BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan info consent ? rm

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic Mengatahui dan memahami tujuan inform consent Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

Tujuan Anamnesis 1. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Berbeda dengan wawancara biasa. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. jumlah waktu yang tersedia. praktek umum atau spesialisasi). Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. . bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. yang artinya mengingat kembali. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Apabila anamnesis dilakukan dengan cerma maka informasi t yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Untuk pasien baru.

Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. perawat. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. Jenis-jenis Anamnesis 1. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. . Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. 3. 2. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. tidak nyaman dan takut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. 2. perawat. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Auto anamnesis. dan pasiennya. atau pada pasien anak-anak. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. sehingga cederung tertutup. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal.2. Pada pasien yang tidak sadar.

antara lain : .Memahami pandangan pasien .Selain itu.Menetapkan hubungan awal .Menyertai pasien Explanation and planning .Mengeksplorasi masalah .Mengidentifikasi keluhan Gathering information .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session .Mengoreksi jumlah dan jenis . sebagai berikut : Initiating the session .Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara. empatik. dan reflektif. seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Mengembangkan hubungan .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship .

Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik d ari pada yang tampak lusuh dan kotor. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . jangan terus menerus memotong. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. diagnosis dan terapi sebelumnya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. Pada saat pasien bercerita. ketus dan tegang. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. tetapi arahkan bila melantur. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. Ikuti cerita pasien.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai.

apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. apakah tampak sesak. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. sikap. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. apa kah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. 2. apakah tampak santai atau menahan sakit. . terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. apakah tampak segar atau lesu. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. pucat dan lain-lain. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. cara bicara dan gerak gerik pasien. seperti : 1.

maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana) y Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. y y Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. diantaranya : y y Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. 8.4. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. 1. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. 6. y Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. dan lain-lain). 5. sakit bila disentuh. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. 7. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. y Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali.

apakah dulu pernah dioperasi. keluarganya maupun lingkungan. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. d. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. . dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. 2. c. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. pola makan setiap hari. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Fundamental Four a. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. b. aktivitas olahraga. apakah ada penyakit lain sebelumnya. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. perokok atau tidak. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. Present history atau Present illnes : keluhan utama. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini.

. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.

reaksi obat. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan) . Pasien rawat jalan : identifikasi.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. reaksi obat. tindakan. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. diagnosis. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. pemeriksaan. Sebagai dasar perhitungan biaya h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. tindakan. diagnosis. kelainan lain. persetujuan. b. anjuran kepada pasien. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. Menyediakan data dan informasi g. Tujuan rekam medis y Tujuan rekam medis adalah : a. hasil terapi. Pasien rawat inap : identifikasi. pemeriksaan fisik. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien y Isi dari rekam medis a. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. hasil terapi. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. 3. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan y y Tujuan inform consent a. pemeriksaan Lab. Sebagai bukti tertulis d. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. Untuk permintaan persetujuan tindakan c.

adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak ± anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. b.y a. f. 2004) 2. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja) y Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. warna kulit dari setiap suku yang berbeda ± beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. c. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. g. d. UU praktik kedokteran No. e. h. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. Tata cara anamnesa yang baik: y Menjadi pendengar yang aktif y Menjadi penanya yang adaptif y Perasaan empati y Memberi perhatian y Memberikan pasien kesempatan bicara y Memberikan pasien kesempatan bertanya y Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . y         Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. 29 th.

culture. background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .y y y y Disampaikan sesuai value.

Pilihan tindakan 6. Memiliki banyak pasien 5. Penampilan yang harus selayaknya 12. Support y Cara komunikasi 1. y 7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. 2. Membina hubungan baik 3. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Tindakan yang akan dilakukan 4. Pasien merasa lebih baik 2. Suportif dan mendukung 11. Memeriksa dengan sopan 14. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Pasien lebih puas 4. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Memandang wajah 15. Sikap baik 13. Sensitif (Kepekaan) 3. Memberi sikap positif 6. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Pasien tidak canggung . Pasien merasa di lindungi 6. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Kondisi 3. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Prognosis 7. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien y Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Bersikap mendukung 5.REPORTING 1. Tidak memilih ± milih pasien 7. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien) y Indikator Komunikasi yang baik 1. Salam y Memprioritaskan pasien 1.

y 7. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. y Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Beneficence : kebaikan pasien 3. y Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. y Keluhan subjektif. y Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. 1. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. . Mengetahui dan memahami asas ± asas etika medis y y y y Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Rekam medis berorientasi sumber. Azas bebas 4. Rekam medis brorientasi waktu. Azas itikad baik . Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Azas tidak melanggar hukum 5. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. Suportiveness artinya sikap mendukung 4.Jenis-jenis rekam medis. Privacy. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. y Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas ± azas hubungan terapeutik 1. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. 3. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). 2. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. y Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. Rekam medis berorientasi masalah. 2. Hak menentukan nasib sendiri 2. Hak atas informasi 3. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. y Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Autonomy : menghormati hak pasien 2. y Pemeriksaan objektif. Fidelity (kesetiaan).

Sebagai sumber hukum. Rekam medis kartu. y Gagap tekhnologi. . . Rekam medis elektronik Efek negatif y Keamaanan kurang terjaga. y Compang-camping.Undang-undang rekam medis. 2.y Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. y Data harus di salin. y Data dapat ditambahkan. 1. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat.Bentuk rekam medis. . Sebagai bahan peneitian dan pendidikan. 5. . y Sulit menemukan data. y Perencanaan (Plan).Manfaat rekam medis. y Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). y Pemborosan tempat penyimpanan. 3. Peningkatan mutu pelayanan. .Lama penyimanan rekam medis. 2. 4. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. 6. Efek positif y Kemudahan penelusuran. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun. Efek negatif y Terlalu tebal. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan. 1. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun.

1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. Kecuali bila disebabkan karena harkat. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan .29 Tahaun 2004 pasal 47 1. y KUHP pasal 120 1. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. 2. y Pengaturan menteri kesehatan RI No. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien.2. pekerjaan. Dalam hal penyidik menganggap perlu. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu. y UU PRADOK RI No. 4.000. atau jabatannya. merupakan milik dokter. serta matabat. Ia diwajibkan menyampaikannya. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik.y KUHP pasal 322 1. atau sarana pelayanan kesehatan.9. dokter gigi.000. 3. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta. 2. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp.

. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No.- Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) Tindakan medis Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b.Nama pasien . (3) Sanksi pidana (KUHP) . maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.Jenis kelamin . misalkan karena lalai. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). 5. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah. b.Pasal 351 mengenai penganiayaan.

Bila menjumpai kasus . Contoh : tanyakan ³berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?´ (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : - Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.

sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah.yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. . maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.