Lampiran : 1

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : ALIM BAHRI NIP. 19810825 201101 1 008 2. Tempat / Tgl. Lahir : Mama-Sumbawa, 25-08-1981 3. Jenis kelamin : Pria 4. Agama : Islam 5. Kebangsaan : Indonesia 6. Pangkat/Golongan : GOL III/a Status kepegawaian : CPNS 7. Jabatan Strukturil / : Guru Teknik Mesin Jenis Kepegawaian : CPNSD Pemkab Sumbawa 8. Badan Instansi, Dep/Lemb. : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN SUMBAWA 9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan masa kerja tambahan 00 Tahun 03 Bulan masa kerja seluruhnya 00 Tahun 3 Bulan 10. Digaji menurut PPN No. 25 Thn 2010 dengan gaji pokok 80 % x Rp. 1.743.400,00 = Rp. 1.394.720,00 mulai 1 Mei 2011. 11. Alamat / tempat tinggal : Rt/Rw 002/004 Dusun Mama Desa Mama Kec. Lopok Kab. Sumbawa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan c. kawin sah dengan No. Nama Istri/Suami Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) 3 14 1 - 1984 ( 27 Tahun) Perkawinan 4 4 9 2007 5 PNS 6 Rp. 1.566.300 7 Pekerjaan Penghasilan sebulan Keterangan

1 1.

2 UMI KALSUM

d. mempunyai anak anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Sumbawa Besar, 2 Mei 2011 Yang menerangkan

MENGETAHUI Kepala SMKN 1 Plampang

(Drs. JUNAIDI) NIP. 19620301 198903 1 022

( ALIM BAHRI, ST ) NIP. 19810825 201101 1 008

DAFTAR ANAK ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji. Status Anak (ak) (at) (aa) (1) 3 ak

No. Urut

Nama

Tanggal Lahir

Belum/ Pernah Kawin 5 Belum

Bersekolah/ Kuliah Pada

Tidak Mendapat : 1. Bea Siswa / Darma Siswa 2. Ikatan Dinas 7 -

Nama Ayah

Nama Ibu

Tanggal Meninggalnya / Diceraikannya Ayah / Ibu 10 -

1. Diangkat Menurut a. Putusan Pengadilan b. Hukum Adopsi Bagi Keturunan Tionghoa 11 -

1 1

2 NADIFA MISKA FATIHA

4 28-052008

6 -

8 ALIM BAHRI

9 UMI KALSUM

II.

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Status Anak (ak) (at) (aa) (1) 3 -

No. Urut 1 -

Nama

Tanggal Lahir 4 -

Belum/ Pernah Kawin 5 -

Bersekolah / Kuliah Pada 6 -

Tidak Mendapat : 1. Bea Siswa / Darma Siswa 2. Ikatan Dinas 7 -

Bekerja atau tidak bekerja 8 -

keterangan

2 -

9 -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan