P. 1
MAKALAH JADI

MAKALAH JADI

|Views: 1,006|Likes:
Published by Permata Ayu Kamila

More info:

Published by: Permata Ayu Kamila on Jun 19, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/28/2013

pdf

text

original

BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan info consent ? rm

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic Mengatahui dan memahami tujuan inform consent Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. Berbeda dengan wawancara biasa. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). yang artinya mengingat kembali. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. . Tujuan Anamnesis 1. jumlah waktu yang tersedia. praktek umum atau spesialisasi). Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. Apabila anamnesis dilakukan dengan cerma maka informasi t yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. Untuk pasien baru. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien.

menggali dan mendapatkan riwayat pasien. perawat. perawat. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. sehingga cederung tertutup. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. 3. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.2. atau pada pasien anak-anak. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. dan pasiennya. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Auto anamnesis. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. tidak nyaman dan takut. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Jenis-jenis Anamnesis 1. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. Pada pasien yang tidak sadar. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. . 2. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. 2. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan.

Mengeksplorasi masalah . sebagai berikut : Initiating the session .Selain itu.Mengoreksi jumlah dan jenis .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship .Menyertai pasien Explanation and planning . dan reflektif. seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif.Menetapkan hubungan awal . antara lain : .Mengidentifikasi keluhan Gathering information . Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Memahami pandangan pasien .Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara.Mengembangkan hubungan .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session . empatik.

tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. tetapi arahkan bila melantur. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. jangan terus menerus memotong. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai. diagnosis dan terapi sebelumnya. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. Ikuti cerita pasien. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik d ari pada yang tampak lusuh dan kotor. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. ketus dan tegang. Pada saat pasien bercerita. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini.

Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. 2. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. seperti : 1. pucat dan lain-lain. apakah tampak segar atau lesu. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. sikap. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. apa kah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. cara bicara dan gerak gerik pasien. apakah tampak santai atau menahan sakit. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. . terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. apakah tampak sesak.

sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. y Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. sakit bila disentuh. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. dan lain-lain). Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. 1. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. 5. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four.4. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana) y Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. 7. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. y Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. 6. diantaranya : y y Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. 8. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. y y Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain.

yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. c. aktivitas olahraga. apakah ada penyakit lain sebelumnya. Present history atau Present illnes : keluhan utama. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. perokok atau tidak.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Fundamental Four a. apakah dulu pernah dioperasi. 2. d. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. pola makan setiap hari. . Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. keluarganya maupun lingkungan. b. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien.

. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. hasil terapi. b. 3. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. Tujuan rekam medis y Tujuan rekam medis adalah : a. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. pemeriksaan. diagnosis. reaksi obat. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. pemeriksaan fisik. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan) . Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. hasil terapi. Pasien rawat inap : identifikasi. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. Pasien rawat jalan : identifikasi. Sebagai bukti tertulis d. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien y Isi dari rekam medis a. reaksi obat. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan y y Tujuan inform consent a. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. pemeriksaan Lab.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. Menyediakan data dan informasi g. anjuran kepada pasien. tindakan. tindakan. persetujuan. kelainan lain. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. diagnosis.

y a. e. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. warna kulit dari setiap suku yang berbeda ± beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. 2004) 2. h. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja) y Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. d. c. f. UU praktik kedokteran No. 29 th. g. b. y         Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak ± anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. Tata cara anamnesa yang baik: y Menjadi pendengar yang aktif y Menjadi penanya yang adaptif y Perasaan empati y Memberi perhatian y Memberikan pasien kesempatan bicara y Memberikan pasien kesempatan bertanya y Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap.

background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .y y y y Disampaikan sesuai value. culture.

Pasien tidak canggung . Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Pasien lebih puas 4. Memberi sikap positif 6. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Support y Cara komunikasi 1. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Pasien merasa lebih baik 2. y 7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Tidak memilih ± milih pasien 7. Memandang wajah 15. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Bersikap mendukung 5.REPORTING 1. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Prognosis 7. Memeriksa dengan sopan 14. Suportif dan mendukung 11. Pilihan tindakan 6. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Pasien merasa di lindungi 6. Penampilan yang harus selayaknya 12. Sensitif (Kepekaan) 3. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Memiliki banyak pasien 5. Salam y Memprioritaskan pasien 1. Membina hubungan baik 3. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien) y Indikator Komunikasi yang baik 1. Sikap baik 13. 2. Kondisi 3. Tindakan yang akan dilakukan 4. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien y Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah.

Jenis-jenis rekam medis. 1. Beneficence : kebaikan pasien 3. Fidelity (kesetiaan). y Pemeriksaan objektif. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Rekam medis brorientasi waktu. y Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. 3. Hak atas informasi 3. Mengetahui dan memahami asas ± asas etika medis y y y y Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Privacy. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. y Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. Azas bebas 4. 2. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. y Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Rekam medis berorientasi sumber. Rekam medis berorientasi masalah. Hak menentukan nasib sendiri 2. y Keluhan subjektif. y Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas ± azas hubungan terapeutik 1. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Azas tidak melanggar hukum 5.y 7. 2. . Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. y Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. y Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Autonomy : menghormati hak pasien 2. Azas itikad baik .

Rekam medis kartu. y Pemborosan tempat penyimpanan. y Gagap tekhnologi. y Data dapat ditambahkan. 3. 2. Rekam medis elektronik Efek negatif y Keamaanan kurang terjaga.Lama penyimanan rekam medis. Sebagai sumber hukum. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun.Manfaat rekam medis. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. 4. Efek positif y Kemudahan penelusuran. y Perencanaan (Plan). Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. . 1.y Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. 1. . . . Peningkatan mutu pelayanan.Bentuk rekam medis. y Compang-camping. y Data harus di salin. 5. 2. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan. 6. y Sulit menemukan data. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun. . Efek negatif y Terlalu tebal. y Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note).Undang-undang rekam medis.

Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.y KUHP pasal 322 1.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. y Pengaturan menteri kesehatan RI No. dokter gigi. Kecuali bila disebabkan karena harkat. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. Ia diwajibkan menyampaikannya. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46.2. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. y UU PRADOK RI No. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan .29 Tahaun 2004 pasal 47 1. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus.000.000. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. 3. serta matabat. y KUHP pasal 120 1. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. 4. Dalam hal penyidik menganggap perlu. 2. atau jabatannya. atau sarana pelayanan kesehatan. merupakan milik dokter. 2. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. 2.9. pekerjaan. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta.

Nama pasien . Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c.- Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) Tindakan medis Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b.Jenis kelamin . maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis. (3) Sanksi pidana (KUHP) .Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat. b. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya. misalkan karena lalai. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a.Pasal 351 mengenai penganiayaan. 5. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . . Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No.

(6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Bila menjumpai kasus . (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. Contoh : tanyakan ³berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?´ (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : - Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis.

sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah. . maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->