DERMATITIS HERPETIFORMIS

I. PENDAHULUAN
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya 20% pasien DH yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac disease dan pasien DH, yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.1 Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu 10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 30 – 40 tahun.2 Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3

1

Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia.000 orang. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki.2/100.1 Pada tahun 1987. Pada studi banding lain di Utah. Sinonim dermatitis herpetiformis adalah Duhring’s Disease. dan berhubungan dengan adanya sensitivitas terhadap gluten. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40.5 Dermatitis herpetiformis merupakan manifestasi kulit dari Celiac disease. Rasio pria : wanita adalah 2:1. dimana gambaran vesikelnya seperti gambaran herpes simplex. EPIDEMIOLOGI Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara.3/100.5% pada satu atau lebih keturunan pertama.1 tahun dan wanita 36. Rasio pria : wanita adalah 1.000 orang per tahun.44:1. yang kadang sembuh dengan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dan dapat pula jaringan parut. insidensi familial DH di Finlandia dipelajari secara prospektif. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun.2 tahun. vesikular. Berdasarkan studi di Finlandia (1978). studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini. tingkat prevalensi DH adalah 10. simetris.4/100. eritematosa. papular.98/100. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10.1 III. tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun. dan berkelompok. DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (DH) adalah suatu penyakit multisistem kronik yang manifestasi klinis primernya adalah pada kutaneus.000 orang. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0.4. Dari 1979 sampai 1996. papulovesikular.II. prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan 2 . menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara. dengan manifestasi klinis berupa erupsi pruritik luas yang terdiri atas kombinasi yang bervariasi dari lesi bulosa. sehingga dinamakan “herpetiformis”.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1.

3 Gluten. Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. PATOMEKANISME Pengetahuan yang ada saat ini tentang patogenesis DH didasarkan pada sejumlah observasi klinis dan laboratorium. DH lebih sering terjadi pada anggota keluarga. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten.3 V. Sampai saat ini. Iodin oral juga memperberat penyakit ini. seperti sereal. 0501 A1 B1 * 02 (yang mengkode heterodimers HLA-DQ2) dan juga gen non-HLA yang tidak teridentifikasi. • Deposit butiran IgA di dermis pars papilare kulit (ini sangat penting untuk diagnosis dan terjadi pada tempat peradangan akhirnya). disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus. 77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3. sebuah model binatang dari gangguan ini belum dikembangkan.pertama yang diketahui pasien DH. memprovokasi terjadinya DH.1 IV. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Di antara penderita DH. DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah. Beberapa hal yang berkaitan dengan patogenesis DH adalah : • Hubungan genetik yang sangat kuat dengan HLA DQ * genotipe.6 Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. • Beberapa derajat gluten-sensitive enteropathy pada biopsi usus kecil di hampir semua pasien. merupakan protein yang terdapat pada gandum. 3 .

1 4 . Telah ditetapkan bahwa kurang dari 50% dari predisposisi genetik pada CD dan DH adalah karena gen HLA tertentu. Asosiasi gen HLA ini sama untuk pasien dengan Celiac Disease (CD) dan bermanifestasi di kulit sebagai DH.7 Gluten-sensitive enteropathy (GSE) Pada biopsi usus kecil. Gen yang mengkode DQ8 (A1 * 03. • Perbaikan gejala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknya gejala dengan konsumsi iodida anorganik. Malabsorpsi simtomatik terjadi pada 20% pasien dengan DH. B1 * 02) heterodimer dimiliki oleh 90% dari pasien CD dan DH. Gen yang mengkode DQ2 (A1 * 0501. Spektrum keterlibatan usus pada GSE mulai dari atrofi minimal dari jejunum dengan infiltrasi limfositik intraepitel sampai pada atrofi total vili dari usus kecil. Gliadin adalah fraksi alkohol yang larut dalam gluten dan diyakini sebagai komponen antigenik. lebih dari 90% pasien DH menunjukkan gambaran GSE. Kelainan usus yang muncul disebabkan oleh gluten. Enteropati ini sering tidak merata dan mungkin memerlukan beberapa sampel usus kecil untuk diagnosis.1 Predisposisi Genetik Gen spesifik HLA yang mengkode molekul yang berinteraksi dengan reseptor sel T.• Infiltrasi neutrofil di papilla dermis. B1 * 03) heterodimer dimiliki oleh 10% pasien DH.1. suatu protein yang terdapat dalam gandum dan hibrida dari biji-bijian. dipercaya memberikan kekhususan antigen gliadin pada individu-individu yang secara genetik rentan.

Selain itu. IgA anti-TG2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis (TG3) dan membentuk kompleks imun.7 Faktor Lingkungan * = Diambil dari kepustakaan 1 5 . yang merangsang sel B untuk memproduksi IgA antiTG2. dan timbulnya lesi subepidermal.1. yang kemudian diangkut secara utuh melintasi epitel mukosa. Sel T helper (CD4+) dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi dibawa oleh molekul HLA-DQ2 atau -DQ8 pada antigen-presenting sel. jaringan transglutaminase (TG2) melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan menjadi kovalen cross-linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl (terbentuk antara glutamin-gliadin dan residu lisin TG2). Patogenesis dari Dermatitis Herpetiformis* Gandum diproses oleh enzim pencernaan menjadi peptide gliadin. Deposisi kompleks imun IgA-TG3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil. Dalam lamina propria.Gambar 1. yang mengakibatkan diproduksinya sitokin Th1 dan matrix metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling jaringan. pembelahan proteolitik dari lamina lucida. sel B TG2-spesifik mengambil kompleks TG2-gliadin dan mempresentasikan pada sel T helper gliadin-spesifik.

kebanyakan pasien mengeluhkan gatal yang hebat dan rasa terbakar. Vesikel atau bulla bila tidak pecah menjadi purulen. Jarang terdapat bulla yang besar. Ini termasuk efek perlindungan dari menyusui dan pengenalan dari gluten dalam proses pemberian makan. Pada stadium lanjut.6 Kebanyakan distribusi lesi DH pada siku. dan disfungsi tiroid. dan area sakrum. bahu. maka biasanya timbul ekskoriasi.7 VI. Pengenalan gluten selama proses menyusui dapat menjadi faktor pelindung yang penting dalam meminimalkan risiko celiac disease.2 Gejala bervariasi tergantung intensitas. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis dan simetris. Daerah lain yang sering terkena adalah wajah dan batas rambut. tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari. GAMBARAN KLINIK Awitan biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. begitu juga dengan telapak tangan dan kaki. Lesi peteki linear dapat timbul 6 . ingesti gluten atau yodium dalam jumlah besar. Terjadinya infeksi pencernaan tertentu pada bayi. vesikobullosa. banyak juga terkena pada area nuchal posterior. Semakin berat pruritus. tetapi dapat juga tersebar.6 Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. Erupsi biasanya terjadi dengan dasar eritematous dan dapat berupa papula. Lesi pada membran mukosa jarang terjadi. mungkin hanya ditemukan krusta pigmentasi. juga meningkatkan risiko celiac disease. Diagnosis DH dipikirkan jika adanya keluhan dengan rasa terbakar. Faktor pencetusnya yaitu penyakit virus. lutut. Papul dengan cepat dapat menjadi vesikel dengan ukuran 1-10 mm. atau urtikaria.Faktor lingkungan memiliki peran penting dalam perkembangan celiac disease. papulovesikuler. Pengenalan awal gluten sebelum umur 4 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan penyakit dan pengenalan gluten setelah umur 7 bulan memiliki resiko yang sangat kecil . dan skar berkelompok pada tempat predileksi. bokong. bulla. seperti infeksi rotavirus.

Dapat bertambah parah pada masa perimenstrual.3. dan telapak tangan.3 a b Gambar 2. makula purpura didapatkan lebih sering dibanding orang dewasa.3 DH pada anak-anak mirip seperti pada orang dewasa. dan memiliki insidensi tinggi pada HLA B8 dan DR3 dan biopsy jejunum abnormal.8 Gatal dan rasa terbakar biasanya berat. dan pada saat yang sama oleh ketakutan. Adanya bintik pigmentasi pada region lumbosacral dapat dicurigai sebagai DH. dan kualitas paroksismalnya diprovokasi oleh garukan pada lokasi yang berdarah. Remisi spontan berlangsung selama seminggu dan meninggalkan luka baru yang kasar yang merupakan karakteristik penyakit tersebut. a)vesikel.pada permukaan volar. hemoragik. Telapak tangan melepuh dan berwarna kecoklatan. b)vesikulopapul * 7 . memiliki gambaran histologi yang identik dan temuan immunofloresen. jari.

a)papulovesikel eritematous dan erosi pada siku. Papulovesikel berkelompok pada leher dan kulit * 8 . b)vesikel dan papula yang berkelompok pada lutut disertai krusta hemoragik * Gambar 4.* = Diambil dari kepustakaan 3 dan 9 a b Gambar 3.

Bulla pada siku * 9 .* = Diambil dari kepustakaan 1 Gambar 5.

8 10 . 70-100% ** = Diambil dari kepustakaan 2 Celiac disease dengan atrofi vili dan intoleransi gluten dapat terjadi bersamaan pasien dengan DH memiliki kelainan pada mukosa jejunum. Jika diberikan diet tinggi gluten.12 Pemeriksaan direct immunifluorescent menunjukkan adanya IgA di ujungujung papilla di sekitar lesi. Mikroabses netrofil merupakan penanda DH. Biopsi pada lesi baru DH menunjukkan vesikel pada bagian subepidermal dan adanya kumpulan sel-sel inflamasi pada ujung-ujung papilla. dan DH terjadi pada 25% pasien dengan celiac disease. Distribusi lesi pada dermatitis herpetiformis ** * = Diambil dari kepustakaan 5 dan 10 dengan dermatitis herpetiformis. focal fibrin.3. biasanya juga terdapat eosinofil. tetapi kebanyakan bersifat asimtomatis.Gambar 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi mukosa usus halus menunjukkan adanya atrofi vili parsial pada 70-80% pasien DH. Ditemukannya IgA pada papilla dermis merupakan tanda spesifik untuk DH.11 VII.9. dan mikroabses netrofil.3. sebenarnya semua pasien DH akan memberikan gejala yang tidak dapat dibedakan dengan celiac disease. Perubahan awal yang diperhatikan pada ujung papilla dermis adanya edema.

Sebuah panel tes serologis digunakan untuk mendeteksi gluten-sensitif enteropathy (GSE). Direct immunofluorescent. sedangkan kepekaannya adalah 85% untuk orang dewasa yang tidak diobati dan 90% pada 11 * = Diambil dari kepustakaan 2 dan 10 . AGA  Antigliadin antibody (IgG atau pooled Ig) 3. Tiga antibodi ditujukan ke jaringan ikat atau komponen permukaan fibril otot polos: 1. Biopsi pada lesi awal DH menunjukkan kumpulan eosinofil dan netrofil pada papilla dermis dan vesikulasi pada subepidermal * * = Diambil dari kepustakaan 2 Gambar 8. R1-ARA  Antireticulin antibody (IgA)13 A-EmA memiliki spesifisitas sampai 100% untuk celiac disease. Deposisi granular IgA pada papilla dermis* Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan serologis pada penderita DH. A-EmA  Antiendomysial antibody (IgA) 2.Gambar 7.

R1-ARA memiliki spesifitas yang lebih tinggi disbanding AGA pada pasien anak. dan punggung) • Gambaran histologi (bulla subepidermal. yang terletak pada permukaan ekstensor. bokong.14 IX. keadaan umumnya buruk. letak vesikel intraepidermal. Konfirmasi diagnosis secara exjuvantibus dengan pemberian terapi dapson dan mendapat respon yang cepat dan baik.13 VIII. tetapi juga dapat ditemukan pada 10-20% pasien dengan penyakit lain pada mukosa usus kecil. kelainan utama ialah bulla yang berdinding kendur. pemfigoid bullosa. Enteropati akibat sensitif terhadap gluten dapat dikonfirmasi melalui biopsy jejunum.15 12 . meskipun histologinya normal. dan Chronic Bullous Diseases of Childhood (CBDC). generalisata. Tes AGA memiliki sensitivitas yang baik (68-76%).childhood celiac disease. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis. DIAGNOSIS Diagnosis DH dapat ditegakkan berdasarkan : • Gejala klinik ( pleomorfik dan papula eritematous yang gatal. Terdapat IgG di stratum spinosum. DIAGNOSIS BANDING DH dibedakan dengan pemfigus vulgaris. mikroabses netrofil pada papilla dermis) • Ada antibodi IgA terhadap endomysium dan TG2 di sirkulasi akumulasi eosinofil dan • DIF pada kulit di sekitar lesi menunjukkan deposisi granular IgA pada daerah membrane basalis di atas papilla dermis.15 1) Pemfigus Vulgaris Pada pemfigus vulgaris. tetapi sensitivitasnya relatif rendah (<40-50%). Hal ini dapat menetap dalam titer rendah pada 10-25% pasien dengan diet bebas gluten. dan vesikobulla. tak gatal. Tes AGA sangat membantu dalam pemantauan GSE. urtikaria. dan eritema bisa terdapat atau tidak.

b) Pemfigoid bullosa * 13 .15 3) Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC) CBDC atau dermatosis linear IgA. tak begitu gatal.15 a b Gambar 9. terdapat pada anak. eritema tidak selalu ada. tak begitu gatal. Terdapat IgA yang linear. a) Pemfigus vulgaris. dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal. dan dapat berkelompok atau tidak.2) Pemfigoid Bullosa Pemfigoid bullosa berbeda dengan DH karena ruam yang utama ialah bulla. kelainan utama ialah bulla.

dan Dermatitis Herpetiformis * Pemfigus * = Diambil dari kepustakaan 10 vulgaris Pemfigoid bullosa Dermatitis herpetiformis Etiologi Autoimun Disangka autoimun Belum jelas Usia Keluhan 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Anak atau dewasa Sangat gatal Kelainan kulit Bula berdinding kendur. bahu. Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC)* Tabel 1. Pemfigoid Bullosa. krusta bertahan lama Bula berdinding tegang Vesikel berkelompok berdinding tegang Tanda Nikolski Tempat predileksi + Biasanya generalisata Perut. bokong Kelainan mulut mukosa 60% 10-40% Jarang 14 . lipat paha. lengan ekstensor. lipat ketiak.Gambar 10. tungkai medial Simetrik : tengkuk. Perbedaan Pemfigoid Vulgaris. lengan fleksor. daerah sacrum.

terutama netrofil Imunofluoresensi langsung Enteropati Peka gluten IgG dan komplemen di epidermis - IgG seperti pita di membrane basal Kortikosteroid (prednisone) 40-60mg sehari IgA granular di papilla dermis + + B8. Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit. Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu.16 Obat • Dapsone pilihan untuk DH ialah preparat sulfon. Ini melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH. Untuk diagnosis yang valid. yakni DDS (diaminodifenilsulfon).16 Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH. bula di sub-epidermal. PENATALAKSANAAN Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten. akantolisis Celah di taut dermalepidermal. gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap.15 15 .Histopatologi Bula intraepidermal. sitostatik X. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga. DQW2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari HLA Terapi Kortikosteroid * = Diambil dari kepustakaan 15 (prednisone) 60-150mg sehari. Pilihan kedua yakni sulfapiridin. terutama eosinofil Celah subepidermal. Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar jelas.

kemudian 2 hari sekali. Bila belum ada perbaikan. Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. Efek sampingnya ialah agranulositosis. Infeksi akut dan gangguan emosional dapat mencetuskan serangan. maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. hanya lebih ringan. Yodium dan sinar matahari dapat memicu timbulnya erupsi pada beberapa orang. Tingkat keparahan dan frekuensi erupsi juga akan berkurang dengan melanjutkan diet. PROGNOSIS Dengan tetap menjalankan diet bebas gluten. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Dosisnya antara 1-4 gram sehari. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Pasien DH dengan diet yang normal 16 . Jika terdapat defisiensi G6PD. jumlah leukosit. Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3-4 hari. Efek samping hematologic seperti pada dapson. dan methemoglobinemia.16 Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif.15 XI.15 • Sulfapiridin Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. dan hitung jenis.Dosis DDS 200-300 mg/hari. prognosis pasien DH sangat baik. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari. Dicoba dulu 200 mg/hari. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. dosis dapat dinaikkan. Diet bebas gluten yang ketat akan menyebabkan remisi pada kulit dan intestinal. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. namun yodium merupakan nutrisi penting dan seharusnya tidak dihapus dari diet tanpa pengawasan seorang dokter. anemia hemolitik. Sepuluh persen dari pasien ditemukan mengalami remisi. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb. lalu menjadi seminggu 1x.

atau diet bebas gluten tidak menurunkan harapan hidup.15 17 . meskipun adanya limfoma yang bertambah berat.10. dan mungkin mereduksi penyakit jantung iskemik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful