PEMBAHASAN

Struma adalah tumor (pembesaran) pada kelenjar tiroid. Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah en demik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa biasanya ditemukan pa da wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidi sme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan . Klasifikasi: Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi: ‡ Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan ‡ Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan ‡ Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal ‡ Derajat III: terlihat pada jarak jauh. Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi: ‡ Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal. ‡ Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan.2 Burrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut: Nontoxic diffuse goiter Endemic Iodine deficiency Iodine excess Dietary goitrogenic Sporadic Conngenital defect in thyroid hormone biosyntesis Chemichal agents, e.g lithium, thiocyanate, p aminosalicylic acid Iodine deficiency Compensatory following thyroidectomy Nontoxic nodular goiter due to causes listed above Uninodular or multinodular Functional, nonfunctional, or both.1,7 Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa dibagi menjadi: ‡ Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada penderita

ini tidak diju mpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin berlebihan. ‡ Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin normal. ‡ Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin kurang. ‡ Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda tanda hipertiroidi Berdasarkan kemampuan mena ngkap iodium radioaktif, nodul dibedakan menjadi: - nodul dingin (cold nodule) - nodul hangat (warm nodule) - nodul panas (hot nodule) Berdasarkan konsistensinya dibagi menjadi: (-) nodul lunak (-) nodul kistik (-) nodul keras (-) nodul sangat keras STRUMA NON TOKSIK Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai mem besar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilate ral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996) .

Manifestasi klinis Struma nodosa dapat diklasifik asikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) : Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras. Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yan g

yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer.antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies) . tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau .65-1. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun. namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer. . Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroi d tipe meduler) (Tim penyusun. 1994). Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid. sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat. kanan atau keduanya) ukuran (diameter terbesar dari benjolan. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsino ma tiroid pada kranium (Tim penyusun. seperti kulit jeruk. 1994). 1996). Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening. dan beberapa bentuk kelainan.antibodi mikrosomal . cair. mengeluh adanya gejala mekanis. bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher. kadar normal pada orang dewasa antara 1. Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun. Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme.0-2. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher.dengan struma nodosa besar. TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno -assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. PEMERIKSAAN PENUNJANG MELIPUTI: Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas: a. b. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi. foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. nyatakan dalam sentimeter) konsistensi mobilitas infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal) Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple. nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodiu m radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme. 1994). Iodida selain mengalami prose s trapping juga ikut dalam proses organifikasi. ulserasi. Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea . Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). kadar normal pada orang dewasa 60 -150 nmol/L atau 50-120 ng/dL. Pada palpasi harus diperhatikan : lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri. Palpasi dari belakang penderita dengan ibu j ari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari jari lain meraba benjolan pada leher penderita. 1996). sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul (Noer. c.6 nmol/L atau 0.thyroid stimulating hormone antibody (TSA) DIAGNOSIS Anamnesa sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. 2001) : jumlah nodul konsistensi nyeri pada penekanan : ada atau tidak pembesaran gelenjar getah bening Inspeksi dari depan penderita.antibodi tiroglobulin .7 ng/dL. 1994). atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga. d.antibodi permukaan sel (cell surface antibody) . Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun. 1994).

1996). Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. . Normal : 15 ± 40 % dalam 24 jam f. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid. Uptake < normal disebut Cold area (pada neoplasma) Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block. PENATALAKSANAAN Operatif Indikasi : 1. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA) y Potong Beku Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk : y Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar ho rmon tiroid. Bila : Uptake > normal disebut Hot area Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa : y Gangguan menelan . Mempergunakan jarum suntik no. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri. Hal ini menunjukkan sekitarnya. y Memakai uptake J131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fu ngsi tiroid. teknik bi opsi kurang benar. .Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik.Dapat mengukur volume dari nodul t iroid . sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml.Ganas (positif) Karsinoma tiroid papiler Karsinoma tiroid meduler Karsinoma tiroid anaplastik. Radio isotop (Pemeriksaan sidik tiroid) Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adala h teraan ukuran.Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan. .Curiga (indeterminate) Neoplasma sel folikuler Neoplasma Hurthle Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti . yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. Hal ini perlu diingat agar ja ngan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0.5-3. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. .jinak. Petanda Tumor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Kadar Tg serum normal antara 1. pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. 22 -27.Dapat menentukan jumlah nodul . hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG : kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: .0 ng/ml. e.Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan. Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%.Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah . bentuk lokasi. Pemeriksaan tiroid d engan menggunakan radioisotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya.5 Termografi Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain. dan pada keganasan rata -rata 424 ng/ml. yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.Jinak (negatif) Tiroid normal Nodul koloid Kista Tiroiditis subakut Tiroiditis Hashimoto . Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.9o C dan dingin apabila <>o C. y Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.

Tracheomalacia atau trachea kolaps Krisis tiroid . nyeri saat menoleh. tanpa exolpthalmus Status lokalis: y y y y y y Teraba benjolan sebesar + 3cm Benjolan tidak multi Saat pasien menelan.terjadi 8 ± 24 jam pasca operasi Tanda-tanda : Gelisah Gangguan saluran gastrointestinal Kulit hangat & basah Suhu > 38 C Nadi > 160 x/menit Tekanan darah naik b.jugularis eksterna dan interna. Keganasan kelenjar thyroid 3.Jugularis interna y Fungsional: n. sisa jaringan 2 -4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau syaraf reccurent laryngeus.6 x 20 mm dengan cairan koloid di dalam kista dan kalsifikasi 1 -2 biji. v. Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel. sisa jaringan tiroid 1 -2 gram. Struma nodus dan diffusa toxica 4. Dari pemeriksaan fisik: Status generalisata: DBN. serta nyeri saat berbicara. assesorius . Ada 3 modifikasi : y Modifikasi 1 : mempertahankan n. Pasien baru mengetahui benjolan tersebut 2-3 minggu yang lalu. mengarah pada diagnosis struma.Acessorius.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis. recurrens 2. diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik non difus Dari pemeriksaan penunjang: Tidak didapatkan gangguan pada fungsi Tiroid (menyingkirkan dugaan toksik) USG: Kista Tiroid kiri. bila subtotal sisa 3 gram VII. y Dari anamnesa tersebut. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section Near Total tiroidectomi Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya.o KOMPLIKASI OPERASI : a. benjolan ikut bergerak Benjolan berbatas tegas Benjolan lunak Benjolan tidak terfiksir (melekat pada trakhea. Dari pemeriksaan penunjang. semua kelenjar tiroid diangkat y Tiroidectomy subtotal bilateral Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri. Gangguan n. reccurent laryngeus y y Kelenjar paratiroid terangkat menyebabkan hipokalsemia sehingga terjadi tetani (sindrom carpo-pedal : kejang fokal pada tangan dan kaki) y y y Tiroidectomi Total. diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik dan menyingkirkan DD difus Penegakan Diagnosa: Struma Nodusa Non Toksik . Hamorragi Dari pemeriksaan fisik. tanpa tremor. Lama y Suara kasar karena kerusakan n. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.sterrnocleidomastoideus Radio Terapi: Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang : Hypotyroid terjadi setelah 2 tahun PROGNOSA Dubia ad Bonam RESUME KASUS Penegakan Diagnosa: Dari anamnese: y y y y Pasien kurang mengonsumsi yodium Pasien merasa nyeri telan. mengangkat satu lobus. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi. sternocleidomastoideus dan m. Isthmulobectomy . vena jugularis interna. Ascessorius y Modifikasi 2 : mempertahankan n.maupun musculus) Inoperabel kontraindikasi operasi ada residu tumor setelah operasi metastase yang non resektabel Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid difere nsiasi baik (TSH dependence). Segera y Perdarahan dari a. Mengangkat semua nodi yang terlibat y RND (Diseksi Neck Radikal) Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. Kosmetik Macam Teknik Operasi : y y 3. sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. m. tiroidea superior y Dispneu 1. Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena.27.Gangguan pernafasan Suara parau 2. Preparat : Thyrax tablet Dosis : 3x75 Ug/hari p. mengangkat isthmus Lobectomy. m.Acessorius dan v.