DERMATITIS HERPETIFORMIS

I. PENDAHULUAN
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya 20% pasien DH yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac disease dan pasien DH, yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.1 Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu 10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 30 – 40 tahun.2 Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3

1

44:1. sehingga dinamakan “herpetiformis”. papulovesikular. vesikular. Rasio pria : wanita adalah 1.2 tahun. simetris.2/100. insidensi familial DH di Finlandia dipelajari secara prospektif. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40. dengan manifestasi klinis berupa erupsi pruritik luas yang terdiri atas kombinasi yang bervariasi dari lesi bulosa. Pada studi banding lain di Utah. dan berhubungan dengan adanya sensitivitas terhadap gluten. papular.000 orang per tahun. EPIDEMIOLOGI Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan 2 .4. menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara. tingkat prevalensi DH adalah 10.1 III.000 orang.II. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0. Sinonim dermatitis herpetiformis adalah Duhring’s Disease. Rasio pria : wanita adalah 2:1. yang kadang sembuh dengan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dan dapat pula jaringan parut. eritematosa.1 tahun dan wanita 36.1 Pada tahun 1987. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (DH) adalah suatu penyakit multisistem kronik yang manifestasi klinis primernya adalah pada kutaneus. DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita.000 orang. tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun.5 Dermatitis herpetiformis merupakan manifestasi kulit dari Celiac disease. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10. Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia. dan berkelompok.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1.5% pada satu atau lebih keturunan pertama. Berdasarkan studi di Finlandia (1978). Dari 1979 sampai 1996. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini.4/100.98/100. dimana gambaran vesikelnya seperti gambaran herpes simplex. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11.3/100.

disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus.6 Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Di antara penderita DH.3 V. • Deposit butiran IgA di dermis pars papilare kulit (ini sangat penting untuk diagnosis dan terjadi pada tempat peradangan akhirnya). 3 .1 IV. Iodin oral juga memperberat penyakit ini. 0501 A1 B1 * 02 (yang mengkode heterodimers HLA-DQ2) dan juga gen non-HLA yang tidak teridentifikasi. seperti sereal. DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah. sebuah model binatang dari gangguan ini belum dikembangkan. Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten. Beberapa hal yang berkaitan dengan patogenesis DH adalah : • Hubungan genetik yang sangat kuat dengan HLA DQ * genotipe.3 Gluten. DH lebih sering terjadi pada anggota keluarga. merupakan protein yang terdapat pada gandum. Sampai saat ini. PATOMEKANISME Pengetahuan yang ada saat ini tentang patogenesis DH didasarkan pada sejumlah observasi klinis dan laboratorium. • Beberapa derajat gluten-sensitive enteropathy pada biopsi usus kecil di hampir semua pasien. memprovokasi terjadinya DH. 77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3.pertama yang diketahui pasien DH.

lebih dari 90% pasien DH menunjukkan gambaran GSE. Gen yang mengkode DQ2 (A1 * 0501. Asosiasi gen HLA ini sama untuk pasien dengan Celiac Disease (CD) dan bermanifestasi di kulit sebagai DH. Gen yang mengkode DQ8 (A1 * 03.1 Predisposisi Genetik Gen spesifik HLA yang mengkode molekul yang berinteraksi dengan reseptor sel T. Spektrum keterlibatan usus pada GSE mulai dari atrofi minimal dari jejunum dengan infiltrasi limfositik intraepitel sampai pada atrofi total vili dari usus kecil. Gliadin adalah fraksi alkohol yang larut dalam gluten dan diyakini sebagai komponen antigenik.1. Malabsorpsi simtomatik terjadi pada 20% pasien dengan DH. B1 * 02) heterodimer dimiliki oleh 90% dari pasien CD dan DH.7 Gluten-sensitive enteropathy (GSE) Pada biopsi usus kecil.• Infiltrasi neutrofil di papilla dermis. B1 * 03) heterodimer dimiliki oleh 10% pasien DH. Enteropati ini sering tidak merata dan mungkin memerlukan beberapa sampel usus kecil untuk diagnosis. • Perbaikan gejala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknya gejala dengan konsumsi iodida anorganik. Telah ditetapkan bahwa kurang dari 50% dari predisposisi genetik pada CD dan DH adalah karena gen HLA tertentu. dipercaya memberikan kekhususan antigen gliadin pada individu-individu yang secara genetik rentan. suatu protein yang terdapat dalam gandum dan hibrida dari biji-bijian.1 4 . Kelainan usus yang muncul disebabkan oleh gluten.

yang merangsang sel B untuk memproduksi IgA antiTG2.1. sel B TG2-spesifik mengambil kompleks TG2-gliadin dan mempresentasikan pada sel T helper gliadin-spesifik.7 Faktor Lingkungan * = Diambil dari kepustakaan 1 5 .Gambar 1. jaringan transglutaminase (TG2) melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan menjadi kovalen cross-linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl (terbentuk antara glutamin-gliadin dan residu lisin TG2). IgA anti-TG2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis (TG3) dan membentuk kompleks imun. Deposisi kompleks imun IgA-TG3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil. yang mengakibatkan diproduksinya sitokin Th1 dan matrix metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling jaringan. Sel T helper (CD4+) dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi dibawa oleh molekul HLA-DQ2 atau -DQ8 pada antigen-presenting sel. dan timbulnya lesi subepidermal. Selain itu. Dalam lamina propria. yang kemudian diangkut secara utuh melintasi epitel mukosa. Patogenesis dari Dermatitis Herpetiformis* Gandum diproses oleh enzim pencernaan menjadi peptide gliadin. pembelahan proteolitik dari lamina lucida.

GAMBARAN KLINIK Awitan biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan.7 VI. dan area sakrum. mungkin hanya ditemukan krusta pigmentasi. Lesi peteki linear dapat timbul 6 . bokong. Jarang terdapat bulla yang besar. vesikobullosa. Erupsi biasanya terjadi dengan dasar eritematous dan dapat berupa papula. bahu. atau urtikaria. Semakin berat pruritus. bulla. Lesi pada membran mukosa jarang terjadi. Faktor pencetusnya yaitu penyakit virus. Diagnosis DH dipikirkan jika adanya keluhan dengan rasa terbakar. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis dan simetris. Vesikel atau bulla bila tidak pecah menjadi purulen. seperti infeksi rotavirus. dan skar berkelompok pada tempat predileksi. papulovesikuler. begitu juga dengan telapak tangan dan kaki. kebanyakan pasien mengeluhkan gatal yang hebat dan rasa terbakar. ingesti gluten atau yodium dalam jumlah besar. dan disfungsi tiroid. tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari.6 Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. Daerah lain yang sering terkena adalah wajah dan batas rambut. juga meningkatkan risiko celiac disease. lutut. Terjadinya infeksi pencernaan tertentu pada bayi.6 Kebanyakan distribusi lesi DH pada siku. Pengenalan gluten selama proses menyusui dapat menjadi faktor pelindung yang penting dalam meminimalkan risiko celiac disease.2 Gejala bervariasi tergantung intensitas. tetapi dapat juga tersebar. Ini termasuk efek perlindungan dari menyusui dan pengenalan dari gluten dalam proses pemberian makan.Faktor lingkungan memiliki peran penting dalam perkembangan celiac disease. banyak juga terkena pada area nuchal posterior. Papul dengan cepat dapat menjadi vesikel dengan ukuran 1-10 mm. Pengenalan awal gluten sebelum umur 4 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan penyakit dan pengenalan gluten setelah umur 7 bulan memiliki resiko yang sangat kecil . Pada stadium lanjut. maka biasanya timbul ekskoriasi.

3 a b Gambar 2.8 Gatal dan rasa terbakar biasanya berat.pada permukaan volar. Telapak tangan melepuh dan berwarna kecoklatan. hemoragik. memiliki gambaran histologi yang identik dan temuan immunofloresen.3 DH pada anak-anak mirip seperti pada orang dewasa. dan memiliki insidensi tinggi pada HLA B8 dan DR3 dan biopsy jejunum abnormal. a)vesikel. dan telapak tangan. Remisi spontan berlangsung selama seminggu dan meninggalkan luka baru yang kasar yang merupakan karakteristik penyakit tersebut.3. Dapat bertambah parah pada masa perimenstrual. jari. dan pada saat yang sama oleh ketakutan. makula purpura didapatkan lebih sering dibanding orang dewasa. dan kualitas paroksismalnya diprovokasi oleh garukan pada lokasi yang berdarah. b)vesikulopapul * 7 . Adanya bintik pigmentasi pada region lumbosacral dapat dicurigai sebagai DH.

a)papulovesikel eritematous dan erosi pada siku. b)vesikel dan papula yang berkelompok pada lutut disertai krusta hemoragik * Gambar 4. Papulovesikel berkelompok pada leher dan kulit * 8 .* = Diambil dari kepustakaan 3 dan 9 a b Gambar 3.

Bulla pada siku * 9 .* = Diambil dari kepustakaan 1 Gambar 5.

3. tetapi kebanyakan bersifat asimtomatis. Mikroabses netrofil merupakan penanda DH. sebenarnya semua pasien DH akan memberikan gejala yang tidak dapat dibedakan dengan celiac disease.3.Gambar 6.12 Pemeriksaan direct immunifluorescent menunjukkan adanya IgA di ujungujung papilla di sekitar lesi. dan DH terjadi pada 25% pasien dengan celiac disease. Biopsi pada lesi baru DH menunjukkan vesikel pada bagian subepidermal dan adanya kumpulan sel-sel inflamasi pada ujung-ujung papilla. biasanya juga terdapat eosinofil.11 VII. focal fibrin. Distribusi lesi pada dermatitis herpetiformis ** * = Diambil dari kepustakaan 5 dan 10 dengan dermatitis herpetiformis.8 10 . Ditemukannya IgA pada papilla dermis merupakan tanda spesifik untuk DH. PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi mukosa usus halus menunjukkan adanya atrofi vili parsial pada 70-80% pasien DH. Perubahan awal yang diperhatikan pada ujung papilla dermis adanya edema. 70-100% ** = Diambil dari kepustakaan 2 Celiac disease dengan atrofi vili dan intoleransi gluten dapat terjadi bersamaan pasien dengan DH memiliki kelainan pada mukosa jejunum. dan mikroabses netrofil. Jika diberikan diet tinggi gluten.9.

AGA  Antigliadin antibody (IgG atau pooled Ig) 3. Direct immunofluorescent. A-EmA  Antiendomysial antibody (IgA) 2. Sebuah panel tes serologis digunakan untuk mendeteksi gluten-sensitif enteropathy (GSE). Biopsi pada lesi awal DH menunjukkan kumpulan eosinofil dan netrofil pada papilla dermis dan vesikulasi pada subepidermal * * = Diambil dari kepustakaan 2 Gambar 8. Deposisi granular IgA pada papilla dermis* Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan serologis pada penderita DH. Tiga antibodi ditujukan ke jaringan ikat atau komponen permukaan fibril otot polos: 1. sedangkan kepekaannya adalah 85% untuk orang dewasa yang tidak diobati dan 90% pada 11 * = Diambil dari kepustakaan 2 dan 10 .Gambar 7. R1-ARA  Antireticulin antibody (IgA)13 A-EmA memiliki spesifisitas sampai 100% untuk celiac disease.

tetapi juga dapat ditemukan pada 10-20% pasien dengan penyakit lain pada mukosa usus kecil. DIAGNOSIS BANDING DH dibedakan dengan pemfigus vulgaris.14 IX. dan Chronic Bullous Diseases of Childhood (CBDC).13 VIII. mikroabses netrofil pada papilla dermis) • Ada antibodi IgA terhadap endomysium dan TG2 di sirkulasi akumulasi eosinofil dan • DIF pada kulit di sekitar lesi menunjukkan deposisi granular IgA pada daerah membrane basalis di atas papilla dermis. dan punggung) • Gambaran histologi (bulla subepidermal. Enteropati akibat sensitif terhadap gluten dapat dikonfirmasi melalui biopsy jejunum. yang terletak pada permukaan ekstensor.15 12 . bokong. letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum spinosum. R1-ARA memiliki spesifitas yang lebih tinggi disbanding AGA pada pasien anak. Tes AGA sangat membantu dalam pemantauan GSE. Tes AGA memiliki sensitivitas yang baik (68-76%).childhood celiac disease.15 1) Pemfigus Vulgaris Pada pemfigus vulgaris. generalisata. tetapi sensitivitasnya relatif rendah (<40-50%). Konfirmasi diagnosis secara exjuvantibus dengan pemberian terapi dapson dan mendapat respon yang cepat dan baik. dan vesikobulla. Hal ini dapat menetap dalam titer rendah pada 10-25% pasien dengan diet bebas gluten. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis. meskipun histologinya normal. urtikaria. pemfigoid bullosa. tak gatal. DIAGNOSIS Diagnosis DH dapat ditegakkan berdasarkan : • Gejala klinik ( pleomorfik dan papula eritematous yang gatal. dan eritema bisa terdapat atau tidak. keadaan umumnya buruk. kelainan utama ialah bulla yang berdinding kendur.

2) Pemfigoid Bullosa Pemfigoid bullosa berbeda dengan DH karena ruam yang utama ialah bulla. terdapat pada anak. eritema tidak selalu ada. b) Pemfigoid bullosa * 13 . Terdapat IgA yang linear. a) Pemfigus vulgaris. dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal. tak begitu gatal.15 3) Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC) CBDC atau dermatosis linear IgA. tak begitu gatal.15 a b Gambar 9. kelainan utama ialah bulla. dan dapat berkelompok atau tidak.

bokong Kelainan mulut mukosa 60% 10-40% Jarang 14 . tungkai medial Simetrik : tengkuk. daerah sacrum. bahu. Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC)* Tabel 1. lipat ketiak. dan Dermatitis Herpetiformis * Pemfigus * = Diambil dari kepustakaan 10 vulgaris Pemfigoid bullosa Dermatitis herpetiformis Etiologi Autoimun Disangka autoimun Belum jelas Usia Keluhan 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Anak atau dewasa Sangat gatal Kelainan kulit Bula berdinding kendur. lipat paha. Perbedaan Pemfigoid Vulgaris. lengan ekstensor. krusta bertahan lama Bula berdinding tegang Vesikel berkelompok berdinding tegang Tanda Nikolski Tempat predileksi + Biasanya generalisata Perut. lengan fleksor.Gambar 10. Pemfigoid Bullosa.

15 15 . Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar jelas. gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap. terutama netrofil Imunofluoresensi langsung Enteropati Peka gluten IgG dan komplemen di epidermis - IgG seperti pita di membrane basal Kortikosteroid (prednisone) 40-60mg sehari IgA granular di papilla dermis + + B8. Untuk diagnosis yang valid. Ini melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH. DQW2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari HLA Terapi Kortikosteroid * = Diambil dari kepustakaan 15 (prednisone) 60-150mg sehari.16 Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH. Pilihan kedua yakni sulfapiridin. yakni DDS (diaminodifenilsulfon).Histopatologi Bula intraepidermal. terutama eosinofil Celah subepidermal. akantolisis Celah di taut dermalepidermal. bula di sub-epidermal. Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu.16 Obat • Dapsone pilihan untuk DH ialah preparat sulfon. PENATALAKSANAAN Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten. sitostatik X. Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga.

anemia hemolitik. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. hanya lebih ringan. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson.16 Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif. Infeksi akut dan gangguan emosional dapat mencetuskan serangan. Yodium dan sinar matahari dapat memicu timbulnya erupsi pada beberapa orang. Diet bebas gluten yang ketat akan menyebabkan remisi pada kulit dan intestinal. Dicoba dulu 200 mg/hari. Efek sampingnya ialah agranulositosis. prognosis pasien DH sangat baik. kemudian 2 hari sekali. dosis dapat dinaikkan. Dosisnya antara 1-4 gram sehari. Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3-4 hari. Bila belum ada perbaikan. Efek samping hematologic seperti pada dapson. Tingkat keparahan dan frekuensi erupsi juga akan berkurang dengan melanjutkan diet. dan hitung jenis. Jika terdapat defisiensi G6PD. jumlah leukosit. Sepuluh persen dari pasien ditemukan mengalami remisi. lalu menjadi seminggu 1x. dan methemoglobinemia. PROGNOSIS Dengan tetap menjalankan diet bebas gluten. Pasien DH dengan diet yang normal 16 . Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping.Dosis DDS 200-300 mg/hari. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik.15 • Sulfapiridin Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. namun yodium merupakan nutrisi penting dan seharusnya tidak dihapus dari diet tanpa pengawasan seorang dokter. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb.15 XI.

10.atau diet bebas gluten tidak menurunkan harapan hidup.15 17 . meskipun adanya limfoma yang bertambah berat. dan mungkin mereduksi penyakit jantung iskemik.