SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

:

.........................................
2. Tempat, tanggal lahir

:

.........................................
3. Jenis kelamin

:

.........................................
4. Agama

:

........................................

.
5. Nomor Pendaftaran

:

.........................................
6. Diterima di kelas

:

.........................................
7. Nama orang tua

:

.........................................
8. Pekerjaan orang tua

:

.........................................
9. Agama orang tua

:

.........................................
10. Nama wali

:
.........................................

11. Pekerjaan wali

:

.........................................
12. Hubungan keluarga dengan wali

:

.........................................
13. Alamat orang tua / wali
:
.........................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Adiwiyata, termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)
5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke orang tua / wali siswa
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah

....... ........................ ........... .. Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali Murid................. Nama Jelas ...... Nama orang tua : . ................. ....... Diterima di kelas : ........ ......................... 12.................... .. Agama : ...................... ........ Agama orang tua : . ............. Nomor Pendaftaran : ............... Nama wali : ........................ Pekerjaan orang tua : ............. Jenis kelamin : ............ 11........ Hubungan keluarga dengan wali : ............... .. 8.. 5..... ....... 9....... ..................... Pekerjaan wali : .Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali siswa.. 6.. 4........... Nama Jelas Catatan: *) Diisi sesuai dengan agama yang dianut..................................... Tempat............. ............. ............................ ... 2.... Nama Lengkap : ..................................... . • Dicetak dan ditulis dengan menggunakan ukuran kertas kuarto (A4) SURAT PERNYATAAN CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1......... tanggal lahir : ..... 7...... ..... 10........................... 2011 Yang membuat pernyataan....... 3.................................... .... Balikpapan.

.... ..... saya tidak mengundurkan diri dengan cara mrncabut berkas. ...... Rumah:…………………………………No....... Balikpapan.... Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali Murid.. Nama Jelas Catatan: • Dicetak dan ditulis dengan menggunakan ukuran kertas kuarto (A4) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Pekerjaan :……………………………………………………………… No. ..... Telp..... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali siswa. . ... Apabila saya diterima.. ... . Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN Bahwa saya : 1.. . ..... 2011 Yang membuat pernyataan...... : ………………………………………………………… Adalah benar-benar orang tua dari calon dan atau siswa: Nama : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ...... ... Alamat orang tua / wali : ... Saya akan mendaftar ulang sesuai dengan ketentuan dan waktu yang telah ditentukan........ ... Benar-benar mempunyai niat bulat mendaftar di SMA Negeri 1 Balikpapan melalui jalur RSBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 2. HP. ............13.. ... . Nama jelas .. 3....... ...

) . 2. Yang membuat penyataan Orang tua calon dan atau siswa Materai Rp.. 6000 (…………………………….penyalahgunaan obat obat terlarang(Narkoba.Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya tuliskan pada setiap form ternyata tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.No. : ……………………………………………………………… Dengan ini menyatakan semenjak anak saya sebagai calon dan atau siswa SD Negeri 004 Bengkong Batam. psikotropika dan zat adiktif lainnya) sertarazia lain meskipun tanpa pemberitahuan dan bersedia menerima sanksi dikeluarkan darisekolah apabila anak saya terlibat atau terbukti penyalahgunaan obat .Sebagai orang tua mendukung segala program kegiatan sekolah serta memberi izin apabila sekolah mengadakan test urine / laboratorium untuk keperluan pendeteksian..…………………………………200.obat terlarang. maka: 1. 3.Sebagai orang tua calon dan atau siswa akan mematuhi segala ketentuan / tata tertib yang berlaku dan memenuhi kewajiban yang telah ditentukan. Reg. Batam..