KETUBAN PECAH DINI Posted on November 1, 2008 by kuliahbidan Ketuban pecah dini (early rupture of the membrane) : ada

bermacam-macam batasan / teori / definisi. Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm atau 5 cm, dan sebagainya. Prinsipnya adalah ketuban yang pecah sebelum waktunya. Masalahnya : Kapan selaput ketuban pecah (spontan) pada persalinan normal ? Normal selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi). KETUBAN PECAH DINI BERHUBUNGAN ERAT DENGAN PERSALINAN PRETERM DAN INFEKSI INTRAPARTUM Patofisiologi Banyak teori, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%). High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah dini / persalinan preterm 1. kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) 2. riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 4x 3. tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi 4. perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x) 5. bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%) 6. pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%) 7. servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%) 8. flora vagina abnormal : risiko 2-3x 9. fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%) 10. kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm Strategi pada perawatan antenatal - deteksi faktor risiko - deteksi infeksi secara dini - USG : biometri dan funelisasi Trimester pertama : deteksi faktor risiko, aktifitas seksual, pH vagina, USG, pemeriksaan Gram, darah rutin, urine. Trimester kedua dan ketiga : hati-hati bila ada keluhan nyeri abdomen, punggung, kram di daerah pelvis seperti sedang haid, perdarahan per vaginam, lendir merah muda, discharge vagina, poliuria, diare, rasa menekan di pelvis. Jika ketuban pecah : jangan sering periksa dalam !! Awasi tanda-tanda komplikasi. Komplikasi ketuban pecah dini 1. infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin. 2. persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. 3. prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). 4. oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis.

Keadaan / faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm 1. iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik 2. maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, preeklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, KETUBAN PECAH pada usia kehamilan preterm. 3. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin. 4. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik. 5. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia. 6. uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik. Persalinan preterm (partus prematurus) : persalinan yang terjadi pada usia kehamilan antara 20-37 minggu. Tanda : kontraksi dengan interval kurang dari 5-8, disertai dengan perubahan serviks progresif, dilatasi serviks nyata 2 cm atau lebih, serta penipisan serviks berlanjut sampai lebih dari 80%. Insidens rata-rata di rumahsakit2 besar di Indonesia : 13.3% (10-15%) (persalinan preterm ada kuliahnya sendiri) INFEKSI INTRAPARTUM Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam masa persalinan / in partu. Disebut juga korioamnionitis, karena infeksi ini melibatkan selaput janin. Pada ketuban pecah 6 jam, risiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, risiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat. Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban pecah, harus sudah partus. Patofisiologi 1. ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar. 2. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan

penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion. 3. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal). 4. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi. Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob). Diagnosis infeksi intrapartum 1. febris di atas 38oC (kepustakaan lain 37.8oC) 2. ibu takikardia (>100 denyut per menit) 3. fetal takikardia (>160 denyut per menit) 4. nyeri abdomen, nyeri tekan uterus 5. cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau 6. leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3) 7. pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah. Komplikasi infeksi intrapartum 1. komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu. 2. komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin. Prinsip penatalaksanaan 1. pada ketuban pecah, terminasi kehamilan, batas waktu 2 x 24 jam 2. jika ada tanda infeksi intrapartum, terminasi kehamilan / persalinan batas waktu 2 jam. 3. JANGAN TERLALU SERING PERIKSA DALAM 4. bila perlu, induksi persalinan 5. observasi dan optimalisasi keadaan ibu : oksigen !! 6. antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU, metronidazol drip. 7. uterotonika : methergin 3 x 1 ampul drip 8. pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat memperburuk

keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas. Hasil cukup baik.

MEMASUKI usia kehamilan trimester ketiga tiba-tiba ibu hamil mengeluarkan cairan dari vagina seperti mengompol. Selain keluarnya cairan ini tak dapat ditahan, si ibu pun tak merasakan mulas maupun sakit. Dalam istilah medis, kondisi ini biasanya disebut dengan ketuban pecah dini. Sebenarnya ada banyak pertanyaan mengenai cairan ketuban. Apa fungsinya dan seberapa bahaya jika terjadi pecah dini atau pecah sebelum waktunya? Berbahayakan kondisi tersebut bagi ibu dan janin? Mengapa bisa terjadi dan bagaimana mengatasinya? Berikut penjelasan singkatnya mengenai cairan ajaib ini agar ibu hamil mendapatkan informasi yang jelas dan tepat: Apakah kantung ketuban itu? Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama disebut amnion, terdapat di sebelah dalam. Sedangkan, bagian kedua, yang terdapat di sebelah luar disebut chorion. Apakah cairan ketuban itu? Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung amnion. Cairan ketuban ini terdiri dari 98 persen air dan sisanya garam anorganik serta bahan organik. Cairan ini dihasilkan selaput ketuban dan diduga dibentuk oleh sel-sel amnion, ditambah air kencing janin, serta cairan otak pada anensefalus. Pada ibu hamil, jumlah cairan ketuban ini beragam. Normalnya antara 1 liter sampai 1,5 liter. Namun bisa juga kurang dari jumlah tersebut atau lebih hingga mencapai 3-5 liter. Diperkirakan janin menelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1 persen dari seluruh volume dalam tiap jam. Manfaat air ketuban Pada ibu hamil, air ketuban ini berguna untuk mempertahankan atau memberikan perlindungan terhadap bayi dari benturan yang diakibatkan oleh lingkungannya

di luar rahim. Selain itu air ketuban bisa membuat janin bergerak dengan bebas ke segala arah. Tak hanya itu, manfaat lain dari air ketuban ini adalah untuk mendeteksi jenis kelamin, memerikasa kematangan paru-paru janin, golongan darah serta rhesus, dan kelainan kongenital (bawaan), susunan genetiknya, dan sebagainya. Caranya yaitu dengan mengambil cairan ketuban melalui alat yang dimasukkan melalui dinding perut ibu. Mengapa disebut ketuban pecah dini? Ada dua macam kemungkinan ketuban pecah dini, yaitu premature rupture of membrane dan preterm rupture of membrane. Keduamya memiliki gejala yang sama, yaitu keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. Tanda-tanda khasnya adalah keluarnya cairan mendadak disertai bau yang khas, namun berbeda dengan bau air seni. Alirannya tidak terlalu deras keluar serta tidak disetai rasa mulas atau sakit perut. Namun, adakalanya hanya terjadi kebocoran kantung ketuban. Tanpa disadari oleh ibu cairan ketuban merembes sedikit demi sedikit hingga cairan ini makin berkurang. Akan terdeteksi jika si ibu baru merasakan perih dan sakit jika si janin bergerak-gerak. Penyebabnya adalah karena terjadi perobekan pada kantung ketuban karena trauma atau mulut rahim yang lemah sehingga tidak bisa menahan kehamilan. Bisa juga karena ketegangan rahim yang berlebihan, seperti kehamilan ganda atau hidramnion, kelainan letak janin seperti sungsang atau melintang, atau kelainan bawaan dari selaput ketuban. Bisa pula karena infeksi yang kemudian menimbulkan proses biomekanik pada selaput ketuban sehingga memudahkan ketuban pecah. Apa yang harus dilakukan? Segera periksakan diri ke dokter jika ibu mendapati ada tetesan atau cairan yang mengalir keluar dari vagina. Sebab pemerikasaan yang dilakukan oleh dokter akan menentukan Pemeriksaan apakah janin masih bisa tetap tinggal di dalam rahim atau sebaliknya. Umumnya setelah ketuban pecah, dokter akan memantau kondisi ibu dan janin. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih, berarti keadaan janin masih baik sehingga ibu hamil bisa terus mempertahankan kehamilannya. Berikut ini beberapa kondisi kehamilan dengan pengobatan yang berbeda: 1. Jika kehamilan kurang dari 38 minggu akan dilakukan metode konservatif. Ibu hamil diwajibkan istirahat, dibantu dengan pemberian obat-obatan yang tidak menimbulkan kontraksi, biasanya melalui infus.

2. Bila si bayi belum cukup besar, dokter akan memberikan obat-obatan untuk mematangkan paru-parunya agar jika terpaksa dilahirkan, janin sudah siap hidup di luar rahim ibunya. Kecuali itu, ibu pun akan diberi antibiotika untuk mencegah infeksi. 3. Ibu hamil harus bed rest untuk mencegah air ketuban keluar dalam jumlah lebih banyak. Sementara itu, lapisan kantung yang sebelumnya terbuka pun akan menutup kembali. Cairan ketuban akan dibentuk kembali oleh amnion, sehingga janin bisa tumbuh lebih matang lagi. 4. Untuk sementara waktu, berhentilah melakukan hubungan seksual bila ada indikasi yang menyebabkan ketuban pecah dini, seperti mulut rahim yang lemah. 5. Begitu mengetahui ada rembesan cairan dari vagina segera gunakan pembalut yang dapat menyerap air ketuban. Penggunaan pembalut ini pun berguna untuk memudahkan Anda membedakan cairan ketuban dengan cairan lain dari bau serta warnanya.

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) atau Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Ketuban Pecah Prematur (KPP) Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum proses persalinan. Ketuban pecah prematur yaitu pecahnya membran khorio-amniotik sebelum onset persalinan atu disebut juga Premature Rupture Of Membrane = Prelabour Rupture Of Membrane = PROM. Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya membran Chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture Of Membrane = Preterm Prelabour Rupture Of Membrane = PPROM Insiden
y y

PROM PPROM

: 6-19% kehamilan : 2% kehamilan

Etiologi

y y

Penyebab dari KPD tidak atau masih belum diketahui secara jelas maka usaha preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi. Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain : o Fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal o Inkompetensi serviks o Infeksi vagina/serviks o Kehamilan ganda o Polihidramnion o Trauma o Distensi uteri o Stress maternal o Stress fetal o Infeksi o Serviks yang pendek o Prosedur medis

Diagnosa Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat anamnesa pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini. Untuk menentukan betul tidaknya ketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara :
y y

y y y

Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior USG : volume cairan amnion berkurang/oligohidramnion Terdapat infeksi genital (sistemik) Gejala chorioamnionitis

Maternal : demam (dan takikardi), uterine tenderness, cairan amnion yang keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meninggi, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urin Fetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban berkurang Cairan amnion

Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/gram stain, fetal fibronectin, glukosa, leukosit esterase (LEA) dan sitokin. Jika terjadi chorioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar, angka respiratory distress, neonatal sepsis dan pardarahan intraventrikuler 3x lebih besar
y

Dilakukan tes valsava, tes nitrazin dan tes fern

Normal pH cairan vagina 4,5-5,5 dan normal pH cairan amnion 7,0-7,5

y

Dilakukan uji kertas lakmus/nitrazine test o Jadi biru (basa) : air ketuban o Jadi merah (asam) : air kencing

Prognosis/komplikasi Adapun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah : Prognosis ibu
y

Infeksi intrapartal/dalam persalinan

Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas
y y y y y

Infeksi puerperalis/ masa nifas Dry labour/Partus lama Perdarahan post partum Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC) Morbiditas dan mortalitas maternal

Prognosis janin
y

Prematuritas

Masalah yang dapat terjadi pada persalinan prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturity, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis.
y

Prolaps funiculli/ penurunan tali pusat

Hipoksia dan Asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)

Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress.
y

Sindrom deformitas janin

Terjadi akibat oligohidramnion. Diantaranya terjadi hipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat (PJT)
y

Morbiditas dan mortalitas perinatal

Penatalaksanaan
y y

y y

Penatalaksanaan ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan dan tanda infeksi intrauterin Pada umumnya lebih baik untuk membawa semua pasien dengan KPD ke RS dan melahirkan bayi yang berumur > 37 minggu dalam 24 jam dari pecahnya ketuban untuk memperkecil resiko infeksi intrauterin Tindakan konservatif (mempertahankan kehamilan) diantaranya pemberian antibiotik dan cegah infeksi (tidak melakukan pemeriksaan dalam), tokolisis, pematangan paru, amnioinfusi, epitelisasi (vit C dan trace element, masih kontroversi), fetal and maternal monitoring. Tindakan aktif (terminasi/mengakhiri kehamilan) yaitu dengan sectio caesarea (SC) atau pun partus pervaginam Dalam penetapan langkah penatalaksanaan tindakan yang dilakukan apakah langkah konservatif ataukah aktif, sebaiknya perlu mempertimbangkan usia kehamilan, kondisi ibu dan janin, fasilitas perawatan intensif, kondisi, waktu dan tempat perawatan, fasilitas/kemampuan monitoring, kondisi/status imunologi ibu dan kemampuan finansial keluarga. Untuk usia kehamilan <37 minggu dilakukan penanganan konservatif dengan mempertahankan kehamilan sampai usia kehamilan matur. Untuk usia kehamilan 37 minggu atau lebih lakukan terminasi dan pemberian profilaksis streptokokkus grup B. Untuk kehamilan 34-36 minggu lakukan penatalaksanaan sama halnya dengan aterm Untuk usia kehamilan 32-33 minggu lengkap lakukan tindakan konservatif/expectant management kecuali jika paru-paru sudah matur (maka perlu dilakukan tes pematangan paru), profilaksis streptokokkus grup B, pemberian kortikosteroid (belum ada konsensus namun direkomendasikan oleh para ahli), pemberian antibiotik selama fase laten.

y y

y y

Untuk previable preterm (usia kehamilan 24-31 minggu lengkap) lakukan tindakan konservatif, pemberian profilaksis streptokokkus grup B, singlecourse kortikosteroid, tokolisis (belum ada konsensus) dan pemberian antibiotik selama fase laten (jika tidak ada kontraindikasi) Untuk non viable preterm (usia kehamilan <24 minggu), lakukan koseling pasien dan keluarga, lakukan tindakan konservatif atau induksi persalinan, tidak direkomendasikan profilaksis streptokokkus grup B dan kortikosteroid, pemberian antibiotik tidak dianjurkan karena belum ada data untuk pemberian yang lama) Rekomendasi klinik untuk PROM, yaitu pemberian antibiotik karena periode fase laten yang panjang, kortikosteroid harus diberikan antara 24-32 minggu (untuk mencegah terjadinya resiko perdarahan intraventrikuler, respiratory distress syndrome dan necrotizing examinations),tidak boleh dilakukan digital cervical examinations jadi pilihannya adalah dengan spekulum, tokolisis untuk jangka waktu yang lama tidak diindikasikan sedangkan untuk jangka pendek dapat dipertimbangkan untuk memungkinkan pemberian kortikosteroid, antibiotik dan transportasi maternal, pemberian kortikosteroid setelah 34 minggu dan pemberian multiple course tidak direkomendasikan Pematangan paru dilakukan dengan pemberian kortikosteroid yaitu deksametason 26 mg (2 hari) atau betametason 112 mg (2 hari) Agentokolisis yaitu B2 agonis (terbutalin, ritodrine), calsium antagonis (nifedipine), prostaglandin sintase inhibitor (indometasin), magnesium sulfat, oksitosin antagonis (atosiban) Tindakan epitelisasi masih kotroversial, walaupun vitamin C dan trace element terbukti berhubungan dengan terjadinya ketuban pecah terutama dalam metabolisme kolagen untuk maintenance integritas membran korioamniotik, namun tidak terbukti menimbulkan epitelisasi lagi setelah terjadi PROM Tindakan terminasi dilakukan jika terdapat tanda-tanda chorioamnionitis, terdapat tanda-tanda kompresi tali pusat/janin (fetal distress) dan pertimbangan antara usia kehamilan, lamanya ketuban pecah dan resiko menunda persalinan KPD pada kehamilan < 37 minggu tanpa infeksi, berikan antibiotik eritromisin 3250 mg, amoksisillin 3500 mg dan kortikosteroid KPD pada kehamilan > 37 minggu tanpa infeksi (ketuban pecah >6 jam) berikan ampisillin 21 gr IV dan penisillin G 42 juta IU, jika serviks matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan SC

KPD dengan infeksi (kehamilan <37 ataupun > 37 minggu), berikan antibiotik ampisillin 42 gr IV, gentamisin 5 mg/KgBB, jika serviks matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan SC

POLIHIDRAMNION Polihidramnion atau disebut juga dengan hidramnion adalah keadaan dimana air ketuban melebihi 2000 ml. Hidramnion akut adalah penambahan air ketuban secara mendadak dan cept dalam beberapa hari, biasanya terdapat pada kehamilan yang agak muda, bulan ke 5 dan ke 6. Hidramnion kronis adalah penambahan air ketuban secara perlahan-lahan, biasanya terjadi pada kehamilan lanjut. Diagnosis pasti bisa didapatkan dari pemeriksaan ultrasonografi (USG). Insidensi hidramnion adalah 1% dari semua kehamilan. Biggio dkk (1999) melaporkan dari Alabama, insisden hidramnion 1% diantara lebih dari 36.000 kehamilan. Etiologi Sampai sekarang penyebab hidramnion masih belum jelas. Pada banyak kasus hidramnion berhubungan dengan kelainan malformasi janin, khususnya kelainan sistem syaraf pusat dan traktus gastrointestinal. Namun secara teori, hidramnion bisa terjadi karena :
y

Produksi air ketuban bertambah

Diduga air ketuban dibentuk oleh sel-sel amnion, tetapi air ketuban dapat bertambah cairan lain masuk kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing janin dan cairan otak anensefalus. Naeye dan Blanc (1972) mengidentifikasi dilatasi tubulus ginjal, bladder (vesica urinaria) ukuran besar, akan meningkatkan output urine pada awal periode pertumbuhan fetus, hal inilah yang meningkatkan produksi urine fetus yang mengakibatkan hidramnion.
y

Pengaliran air ketuban terganggu

Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran adalah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk kedalam peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban ini akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esofagus dan anensefalus.

Damato dan koleganya (1993) melaporkan bahwa dari 105 wanita yang diteliti cairan amnionnya, ditemukan hampir 65% dinyatakan hidramnion. Ada 47 orang hamil tunggal dengan satu atau lebih mengalami kelainan kongenital. Diantaranya kelainan gastrointestinal, sistem syaraf pusat, thorax, skeletal, kelainan kromosom (2 janin mempunyai trisomi 18Edward syndrome dan dua janin dengan trisomi 21Down syndrome), dan kelainan jantung. 19 orang wanita hamil kembar. Hidramnion berhubungan dengan kehamilan kembar monozigotik, hipotesis telah dibuktikan bahwa salah satu fetus menguasai satu bagian sirkulasi dari janin lainnya, dimana fetus yang satu ini mengalami cardiac hypertrofi dan produksi output urine yang meningkat. Diagnosis 1. Anamnesis
y y y y y

Perut terasa lebih besar dan lebih berat dari biasa Sesak nafas, beberapa ibu mengalami sesak nafas berat, pada kasus ekstrim ibu hanya bisa bernafas bila berdiri tegak Nyeri ulu hati dan sianosis Nyeri perut karena tegangnya uterus Oliguria. Kasus sangat jarang terjadi. Hal ini terjadi karena urethra mengalami obstruksi akibat uterus yang membesar melebihi kehamilan normal.

2. Inspeksi
y y y

Perut terlihat sangat buncit dan tegang, kulit perut mengkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar Ibu terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah karena kehamilannya Edema pada kedua tungkai, vulva dan abdomen. Hal ini terjadi karena kompresi terhadap sebagian besar sistem pembuluh darah balik (vena) akibat uterus yang terlalu besar

3. Palpasi
y y y

Perut tegang dan nyeri tekan Fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya Bagian-bagian janin sukar dikenali

4. Auskultasi

Denyut jantung janin sukar didengar

5. Pemeriksaan penunjang
y y

Foto rontgen (bahaya radiasi) Ultrasonografi o Banyak ahli mendefinisikan hidramnion bila index cairan amnion (ICA) melebihi 24-25 cm pada pemeriksaan USG. o Dari pemeriksaan USG, hidramnion terbagi menjadi :

Mild hydramnion (hidramnion ringan), bila kantung amnion mencapai 8-11 cm dalam dimensi vertikal. Insiden sebesar 80% dari semua kasus yang terjadi. Moderate hydramnion (hidramnion sedang), bila kantung amnion mencapai 1215 cm dalamnya. Insiden sebesar 15%. Severe hydramnion (hidramnion berat), bila janin ditemukan berenang dengan bebas dalam kantung amnion yang mencapai 16 cm atau lebih besar. Insiden sebesar 5%. Weeks Fetus (gr) Placenta Amnionic Fluid gestation (gr) fluid (ml) (%) 16 100 100 200 50 28 1000 200 1000 45 36 2500 400 900 24 40 3300 500 800 17 (pengumpulan cairan serosa dalam rongga perut) y Kista ovarium y Kehamilan dengan tumor Prognosis Janin
y y y

From Queenan (1991) Diagnosa banding Gemelli (kembar) y Asites

y

Kelainan kongenital Prematuritas Prolapsus tali pusat

Ibu

y y y

Solusio plasenta Atonia uteri Perdarahan postpartum

Penanganan Pada masa hamil Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion sedang dengan beberapa ketidaknyamanan biasanya dapat diatasi, tidak perlu intervensi sampai persalinan atau sampai selaput membran pecah spontan. Jika terjadi sesak nafas atau nyeri pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bed rest, diuretik dan air serta diet rendah garam sangat efektif. Terapi indomethacin biasa digunakan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul menyertai hidramnion. Kramer dan koleganya (1994) melalui beberapa hasil penelitiannya membuktikan bahwa indomethacin mengurangi produksi cairan dalam paru-paru atau meningkatkan absorpsi, menurunkan produksi urine fetus dan meningkatkan sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang boleh diberikan 1,5-3 mg/Kg per hari. Tetapi pada hidramnion berat maka penderita harus dirawat dan bila keluhan terlalu hebat dapat dilakukan amniosentesis (pengambilan sampel cairan ketuban melalui dinding abdomen). Prinsip dilakukan amniosintesis adalah untuk mengurangi distress pada ibu. Selain itu, cairan amnion juga bisa di tes untuk memprediksi kematangan paru-paru janin. Pada masa persalinan Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah menunggu. Jika pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukanlah tinju kedalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya adalah supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut kosong atau perdarahan postpartum karena atonia uteri. Pada masa nifas Observasi perdarahan postpartum OLIGOHIDRAMNION Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari 500 mL. Marks dan Divon (1992) mendefinisikan

oligohidramnion bila pada pemeriksaan USG ditemukan bahwa index kantong amnion 5 cm atau kurang dan insiden oligohidramnion 12% dari 511 kehamilan pada usia kehamilan 41 minggu. Etiologi Penyebab pasti terjadinya oligohidramnion masih belum diketahui. Beberapa keadaan berhubungan dengan oligohidramnion hampir selalu berhubungan dengan obstruksi saluran traktus urinarius janin atau renal agenesis. Fetal Chromosomal abnormalities Congenital anomalies Growth restriction Postterm pregnancy Ruptured membranes Placenta Abruptio placenta From Peipert and Donnenfeld (1991) Gambaran klinis
y y y y y y

Maternal Uteroplacental insufficiency Hypertension Preeclampsia Diabetes

Perut ibu kelihatan kurang membuncit Denyut jantung janin sudah terdengar lebih dini dan lebih jelas Ibu merasa nyeri di perut pada setiap gerakan anak Persalinan lebih lama dari biasanya Sewaktu his/mules akan terasa sakit sekali Bila ketuban pecah, air ketuban akan sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar

Prognosis Prognosis oligohidramnion tidak baik terutama untuk janin. Bila terjadi kehamilan muda akan mengakibatkan gangguan bagi pertumbuhan janin, bahkan bisa terjadi foetus papyreceous, yaitu picak seperti kertas karena tekanan-tekanan. Bila terjadi pada kehamilan lanjut akan terjadi cacat bawaan, cacat karena tekanan atau kulit menjadi tebal dan kering. Selain itu, dapat mengakibatkan kelainan musculoskeletal (sistem otot).

Oligohidramnion yang berkaitan dengan PPROM pada janin yang kurang dari 24 minggu dapat mengakibatkan terjadinya hipoplasia paru-paru. Ada tiga kemungkinan yang dapat terjadi, yaitu:
y y y

Kompresi toraks, mengakibatkan pengembangan dinding dada dan paru-paru terhambat Terbatasnya pernapasan janin menurunkan pengembangan paru-paru Terganggunya produksi serta aliran cairan paru-paru berakibat pada pertumbuhan dan perkembangan paru-paru

Penatalaksanaan Penanganan oligohidramnion bergantung pada situasi klinik dan dilakukan pada fasilitas kesehatan yang lebih lengkap mengingat prognosis janin yang tidak baik. Kompresi tali pusat selama proses persalinan biasa terjadi pada oligohidramnion, oleh karena itu persalinan dengan sectio caesarea merupakan pilihan terbaik pada kasus oligohidramnion. Selain itu, pertimbangan untuk melakukan SC karena :
y y y

Index kantung amnion (ICA) 5 cm atau kurang Deselerasi frekuensi detak jantung janin Kemungkinan aspirasi mekonium pada kehamilan postterm.

Sumber : Abdul bari, Saifuddin. 2002. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.YBPSP. Jakarta Aria wibawa dept obstetri dan ginekologi FKUI-RSUPN CM Cunningham, F.G., Et all. 2005. William Obstetrics, 22nd edition. Chapter 21 Disorders of Aminic Fluid Volume. Pages 525-533. USA: McGRAW-HILL Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. EGC. Jakarta Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1. EGC. Jakarta Varney, Helen. 2000. Buku Saku Bidan. EGC. Jakarta Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. 2006. YBPSP. Jakarta

http://lenteraimpian.wordpress.com/2010/02/27/ketuban-pecah-sebelum-waktunyakpsw-atau-ketuban-pecah-dini-kpd-atau-ketuban-pecah-prematur-kpp/

Ketuban pecah dini(preterm rupture of the membrane ) : Ketuban pecah dini(preterm rupture of the membrane ) Dr.Bambang Widjanarko,SpOG

KPD ketuban pecah dini : KPD ketuban pecah dini Ketuban Pecah Dini [ amniorrhexis premature rupture of the membrane PROM ] : pecahnya selaput chorioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Diagnosa KPD : seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan <37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD Preterm [ PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis] Periode Laten adalah interval waktu dari kejadian pecahnya selaput chorioamniotik dengan awal persalinan.

ARTI KLINIS KPD : ARTI KLINIS KPD Bila bagian terendah janin belum masuk prolapsus atau kompresi talipusat akibat berkurangnya cairan amnion KPD primigravida hamil aterm dengan bagian terendah belum masuk PAP CPD cephalo pelvic

disproportion KPD sering diikuti dengan adanya tanda persalinan. Proses persalinan yang mengikuti pecahnya selaput ketuban sering menyebabkan persalinan preterm dengan segala akibatnya. Peristiwa KPD > 24 jam ( prolonged rupture of membrane ) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine.

ANGKA KEJADIAN : KPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan preterm. KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. ANGKA KEJADIAN

Faktor Resiko : : Golongan sosio ekonomi rendah Ibu hamil tidak menikah Kehamilan remaja Merokok Penyakit Menular Seksual Vaginosis bakterial Perdarahan antenatal Riwayat KPD Faktor Resiko :

KETUBAN PECAH DINI dan KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN PRETERM : KETUBAN PECAH DINI dan KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN PRETERM

FUNGSI SELAPUT AMNION : FUNGSI SELAPUT AMNION Kantung amnion merupakan tempat yang baik bagi gerak dan perkembangan muskulo-skeletal janin. Gerak pernafasan yang disertai aliran cairan amnion kedalam saluran pernafasan janin penting bagi perkembangan saccus alveolaris paru. Selaput ketuban merupakan penghalang masuknya polimikrobial flora vagina kedalam kantung amnion.

KOMPLIKASI : KOMPLIKASI KPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya: Persalinan preterm Chorioamnionitis Endometritis Gawat janin atau asfiksia intrauterin Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan Menurut Hillier dkk ( 1988): 26 minggueChorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan 30 minggueChorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan 32 minggu InvasieChorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan mikroba secara langsung kedalam cairan amnion dan inflamasi selaput ketuban

KOMPLIKASI : KOMPLIKASI Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat akibat berkurangnya cairan amnion (oligohidramnion) atau prolapsus talipusat KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai oligohidramnion yang lama menyebabkan terjadinya deformitas janin a.l : Hipoplasia pulmonal Potter s fascia Deformitas ekstrimitas

PEMERIKSAN DIAGNOSTIK : PEMERIKSAN DIAGNOSTIK Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan keluar cairan KPD ??? Tujuan umum diagnostik awal adalah : Konfirmasi diagnosa selaput ketuban sudah pecah Menilai keadaan janin (dari kwalitas air ketuban, hasil pemeriksaan CTG ) Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu aktif ? Menyingkirkan infeksi

Evaluasi awal penderita dengan dugaan KPD preterm : Evaluasi awal penderita dengan dugaan KPD preterm

PEMERIKSAN DIAGNOSTIK : PEMERIKSAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan vaginal (vaginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk pemeriksaaan diagnostik awal VT sebelum persalinan meningkatkan kejadian infeksi neonatus dan memperpendek periode

laten Dengan menghindari VT , usaha mempertahankan kehamilan menjadi semakin lama Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan meskipun pasien nampak sudah masuk fase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan penentuan dilatasi servik.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Oleh karena infeksi intra amniotik subklinis juga sering terjadi dan keadaan ini merupakan penyebab utama morbiditas ibu dan anak, maka evaluasi gejala dan tanda infeksi pada pasien harus dilakukan Tanda infeksi yang jelas terdapat pada infeksi lanjut antara lain : demam ( suhu > 37.60C ), takikardi, uterus tegang, getah vagina berbau dan purulen Diagnosa dini infeksi intraamniotik dilakukan dengan pemeriksaan : Leukositosis > 15.000 plp Protein C-reactive

Penatalaksanaan KETUBAN PECAH DINI : Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain : Usia kehamilan Ada atau tidak adanya chorioamnionitis Penatalaksanaan KETUBAN PECAH DINI

Kehamilan yang disertai Amnionitis. : Kehamilan yang disertai Amnionitis. Pada kasus KPD yang disertai dengan adanya tanda-tanda infeksi chorioamnionitis harus dilakukan terminasi kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Sebelum terminasi kehamilan, diberikan antibiotika spektrum luas untuk terapi amnionitis

Kehamilan Aterm TANPA Amnionitis. : Kehamilan Aterm TANPA Amnionitis. Pada kehamilan aterm, penatalaksanaan KPD tanpa disertai amnionitis dapat bersifat : AKTIF (segera melakukan terminasi kehamilan) atau EKSPEKTATIF (menunda persalinan sampai maksimum 12 jam).

Penatalaksanaan EKSPEKTATIF : Penatalaksanaan EKSPEKTATIF Tirah baring Pemberian Broadspectrum Antibiotics Observasi tanda-tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak Bila selama 12 jam tak ada tanda-tanda inpartu dan keadaan umum ibu dan anak baik maka dapat dilakukan terminasi kehamilan Bila selama masa observasi terdapat : Suhu rektal > 37.60C Gawat ibu atau gawat janin Bila selama masa observasi pasien inpartu amati kemajuan persalinan

Kehamilan preterm tanpa amnionitis : Kehamilan preterm tanpa amnionitis Prinsip = pada kehamilan aterm tanpa amnionitis. Perbedaan : resiko chorioamnionitis lebih tinggi. Pada kehamilan > 34 minggu =kehamilan aterm tanpa amnionitis. Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko KPD terhadap ibu dan anak sangat tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak memberi manfaat . Penatalaksanaan dapat secara aktif atau ekspektatif dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik.

Kehamilan preterm tanpa amnionitis : Kehamilan preterm tanpa amnionitis Pada kehamilan antara 24 32 minggu, sejumlah intervensi nampaknya dapat memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come. Setelah diagnosa KPD ditegakkan maka dapat dilakukan pemberian: Antibiotika broadspectrum Kortikosteroid Tokolitik

Antibiotika : Antibiotika Tak seperti halnya pada persalinan preterm tanpa KPD, pemberian antibiotika pada kasus KPD pada kehamilan preterm nampaknya memberikan dampak baik dalam hal memperpanjang usia kehamilan dan perbaikan outcome neonatal.

ANTIBIOTIKA : ANTIBIOTIKA Dari : Mercer BM et al: Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997 ; 278 : 989

Kortikosteroid : Kortikosteroid Banyak ahli yang memberikan rekomendasi penggunaan kortikosteroid pada kasus KPD preterm < 32 minggu dengan syarat tidak terdapat tanda amnionitis. Pada populasi yang diteliti nampak manfaat pemberian kortikosteroid dalam penurunan angka kejadian : RDS-respiratory distress syndrome, Necrotizing Enterocolitis dan Perdarahan intraventricular .

Tokolitik : Tokolitik Belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik saja dapat memperbaiki out come perinatal. Pada umumnya pemberian tokolitik pada kasus Preterm KPD dibatasi selama 48 jam hanya untuk memberikan kesempatan bagi pemberian kortikosteroid dan antibiotika. Penatalaksanaan pasien secara poliklinis : Penatalaksanaan pasien secara poliklinis Pada kehamilan < 34 minggu (setelah terapi ekspektatif diberikan : antibiotika, kortikosteroid dan tokolisis) Tanda-tanda inpartu - , Air ketuban sudah tak keluar lagi, Febris - Tanda-tanda iritabilitas uterus - Dalam jangkauan pengamatan dari rumah sakit yang bersangkutan dimungkinkan untuk keluar rumah sakit dengan advis khusus Status pasien : pasien poliklinik dengan pengamatan sangat ketat. Di rumah : mencatat suhu rektal setiap 4 jam Pemeriksaan Biophysical Score dilakukan setiap hari. Masalah : apakah jenis penatalaksanaan pasien seperti diatas tidak memberikan resiko teramat tinggi mengingat bahwa pengamatan poliklinis semacam itu tidak mudah untuk dilaksanakan http://www.authorstream.com/Presentation/dodo.w-239195-ketuban-pecah-dinipenyakit-dalam-kehamilan-education-ppt-powerpoint/

Bab I PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini atau premature rupture of membrane ( PROM ) merupakan rupture membrane fetal sebelum onset persalinan. Sebagian besar kasus ini terjadi pada waktu mendekati kelahiran, tetapi saat ketuban pecah sebelum masa gestasi 37 minggu, maka disebut preterm PROM atau ketuban pecah dini preterm. Ketuban pecah dini merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang paling sering dijumpai. Insiden ketuban pecah ini dilaporkan bervariasi dari 6% hingga 10% , dimana sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa gestasi 37 minggu. Sekitar 8 hingga 10% pasien ketuban pecah dini memiliki risiko tinggi infeksi intrauterine akibat interval antara ketuban pecah dan persalinan yang memanjang. Ketuban pecah dini berhubungan dengan 30 hingga 40% persalinan preterm dimana sekitar 75% pasien akan mengalami persalinan satu minggu lebih dini dari jadwal. Ketuban pecah dini merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas perinatal serta berhubungan dengan infeksi perinatal dan kompresi umbilical cord akibat oligohidramnion. Infeksi koriodesidual memiliki peranan penting dalam etiologi terjadinya ketuban pecah dini terutama pada usia gestasi awal. Pendekatan ketuban pecah dini pada kehamilan minggu ke 34 hari pertama hingga minggu ke 36 hari ke 6 hingga saat ini masih tetap mengundang banyak kontroversi. Beberapa studi menunjukan bahwa pemanjangan masa gestasi minggu ke 34 hari pertama memberikan sedikit atau tidak memberikan reduksi morbiditas neonatal karena insiden morbiditas dan kematian bayi ini tidak berbeda bermakna, dengan mereka yang dilahirkan setelah usia gestasi 36 minggu 6 hari. Ketuban pecah dini preterm antara minggu ke 34 hingga 37 berhubungan erat dengan korioamnionitis dan morbiditas neonatal. Pelaksanaan persalinan aktif dan melalui operasi Caesar pada kasus ketuban pecah dini tidak menunjukan perbedaan bermakna. Ketuban pecah dini dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi pada neonatus meliputi respiratory distress syndrome, cord compression, oligohidramnion, enterokolitis nekrotikans, gangguan neurology, infeksi neonatal dan perdarahan interventrikular. Oleh sebab itu klinisi yang mengawasi pasien harus mampu menegakkan diagnosis ketuban pecah dini dan memberikan terapi yang akurat untuk memperbaiki luaran dan prognosis pasien ketuban pecah dini dan bayinya.

BAB 2 PEMBAHASAN

1.DEFINISI Ketuban Pecah Dini ( KPD ) atau spontaneous / early /premature rupture of the membrane ( PROM ) adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multi para kurang dari 5 cm. Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Untunglah karena adanya antibiotik spektrum luas , maka hal ini dapat ditekan. Sampai saat ini masih banyak pertentangan mengenai penatalaksanaan KPD yang bervariasi dari doing nothing sampai pada tindakan yang berlebihan. Insidens KPD terjadi kira-kira 6-10% dari semua kehamilan.

2. Anatomi dan struktur Membran Fetal Amnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda. Lapisan ini tidak mengandung pembuluh darah maupun saraf, sehingga nutrisi disuplai melalui cairan amnion. Lapisan paling dalam dan terdekat pada fetus ialah epithelium amniotik. Epitel amniotik ini mensekresikan kolagen tipe III dan IV dan glikoprotein non kolagen ( laminin , nidogen dan fibronectin ) dari membrane basalis, lapisan amnion disebelahnya. Lapisan kompakta jaringan konektif yang melekat pada membrane basalis ini membentuk skeleton fibrosa dari amnion. Kolagen dari lapisan kompakta disekresikan oleh sel mesenkim dari lapisan fibroblast. Kolagen interstitial ( tipe I dan III ) mendominasi dan membentuk parallel bundles yang mempertahankan integritas mekanikan amnion. Kolagen tipe V dan VI membentuk koneksi filamentosa antara kolagen interstitial dan membrane basalis epithelial. Tidak ada interposisi dari materi yang menyusun fibril kolagen pada jaringan konektif amniotic sehingga amnion dapat mempertahankan tensile strength selama stadium akhir kehamilan normal. Lapisan fibroblast merupakan lapisan amniotic yang paling tebal terdiri dari sel

mesenkimal dan makrofag diantara matriks seluler. Kolagen pada lapisan ini membentuk jaringan longgar dari glikoprotein non kolagenosa. Lapisan intermediate ( spongy layer atau zona spongiosa ) terletak diantara amnion dan korion. Lapisan ini banyak mengandung hydrated proteoglycan dan glikoprotein yang memberikan sifat spongy pada gambaran histology. Lapisan ini juga mengandung nonfibrillar meshwork yang terdiri sebagian besar dari kolagen tipe III. Lapisan intermediate ini mengabsorbsi stress fisik yang terjadi. Walaupun korion lebih tebal dari amnion, amnion memiliki tensile strength yang lebih besar. Korion terdiri dari membrane epithelial tipikal dengan polaritas langsung menunu desidua maternal. Pada proses kehamilan, vili trofoblastik diantara lapisan korionik dari membrane fetal ( bebas plasenta ) mengalami regresi. Dibawah lapisan sitotrofoblas ( dekat janin ) merupakan membrane basalis dan jaringan knektif korionik yang kaya akan serat kolagen. Membran fetal memperlihatkan variasi regional. Walaupun tidak ada bukti yang menunjukan adanya titik lemah dimana membrane akan pecah, observasi harus dilakukan untuk menghindari terjadinya perubahan struktur dan komposisi membrane yang memicu terjadinya ketuban pecah dini. Vintziuleos dalam hipotesisnya memandang bahwa cairan amnion mengandung materi bakteriostatik tertentu sebagai pelindung terhadap proses infeksi potensial dan penurunan volume cairan amnion dapat menghambat kemampuan pasien dalam menghadapi infeksi. Penelitian oleh borna et al menunjukan bahwa pasien dengan oligohidramnion ( AFI<5) memiliki risiko tinggi menderita korioamnionitis dan sepsis pada neonatus. Sebagian besar bukti mengarah bahwa ketuban pecah dini berhubungan dengan proses biokimia meliputi rusaknya kolagen antarmatriks ekstraseluler amnion dan korion dan programmed death of cell pada membrane janin dan lapisan uteri maternal ( desidua ) sebagai respon terhadap berbagai rangsangan seperti peregangan membrane ( membrane stretching ) dan infeksi saluran reproduksi , yang menghasilkan mediator seperti prostaglandin, sitokin dan hormone protein yang mengatur aktivitas enzim degradasi matriks.

3. Faktor Risiko. Berbagai faktor risiko berhubungan dengan timbulnya ketuban pecah dini. Ras

kulit hitam cenderung memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan ras kulit putih. Pasien dengan status sosioekonomi rendah , perokok, riwayat penyakit menular seksual, riwayat persalinan preterm sebelumnya, perdarahan pervaginam atau distensi uteri ( misal polihidramnion dan gemelli ) memiliki risiko tinggi. Tindakan prosedural seperti amniosentesis juga dapat memicu ketuban pecah dini. Beberapa faktor risiko yang memicu terjadinya ketuban pecah dini ialah : 1. Kehamilan multiple : kembar dua ( 50%) , kembar tiga ( 90 %). 2. Riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2-4x 3. Tindakan segama : tidak berpengaruh kepada risiko, kecuali jika hygiene buruk , predisposisi terhadap infeksi. 4. perdarahan pervaginam : trimester pertama ( risiko 2x ) , trimester kedua/ketiga ( 20x ) 5. Bakteriuria : risiko 2x ( prevalensi 7 % ) 6. PH vagina di atas 4,5 : risiko 32% ( vs. 16%) 7. Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% ( vs 7%) 8. Flora vagina abnormal : risiko 2-3x 9. Fibronectin > 50 mg/ml : risiko 83% ( vs 19% ) 10. Kadar CRH ( corticotropoin releasing hormone ) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis , dsb. Dapat menjadi stimulasi persalinan preterm. 4. Patofisiologi Ketuban pecah dini berhubungan dengan kelemahan menyeluruh membrane fetal akibat kontraksi uteri dan peregangan berulang. Membran yang mengalami rupture premature ini tampak memiliki defek fokal disbanding kelemahan menyeluruh. Daerah dekat tempat pecahnya membrane ini disebut restricted zone of extreme altered morphology yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan kerusakan jaringan kolagen fibrilar pada lapisan kompakta, fibroblast maupun spongiosa. Daerah ini akan muncul sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint awal. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ilalah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien risiko tinggi.

5. Manifestasi Klinis Setelah ketuban pecah dini pada kondisi term, sekitar 70% pasien akan memulai persalinan dalam 24 jam, dan 95% dalam 72 jam. Setelah ketuban pecah dini preterm, periode latensi dari ketuban pecah hingga persalinan menurun terbalik dengan usia gestasional, misalnya pada kehamilan minggu ke 20 hingga ke 26, rata-rata periode latensi sekitar 12 hari. Pada kehamilan minggu ke 32 hingga ke 34, periode latensi berkisar hanya 4 hari. Ketuban pecah dini dapat memberikan stress oksidatif terhadap ibu dan bayi. Peningkatan lipid peroxidation dan aktivitas proteolitik dapat terlihat dalam eritrosit. Bayi premature memiliki pertahanan antioksidan yang lemah. Reaksi radikal bebas pada bayi premature menunjukan tingkat lipid preoxidation yang lebih tinggi selama minggu pertama kehidupan. Beberapa komplikasi pada neonatus diperkirakan terjadi akibat meningkatnya kerentanan neonatus terhadap trauma radikal oksigen.

6. Diagnosis Diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan dari anamnesis, permeriksaan fisis dan studi laboratorium. Pasien sering kali mengeluhkan adanya carian yang keluar mendadak akibat adanya kebocoran yang berkelanjutan. Klinisi harus menanyakan apakah pasien mengalami kontraksi , perdarahan pervaginam atau riwayat hubungan seksual atau ada tidaknya deman. Hal ini penting untuk verifikasi karena akan berhubungan dengan penatalaksanaan yang akan diberikan. Adanya carian yang keluar dari vagina atau kebocoran dari servikal terutama saat pasien batuk atau saat diberikan fundal pressure dapat membantu menegakan diagnosis ketuban pecah dini. Metode diagnostic dengan menggunakan nitrazine papper dan penentuan ferning memiliki tingkat sensitivitas mencapai 90%. PH vagina normal berkisar 4,5 dan 6 sedangkan ph cairan amnion lebih alkali dengan PH 7,2 hingga 7,3 . Nitrazine paper akan berubah menjadi biru bila PH berada diatas 6 sehingga mengubah nitrazine paper menjadi biru dan memberikan hasil positif palsu. Vaginosis bakterial juga dapat mengakibatkan hal yang sama.

7. Penatalaksanaan. Penatalaksanaan kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini perlu mempertimbangkan morbiditas dan mortalitas immaturitas neonatal yang berhubungan dengan persalinan dan risiko infeksi terhadap ibu dan janin. 1. Medikasi Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom distress pernafasan ( 20 35,4% ), hemoragi intraventrikular ( 7,5 15,9% ), enterokolitis nekrotikans ( 0,8 4,6% ). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason ( celestone ) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik. Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih controversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis. Antibiotik Pemberian antibiotic pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankna kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari. Agen Tokolitik Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. TIdak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh.

2. Penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi Masa gestasi dibawah 24 minggu. Sebagian besar pasien akan mengalami persalinan dalam 1 minggu bila terjadi ketuban pecah dini dengan periode latensi sekitar 6 hari , dan sebagian besar yang lahir biasanya mengalami banyak masalah seperti penyakit paru kronik, gangguan neurology dan perkembangan, hidrosefalus dan cerebral palsy. Sekitar 50% janin dengan ketuban pecah dini pada minggu ke 19 akan mengalami sindrom Potter, 25% pada mereka yang lahir di minggu ke 22 dan 10% pada mereka yang lahir setelah maa gestasi 26 mingu. Pasien harus mendapat konseling mengenai manfaat dan risiko penatalaksanaan akan kemungkinan bayi tidak dapat bertahan secara normal. Masa gestasi 24 31 minggu Persalinan sebelum masa gestasi 32 memicu morbiditas dan mortalitas neonatal berat. Bila tidak dijumpai infeksi intraamniotik maka kehamilan diupayakan dipertahankan hingga 34 minggu. Bila ada infeksi intraamniotik maka pasien akan melahirkan dalam waktu 1 minggu. Klinisi harus memberikan kortikosteroid dan antibiotik serta melakukan penilaian menyeluruh mengenai keadaan janin melalui monitoring fetal dan ultrasonografi. Pemberian kortikosteroid pada masa gestasi 24 -28 minggu tidak banyak bermanfaat. Masa gestasi 32 33 minggu Biasanya Mengalami masalah dengan maturitas paru-paru, induksi persalinan dan penanganan bayi premature harus segera direncanakan. Upaya mempertahankan kehamilan lebih lama setelah maturitas paru akan meningkatkan risiko amnionitis maternal, kompresi umbilical cord, rawat inap yang makin lama dan infeksi neonatal. Masa gestasi 34 36 minggu Biasanya klinisi menghindari upaya memperlama kehamilan. Sebuah studi menunjukan bahwa penatalaksanaan konservatif antara masa gestasi 34 hingga 36 minggu akan meningkatkan risiko korioamnititis. Walaupun kortikosteroid tidak diindikasikan untuk kehamilan lewat 34 minggu, pemberian antibiotik tetap dilakukan sebagai profilaksis infeksi streptococcus group B dan fasilitasi penanganan neonatus perematur harus disiapkan segera. Ketuban pecah dini

preterm atau perterm PROM bukan merupakan kontraindikasi persalinan pervaginam.

8. Komplikasi Morbiditas ketuban pecah dini menjadi kurang serius bila terjadi pada kehamilan yang mendekati term dibandingkan kehamilan yang lebih awal. Pada kasus ketuban pecah dini biasanya 80-90% akan mengalami partus dalam kurun waktu 24 jam. Ada beberapa hal perlu dipertimbangkan pada ketuban pecah dini : - Ketuban pecah dini merupakan penyebab pentingnya persalinan premature dan prematuritas janin. - Resiko terjadinya ascending infection akan lebih tinggi jika persalinan dilakukan setelah 24 jam onset - Insiden prolaps tali pusat ( cord prolapse ) akan meningkat bila dijumpai adanya malpresentasi - Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan menyebabkan dry labour atau persalinan kering - Hipoplasia pulmonal janin sangat mengancam janin, khususnya pada kasus oligohidramnion

PS(plus sayin' ) : Jangan mencoba Therapy tanpa sepengetahuan dokter anda. artikel ini hanya dibuat agar pengetahuan anda mengenai pecahnya ketuban pada wanita hamil , entah itu istri anda, teman, saudara, sehingga anda dapat melakukan yang terbaik bagi si Ibu apabila mendapati hal ini di dalam kehidupan anda. SEgera bawa ke Rumah sakit terdekat. gestasi = kehamilan intra uterine= dalam rahim morbiditas = angka kematian bayi http://www.indogamers.com/showthread.php?t=12429&page=1

Definisi Ketuban pecah dini adalah ketuban pecah sebelum ada tanda tanda persalinan. Tanda-tanda persalinan yang dimaksud ialah kontraksi uterus yang teratur disertai pembukaan /pendataran serviks.

Penyebab terjadinya ketuban pecah dini belum diketahui dengan pasti. Pada kehamilan preterm dapat disebabkan oleh korioamnionitis, polihidramnion, inkompetensia serviks atau trauma. Pada kehamilan aterm ketuban pecah dini mungkin suatu gejala fisiologik. Masalah ketuban pecah terutama pada kehamilan preterm perlu mendapat perhatian khusus karena fungsi air ketuban yang ternyata sangat mempengaruhi jalannya kehamilan maupun persalinan. Hal ini dapat dilihat dari fungsi air ketuban seperti tersebut dibawah ini

i BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Ukuran keberhasilan suatu pelayanan kesehatan tercermin dari penurunan angka kematian ibu (Maternity Mortality Rate) sampai pada batas angka terendah yang dapat dicapai sesuai dengan kondisi dan situasi setempat serta waktu. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Di Rumah Sakit Umum Swadana Sumedang angka morbiditas ibu dengan ketuban pecah dini mengalami peningkatan pada tiap tahunnya. Insidensi KPD berkisar 4,5 % sampai 7,6 % dari seluruh kehamilan. Insidensi di kalangan wanita yang melahirkan bayi prematur berkisar antara 40 % - 60 % dan angka kematian perinatal bayi prematur meningkat nyata jika terdapat ketuban pecah dini (KPD).

Sedang menurut DeCherney (2003) kasus KPD mencapai 10,7% dari seluruh kehamilan. Menurut Oxorn (2003) insidensi terjadinya KPD antara 10% sampai 12%. Penyebab kematian langsung adalah kematian ibu karena akibat langsung dari penyakit penyulit kehamilan, persalinan, dan nifas: misalnya infeksi, eklamsia, perdarahan, emboli air ketuban, trauma anestesi, trauma operasi, dan lain-lain. Infeksi yang banyak dialami oleh ibu sebagian besar merupakan akibat dari adanya komplikasi/penyulit kehamilan, seperti febris, korioamnionitis, infeksi saluran kemih, dan sebanyak 65% adalah karena ketuban pecah dini (KPD) yang banyak menimbulkan infeksi pada ibu dan bayi (Prawirohardjo, 2002). Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan servik (Prawirohardjo, 2007). Ketuban pecah dini merupakan salah satu faktor i penyebab asfiksia neonatorum dan infeksi. Hipoksia pada janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan pertukaran transport gas O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO2. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita pada ibu dalam persalinan. Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensiil. Oleh karena itu, tatalaksana ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim (Manuaba, 1998). Bila persalinan tertunda sampai 24 jam kemungkinan terjadi infeksi sangat besar (Depkes RI, 1996). Pada penelitian ini akan diselidiki hubungan antara lamanya KPD dengan nilai Apgar. Nilai Apgar adalah salah satu cara untuk menilai kondisi post natal. Patokan klinis untuk menilai keadaan bayi tersebut adalah frekuensi jantung, usaha bernafas, tonus otot, refleks, warna (IDAI, 2004) B. Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara lama ketuban pecah dini dengan nilai apgar pada kehamilan aterm ?

C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui hubungan lama ketuban pecah dini terhadap nilai Apgar pada kehamilan aterm. D. Manfaat Penelitian Manfaat penelitian yang diharapkan dari penelitian ini adalah : 1. Menghasilkan informasi yang berguna bagi ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran terapan. i 2. Meningkatkan pelayanan kesehatan dalam menangani penderita ketuban pecah dini secara tepat untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi ketuban pecah dini.