DERMATITIS HERPETIFORMIS

I. PENDAHULUAN
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya 20% pasien DH yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac disease dan pasien DH, yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.1 Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu 10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 30 – 40 tahun.2 Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3

1

tingkat prevalensi DH adalah 10.5% pada satu atau lebih keturunan pertama. sehingga dinamakan “herpetiformis”.000 orang. Pada studi banding lain di Utah. insidensi familial DH di Finlandia dipelajari secara prospektif.4/100. prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan 2 . dimana gambaran vesikelnya seperti gambaran herpes simplex. dengan manifestasi klinis berupa erupsi pruritik luas yang terdiri atas kombinasi yang bervariasi dari lesi bulosa.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1. Rasio pria : wanita adalah 2:1. Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0. Berdasarkan studi di Finlandia (1978). Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (DH) adalah suatu penyakit multisistem kronik yang manifestasi klinis primernya adalah pada kutaneus.4. vesikular. dan berkelompok. eritematosa.44:1.000 orang. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun. Dari 1979 sampai 1996.000 orang per tahun.1 III. papulovesikular. studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11.2/100.2 tahun. menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara.3/100. dan berhubungan dengan adanya sensitivitas terhadap gluten.5 Dermatitis herpetiformis merupakan manifestasi kulit dari Celiac disease. yang kadang sembuh dengan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dan dapat pula jaringan parut. simetris.II. papular. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun.1 tahun dan wanita 36. Sinonim dermatitis herpetiformis adalah Duhring’s Disease.1 Pada tahun 1987.98/100. Rasio pria : wanita adalah 1. EPIDEMIOLOGI Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita.

DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah.3 Gluten. disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus. 3 .1 IV. Beberapa hal yang berkaitan dengan patogenesis DH adalah : • Hubungan genetik yang sangat kuat dengan HLA DQ * genotipe. 0501 A1 B1 * 02 (yang mengkode heterodimers HLA-DQ2) dan juga gen non-HLA yang tidak teridentifikasi. merupakan protein yang terdapat pada gandum.6 Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Di antara penderita DH. • Beberapa derajat gluten-sensitive enteropathy pada biopsi usus kecil di hampir semua pasien. 77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3. DH lebih sering terjadi pada anggota keluarga. memprovokasi terjadinya DH. seperti sereal. • Deposit butiran IgA di dermis pars papilare kulit (ini sangat penting untuk diagnosis dan terjadi pada tempat peradangan akhirnya).pertama yang diketahui pasien DH. sebuah model binatang dari gangguan ini belum dikembangkan. Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. Iodin oral juga memperberat penyakit ini. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten. Sampai saat ini.3 V. PATOMEKANISME Pengetahuan yang ada saat ini tentang patogenesis DH didasarkan pada sejumlah observasi klinis dan laboratorium.

Gen yang mengkode DQ8 (A1 * 03. lebih dari 90% pasien DH menunjukkan gambaran GSE. Kelainan usus yang muncul disebabkan oleh gluten.1 4 . • Perbaikan gejala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknya gejala dengan konsumsi iodida anorganik. Spektrum keterlibatan usus pada GSE mulai dari atrofi minimal dari jejunum dengan infiltrasi limfositik intraepitel sampai pada atrofi total vili dari usus kecil. dipercaya memberikan kekhususan antigen gliadin pada individu-individu yang secara genetik rentan. Telah ditetapkan bahwa kurang dari 50% dari predisposisi genetik pada CD dan DH adalah karena gen HLA tertentu.7 Gluten-sensitive enteropathy (GSE) Pada biopsi usus kecil.• Infiltrasi neutrofil di papilla dermis. B1 * 02) heterodimer dimiliki oleh 90% dari pasien CD dan DH. Enteropati ini sering tidak merata dan mungkin memerlukan beberapa sampel usus kecil untuk diagnosis. Gliadin adalah fraksi alkohol yang larut dalam gluten dan diyakini sebagai komponen antigenik. Gen yang mengkode DQ2 (A1 * 0501. Malabsorpsi simtomatik terjadi pada 20% pasien dengan DH. B1 * 03) heterodimer dimiliki oleh 10% pasien DH. Asosiasi gen HLA ini sama untuk pasien dengan Celiac Disease (CD) dan bermanifestasi di kulit sebagai DH.1. suatu protein yang terdapat dalam gandum dan hibrida dari biji-bijian.1 Predisposisi Genetik Gen spesifik HLA yang mengkode molekul yang berinteraksi dengan reseptor sel T.

Selain itu. Dalam lamina propria. yang merangsang sel B untuk memproduksi IgA antiTG2.7 Faktor Lingkungan * = Diambil dari kepustakaan 1 5 .Gambar 1. jaringan transglutaminase (TG2) melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan menjadi kovalen cross-linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl (terbentuk antara glutamin-gliadin dan residu lisin TG2). yang kemudian diangkut secara utuh melintasi epitel mukosa. dan timbulnya lesi subepidermal.1. Deposisi kompleks imun IgA-TG3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil. yang mengakibatkan diproduksinya sitokin Th1 dan matrix metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling jaringan. Patogenesis dari Dermatitis Herpetiformis* Gandum diproses oleh enzim pencernaan menjadi peptide gliadin. IgA anti-TG2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis (TG3) dan membentuk kompleks imun. sel B TG2-spesifik mengambil kompleks TG2-gliadin dan mempresentasikan pada sel T helper gliadin-spesifik. Sel T helper (CD4+) dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi dibawa oleh molekul HLA-DQ2 atau -DQ8 pada antigen-presenting sel. pembelahan proteolitik dari lamina lucida.

tetapi dapat juga tersebar. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis dan simetris. seperti infeksi rotavirus. Pada stadium lanjut. dan area sakrum. maka biasanya timbul ekskoriasi. atau urtikaria. lutut. Pengenalan awal gluten sebelum umur 4 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan penyakit dan pengenalan gluten setelah umur 7 bulan memiliki resiko yang sangat kecil . banyak juga terkena pada area nuchal posterior. Pengenalan gluten selama proses menyusui dapat menjadi faktor pelindung yang penting dalam meminimalkan risiko celiac disease. Vesikel atau bulla bila tidak pecah menjadi purulen. Terjadinya infeksi pencernaan tertentu pada bayi. kebanyakan pasien mengeluhkan gatal yang hebat dan rasa terbakar. dan disfungsi tiroid.2 Gejala bervariasi tergantung intensitas. bokong. tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari.Faktor lingkungan memiliki peran penting dalam perkembangan celiac disease. papulovesikuler. Ini termasuk efek perlindungan dari menyusui dan pengenalan dari gluten dalam proses pemberian makan. dan skar berkelompok pada tempat predileksi.7 VI. Daerah lain yang sering terkena adalah wajah dan batas rambut. Lesi peteki linear dapat timbul 6 . mungkin hanya ditemukan krusta pigmentasi. ingesti gluten atau yodium dalam jumlah besar. bahu. Papul dengan cepat dapat menjadi vesikel dengan ukuran 1-10 mm. begitu juga dengan telapak tangan dan kaki. juga meningkatkan risiko celiac disease.6 Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. Faktor pencetusnya yaitu penyakit virus. Lesi pada membran mukosa jarang terjadi. vesikobullosa. GAMBARAN KLINIK Awitan biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Diagnosis DH dipikirkan jika adanya keluhan dengan rasa terbakar. Semakin berat pruritus. Jarang terdapat bulla yang besar. Erupsi biasanya terjadi dengan dasar eritematous dan dapat berupa papula.6 Kebanyakan distribusi lesi DH pada siku. bulla.

3 DH pada anak-anak mirip seperti pada orang dewasa. b)vesikulopapul * 7 . Remisi spontan berlangsung selama seminggu dan meninggalkan luka baru yang kasar yang merupakan karakteristik penyakit tersebut. Dapat bertambah parah pada masa perimenstrual.3. memiliki gambaran histologi yang identik dan temuan immunofloresen. dan pada saat yang sama oleh ketakutan. dan memiliki insidensi tinggi pada HLA B8 dan DR3 dan biopsy jejunum abnormal.pada permukaan volar. Adanya bintik pigmentasi pada region lumbosacral dapat dicurigai sebagai DH. Telapak tangan melepuh dan berwarna kecoklatan.8 Gatal dan rasa terbakar biasanya berat.3 a b Gambar 2. jari. makula purpura didapatkan lebih sering dibanding orang dewasa. hemoragik. dan kualitas paroksismalnya diprovokasi oleh garukan pada lokasi yang berdarah. a)vesikel. dan telapak tangan.

Papulovesikel berkelompok pada leher dan kulit * 8 . a)papulovesikel eritematous dan erosi pada siku.* = Diambil dari kepustakaan 3 dan 9 a b Gambar 3. b)vesikel dan papula yang berkelompok pada lutut disertai krusta hemoragik * Gambar 4.

Bulla pada siku * 9 .* = Diambil dari kepustakaan 1 Gambar 5.

3. Biopsi pada lesi baru DH menunjukkan vesikel pada bagian subepidermal dan adanya kumpulan sel-sel inflamasi pada ujung-ujung papilla.8 10 . Ditemukannya IgA pada papilla dermis merupakan tanda spesifik untuk DH.11 VII. Perubahan awal yang diperhatikan pada ujung papilla dermis adanya edema. PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi mukosa usus halus menunjukkan adanya atrofi vili parsial pada 70-80% pasien DH.12 Pemeriksaan direct immunifluorescent menunjukkan adanya IgA di ujungujung papilla di sekitar lesi.3. dan DH terjadi pada 25% pasien dengan celiac disease. sebenarnya semua pasien DH akan memberikan gejala yang tidak dapat dibedakan dengan celiac disease. biasanya juga terdapat eosinofil. focal fibrin. Distribusi lesi pada dermatitis herpetiformis ** * = Diambil dari kepustakaan 5 dan 10 dengan dermatitis herpetiformis.Gambar 6. Jika diberikan diet tinggi gluten. Mikroabses netrofil merupakan penanda DH.9. 70-100% ** = Diambil dari kepustakaan 2 Celiac disease dengan atrofi vili dan intoleransi gluten dapat terjadi bersamaan pasien dengan DH memiliki kelainan pada mukosa jejunum. dan mikroabses netrofil. tetapi kebanyakan bersifat asimtomatis.

Gambar 7. AGA  Antigliadin antibody (IgG atau pooled Ig) 3. Tiga antibodi ditujukan ke jaringan ikat atau komponen permukaan fibril otot polos: 1. Direct immunofluorescent. sedangkan kepekaannya adalah 85% untuk orang dewasa yang tidak diobati dan 90% pada 11 * = Diambil dari kepustakaan 2 dan 10 . Deposisi granular IgA pada papilla dermis* Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan serologis pada penderita DH. Sebuah panel tes serologis digunakan untuk mendeteksi gluten-sensitif enteropathy (GSE). A-EmA  Antiendomysial antibody (IgA) 2. R1-ARA  Antireticulin antibody (IgA)13 A-EmA memiliki spesifisitas sampai 100% untuk celiac disease. Biopsi pada lesi awal DH menunjukkan kumpulan eosinofil dan netrofil pada papilla dermis dan vesikulasi pada subepidermal * * = Diambil dari kepustakaan 2 Gambar 8.

DIAGNOSIS Diagnosis DH dapat ditegakkan berdasarkan : • Gejala klinik ( pleomorfik dan papula eritematous yang gatal. dan eritema bisa terdapat atau tidak.15 12 . kelainan utama ialah bulla yang berdinding kendur.13 VIII. R1-ARA memiliki spesifitas yang lebih tinggi disbanding AGA pada pasien anak. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis. Tes AGA sangat membantu dalam pemantauan GSE. Terdapat IgG di stratum spinosum.14 IX. mikroabses netrofil pada papilla dermis) • Ada antibodi IgA terhadap endomysium dan TG2 di sirkulasi akumulasi eosinofil dan • DIF pada kulit di sekitar lesi menunjukkan deposisi granular IgA pada daerah membrane basalis di atas papilla dermis. Enteropati akibat sensitif terhadap gluten dapat dikonfirmasi melalui biopsy jejunum. bokong.15 1) Pemfigus Vulgaris Pada pemfigus vulgaris. generalisata. urtikaria. dan vesikobulla. Hal ini dapat menetap dalam titer rendah pada 10-25% pasien dengan diet bebas gluten. tetapi sensitivitasnya relatif rendah (<40-50%). tetapi juga dapat ditemukan pada 10-20% pasien dengan penyakit lain pada mukosa usus kecil.childhood celiac disease. meskipun histologinya normal. Tes AGA memiliki sensitivitas yang baik (68-76%). dan punggung) • Gambaran histologi (bulla subepidermal. tak gatal. DIAGNOSIS BANDING DH dibedakan dengan pemfigus vulgaris. keadaan umumnya buruk. Konfirmasi diagnosis secara exjuvantibus dengan pemberian terapi dapson dan mendapat respon yang cepat dan baik. dan Chronic Bullous Diseases of Childhood (CBDC). yang terletak pada permukaan ekstensor. letak vesikel intraepidermal. pemfigoid bullosa.

tak begitu gatal. a) Pemfigus vulgaris. dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear. b) Pemfigoid bullosa * 13 .15 a b Gambar 9. eritema tidak selalu ada.2) Pemfigoid Bullosa Pemfigoid bullosa berbeda dengan DH karena ruam yang utama ialah bulla. tak begitu gatal. terdapat pada anak. kelainan utama ialah bulla.15 3) Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC) CBDC atau dermatosis linear IgA. dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.

Perbedaan Pemfigoid Vulgaris. lengan ekstensor. lipat ketiak. bokong Kelainan mulut mukosa 60% 10-40% Jarang 14 . dan Dermatitis Herpetiformis * Pemfigus * = Diambil dari kepustakaan 10 vulgaris Pemfigoid bullosa Dermatitis herpetiformis Etiologi Autoimun Disangka autoimun Belum jelas Usia Keluhan 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Anak atau dewasa Sangat gatal Kelainan kulit Bula berdinding kendur. lipat paha. Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC)* Tabel 1.Gambar 10. lengan fleksor. Pemfigoid Bullosa. bahu. krusta bertahan lama Bula berdinding tegang Vesikel berkelompok berdinding tegang Tanda Nikolski Tempat predileksi + Biasanya generalisata Perut. tungkai medial Simetrik : tengkuk. daerah sacrum.

gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap. DQW2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari HLA Terapi Kortikosteroid * = Diambil dari kepustakaan 15 (prednisone) 60-150mg sehari. Pilihan kedua yakni sulfapiridin.16 Obat • Dapsone pilihan untuk DH ialah preparat sulfon. sitostatik X. Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit.15 15 . bula di sub-epidermal.16 Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH. Untuk diagnosis yang valid. Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu. Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar jelas. Ini melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga. terutama eosinofil Celah subepidermal. terutama netrofil Imunofluoresensi langsung Enteropati Peka gluten IgG dan komplemen di epidermis - IgG seperti pita di membrane basal Kortikosteroid (prednisone) 40-60mg sehari IgA granular di papilla dermis + + B8. yakni DDS (diaminodifenilsulfon). PENATALAKSANAAN Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten.Histopatologi Bula intraepidermal. akantolisis Celah di taut dermalepidermal.

Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. Bila belum ada perbaikan.16 Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif. Dicoba dulu 200 mg/hari. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. Yodium dan sinar matahari dapat memicu timbulnya erupsi pada beberapa orang. namun yodium merupakan nutrisi penting dan seharusnya tidak dihapus dari diet tanpa pengawasan seorang dokter. Jika terdapat defisiensi G6PD. Tingkat keparahan dan frekuensi erupsi juga akan berkurang dengan melanjutkan diet. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb. Dosisnya antara 1-4 gram sehari. PROGNOSIS Dengan tetap menjalankan diet bebas gluten. Pasien DH dengan diet yang normal 16 . Efek samping hematologic seperti pada dapson. jumlah leukosit.Dosis DDS 200-300 mg/hari. prognosis pasien DH sangat baik. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. anemia hemolitik. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. dan methemoglobinemia. kemudian 2 hari sekali. dan hitung jenis. hanya lebih ringan. Efek sampingnya ialah agranulositosis.15 • Sulfapiridin Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. lalu menjadi seminggu 1x.15 XI. Infeksi akut dan gangguan emosional dapat mencetuskan serangan. Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3-4 hari. Diet bebas gluten yang ketat akan menyebabkan remisi pada kulit dan intestinal. Sepuluh persen dari pasien ditemukan mengalami remisi. dosis dapat dinaikkan. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari.

15 17 . meskipun adanya limfoma yang bertambah berat.atau diet bebas gluten tidak menurunkan harapan hidup.10. dan mungkin mereduksi penyakit jantung iskemik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful