BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan info consent ? rm

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic Mengatahui dan memahami tujuan inform consent Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. . praktek umum atau spesialisasi). Berbeda dengan wawancara biasa. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. jumlah waktu yang tersedia. Apabila anamnesis dilakukan dengan cerma maka informasi t yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Untuk pasien baru. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. yang artinya mengingat kembali. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Tujuan Anamnesis 1.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses.

Auto anamnesis. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. Pada pasien yang tidak sadar. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. . 2. 3. perawat.2. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. dan pasiennya. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. 2. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. sehingga cederung tertutup. Jenis-jenis Anamnesis 1. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. tidak nyaman dan takut. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. atau pada pasien anak-anak. perawat. menggali dan mendapatkan riwayat pasien.

empatik.Mengidentifikasi keluhan Gathering information .Memahami pandangan pasien .Mengoreksi jumlah dan jenis .Mengeksplorasi masalah .Mengembangkan hubungan . antara lain : .Menyertai pasien Explanation and planning .Menetapkan hubungan awal .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session . Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara.Selain itu. dan reflektif. seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif. sebagai berikut : Initiating the session .

Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. diagnosis dan terapi sebelumnya. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. ketus dan tegang. jangan terus menerus memotong. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Pada saat pasien bercerita. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Ikuti cerita pasien. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik d ari pada yang tampak lusuh dan kotor. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. tetapi arahkan bila melantur. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak.

terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. sikap. apakah tampak santai atau menahan sakit. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. apakah tampak sesak. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. pucat dan lain-lain. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. cara bicara dan gerak gerik pasien. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. 2. apa kah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. apakah tampak segar atau lesu. . apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. seperti : 1.

y Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. sakit bila disentuh. 1. dan lain-lain). Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. y Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. 5. diantaranya : y y Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. 7. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana) y Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. 8. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. 6. y y Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu.4. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik.

Present history atau Present illnes : keluhan utama. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. keluarganya maupun lingkungan. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. . Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Fundamental Four a. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. c. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. 2. perokok atau tidak. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. pola makan setiap hari. apakah dulu pernah dioperasi. aktivitas olahraga. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. apakah ada penyakit lain sebelumnya. d.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. b.

. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya.

Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. hasil terapi. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan y y Tujuan inform consent a. diagnosis. pemeriksaan Lab. Tujuan rekam medis y Tujuan rekam medis adalah : a. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. pemeriksaan fisik. persetujuan. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. Pasien rawat inap : identifikasi. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. kelainan lain. 3. reaksi obat. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebagai bukti tertulis d. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. hasil terapi. pemeriksaan. diagnosis. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. Pasien rawat jalan : identifikasi. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. Menyediakan data dan informasi g. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien y Isi dari rekam medis a. tindakan. reaksi obat.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan) . b. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. anjuran kepada pasien. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. tindakan.

Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. Tata cara anamnesa yang baik: y Menjadi pendengar yang aktif y Menjadi penanya yang adaptif y Perasaan empati y Memberi perhatian y Memberikan pasien kesempatan bicara y Memberikan pasien kesempatan bertanya y Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . f.y a. c. UU praktik kedokteran No. b. y         Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. d. h. 29 th. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak ± anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. g. warna kulit dari setiap suku yang berbeda ± beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. e. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja) y Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. 2004) 2.

background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .y y y y Disampaikan sesuai value. culture.

Sikap baik 13. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. y 7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1.REPORTING 1. Penampilan yang harus selayaknya 12. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien) y Indikator Komunikasi yang baik 1. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Prognosis 7. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Memeriksa dengan sopan 14. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Sensitif (Kepekaan) 3. Pasien merasa di lindungi 6. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Suportif dan mendukung 11. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Memandang wajah 15. Bersikap mendukung 5. Support y Cara komunikasi 1. Tindakan yang akan dilakukan 4. Tidak memilih ± milih pasien 7. Pasien lebih puas 4. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Kondisi 3. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien y Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Memberi sikap positif 6. Membina hubungan baik 3. Memiliki banyak pasien 5. Pilihan tindakan 6. Pasien tidak canggung . Pasien merasa lebih baik 2. Salam y Memprioritaskan pasien 1. 2. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien).

Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. y Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. 2. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. y Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu.Jenis-jenis rekam medis. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. 1. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas ± azas hubungan terapeutik 1. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. y Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. y Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. Hak atas informasi 3. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. Azas bebas 4. Azas tidak melanggar hukum 5. Rekam medis berorientasi masalah. Beneficence : kebaikan pasien 3. Privacy. 3. Fidelity (kesetiaan). Hak menentukan nasib sendiri 2. . Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. 2. Rekam medis brorientasi waktu. Mengetahui dan memahami asas ± asas etika medis y y y y Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Azas itikad baik . Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Rekam medis berorientasi sumber. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. y Pemeriksaan objektif.y 7. y Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. Autonomy : menghormati hak pasien 2. y Keluhan subjektif. y Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran).

3.Bentuk rekam medis. Rekam medis kartu. 1. y Pemborosan tempat penyimpanan. Peningkatan mutu pelayanan. y Compang-camping. . y Data harus di salin. y Gagap tekhnologi. 2. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan.Manfaat rekam medis. Efek positif y Kemudahan penelusuran. 1. . y Data dapat ditambahkan. Efek negatif y Terlalu tebal. y Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). 6. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan. Sebagai sumber hukum. 4. y Sulit menemukan data. 2. Rekam medis elektronik Efek negatif y Keamaanan kurang terjaga. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun.y Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah.Undang-undang rekam medis. 5. . . Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun. .Lama penyimanan rekam medis. y Perencanaan (Plan).

Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a.y KUHP pasal 322 1. 3. atau jabatannya.29 Tahaun 2004 pasal 47 1. 2.9. Ia diwajibkan menyampaikannya.000. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu.000. dokter gigi. y UU PRADOK RI No. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta. Kecuali bila disebabkan karena harkat. Dalam hal penyidik menganggap perlu. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. atau sarana pelayanan kesehatan. y KUHP pasal 120 1.2. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. merupakan milik dokter.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. y Pengaturan menteri kesehatan RI No. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. pekerjaan. 2. serta matabat. 4.

(3) Sanksi pidana (KUHP) . Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien.Nama pasien .Pasal 351 mengenai penganiayaan. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien .585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). misalkan karena lalai. 5.Jenis kelamin . Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. b.- Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) Tindakan medis Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya. maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis. .

Contoh : tanyakan ³berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?´ (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Bila menjumpai kasus . Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : - Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa.

yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah. . maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful