P. 1
surat pernyataan siswa

surat pernyataan siswa

|Views: 335|Likes:
Published by Dhidi Babel

More info:

Published by: Dhidi Babel on Jun 26, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/19/2014

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tempat, tanggal lahir :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jenis kelamin :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. N!m!r "enda#taran :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
$. %iterima di kelas :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
&. Nama !rang t'a :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. "eker)aan !rang t'a :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*. Agama !rang t'a :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1+. Nama wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. "eker)aan wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. ,'b'ngan kel'arga dengan wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Alamat !rang t'a - wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%engan s'ngg'h.s'ngg'h dan pen'h kesadaran
MENYATAKAN
/ahwa saya :
1. Akan bela)ar dengan tek'n dan pen'h semangat
2. Akan men)aga nama baik diri sendiri, kel'arga dan sek!lah
3. Sangg'p menaati dan memat'hi pelaksanaan Adiwiyata, termas'k pakaian seragam sek!lah,
0S1S, dan kegiatan sehari.hari pertama mas'k sek!lah
4. Akan mengik'ti "endidikan Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
. Apabila saya tidak menaati ketent'an yang ditetapkan !leh sek!lah, saya sangg'p menerima
sanksi yait' :
a. Tidak diperkenankan mengik'ti pela)aran selama )angka wakt' tertent'4
b. %ikembalikan ke !rang t'a - wali siswa
$. Akan mengik'ti kegiatan ekstrak'rik'ler yang dilaksanakan !leh sek!lah
S'rat pernyataan ini saya b'at dengan sebenar.benarnya dan dengan pen'h tangg'ng)awab serta
diketah'i dan diset')'i !leh !rang t'a - wali siswa.
5engetah'i - 5enyet')'i : /alikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . 2+11
0rang T'a - 6ali 5'rid, 7ang memb'at pernyataan,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Jelas Nama Jelas
Catatan:
23 %iisi ses'ai dengan agama yang dian't.
• %i8etak dan dit'lis dengan mengg'nakan 'k'ran kertas k'art! 9A
4
3
SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tempat, tanggal lahir :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jenis kelamin :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. N!m!r "enda#taran :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
$. %iterima di kelas :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
&. Nama !rang t'a :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. "eker)aan !rang t'a :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*. Agama !rang t'a :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1+. Nama wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. "eker)aan wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. ,'b'ngan kel'arga dengan wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Alamat !rang t'a - wali :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%engan s'ngg'h.s'ngg'h dan pen'h kesadaran
MENYATAKAN
/ahwa saya :
1. /enar.benar memp'nyai niat b'lat menda#tar di S5A Negeri 1 /alikpapan melal'i )al'r
:S/1 9Sek!lah /ertara# 1nternasi!nal3
2. Apabila saya diterima, saya tidak meng'nd'rkan diri dengan 8ara mrn8ab't berkas.
3. Saya akan menda#tar 'lang ses'ai dengan ketent'an dan wakt' yang telah ditent'kan.
S'rat pernyataan ini saya b'at dengan sebenar.benarnya dan dengan pen'h tangg'ng)awab serta
diketah'i dan diset')'i !leh !rang t'a - wali siswa.
5engetah'i - 5enyet')'i : /alikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . 2+11
0rang T'a - 6ali 5'rid, 7ang memb'at pernyataan,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama )elas Nama Jelas
Catatan:
• %i8etak dan dit'lis dengan mengg'nakan 'k'ran kertas k'art! 9A
4
3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………
No. Telp. Rumah:…………………………………No. HP. : …………………………………………………………
Adalah benar-benar orang tua dari calon dan atau siswa:
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Reg. : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan semenjak anak saya sebagai calon dan atau
siswa SD Negeri 004 engkong atam! maka:
"#Sebagai orang tua calon dan atau siswa akan mematuhi segala
ketentuan $ tata tertib yang
berlaku dan memenuhi kewajiban yang telah ditentukan#
%#Sebagai orang tua mendukung segala &rogram kegiatan sekolah
serta memberi i'in
a&abila sekolah mengadakan test urine $ laboratorium untuk
ke&erluan &endeteksian!&enyalahgunaan obat - obat
terlarang(Narkoba! &sikotro&ika dan 'at adikti) lainnya*
sertara'ia lain meski&un tan&a &emberitahuan dan bersedia
menerima sanksi dikeluarkan darisekolah a&abila anak saya
terlibat atau terbukti &enyalahgunaan obat - obat terlarang#
+#A&abila dikemudian hari ternyata data yang saya tuliskan &ada
setia& )orm ternyata tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi yang berlaku#
atam!…………………………………%00###
Yang membuat &enyataan
,rang tua calon dan atau siswa
-aterai .&# /000
(……………………………..)

... ........... .. ...... ........ ....................... Agama orang tua 10. Nomor Pendaftaran 6........ Tempat.............. Agama ... Balikpapan.... ... ........................ 2011 Yang membuat pernyataan.................. ......... .......... ......... Nama orang tua 8................................................. ............................ : : .............. Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali Murid... : : : : ..... .......... ... ................................... ..... ... Jenis kelamin 4.....Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali siswa...................... Nama wali 11.. Nama Jelas Catatan: *) Diisi sesuai dengan agama yang dianut. ......................... ...... Nama Lengkap 2............. ......................... . Pekerjaan orang tua 9....................... .... 5............. ..... Pekerjaan wali 12. .. tanggal lahir 3.......... Hubungan keluarga dengan wali : : : : : : ....... .............. Diterima di kelas 7........... • Dicetak dan ditulis dengan menggunakan ukuran kertas kuarto (A4) SURAT PERNYATAAN CALON SISWA RSBI SMA NEGERI 1 BALIKPAPAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1..................... Nama Jelas ........................... ........ .................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->