P. 1
Lp Antenatal Care

Lp Antenatal Care

|Views: 507|Likes:
Published by ghalinandriana

More info:

Published by: ghalinandriana on Jun 23, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/23/2013

pdf

text

original

LP ANTENATAL CARE

LAPORAN PENDAHULUAN
ANTENATAL CARE

I. Konsep Medis
A. Pengertian
Antenatal care adalah perawatan selama masa kehamilan sebagai suatu manaiemen kehamilan di
mana ibu dan anaknya diharapkan sehat dan baik (HaniIa Wikniosastro, SPOG, dkk (2002) Ilmu
Kebidanan).

B. Tuiuan Antenatal Care
1. Bagaimana kita mengawasi dan mengontrol keadaan ibu hamil dan masa konsepsi kehamilan
aterm, sehingga apa yang teriadi dapat diketahui sendiri.
2. Mengenali dan menangani penyakit-penyakit yang mungkin diiumpai dalam kehamilan,
persalinan dan niIas.
3. Agar pada saat persalinan dapat melahirkan dengan normal dan bayinya dalam keadaan sehat.

C. PatoIisiologi
Setiap bulan wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum) dari indung telur (ovulasi), yang di
tangkap oleh umbai-umbai (Iimbriae) dan masuk ke dalam sel telur, waktu persetubuhan, cairan
semen tumpah ke dalam vagina dan beriuta-iuta sel mani (sperma) bergerak memasuki rongga
rahim lalu masuk ke saluran telur. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya teriadi di bagian
yang mengembang oleh tuba IaloIi.
Disekitar sel telur banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan ragi untuk mencairkan zat-zat
yang melindungi ovum. Kemudian pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah salah
satu sel mani dan kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa ini disebut pembuahan (konsepsi
÷ Iertilitas).
Ovum yang telah dibuahi ini segera membelah diri sambil bergerak (oleh rambut getar tuba),
menuiu ruang rahim, peristiwa ini disebut nidasi (implantasi). Dari pembuahan sampai nidasi
diperlukan waktu 6 7 hari. Untuk menyuplai darah ke sel-sel makanan bai mudligah dan ianin,
dipersiapkan uri (plasenta) iadi dapat dikatakan bahwa untuk setiap kehamilan harus ada ovum
(sel telur), spermatozoa (sel mani), pembuahan (konsepsi (konsepsi ÷ Iertilitas), nidasi dan
plasenta.
1) Sel telur (ovum)
Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak meniadi ovum teriadi di geneta-bridge.
2) Sel mani (spermatozoa)
Sperma bentuknya seperti kecebong, terdiri atas kepala, berbentuk loniong agak gepeng berisi
inti (nucleus), leher yang menghubungkan kepala dengan bagian tengah, dan ekor yang dapat
bergetar sehingga sperma dapat bergerak dengan cepat.
3) Pembuahan (konsepsi ÷ Iertilitas)
Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatu antara sel mani dengan sel telur di tuba palloIi.
4) Nidasi (implantasi )
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium.



D. Perubahan Fisiologi Wanita Hamil
Hampir seluruh tubuh wanita mengalami perubahan, terutama pada pada alat kandung, dan iuga
organ lainnya.
1) Uterus
Ukuran : karena hipertropi dan hyperplasia otot polos rahim 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas
400 cc (pada kelamin cukup bulan).
Berat : dari 30 gr 1000 gr
Bentuk dan konsistensi : bulan pertama ; alpukat, 4 bulan ; bulat, akhir kehamilan ; buiur telur.
Posisi : Awal ; anteIleksi/retroIleksi, 4 bulan ; berada pada rongga pelvis, akhir ; rongga perut
sampai hati.
Serviks : meniadi lunak yang disebut tanda 'boodell¨

2) Indung telur (ovarium)
· Ovulasi terhenti
· Masih terdapat korpus luteum gravidas sampai terbentuknya uri
3) Vagina dan vulva
· Vagina dan vulva terlihat lebih merah dan kebiruan
· Warna lipid pada vagina dan portio serviks disebut 'tanda Chadwick¨, heipervaskularisasi.
Perubahan pada organ dan sistem lainnya :
1) Sistem sirkulasi darah
a. Volume darah
Volume daran da volume plasma meningkat
b. Protein darah
Jumlah protein, albumin menurun, pada triwulan I secara bertahap meningkat sampai akhir
kehamilan
c. Hitung ienis dan Hb
Hematokrit menurun karena volume plasma darah eritrosit meningkat untuk kebutuhan oksigen.
d. Nadi dan TD
TD menurun, nadi meningkat rata-rata 84x/mnt
e. Jantung
Pompa iantung meningkat pada triwulan I sampai menurun pada minggu terakhir, EKG kadang
memperlihatkan deviasi aksis ke kiri
2) Sistem pernapasan
· Sesak dan napas pendek sampai usus tertekan ke arah diaIragma akibat pembesaran rahim.
· Kapasitas vital paru meningkat.
· Napas dalam dan yang lebih menoniol pernapasan dada
3) Sistem pencernaan
· Saliva meningkat, mual dan muntah
· Tonus otot saluran pencernaan menurun sehingga motilitas
· Muntah (emesis gravidarum) pada hari (morning sickness)
4) Tulang dan gigi
· Sendi panggul terasa lebih longgar sampai ligament dan melunak
· Kalsium maternal pada tulang paniang menurun untuk memenuhi kebutuhan kalsium ianin
5) Kulit
Teriadi hiperpigmentasi pada :
· Muka : cloasma gravida
· Payudara : putting susu dan areola payudara
· Perut : linea nigra
6) Keleniar endokrin
· Keleniar tiroid : dapat membesar sedikit
· Keleniar hipoIise : dapat membesar terutama lobus anterior
· Keleniar adrenal : tidak satu berpengaruh ( - )
7) Payudara
· Payudara bertambah besar, tegang dan berat
· Dapat teraba noduli-noduli akibat hipertroIi keleniar alveoli
· Bayangan vena lebih membiru
· Kaku dip eras keluar kolostrum berwarna kuning.
8) Metabolisme
· BMR meningkat 15 20° terutama trimester ketiga
· Kebutuhan protein meningkat untuk pertumbuhan Ietus, payudara. Laktasi
· Sering haus, naIsu makan kuat, sering kencing.
· Kolesterol meingkat karena somatotoropin membentuk lemak.
· BB bumil meningkat 6,5 16 kg disebabkan oleh
- Janin, uri, air ketuban, uterus
- Payudara, uri, darah, lemak, protein, retensi urine.
· Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi

E. ManiIestasi Klinik
1. Tanda PresumtiI
· Supresi menstruasi
· Nausea, vomiting, morning sickness.
· Sering miksi
· Mammae bengkak terasa penuh
· Quickening (gerakan pertama kali yang dirasakan oleh ibu)
· Chadwicks ( ¹ )
· Pigmen pada kulit
2. Tanda Mungkin
· Pembesaran abdomen
· Tanda hegar
· Ballotemen ( ¹ )
· Perubahan pada serviks
· Braxton Hicks
· Tes kehamilan
3. Tanda Pasti
· Bunyi DJJ, Nadi 120 180
· Pergerakan Ietal
· USG - hasil
· Ro ada skeletal

F. Jadwal Pemeriksaan Kehamilan
1. Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin ketika haidnya terlambat 1 bulan.
2. Periksa ulang 2 kali sebulan sampai kehamilan 7 bulan
3. Periksa ulang 2 kali sebulan sampai kehamilan 9 bulan
4. Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan
Pemeriksaan Ibu Hamil
1. Anamnese
a. Anamnese identitas istri dan suami
b. Anamnese umum :
· Tentang keluhan-keluhan, naIsu makan, tidur, miksi, deIekasi,perkawinan dan sebagainya.
· Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir (HT). bila hari pertama haid terakhir diketahui,
maka dapat diiabarkan taksiran tunggal persalinan.
2. Pemeriksaan Iisik
a. Tekhnik inspeksi
1) Darah muka
Adakah cloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah oedema pada
waiah, bagaimana keadaan lidah dan gigi.
2) Leher
Apakah vena terbendung di leher (mis : pada penyakit iantung) apakah keleniar gondok
membesar atau keleniar limpa membengkak.
3) Dada
Bentuk buah dada, pigmentasi putting susu dan areola mammae, keadaan putting susu, adakah
colostrums.
4) Perut
Perut membesar kedapat atau kesamping (pada ascites perut membesar ke samping), keadaan
pusat, pigmentasi linea alba, nampak ada gerakan anak atau kontraksi rahim, adakah striae
gravidarum atau iaringan parut.
5) Vulva
Keadaan perineum, adakah varises, tanda Chadwick, condiloma, Ilour albus.
6) Anggota gerak bawah
Adakah ascites, oedema, luka, cykatrik pada lipat paha
b. Tekhnik palpasi
1) Maksud periksa palpasi adalah :
Untuk menentukan besarnya rahim (tuanya kehamilan)
Untuk menentukan letaknya anak dalam rahim
2) Macam-macam palpasi ada tiga macam yaitu :
a.) Palpasi menurut Leopold, terdiri atas 4 bagian
Leopold I
Kaki klien dibengkokan pada lutut dan lipatan paha
Pemeriksa berdiri sebelah kanan klien dan melihat ke arah muka klien
Rahim dibawah ke tengah
Tinggi Iundus uteri ditentukan
Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam Iundus uteri.
SiIat kepala ialah keras, bundar dan melenting, siIat bokong adalah lunak, kurang bundar dan
kurang melenting, pada letak lintang Iundus uteri kosong.
Variasi menurut knebel : menentukan letak kepala atau bokong dengan satu tangan di Iundus dan
tangan lain di atas simIisis
Leopold II
Kedua tangan pindah ke samping
Tentukan batas samping rahim kiri dan kanan
Tentukan letak punggung anak
Pada letak lintang, tentukan dimana letak kepala ianin
Leopold II untuk menentukan dimana letaknya punggung anak dan dimana letaknya bagian-
bagian kecil).
Variasi menurut poudin : menentukan letak punggung dengan satu tangan menekan di Iundus
Leopold III
Dipergunakan satu tangan saia
Bagian bawah ditentukan antara ibu iari dan iari lainnya
Adakah bagian bawah masih dapat dipergunakan
Leopold III menentukan apa yang terdapat di bawah dan apakah bagian bawah anak ini sudah
atau belum terpegang oleh pintu atas panggul)
Variasi menurut AhlIeld : menentukan letak punggung dengan pinggir tangan kiri diletakkan
tegak di tengah perut.
Leopold IV
Pemeriksa merubah sikapnya yaitu melihat ke arah kaki si penderita.
Dengan kedua tangan ditentukan apa yang meniadi bagian bawah.
Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan berapa
masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.
Jika kita rapatkan kedua tangan akan kita dapatkan
Kedua tangan pada pinggir kepala divergent (ukuran tebesar kepala sudah melewati pintu atas
panggul)
Kedua tangan pada pinggir kepala convergent (ukuran terbesar kepala belum melewati pintu
atas panggul)
Leopold IV untuk menentukan bagian yang terendah dan berapa masuknya bagian yang bawah
ke dalam rongga panggul.
Biasanya sambil melakukan palpasi, sekaligus diperhatikan tentang :
Konsistensi uterus
Gerakan ianin
Kontraksi uterus (his), dan apakah ada lingkaran van bandl.
Hubungan tua kehamilan (bulan), besar uterus, tinggi Iundus uteri.
Bln/mgg Besar uterus Tinggi Iundus uteri
1/
2/
3/12
4/16
5/20
6/24
7/28
8/32
9/36

10/40 Lebih besar dari biasa
Telur bebek
Telur angsa
Kepala bayi
Kepala dewasa
Kepala dewasa
Kepala dewasa
Kepala dewasa
Kepala dewasa

Kepala dewasa Belum teraba (palpasi)
Di belakang simIisis
1 2 iari di atas simpisis
Pertengahan simpisis pusat
2 3 iari di bawah pusat
Kira-kira setinggi pusat
2 3 iari di atas pusat
Pertengahan pusat - processus xypoideus
3 iari di bawah perut atau sampai setinggi px
sama dengan kehamilan 3 bulan namun melebar ke samping

Beda kehamilan 8 bulan dan 10 bulan
8 bulan 10 bulan
Membesar ke atas
Cocokkan dengan HT
Pusat menoniol
Kepala ianin sudah turun
Epigastrium keiang Membesar dan melebar
Cocokkan dengan HT
Pusat menoniol
Kepala ianin sudah turun
Epigastrium lemas
Jadi tinggi Iundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke-10, setelah bulan ke-9 tinggi Iundus
uteri turun lagi pada primigravida karena kepala mulai turun ke dalam rongga panggul.
Cara lain untuk menentukan hanya kehamilan danberat badan ianin dalam kandungan.
1) Dihitung dengan tanggal haid terakhir
2) Ditambahkan 4,5 bulan dari waktu ibu merasa ianin hidup ' Ieeling liIe¨ (quickening).
3) Mur sprelgelberg dengan ialan mengukur tinggi Iundus uteri dari simIisis di peroleh.
22 28 minggu
28 minggu
30 minggu
32 minggu
34 minggu
36 minggu
38 minggu
40 minggu 24 26 cm diatas simIisis
26,7 dm diatas simIisis
29,5 30 cm diatas simIisis
29,5 30 cm diatas simIisis
31 cm diatas simIisis
32 cm di atas simIisis
33 cm di atas simIisis
37,7 cm di atas simIisis

4) Mac Donald : modiIikasi spiegelberg, iarak Iundus sampai simpisis dalam cm dibagi 3,5
merupakan tuanya kehamilan dalam bulan.
5) AhlIeld : ukuran kepala-bokong : 0,5 paniang anak sebenarnya bila diukur iarak kepala
bokong ianin adalah/30 cm,maka tua kehamilan adalah 8 bulan
6) Rumus Johnson-Tausah BB : (MD Q) x 155
BB : berat badan : MD ÷ iarak simpisis Iundus uteri
a.) Palpasi menurut Boedin
Dilakukan pada bagian II :
Pemeriksa menghadap klien dan berdiri di sebelah kanan klien.
Satu tangan diletakkan diatas Iundus uteri dan mendorong ke bawah (agar punggung lebih
membungkuk dan mendekati dinding uterus).
Tangan yang lain meraba perbedaan rasa antara sebelah kanan dan kiri.
Bila perbedaan tahanan lebih keras dan ielas, keras dan memaniang itulah punggung anak.
a.) Palpasi menurut Ahpeld
Dilakukan pada bagian II :
Posisi yaitu pemeriksa menghadap klien dan berdidi sebelah kanan klien
Pinggir tangan kiri tegak ditengah-tengah perut, kira-kira di daerah pusar dan menekan ke
bawah (arah punggung ibu).
Dengan demikian anak akan terdorong ke samping hingga punggung lebih ielas.
Bedakan rasa tahanan seperti di atas.
c. Auskultasi
Dilakukan dengan stetoskop
Biasanya dipergunakan stetoskop monokuler atau dengan daptone. Dengan stetoskop dapat di
dengar bermacam-macam bunyi berasal dari :
1) Anak/ianin
a.) Bunyi iantung anak, dapat didengar pada akhir bulan ke-v
Yang dapat kita ketahui dari bunyi iantung anak :
Dari adanya bunyi iantung anak : tanda pasti kehamilan dan anak hidup.
Dari tempat bunyi iantung anak terdengar : persentasi anak, posisi anak (kedudukan
punggung), sikap anak dan adanya anak kembar.
Kalau bunyi iantung terdengar kiri atau kanan di bawah pusat, maka presentasinya kepala, kaku
terdengar kiri kanan sehingga atau di atas pusat maka presentasinya bokong (letak sungsang).
SiIat bunyi iantung anak : kita mengetahui keadaan anak, anak yang dalam keadaan sehat
bunyi iantungnya teratur dan Irekuensinya antara 120 140/menit.
b.) Bising tali pusat : siIatnya meniup karena tali pusat tertekan, dengan mengubah sikap ibu
sering bising ini hilang.
c.) Gerakan anak : bersiIat pukulan dari dalam rahim
2) Ibu
a.) Bising rahim : bersiIat bising dan Irekuensinya sam adengan denyut nadi ibu, ini disebut
ateria uterine.
b.) Bunyi aorta : Irekuensinya sama dengan denyut nadi ibu, untuk membedakan dengan bunyi
iantung anak maka nadi ibu harus dipegang.
c.) Bising usus : siIatnya tak teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada dalam usus ibu
d. Perkusi
Dilakukan pada reIleks lutut, reIleks lutut ( - ) pada hypovitaminose B1 dan penyakit saraI.

3. Penampilan umum
Dapat dilakukan dengan pemeriksaan umum
Tuiuan :
a. Untuk mengetahui keadaan umum ibu
b. Untuk mentehahui adanya kelainan-kelainan yang dapat mempengaruhi kehamilan
c. Untuk membantu menetapkan diagnosis
Dilakukan pada
a. Ibu yang pertama kali datang periksa
b. Ibu yang akan melahirkan dan belum pernah memeriksakan diri.


Macam-macam pemeriksaan
a. Bagaimana keadaan umum klien, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran
b. Adakah anemia, cyanosis, ikterus dan dyspnoe
c. Keadaaan iantung dan keadaan paru
d. Adakah oedema
e. Tekanan darah
I. Berat badan
g. Pemeriksaan laboratorium

4. Pemeriksaan semua sistem : dilakukan dengan anamnese
5. Pemeriksaan panggul luar
Tuiuan :
a. Untuk mengetahui panggul seseorang normal atau tidak
b. Untuk memudahkan dalam mengambil tindakan selaniutnya
c. Untuk mengetahui bentuk atau keadaan panggul seseorang
Pemeriksaan panggul dilakukan :
a. Pada pemeriksaan pertama kali bagi ibu hamil (primigravida)
b. Pada ibu multipara, bila ada kelainan-kelainan pada persalinan yang lalu
c. Ibu yang akan bersalin bila sebelumnya belum pernah memeriksakan diri terutama pada
primipara

Ukuran-ukuran panggul luar yang penting :
a. Distantia spinarum
Jarak antara spina iliaka anterior superior kanan dan kiri, ukuran normal 23 26 cm.
b. Distantia cristarum
Jarak yang terpaniang antara crista iliaka kanan dan kiri, ukuran normal : 26 29 cm
c. Distantia tuburum
Ukuran melintang pintu buah panggul iarak antara tuberositas ischii kanan dan kiri, ukuran
normal : 10,5 11 cm.
d. Conyugata eksterm
Jarak antara pinggir atas syimpisis dan uiung prosesus spinosus (ruas tulang lumbal lima).
e. Lingkar panggul
Jarak dari pinggir atas sympisis melalui spina iliaka anterior superior kanan ke pertengahan
trochanter mayor kiri, kepertengahan spina iliaca anterior superior kiri, kemudian kembali ke
atas sympisis, ukur normal : 80 90 cm.
Pertumbuhan ianin
0 4 minggu
pertumbuhan yang cepat, gigi, sistem pusat saraI, iantung mulai berdenyut, iari mulai
keluar/nampak.
4 8 minggu
Pertumbuhan cel yang cepat, kepala, muka, genitalia eksterna mulai tampak tapi ienis kelamin
belum ada, ianin bergerak (USG).
8 12 minggu
mata, ginial mulai berIungsi untuk pengeluaran urin (10mg), sirkulasi Ietal lancar, mulai
mengisap/menelan, sex terlihat, bergerak bebas, beberapa reIleks primitive mulai.
12 16 minggu
berkembang skeletal, meconium ada di usus,lanugo ada, spetum hidung dan palatum menyatu.
16 20 minggu
quecning ibu merasakan, auskultasi, verniks kaseosa, iari dapat terlihat, selaput kulit.
20 24 minggu
sebagian organ mampu berIungsi, respon pada suara, kulit merah keriput.
24 28 minggu
kelangsungan hidup dapat lahir pergerakan kelompak mata respon pernapasan.
28 32 minggu
mengisap, lemak dan besi, testis turun skrotum, lanugo tidak ada di muka, kulit mulai putih dan
keriput kurang.
32 36 minggu
meningkatnya lemak seluruh tubuh, lanugo tidak ada, rambut kepala paniang, kuku sampai uiung
iari, tulang rawan, telinga, rambut.
38 40 minggu
batas untuk lahir, tulang tengkorak kuat






II. Konsep Dasar Keperawatan
A. Riwayat Keperawatan
1. Aktivitas atau istirahat
Tekanan darah agak lebih rendah dari pada normal ( 8 12 minggu), kembali pada tingkat pra
kehamilan selama setengah kehamilan teakhir. Denyut nadi dmeningkat 10 15 cm. murmur
sistolik pendek dapat teriadi sehubungan dengan peningkatan volume, varises, sedikit edema
ekstremitas bawah/tangan mungkin ada (terutama pada trimester terakhir).
2. Integritas ego
Menuniukkan perubahan persepsi diri
3. Eliminasi
Perubahan pada konsistensi/Irekuensi deIekasi, peningkatan Irekuensi perkemihan, urinalisis,
peningkatan berat ienis, hemoroid
4. Makanan/cairan
Mual dan muntah terutam apada trimester pertama : nyeri ulu hati umum teriadi, penambahan
BB 2 - 4 kg trimester pertama.
5. Nyeri/ketidaknyamanan
Kramkaki, nyeri tekan dan bengkak pada payudara, kontraksi Braxton hicks terlihat setelah 28
minggu, nyeri punggung.
6. Pernapasan
Hidung tersumbat, mukosa lebih kental daripada normal, Irekuensi pernapasan dapat meningkat
relative terhadap ukuran/tinggi uterus, pernapasan torakal.
7. Keamanan
Suhu 98 99,6 F (36,1 37,6 C), irama iantung ianin terdengar dengan daptone (mulai 10 12
minggu) atau Ietoskop ( 17 20 minggu), gerakan ianin terasa pada pemeriksaan setelah 20
minggu, sensasi gerakan ianin pada abdomen diantara 16 20 minggu, ballottement ada pada
bukan keempat dan kelima.
8. Seksualitas
Penghentian menstruasi, perubahan respon/aktivitas seksual, leukarea mungkin ada, peningkatan
progresiI pada ukuran uterus, perubahan payudara : pembesaran iaringan adipose, peningkatan
vaskularitas, lunak bila di palpasi, kolostrum dapat setelah 12 minggu, perubahan pigmentasi :
kloasma, linea nigra, striae gravidarum, tanda-tanda goodell, hegar, Chadwick positiI.
9. Interaksi Sosial
Bingung/meragukan perubahan yang ada di antisipasi, tahap maturasi/perkembangan bervariasi
tapi dapat mundur dengan stressor kehamilan. Respons anggota keluarga lain dapat bervariasi
dari positiI dan mendukung sampai disIungsional.
10. Penyuluhan/pembelaiaran
Harapan individu terhadap kehamilan, persalinan/melahirkan tergantung pada usia, tingkat
pengetahuan, pengalaman, keinginan terhadap anak, stabilitas ekonomik.
B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Golongan darah
ABO dan RH untuk mengidentiIikasi resiko terhadap inkompatibilitas
2. Usap vagina/rectal
Tes untuk neisseria gonorrhoea, chlamydia
3. Tes serologi
Menentukan adanya siIilis, penyakit hubungan kelamin.
4. Skrining
Terhadap HIV, hepatitis, tuberkulosis
5. Titer rubella
~ a : ad menuniukkan imunitas
6. Papanicoloan Smear
MengidentiIikasi neoplasia, herpeks simplex tipe II
7. Urinalisis
Skrin untuk kondisi medis (mis : pemastian kehamilan, inIeksi, diabetes, penyakit ginial).
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d adanya Iactor-Iaktor resiko khusus, krisis situasi, ancaman pada konsep diri,
konIlik disadari dan tidak disadari tentang nilai-nilai esensial dan tuiuan hidup, kurang inIormasi.
Tuiuan :
Kecemasan berkurang/hilang
Intervensi :
a. Kaii, siIat, sumber dan maniIestasi kecemasan
R/ mengidentiIikasi perhatian pada bagian khusus dan menentukan arah dan kemungkinan
pilihan / intervensi.
b. Berikan inIormasi tentang penyimpangan genetic khusus, resiko yang dalam reproduksi dan
ketersediaan tindakan/pilihan diagnosa.
R/ dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan dan membantu keluarga
mengenai stress, membuat keputusan, dan beradaptasi secara positiI terhadap pilihan.
c. Kembangkan sikap berbagi rasa secara terus menerus.
R/ kesempatan bagi klien/pasangan untuk memuii pemecahan situasi. Tingkat kecemasan
biasanya lebih tinggi pada pasangan yang telah melahirkan anak dengan penyimpangan
kromosom.
d. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan Iisik/psikologis.
R/ dapat menghilangkan kecemasan/ depresi pada pasangan.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan napsu makan, mual/muntah, tidak
mengenal peningkatan kebutuhan metabolic.
Tuiuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Intervensi :
a. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu/sekarang dengan menggunakan batasan
24 iam, perhatikan kondisi rambut, kuku dan kulit
R/ keseiahteraan ianin/ibu tergantung pada nutrisi ibu selama kehamilan sebagaimana selama 2
tahun sebelum kehamilan
b. Berikan inIormasi tertulis/verbal yang tepat tentang diet prenatal dan suplemen vitaminzat besi
setiap hari.
R/ Meningkatkan kemungkinan klien memilih diet seimbang
c. Perhatikan adanya mengidam. Kaii pilihan bahan bukan makanan dan tingkat motivasi untuk
makanannya.
R/ memakan bahan bukan makanan pada kehamilan mungkin dibiasakan pada kebutuhan
psikologis, Ienomena budaya, respon terhadap lapar, dan atau respon tubuh terhadap kebutuhan
nutrisi.
d. Timbang BB klien. berikan inIormasi tentang penambahan prenatal yang optimum.
R/ ketidakadekuatan penambahan berat badan prenatal dan atau dibawah berat badan normal
masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi pertumbuhan intrauterine (IUGR) pada ianin
dengan BBLR.
e. Tiniau ulang Irekuensi dan beratnya mual/muntah.
R/ mual/muntah trimester pertama dapat berdampak negative pada status nutrisi prenatal,
khususnya pada periode kritis perkembangan ianin.
3. Kekurangan volume cairan b/d output berlebihan (muntah), peningkatan kebutuhan cairan.
Tuiuan :
Kebutuhan volume cairan terpenuhi.
Intervensi :
a. Tentukan Irekuensi/beratnya mual/muntah.
R/ peningkatan kadar hormone gonadotropin khorionik (HCG) perubahan metabolisme KH dan
penurunan motilistas gastric memperberat mual dan muntah pada trimester pertama.
b. Tiniau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (ex ; ulkus peptikum, gastritis,
kolesistitis)
R/ membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain. Untuk mengatasi masalah khusus dalam
mengidentiIikasi intervensi.
c. Kaii suhu dan turgor kulit, membrane mukosa, TD, suhu, masukan/haluran.
R/ indikasi dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat/kebutuhan hidrasi.
d. Aniurkan klien mempertahankan masukan/haluaran, tes urin dan penurunan BB setiap hari.
R/ membantu dalam menentukan adanya muntah yang tidak dapat dikontrol.
e. Aniurkan peningkatan masukan minuman berkarbonat, makan enam kali sehari dengan iumlah
yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat (popcorn, roti kering sebelum bangun tidur.
R/ membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.
4. Resiko tinggi pola napas tidak eIektiI b/d penekanan/pergeseran diaIragma.
Tuiuan :
Pola pernapasan tak eIektiI tak teriadi.
Intervensi :
a. Kaii status pernapasan (mis : sesak napas pada pergerakan tenaga kesehatan)
R/ menentukan luas/beratnya masalah yang teriadi pada kira-kira 60° klien normal meskipun
kapasitas vital meningkat, Iungsi pernapasan diubah saat kemampuan diIragma untuk turun pada
inspirasi berkurang oleh pembesaran uterus.
b. Dapatkan riwayat dan pantau masalah medis yang teriadi/ ada sebelumnya (mis : alergi,
rhinitis, asthma, masalah sinus, dan tuberculosis).
R/ masalah lain dapat terus mengubah pola pernapasan dan menurunkan oksigenasi iaringan
ibu/ianin.
c. Berikan inIormasi tentang rasional untuk kesulitan pernapasan dan program aktivitas latihan
yang realistis. Aniurkan sering istirahat, tambah waktu untuk melakukan aktivitas tertentu, dan
latihan ringan seperti berialan.
R/ menurunkan kemungkinan geiala-geiala pernapasan yang disebabkan oleh kelebihan.
d. Tiniau ulang tindakan yang dapat dilakukan pasien untuk mengurangi masalah : mis ; postur
yang baik, menghindari merokok, makan sedikit tapi lebih sering, dengan menggunakan posisi
semi Iowler, untuk duduk atau tidur bila geiala berat.
R/ postur yang baik dan makan sedikit membantu memaksimalkan penurunan diaIragmatik
meningkatkan ketersediaan ruang untuk ekspansi paru. Merokok menurunkan persediaan oksigen
untuk pertukaran ibu-ianin, pengubahan posisi tegak dapat meningkatkan ekspansi paru sesuai
penurunan uterus gravid.
5. Perubahan eliminasi urin b/d penekanan pada vesika urinaria.
Tuiuan :
Intervensi :
a. Berikan inIormasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga.
R/ membantu klien memahami alas an Iisiologi dan Irekuensi berkemih dan/nokturia pembesaran
uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih mengakibatkan sering berkemih.
b. Berikan inIormasi mengenaia perlunya masukan cairan 6 8 gelas sehari.
R/ mempertahankan tingkat cairan dan perIusi ginial adekuat yang mengurangi natrium diet
untuk mempertahankan status isotonik
c. Berikan inIormasi mengenai bahaya menggunakan diuretic dan penghilangan natrium dan diet.
R/ kehilangan/pembatasan natrium dapat menekan regulator rennin-angiotensin- aldosteron dan
kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/hipovolemia berat.
d. Aniurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur, perhatikan keluhan-keluhan
nokturia.
R/ meningkatkan perIusi ginial memobilisasi bagian yang mengalami edema dependent, edema
berkurang pada pagi hari pada kasus edema Iisiologi.
e. Aniurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine dalam waktu yang lama.
R/ posisi ini memungkinkan teriadinya sindrom vena cava dan menurunkan aliran vena.
6. Gangguan pola tidur b/d stress psikologik, perubahan pola tingkat aktivitas, sesak.
Tuiuan :
Pola tidur teratur.
Intervensi :
a. Tiniau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan, teruskan pola
tidur saat ini.
R/ membantu mengidentiIikasi kebutuhan menetapkan pola tidur yang berbeda waktu tidur
malam dan tidur siang lebih dini.
b. Kaii tingkat insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur, aniurkan alat Bantu untuk
tidur seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat, dan penurunan aktivitas tepat sebelum
beristirahat.
R/ ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan Iisik, nokturia, dan aktivitas ianin
dapat mempersulit tidur.
c. Perhatikan keluhan kesulitan bernapas karena posisi. Aniurkan tidur pada posisi semi Iowler.
R/ pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta organ abdomen menekan diaIragma hingga
membatasi ekspansi paru, penggunaan posisi semi Iowler memungkinkan diaIragma menueun,
membantu mengembangkan ekspansi paru dengan optimal.
2 iamId. Evaluasi tingkat kelelahan, aniurkan klien untuk istirahat dan dapatkan 8 iam tidur per
malam.
R/ peningkatan retensi cairan, penambahan berat badan dan pertumbuhan ianin semua
memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara dengan anak lain dan atau kebutuhan
lain.
7. Nyeri b/d perubahan Iisik, pengaruh hormonal
Tuiuan :
Nyeri berkurang/hilang
Intervensi :
a. Kaii secara terus menerus ketidaknyamanan klien.
R/ data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
b. Kaii status pernapasan klien.
R/ penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diaIragma, mengakibatkan dispnea
khususnya pada multigravida, yang tidak mengalami kelegaan dengan ikatan antara bayi dalam
kandungannya.
c. Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara ialan.
R/ lordosis dan regangan otot disebabkan pengaruh hormone (relaxing-progesteron) pada
sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan pembesaran uterus.
d. Perhatikan adanya kram pada kaki. Aniurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat
telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsoIleksi, menurunkan masukan susu, sering mengganti
posisi dan menghindari berdiri/duduk lama.
R/ menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/
ketidakseimbangan kalsium-IosIor atau karena tekanan dari pembesaran uterus, pada saraI yang
menyuplai ekstremitas bawah.
e. Kaii adanya/Irekuensi konsistensi Braxton hicks. Berikan inIormasi mengenai Iisiologi
aktivitas uterus.
R/ kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigravida pada trimester II
maupun ke-III. Primigravida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester
akhir. Saat eIek perubahan progesterone pada aktivitas uterus menurun dan kadar oksitosin
meningkat.
8. Kelebihan volume cairan b/d perubahan, mekanisme regulator, retensi natrium/air.
Tuiuan :
Kelebihan volume cairan teratasi.
Intervensi :
a. Pantau berat badan secara teratur.
R/ mendeteksi perubahan berat badan kelebihan dan retensi cairan yang tidak kelihatan yang
potensial patologis.
b. Kaii adanya tanda-tanda HAK, perhatikan tekanan darah, pantau lokasi/luasnya edema,
masukan atau haluaran cairan.
R/ indicator edema patologis, meskipun HKK karena retensi cairan berlebihan biasanya tidak
terlihat sampai akhir minggu ke-10 kehamilan, dapat teriadi diawal khususnya pada klien dengan
Irekuensi predisposisi seperti DM, penyakit ginial.
c. Berikan inIormasi tentang diet (mis ; peningkatan protein, tidak menambahkan garam meia,
menghindari makanan dan minuman tinggi natrium).
R/ nutrisi adekuat, khususnya peningkatan protein menurunkan kemungkinan HAK natrium
berlebihan dapat memperberat retensi air (terlalu sedikit natrium dapat mengakibatkan
dehidrasi).
d. Aniurkan meninggikan ekstremitas secara periodic selama sehari.
R/ edema Iisiologis dari ektremitas bawah teriadi di penghuiung hari adalah normal, tetapi harus
dapat diatasi dengan tindakan sederhana.
9. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.
Tuiuan :
Klien dapat toleransi terhadap aktivitas.
Intervensi :
a. Tentukan siklus tidur bangun yang normal dan komitmen terhadap pekeriaan, keluarga,
komunitas dan diri sendiri.
R/ membantu menyusun prioritas yang realistic dan waktu untuk menguii komitmen.
b. Aniurkan tidur siang 1 sampai 2 iam setiap hari.
R/ istirahat untuk memenuhi kebutuhan metabolic berkenaan dengan pertumbuhan iaringan
ibu/ianin.
c. Pantau kadar Hb. Jelaskan peran zar besi dalam tubuh ; aniurkan mengkonsumsi suplemen zat
besi setiap hari, sesuai indikasi.
R/ kadar Hb rendah mengakibatkan kelelahan lebih besar karena penurunan iumlah pembawa
oksigen.

::5-:.2....  !07:-.9 -:.494954487.2  .3./.343889038-:.2507:-.3844.3-::790:7  !488.9 ...7 7  7 039:/.2.8..203.39. 5.8  .35079.3 907:9..39./.5:.390108.3.35075.5. 47.89.5.   &907:8 &:7.3  07.3-:.9.5079745/.23..3:.703.3..2.2 .33.5.0.3/:3 /.25780:7:9:-:.70.9/.2/03./.

9:3038/.34803  / .743.97.50.7.8907/..:./.3-07.07974892033./..30-7:.  $890287:.78.90-207.3- 02.7743.7...7.3/80-:99.7:2  W ././.97:..9 - !74903/.703../.354794807.//.33.25.98..7.3..9:39:0-:9:.. 7.9475:8:90:27..4:205.574903 ./../.7 0. '4:20/.2033.8 . '4:20/.47. .4:205.3/./.9./.907.3.:7  '.7.5..52033..507:9 8.8907039 W.3.82.70974108 -:.2.82.3/.7./:3..3/.35.5./2033.3 .. :2.3.8203.73.3 W.:. -44/0    3/:390:7 4.8/80-:9 9.9  $07.8:. 0507.9.25..-079.:./.388902.907-039:3.8  !07:-./.380.25.-:23203:7:3 5.3% %203:7:3 3..9479203:7:3./.8/.88.5/5.3/.3. W'.

2  W.3 W$08.3:907..95.239 0 .3088   %:.9  W.7:2033.35..3503.2033..8503/08.3203:7:3:39:20203:0-:9:./.89.5.8 W:39.2499./.8/. W..33.33  :9 %07.3 W$03/5.3.073.:8:890790. W%43:849498.3 202507.37.5./..30.0-43.3 W$..39:32033.5.9073.9.7.2./.8.-.5.97:.203:7:35.38.30-2034345073..9.073.9:.25.9502-08.:7.3/0.7 .25.8.8. 020887.8:22.3.3203:7:3803.17.85.3/.5.78.7.7:2 5./.39:3 !425.25.320:3.3/.7 247338.3.8./..../50752039.  $8902503./.5.23:907.2/.8././.5.32:39..8807  $89025073.2039/././.8:2.9 2:. .

0-202-7: W.9:39:5079:2-:..3.2.-.35079.7.503: W":.04 W.2.5:9938:8:/. W!.8009.3.5.2.:33   09. W!07:930.9202-08.3..2./.:/507..9  /80-.3-07.89 W:3 . W0-:9:. :7 /.-/4203 W%.033 07.3109.30.704.3/0.943..3 :907:8 !./.3  !02078.2-.2..22.03.80/32:3309.7.:/.7.-4820 W#2033..3:.390747 W003.35749032033.7.!.9  907:9..3/..2.:/.82./3. W&$ .95079741003.3  .9-:.W:.94947453202-039:02.   .:9  %.3088  W$07328 W.:/.  W-:22033.980. .7.18:2./.7..:80.3/.9720890709.8 W#4 .5.340-:  W.8 W$073.3  %.7.!02078.:/.0-03.:8 3.842.703/473 W003.8.8.8   .2.3.8 W%080..33 :7 .35.490203    W!07:-.31089././.7.0.:/.9907.807.9202-08.7.709:-.  003.9 W..3/7.3/.2..9 807303.3/./703.5.-079.8 W7.8.:/. .5.907. 574903 709038:730  W0-:9:.-.34/: 34/:.7974//.9.9.0.-.2-.7 90.703.3/.3109:8 5.3.754180/.8    W!2035..8 W.7:     !.7.37./.472033.4..7.3  W4089074203.9:-07503.9/.-08..!708:291 W$:5708203897:.907.:33 W!02-08.. W!.3/.9. 02.780/9 W003./    W!0707.340 ./.3.73.4293 247338.35079.7 W.4-:8.744897:2-07..7907:9.83  %.80:..

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

9.3.7.5./903..5.38.3-.3 -08.9..85....35.3...5:3:3/03..85.3.207:-.9.3/  :-:3.3:  0/:.5:3:3.53705.5.3.7/.2.3/2.09.3/2./9039:.27/.3907/.3.07039 ::7..8:3..3.309.38.5.  03.3. .7.3../-..5.9./.3/9039:.88.309.5:3:3.3 90.-.3.3-.8.3..30/:.  9039:.3-.8203:7:954:/3203039:./.3..390703/.30.3.7.-..340539:.5..07039 ::7.7.3.3.9:20.2.3:  './.9:9.. .  '.53705.:.9.3 -:..53..3:/.09.8.7:907:8 931:3/:8:907  3..37/09.33  4397.3 43889038:907:8  07.3:  .3.2743.43.9/-.507:9  0454/'  !02078.85.3:  0454/':39:203039:..9:9.2537.90.3-07.8203:7:910/203039:..3-.3.7.3.32030.705.9.390-08.9.0.3.3 9039:.8:/.3-./.3-07.. !.9539: ./.8:/.2539:./.39:..9.3 %039:.2743.9.8:0/.3..09..9.7.-0:2200.3907-08.5.5..38.3.39.200. /.0/.:8/507.33 0454/:39:203039:.3-..9/507:3..2..3:  .3.3 -..5.9. 0/.5.9.3-.0/:.39039.309.8 80.3.3.3 0454/203039:.3.3.3.05..3...39.38:/.705.353/.8503/079.8.....3.35379.:-0:290750..9539:./.5.33.30/:.5:3:3/03.5.8/.8 5.3/1:3/:8 0454/  507:3.5.2.8:907:8 8 /.3 0/:.-.3-.8:3.3.3/2./.09.3-..3..35.9..3-.08. 2.253 %039:..-:.39.35.2-20..9.-.3.-.3203.-.9.3./.7..5.

208.7:907:8%31:3/:8:907 .

 .

 .

 .

 .

  .

 .

 .

 .

   .

 0--08.7-.8.7/. %0:7-0-0 .

9.897:20.5.9  .3/03.3-:.8.2/.3/:3.3/.9 !07903.7 4. 05.5:8.33/:5 100310  6:.882188  /2/.8.../907.8.897:202.3/..3.39.7/.088:854/0:8 .3-07.25.882188 .2.7.9.-:.3203::7931:3/:8:907/.9:7:30/.9203434 05..35:8.4.3/03.7  9...0:2907.8.3   9:3/03.4.8.9.3-:.9:7:3 5.782188/50740   23: 23:  23: 23: 23: 23: 23:  23: .30 931:3/:8 :9079:7:3././0.3 -:..0.2.80935:8.7-:.80935 8.882188    .033   :785700-07/03. 05.708.8... 05..5727.3:39:203039:.9.7/.%0:7.8  -0..-.7. 05.7/-.7/.3:  .2/.9 574.38.3 -:.2-.338:/./.3935.2.2743./0..  05..703..3.9.3% !:8.3.507:9.382188  .882588 !07903..3 -:..:8./0.2.. 05.2:..3200-..3..382588 5:8.3.30./0..3 02-08.33.33/.9:7:3 5.302-08./0.3 -:.9:-:207.9-.85:8.5../931:3/:8:9075.5../.9./.2:3200-.30  8090.3/...338:/. 05./03..253  0/.3% !:8.8.70.9 7./0. 5.2. 7.7/-.9  .9203434 05.8 4.0.-..9.8 .05.

/.05.3.3.73.882188 ..9.80-03..305..9.3.2.39:./24/1..2/.25.33.3   10/::7.882188 ..2.2/..882188  ./::7.7.0. -443 5..882188   .7.43.82588/.  -443.2/.3/.882188 .  207:5.-..9.   .9.1:3/:88.9.2/.2/-.2/.3.88500-07 .2-:.

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

:/.3.39:3..907.5708039.:/.39:3907/03.09./.3.8:38.8.5.9.3../.3. .05.907/03.30 ./.3/.77.9 -:3.3.-443 09..9.39:3.3/.9:7/.5.:-:3..9.39:3.9-:3. ..33 .5.7-:3.3.:0.79025.: 907/03.02-.99.3.39:3.20.:. :3.75078039.7  . 0/:/:.-:3.9.9 2. /.9.3  $1.9-:3.85:8./.380.3..890..3/.39:33.3803.3..77.20309..3.7.9//03./.   .7-:.3.3170:0383.39:3.3.3.3/-.3.2.92.83.3.5.3/.83.5708039../:5  .5:8.3./.75.39... 5488...7.3 5:3:3 8. .3.3.3. .

7/..3 /03. 837.2  -: .27.9-83/.3/.3.907.95::.:90730  .703./03.5-: 8073-833.5:8.981.2-0781.93.2039  - 839.. 07.203:5.3.9.2.-0781./-: 3/80-:9 .8.8.3  .3170:0383.3203:-.3/03:93.990790.5:8.

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

3.3 974.882588 ::73472.089072 .7.7.05.89:.477 0507903..3::3574808:885348:8 7:.2  !079:2-:.3.9.:853.98...882588/..3: .88258820.39072./ 43:.9.9.  0 3.9  889025:8.3./...7.3907478:50747.2.39. 0:.0 .3:2-...1 .39:32:.30507903.-07/03:9 ..7537.3.7.3853.72:.   .75.537.33   23: 5079:2-:.7.9.302-.3907478:507477 02:/...

9 05.23 -0:2..089073.3.-071:38:39:5030:.8109.5.2:. .7.   23: !079:2-:.7 2:.9.3:73  2 87:... &$   23: 2.3.3.05.3. 2:.2:.25.9. 2038.33-0707.25./..0.50380.9. 3. 039.

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

7   39079.3.32:33. 907:9.5.804 ./.9.2./.97208907907.

..03:3:.43889038.3507:-.35./.35078058/7  23.8 !07:-.

3 :73.9.9038 02474/  .3-07.3.9.170:038/010.3.3170:03850702.88  5033.8 5033..

/.   07.7.907:9..9:2:2907.307::.3  972089075079.2.2./ 503.5..2.3 :.972089075079..2-.32:39./.

3/.5::7.5.:/./.3/.87. 23: 3075:3:3   !073.75.92033.3.3.7.5.98090./.2.09/. 30790.943./.8./. 4397.3.3 /:39078:2-.5.3472.9 70.0-039.9 2:48.5.8907.2.5.8.3 7. 170:0385073.9.3-03.0907.

3708543.8 507:-.9/.30025..3203897:.335.3.93:907:8 5073.3 $::       7. -:.49902039...33907.33907/03.59430 2:.7.5.  23: 8038.39:3.38090.9./.302./.3.5.7/03.8 !03039.-/4203/.807.2.502078.8..3/.   23: .2../.39.8.   $08:.3947.  23: -.3.:1094845   23: 07./.   0..5..9.

::7. 9.73./..3:907:8 507:-.54891   3907. 5033.7. 0:.502-08././5480 5033.82. 897.7:2 9.37.9.9.8 4.3 .8:.2:33. 30.352039.98090..5.35.-.44/0 0./..3 57470815.79.8 44897:2/.8$48.3./5.9.23: 507:-..3/.8 :3.3/..8808:.07./.9.7 . 3:3.70.7.:/.3.5.

3985..3.3.8.8 9.././.3507:-.207.52.9:7.:.

50702-.2.3..25.3203/::38..3-07.92:3/:7/03.5/.9-07.0:.7.3.3 #085438.3897088470.3/.8 9./81:3843.7.5.7.   !03::..5.349.754891/.8 /.

3./.5.3 5078.2.50.33/..7.502-0.7./:907.3.3 .

/.9-9.5..3489  443.3..:8.9 50309. 93.8  &8./.3. 89.3#:39:203/0391.-9.3 503.20.3907.87084907.3 033.7.5.7.:.3/.  /./.3.53425..39:35.3907.804342   !02078.2.

3.348.   .9./.8  !.5.93..  %0880744 03039:.44.8.0507..9:-:3. 075088250950  &73./203:3:.3.3 3108 /. %08:39:308807./.2/.2.3.88 $73:39:43/820/8 28502. ..89.998 9:-07:488  %9077:-0.7 03/0391.70.30.3$20.30.83045. .23   $733 %07.818 503.-0908 503.5' 05.4347740.3 .9.32:39.

 3809.8-.

39::.43805/7  431/8.2.3.3.8.39/././.35.3 0.9477084:8:8 78889:.3.././8.8  %::.08038./.8 .33. 3.1.947 1.331472.3-07:7.02..7/.3/:5 :7./.79039./.

3 #.. .31089.9 8:2-07/.8.038 .3 3907.32.02.80. 81.

3.3203039:.203/0391.35.3 5./.3:8:8/.302:33.8507../.-.3.7.9.

:8:8 7084.038  - 07..3907.3.350325..270574/:8/..30309.89039.331472.393/.3 090780/.3.3/.

5.348.  #.3/.

/.880.3/03.7.3202-..80.3..7..3 /. 20303.7.3  .3./.3809.309/.905:9:8.8-0703./.3/.3.9.9203.55.8.38.:.54891907.907:820307:8  #.39:0:.5-07-. 02-.7.897088 202-:.5.59.3-07.

08025.03.3-.9.

350325.3.8.3985.8 %3.0-935.5.8/.3 7424842  / 07.318.8.3.20.3.3.3.8.390.3 -.3.2.507:-.3-2-3.5.02.389:../03..7.90.3.3.3:39:202:5020./.8...

58448  #.

5.30.3.8.9203.02./.3.

3/.39:-:-.70-:9:.8.3.5./.3   :978:7./057085.

./507:-.3 2:..58:2..33.

-4..33:978/::.3.5033.33:978907503:  3907.038 .8.9.  %::. %039:.30.30-:9:.30-.9.2:39. 20303. 9/./0:.8:5.3 0-:9:.3209.

343/87.2-:9 ::/.3:9 #..3/03.9.3-.3 .7.80.9.3203:3.8.2 507.

907.080.33.3..

80.3. 9.89079:8.:380-0:20.39:35.-:907./.331472.3 - 07.2.2..2.2.0.380-.2.3:978-:80.

5.23..3905.9.9-08 809.9.07-.3/095703./.38:50203..99039.7  #.

.033. !07.33.8:39: 2./.3-:.9.393.2 .3..9.3-.302:33.9249..3.203/.3.  #.3.32.3 ..303202/09802-.5.3/.

.3 3:978  / %2-.0.:7085439:-:907.3503. 708543907.-:/./...3-:.3 58448 1034203.2.32:33/-.202.7 /.9..89039../.0-:9:.5.32..34592:2  #.3-.3.50-:9:./.331472.303 -07.35703.35.5.8.3./.9.35..2-.

7/. 2...9.:90730 &# 5.35703.9.3-07.9./0:.2-..3-07.9-./.33 /03.33472.0..3#  0 %3.3397..::.93.2./.3503.09/.3 2033./.9-.3.2:.:/-.9./.-07.85079:2-:.8.3170:038/.37084709.

2:39.  #.

2:..

/./.89..5./.2.2:39.05.4:20.3.25.5.5074/079850702-.33   0:7.7.3-.9.3.  :8:83.972089075079.3.9:83:9785703.9-07/.30.3.9.

 5033.3.3.3907503:  3907.7.30-:9:.7..3  %::./4:95:9-070-.9.3 2:39..3 0-:9:.038 .4:20.

3170:038. %039:..

2:..-07.93.

  #.2:39.

::.2.9.3 503:7:3.-4820/../.897.5./.8.92:././4974534743  507:-.324989.5033..8.32:39.902:33.20/8.972089075079.  - %3.3 0::85059:2 ..89798  4088998  #.32.202507-07.3209.37.3.747243043.

038  .-.202-.39:/.83907.8::/.8:. % 8:: 2.82.220303.9.39:747:9 202-7. .:8:8/.3 &39:203.3.302:48..2 203/0391.8.253.35030-...

.3  #.:7.

.3/.893.2202-.9.8/.39::39:2030.:..

8:..3.3032025079.32.8  / 3:7.3/7.0-:9:.3.

7  #.3809.3 908:73/.5.7.:..3503:7:3.

.9 2.2:39.473 74907380-0:2-.80.9 545.3.39:/.5.303.9.7-43.35033.3.3-07...2.8:./.323:2. .2203039:.380/9/.32.32.9/43974  0 3:7.202-./.7/03..7-4/7.3:39/:7  #.39/.3:2.3.393.

32:..39:/..220232..202-.

/03.89/.01091-.2:39.5.3.3.3203:7:3.2-:3   #0849354.2.30.8.

3./5030.3.

038 .50707. .907.8..9./.5.89.080.3/./  3907.010919.3 !4.8.5070807.3  #.17.39.5073..2.3 28808.3.9:85073.85.3903.5.  %::.5.

203039:.8.3:.

3:907:8  - .89.7.5. 7..9...8./.7. 3857.5./5.9/..9 1:385073.2033.93.8./.3/:-.8.902.35.37.20/8./..2.3907.:2.8-07:7.340502-08.3907.5. 033472.8.9.:39:9:7:35.39.8.25:.2085:3 .3/17.-07.2.

2.07  7398 ..80-0:23..8./.892.39:-07.83:8 /. 28.:488  #.

73.2..54.34803.9907:8203:-.8.8.5.3 -:..5073.3203:7:3.8.3/.3/.5.

3 .331472.843.9.9.370.5.9.373.9::39:20.35747.. 07.8.35073.3/.2-.3805079-07.3 .89039..898 3:7.9 9.:39:08:9..8.33  ..3  #.9.9.2.38073897.9.3.37.89079039: /.:.

:...720744 2.285489:7 .9  #..3.9.30.203:7:3.803:39:203:7.9/.3-.5073..8.-.50-8073 /03.8.3/80-..35. 2033/.:9/:7-.32..5.3203:3.::..34000-.380/99.3/.35488 802 1407 :39:/:/:.393/.3.3  / %3.0.-07.5.302:33. 0.

..3023.9.385.3548890.3:907:87.350780/.17./.34803 :39:5079:.9 2033.3-: .7:808:.380/9202-.3085. 503:7:3.9.32.5489:7.33 503:-.7: 0744203:7:3.3503:7:3..39:202.3:39:085.8:73-..3/.92033.5./.7.3-.385..82..2.3090780/./   !07:-.37:..

35.331472..3 3907..3/03.:73./.  #./5030.08.380:-:3. 07.89039.3.39720890709.3507:-.  %::.7.038 .350702.

.31844/.39:03202.3.202-.8.2.3170:038-0702/..

.8:.502-08.820303.2.38073-0702  - 07.331472.89.3 0.5.880.507:3.7  #.7.3/:302203.3.7.349:7.3..203:7:3.3 :907:89720890709.-.8.9.

2025079.3/.35071:83.3203:7.393.389.3..9../0:.9..7.3.97:2/09 :39:2025079.9:884943 .33..

3/09  #..203:3..331472.820303.3503.3./.97:2/.-.33. 07...3/:709.

3.0.3.

502-.3/0/7..370:.3490383 .9.92030./.-.9./4890743/.8.97:2/.3 .5.8.3 203.33.7.94770333 .7.

303:39:20.3548827378.:.9  / 3:7.402.30:.3 349:7.54.9..-07.  #.3 0:.99/:7 507.

3203..1844  0 3:7.5.8:80/02.2024-8./0503/039 0/02../.:8:530/.  #.9:.2033..8-..35071:83.2.20/02./.3.303:39:2033/.2.3..9..9. -07:7.75.35.7548890.

3907.   ..7./3.354.03.54883202:33.9/:7-.3203:7:3./.3:...3..03.3.83/742.

93.::.3 !4.9:7  3907..30.2.3507:-.9/:7907.  %::.9.93  #.9.354..39/:73472..038 .9.-0703. %3.354. 9/:78.30-:9:..8 808./8970885844 507:-.3/03.3 907:8.

.980-0:2 -07897.3.5.320309.2/.354.39/:78.9.8.9:9/:7 2..9  #..8905.30-/3  - .93./.5503:7:3.3.80-:9:.202-.39::39: 9/:780507990370.3.3503:7:3.9..3708543803907.3/.39:203/0391.3:7..938423.9.9 /.8 202-.3-07-0/.9/:7. 2.39/:7 ../.7.

8.9.318 349:7.33 /.54888021407  #.3-070-.3 002-7.2.5.3.308:9. /.8.8./.9.703..5488 3:7.39/:75.3809.3-073.3 09/.30:.5. !07.3.9.92025078:99/:7  ..3.

3:7..7: 503:3.2.47.3/.900.39:20302-.3..5.3/./.385.3.17.-/42032030.9.548870:2-03 502-08. 202-.2.3.29/:7507 2.354888021407202:33..3/.17.8085.34592.2  #.2I/ .3.893.3:907:88079.:.303:39:897..9/.  ..385.7.9.3 .7:/03.203:0:3  202-.3085.5.

3-07. 202507-07.3.9507.3709038./..3   07-.30.3/.5033.3 503.9...3.7. :8:83.:0-:9:.33802:.3 ./.3/.2:95.3.7.2-.3.9.9-./03.35079:2-:.8.5..

3. %::.7:47243..3 07-07:7.318 503./507:-.

3.3 3907.303  #...3.907:820307:809/.2. .7.038 .80.

3 - .8.9.3.8.5.9../.3507..7907-.89../.303  #.9:85073.7::39:20703.

/.5:3:3/.39/.203..3/03.5.35. !07.3090.3.9./..9.2:97.3507:-.5.2. .3.3.3./.-.200.2 .85073./.9.33.0:..5.8..-..9:907:82030. 203...3.3.3.3  #.89.7.  .3/8530./.3/..39.38.3/:3.7.17.503:7:3. :8:83..

-.-./03.5. 3:7..8:.7.370..7:472430 70./.32.3.7.34949/80-.9..3203.47/488/.25.3503.35:8.3:907:8  / !07.3.205488/4784108 203:7:3./.350./.3/.3502-08.3..3.38:8: 8073203.8808:.8/.303:39:20:7:8..9 90. 8../.9.97.2-:3.39 .3.350753/.3 5740890743 5.

32033/.5488/.7-07/7.

2./:/:.  #.

2.8:2.203:7:3.3..3-0703.309/./..3507:-.7.3.3.3/03.

8.3.3.703./.90.3/.3:907:8 5.802-..3.3 203:5.8:2 148147.8-.3.:.7.1.9.  0 .7502-08../. 09/.0897029.7.

170:038438890387.8 07.943.331472.9.820303.8:907:8  #.9.1844 .

./..7 $.8./.3.5.3.5.35.2.9   00-./..25.3.././.7489483 2033.8:907:8203:7:3/.3574089074305.3.338..203..9010507:-./.-..83/.9203.3.9/.3-.4:20.3.4397.:5:30  !727.97208907 .2:97.97208907 2.2.3.309/..9.9.209/.7.59.

.3 20./507:-.947 7090383.382070:.97:2.

8  3907.7  %::. !.9-.7.4:20.3907..038 .:-07.9:7  #../.380..9.3.3 00-.7.907.39.

9.5./.3/.3/.7..3/.39. 507.3 549038.3709038.3-07.9.:4.8.7.3/.3.9448  - .390./.3.0...39/.300-. 9.9-. 5.3.9.3.203/0908507:-.

3.:.83.3.:.9.3  #.8:..  2.7.0/02.:.7.

709038.723:0  0.203.8.3 170:038570/85488805079 503./..5.220.3/.3. 907. 07.5.//.89039.25.3574903 9/.97:2  #.9448 2085:3...9470/02..03/03.3/09 285033.5.93.3 /.7.  .323:2.3-.:8:83.7.3..3933.72.98.9907.3.9.9/.3-070-.  2033/.2-.331472..3/.703.2.

80.32033.5074/.3/.7  #.9202507-07.97:2 -070-.302:33./0:.5033.9.:80/93.9 :8:83..9203.5.880.8  / 3:7.97:2/.33.3:978.3574903203:7:3.80.2.5.9.3 /0/7.7.30897029.9709038.7 907.-.

..9.8/03.380/07.9.//503::3.18448/. 909.3472.9/.   39407.9.907.393/.7:8 /.5.5.7..7097029.8-.3.0/02./.8-.38.

5.3429203907../002.9.038 .8/.  42:39.55007..33472.38:89/:7-.3/7803/7  #.5.38907.8  3907. %039:.7./.9.3  %::./.99407./.3:3.3 03/.3 0:.

25.3.38.7  #.89.39/:78./.39:203:8:357479.370.8..5.9::39:203:429203  - 3:7.2809.202-.

73.3 -:.9:39:20203:0-:9:..3/03.897.-0703.-4..3209.35079:2-:.3.

3/.5.3507..3:7./.9 -08809.39.8  #..3203438:288:50203.3.:.7 808:.8.29:-:.33  .7-08/.7- 0. !.

9.30--08../. 4803   .7-703/.203.7.503:7:3.502-.3:2..-.703..300.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->