BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan info consent ? rm

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic Mengatahui dan memahami tujuan inform consent Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

jumlah waktu yang tersedia. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. Tujuan Anamnesis 1. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. yang artinya mengingat kembali. . praktek umum atau spesialisasi). anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Untuk pasien baru.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. Berbeda dengan wawancara biasa. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Apabila anamnesis dilakukan dengan cerma maka informasi t yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis.

maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. 2. 3. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. sehingga cederung tertutup. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. perawat. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Auto anamnesis. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. Pada pasien yang tidak sadar. atau pada pasien anak-anak. tidak nyaman dan takut. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. dan pasiennya. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. 2. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. .2. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. perawat. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. Jenis-jenis Anamnesis 1. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan.

Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara.Mengembangkan hubungan .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session . empatik.Selain itu. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Mengidentifikasi keluhan Gathering information .Menetapkan hubungan awal . seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif.Mengeksplorasi masalah .Memahami pandangan pasien . dan reflektif.Menyertai pasien Explanation and planning . antara lain : . sebagai berikut : Initiating the session .Mengoreksi jumlah dan jenis .

Suasana diciptakan agar pasien merasa santai. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. jangan terus menerus memotong. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . Ikuti cerita pasien. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Pada saat pasien bercerita. tetapi arahkan bila melantur. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. diagnosis dan terapi sebelumnya. ketus dan tegang. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik d ari pada yang tampak lusuh dan kotor. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri.

seperti : 1. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. apakah tampak sesak. sikap. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. cara bicara dan gerak gerik pasien. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. apa kah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. pucat dan lain-lain. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. . Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. apakah tampak santai atau menahan sakit. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. apakah tampak segar atau lesu. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. 2. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien.

Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. 5. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana) y Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four.4. y y Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. sakit bila disentuh. 8. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. y Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. dan lain-lain). atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. y Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. diantaranya : y y Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. 7. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. 1. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. 6.

c. perokok atau tidak. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. apakah ada penyakit lain sebelumnya. Fundamental Four a. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. b. pola makan setiap hari. apakah dulu pernah dioperasi. d. . keluarganya maupun lingkungan. aktivitas olahraga. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. 2. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. Present history atau Present illnes : keluhan utama. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit.

Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. .Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.

anjuran kepada pasien. hasil terapi. reaksi obat. persetujuan. tindakan. tindakan. hasil terapi. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan) . Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Pasien rawat jalan : identifikasi. 3. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. b.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. reaksi obat. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. diagnosis. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Tujuan rekam medis y Tujuan rekam medis adalah : a. pemeriksaan Lab. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. kelainan lain. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. pemeriksaan fisik. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. diagnosis. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan y y Tujuan inform consent a. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. Pasien rawat inap : identifikasi. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien y Isi dari rekam medis a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Sebagai bukti tertulis d. Menyediakan data dan informasi g. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. pemeriksaan.

c. 29 th. d. e. g.y a. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. 2004) 2. b. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak ± anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. y         Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. UU praktik kedokteran No. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. Tata cara anamnesa yang baik: y Menjadi pendengar yang aktif y Menjadi penanya yang adaptif y Perasaan empati y Memberi perhatian y Memberikan pasien kesempatan bicara y Memberikan pasien kesempatan bertanya y Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. warna kulit dari setiap suku yang berbeda ± beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja) y Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. h. f.

culture. background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .y y y y Disampaikan sesuai value.

Sikap baik 13. Sensitif (Kepekaan) 3. Pasien tidak canggung . Kondisi 3. Memeriksa dengan sopan 14. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Memandang wajah 15. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Tindakan yang akan dilakukan 4. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Support y Cara komunikasi 1. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Prognosis 7. Pilihan tindakan 6. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Salam y Memprioritaskan pasien 1. 2. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Membina hubungan baik 3. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien) y Indikator Komunikasi yang baik 1. Pasien merasa di lindungi 6.REPORTING 1. Tidak memilih ± milih pasien 7. Memberi sikap positif 6. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Penampilan yang harus selayaknya 12. Pasien lebih puas 4. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien y Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Suportif dan mendukung 11. y 7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Memiliki banyak pasien 5. Bersikap mendukung 5. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Pasien merasa lebih baik 2. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2.

Azas bebas 4. y Keluhan subjektif. Privacy. Fidelity (kesetiaan). dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas ± azas hubungan terapeutik 1. y Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. y Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. 1. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. Rekam medis berorientasi masalah. Beneficence : kebaikan pasien 3. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. y Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu.y 7. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis .Jenis-jenis rekam medis. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Azas tidak melanggar hukum 5. Rekam medis berorientasi sumber. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Azas itikad baik . Rekam medis brorientasi waktu. Hak atas informasi 3. 3. y Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. y Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. y Pemeriksaan objektif. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. Mengetahui dan memahami asas ± asas etika medis y y y y Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. y Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. Hak menentukan nasib sendiri 2. 2. . 2. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. Autonomy : menghormati hak pasien 2. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5.

. Sebagai sumber hukum. . Rekam medis elektronik Efek negatif y Keamaanan kurang terjaga. Peningkatan mutu pelayanan. . 3. 2.y Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan. y Data dapat ditambahkan. y Perencanaan (Plan).Manfaat rekam medis. Efek negatif y Terlalu tebal. . y Data harus di salin. y Gagap tekhnologi. 1. . Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun.Lama penyimanan rekam medis. 6.Undang-undang rekam medis. y Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). 5. Efek positif y Kemudahan penelusuran. y Compang-camping. Rekam medis kartu. 1. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun. 2.Bentuk rekam medis. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. y Sulit menemukan data. y Pemborosan tempat penyimpanan. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. 4.

3.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya.y KUHP pasal 322 1.9. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. 2. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. 4. Kecuali bila disebabkan karena harkat. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. Ia diwajibkan menyampaikannya.29 Tahaun 2004 pasal 47 1. dokter gigi. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. atau sarana pelayanan kesehatan. 2.000. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. merupakan milik dokter. Dalam hal penyidik menganggap perlu. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu.000.2. y Pengaturan menteri kesehatan RI No. serta matabat. pekerjaan. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. y KUHP pasal 120 1. y UU PRADOK RI No. 2. atau jabatannya. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri.

Jenis kelamin . (3) Sanksi pidana (KUHP) .585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). .- Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) Tindakan medis Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b. misalkan karena lalai.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. 5.Nama pasien . Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis. b. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a.Pasal 351 mengenai penganiayaan. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah.

Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : - Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. Contoh : tanyakan ³berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?´ (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Bila menjumpai kasus . (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis.

yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. . Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful