P. 1
Dermatitis Herpetiformis

Dermatitis Herpetiformis

|Views: 368|Likes:
Published by Melvin Philips

More info:

Published by: Melvin Philips on Jun 13, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/23/2014

pdf

text

original

DERMATITIS HERPETIFORMIS

I. PENDAHULUAN
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya 20% pasien DH yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac disease dan pasien DH, yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.1 Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu 10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 30 – 40 tahun.2 Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3

1

papular. sehingga dinamakan “herpetiformis”.2 tahun.4/100. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40. dengan manifestasi klinis berupa erupsi pruritik luas yang terdiri atas kombinasi yang bervariasi dari lesi bulosa. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun. eritematosa.98/100.000 orang. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (DH) adalah suatu penyakit multisistem kronik yang manifestasi klinis primernya adalah pada kutaneus.5% pada satu atau lebih keturunan pertama.II.4. menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara.2/100. Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia. prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan 2 . tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun. Sinonim dermatitis herpetiformis adalah Duhring’s Disease. dimana gambaran vesikelnya seperti gambaran herpes simplex.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1.1 Pada tahun 1987. simetris.44:1. Rasio pria : wanita adalah 2:1. studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11. insidensi familial DH di Finlandia dipelajari secara prospektif. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10. EPIDEMIOLOGI Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara.1 tahun dan wanita 36. dan berkelompok. Dari 1979 sampai 1996. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini. dan berhubungan dengan adanya sensitivitas terhadap gluten. Rasio pria : wanita adalah 1.3/100.5 Dermatitis herpetiformis merupakan manifestasi kulit dari Celiac disease. DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Berdasarkan studi di Finlandia (1978). vesikular.1 III. papulovesikular. yang kadang sembuh dengan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dan dapat pula jaringan parut.000 orang. tingkat prevalensi DH adalah 10. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. Pada studi banding lain di Utah.000 orang per tahun.

Sampai saat ini.pertama yang diketahui pasien DH. PATOMEKANISME Pengetahuan yang ada saat ini tentang patogenesis DH didasarkan pada sejumlah observasi klinis dan laboratorium. Iodin oral juga memperberat penyakit ini. • Beberapa derajat gluten-sensitive enteropathy pada biopsi usus kecil di hampir semua pasien. sebuah model binatang dari gangguan ini belum dikembangkan. Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self.6 Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. 0501 A1 B1 * 02 (yang mengkode heterodimers HLA-DQ2) dan juga gen non-HLA yang tidak teridentifikasi.3 V. Beberapa hal yang berkaitan dengan patogenesis DH adalah : • Hubungan genetik yang sangat kuat dengan HLA DQ * genotipe. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Di antara penderita DH.1 IV. • Deposit butiran IgA di dermis pars papilare kulit (ini sangat penting untuk diagnosis dan terjadi pada tempat peradangan akhirnya). DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah. seperti sereal. disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus. 3 .3 Gluten. DH lebih sering terjadi pada anggota keluarga. merupakan protein yang terdapat pada gandum. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten. memprovokasi terjadinya DH. 77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3.

Kelainan usus yang muncul disebabkan oleh gluten. Gliadin adalah fraksi alkohol yang larut dalam gluten dan diyakini sebagai komponen antigenik. Enteropati ini sering tidak merata dan mungkin memerlukan beberapa sampel usus kecil untuk diagnosis. B1 * 03) heterodimer dimiliki oleh 10% pasien DH. B1 * 02) heterodimer dimiliki oleh 90% dari pasien CD dan DH.• Infiltrasi neutrofil di papilla dermis. Malabsorpsi simtomatik terjadi pada 20% pasien dengan DH. suatu protein yang terdapat dalam gandum dan hibrida dari biji-bijian.1 4 .7 Gluten-sensitive enteropathy (GSE) Pada biopsi usus kecil. • Perbaikan gejala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknya gejala dengan konsumsi iodida anorganik. Asosiasi gen HLA ini sama untuk pasien dengan Celiac Disease (CD) dan bermanifestasi di kulit sebagai DH. Spektrum keterlibatan usus pada GSE mulai dari atrofi minimal dari jejunum dengan infiltrasi limfositik intraepitel sampai pada atrofi total vili dari usus kecil. Gen yang mengkode DQ8 (A1 * 03. Telah ditetapkan bahwa kurang dari 50% dari predisposisi genetik pada CD dan DH adalah karena gen HLA tertentu. dipercaya memberikan kekhususan antigen gliadin pada individu-individu yang secara genetik rentan. lebih dari 90% pasien DH menunjukkan gambaran GSE.1 Predisposisi Genetik Gen spesifik HLA yang mengkode molekul yang berinteraksi dengan reseptor sel T. Gen yang mengkode DQ2 (A1 * 0501.1.

pembelahan proteolitik dari lamina lucida.Gambar 1.7 Faktor Lingkungan * = Diambil dari kepustakaan 1 5 . Deposisi kompleks imun IgA-TG3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil. yang mengakibatkan diproduksinya sitokin Th1 dan matrix metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling jaringan.1. sel B TG2-spesifik mengambil kompleks TG2-gliadin dan mempresentasikan pada sel T helper gliadin-spesifik. jaringan transglutaminase (TG2) melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan menjadi kovalen cross-linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl (terbentuk antara glutamin-gliadin dan residu lisin TG2). Dalam lamina propria. yang merangsang sel B untuk memproduksi IgA antiTG2. IgA anti-TG2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis (TG3) dan membentuk kompleks imun. Selain itu. Patogenesis dari Dermatitis Herpetiformis* Gandum diproses oleh enzim pencernaan menjadi peptide gliadin. yang kemudian diangkut secara utuh melintasi epitel mukosa. dan timbulnya lesi subepidermal. Sel T helper (CD4+) dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi dibawa oleh molekul HLA-DQ2 atau -DQ8 pada antigen-presenting sel.

bokong. Pada stadium lanjut. dan area sakrum. Pengenalan awal gluten sebelum umur 4 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan penyakit dan pengenalan gluten setelah umur 7 bulan memiliki resiko yang sangat kecil . juga meningkatkan risiko celiac disease. atau urtikaria. mungkin hanya ditemukan krusta pigmentasi. Lesi peteki linear dapat timbul 6 . banyak juga terkena pada area nuchal posterior.Faktor lingkungan memiliki peran penting dalam perkembangan celiac disease. vesikobullosa. lutut. maka biasanya timbul ekskoriasi. Erupsi biasanya terjadi dengan dasar eritematous dan dapat berupa papula. seperti infeksi rotavirus. bahu. kebanyakan pasien mengeluhkan gatal yang hebat dan rasa terbakar. Vesikel atau bulla bila tidak pecah menjadi purulen. begitu juga dengan telapak tangan dan kaki.7 VI. dan disfungsi tiroid. GAMBARAN KLINIK Awitan biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Semakin berat pruritus. dan skar berkelompok pada tempat predileksi. Daerah lain yang sering terkena adalah wajah dan batas rambut. bulla.2 Gejala bervariasi tergantung intensitas. Pengenalan gluten selama proses menyusui dapat menjadi faktor pelindung yang penting dalam meminimalkan risiko celiac disease. tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari. Jarang terdapat bulla yang besar. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis dan simetris. Papul dengan cepat dapat menjadi vesikel dengan ukuran 1-10 mm. ingesti gluten atau yodium dalam jumlah besar. Lesi pada membran mukosa jarang terjadi. papulovesikuler.6 Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. Ini termasuk efek perlindungan dari menyusui dan pengenalan dari gluten dalam proses pemberian makan. Diagnosis DH dipikirkan jika adanya keluhan dengan rasa terbakar. Faktor pencetusnya yaitu penyakit virus. Terjadinya infeksi pencernaan tertentu pada bayi. tetapi dapat juga tersebar.6 Kebanyakan distribusi lesi DH pada siku.

Adanya bintik pigmentasi pada region lumbosacral dapat dicurigai sebagai DH.8 Gatal dan rasa terbakar biasanya berat.3. b)vesikulopapul * 7 . hemoragik.pada permukaan volar.3 DH pada anak-anak mirip seperti pada orang dewasa. dan telapak tangan. Dapat bertambah parah pada masa perimenstrual. makula purpura didapatkan lebih sering dibanding orang dewasa. dan pada saat yang sama oleh ketakutan. dan kualitas paroksismalnya diprovokasi oleh garukan pada lokasi yang berdarah. dan memiliki insidensi tinggi pada HLA B8 dan DR3 dan biopsy jejunum abnormal.3 a b Gambar 2. memiliki gambaran histologi yang identik dan temuan immunofloresen. Remisi spontan berlangsung selama seminggu dan meninggalkan luka baru yang kasar yang merupakan karakteristik penyakit tersebut. a)vesikel. jari. Telapak tangan melepuh dan berwarna kecoklatan.

a)papulovesikel eritematous dan erosi pada siku. Papulovesikel berkelompok pada leher dan kulit * 8 . b)vesikel dan papula yang berkelompok pada lutut disertai krusta hemoragik * Gambar 4.* = Diambil dari kepustakaan 3 dan 9 a b Gambar 3.

Bulla pada siku * 9 .* = Diambil dari kepustakaan 1 Gambar 5.

8 10 . sebenarnya semua pasien DH akan memberikan gejala yang tidak dapat dibedakan dengan celiac disease. Jika diberikan diet tinggi gluten. PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi mukosa usus halus menunjukkan adanya atrofi vili parsial pada 70-80% pasien DH.11 VII. Ditemukannya IgA pada papilla dermis merupakan tanda spesifik untuk DH. Perubahan awal yang diperhatikan pada ujung papilla dermis adanya edema. dan mikroabses netrofil.Gambar 6.3.12 Pemeriksaan direct immunifluorescent menunjukkan adanya IgA di ujungujung papilla di sekitar lesi.3. Mikroabses netrofil merupakan penanda DH. Biopsi pada lesi baru DH menunjukkan vesikel pada bagian subepidermal dan adanya kumpulan sel-sel inflamasi pada ujung-ujung papilla. biasanya juga terdapat eosinofil. tetapi kebanyakan bersifat asimtomatis. focal fibrin. 70-100% ** = Diambil dari kepustakaan 2 Celiac disease dengan atrofi vili dan intoleransi gluten dapat terjadi bersamaan pasien dengan DH memiliki kelainan pada mukosa jejunum.9. Distribusi lesi pada dermatitis herpetiformis ** * = Diambil dari kepustakaan 5 dan 10 dengan dermatitis herpetiformis. dan DH terjadi pada 25% pasien dengan celiac disease.

A-EmA  Antiendomysial antibody (IgA) 2. Biopsi pada lesi awal DH menunjukkan kumpulan eosinofil dan netrofil pada papilla dermis dan vesikulasi pada subepidermal * * = Diambil dari kepustakaan 2 Gambar 8. Tiga antibodi ditujukan ke jaringan ikat atau komponen permukaan fibril otot polos: 1.Gambar 7. Sebuah panel tes serologis digunakan untuk mendeteksi gluten-sensitif enteropathy (GSE). Deposisi granular IgA pada papilla dermis* Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan serologis pada penderita DH. R1-ARA  Antireticulin antibody (IgA)13 A-EmA memiliki spesifisitas sampai 100% untuk celiac disease. Direct immunofluorescent. sedangkan kepekaannya adalah 85% untuk orang dewasa yang tidak diobati dan 90% pada 11 * = Diambil dari kepustakaan 2 dan 10 . AGA  Antigliadin antibody (IgG atau pooled Ig) 3.

letak vesikel intraepidermal. meskipun histologinya normal.childhood celiac disease.15 1) Pemfigus Vulgaris Pada pemfigus vulgaris. Konfirmasi diagnosis secara exjuvantibus dengan pemberian terapi dapson dan mendapat respon yang cepat dan baik.14 IX. kelainan utama ialah bulla yang berdinding kendur. tetapi sensitivitasnya relatif rendah (<40-50%). urtikaria. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis. mikroabses netrofil pada papilla dermis) • Ada antibodi IgA terhadap endomysium dan TG2 di sirkulasi akumulasi eosinofil dan • DIF pada kulit di sekitar lesi menunjukkan deposisi granular IgA pada daerah membrane basalis di atas papilla dermis.13 VIII. dan vesikobulla. dan Chronic Bullous Diseases of Childhood (CBDC).15 12 . yang terletak pada permukaan ekstensor. dan punggung) • Gambaran histologi (bulla subepidermal. DIAGNOSIS BANDING DH dibedakan dengan pemfigus vulgaris. bokong. Enteropati akibat sensitif terhadap gluten dapat dikonfirmasi melalui biopsy jejunum. Tes AGA memiliki sensitivitas yang baik (68-76%). Terdapat IgG di stratum spinosum. generalisata. pemfigoid bullosa. Tes AGA sangat membantu dalam pemantauan GSE. keadaan umumnya buruk. tak gatal. Hal ini dapat menetap dalam titer rendah pada 10-25% pasien dengan diet bebas gluten. tetapi juga dapat ditemukan pada 10-20% pasien dengan penyakit lain pada mukosa usus kecil. R1-ARA memiliki spesifitas yang lebih tinggi disbanding AGA pada pasien anak. DIAGNOSIS Diagnosis DH dapat ditegakkan berdasarkan : • Gejala klinik ( pleomorfik dan papula eritematous yang gatal. dan eritema bisa terdapat atau tidak.

15 a b Gambar 9. dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear.2) Pemfigoid Bullosa Pemfigoid bullosa berbeda dengan DH karena ruam yang utama ialah bulla. dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal. eritema tidak selalu ada. terdapat pada anak. a) Pemfigus vulgaris. tak begitu gatal.15 3) Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC) CBDC atau dermatosis linear IgA. tak begitu gatal. kelainan utama ialah bulla. b) Pemfigoid bullosa * 13 .

bahu. Perbedaan Pemfigoid Vulgaris. Pemfigoid Bullosa. tungkai medial Simetrik : tengkuk.Gambar 10. lipat paha. lipat ketiak. bokong Kelainan mulut mukosa 60% 10-40% Jarang 14 . dan Dermatitis Herpetiformis * Pemfigus * = Diambil dari kepustakaan 10 vulgaris Pemfigoid bullosa Dermatitis herpetiformis Etiologi Autoimun Disangka autoimun Belum jelas Usia Keluhan 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Anak atau dewasa Sangat gatal Kelainan kulit Bula berdinding kendur. daerah sacrum. krusta bertahan lama Bula berdinding tegang Vesikel berkelompok berdinding tegang Tanda Nikolski Tempat predileksi + Biasanya generalisata Perut. lengan ekstensor. Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC)* Tabel 1. lengan fleksor.

gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap. bula di sub-epidermal.15 15 . Untuk diagnosis yang valid. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga. sitostatik X. PENATALAKSANAAN Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten.Histopatologi Bula intraepidermal. Pilihan kedua yakni sulfapiridin. terutama netrofil Imunofluoresensi langsung Enteropati Peka gluten IgG dan komplemen di epidermis - IgG seperti pita di membrane basal Kortikosteroid (prednisone) 40-60mg sehari IgA granular di papilla dermis + + B8. Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu. akantolisis Celah di taut dermalepidermal. Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar jelas. Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit. DQW2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari HLA Terapi Kortikosteroid * = Diambil dari kepustakaan 15 (prednisone) 60-150mg sehari. terutama eosinofil Celah subepidermal.16 Obat • Dapsone pilihan untuk DH ialah preparat sulfon. Ini melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH.16 Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH. yakni DDS (diaminodifenilsulfon).

anemia hemolitik. Yodium dan sinar matahari dapat memicu timbulnya erupsi pada beberapa orang. Jika terdapat defisiensi G6PD. Pasien DH dengan diet yang normal 16 . dan hitung jenis. Dicoba dulu 200 mg/hari.16 Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif.15 XI. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. PROGNOSIS Dengan tetap menjalankan diet bebas gluten.15 • Sulfapiridin Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. kemudian 2 hari sekali. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. dosis dapat dinaikkan. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb. maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. jumlah leukosit. hanya lebih ringan. Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. prognosis pasien DH sangat baik. dan methemoglobinemia. Sepuluh persen dari pasien ditemukan mengalami remisi. Infeksi akut dan gangguan emosional dapat mencetuskan serangan. Bila belum ada perbaikan. lalu menjadi seminggu 1x. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. namun yodium merupakan nutrisi penting dan seharusnya tidak dihapus dari diet tanpa pengawasan seorang dokter. Dosisnya antara 1-4 gram sehari. Efek sampingnya ialah agranulositosis. Tingkat keparahan dan frekuensi erupsi juga akan berkurang dengan melanjutkan diet.Dosis DDS 200-300 mg/hari. sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3-4 hari. Efek samping hematologic seperti pada dapson. Diet bebas gluten yang ketat akan menyebabkan remisi pada kulit dan intestinal.

15 17 .10. dan mungkin mereduksi penyakit jantung iskemik.atau diet bebas gluten tidak menurunkan harapan hidup. meskipun adanya limfoma yang bertambah berat.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->