SURAT KETERANGAN PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ini masing-masing: 1. Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : AHMAD AMIEN : Pancor, 31 Desember 1954 : Komplek Rumah Sehat Lingkungan Kamp. Baru Kelurahan Majidi Kecamatan Selong Pekerjaan : Guru SD/Pegawai Negeri Sipil (PNS) Untuk selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

2. Nama : SELAMET S HARYANTO DOLIFIN Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 01 Juli 1968 Alamat : Bagik Papan Kecamatan Pringgabaya Pekerjaan : Tabib Untuk selanjutnya disebut Pihak II (Kedua) Sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak bahwa pada tanggal 16 Maret 2011 Pihak II (Kedua) telah menerima dari Pihak I (Pertama) uang tunai sejumlah Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah) untuk Bantuan Setoran Daihatsu Feroza milik Pihak II (Kedua) kepada Pihak Leasing, dan pada tanggal 15 April 2011 Pihak II (Kedua) telah menerima pula uang tunai sebesar Rp. 24.000.000,- (Dua Puluh Empat Juta Rupiah) dari Pihak I (Pertama) untuk pengembalian HUTANG (pinjaman sementara) Sdr. Fauzan Ahmadie (anak kandung dari Pihak Pertama) kepada Pihak II (Kedua), sehingga total penerimaan Pihak II (Kedua) dari Pihak I (Pertama) sejumlah Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah). Selanjutnya dengan telah diterimanya uang sejumlah tersebut diatas maka semua urusan hutangpiutang Sdr. Fauzan Ahmadie kepada Pihak II (Kedua) dinyatakan telah LUNAS dan Pihak II (Kedua) berjanji tidak akan menuntut apapun dari Pihak I (Pertama) ataupun dari Sdr. Fauzan Ahmadie karena semuanya telah dianggap selesai. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan ditandatangani bersama sebagai perdamaian diantara masing-masing pihak yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimna mestinya. Selong, 18 April 2011 Pihak II (Kedua) (yang menerima uang)

Pihak I (Pertama) (yang menyerahkan uang)

AHMAD AMIEN Mengetahui: Lurah Majidi

SELAMET S. HARYANTO DOLIFIN