P. 1
dokumentasi asuhan

dokumentasi asuhan

|Views: 629|Likes:

More info:

Published by: Lutfi Aulia Supriyadi on Jul 01, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/31/2013

pdf

text

original

dokumentasi asuhan kebidanan

Posted on Desember 21, 2008 by kuliahbidan

Teknik dan Model Pendokumentasian

Data subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien Data obyektif : data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan TEKNIK DOKUMENTASI Narative   Pendekatan tradisional   Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi Yang perlu diperhatikan 1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai (ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll) 2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif ±objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi. 3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. 4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien. 5. Catat semua pernyataan/evaluasi. Flow Sheet ¦ berupa tabel Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan 1. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari 2. Vital sign 3. Keseimbangan cairan 4. Observasi 5. Pemberian obat-obatan Keuntungan : 1. Meningkatkan kualitas yang 2. Mudah dibaca 3. Pendokumentasian kebidanan > tepat 4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan 5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama Kerugian : 1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi 2. Medical record menjadi lebih luas 3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan Prognosa : perkiraan Design follow sheet/check list - Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal - Design yang baik harus ada instruksi/kunci Element pada flow sheet/check list 1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan. 2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan. 3. Ada judul 4. Penggunaannya biasa pada pengkajian Petunjuk penggunaan flow sheet 1. Lengkap format gunakan check (˜) atau cross (x)/lingkaran. 2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat. 3. Bubuhkan tanda tangan. 4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data

MODEL DOKUMENTASI 1. Model Narative - Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien Keuntungan : - Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes. - Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya. - Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien - Mudah ditulis. 2. Model Orientasi Masalah - POR (Problem Orientasi Record) - Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969) Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya - Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata) O Objektif : hasil pemeriksaan fisik A Analisis/Assesment/Diagnosa P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE S : Subjetif O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan P : Perencanaan I : Implementasi E : Evaluasi Keuntungan : - Terstruktur karena informasi konsisten - Mencakup semua proses perawatan - Merupakan catatan terintegrasi dengan medik - Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu Kekurangan : - Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan. - Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati. - Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet. - Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi Komponen Metode POR : 1. Data dasar - Identitas - Keluhan utama - Riwayat penyakit - Riwayat kesehatan - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan lab 2. Daftar masalah Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.

antisipasi : breastcare. kompres hangat. N : 86 x/mnt.Tindakan keperawatan . 4. Ditatar perkembangan pasien .Pola hidup dan dukungan religius Kelemahan Model naratif : .3. 6. Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan. S : 38 oC. pemberian parasetamol 500 mg.Jarang/fasilitas pendukung . Rencana Disesuaikan dengan prioritas masalah 4. 3. 5. S : 38 oC. 2.Pengobatan yang diberikan . data simpang siur . Catatan setelah pulang (Discharge Note) .Tidak berstruktur. 3. Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis Menjelaskan cara dan keuntungan breast care Menjelaskan terapi pada mastitis Menjelaskan pencegahan masitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut y Langkah VI 1. R : 23 x/mnt Px khusus : palpasi payudara y Langkah II Ibu PP 3 hari. 4. Kolaborasi dengan dr.Memerlukan banyak waktu .Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya . 6.Kebiasaan perawatan . obgyn Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan Menjelaskan cara dan keuntungan breat care Menjelaskan cara mencegah mastitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar . badan menggigil. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg.Kebiasaan perawatan diri . 7. abses y Langkah III Abses payudara. k : 24 x/mnt y Langkah I Ibu PP 3 hari Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara. bayi belum menyusu. Dt O : TD 110/70 mmHg. N : 86 x/mnt. bayi belum menyusu. mastitis.Informasi sulit untuk pengendalian mutu Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara. 5. 2.Berupa uraian 5. y Langkah IV Kolaborasi dengan dokter Langkah V y 1. penggunaan BH yang menyangga payudara.Secara berkesinambungan . badan menggigil.

2. Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang b erurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. 4. dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. 3. namun bersambungan dan berulang ¦hubungan yang dinamis. Ibu mendapat pengobatan dari dokter Ibu dan keluarganya memahami kondisinya Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care * Bu Heni PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN A. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi WHY disebut sistem pendokumentasian : . 6. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah. 9. Alur pikir bidan Pencatatan Askeb Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Proses tersebut terdiri 7 langkah : 1. 4. SOAP Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek aspek asuhan yang efektif. S : Subjektif. Proses Penatalaksanaan Kebidanan Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode. 1997). apa yang dikatakan klien O : Objektif. konsultasi. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya. 2. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera. 3.8. kolaborasi dengan nakes lain dirujukan. untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. 5. langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. Meskipun proses tersebut 7 langkah. penemuan-penemuan ketrampilan. Medode Pendok. Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya Merencanakan kunjungan ulang y Langkah VII 1. B. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. 5.

sering kencing. 3. tes dx rujukan. konsul. ia mengatakan sangat letih. Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan. logis dan tertulis. antepartum. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan. rencana Menetapkan keb. jelas. SOAP Adalah catatan sederhana. sudah imunisasi TT. muntah sesekali. mual dan muntah sesekali.1. 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP. konseling follow up Contoh Kasus I : Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat haids 3 bulan. Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan Alur pikir bidan Pencatatan Askeb Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Masalah Dx Antisipasi masalah pot Assesment Kebutuhan segera Implementasi Plan Evaluasi Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah :   Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan Mengumpulkan data Evaluasi Asuhan Interpretasi data Dx/masalah Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial Menyusun asuhan dengan nakes lain METODE DOKUMENTASI SOAP S : Apa yang dikatakan klien O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut Konsul. 2. sering BAK mengaku sudah imunisasi TT S : tidak haid s 8 bulan terakhir. kolaborasi . mengeluh sakit kepala.

Menjelaskan kebutuhan nutrisi 7. antisipasi : pemantauan TD. N : 82 x/menit. tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan. zat besi. TD : 140/90 kaki oedem prot (+) Px khusus : Leopold y Langkah II G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER Langkah III y PEB. oedem. Merencanakan kunjungan ulang 9. Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2. px fisik normal. Menjelaskan PH 7. konseling . Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin 3. obgyn 3. Kolaborasi dengan dr. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB Kasus IV So ibu 45 tahun hamil 9 bulan. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin 6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5. muntah telah diimunisasi TT P : . Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP) 4. gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium y Langkah IV Kolaborasi dengan dokter Langkah V y 1. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut y Langkah VI 1. R : 18 x/menit. Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin 5. hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan 4. his lemah 2 x/10¶. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan 8. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ? y Langkah I Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004 HPL : 29-12-2004 Data S : mengeluh keluar cairan <<<> O : Px fisik. anak ke-8 merasakan mules sejak s 2 jam yang lalu. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan 6. A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu. DJJ + 136 x/mnt. TFU : 30 cm. preskep. Ibu dan keluarga memahami kondisinya 3.Kaji ulang tanda-tanda bahaya . Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER 2. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan Langkah VII y 1.O : belum ada px lab. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan 2. . Ibu menyatakan lemes.Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab. kcp msk PAP H II ˆ 2 cm. rasa mual.Kontrol 8 minggu lagi Contoh kasus II Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I.

Obgyn y Langkah VII 1.umur. Baringkan ibu miring ke kiri. R 18 x/mnt. Memantau TD dan kontraksi uterus 2.Waktu yang digunakan lebih singkat Kekurangan : .y Langkah I Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003 HPL 23-9-2004 Data S : merasa mules sak s 2 jam. status. kpl msk PAP H II ˆ 2 cm. Ibu + keluarga memahami kondisinya 3.Kadang-kadang tidak relevan/tepat . Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin 4. lemes O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60. his lemah 2x/10¶. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan 4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5. jika mungkin naikkan kedua kaki ibu 6. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat PENDEKATAN TRADISIONAL/SOR (Source Oriented Record) Adalalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara singkat dan jelas Keuntungan : . Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin 2.nama no cm. Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan 8. kontraksi uterus y Langkah IV Kolaborasi dengan dokter y Langkah V 1. Px khusus : Leopold y Langkah II G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri y Langkah III Perdarahan.Sulit menemukan spesifikasi masalah . TFU 30 cm. Adminission sheet/kartu masuk . preskep. Kolaborasi dengan dr. Pasang infus 7. Menjelaskan keadaan kesehatan 3.Tidak tampak respon pasien/klien . Menjelaskan akibat inersia uteri 4. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan 5.Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka Komponen-komponen dalam SOR : 1. Lembar instruksi dokter . DJJ + 136 x/mnt. pekerjaan 2. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS Langkah VI y 1.Lebih mudah dilakukan . antisipasi : pemantauan TD. jenis kelamin . Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul 3. N : 82 x/mnt.

tanggal.Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan) . terapi-terapi khusus dan tanda tangan 3. radiologi.Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi .Kurang terjaminnya kerahasian pasien .Catatan dari semua disiplin kesehatan. konsultasi. Intervensi flow sheet 3. Informasi yang terdapat dalam kordeks : 1. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan 3.Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan. Catatan pasien plg 6. Diagnosa kebidanan 3. Catatan pengobatan . Data pasien 2. inform consent Charting By Exception (CBE) Dimulai sejak tahun 1983 di St. Grafik record 4. waktu.Semua pengamatan. jam dan tanda tangan 7.Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer . Lembar riwayat medik . Diisi tidak lengkap 2. Catatan bimbingan pasien 5. Lembar khusus/lap lainnya . Tidak up to date KOMPUTERISASI Keuntungan : . Luke Medikal Center in Milkwankee Format CBE 1. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) 7.Narasi tentang perawatan 6.Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan . Kartu grafik/pencatatan . Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks KARDEKS Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Data dasar (riwayat dan px fisik) 2. tanggal. observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter 5. Catatan perawatan . Daftar diagnosa 8. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan Kelemahan : 1.Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sji dengan yang terprogram .Pengamatan yang berulang dan pengukuran 4. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar 9.Catat tentang perintah-perintah dokter..Lebih mudah dibaca .Semua pengobatan. lab. penelitian dan peningkatan mutu Kekurangan : .

Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen pen ting dari dx yang akan ditegakan A : Analisa/Assesment . maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik . CTG.Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer) Metode Pendokumentasian .Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini .Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi .Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien .Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer) . USG dll) .Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini . P : Planning : perencanaan .Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan .SOAP NOTES Metode Pendokumentasian SOAPIE Konsep SOAPIER S : Data subjektif .Hasil observasi yang jujur .Tindakn yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan I : Implementasi .Data psikologik .SOAPIE ..Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah.SOAPIED .Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya .Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat O : Data objektif .Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan .Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien .Sering menganalisa penting ! Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketa hui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder) . antara lain .SOAPIER . Ro.Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu .Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx .Informasi kajian teknologi (hasil px lab.Data yang digolongkan dalam kategori ini.

Pada langja 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis IV Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera   Untuk melakukan konsultasi.Kelainan panggul . asfiksia berat dsb Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter . kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat tindakan segera Contoh : perdarahan kala III.Penyakit atg dl kehamilan .Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan III Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan   Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah diidentifikasi   Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan ar  Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak ben benar terjadi.Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan .Diabetes kehamilan V Menyusun Rencana Asuhan   Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah/dx yang telah   Merupakan diidentifikasi/diantisipasi   Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan s/i dengan hasil pembahasan rencana asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya VI Pelaksanaan asuhan   Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman   Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain   Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkann dan asuhan klien VII Evaluasi   Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah   Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya .Tanda-tanda awal .Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan ..Apabila kondisi pasien berubah. distorsi bahu. implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan E = Evaluasi . proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan R = Revisi = Re-essesment = perbaikan .Kalau kriteria tujuan tidak tercapai.

Pada tiap kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan masalahnya .Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus.Paritas G P A .Riwayat obstetri riwayat persalinan.Melakukan tindakan pencegahan seperti TT.HPHT . pandangan kabur Kunjungan III (trimester III/minggu ke-28-36) .Sama seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu tentang gejala-gejala PE) pusing.Mendorong perilaku kesehatan (gizi.Riwayat kesehatan keluarga . palpasi leopold . gula darah . Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur . haid.Sama seperti kunjungan I.Px penunjang lain rontgen.  Rencana yang belum efektif mengulang kembali di awal Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola pikir bidan Format Pendokumentasian 1.Kehamilan dengan masalah/komplikasi rujuk Menolong ibu untuk menentukan pilihan tepat untuk konsultasi (dokter. mencegah praktek tradisional yang ± . III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS Sebelum 36 minggu bayi masih mobile : .Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi .Sama seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda Kunjungan IV (trimester III/> 36 minggu) .Px lab Hb.Data psikologis . USG Penatalaksanaan Kunjungan I (sebelum 14 minggu/trimester I) .Kebiasan sehari-hari objektif . . latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan.Biodata (nama. obat-obatan apa yang didapat . pemberian fe.Px pelvic/obstetri px panggul.Riwayat kehamilan sekarang ANC berapa kali. umur dan pendidikan .Membangun hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil . riwayat kesehatan . II.Hipertensi bukan karena retensi garam 1. dsb) nama.Px fisik kepala-kaki . umur. px dalam. Mengurangi garam untuk mencegah PE . pusk. protein uri. istirahat dsb) Kunjungan II (trimester II/sebelum minggu ke-28) . Ibu Hamil Subjektif : . DSOG) Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan : 1.

1. Jika ibu merasa kesakitan .Pengeluaran air KPD Objektif .Kontraksi uterus (frekuensi. ketakutan dan kesakitan 2.Ajak orang yang menemaninya (ibu/suami) untuk memijat/menggosok punggung/membasuh mukanya diantara kontraksi . Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki . intensitas) .Lakukan perubahan posisi . penolong.Sarankan ibu untuk berjalan .Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya .Posisi sesuai dengan keinginan ibu .Px fisik y Vital sign y BB y Djj y Kontraks uterus y Engagement y TBJ (TFU ± 12/11) x 155 y Palpasi (Leopold) y Edema y Refleks . Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil px 4.Lokasi rasa sakit .Bloody show . pengawasan . Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar .Gravida dan para untuk untuk deteksi dini komplikasi.Bayi besar disebabkan oleh metabolisme pada ibu 2 Ibu Bersalin Subjekktif .Anjurkan teknik relaksasi 3. Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah. Berikan cukup minum .HPHT .Umur .Px Pelvix (obstetri) y Effacement dan dilatasi cx y Posisi cx y Bloody show y Station Hodge y Kulit ketuban CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan panggul (jalan lahir) Penanganan Kala I 1. jarak persalinan tindakan persalinan) .Kram pada kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium 1.Riwayat persalinan yang lalu (lama. BBLR. durasi.

Menyusui 6. Catat ANC dan INC 2.Px adomen (kk. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Kala II . Kemauan menyusui bayinya 12. Hasil px lab trombosit. janin 3.Ekstrimitas (varises.Mengatur posisi ibu . Waktu persalinan sudah berapa hari.TTV .Membersihkan ibu . edema. Gizi 5. Px fisik .Haemorrhold . Ambulasi 7. Ketidaknyamanan ibu (nyeri) 8. leukosit 5.Tanda-tanda iritasi/infeksi . uterus involusi) . Perawatan payudara 7.Memberi dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu . Latihan 4.Mengajarkan ibu + keluarga tentang : Memeriksakan fundus dan masase 3 Ibu Nifas Yang harus dikaji : 1.Menjaga kk tetap kosong .Payudara .Memberi dukungan terus menerus .5. hormonis sign.Menjaga kebersihan diri . kontraksi uterus + kk . Keadaan ibu + janin 9. Istirahat 3.Memberi cukup minum . Kebersihan diri 2.Anjurkan ibu untuk istirahat . bau) . TTV. Perasaan ibu tentang bayinya 11. Pola seksual bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh 8. TTV PP demam/tidak 4. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya 10. reflek) Tromboflebilitis kemerahan pada betis Penatalaksanaan 1.Membiarkan bayi pada ibu untuk disusui . KB .Menjaga kenyamanan ibu .Lochea (warna. jumlah.Observasi perdarahan.Menolong kelahiran janin Kala III Melakukan manajemen aktif kala III Kala IV . Catatan medis pasien riwayat persalinan lalu 6.

Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan Kesehatan Reproduksi Yang harus dikaji : 1. ovarium. Proses menyusui 3.Berapa kali ganti pasangan . Obsgyn 4. Status perkembangan . Identitas bayi 2. Pola tidur 7. erosi. porsio psb) 7.L leher . Identitas (umur paritas) 2. Px fisik 5. Perdarahan 5. Px fisik 5. Memberi dukungan kepada klien Keluarga Berencana Yang dikaji : 1. Luka/inveksi (vaginitis. Identitas . estrogen (tumor) 4. Riwayat K H. Fistula 8. vag) 6. jenis) 2.BB . Riwayat PMS Penatalaksanaan 1. Riwayat persalinan 2.LD . Konseling dengan keluarga tentang tumbang anak 3. Merujuk ke dr. Px laboratorium 6.Lk .Umur saat menikah kurang 20 tahun (tidak sehat) 3. Dilakukan penanganan sesuai dengan permasalahan anak 2. Konseling tentang penyakitnya (penyebab. Identitas anak 2. Jaga bayi agar tetap hangat 3. Kontak dini dengan ibu 4. Riwayat BB rutin BBL TUMBANG Yang harus dikaji : 1.LLA . Penilaian terhadap perkembangan anak berdasarkan umur Penatalaksanaan : 1. Px antropometrik .L perut 4. Imunisasi 6.Bayi Baru Lahir Yang harus dikaji : 1.TB . Riwayat persalinan vacum (kel otak) 3.Berapa lama menikah . PAP smear 3. Refleks Penatalaksanaan 1. Masa (uterus. Antropometri 4.

pernafasan 16/mnt. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus. TFU 23 cm.Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari. higiene tubuh dan vulva . Hb 12 gr %.. kaki eodem Jawab . Px lab Hb : 11. Ia mengeluh sering merasa letih. tekanan darah 160/100. nadi 84 x/mnt. tetapi keadaannya baik-baik saja. Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode 3.ANC 11 minggu yang lalu . Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan 2. Djj 140 x/menit. Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg.5 cm. keadaannya baik-baik saja .Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang Ny.5 gr % Jawab S : Ny. edema kaki positif dua-duanya.Agama . Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan Latihan ! 1. rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x TD 110/60 mmHg TFU 31.5 gr % A : Ny. Px fisik 7. Px obstetri Penatalaksanaan 1. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu.Umur .Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki . 37 oC. Riwayat kesehatan tidak boleh hamil penyaki jantung stadium IV 6.Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak. Status ekonomi 3. Status pernikahan 4. TFU : 31. vitamin C dan asam folat 50 mg/hari . Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi. Pola seksual 5.Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik -baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II . pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt.Ras 2.5 cm Edema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11.

higiene Konstipasi dan gusi berdarah dx nomenklatur RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan Ny. pernah operasi usus buntu saat 17 tahun.Diit vitamin . konstipasi dan gusi bedarah P : .Px khusus . TFU 23 cm.Kaji tanda-tanda bahaya kejang. suhu 37 oC. hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu.Kolaborasi .Px penunjang Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya Kelengkapan data menentukan proses interpretasi Valid. konstipasi dan gusi berdarah. Anna 26 tahun dx kebidanan Janin 1 hidup dx masalah .Anmnesia .Konseling gizi. 2. Anna 26 tahun mengeluh sering letih. kaki oedem. 3. Interpretasi data   Untuk mengidentifikasi dx/masalah Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan menemukan dx dan masalah yang spesifik Dx dapat didefinisikan Masalah tidak dapat didefinisikan. perbesarn perut sesuai untuk A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER. Px fisik Djj 140 x/mnt. pemberian tablet fe 30-50 mg/hari. Pengumpulan data dasar   Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien . Px lab 12 gr %. TD 160/100 mmHg.Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV . ANC I 3 bulan yang lalu.Asuhan rutin.Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB .Pemeriksaan lab : proteiniuri . lengkap dan akurar 2. perdarahan .Perencanaan kunjungan ulang . N : 84 x/mnt. 4. Diakui dan telah disahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan Memiliki ciri khas kebidanaan Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan . berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian   Masalah selagi menyertai dx Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan 1.Diet TKTP Proses Penatalaksanaan Kebidanan Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah : 1. merasa baik-baik saja.S : Ny. R : 16 x/mnt. asam folat 50 mg/hari .

Tujuan RM .5 gr % Proteinuri ± Jawab S : Ny.Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki .Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang .5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11. anamnesa. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat baik di rawat inap. px.   Kelalaian dan kekeliruan dalam pengisian lembar RM sanksi hukum II.Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan .5 gr % Proteinuri ± A : Ny.Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam. melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus ANC II 11 minggu yang lalu Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x/mnt TD 110/60 mmHg TFU 31. Usia 31 tahun G3 P2 Ao. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : .Konseling gizi. Pengertian Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas. vitamin C dan asam folat 50 mg/hari . UGD dan klinik bersalin Informasi harus lengkap perihal proses pelayanan medis di klinik bersalin/RS yang terjadi di masa lampau.5.5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11. masa kini dan diperkirakan akan terjadi di masa yang akan datang. Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu. TD : 110/60 mmHg Djj : 140 x/mnt TFU : 31.   diagnosis. tetapi keadaannya baik-baik saja.Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam . higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP . Sofi 31 tahun kunjungan ANC II Hamil ketiga. rawat jalan.Perencanaan kunjungan ulang REKAM MEDIS I. terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu). pengobatan.

4.Isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya Pembayaran pelayanan di klinik/RS Tanpa adanya bukti catatn tindakan/pelayanan. 3. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien 5. pengobatan.  Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan Tertib administrasi merupakan fx yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan dalam pendokumentasian kebidanan. 2. Aspek medis . Aspek penelitian .Isinya menyangkut nilai tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. maka pembayaran tidak dapat dipertanggunjawabkan.Berisi data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidnag kesehatan. 7. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidnag profesi sebagai pemakai.Isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahann pertanggung jawaban laporan kebidanan Kegunaan RM secara umum 1. Aspek pendidikan .Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Kegunaan RM   Dilihat dari berbagai aspek 1. perawatan kebidanan. Aspek keuangan/ekonomi . Aspek hukum . Sebagai sumber didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien . Aspek dokumentasi . dalam rangka usaha menegakan hukum serta tanda bukti untuk menegakan keadilan. Aspek administrasi . Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang tidak ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan.Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadaan.Catatan yang ada dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. 2. klinik/RS maupu nakes lainnua dan dokter 6. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. 5. III. Sebagai dasar untuk merencanakan Pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien 3. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan 7. 6. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat diklinik maupun RS 4.

4. serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan IV. tanggal y Kondisi pasien y Follow up y Tanda tangan dokter 3. persalinan dan nifas termasuk semua hasil px. banyak minum dll 2. 2. 2. Meningkatkan mutu pelayanan Jaminan kesehatan/sosial (asuransi) Penagihan rekenig ex. Pasien melarikan diri Menjamin mutu pelayanan (quality assurance) Penelitian Pada pemakaian RM hal-hal yang perlu diperhatikan : 1. tidak boleh bekerja berat. 4. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. singkat dan merefleksikan seluruh informasi pasien dari menit ke menit . tidak terkecuali Di bagian kebidanan hal penting yang harus disimpan antara lain : Catatan tentang asuhan ibu dan bayi selama kehamilan. tindakan pengobatan dan pemantauan yang dilakukan 3) Pernyataan dokter y Waktu. pemantauan yang diberikan 3) Pernyataan dokter y Advis dokter seperti : istirahat. 5. napza 20 tahun kebidanan UK 25 tahun kebidanan Indonesia 5 tahun semua kasus. Kegawatdarutan   Pencatatan harus teliti/akurat. tindakan pengobatan. Rawat Inap : 1) Data dasar 2) Diagnosa. 3. resep obat dan pemberiannya Dalam lingkup RS catatan pasien dibuka untuk 1. 5.8. Penyimpanan dokumentasi medis USA 5 tahun rata-rata berkas/file RS. 3. Pemakaian harus tepat Waktu harus tepat Relevansi bagian-bagian tertentu harus relevan Bersifat segera Informasi harus tepat Jangka waktu izin yang diberikan Sistem Dokumentasi Pelayanan 1. isi dokumen pasien 7 tahun cacat mental. Rawat jalan Memuat 3 kategori informasi 1) Data dasar : y Anamnesa y Keluhan y Px fisik 2) Diagnosa.

klasifikasi pasien dan format pengkajian di triage. higiene/kebersihan .Gigitan binatang (peliharaan/liar) . triage. situasi resti.Postur tubuh. Standar UGD : semua aspek dan asuhan di UGD harus tercatat direkma medik pada waktu yang tepat Pedoman untuk Dokumentasi di UGD 1. Melakukan dan mencatat px primer (kesadaran. Catatan observasi dalam px umum secara sistematis . obat-obatan dan ramu-ramuan .Kondisi umum dan status gizi .Bau : alkohol. mencatat akivitas termasuk evaluasi dan keluhan utama. TTV) Melakukan survey sekunder. kimiawi. pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe) 3.Tanda jelas adanya stress yang termanifestasi dari perilaku dan ekspresi wajah . 2. keton.   Setiap petuhas kesehatan harus mencatat setiap aktivitas dan observasi seketika itu juga.Pemerkosaan . Informasi yang dibutuhkan pada situasi risiko tinggi : Disampng berurusan dengan pasien dan keluarga dalam memberikan asuhan dan pengobatan. petugas kesehatan juga dapat berurusan dengan penegak hukum dan lembaga pelayanan sosial misalnya dalam hal : .Kejelasan bicara . pengobatan dlaam suatu lingkungan yang rumit bagi nakes. mulai dengan kesinambungan asuhan. maka di UGD mempunyai keterbatasan wak yang serius untuk tu pencatatan. urine.Px an tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misal kadar alkohol dalam darah. aktivitas motorik dan cara berjalan . dokumentasi yang terfokus pada pasien. tes urin pada kasus tertentu).Kesadaran. penyuluhan kepada pasien dan catatan pulang) Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal intervensi terapi. Karena di UGD mempunyai atmosfir yang gerak cepat dan tingginya kegawatdaruratan. Menetapkan prioritas untuk dokumentasi situasi di UGD (waktu masuk.Cara berpakaian. 4.Digunakan sebagai alat komunikasi yang utama tentang dx. mood dan perilaku .Luka tembak/tusuk .Pasien dalam pengawasan polisi . survei primer dan sekunder.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->