SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

:

.........................................
2. Tempat, tanggal lahir

:

.........................................
3. Jenis kelamin

:

.........................................
4. Agama

:

........................................

.
5. Nomor Pendaftaran

:

.........................................
6. Diterima di kelas

:

.........................................
7. Nama orang tua

:

.........................................
8. Pekerjaan orang tua

:

.........................................
9. Agama orang tua

:

.........................................
10. Nama wali

:
.........................................

11. Pekerjaan wali

:

.........................................
12. Hubungan keluarga dengan wali

:

.........................................
13. Alamat orang tua / wali
:
.........................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Adiwiyata, termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)
5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke orang tua / wali siswa
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah

............. .. Hubungan keluarga dengan wali : ............... .... 5.......... Nama Jelas .................. 2................... • Dicetak dan ditulis dengan menggunakan ukuran kertas kuarto (A4) SURAT PERNYATAAN CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1........ ........ 6.............. 2011 Yang membuat pernyataan.................. ........... Nama wali : .......... Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali Murid.............. ...... 8.. 7....... Jenis kelamin : .... ........ Agama : ... ....... 10.... Nama orang tua : ................................. tanggal lahir : ........ Nama Lengkap : .............. Balikpapan.............................................. 4. .... 11................ 12.......................... .... Nomor Pendaftaran : ........ ......... ................................................... Agama orang tua : ............ 9.... 3.... ................ Tempat...... .................. .......... Diterima di kelas : .. ............... Pekerjaan wali : . Pekerjaan orang tua : ............ Nama Jelas Catatan: *) Diisi sesuai dengan agama yang dianut......................... ...... ..... ...........Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali siswa..

... .. 2011 Yang membuat pernyataan... .. ..... HP... . Apabila saya diterima....... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali siswa......... ..... Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN Bahwa saya : 1. Nama jelas . Benar-benar mempunyai niat bulat mendaftar di SMA Negeri 1 Balikpapan melalui jalur RSBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 2....... Alamat orang tua / wali : . .... ........ Saya akan mendaftar ulang sesuai dengan ketentuan dan waktu yang telah ditentukan. Telp. ... Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali Murid.. . ... Nama Jelas Catatan: • Dicetak dan ditulis dengan menggunakan ukuran kertas kuarto (A4) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Pekerjaan :……………………………………………………………… No....... ..... : ………………………………………………………… Adalah benar-benar orang tua dari calon dan atau siswa: Nama : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ....... ... . saya tidak mengundurkan diri dengan cara mrncabut berkas. .. .. Balikpapan.. Rumah:…………………………………No....... .....13.... 3.

Batam..obat terlarang. Reg. maka: 1.penyalahgunaan obat obat terlarang(Narkoba.Sebagai orang tua calon dan atau siswa akan mematuhi segala ketentuan / tata tertib yang berlaku dan memenuhi kewajiban yang telah ditentukan..) . 2.…………………………………200. 6000 (…………………………….Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya tuliskan pada setiap form ternyata tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku. Yang membuat penyataan Orang tua calon dan atau siswa Materai Rp..No. : ……………………………………………………………… Dengan ini menyatakan semenjak anak saya sebagai calon dan atau siswa SD Negeri 004 Bengkong Batam.Sebagai orang tua mendukung segala program kegiatan sekolah serta memberi izin apabila sekolah mengadakan test urine / laboratorium untuk keperluan pendeteksian. psikotropika dan zat adiktif lainnya) sertarazia lain meskipun tanpa pemberitahuan dan bersedia menerima sanksi dikeluarkan darisekolah apabila anak saya terlibat atau terbukti penyalahgunaan obat . 3.