You are on page 1of 46

BAB I PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada laparatomi daerah pelvis. Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar 5-10% merupakan submukosa. Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap resiko terjadinya myoma. Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa resiko myoma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi daging dan ham. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang mioma. Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peranan penting. Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena diduga berhubungan dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarke dan akan mengalami regresi setelah menopause, tetapi tidak jika mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi

sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum menarke, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko untuk mengalami keganasan sangat besar. Mioma uteri yang terjadi pada wanita yang sudah menopause tidak pernah ditemukan, bahkan yang telah adapun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid. Dapat bersifat tunggal dan multiple dan mencapai ukuran besar (100 pon). Konsistensinya keras dengan batas kapsul yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya. Penampangnya berbentuk whorl like trabeculation yang khas seperti konde. Insiden Mioma paling banyak ditemukan pada usia 35-45 tahun (25%). Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur < 20 tahun. Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur dan pada wanita berkulit hitam. Faktor keturunan juga memegang peranan. Setelah menopause hanya kira-kira 10% yang masih tumbuh. Klasifikasi Menurut lokalisasi mioma uteri terdapat di : a. umumnya b. Cervical tumbuh Isthmica kearah (7,2%), (2,6%), vagina lebih

menyebabkan infeksi. sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. c. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala. Menurut posisi mioma terhadap lapisanlapisan uterus, dapat dibagi menjadi 3 jenis :

a. b. c.

mioma submukosa mioma intramural/interstitial mioma subserosa/subperitoneal. Tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri.

Mioma submukosa Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Miom Geburt. Miom pada cervix dapat menonjol ke dalam saluran cervix sehingga OUE berbentuk bulan sabit. Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah perdarahan uterus yang paling banyak sehingga miom submukosa ini paling sering mengakibatkan perdarahan uteri yang banyak dan ireguler (menometrorhagia). Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus mioma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil. Mioma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini yang menjadi perhatian utama daripada mengatasi mioma itu sendiri (sindrom ini mirip akut abdomen). Kemungkinan terjadi degenerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis mioma submukosa ini. Adanya mioma submukosa dirasakan sebagai suatu Curet Bump (benjolan saat dilakukan kuretase). Mioma intramural atau Interstitial Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Tumbuh di dinding uterus di antara serabut miometrium. Ukuran dan kosistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Gb. 1 1. myoma intramural Myoma subserosa yang bertangkai dengan

2.

Myoma submukosa dan myomgeburt

Gb. 2 1. Myoma intramural yang mendesak cavum uteri 2. Gambaran histologis dari myoma.

Mioma Subserosa atau Subperitoneal Tumbuh di bawah tunika serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma jenis ini dapat juga bertangkai yang jika mendapat perdarahan extrauterin dari pembuluh darah omentum, maka tangkai dapat atrofi dan diserap sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri. Lokasi tumor disubserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada didalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sabagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium disekitarnya akan menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma kan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Gambar 3. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya. A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus miomatosus. B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah mioma.
Dikutip dari Gross Karen L, BA 20

III. PATOGENESIS DAN ASPEK BIOMOLEKULER Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, belum pernah terjadi sebelum menarche, maka diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. 3 Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer , de Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.6 Apakah estrogen secara lansung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-1, (IGF-1), connexsin-43-Gap junction protein dan marker proliferasi 4,7

Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 (del (7) (q 21) /q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.2,5 Perubahan Sitogenetik Mioma Uteri Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas kromosom nonrandom. trisomi 12, Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup sitogenetik yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10 dan delesi kromosom 3 dan 7. 8-11Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri memiliki susunan kromosom yang normal. Muncul pertanyaan dari klasifikasi mioma uteri dengan kariotip abnormal, apakah terdapat hubungan antara genotip tumor dengan fenotip klinis. Beberapa penelitian telah menunjukkan adanya rearrangements karyotype berhubungan dengan ukuran tumor yang lebih besar sesuai dengan lokasi anatomis.12,13 Arein, dkk menemukan bahwa tumor dengan delesi kromosom 7 rata-rata lebih kecil daripada tumor dengan penyusunan kembali kromosom 12 (5 vs 8,5 cm), tetapi ekivalen dengan ukuran tumor yang memiliki kariotip normal .(5,4 cm). Hasilhasil ini dikonfirmasi oleh Kernig dkk.12,13 Lebih jauh lagi mioma uteri submukosa ditemukan oleh Brosens dkk
13

memiliki perubahan yang lebih

sedikit. (12%) daripada intramural (35%) atau tumor subserosa (29%) . Tidak ditemukan hubungan antara abnormalitas sitogenetik dan usia penderita atau paritas. Beraneka ragam perubahan kromosom ditemukan pada mioma uteri, yang paling sering terjadi yaitu: translokasi, trisomi dan delesi, menyebabkan mekanisme pertumbuhan tumor yang multipel, contohnya translokasi dapat juga meningkatkan atau menurunkan ekspresi gen melalui posisi juxta pada seluruh bagian gen disamping elemen regulator ektopik. Sebagai pilihan

translokasi yang menyetop deretan gen dan dihasilkan dari pembentukan gengen fusi yang dapat menyetop fungsi seluruh protein atau diterjemahkan ke protein chimeraic novel yang fungsional. Trisomi biasanya meningkatkan ekspresi gen melalui peningkatan dosis gen, dimana paling sering terjadi berada pada mioma uteri dapat memprediksikan delesi kromosom pada saat gen kehilangan fungsinya.. Maka itu perbedaan tipe abnormalitas kromosom genetik heterogen apa yang mempercepat perkembangan dan pertumbuhan tumor. Penelitian-penelitian mengidentifikasikan gen yang berperanan dalam perubahan sitogenetik ini. 1. Subgrup t(12,14) Translokasi kromosom yang paling sering pada mioma uteri yaitu, t(12,14) (q14-q15;q23-q24) diperkirakan terdapat pada 20% mioma uteri dengan perubahan kariotip.10 Pasangan kromosom 12 lain yang paling sering mengalami translokasi termasuk kromosom 2, 4, 22 dan x.
15

Bagian q14-

q15 pada kromosom 12 juga ditemukan pada tumor mesenkim lainnya seperti; fibroadenoma mammae, polip endometrium, lipoma dll. Kloning pada posisi 12q14-q15 dimulai dengan perkembangan high density physical map dan dihasilkan dari identifikasi Yeast Artificial Chromosome (YAC) yang meningkatkan translokasi 12q15 pada mioma uteri. HMGIC , grup protein dengan densitas tinggi yang dipetakan ke kloning YAC ini, menjadi gen berpotensial yang menarik karena penelitian pada tikus mengindikasikan bahwa HMGIC adalah DNA binding protein yang terlibat dalam proliferasi seluler dan pada diferensiasi jaringan mesenkim, termasuk jaringan adiposa. Sebagai contoh, ekspresi HMGIC disebut fenotip pygmy lipat bermanifestasi pengurangan berat 40% dan pada
16

hipoplasia adiposit, fibroblast tikus menunjukkan penurunan empat kali aktifitas proliferasi. Terlebih lagi penelitian molekuler telah menemukan ekspresi HMGIC pada mioma uteri dibandingkan dengan ekspresi yang tak dapat dideteksi pada miometrium yang normal. Bagian kromosom 14 terlibat dalam mioma uteri dengan t(12,14) menarik perhatian karena spesifisitasnya pada mioma uteri dibandingkan dengan tumor mesenkim lainnya, dimana terjadi perubahan HMGIC. Reseptor gen estrogen (ESR 2), yang berada pada lengan panjang kromosom 14 (14q23-

24) sangat berarti karena pertumbuhan

mioma uteri responsif terhadap

estrogen. Bagaimanapun lokus ESR 2 dipetakan kira-kira 2 megabas (MB) dari t(12,14) dan analisis ekspresi tidak mengubah perbedaan transkripsi level ESR 2 antara mioma uteri dengan dan tanpa t (12,14) . Demikian juga ESR 2 tidak terganggu pada tumor dengan t(12,14) yang dianalisa dengan hibridisasi fluoroscence insitu, Dari hasil ini bukan berarti ESR 2 pada mioma uteri disebabkan kesalahan ekspresi lainnya atau sebagai pasangan translokasi posisi HMGIC pada mioma uteri dengan t(12,14), namun demikian perkiraan fisiknya ke t(12,14) belum dapat dibuktikan bermakna sebagai mekanisme yang mendasari patogenesis dan patologi mioma uteri. 2. Subgrup 6p21 Ketika HMGIC ditemukan terlibat dalam kromosom subgrup 12 pada mioma uteri, HMGIY segera dikenali sebagai protein mobilitas tinggi berhubungan dengan HMGIC yang berada di lengan pendek kromosom 6(6p 21) dapat berperanan dalam perubahan 6p21 pada mioma uteri. Hibridisasi fluroscence insitu telah mengkonfirmasi bahwa HMGIY terlibat dalam perubahan ini. Lebih jauh lagi peningkatan ekspresi HMGIY ditemukan pada mioma uteri tanpa perubahan sitogenetik pada kromosom 6 pada tumor dengan perubahan kromosom lainnya dan pada tumor dengan kariotip yang normal. Perubahan 6p21, termasuk translokasi dengan kromosom 1,2,4,10 dan 14 seperti inversi dan translokasi dengan kromosom lainnya, terjadi <10% mioma uteri dengan kariotip yang abnormal

Gambar 2. Contoh tiga kromosom yang mengalami aberasi yang ditemukan pada mioma uteri A. Translokasi antara kromosom 12 dan 14 B.Translokasi antara kromosom antara 6 dan 10 C.Delesi interstisial pada kromosom 7 Bagian yang abnormal terdapat disebelah kanan kromosom normal Dikutip dari Gross Karen L, BA 20

3. Grup Protein Mobilitas Tinggi HMG1C dan HMG1(Y) termasuk dalam grup mobilitas tinggi. Protein grup mobilitas tinggi, jumlah banyak, nonhistone, DNA binding protein yang

secara tidak langsung mengatur aktifitas beraneka DNA dependent, seperti transkripsi, dengan menyediakan faktor-faktor arsitektur. Protein grup mobilitas tinggi dikelompokkan berdasarkan fungsinya kedalam 3 kelas, HMG1/2 HMG-14/HMG 17, HMG I. HMG I terdiri dari 3 protein; HMG1C berperanan dalam proliferasi dan diferensiasi sel. Ikatan protein HMG 1 dapat menginduksi perubahan DNA, kemudian mempengaruhi akses protein binding DNA lainnya. Lebih jauh lagi domain c terminal berinteraksi dengan protein lainnya, contohnya faktor transkripsi. Dengan cara ini protein HMG 1 dapat secara tidak langsung mengatur transkripsi, contohnya perubahan yang terjadi diinduksi oleh ikatan HMG1(Y) telah diketahui menghubungkan transkripsi interferon . HMG1Y telah terlihat mempengaruhi transkripsi gen lainnya termasuk tumor necrosis factor , E Selectin, IL-2 reseptor , chemokine, MgSA/GRO, CD44 cell adhesion protein dan sintesis nitric acid yang dapat direduksi. Akhir-akhir ini level sintese nitric oxide endotel terlihat dari imunostaining yang secara bermakna lebih tinggi pada sel-sel otot polos daripada sel otot polos yang normal. Nitric Oxide mempengaruhi neovaskularisasi tumor yang estrogen dependent. Dapat ditentukan bila ada korelasi antara ekspresi induksi sintese nitric oxide dan level disregulasi protein HMG1 pada mioma uteri dengan perubahan gen HMG1. Kesamaannya, hubungan antara ekspresi HMG1 dan perubahan ekspresi gen lainnya yang diatur protein HMG1 belum terlihat pada mioma uteri. HMG1 (Y) juga dapat menghambat transkripsi dengan menginterupsi represi transkripsi histone. 4. Subgrup Del(7)(q22q32) Delesi kromosom 7, del (7)(q22q32) terdapat pada 17% mioma uteri dengan kariotip yang abnormal. Biomolekuler perdarahan pada mioma uteri Pada penelitian klasik ditemukan perubahan fundamental struktur vaskuler uterus miomatosus. Dengan kemajuan era molekuler ditemukan mekanisme angiogenesis pada uterus yang didukung dengan didapatkannya disregulasi local vasoactive growth factor atau growth factor receptors pada miometrium mioma uteri.

10

Walaupun ektasia vena merupakan karakteristik kelainan pembuluh darah pada mioma uteri, kelainan multipel pada arteri, vena dan matriks ekstraseluler (ECM) disekelilingnya kemungkinan juga menjadi penyebab kelainan heterogen ini. Pengertian disregulasi tidak hanya menerangkan patofisiologi masalah klinis, tapi juga mengarah ke penatalaksanaan yang inovatif. Pada siklus menstruasi normal, perubahan siklik estrogen dan progesteron akan mempengaruhi stroma dan glandular endometrium. Perubahan morfologi glandular dan stroma ini diikuti dengan perubahan struktur vaskuler, dimana perubahan ini dimulai dari miometrium sampai ke endometrium melepaskan cabang arteri radialis yang menjadi berkelok-kelok dan disebut arteri spiralis yang masuk kedalam endometrium. Arteri spiralis tidak seperti arteri basalis peka terhadap estrogen dan progesteron. Menstruasi merupakan fase iskemik dengan karakteristik vasokonstriksi arteri spiralis ini dan perdarahan terjadi setelah pembuluh darah ini relaksasi. Komponen darah kehilangan darah sampai regenerasi selesai. Menurunnya hormon steroid menyebabkan disrupsi sel-sel endometrium dan extracelluler matrix (ECM) . Kelainan ekspresi molekul desmoplakin I/II , Ecadherin, - dan -catenins dan hilangnya F-actin terjadi hanya pada lapisan fungsional pada peristiwa menstruasi. Apoptosis meningkat perlahan pada jaringan untuk fase sekretori di glandular endometrium dan menyiapkan termasuk faktor pembekuan dan platelet muncul untuk membentuk bekuan yang membatasi

disrupsi. Sesudah lapisan fungsional lepas, terjadi regenerasi dimulai dari basal endometrium, ketika terjadi kontak langsung dengan miometrium timbul mekanisme dimana growth factor mempengaruhi regenerasi endometrium pada sistem parakrin. Proses siklis angiogenesis, pembentukan pembuluh darah baru, pada ovarium dan uterus sangat unik dan sulit dimengerti. Angiogenesis pada pembentukan tumor memiliki proses patologi seperti pada penyembuhan luka. Dimana terjadi interaksi antara pembuluh darah dan ECM disekitarnya. Proses yang terjadi dalam angiogenesis adalah penghancuran membran basalis, migrasi sel endotel, proliferasi sel endotel, pembentukan tabung kapiler, diikuti stabilisasi (gambar 2). Degradasi membran basalis melibatkan stromelysin, kolagen dan enzim-enzim lainnya untuk menghancurkan elemen ECM. Sel endotel dapat

11

bermigrasi ke ujung pembuluh darah. Proses migrasi didukung lingkungan yang banyak mengandung kolagen tipe 1 dan tipe III dan diransang oleh basic fibroblast growth factor (bFGF). Protein ECM ini juga muncul dan berperanan penting dalam proses proliferasi. Pembentukan lumen dan stabilisasi juga dipengaruhi komponen ECM.

Gambar 3.

Komponen ECM, kolagen IV dan V ,serta laminin dihubungkan dengan basal membran dan masuk ke dalam suatu tempat yg banyak mengandung kolagen interstitial I , III, dan fibronektin yang membantu proses migrasi. Proliferasi terjadi 24 jam setelah migrasi. Angiogenik ini mengadakan vakuolisasi untuk membentuk lumen kapiler. Ketika proses stabilisasi tuba terjadi, membran basalis baru terbentuk disekitar kapiler .
Dikutip dari Gross Karen L, BA 20

Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan bukti yang menyatakan perdarahan ini berhubungan dengan peningkatan luas permukaan endometrium atau karena meningkatnya insiden disfungsi ovulasi. Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia. Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah

12

langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factors atau vasoconstricting factor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal. Telah jelas bahwa ada perbedaan sejumlah gen pada mioma uteri dengan miometrium yang normal. Terdapat peningkatan reseptor estrogen dan progesteron serta enzim aromatase pada mioma uteri dibandingkan dengan miometrium. Mioma uteri juga meningkatkan reseptor insulin like growth factor (IGF-1) dan mRNA IGF- II dan telah meningkatkan TGF-3 enam kali lipat dibandingkan dengan miometrium. Selain itu didapatkan juga peningkatan mRNA dan protein for parathyroid hormon related protein (PTHrP) dan bFGF (Weir dkk,1994; Mangrulkar dkk,1995). Protein yang ada pada mioma uteri mengalami fase siklus menstruasi yang spesifik lebih banyak dibanding miometrium yang normal. Laboratorium telah menunjukkan mRNA kolagen tipe I dan kolagen tipe III meningkat relatif pada mioma uteri hanya terjadi pada fase proliferatif siklus.Epidermal Growth Factor (EGF) mRNA telah terlihat meningkat relatif pada fase luteal siklus dibandingkan dengan miometrium (Harrison-Woolrych dkk,1994). Penelitian terbaru mengatakan bahwa reseptor EGF dapat diturunkan pada mioma uteri sejak penelitian lain yang berkaitan menyatakan adanya penurunan ikatan tersebut pada mioma uteri dibandingkan miometrium normal. Faktor-faktor pertumbuhan ataupun reseptornya yang diregulasi berbeda pada mioma uteri atau endometrium uterus miomatosus, merupakan mediator yang potensial pada mioma uteri yang disertai komplikasi. Faktor-faktor yang diregulasi berbeda, yang telah diketahui berperanan pada jaringan vaskuler dengan cara meningkatkan proliferasi atau perubahan kaliber pembuluh darah, yang berpotensi menyebabkan mioma uteri dengan gejala menoragia. Faktorfaktor yang memenuhi semua kriteria termasuk basic fibroblast growth factor (bFGF), vascular endothelial growth factor TGF-, PTHrP dan prolaktin. (VEGF), heparin-binding epidermal growth factor (HBEGF), platelet derived growth factor (PDGF),

13

Keempat faktor ini (bFGF,VEGF,HBEGF,PDGF) milik heparin binding group of growth factors. Sejak faktor-faktor ini berikatan dengan heparin sulfat proteoglycans yang ditemukan di ECM, mioma uteri, dengan muatan ECM yang besar, dapat dijadikan wadah bagi faktor-faktor ini. Kedua faktor bFGF dan VEGF mengatur fungsi sel endotel, maka itu migrasi sel endotel vital ditingkatkan ke proses angiogenik.HBEGF dan PDGF mengatur fibroblast dan fungsi sel otot polos dan dapat mempengaruhi vaskularisasi otot polos mioma uteri, sel miometrium ataupun sel stroma endometrium. PTHrP dapat berfungsi sebagai vasodilator secara tidak langsung dengan aksi pada ECM atau secara langsung pada pembuluh darah. TGF- berfungsi pada banyak tipe sel dan prolaktin, ketika membelah, berfungsi sebagai penghambat angiogenesis. Maka itu faktor ini memiliki aksi yang potensial dalam mengatur fungsi vaskuler di uterus. 1. Basic Fibroblast Growth Factor Merupakan protein 18 kd yang meningkatkan angiogenesis melalui sejumlah mekanisme termasuk induksi proliferasi sel endotel, chemotaxis dan produksi matrix remodelling enzym seperti kolagenase dan aktivator plasminogen. Terapi estradiol meransang BFGF like activity, yang hilang ketika sel diterapi dengan progesteron model ini meniru pengaturan pengaruh hormon terhadap angiogenesis invivo. BFGF juga telah menjadi mitogen besar yang menyebabkan proliferasi sel otot polos sesudah perdarahan. 2. Vascular endothelial growth factor VEGF merupakan growth factor angiogenic yang merupakan mitogen poten sel-sel endotelial, ditemukan spesifik muncul pada siklus menstruasi fase proliferatif. VEGF mRNA juga dideteksi pada miometrium dengan hibridisasi intensitas kuat pada batas endometrium dan miometrium. Pada uterus manusia level VEGF ditemukan sama pada miometrium dan mioma uteri dan tidak memiliki variabilitas siklus menstruasi yang bermakna. 3. Heparinbinding epidermal growth factor HBEGF merupakan peptida 22-kd yang berfungsi sebagai mitogen pada fibroblas dan sel otot polos dengan EGF-R pada sel-sel otot polos memiliki afinitas yang lebih besar daripada EGF, maka itu mitogennya lebih poten.

14

Ekspresi meningkat pada tempat penyembuhan luka. HBEGF terdapat di endometrium dengan pengaturan yang berbeda pada endometrium dengan peningkatan ekspresi berhubungan dengan proliferasi tipe sel uterus, maka itu HBEGF mungkin merupakan mediator aktifitas hormon steroid pada uterus. Dari hasil analisa ekspresi pada EGF-R pada endometrium manusia menunjukkan bahwa sel epitel mengekspresikan reseptor melalui siklus menstruasi, sementara sel stroma menunjukkan ekspresi hanya selama fase sekretori. 4. Platelet-derived growth factor PDGF merupakan faktor pertumbuhan dengan homodimeric (AA dan BB) dan heterodimeric (AB) membentuk rantai dengan ikatan disulfid.Dua reseptor PDGF telah diidentifikasi PDGF yang mengikat ketiga hormon dimeric dan PDGF- yang mengikat hanya BB isoform dengan afinitas tinggi.Kedua reseptor merupakan tirosin kinase.PDGF berfungsi sebagai mitogen dan chemoattractant sel otot polos dan fibroblas.Imunochemistry pada rantai PDGF memiliki level sama antara mioma uteri dan sel otot polos Intensitas staining sama pada miometrium dan leiomioma. Etiologi dan Histogenesis Etiologi belum jelas tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan teori ini sulit diterangkan apa sebabnya pada seorang wanita estrogen dapat menyebabkan myoma, sedang pada wanita lain tidak, padahal kita ketahui bahwa estrogen dihasulkan oleh semua wanita. Juga pada beberapa wanita dengan myoma dapat terjadi ovulasi, yang menghasilkan progesteron yang sifatnya anti estrogenik. Percobaan binatang dengan penyuntikan estrogen dapat menimbulkan tumor myomatous tetapi sifatnya agak berbeda dengan myoma biasa. Patologi Anatomi Mioma uteri biasanya multiple, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur. Walaupun mioma mempunyai pseudokapsul, mioma ini dapat jelas dibedakan dari miometrium yang normal dan dapat di-enukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya.

15

Secara makroskopik pada potongan melintang, mioma itu berwarna lebih pucat, bulat, licin dan biasanya padat dan jika mioma yang baru saja diangkat tersebut dibelah maka permukaan tumor akan terpisah dan mudah dibedakan dari pseudokapsulnya. Secara mikroskopik, mioma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like appearance). Sel-sel individual berbentuk spindle, nuklei yang elongasi dan sel-selnya berukuran sama besar. Perubahan Sekunder pada Mioma a. Atrofi Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran mioma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan. b. Degenerasi Hialin Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena mioma telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar bergelatin. c. Degenerasi Kistik (likuifikasi) Dapat meliputi daerah kecil maupun luas dimana sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar seolah-seolah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium. Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi isi cairan tsb ke dalam uterus, rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga meyerupai limfangioma. d. Degenerasi membatu (calcireous degeneration)

Mioma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita lanjut usia. Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO3 (kalsium karbonat) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan Roentgen dapat teerlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai Womb Stone.

16

e. Septik atau infeksi dan supurasi Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis subakut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. f. Degenerasi merah (carneous degeneration) Ini merupakan degenerasi dan infark yang antiseptik. Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan., tumor ovarium dan torsi mioma yang bertangkai. Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation). g. Degenerasi lemak Merupakan degenerasi asimptomatik yang jarang dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.5 Komplikasi a. Degenerasi Ganas Myoma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6% dariseluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua karsinoma uetrus. Keganasan

17

umum baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan aakan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. b. Torsi (putaran tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut ehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan keranaa gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. Gejala-gejala Mioma Uteri Hanya terjadi pada 35-50% pasien dengan mioma uteri. Malah kebanyakan mioma uteri ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan bahkan mioma yang sangat besarnya tidak dapat terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk. Gejala mioma uteri tergantung dari : 1. Jenis mioma (submukosa, intramural, subserosa) 2. Besarnya mioma 3. Lokasi mioma 4. Perubahan dan komplikasi yang menyertainya.

Gejala-gejala mioma uteri sbb : a. Perdarahan abnormal Merupakan gejala yang tersering (30%). Biasanya dalam bentuk menorhagia, metrorhagia, dysmenore. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain adalah :

18

1. sampai

Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium

adenokarsinoma endometrium. 2. 3. Permukaan endometrium di atas mioma submukosa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosa.

4. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Jenis mioma yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma submukosa akibat pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Mioma intramural juga dapat menyebabkan perdarahan karena ada gangguan kontraksi otot uterus. Perdarahan oleh mioma dapat menimbulkan anemia yang berat. Jenis subserosa tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal, Kalau ada perdarahan abnormal harus diingat akan kemungkinan lain yang timbul bersamaan dengan mioma yaitu : b. Adenocarcinoma Polyp Faktor fungsionil Nyeri

Gejala ini tidak khas untuk mioma. Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah pada mioma, infeksi, nekrosis, torsi mioma yang bertangkai atau kontraksi mioma subserosa dari cavum uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari torsi atau degenerasi merah dapat menyerupai akut abdomen (disertai mual-muntah),proses radang dengan perlekatan ke omentum usus juga dapat menyebabbkan rasa sakit. Mioma yang sangat besar menyebabkan sensasi berat (penuh) pada daerah panggul. Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah. Miom Geburt dapat menyebabkan kanalis servikalis menjadi sempit sehingga menyebabkan dismenore.

c.

Akibat tekanan (Pressure Effect) Bila menekan kandung kencing, akan menimbulkan kerentanan kandung

kencing (bladder irritability), polakisuria dan dysuria.

19

Bila uretra tertekan bisa timbul retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hidroureteronefrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dankadang-kadang sakit waktu defekasi. Tumor dalam cavum duoglasi dapat menyebabkan retensio urinae. Kalau besar sekali mungkin ada gangguan pencernaan. Kalau terjadi tekanan pada vena cava inferior akan terjadi oedema tungkai bawah. d. Anemia Lemah Pusing-pusing Sesak nafas Fibroid heart, sejenis degenerasi myocard, yang dulu disangkan berhubngan Erythrosis pada myoma yang besar e. Infertilitas Gejala sekunder

dengan adanya myoma uteri. Sekarang anggapan ini disangkal.

Mioma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis mioma yang berhubungan dengan infertilitas adalah mioma submukosa yang bertangkai dan mioma yang terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang disebabkan mioma dikarenakan distorsi dari kavitas uterus, sarang mioma menutup atau menekan pars interstialis dan perdarahan uteri abnormal. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertlitas tsb maka merupakan indikasi untuk dilakukan miomektomi untuk membesarkan kemungkinan hamil. Angka kehamilan setelah miomektomi berkisar 25-40%. f. Abortus spontan

20

Mioma uteri dan kehamilan Myoma mungkin menurunkan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat kasus mioma (bahkan mioma yang besar) disertai dengan kehamilan dan disusul dengan persalinan yang normal. Maka kalau tidak ada sebab-sebab infertilitas lainnya dapat dilakukan myomektomi untuk membesarkan kemungkinan kehamilan. Angka kehamilan setelah myomektomi 25-40%. Pengaruh mioma pada kehamilan 1. Kemungkinan abortus lebih besar. 2. Dapat menimbulkan kelainan letak dan presentasi. 3. Dapat menyebabkan plesenta previa dan plasenta akreta. 4. Dapat menyebabkan inersia uteri ataupun atonia uteri. 5. Jika letaknya dekat cervix dapat menghalangi jalan lahir. 6. Dapat menekan vesika urinaria sehingga terjadi retensi uri. 7. Jika menekan rektum dapat terjadi konstipasi. Pengaruh kehamilan pada mioma. 1. Mioma pada umumnya membesar pada kehamilan. Ukuran mioma meningkat pada kehamilan terutama pada trimester I, mioma akan mengalami peningkatan ukuran karena pengaruh hormon estrogen. Pada trimester II mioma tidak terjadi peningkatan ukuran, malah akan mengecil demikian pula pada trimester III. 2. Dapat terjadi komplikasi seperti degenerasi merah karena nyeri

Pengaruh mioma pada masa nifas 1. 2. 3. Diagnosis Dapat terjadi sepsis. Dapat terjadi perdarahan post partum sekunder. Mengganggu involusi masa nifas

21

Diagnosis dapat ditegakkan melalui : 1. Palpasi Abdomen Kadang-kadang adanya mioma dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak tumor ditengah-tengah. Pemeriksaan Bimanuil Dilakukan bila pemeriksaan beum jelas. Terutama pada wanita gemuk dan nervous. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba sendiri. 2. Pencitraan USG pelvik merupakan pencitraan paling utama yang berguna dalam membantu mengikutiperkembangan mioma. Leiomioma yang besar terlihat sebagai massa jaringan yang lunak pada rontgen abdomen bawah, diagnosis kuat bila ditemukan adanya kalsifikasi. Histerosalfingografi mengkin berguna pada kasus mioma dengan infertilitas. MRI sangat tinggi akurasinya dalam menunjukkan jumlah,besar dan lokasi mioma uteri. 3. Laboratorium Anemia merupakan tanda umum dari mioma uteri, terjadi karena perdarahan uteri yang banyak dan terdapat penurunan kadar zat besi. Hematokrit menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan eritropoietin. Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi atau infeksi akut pada myoma. 4. Pemeriksaan khusus Laparoskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari myoma dan lebih banyak digunakan untuk myomektomi. Sondage untuk cavum uteri yang besar dan tidak rata. Diagnosis Banding Pada miom subserosa DD-nya adalah : Pemeriksaan fisik

22

Tumor ovarium yang solid Kehamilan uterus gravidus

Pada mioma submukosum, DD-nya adalah : Inversio uteri

Pada miom intramural, DD-nya adalah : Adenomiosis Khoriokarsinoma Karsinoma korporis uteri atau sarkoma uteri

Penatalaksanaan Tidak semua mioma memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun terutama bila mioma masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Walaupun demikian mioma memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status pernikahan, keinginan untuk mempunyai anak lagi, keadaan umum, gejala, ukuran dan lokasi serta mioma itu sendiri. Disini akan dibahas penatalaksanaan mioma uteri pada wanita yang tidak hamil.

A. Konservatif dengan pemeriksaan periodik. Bila seorang wanita dengan myoma mencapai menopause, biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu sebaiknya pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila myoma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan. Sebabnya myoma yang besar kadang-kadang memeberikan kesukaran operasi. Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan. Tetapi bila ada pembesaran pada masa post menopause harus dicurigai sebagai keganasan (sarcoma) dan pilihan terapi untuk ini adalah histerektomi.

23

B.

Pengobatan Medikamentosa dengan GnRH (Gonadrotropin Releasing Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang

Hormon) diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofise akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Pemberian GnRH (buserilinasetat) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submucous yang malah dapat memperberat perdarahan). Terapi pengganti untuk bedah dimana bedah untuk masalah ini tidak bisa dilakukan, untuk vaginal histerektomi. Pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan miomektomi lebih sulit. Pemakaian GnRH tidak boleh lebih dari 6 bulan karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRHa dihentikan maka mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen oleh karena mioma msih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. 2. Terapi medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol, amantadine) a. GnRH analog Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selama 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita

24

didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%.18,19 Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa. 4,15 Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma utreri yang paling responsif terhadap pemberian GnRHa ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri 2. Mengurangi anemia akibat perdarahan. 3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi. 4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. 6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi . b. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg per hari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, Dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri., hal ini belum terbukti saat ini. c. Danazol Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testoteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas 5 reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uateri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen.16,17 d. Gestrinon

25

Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A (n=34) menerima 5 mg C (n=27) menerima 2,5 mg uterus berkurang 18% pada gestronon peroral 2x seminggu, kelompok B (n=36) 2,5 mg gestrinon peroral 2 x seminggu, dan kelompok setelah 4 bulan didapatkan volume gestrinon pervaginam 3 x seminggu.16 Data masing-masing dievakuasi kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri. e. Tamoksifen Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estreogen receptor modulator (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan.16 e. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian Goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara injeksi subkutan.

26

Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sediakit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan, kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolestrol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserid meniongkat selama pemberian terapi.11,18 f. Antiprostaglandin Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 5001000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik. 3. Embolisasi Arteri Uterina. Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Dewasa ini embolisasi areteri uterina pada pasien yang menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivinyl alkohol). Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena tindakan ini efektif. Proses embolisasi menggunakan angiografi digital subtraksi dan dibantu fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah atau memperlihatkan ekstravasasi darah secara tepat.23Agen emboli yang digunakan adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi. Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina.

27

Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 85-90%. 1. Terapi inovatif berdasarkan aktivitas mekanisme molekuler. Setelah didapatkan mekanisme molekuler mioma uteri, terapi yang lebih baik dapat secara khusus memecahkan masalah ini. Seperti penyakit lainnya, bila didapatkan kelainan gen yang spesifik akan membuka kemungkinan terapi gen di masa yang akan datang. Sebelum terapi gen digunakan lebih luas, kemungkinan kita harus melewati terapi yang ditujukan sebagai anti spesific growth factor angiogeneis yang terdapat di alam endometrium dan miometrium. Sejumlah molekul telah diidentifikasi dalam menghambat proses proliferasi sel endotel dan menghambat angiogenesis. TGF- dan sekresi reseptor bFGF berada di utaerus dan menghambat proses ini. Selain itu fragmen 16-kd prolaktin, angiostatin, thrombospondin-1, platelet faktor 4, tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMPs 1,2 dan 3), interferon- dan placental proliferin-related protein secara negatif mengatur angiogenesis dan dapat dieksploitasi terapi. Agen farmakologi yang berlawanan dengan faktor angiogenik ataupun obat-obatan yang dapat memblok produksi faktor ini, berikatan atau menurunkan bentuk aktifnya, atau berikatan dengan reseptornya, juga bermanfaat. Stimulasi angiogenesis yang merupakan potensial , termasuk TGF- , bFGF, VEGF dan PDGF. Terapi gen didefinisikan sebagai transfer rentetan DNA esensial atau terapetik ke dalam sel pasien untuk medapatkan keuntungan klinis. Perubahan ini dpat menghasilkan peningkatan produksi produk sel yang penting, penghambatan ekspresi gen yang bersangkutan, dan induksi respon imun serta penghancuran sel-sel yang rusak dengan kematian sel yang terprogram.Bentuk gen terapi yang paling sering adalah pembentuk, penggunaan transfer gen untuk menggantikan produk gen yang abnormal atau hilang.Walaupun transfer gen dapat dilakukan dengan efikasi yang sama pada sel somatik dan sel germ, terapi ditargetkan semata-mata pada sel somatik dan tidak melibatkan pemusnahan perbaikan sel-sel yang mengalami kelainan. secara lansung, atau target antagonis

28

Tekhnologi DNA recombinant memungkinkan terapi gen. Ketika

menyediakan

alat-alat untuk

lokasi gen yang sama dikenali,

terdapat empat langkah dasar dimana segmen DNA di kloning, digestion, ligation, transformation, dan selection. Pada langkah pertama digestion, DNA dipotong untuk mengeluarkan fragmen atau gen yang diinginkan, dibantu dengan penggunaan sebuah kelas enzim yang disebut restriction endonucleases , yang memecah rentetan DNA dengan tepat. Setelah segmen DNA yang diinginkan didapatkan, segmen digabungkan atau diligasi untuk membantu vector recombinant , yang mana disini berperanan enzim kelas dua disebut DNA ligases. Pada akhir langkah kedua ini, gene yang diminati bergabung ke dalam vektor yang dapat bereplikasi sendiri. Ada dua tipe vektor yang sering digunakan dalam gen terapi, vektor plasmid dan vektor viral. Plasmid DNA mudah tumbuh pada bakteri termasuk seluruh elemen yang penting sebagai ekspresi mamalia, termasuk promoter, enhancer sequences dan transcript processing signals. Vektor viral termasuk sinyal yang menjamin recombinant viral genome bergabung viral particles. Langkah ketiga , transformasi Akhirnya metode selection atau dalam progeny terjadi dimana vektor dilakukan untuk

dipindahkan dari test tube ke dalam sel host yang dapat bereplikasi. identification menentukan sel host mana berisi recombinant untuk terapi gen.Fungsi normal gen DNA.Human Vektor harus

Recombinant dapat digunakan untuk mentransfer sel-sel DNA manusia dan protein encoded nya diketahui sebelum gen dianggap sebagai target dari terapi gen. Terapi gen sitotoksik telah menunjukkan keberhasilan dalam menghambat pertumbuhan tumor, serta proliferasi sel benigna. Baru-baru ini FDA menyetujui terapi gen sitotoksik pada tumor otak dan tumor ovarium. Tidak seperti tumor ganas, mioma uteri menimbulkan gangguan bila ukurannya besar sehingga menimbulkan penekanan pelvis, obstruksi saluran kencing, atau frekwensi buang air kecil yang menjadi lebih sering, dan buang air besar menjadi sulit, bila tumbuh di sepanjang endometrium menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal. Terapi gen sitotoksik dapat mengecilkan massa mioma uteri tanpa harus melakukan intervensi

29

bedah mayor. Penelitian terbaru menunjukkan efektifitas terapi gen sitotoksik pada sel-sel mioma yang berasal dari tikus Eker (sel ELT-3). Sel-sel ditransfer dengan enmcoding DNA plasmid -galactosidase, SV-tk transgene, atau plasmid kontrol. Ekspresi gen reporter diperiksa dengan memonitor aktifitas enzim sel-sel -galactosidase untuk menentukan presentasi timidine transfected yang diharapkan mengekspresikan

kinase.Efisiensi transfeksi ini 16,7% pada leiomyocyte manusia dan 39,8% pada sel-sel ELT-3.

C. Pengobatan Operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Miomektomi berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat mioma. Tindakan miomektomi dapat dikerjakan dengan cara ekstirpasi misalnya pada miom Geburt, malah sekarang ini miomektomi dikerjakan dengan histeroskopi untuk mioma subserosa dan laparoskopi untuk kasus mioma subserosa. Angka kemungkinan untuk terjadi kehamilan setelah miomektomni adalah 20-50%. Segera lakukan PA setelah miomektomi atau dilatasi kuretase untuk menyingkirkan kemungkinan myosarkom atau mixed mesodermal sarkoma. Kerugian miomektomi adalah : a. Melemahkan dinding uterus hingga dapat terjadi ruptur uteri saat hamil. b. Menyebabkan perlekatan. c. Residif Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% penderita tsb. Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya adalah tindakan terpilih. Histerektomi secara umum dilakukan pada mioma yang besar dan multipel. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mncegah timbulnya karsinoma servik uteri. Histerektomi supravaginal (subtotal hanya dilakukan apabila teerdapat kesukaran dalam melakukan histerektomi total dan harus dilakukan Paps Smear setiap tahun sekali. Pada wanita yang belum menopause sebaiknya ditinggalkan 1 atau kedua ovarium untuk : a. Menjaga agar jangan terjadi menopause sebelum waktunya.

30

b. Mencegah penyakit jantung koroner atau aterosklerosis umum. D. Radioterapi Tindakan ini agar ovarium tidak lagi berfungsi sehingga penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan. Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah : patient). Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan. Bukan jenis submukosa. Tidak disertai radang pelvik Tidak dilakukan pada wanita muda Tidak ada keganasan uterus Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk

Terapi mioma dengan kehamilan Sedapatnya diambil sikap konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga dapat menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang menimbulkan gejala akut atau mioma sangat besar. Jika mioma menhalangi jalan lahir dilakukan SC disusul dengan histerektomi. Bila akan dilakukan enukleasi ditunda sampai sesudah nifas. A. KURETASE Definisi Dilatasi serviks dan kuretase endometrium (D & C) adalah sebuah prosedur pembedahan di mana leher rahim diperluas menggunakan dilator dan dinding rahim dikerok dengan kuret, dilakukan untuk diagnosis dan pengobatan berbagai kondisi rahim. 10 D & C adalah tindakan pembedahan ginekologi yang paling sering. Jika D&C dikerjakan pada kecurigaan kanker endometrium atau serviks, harus diambil spesimen dari endoserviks dulu (sebelum sondase dan dilatasi) dan diserahkan terpisah dengan spesimen dari endometrium. Ini adalah kuretase fraksional (kuretase bertingkat).10

31

Tujuan D & C biasanya digunakan untuk memperoleh jaringan untuk evaluasi mikroskopis untuk menyingkirkan kanker. Prosedur ini juga dapat digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati pendarahan menstruasi berat dan mendiagnosa polip endometrium dan uterus fibroid . D & C dapat digunakan untuk menghapus jaringan kehamilan setelah keguguran, aborsi yang tidak lengkap, atau melahirkan , atau sebagai teknik aborsi awal hingga 16 minggu. Polip endometrium dapat dihilangkan, dan kadang-kadang tumor jinak rahim (fibroid) dapat hilang.10 Deskripsi D & C biasanya dilakukan di bawah anestesi umum, meskipun lokal atau anestesi epidural juga dapat digunakan. Menggunakan lokal anestesi mengurangi risiko dan biaya, tetapi pasien akan merasakan kram selama prosedur. Jenis anestesi sering digunakan tergantung pada alasan untuk D & C.10 Untuk memulai prosedur (yang hanya beberapa menit untuk dilakukan), dokter memasukkan alat untuk terus membuka dinding vagina , dan kemudian meluas pembukaan uterus sampai vagina ( serviks ). Hal ini dilakukan dengan memasukkan serangkaian batang runcing, masing-masing lebih tebal daripada yang sebelumnya, atau dengan menggunakan instrumen khusus lainnya. Proses pembukaan leher rahim disebut dilatasi .10 Setelah serviks dilatasi, dokter memasukkan perangkat berbentuk sendok yang disebut kuret ke dalam rahim. Kuret ini digunakan untuk mengikis lapisan rahim. Satu atau lebih sampel jaringan kecil dari lapisan rahim atau saluran leher rahim akan dikirim untuk analisis dengan mikroskop untuk memeriksa sel-sel yang abnormal. Walaupun sederhana, teknik yang sedikit lebih mahal seperti vakum aspirasi dengan cepat menggantikan D & C sebagai metode diagnostik, masih sering digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati beberapa kondisi, terutama bila dicurigai kanker.10 Indikasi lain: perdarahan yang banyak (erratic bleeding), gagal pengobatan (failed medical treatment) atau ada temuan kelainan seperti polyp atau tumor rahim (fibroid).10

32

Dilatasi dan kuretase adalah teknik tradisional untuk mendapatkan sampel endometrium untuk pemeriksaan patologis. Namun D dan C telah terbukti menunjukkan hilangnya sejumlah besar patologi termasuk:10 polip endometrium intrauterine mukus fibroid sedikit daerah endometritis hiperplasia atau kanker IUD yang tertinggal Persiapan Karena pembukaan leher rahim dapat menyakitkan, obat penenang dapat diberikan sebelum prosedur dimulai. Pernapasan yang dalam dan teknik relaksasi lainnya dapat membantu mengurangi kram selama dilatasi serviks .10 Rehabilitasi Seorang wanita yang telah dilakukan D & C di rumah sakit biasanya bisa pulang pada hari yang sama atau hari berikutnya. Banyak wanita mengalami sakit punggung dan kram ringan setelah prosedur ini dan mungkin akan mengeluarkan darah beku kecil dalam satu atau dua hari. Pewarnaan vagina atau pendarahan dapat terus berlangsung selama beberapa minggu.11 Kebanyakan ibu bisa melanjutkan kegiatan sehari-hari segera. Pasien harus menghindari hubungan seksual, douching, dan tampon digunakan sedikitnya dua minggu untuk mencegah infeksi sementara serviks menutup dan untuk memungkinkan endometrium untuk sembuh sepenuhnya.10 Risiko Risiko utama setelah prosedur tersebut adalah infeksi. Tanda-tanda infeksi meliputi:10

Demam Perdarahan berat Bau cairan vagina seorang wanita harus dilaporkan gejala-gejala tersebut ke dokter, yang dapat mengobati infeksi dengan antibiotik sebelum menjadi serius.

33

D & C adalah operasi bedah yang membawa risiko tertentu yang terkait dengan anestesi umum. Komplikasi jarang termasuk menusuk rahim (yang biasanya sembuh sendiri) atau menusuk usus atau kandung kemih (yang memerlukan pembedahan lebih lanjut untuk memperbaiki).11 Komplikasi jarang terjadi, antara lain:10 Perforasi uterus. Hasil Normal Hasil yang dianggap normal jika tidak terdapat penebalan serta tidak terdapat pertumbuhan kanker. Penghapusan dinding rahim tidak menimbulkan efek samping, bahkan menguntungkan. Lapisan rahim biasanya segera tumbuh lagi, sebagai bagian dari siklus haid .10 Hasil Abnormal Beberapa jenis penebalan rahim, yang disebut hiperplasia , dianggap abnormal. Hiperplasia sederhana adalah suatu kondisi jinak di mana lapisan rahim menjadi lebih tebal dan terdapat lebih banyak kelenjar endometrium . Pada hiperplasia kompleks, kondisi lain di mana lapisan rahim telah menebal, juga kelenjar endometrium lebih padat. Dalam 80% kasus kondisi ini akan diperbaiki, dan ada sedikit risiko kanker. Hanya 1% dari hiperplasia sederhana dan 3% dari hiperplasia kompleks akan menjadi kanker.10 Hiperplasia atipikal ditemukan lebih serius. Dalam tipe ini endometrium menebal, 25% dari sel-selnya perempuan abnormal. Dua dengan puluh sembilan persen telah perempuan dilakukan dengan atipikal hiperplasia berkembang menjadi kanker. Bahkan, dalam 17% sampai atipikal hiperplasia yang histerektomi dalam waktu satu bulan setelah diagnosis, karsinoma ditemukan di tempat lain dalam endometrium.10 D&C hampir selalu dikerjakan di ruang periksa atau ruang pembedahan untuk pasien rawat jalan. Untuk D&C, pasien diletakkan pada posisi litotomi. Meskipun

34

paling sering digunakan anastetik lokal (misalnya blok paraserviks), kadang-kadang diperlukan anastesi umum.11 Langkah D&C yang biasa dilakukan adalah sebagai berikut. Ulangi pemeriksaan panggul. Bersihkan vagina dan perineum dengan antiseptik dan pasang kain penutup. Masukkan spekulum yang berat ke posterior vagina. Perlihatkan serviks dan kemudian jepitlah dengan tenakulum atau klem Allis. Kuretlah kanalis endoserviks dengan kuret Kevorkian atau yang serupa. Sondase uterus.10 Untuk wanita yang berusia > 40 tahun wajib (mandatory) dilakukan kuretase jika mengalami PUD. Kuretase diagnostik memerlukan dilatasi serviks > 8mm dengan menggunakan kuret tajam kecil secara sistematis, menyeluruh, sampel yang baik dari semua bagian rongga rahim termasuk daerah ostium tuba. Kuretase bertingkat dilakukan kuretase pada endoserviks diikuti dengan kuretase endometrium dengan dua sampel diperiksa secara terpisah.10 D & C bukan sebuah prosedur yang sangat mudah karena hanya sebagian lapisan rahim sebagai sampel. Oleh karena itu, sangat mungkin untuk kanker yang akan dihilangkan. Karena itu, pasien dengan hiperplasia atipikal harus dilakukan D & C lagi dalam tiga atau empat bulan. Menggabungkan histeroskopi dengan D&C dapat meningkatkan ketepatan diagnosis dalam beberapa kasus. Namun, kombinasi ini tidak dianjurkan tuba .10 bila diduga karsinoma endometrium karena kemungkinan bahwa histeroskopi itu sendiri dapat membantu dalam penyebaran kanker melalui saluran

Prognosis Histerektomi seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

35

BAB III IKHTISAR KASUS I. IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat Masuk RSF : Ny.F : Perempuan : 50 th : Tamat SLTA : Ibu Rumah Tangga : Islam : jawa/Indonesia : Kampung Rawa Bambu RT 04/05 Bekasi : 09 Juni 2011

II.

ANAMNESA Autoanamnesis tgl 09 Mei 2011 KU : Perdarahan dari kemaluan dan nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang lalu . RPS : Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari kemaluan dan nyeri perut bawah sejak 2 h yang hari lalu. Sebenarnya pasien mengeluh nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang lalu, wakatu itu sakit dirasakan disebelah kiri dan kanan, sakit yang dirasakan hilang timbul. Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh perdarahan yang keluar selama haid sangat hebat, tidak seperti biasanya, darah yang keluar berwarna

36

merah kehitaman, bergumpal-gumpal, sampai harus mengganti pembalut sebanyak 2-4x/hari. Pasien tidak pernah merasakan mual, muntah dan pingsan. BAB dan BAK nomal lancar.

RPD RPK R. Menstruasi

: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-). : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-). : Menarche usia 15th, siklus 28 hari, lama 7 hari, banyak -3 pembalut/hari,dismenore (-).

R. Pernikahan Riwayat Obstetri 1. 2. 3. R. KB R. Operasi R. Kebiasaan Riwayat operasi III. IV. A. Status Generalis

: Menikah 2 x saat usia 24 tahun. : P3A0

Th. 1981, aterm, spontan, bidan, perempuan, 3500 gr. Th. 1984, aterm, spontan, bidan, laki-laki, 3000 gr. Th. 1988, aterm, spontan, bidan, perempuan, 2900 gr. : (-) : (-) : Tidak merokok dan minum alkohol : (-)

PEMERIKSAAN FISIK (09 Mei 2011)

Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : CM

TB : 155 cm BB : 45 cm

37

Tanda vital Kepala

: TD 90/60 mmHg/N 80x/ RR 16x//S 36,4C : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut,distribusi merata.

Mata THT Leher Thorax Cor Pulmo

: Pupil bulat isokhor, conjunctiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+ : Mukosa tidak hiperemis, sekret (-) : KGB tidak tampak membesar : : S1-S2 normal regular, mur-mur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Mammae: Simetris, besar normal, retraksi putting (-), hiperpigmentasi areola (-) Abdomen Anogenital Extremitas : lihat status ginekologicus : lihat status ginekologicus : Akral hangat, edema tungkai -/-, refleks fisiologis +/+, deformitas (-) B. Status Ginekologikus Abdomen Inspeksi Palpasi : Perut bagian bawah tampak datar, striae (-) : Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), teraba massa 3 jari dibawah pusat, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas terbatas. Perkusi Ausk Anogenital I Io -/-. : V/U tenang : porsio licin, OUE tertutup, fluxus (-), Fluor (-) : Nyeri ketok (+) : Bising usus (+) normal

VT : CUT setinju dewasa, mobilitas agak terbatas, adnexa massa -/-, nyeri

38

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 9 Juni 2011 DPL : Hb 10,5 gr/dl Ht 30,5% leukosit 11.300/ul trombosit 250.000/ul Golongan darah: O/+ Pemeriksaan USG tanggal 28 April 2011 Tampak uterus membesar dengan 1 massa hipoekoik di 1/3 dalam corpus belakang atas, berbatas tegas, berukuran 7,3 x 7,4 x 7,5cm, mendesak kavum uteri sehingga kavum uteri mengarah kedepan bawah, kedua ovarium normal. Kesan : Mioma Uteri Submukosa / Geburrt.

VI.

RESUME Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari kemaluan dan nyeri perut bawah sejak 2 minggu yang lalu. Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh perdarahan yang keluar selama haid sangat hebat, tidak seperti biasanya, darah yang keluar berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal, sampai harus mengganti pembalut sebanyak 4x/hari. Nyeri perut bagian bawah juga dirasakan semakin hebat.

Status Ginekologis Abdomen Inspeksi Palpasi : Perut bagian bawah datar, striae (-) : Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), teraba massa 3 jari dibawah pusat, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas terbatas. Perkusi : Nyeri ketok (+)

39

Ausk Anogenital I Io -/-.

: Bising usus (+) normal

: V/U tenang : porsio licin, OUE tertutup, fluxus (-), Fluor (-)

VT : CUT setinju dewasa, mobilitas agak terbatas, adnexa massa -/-, nyeri

Pemeriksaan Lab Pemeriksaan USG Kesan: Mioma Geburrt / Submukosa VII. DIAGNOSIS 1. Mioma uteri submukosa/geburt 2. Anemia e.c perdarahan DIAGNOSIS BANDING (-)

VIII. SIKAP RTx/ : 1. Rawat inap 2. Rencana D & C 3. IVFD 4. Observasi KU, TTV, perdarahan 5. Persiapan op 6. Ambacim3x1 gr 7. Metergin 3x1 amp 8. Plasminex 2x1 amp 9. Mefinal tab 3x1

40

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia : dubia : dubia

PENATALAKSANAAN Tanggal 10 Juni 2011 Dilakukan Laparatomi : D & C Instruksi post OP Obsv. TNSP, perdarahan dan tanda akut abdomen Immobilisasi 24 jam Realimentasi bertahap sampai BU (+) Baquinor forte 2x1 Mefinal 3x1 Methergin 1x1

Terapi Injeksi :

LAPORAN OPERASI Tanggal 10 Mei 2011 Operator/asisten: Dr. Dean, Sp.OG Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi umum Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya Kandung kemih diyankinkan kosong Pasang speculum bawah Sonde masuk 10 cm arah uterus Masukan curet secara terlentang sampai diyakini masuk dan didapatkan jaringan endometrium ,perdarahan 25 cc Dibersihkan dengan betadine

41

Jaringan dikirim ke PA FOLLOW UP Tanggal 11 Mei 2011 S: Nyeri luka OP (+), O: KU/kes: Baik/CM TV: TD 90/60 St. General : Mata : Ca -/-. SI -/Toraks : BND vesikuler, ronki (-), whezing (-) BJ I dan II reg, murmur (-), gallop (-) Abdomen : inp : perut tampak datar Palp : supel, NT (+), TFU 2 JBP Perk : tympani , NK (+) Aus : BU (+) St. Gyn: Fluksus (+) A : Post curretage a.i mioma terinfeksi Injeksi Oral Methergin 1x1 Baquinor forte 2x1 Mefinal 3x1 FOLLOW UP Tanggal 12 Juni 2011 S: nyeri luka OP (+), O: KU/kes: Baik/CM TV: TD 100/70 St. General : Mata : Ca -/-, SI -/Toraks : BND vesikulerr, ronki (-), whezing (-) BJ I dan II reg, mumur (-), gallop (-) Abdomen : ins : perut tampak datar Pal : supel, NT (+), TFU 2 JBP N 84x/ RR 20x/ S 36,2C N 80x/ RR 18x/ S 36,4C

42

Perk : tympani , NK (+) Aus : BU (+) St. Gyn: fluksus (+) A : Post curretage a.i mioma terinfeksi P : Injeksi Oral Methergin 1x1 Baquinor forte 2x1 Mefinal 3

ANALISA KASUS Pada kasus ini ditegakkan diagnosa mioma uteri berdasarkan beberapa temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis pasien dengan keluhan perdarahan pervaginam didalam masa haid dengan jumlah yang banyak dan nyeri perut. Pada sumber kepustakaan didapatkan bahwa salah satu dari gejala mioma adalah perdarahan (mennometrrorhagi), adanya nyeri perut, adanya massa di perut bagian bawah dan gejala-gejala sekunder seperti anemia akibat perdarahan yang juga terdapat pada pasien ini. Dari pemeriksaan fisik pada pemeriksaan abdomen didapatkan teraba massa 3 jari dibawah pusat, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas terbatas. Pada pemeriksaan genital, Io didapatkan porsio licin, OUE tertutup, fluxus (-), Fluor (-). Pemeriksaan penunjang yang utama adalah USG, Histerosalfingografi dan MRI. Pada pasien ini dilakukan USG dengan kesan mioma uteri geburrt. Pada kasus ini tidak dicantumkan diagnosa bandingnya karena dianggap semua diagnosa banding yang ada dapat disingkirkan. Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi karena diduga berhubungan dengan aktivitas estrogen. Myoma uteri sering didapatkan pada pasien dekade ke-4 dan ke-5, sering pada nullipara atau yang kurang subur. Hal ini tidak sesuai dengan yang didapat pada pasien, dimana pasien adalah para 3 abortus 0. Kemungkinan hal ini dapat dihubungkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Marshall, Sato dan Chiaffarino yang menemukan bahwa resiko mioma meningkat

43

seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi danging dan ham. Dari data pasien memiliki TB 159 cm, BB 75 kg, dan konsumsi daging yang sering. Pasien mempunyai keluhan perdarahan pervaginam yang hebat, dan pada USG didapatkan kesan mioma uteri Geburrt. Hal ini sesuai dengan teori dimana myoma uteri submukosum tumbuh dibawah endometrium dan dibawah endometrium pendarahan uterus paling banyak sehingga mioma submukosum ini paling sering mengakibatkan perdarahan uterus yang banyak dan irregular. Penatalaksanaan diberikan berdasarkan beberapa pertimbangan berat keluhan, faktor usia dan tidak menginginkan anak lagi, KU dan karakteristik mioma. Dikarenakan usia pasien 42 tahun dengan masa kesuburannya tidak lama lagi, mioma jenisnya adalah submukosa yang sulit bila hanya dilakukan miomektomi. Maka pasien ini dilakukan D & C. Pada pasien dipilihkan tindakan D & C atas pertimbangan pasien telah memiliki 3 orang anak, usia pasien 50 tahun dan jenis mioma uteri submukosum yang mempunyai keluhan perdarahan yang hebat walaupun ukurannya kecil..

KESIMPULAN DAN SARAN Pasien dengan mioma uteri Geburrt dengan factor prediposisi terjadinya mioma adalah : pasien seorang wanita 50 tahun, tidak haid, BB 75 kg, TB 159 cm. Gejala klinis yang paling jelas pada pasien perdarahan disebabkan oleh karena mioma yang terletak di submukosa atau dibawah endometrium yang banyak pembuluh darahnya, sehingga banyak terjadi perdarahan. Terapi yang diterapkan pada pasien sudah tepat. Saran agar pasien control teratur, dan mengigatkan agar anak-anak pasien waspada, karena myoma uteri mempunyai factor keturunan.

44

Awal pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miomaterium, mencakup rentetan perubahan kromosom secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa yang terbanyak ditemukan pada kromosom 7(del (7) (q 21)/q21q32)

Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri tergantung telah terjadi perubahan kromosom atau tidak. Ditemukan 4 faktor yang berperanan dalam mengatur fungsi vaskuler, dan berperanan dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan miometrium di uterus, yaitu: BFGF, VEGF, HBEGF, dan PDGF.

Sebelum terapi gen digunakan secara luas, kita harus melewati terapi yang ditujukan sebagai anti growth factor spesifik yang terdapat dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan miometrium. Diatas telah diidentifikasi molekul yang menghambat angiogenesis, didalam uterus dan menghambat proses ini.

Terapi gen sitotoksik merupakan cara yang efektif dalam mengurangi ukuran mioma uteri, walaupun pemeriksaan lebih jauh dibutuhkan, terapi gen dapat digunakan sebagai pendekatan alternatif atau dapat menjadi program pencegahan dalam pengobatan mioma uteri.

45

DAFTAR PUSTAKA 1. Bina Pustaka. Hal 338-345. Jakarta, 1999. 2. Cuningham, Mac Donald, Gant. Mioma Uteri. Obstetri Williams. Ed 18. EGC. 3. Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung. 4. Http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm 5. Http://www.tjclarodirect.com/d_fibroid Prawirohardjo, S, DSOG. Tumor Jinakk Pada Alat Genital. Ilmu Kandungan. Yayasan. 6. Http://ivf.com/fibrinoid.html. 7. Http://www.medstudents.com/ginob6.htm

46

You might also like