PEMBAHASAN

Struma adalah tumor (pembesaran) pada kelenjar tiroid. Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah en demik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa biasanya ditemukan pa da wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidi sme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan . Klasifikasi: Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi: ‡ Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan ‡ Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan ‡ Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal ‡ Derajat III: terlihat pada jarak jauh. Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi: ‡ Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal. ‡ Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan.2 Burrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut: Nontoxic diffuse goiter Endemic Iodine deficiency Iodine excess Dietary goitrogenic Sporadic Conngenital defect in thyroid hormone biosyntesis Chemichal agents, e.g lithium, thiocyanate, p aminosalicylic acid Iodine deficiency Compensatory following thyroidectomy Nontoxic nodular goiter due to causes listed above Uninodular or multinodular Functional, nonfunctional, or both.1,7 Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa dibagi menjadi: ‡ Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada penderita

ini tidak diju mpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin berlebihan. ‡ Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin normal. ‡ Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin kurang. ‡ Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda tanda hipertiroidi Berdasarkan kemampuan mena ngkap iodium radioaktif, nodul dibedakan menjadi: - nodul dingin (cold nodule) - nodul hangat (warm nodule) - nodul panas (hot nodule) Berdasarkan konsistensinya dibagi menjadi: (-) nodul lunak (-) nodul kistik (-) nodul keras (-) nodul sangat keras STRUMA NON TOKSIK Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai mem besar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilate ral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996) .

Manifestasi klinis Struma nodosa dapat diklasifik asikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) : Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras. Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yan g

1994).65-1. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsino ma tiroid pada kranium (Tim penyusun. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodiu m radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme. Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. . Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat. Palpasi dari belakang penderita dengan ibu j ari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari jari lain meraba benjolan pada leher penderita. umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun. tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau . Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea . b. 1994). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroi d tipe meduler) (Tim penyusun. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. PEMERIKSAAN PENUNJANG MELIPUTI: Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas: a.antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies) . d. ulserasi. T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme. sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer. Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening. namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher. nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah.7 ng/dL.antibodi permukaan sel (cell surface antibody) . Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun.antibodi tiroglobulin . 1994).6 nmol/L atau 0. bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher. 1994). kadar normal pada orang dewasa antara 1.0-2. nyatakan dalam sentimeter) konsistensi mobilitas infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal) Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno -assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga. 1994). 2001) : jumlah nodul konsistensi nyeri pada penekanan : ada atau tidak pembesaran gelenjar getah bening Inspeksi dari depan penderita. Iodida selain mengalami prose s trapping juga ikut dalam proses organifikasi. Pada palpasi harus diperhatikan : lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul (Noer. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal. 1996). mengeluh adanya gejala mekanis. dan beberapa bentuk kelainan. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi. seperti kulit jeruk. foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya.thyroid stimulating hormone antibody (TSA) DIAGNOSIS Anamnesa sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. c. Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun. cair. yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer. kadar normal pada orang dewasa 60 -150 nmol/L atau 50-120 ng/dL.dengan struma nodosa besar. kanan atau keduanya) ukuran (diameter terbesar dari benjolan. 1996).antibodi mikrosomal .

Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk : y Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer. Mempergunakan jarum suntik no.Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium. yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid.5-3. Radio isotop (Pemeriksaan sidik tiroid) Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adala h teraan ukuran. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA) y Potong Beku Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. .5 Termografi Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography.Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan.Ganas (positif) Karsinoma tiroid papiler Karsinoma tiroid meduler Karsinoma tiroid anaplastik. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya. hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Bila : Uptake > normal disebut Hot area Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG : kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: . PENATALAKSANAAN Operatif Indikasi : 1. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.Dapat menentukan jumlah nodul .Curiga (indeterminate) Neoplasma sel folikuler Neoplasma Hurthle Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti . 22 -27. yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. . . teknik bi opsi kurang benar. Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar ho rmon tiroid. . y Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik.0 ng/ml. Uptake < normal disebut Cold area (pada neoplasma) Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri.Dapat mengukur volume dari nodul t iroid . Normal : 15 ± 40 % dalam 24 jam f. pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid. dan pada keganasan rata -rata 424 ng/ml. e. Petanda Tumor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum.9o C dan dingin apabila <>o C. Hal ini menunjukkan sekitarnya.Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.jinak. Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa : y Gangguan menelan . 1996).Jinak (negatif) Tiroid normal Nodul koloid Kista Tiroiditis subakut Tiroiditis Hashimoto . Hal ini perlu diingat agar ja ngan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. Pemeriksaan tiroid d engan menggunakan radioisotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. y Memakai uptake J131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fu ngsi tiroid. bentuk lokasi. pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah . Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml. Kadar Tg serum normal antara 1.

y Dari anamnesa tersebut. v. recurrens 2. Keganasan kelenjar thyroid 3. Ascessorius y Modifikasi 2 : mempertahankan n. bila subtotal sisa 3 gram VII. Gangguan n.jugularis eksterna dan interna. sisa jaringan tiroid 1 -2 gram. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.Jugularis interna y Fungsional: n.6 x 20 mm dengan cairan koloid di dalam kista dan kalsifikasi 1 -2 biji.sterrnocleidomastoideus Radio Terapi: Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang : Hypotyroid terjadi setelah 2 tahun PROGNOSA Dubia ad Bonam RESUME KASUS Penegakan Diagnosa: Dari anamnese: y y y y Pasien kurang mengonsumsi yodium Pasien merasa nyeri telan. tanpa exolpthalmus Status lokalis: y y y y y y Teraba benjolan sebesar + 3cm Benjolan tidak multi Saat pasien menelan. sisa jaringan 2 -4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau syaraf reccurent laryngeus. Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section Near Total tiroidectomi Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya. serta nyeri saat berbicara.Gangguan pernafasan Suara parau 2. tiroidea superior y Dispneu 1. Hamorragi Dari pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan penunjang.o KOMPLIKASI OPERASI : a. Preparat : Thyrax tablet Dosis : 3x75 Ug/hari p.Acessorius dan v. Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel. mengangkat satu lobus. m. Isthmulobectomy . Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi. nyeri saat menoleh.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis. Segera y Perdarahan dari a. benjolan ikut bergerak Benjolan berbatas tegas Benjolan lunak Benjolan tidak terfiksir (melekat pada trakhea. vena jugularis interna. Mengangkat semua nodi yang terlibat y RND (Diseksi Neck Radikal) Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. Pasien baru mengetahui benjolan tersebut 2-3 minggu yang lalu. reccurent laryngeus y y Kelenjar paratiroid terangkat menyebabkan hipokalsemia sehingga terjadi tetani (sindrom carpo-pedal : kejang fokal pada tangan dan kaki) y y y Tiroidectomi Total. sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi.Acessorius. m. Ada 3 modifikasi : y Modifikasi 1 : mempertahankan n. diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik dan menyingkirkan DD difus Penegakan Diagnosa: Struma Nodusa Non Toksik . sternocleidomastoideus dan m. mengarah pada diagnosis struma. Kosmetik Macam Teknik Operasi : y y 3. diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik non difus Dari pemeriksaan penunjang: Tidak didapatkan gangguan pada fungsi Tiroid (menyingkirkan dugaan toksik) USG: Kista Tiroid kiri.terjadi 8 ± 24 jam pasca operasi Tanda-tanda : Gelisah Gangguan saluran gastrointestinal Kulit hangat & basah Suhu > 38 C Nadi > 160 x/menit Tekanan darah naik b. semua kelenjar tiroid diangkat y Tiroidectomy subtotal bilateral Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri. Lama y Suara kasar karena kerusakan n. Dari pemeriksaan fisik: Status generalisata: DBN. Tracheomalacia atau trachea kolaps Krisis tiroid . mengangkat isthmus Lobectomy. tanpa tremor.maupun musculus) Inoperabel kontraindikasi operasi ada residu tumor setelah operasi metastase yang non resektabel Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid difere nsiasi baik (TSH dependence).27. assesorius . Struma nodus dan diffusa toxica 4.