak teridentifikasi.3 Gluten. Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. 3 .1 IV. DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah. Sampai saat ini. DH lebih sering terjadi pada anggota keluarga.3 V. Beberapa hal yang berkaitan dengan patogenesis DH adalah : • Hubungan genetik yang sangat kuat dengan HLA DQ * genotipe.6 Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. sebuah model binatang dari gangguan ini belum dikembangkan. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten.

7 Gluten-sensitive enteropathy (GSE) Pada biopsi usus kecil. Telah ditetapkan bahwa kurang dari 50% dari predisposisi genetik pada CD dan DH adalah karena gen HLA tertentu. Kelainan usus yang muncul disebabkan oleh gluten.1 4 .• Infiltrasi neutrofil di papilla dermis. suatu protein yang terdapat dalam gandum dan hibrida dari biji-bijian. • Perbaikan gejala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknya gejala dengan konsumsi iodida anorganik. Gen yang mengkode DQ2 (A1 * 0501. Asosiasi gen HLA ini sama untuk pasien dengan Celiac Disease (CD) dan bermanifestasi di kulit sebagai DH. dipercaya memberikan kekhususan antigen gliadin pada individu-individu yang secara genetik rentan. Gliadin adalah fraksi alkohol yang larut dalam gluten dan diyakini sebagai komponen antigenik. Spektrum keterlibatan usus pada GSE mulai dari atrofi minimal dari jejunum dengan infiltrasi limfositik intraepitel sampai pada atrofi total vili dari usus kecil. Gen yang mengkode DQ8 (A1 * 03.1 Predisposisi Genetik Gen spesifik HLA yang mengkode molekul yang berinteraksi dengan reseptor sel T. lebih dari 90% pasien DH menunjukkan gambaran GSE. Malabsorpsi simtomatik terjadi pada 20% pasien dengan DH.1. B1 * 03) heterodimer dimiliki oleh 10% pasien DH. Enteropati ini sering tidak merata dan mungkin memerlukan beberapa sampel usus kecil untuk diagnosis. B1 * 02) heterodimer dimiliki oleh 90% dari pasien CD dan DH.

Selain itu. Patogenesis dari Dermatitis Herpetiformis* Gandum diproses oleh enzim pencernaan menjadi peptide gliadin.7 Faktor Lingkungan * = Diambil dari kepustakaan 1 5 . jaringan transglutaminase (TG2) melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan menjadi kovalen cross-linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl (terbentuk antara glutamin-gliadin dan residu lisin TG2). yang kemudian diangkut secara utuh melintasi epitel mukosa. Sel T helper (CD4+) dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi dibawa oleh molekul HLA-DQ2 atau -DQ8 pada antigen-presenting sel. sel B TG2-spesifik mengambil kompleks TG2-gliadin dan mempresentasikan pada sel T helper gliadin-spesifik. Dalam lamina propria. yang mengakibatkan diproduksinya sitokin Th1 dan matrix metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling jaringan. dan timbulnya lesi subepidermal.1. Deposisi kompleks imun IgA-TG3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil. yang merangsang sel B untuk memproduksi IgA antiTG2. IgA anti-TG2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis (TG3) dan membentuk kompleks imun. pembelahan proteolitik dari lamina lucida.Gambar 1.

tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari. bokong. dan area sakrum.Faktor lingkungan memiliki peran penting dalam perkembangan celiac disease. vesikobullosa. Jarang terdapat bulla yang besar. papulovesikuler. mungkin hanya ditemukan krusta pigmentasi. Pengenalan gluten selama proses menyusui dapat menjadi faktor pelindung yang penting dalam meminimalkan risiko celiac disease. Erupsi biasanya terjadi dengan dasar eritematous dan dapat berupa papula. Vesikel atau bulla bila tidak pecah menjadi purulen. kebanyakan pasien mengeluhkan gatal yang hebat dan rasa terbakar. banyak juga terkena pada area nuchal posterior. dan skar berkelompok pada tempat predileksi. Faktor pencetusnya yaitu penyakit virus. maka biasanya timbul ekskoriasi. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis dan simetris. Papul dengan cepat dapat menjadi vesikel dengan ukuran 1-10 mm.6 Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. Ini termasuk efek perlindungan dari menyusui dan pengenalan dari gluten dalam proses pemberian makan. Diagnosis DH dipikirkan jika adanya keluhan dengan rasa terbakar. juga meningkatkan risiko celiac disease. lutut. bulla. Pada stadium lanjut.2 Gejala bervariasi tergantung intensitas.6 Kebanyakan distribusi lesi DH pada siku. Daerah lain yang sering terkena adalah wajah dan batas rambut. Lesi pada membran mukosa jarang terjadi. GAMBARAN KLINIK Awitan biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. seperti infeksi rotavirus. Pengenalan awal gluten sebelum umur 4 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan penyakit dan pengenalan gluten setelah umur 7 bulan memiliki resiko yang sangat kecil . Lesi peteki linear dapat timbul 6 .7 VI. ingesti gluten atau yodium dalam jumlah besar. atau urtikaria. dan disfungsi tiroid. begitu juga dengan telapak tangan dan kaki. Semakin berat pruritus. tetapi dapat juga tersebar. bahu. Terjadinya infeksi pencernaan tertentu pada bayi.

makula purpura didapatkan lebih sering dibanding orang dewasa. jari. Dapat bertambah parah pada masa perimenstrual.8 Gatal dan rasa terbakar biasanya berat.pada permukaan volar. dan kualitas paroksismalnya diprovokasi oleh garukan pada lokasi yang berdarah. b)vesikulopapul * 7 . memiliki gambaran histologi yang identik dan temuan immunofloresen. dan telapak tangan. a)vesikel. hemoragik.3. Remisi spontan berlangsung selama seminggu dan meninggalkan luka baru yang kasar yang merupakan karakteristik penyakit tersebut. Telapak tangan melepuh dan berwarna kecoklatan.3 a b Gambar 2. dan memiliki insidensi tinggi pada HLA B8 dan DR3 dan biopsy jejunum abnormal. Adanya bintik pigmentasi pada region lumbosacral dapat dicurigai sebagai DH.3 DH pada anak-anak mirip seperti pada orang dewasa. dan pada saat yang sama oleh ketakutan.

b)vesikel dan papula yang berkelompok pada lutut disertai krusta hemoragik * Gambar 4. Papulovesikel berkelompok pada leher dan kulit * 8 .* = Diambil dari kepustakaan 3 dan 9 a b Gambar 3. a)papulovesikel eritematous dan erosi pada siku.

* = Diambil dari kepustakaan 1 Gambar 5. Bulla pada siku * 9 .

biasanya juga terdapat eosinofil. Ditemukannya IgA pada papilla dermis merupakan tanda spesifik untuk DH.3.12 Pemeriksaan direct immunifluorescent menunjukkan adanya IgA di ujungujung papilla di sekitar lesi.8 10 . tetapi kebanyakan bersifat asimtomatis. dan DH terjadi pada 25% pasien dengan celiac disease. dan mikroabses netrofil.11 VII. sebenarnya semua pasien DH akan memberikan gejala yang tidak dapat dibedakan dengan celiac disease. focal fibrin. Perubahan awal yang diperhatikan pada ujung papilla dermis adanya edema.9.Gambar 6. Distribusi lesi pada dermatitis herpetiformis ** * = Diambil dari kepustakaan 5 dan 10 dengan dermatitis herpetiformis. Jika diberikan diet tinggi gluten. Mikroabses netrofil merupakan penanda DH. 70-100% ** = Diambil dari kepustakaan 2 Celiac disease dengan atrofi vili dan intoleransi gluten dapat terjadi bersamaan pasien dengan DH memiliki kelainan pada mukosa jejunum. PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi mukosa usus halus menunjukkan adanya atrofi vili parsial pada 70-80% pasien DH. Biopsi pada lesi baru DH menunjukkan vesikel pada bagian subepidermal dan adanya kumpulan sel-sel inflamasi pada ujung-ujung papilla.3.

Sebuah panel tes serologis digunakan untuk mendeteksi gluten-sensitif enteropathy (GSE).Gambar 7. R1-ARA  Antireticulin antibody (IgA)13 A-EmA memiliki spesifisitas sampai 100% untuk celiac disease. sedangkan kepekaannya adalah 85% untuk orang dewasa yang tidak diobati dan 90% pada 11 * = Diambil dari kepustakaan 2 dan 10 . Deposisi granular IgA pada papilla dermis* Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan serologis pada penderita DH. AGA  Antigliadin antibody (IgG atau pooled Ig) 3. Direct immunofluorescent. Biopsi pada lesi awal DH menunjukkan kumpulan eosinofil dan netrofil pada papilla dermis dan vesikulasi pada subepidermal * * = Diambil dari kepustakaan 2 Gambar 8. A-EmA  Antiendomysial antibody (IgA) 2. Tiga antibodi ditujukan ke jaringan ikat atau komponen permukaan fibril otot polos: 1.

15 12 . R1-ARA memiliki spesifitas yang lebih tinggi disbanding AGA pada pasien anak. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis. Terdapat IgG di stratum spinosum. urtikaria. bokong. generalisata. tetapi sensitivitasnya relatif rendah (<40-50%). Tes AGA sangat membantu dalam pemantauan GSE. dan punggung) • Gambaran histologi (bulla subepidermal.15 1) Pemfigus Vulgaris Pada pemfigus vulgaris. letak vesikel intraepidermal. dan eritema bisa terdapat atau tidak. pemfigoid bullosa. mikroabses netrofil pada papilla dermis) • Ada antibodi IgA terhadap endomysium dan TG2 di sirkulasi akumulasi eosinofil dan • DIF pada kulit di sekitar lesi menunjukkan deposisi granular IgA pada daerah membrane basalis di atas papilla dermis. DIAGNOSIS BANDING DH dibedakan dengan pemfigus vulgaris. dan vesikobulla.13 VIII.14 IX. Enteropati akibat sensitif terhadap gluten dapat dikonfirmasi melalui biopsy jejunum. dan Chronic Bullous Diseases of Childhood (CBDC). keadaan umumnya buruk. meskipun histologinya normal. Hal ini dapat menetap dalam titer rendah pada 10-25% pasien dengan diet bebas gluten. DIAGNOSIS Diagnosis DH dapat ditegakkan berdasarkan : • Gejala klinik ( pleomorfik dan papula eritematous yang gatal. tak gatal. Tes AGA memiliki sensitivitas yang baik (68-76%). kelainan utama ialah bulla yang berdinding kendur.childhood celiac disease. tetapi juga dapat ditemukan pada 10-20% pasien dengan penyakit lain pada mukosa usus kecil. Konfirmasi diagnosis secara exjuvantibus dengan pemberian terapi dapson dan mendapat respon yang cepat dan baik. yang terletak pada permukaan ekstensor.

dan dapat berkelompok atau tidak. kelainan utama ialah bulla.15 a b Gambar 9. terdapat pada anak. Terdapat IgA yang linear. dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.2) Pemfigoid Bullosa Pemfigoid bullosa berbeda dengan DH karena ruam yang utama ialah bulla. tak begitu gatal. eritema tidak selalu ada. a) Pemfigus vulgaris. b) Pemfigoid bullosa * 13 . tak begitu gatal.15 3) Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC) CBDC atau dermatosis linear IgA.

Pemfigoid Bullosa. bokong Kelainan mulut mukosa 60% 10-40% Jarang 14 . tungkai medial Simetrik : tengkuk. dan Dermatitis Herpetiformis * Pemfigus * = Diambil dari kepustakaan 10 vulgaris Pemfigoid bullosa Dermatitis herpetiformis Etiologi Autoimun Disangka autoimun Belum jelas Usia Keluhan 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Anak atau dewasa Sangat gatal Kelainan kulit Bula berdinding kendur. Perbedaan Pemfigoid Vulgaris. lipat paha. daerah sacrum.Gambar 10. bahu. lipat ketiak. krusta bertahan lama Bula berdinding tegang Vesikel berkelompok berdinding tegang Tanda Nikolski Tempat predileksi + Biasanya generalisata Perut. lengan ekstensor. Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC)* Tabel 1. lengan fleksor.

akantolisis Celah di taut dermalepidermal. sitostatik X. PENATALAKSANAAN Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga. DQW2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari HLA Terapi Kortikosteroid * = Diambil dari kepustakaan 15 (prednisone) 60-150mg sehari.16 Obat • Dapsone pilihan untuk DH ialah preparat sulfon. gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap. Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu.15 15 . Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit.Histopatologi Bula intraepidermal. terutama netrofil Imunofluoresensi langsung Enteropati Peka gluten IgG dan komplemen di epidermis - IgG seperti pita di membrane basal Kortikosteroid (prednisone) 40-60mg sehari IgA granular di papilla dermis + + B8. Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar jelas. bula di sub-epidermal. Pilihan kedua yakni sulfapiridin. Untuk diagnosis yang valid. yakni DDS (diaminodifenilsulfon). Ini melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH. terutama eosinofil Celah subepidermal.16 Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH.

Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3-4 hari. Dicoba dulu 200 mg/hari.Dosis DDS 200-300 mg/hari. dosis dapat dinaikkan. anemia hemolitik. Efek sampingnya ialah agranulositosis. Efek samping hematologic seperti pada dapson. Jika terdapat defisiensi G6PD. prognosis pasien DH sangat baik. PROGNOSIS Dengan tetap menjalankan diet bebas gluten. Bila belum ada perbaikan. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. namun yodium merupakan nutrisi penting dan seharusnya tidak dihapus dari diet tanpa pengawasan seorang dokter. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. Tingkat keparahan dan frekuensi erupsi juga akan berkurang dengan melanjutkan diet. Dosisnya antara 1-4 gram sehari. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari. maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. jumlah leukosit. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. Infeksi akut dan gangguan emosional dapat mencetuskan serangan.15 XI.16 Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif. Yodium dan sinar matahari dapat memicu timbulnya erupsi pada beberapa orang. dan methemoglobinemia. Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. Sepuluh persen dari pasien ditemukan mengalami remisi. lalu menjadi seminggu 1x. dan hitung jenis. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb. Pasien DH dengan diet yang normal 16 . kemudian 2 hari sekali. sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Diet bebas gluten yang ketat akan menyebabkan remisi pada kulit dan intestinal. hanya lebih ringan.15 • Sulfapiridin Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain.

15 17 . meskipun adanya limfoma yang bertambah berat.atau diet bebas gluten tidak menurunkan harapan hidup.10. dan mungkin mereduksi penyakit jantung iskemik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful