DERMATITIS HERPETIFORMIS

I. PENDAHULUAN
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya 20% pasien DH yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac disease dan pasien DH, yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.1 Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu 10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang tersering pada umur 30 – 40 tahun.2 Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis DH adalah papulovesikel pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat terapi Dapson.1 Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3

1

1 III. simetris. Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (DH) adalah suatu penyakit multisistem kronik yang manifestasi klinis primernya adalah pada kutaneus. Rasio pria : wanita adalah 2:1. prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan 2 . Rasio pria : wanita adalah 1. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40.44:1.4. dengan manifestasi klinis berupa erupsi pruritik luas yang terdiri atas kombinasi yang bervariasi dari lesi bulosa.000 orang. sehingga dinamakan “herpetiformis”.98/100. dan berhubungan dengan adanya sensitivitas terhadap gluten. menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara. DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita.5% pada satu atau lebih keturunan pertama.II.1 Pada tahun 1987. dan berkelompok. EPIDEMIOLOGI Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. papular. dimana gambaran vesikelnya seperti gambaran herpes simplex.5 Dermatitis herpetiformis merupakan manifestasi kulit dari Celiac disease.2/100. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun. Sinonim dermatitis herpetiformis adalah Duhring’s Disease. yang kadang sembuh dengan hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dan dapat pula jaringan parut. Pada studi banding lain di Utah.4/100. Berdasarkan studi di Finlandia (1978). insidensi familial DH di Finlandia dipelajari secara prospektif. Dari 1979 sampai 1996.1 tahun dan wanita 36. studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11. vesikular. tingkat prevalensi DH adalah 10.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1. tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun.000 orang.2 tahun. papulovesikular. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10.3/100. eritematosa.000 orang per tahun.

77%-87% memiliki antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3.1 IV. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten.pertama yang diketahui pasien DH. Sampai saat ini.6 Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. disertai dengan stimulasi sistem imun mukosa usus. 0501 A1 B1 * 02 (yang mengkode heterodimers HLA-DQ2) dan juga gen non-HLA yang tidak teridentifikasi. Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. Iodin oral juga memperberat penyakit ini.3 Gluten. DH lebih sering terjadi pada anggota keluarga. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Di antara penderita DH. sebuah model binatang dari gangguan ini belum dikembangkan. • Beberapa derajat gluten-sensitive enteropathy pada biopsi usus kecil di hampir semua pasien. memprovokasi terjadinya DH. Beberapa hal yang berkaitan dengan patogenesis DH adalah : • Hubungan genetik yang sangat kuat dengan HLA DQ * genotipe. DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah. seperti sereal. • Deposit butiran IgA di dermis pars papilare kulit (ini sangat penting untuk diagnosis dan terjadi pada tempat peradangan akhirnya). merupakan protein yang terdapat pada gandum. PATOMEKANISME Pengetahuan yang ada saat ini tentang patogenesis DH didasarkan pada sejumlah observasi klinis dan laboratorium.3 V. 3 .

Malabsorpsi simtomatik terjadi pada 20% pasien dengan DH. Enteropati ini sering tidak merata dan mungkin memerlukan beberapa sampel usus kecil untuk diagnosis.• Infiltrasi neutrofil di papilla dermis.1 Predisposisi Genetik Gen spesifik HLA yang mengkode molekul yang berinteraksi dengan reseptor sel T. Gen yang mengkode DQ8 (A1 * 03. Telah ditetapkan bahwa kurang dari 50% dari predisposisi genetik pada CD dan DH adalah karena gen HLA tertentu. B1 * 03) heterodimer dimiliki oleh 10% pasien DH. • Perbaikan gejala yang sangat baik dengan terapi dapson dan memburuknya gejala dengan konsumsi iodida anorganik. Spektrum keterlibatan usus pada GSE mulai dari atrofi minimal dari jejunum dengan infiltrasi limfositik intraepitel sampai pada atrofi total vili dari usus kecil. Kelainan usus yang muncul disebabkan oleh gluten. dipercaya memberikan kekhususan antigen gliadin pada individu-individu yang secara genetik rentan. B1 * 02) heterodimer dimiliki oleh 90% dari pasien CD dan DH.7 Gluten-sensitive enteropathy (GSE) Pada biopsi usus kecil. lebih dari 90% pasien DH menunjukkan gambaran GSE. Gliadin adalah fraksi alkohol yang larut dalam gluten dan diyakini sebagai komponen antigenik.1. Gen yang mengkode DQ2 (A1 * 0501. suatu protein yang terdapat dalam gandum dan hibrida dari biji-bijian. Asosiasi gen HLA ini sama untuk pasien dengan Celiac Disease (CD) dan bermanifestasi di kulit sebagai DH.1 4 .

Patogenesis dari Dermatitis Herpetiformis* Gandum diproses oleh enzim pencernaan menjadi peptide gliadin. yang merangsang sel B untuk memproduksi IgA antiTG2. IgA anti-TG2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis (TG3) dan membentuk kompleks imun. Dalam lamina propria. jaringan transglutaminase (TG2) melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan menjadi kovalen cross-linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl (terbentuk antara glutamin-gliadin dan residu lisin TG2). dan timbulnya lesi subepidermal.Gambar 1. sel B TG2-spesifik mengambil kompleks TG2-gliadin dan mempresentasikan pada sel T helper gliadin-spesifik. Sel T helper (CD4+) dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi dibawa oleh molekul HLA-DQ2 atau -DQ8 pada antigen-presenting sel. yang mengakibatkan diproduksinya sitokin Th1 dan matrix metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling jaringan. Deposisi kompleks imun IgA-TG3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil.7 Faktor Lingkungan * = Diambil dari kepustakaan 1 5 . Selain itu. pembelahan proteolitik dari lamina lucida.1. yang kemudian diangkut secara utuh melintasi epitel mukosa.

banyak juga terkena pada area nuchal posterior. lutut.Faktor lingkungan memiliki peran penting dalam perkembangan celiac disease. Vesikel atau bulla bila tidak pecah menjadi purulen. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis dan simetris. Ini termasuk efek perlindungan dari menyusui dan pengenalan dari gluten dalam proses pemberian makan. Faktor pencetusnya yaitu penyakit virus. Pada stadium lanjut. dan area sakrum. seperti infeksi rotavirus. Erupsi biasanya terjadi dengan dasar eritematous dan dapat berupa papula. Pengenalan awal gluten sebelum umur 4 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan penyakit dan pengenalan gluten setelah umur 7 bulan memiliki resiko yang sangat kecil . dan disfungsi tiroid. Jarang terdapat bulla yang besar. tetapi dapat juga tersebar. papulovesikuler. bulla.2 Gejala bervariasi tergantung intensitas. Semakin berat pruritus. Terjadinya infeksi pencernaan tertentu pada bayi.6 Kebanyakan distribusi lesi DH pada siku. bahu. GAMBARAN KLINIK Awitan biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. begitu juga dengan telapak tangan dan kaki. Daerah lain yang sering terkena adalah wajah dan batas rambut. juga meningkatkan risiko celiac disease. ingesti gluten atau yodium dalam jumlah besar. dan skar berkelompok pada tempat predileksi. tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari. bokong. Lesi pada membran mukosa jarang terjadi.7 VI. Diagnosis DH dipikirkan jika adanya keluhan dengan rasa terbakar. Papul dengan cepat dapat menjadi vesikel dengan ukuran 1-10 mm. mungkin hanya ditemukan krusta pigmentasi. maka biasanya timbul ekskoriasi. Lesi peteki linear dapat timbul 6 . kebanyakan pasien mengeluhkan gatal yang hebat dan rasa terbakar. Pengenalan gluten selama proses menyusui dapat menjadi faktor pelindung yang penting dalam meminimalkan risiko celiac disease.6 Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. atau urtikaria. vesikobullosa.

Adanya bintik pigmentasi pada region lumbosacral dapat dicurigai sebagai DH. a)vesikel.3.3 a b Gambar 2. dan memiliki insidensi tinggi pada HLA B8 dan DR3 dan biopsy jejunum abnormal. jari. dan kualitas paroksismalnya diprovokasi oleh garukan pada lokasi yang berdarah. Remisi spontan berlangsung selama seminggu dan meninggalkan luka baru yang kasar yang merupakan karakteristik penyakit tersebut.pada permukaan volar. Dapat bertambah parah pada masa perimenstrual. Telapak tangan melepuh dan berwarna kecoklatan. dan telapak tangan. dan pada saat yang sama oleh ketakutan. b)vesikulopapul * 7 . makula purpura didapatkan lebih sering dibanding orang dewasa.8 Gatal dan rasa terbakar biasanya berat. memiliki gambaran histologi yang identik dan temuan immunofloresen. hemoragik.3 DH pada anak-anak mirip seperti pada orang dewasa.

* = Diambil dari kepustakaan 3 dan 9 a b Gambar 3. a)papulovesikel eritematous dan erosi pada siku. Papulovesikel berkelompok pada leher dan kulit * 8 . b)vesikel dan papula yang berkelompok pada lutut disertai krusta hemoragik * Gambar 4.

Bulla pada siku * 9 .* = Diambil dari kepustakaan 1 Gambar 5.

Gambar 6. Perubahan awal yang diperhatikan pada ujung papilla dermis adanya edema. focal fibrin. dan DH terjadi pada 25% pasien dengan celiac disease. PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi mukosa usus halus menunjukkan adanya atrofi vili parsial pada 70-80% pasien DH. 70-100% ** = Diambil dari kepustakaan 2 Celiac disease dengan atrofi vili dan intoleransi gluten dapat terjadi bersamaan pasien dengan DH memiliki kelainan pada mukosa jejunum.9.3. Distribusi lesi pada dermatitis herpetiformis ** * = Diambil dari kepustakaan 5 dan 10 dengan dermatitis herpetiformis.3. sebenarnya semua pasien DH akan memberikan gejala yang tidak dapat dibedakan dengan celiac disease. biasanya juga terdapat eosinofil. Ditemukannya IgA pada papilla dermis merupakan tanda spesifik untuk DH. Jika diberikan diet tinggi gluten.8 10 . Mikroabses netrofil merupakan penanda DH. tetapi kebanyakan bersifat asimtomatis. dan mikroabses netrofil.12 Pemeriksaan direct immunifluorescent menunjukkan adanya IgA di ujungujung papilla di sekitar lesi.11 VII. Biopsi pada lesi baru DH menunjukkan vesikel pada bagian subepidermal dan adanya kumpulan sel-sel inflamasi pada ujung-ujung papilla.

Direct immunofluorescent.Gambar 7. Biopsi pada lesi awal DH menunjukkan kumpulan eosinofil dan netrofil pada papilla dermis dan vesikulasi pada subepidermal * * = Diambil dari kepustakaan 2 Gambar 8. R1-ARA  Antireticulin antibody (IgA)13 A-EmA memiliki spesifisitas sampai 100% untuk celiac disease. A-EmA  Antiendomysial antibody (IgA) 2. AGA  Antigliadin antibody (IgG atau pooled Ig) 3. Deposisi granular IgA pada papilla dermis* Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan serologis pada penderita DH. Sebuah panel tes serologis digunakan untuk mendeteksi gluten-sensitif enteropathy (GSE). sedangkan kepekaannya adalah 85% untuk orang dewasa yang tidak diobati dan 90% pada 11 * = Diambil dari kepustakaan 2 dan 10 . Tiga antibodi ditujukan ke jaringan ikat atau komponen permukaan fibril otot polos: 1.

dan punggung) • Gambaran histologi (bulla subepidermal. mikroabses netrofil pada papilla dermis) • Ada antibodi IgA terhadap endomysium dan TG2 di sirkulasi akumulasi eosinofil dan • DIF pada kulit di sekitar lesi menunjukkan deposisi granular IgA pada daerah membrane basalis di atas papilla dermis. R1-ARA memiliki spesifitas yang lebih tinggi disbanding AGA pada pasien anak. bokong. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis. Hal ini dapat menetap dalam titer rendah pada 10-25% pasien dengan diet bebas gluten.13 VIII. tetapi sensitivitasnya relatif rendah (<40-50%).15 1) Pemfigus Vulgaris Pada pemfigus vulgaris. meskipun histologinya normal. Konfirmasi diagnosis secara exjuvantibus dengan pemberian terapi dapson dan mendapat respon yang cepat dan baik. dan vesikobulla. generalisata. dan Chronic Bullous Diseases of Childhood (CBDC). Terdapat IgG di stratum spinosum. kelainan utama ialah bulla yang berdinding kendur. Tes AGA memiliki sensitivitas yang baik (68-76%). yang terletak pada permukaan ekstensor. Tes AGA sangat membantu dalam pemantauan GSE. dan eritema bisa terdapat atau tidak. urtikaria. letak vesikel intraepidermal. Enteropati akibat sensitif terhadap gluten dapat dikonfirmasi melalui biopsy jejunum. keadaan umumnya buruk. tetapi juga dapat ditemukan pada 10-20% pasien dengan penyakit lain pada mukosa usus kecil.15 12 .14 IX. DIAGNOSIS BANDING DH dibedakan dengan pemfigus vulgaris. tak gatal.childhood celiac disease. pemfigoid bullosa. DIAGNOSIS Diagnosis DH dapat ditegakkan berdasarkan : • Gejala klinik ( pleomorfik dan papula eritematous yang gatal.

b) Pemfigoid bullosa * 13 . Terdapat IgA yang linear. tak begitu gatal. dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.2) Pemfigoid Bullosa Pemfigoid bullosa berbeda dengan DH karena ruam yang utama ialah bulla. kelainan utama ialah bulla. eritema tidak selalu ada. terdapat pada anak.15 a b Gambar 9. tak begitu gatal. dan dapat berkelompok atau tidak. a) Pemfigus vulgaris.15 3) Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC) CBDC atau dermatosis linear IgA.

lipat paha.Gambar 10. krusta bertahan lama Bula berdinding tegang Vesikel berkelompok berdinding tegang Tanda Nikolski Tempat predileksi + Biasanya generalisata Perut. Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC)* Tabel 1. lengan ekstensor. dan Dermatitis Herpetiformis * Pemfigus * = Diambil dari kepustakaan 10 vulgaris Pemfigoid bullosa Dermatitis herpetiformis Etiologi Autoimun Disangka autoimun Belum jelas Usia Keluhan 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Anak atau dewasa Sangat gatal Kelainan kulit Bula berdinding kendur. bokong Kelainan mulut mukosa 60% 10-40% Jarang 14 . bahu. daerah sacrum. lengan fleksor. Pemfigoid Bullosa. lipat ketiak. tungkai medial Simetrik : tengkuk. Perbedaan Pemfigoid Vulgaris.

16 Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum ada diagnosis pasti DH. terutama netrofil Imunofluoresensi langsung Enteropati Peka gluten IgG dan komplemen di epidermis - IgG seperti pita di membrane basal Kortikosteroid (prednisone) 40-60mg sehari IgA granular di papilla dermis + + B8. Untuk diagnosis yang valid. Pilihan kedua yakni sulfapiridin.Histopatologi Bula intraepidermal.16 Obat • Dapsone pilihan untuk DH ialah preparat sulfon. Ini melibatkan penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH. sitostatik X. gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum pemeriksaan lengkap.15 15 . Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu. bula di sub-epidermal. Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar jelas. yakni DDS (diaminodifenilsulfon). DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga. DQW2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari HLA Terapi Kortikosteroid * = Diambil dari kepustakaan 15 (prednisone) 60-150mg sehari. Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit. terutama eosinofil Celah subepidermal. akantolisis Celah di taut dermalepidermal. PENATALAKSANAAN Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten.

Efek sampingnya ialah agranulositosis. prognosis pasien DH sangat baik. jumlah leukosit. anemia hemolitik. Infeksi akut dan gangguan emosional dapat mencetuskan serangan. Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3-4 hari. Efek samping hematologic seperti pada dapson. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari. dan methemoglobinemia. Bila belum ada perbaikan. sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali.Dosis DDS 200-300 mg/hari.15 • Sulfapiridin Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Pasien DH dengan diet yang normal 16 . Dosisnya antara 1-4 gram sehari. dan hitung jenis. Sepuluh persen dari pasien ditemukan mengalami remisi. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. hanya lebih ringan. maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. Tingkat keparahan dan frekuensi erupsi juga akan berkurang dengan melanjutkan diet. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. PROGNOSIS Dengan tetap menjalankan diet bebas gluten.15 XI. namun yodium merupakan nutrisi penting dan seharusnya tidak dihapus dari diet tanpa pengawasan seorang dokter. Dicoba dulu 200 mg/hari.16 Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif. Jika terdapat defisiensi G6PD. kemudian 2 hari sekali. lalu menjadi seminggu 1x. dosis dapat dinaikkan. Diet bebas gluten yang ketat akan menyebabkan remisi pada kulit dan intestinal. Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb. Yodium dan sinar matahari dapat memicu timbulnya erupsi pada beberapa orang.

15 17 .atau diet bebas gluten tidak menurunkan harapan hidup. meskipun adanya limfoma yang bertambah berat. dan mungkin mereduksi penyakit jantung iskemik.10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful