BAB I

1.1. LATAR BELAKANG

Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan info consent ? rm

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic Mengatahui dan memahami tujuan inform consent Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses, yang artinya mengingat kembali. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien, keadaan klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek umum atau spesialisasi). Untuk pasien baru, seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing, membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut, anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Tujuan Anamnesis 1. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cerma maka informasi t yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar.

2. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter, perawat, dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter, perawat, dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. Jenis-jenis Anamnesis 1. Auto anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. 2. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien, menggali dan mendapatkan riwayat pasien, menggali dan mendapatkan riwayat pasien, kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan, bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien, serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. 2. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. 3. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal.

Selain itu, seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif, empatik, dan reflektif. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview, sebagai berikut : Initiating the session - Menetapkan hubungan awal - Mengidentifikasi keluhan Gathering information - Mengeksplorasi masalah - Memahami pandangan pasien - Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship - Mengembangkan hubungan - Menyertai pasien Explanation and planning - Mengoreksi jumlah dan jenis - Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session - Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara, antara lain :

Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik d ari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti

Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apa kah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien, terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut, ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu, seperti : 1. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. 2. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.

4. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. 5. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. 6. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. 7. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. 8. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut, maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. 1. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut, diantaranya :
y y

Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)

Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini.

Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh, dan lain-lain).

Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat, atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien.

y y

Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi

perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan.

2. Fundamental Four a. Present history atau Present illnes : keluhan utama, yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. b. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. c. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. d. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter, tidak lagi menggunakan bahasa pasien.

Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.

BAB III PEMBAHASAN

Brainstorming
1. Tujuan rekam medis y Tujuan rekam medis adalah : a. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Sebagai bukti tertulis d. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. Menyediakan data dan informasi g. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien
y Isi dari rekam medis a. Pasien rawat jalan : identifikasi, pemeriksaan fisik, kelainan lain, diagnosis, tindakan, reaksi obat, hasil terapi, anjuran kepada pasien. b. Pasien rawat inap : identifikasi, pemeriksaan, diagnosis, persetujuan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, pemeriksaan Lab, reaksi obat, hasil terapi, anjuran kepada pasien

Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. 3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan
y y Tujuan inform consent a. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya, kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)

a. b. c. d. e. f. g. h.

Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan, resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45, UU praktik kedokteran No. 29 th. 2004)

2. y        

Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya, adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan, warna kulit dari setiap suku yang berbeda beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat, penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap, cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja) y Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. Tata cara anamnesa yang baik: y Menjadi pendengar yang aktif y Menjadi penanya yang adaptif y Perasaan empati y Memberi perhatian y Memberikan pasien kesempatan bicara y Memberikan pasien kesempatan bertanya y Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik:

y y y y

Disampaikan sesuai value, culture, background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi

REPORTING
1. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien y Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. y 7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Kondisi 3. Tindakan yang akan dilakukan 4. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Pilihan tindakan 6. Prognosis 7. Support y Cara komunikasi 1. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Membina hubungan baik 3. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Bersikap mendukung 5. Memberi sikap positif 6. Tidak memilih milih pasien 7. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Suportif dan mendukung 11. Penampilan yang harus selayaknya 12. Sikap baik 13. Memeriksa dengan sopan 14. Memandang wajah 15. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Salam y Memprioritaskan pasien 1. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). 2. Sensitif (Kepekaan) 3. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien) y Indikator Komunikasi yang baik 1. Pasien merasa lebih baik 2. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Pasien lebih puas 4. Memiliki banyak pasien 5. Pasien merasa di lindungi 6. Pasien tidak canggung

7. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. 2. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka

2. Mengetahui dan memahami asas asas etika medis

y

y y

Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Autonomy : menghormati hak pasien 2. Beneficence : kebaikan pasien 3. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran), Fidelity (kesetiaan), Privacy, dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas azas hubungan terapeutik 1. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. Azas itikad baik ; merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Azas bebas 4. Azas tidak melanggar hukum 5. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. Hak menentukan nasib sendiri 2. Hak atas informasi

3. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis

- Jenis-jenis rekam medis.

1. Rekam medis brorientasi waktu.

y Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. y Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. y Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam.

2. Rekam medis berorientasi sumber.

y Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. y Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. y Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film.

3. Rekam medis berorientasi masalah.

y Keluhan subjektif. y Pemeriksaan objektif.

y Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. y Perencanaan (Plan). y Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). - Bentuk rekam medis.

1. Rekam medis kartu. Efek negatif

y Terlalu tebal. y Compang-camping. y Pemborosan tempat penyimpanan. y Sulit menemukan data. y Data harus di salin.

2. Rekam medis elektronik Efek negatif

y Keamaanan kurang terjaga. y Gagap tekhnologi.

Efek positif
y Kemudahan penelusuran. y Data dapat ditambahkan.

- Manfaat rekam medis.

1. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. 2. Peningkatan mutu pelayanan. 3. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. 4. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan. 5. Sebagai sumber hukum. 6. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan.

- Lama penyimanan rekam medis.

Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun, akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun.

- Undang-undang rekam medis.

y KUHP pasal 322

1. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu, Ia diwajibkan

menyampaikannya, di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp.9.000.000,2. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan, maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu.
y KUHP pasal 120

1. Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. 2. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Kecuali bila disebabkan karena harkat, serta matabat, pekerjaan, atau jabatannya. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta.
y UU PRADOK RI No.29 Tahaun 2004 pasal 47

1. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46, merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. 3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri.
y Pengaturan menteri kesehatan RI No.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16

1. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. 2. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. 4. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan

Tertulis

(2) Implied (tidak dinyatakan) Tindakan medis Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis)

b. Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum), bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah, misalkan karena lalai. (3) Sanksi pidana (KUHP)
- Pasal 351 mengenai penganiayaan. - Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan.

5. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat, maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya.

b. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien

- Nama pasien - Jenis kelamin

Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa

(2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang :
-

Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat

(4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Contoh : tanyakan berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ? (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus

yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah.