BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan info consent ? rm

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic Mengatahui dan memahami tujuan inform consent Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cerma maka informasi t yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. jumlah waktu yang tersedia. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Untuk pasien baru. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Tujuan Anamnesis 1. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. praktek umum atau spesialisasi). Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Berbeda dengan wawancara biasa. . yang artinya mengingat kembali.

sehingga cederung tertutup. perawat. Pada pasien yang tidak sadar. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. perawat. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.2. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. 2. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. . dan pasiennya. tidak nyaman dan takut. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. atau pada pasien anak-anak. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. 3. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Jenis-jenis Anamnesis 1. 2. Auto anamnesis.

Mengidentifikasi keluhan Gathering information .Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara. seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif.Selain itu. antara lain : .Menyertai pasien Explanation and planning .Menetapkan hubungan awal .Memahami pandangan pasien .Mengembangkan hubungan . dan reflektif. empatik.Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship . sebagai berikut : Initiating the session .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session .Mengoreksi jumlah dan jenis .Mengeksplorasi masalah . Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.

Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. jangan terus menerus memotong. tetapi arahkan bila melantur. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Pada saat pasien bercerita. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik d ari pada yang tampak lusuh dan kotor. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. Ikuti cerita pasien. diagnosis dan terapi sebelumnya. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. ketus dan tegang.

berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. pucat dan lain-lain. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. apakah tampak sesak. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. 2. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. sikap. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. cara bicara dan gerak gerik pasien. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. apakah tampak santai atau menahan sakit. . Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. apa kah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. apakah tampak segar atau lesu. seperti : 1.

Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. y Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi .4. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. sakit bila disentuh. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. y y Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. 6. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana) y Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. y Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. 8. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. 5. dan lain-lain). 1. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. diantaranya : y y Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. 7.

atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. apakah ada penyakit lain sebelumnya. keluarganya maupun lingkungan. d. Present history atau Present illnes : keluhan utama. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. apakah dulu pernah dioperasi. . Fundamental Four a.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. c. b. perokok atau tidak. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. pola makan setiap hari. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. 2. aktivitas olahraga. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas.

maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. .Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien.

b. 3. reaksi obat. pemeriksaan Lab. Pasien rawat jalan : identifikasi. tindakan. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. pemeriksaan. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan y y Tujuan inform consent a. Menyediakan data dan informasi g. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. anjuran kepada pasien. hasil terapi. kelainan lain. reaksi obat. tindakan. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Sebagai bukti tertulis d. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan) . Tujuan rekam medis y Tujuan rekam medis adalah : a. persetujuan. Pasien rawat inap : identifikasi. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien y Isi dari rekam medis a. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. hasil terapi. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. diagnosis. diagnosis. pemeriksaan fisik. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

b. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja) y Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak ± anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. 29 th. Tata cara anamnesa yang baik: y Menjadi pendengar yang aktif y Menjadi penanya yang adaptif y Perasaan empati y Memberi perhatian y Memberikan pasien kesempatan bicara y Memberikan pasien kesempatan bertanya y Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . y         Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. UU praktik kedokteran No. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. f.y a. g. h. e. warna kulit dari setiap suku yang berbeda ± beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. c. d. 2004) 2.

background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .y y y y Disampaikan sesuai value. culture.

Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Memandang wajah 15. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Pilihan tindakan 6. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Bersikap mendukung 5. y 7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Support y Cara komunikasi 1. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Tindakan yang akan dilakukan 4. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien y Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Suportif dan mendukung 11. Prognosis 7. Sensitif (Kepekaan) 3. Sikap baik 13. Penampilan yang harus selayaknya 12. Kondisi 3. Pasien tidak canggung . Pasien lebih puas 4. 2. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Pasien merasa lebih baik 2. Tidak memilih ± milih pasien 7. Membina hubungan baik 3. Memeriksa dengan sopan 14. Memberi sikap positif 6. Bersikap terbuka terhadap pasien 10.REPORTING 1. Memiliki banyak pasien 5. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Pasien merasa di lindungi 6. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien) y Indikator Komunikasi yang baik 1. Salam y Memprioritaskan pasien 1.

Rekam medis brorientasi waktu. y Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. y Pemeriksaan objektif. y Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. 2. Azas tidak melanggar hukum 5. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Hak atas informasi 3. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. y Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam.y 7. 3. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. Mengetahui dan memahami asas ± asas etika medis y y y y Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Rekam medis berorientasi masalah. Beneficence : kebaikan pasien 3. y Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. y Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. y Keluhan subjektif. Autonomy : menghormati hak pasien 2. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas ± azas hubungan terapeutik 1. 1. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Fidelity (kesetiaan).Jenis-jenis rekam medis. Rekam medis berorientasi sumber. y Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. Azas itikad baik . . merupakan keabsahan hubungan hukum 3. 2. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Hak menentukan nasib sendiri 2. Privacy. Azas bebas 4. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4.

. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan.Bentuk rekam medis. Efek negatif y Terlalu tebal. y Perencanaan (Plan). 2. Efek positif y Kemudahan penelusuran.Manfaat rekam medis. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun.Lama penyimanan rekam medis. Peningkatan mutu pelayanan. 4.Undang-undang rekam medis. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. 6. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun. y Sulit menemukan data. 5. Sebagai sumber hukum. y Gagap tekhnologi. y Pemborosan tempat penyimpanan. y Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). 1. .y Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. y Compang-camping. . y Data harus di salin. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan. . y Data dapat ditambahkan. 2. 3. Rekam medis kartu. Rekam medis elektronik Efek negatif y Keamaanan kurang terjaga. 1. .

29 Tahaun 2004 pasal 47 1. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. 2. 3. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. atau jabatannya. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu. y UU PRADOK RI No.2. Dalam hal penyidik menganggap perlu.000. 2.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. 4. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. Ia diwajibkan menyampaikannya. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. y KUHP pasal 120 1. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu.y KUHP pasal 322 1. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. atau sarana pelayanan kesehatan. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. 2. Kecuali bila disebabkan karena harkat. y Pengaturan menteri kesehatan RI No. serta matabat. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . dokter gigi.000. pekerjaan. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta. merupakan milik dokter.9.

misalkan karena lalai. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No. b. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). 5.- Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) Tindakan medis Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b. maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.Pasal 351 mengenai penganiayaan. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya. (3) Sanksi pidana (KUHP) .Nama pasien . Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. .Jenis kelamin . Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah.

sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : - Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. Bila menjumpai kasus .- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Contoh : tanyakan ³berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?´ (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa.

Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. . sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah.yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful