SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

.........................................
2. Tempat, tanggal lahir

.........................................
3. Jenis kelamin

.........................................
4. Agama

........................................

.
5. Nomor Pendaftaran

.........................................
6. Diterima di kelas

.........................................
7. Nama orang tua

.........................................
8. Pekerjaan orang tua

.........................................
9. Agama orang tua

.........................................
10. Nama wali

:
.........................................

11. Pekerjaan wali

.........................................
12. Hubungan keluarga dengan wali

.........................................
13. Alamat orang tua / wali
:
.........................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Adiwiyata, termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)
5. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke orang tua / wali siswa
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta
diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali siswa.
Mengetahui / Menyetujui :
Orang Tua / Wali Murid,

Balikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Yang membuat pernyataan,

........................
Nama Jelas

........................
Nama Jelas

Catatan:
*) Diisi sesuai dengan agama yang dianut.
Dicetak dan ditulis dengan menggunakan ukuran kertas kuarto (A4)
SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

.........................................
2. Tempat, tanggal lahir

.........................................
3. Jenis kelamin

.........................................
4. Agama

........................................

.
5. Nomor Pendaftaran

.........................................
6. Diterima di kelas

.........................................
7. Nama orang tua

.........................................
8. Pekerjaan orang tua

.........................................
9. Agama orang tua

.........................................
10. Nama wali

:
.........................................

11. Pekerjaan wali

.........................................
12. Hubungan keluarga dengan wali

.........................................

13. Alamat orang tua / wali

:
.........................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa saya :
1. Benar-benar mempunyai niat bulat mendaftar di SMA Negeri 1 Balikpapan melalui jalur
RSBI (Sekolah Bertaraf Internasional)
2. Apabila saya diterima, saya tidak mengundurkan diri dengan cara mrncabut berkas.
3. Saya akan mendaftar ulang sesuai dengan ketentuan dan waktu yang telah ditentukan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta
diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali siswa.

Mengetahui / Menyetujui :
Orang Tua / Wali Murid,

Balikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Yang membuat pernyataan,

........................
Nama jelas

........................
Nama Jelas

Catatan:
Dicetak dan ditulis dengan menggunakan ukuran kertas kuarto (A4)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama

Alamat :

Pekerjaan :
No. Telp. Rumah:No. HP.

Adalah benar-benar orang tua dari calon dan atau siswa:

Nama :
Alamat :

No. Reg. :
Dengan ini menyatakan semenjak anak saya sebagai calon dan atau
siswa SD Negeri 004 Bengkong Batam, maka:
1.Sebagai orang tua calon dan atau siswa akan mematuhi segala
ketentuan / tata tertib yang
berlaku dan memenuhi kewajiban yang telah ditentukan.
2.Sebagai orang tua mendukung segala program kegiatan sekolah
serta memberi izin
apabila sekolah mengadakan test urine / laboratorium untuk
keperluan
pendeteksian,penyalahgunaan
obat
obat
terlarang(Narkoba,
psikotropika
dan
zat
adiktif
lainnya)
sertarazia lain meskipun tanpa pemberitahuan dan bersedia
menerima sanksi dikeluarkan darisekolah apabila anak saya
terlibat atau terbukti penyalahgunaan obat - obat terlarang.
3.Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya tuliskan pada
setiap form ternyata tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi yang berlaku.
Batam,200...
Yang membuat penyataan
Orang tua calon dan atau siswa
Materai Rp. 6000
(..)