P. 1
20805924-PEMERIKSAAN-FISIK-PARU-2

20805924-PEMERIKSAAN-FISIK-PARU-2

|Views: 48|Likes:
Published by Kaka Nanda

More info:

Published by: Kaka Nanda on Jul 06, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/06/2011

pdf

text

original

PEMERIKSAAN FISIK PARU ANATOMI JALAN NAFAS1,2,3 Dinding Dada Dinding dada dibentuk oleh 12 vertebra tor akal

, 12 pasang tulang rusuk (costa), sternum, dan kartilago costa. Pada rongga dada posterior, costa berhubungan dengan korpus vertebra. Pada bagian anterior, 7 pasang iga tersambung dengan sternum melalui kartilago kosta dan disebut sebag ai true ribs. Lima tulang rusuk yang lain false ribs karena tidak langsung tersa mbung dengan sternum. Kartilago rusuk 8,9, dan 10 berhubungan dengan kartilago r usuk di atasnya, sedangkan rusuk 11 dan 12 terletak bebas di bagian anterior ata u disebut floating ribs. Struktur dinding dada seperti ini berguna untuk melindu ngi organ vital yang ada di dalamnya, namun cukup fleksibel dan elastis untuk me mungkinkan dada mengembang waktu bernafas. Kombinasi dari struktur dinding dada memungkinkan ia bergerak ke arah anteroposterior dan lateral saat menarik nafas. Gerakan dinding dada saat menarik nafas ini membuat diameter transversus bertam bah, dan menambah volumenya. Memahami gerakan tulang rusuk sangat penting untuk mengerti otot-otot pernafasan dapat mengembangkan dinding dada saat pernafasan. Otot Pernafasan Otot pernafasan tersusun dari serat-serat otot yang berbentuk se perti silinder yang memanjang. Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimete r sampai lebih dari 30 cm. Masing-masing serat dibungkus oleh pembungkus otot ya ng disebut sarcolemma. Otot pernafasan dibagi menjadi otot inspirasi dan otot ek spirasi. Otot inspirasi terdiri dari diafragma, m. intercostal externus, m. scal eni, dan m. sternocleidomastoidesus. Diafragma merupakan otot inspirasi utama. O tot inspirasi tambahan terdiri dari m.scaleni dan m.sternocleidomastoideus. Otot inspirasi tambahan tidak berperan pada pernafasan biasa, namun pada saat aktivi tas fisik berat dan adanya obstruksi pada paru (misalnya € 1

asma), ia akan bekerja. Otot tambahan lain adalah otot-otot kecil di alae nasi ( mengurangi resistensi nasal), di kepala dan leher (mengangkat iga pertama), dan m. pectoralis mayor (menstabilkan rongga dada) Ekspirasi biasanya merupakan pros es pasif, namun pada kondisi di mana kebutuhan ventilasi meningkat, ekpirasi mer upakan proses aktif. Otot yang berperan adalah otot dinding abdomen depan (m. re ctus abdominal, m.obliquus internal dan external, m transversus abdominal) dan m . intercostal internus. Otot dinding abdomen mendorong diafragma ke superior dan menambah ekspirasi. Mereka juga berperan dalam proses batuk, muntah, dan defeka si. Pleura Masing-masing paru ditutupi oleh membran serosa yang membentuk kantung te rtutup yang disebut pleura. Bagian yang berhubungan dengan paru disebut pleura v isceralis, sedangkan bagian yang berhubungan dengan mediastinum dan rongga dada disebut pleura parietalis. Di antara dua lapis pleura ini terdapat ruang yang di sebut ruang pleura (pleural space), tidak berisi udara, lebarnya 10-15 µm dan meng andung cairan dalam jumlah sangat sedikit untuk memudahkan pengembangan paru. Si stema limfatik berhubungan langsung dengan pleura parietal. Paru Saluran nafas terdiri dari pipa-pipa bercabang yang mengecil, memendek, dan semakin bercabang dari atas hingga ke bawah. Trachea bercabang menjadi bronkus utama kanan dan kiri, yang masing-masing bercabang dan mengecil menjadi bronkus lobaris, bronkus segmental, bronkus subsegmental, bronkioli, bronkiolus terminal is, bronkiolus respiratorius, ductus alveoli, dan akhirnya alveolus. Saluran dar i trakea hingga ke bronkiolus terminalis disebut saluran nafas penghubung (condu cting airways), sedangkan dari bronkiolus respiratorius hingga alveoli disebut z ona transisi dan zona respirasi atau disebut lobulus primarius (acinus). Pertuka ran gas hanya terjadi dalam acinus, tidak dalam saluran nafas penghubung. Volume udara dalam saluran nafas penghubung disebut rongga mati anatomis (anatomic dea d space). Setiap paru mempunyai € 2

Dengan demikian paru merupakan jaringan yang amat erogen sehingga terapun g di atas air. Dinding bronkus terdiri atas 3 lapisan. Silia berfungsi untuk pembersihan sekret dan benda asing dengan gerakannya ke arah faring. Lapisan ke dua adalah lapisan muskularis.lebih kurang 300 juta alveolus dengan luas permukaan total seluas sebuah lapanga n tenis. Histologi saluran pernafasan € 3 . yang terdiri dari otot polos. Gambar 1. Lapisan ketiga adalah tulang rawan (kartilago) yang terdapat pada bronkus besar. makin ke distal semakin sedikit jumlahnya. Luas sebesar ini diperlukan supaya pertukaran gasa dapat terjadi dengan baik. Di antara sel silia ters ebut terdapat sel goblet yang berfungsi memproduksi mukus. Bronkiol us terminalis tidak mempunyai tulang rawan lagi. berfungsi untuk men gatur ukuran lumen bronkus. Mukosa yang menghadap ke lumen dilapisi oleh epitel kuboid yang mempunyai silia.

diafragma berkontraksi dan paru mengembang karena tekanan rongga pleu ra subatmosferik. Kapasitas residu fungsional terdiri dari volume residu dan volume cadangan ekspirasi. Pada waktu istirahat. volume udara dalam paru bertamb ah dan menyebabkan tekanan pleura dan tekanan alveolar menyerupai tekanan atmosf er dan aliran udara dalam paru terhenti.2 Pada waktu inspirasi. Dengan ekspirasi sekuat-kuatnya. bila tidak terdapat aliran udara ke dalam a tau luar paru. Pada akhi r ekspirasi biasa. Tekanan pleura berubah-ubah pada waktu bernafas. paru mengempis kembali ke arah dalam setelah teregang dan din ding dada mengerut ke arah luar. Pada akhir inspirasi biasa. Kekuatan yang saling berlawanan ini menyebabkan tekanan subasmoferik sekitar 5 cmH2O dengan besar yang berubah-ubah setiap sikl us pernafasan. tekanan alveolar melebihi tekanan dalam mulut. Dari posisi ekspirasi maksimal sampai seseorang menarik nafas sekuatnya disebut kapasitas v ital.3 Pada ekspirasi. seluruh darah yang kembali dari sirkulasi besar harus melewati sirkulasi paru guna pertukaran gas sebelum kembali ke sirkulasi sistemik. Kerja pompa yang tim bul karena tekanan pleura yang berubah-ubah menghasilkan ventilasi paru yang pen ting untuk kehidupan. FISIOLOGI PERNAFASAN Paru dan dinding dada membentuk alat ventilasi dengan fungs i mirip sebuah pompa. ma sih ada udara sisa di paru (terdapat dalam bronkus dan alveoli yang tidak kolaps sama sekali) yang disebut volume residual. Paru dibungkus oleh pleura visceralis yan g menjadi satu dengan jaringan paru dan pleura parietalis yang melekat pada dind ing dada. dan tekanan sepanjang jalan n afas dari mulut sampai alveoli hampir sama dengan tekanan atmosfir. Volume udara pada waktu inspirasi dan ekspirasi biasa dise but volume tidal.Jaringan paru mempunyai sangat banyak pembuluh darah kapiler. Per bedaan tekanan menyebabkan udara mengalir keluar dari paru.Perbedaan tekanan antara mulut dan alveoli menyebabkan udara at mosfer mengisi paru. karena otot inspirasi relaksasi dan paru mengempis. tahanan pada jalan nafas tidak ada. masih terdapat udara sisa dalam pa ru yang disebut kapasitas residu fungsional. Pada akhir ekspirasi biasa. € 4 .

Gambar 2. € 5 . Fraksi udara pernafasan Fraksi-fraksi udara ini mempunyai arti penting untuk menilai fungsi paru. Perbedaannya ad alah bahwa kapasitas residu fungsional meningkat pada kelainan paru obstruktif. volume tidal menurun. Pada k elainan paru restriktif maupun obstruktif. sedangkan pada kelainan restriktif volumenya masih normal.

kata-kata dan mainan merupakan hal-hal yang bisa dilakukan untuk memulai sebu ah pemeriksaan. seorang dokter berpengaruh di AS. namun memudahkan pemeriksa untuk melakukan pemeri ksaan. anamnesis yang ba ik dan lengkap dapat lebih berguna dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit par u dibandingkan pemeriksaan fisik paru. hangat.PEMERIKSAAN FISIK PARU Pengantar Pemeriksaan fisik paru merupakan pemeriksaan ya ng sangat penting pada pemeriksaan fisik anak. Langkah awal ini adalah langkah penting untuk memperol eh kepercayaan dari pasien guna mendapatkan informasi yang akurat. terang.3 Sebelum menyentuh pasien. lakukan inspeksi dengan mendalam. Namun pada anak yang lebih kecil atau pad a anak pre-pubertas. pernah mengatakan.2 Pemeriksaan fisik dimulai dengan memperkenalkan diri pada or ang tua anak dan si anak. Pemeriksa harus membersihkan tangan sebel um melakukan pemeriksaan dengan air bersih dan sabun. Pemeriksaan harus dilakuka n pada ruangan yang tenang. Inspeksi merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting pada pemeriksaan fisik par u. Inspeksi merupakan peme riksaan yang sangat penting. catatlah dahulu apa yang kamu lihat!”. Pasien ditemp atkan pada posisi yang nyaman. Baju pasien harus dibuka untuk mendapatkan pandangan yang menyeluruh terh adap leher. 1. pendekatan yang dilakukan seorang dokter pada saat melakukan pemeriksaan berbe da dengan pendekatan pada orang dewasa. dinding dada. Secara umum. Ekspresi wajah yang menenangkan.4 Sebelum melakukan pemeriksaan paru. sentuha n. Namun karena umurnya yang belum kooperatif . dan memberikan privasi. pemeriksaan fisik pa ru pada anak sama dengan pada dewasa. berhentilah dan lihatlah keadaan pasien sebelum men yentuhnya. bersih. dan abdomen. amati apakah € 6 .5 Inspeksi William Osler. penutup yang tipis mungkin akan membuat pasien lebih nyaman .” Jang an sentuh pasienmu. Pertama. Pada sebuah penelitian. lakukan anamnesis yang lengkap mengenai k eluhan dan perjalanan penyakit pasien.

3. Inspeksi pada ekstremitas memberikan informasi yang mungkin berguna. Jar i tabuh (clubbing finger) ditemui pada penyakit paru obstruktif kronik. apakah anak bernafas cepat dan adakah tarikan dind ing dada. Penilaian terakhir adalah melihat apakah anak dalam keadaan sesak nafas atau tidak.5 Gambar 3. Jari tabuh t erjadi bila sudut antara kuku dan bantalannya hilang. Tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit jantung b awaan sianotik. dan bertambahnya jaringan ikat lunak pada ujung jari. Posisi tripod (posisi agak membungkuk dengan kedua tangan bertopang di tepi tempat tidur) menandakan adanya sesak nafas pada penyakit paru obstruktif kronik. Amati morfologi tubuhnya: adakah tanda-tanda gagal tumbuh. yaitu hilangnya sudut antara kuku dan bantalannya. Amati keadaan sekeliling tempat tidur adakah alat inhalasi terletak di sana dan apakah pasien menggunakan oksigenasi atau tid ak (apa jenisnya).si anak terlihat sakit atau tidak. Pemeriksaan untuk jari tabuh menggunakan perasat tanda Shamroth (Shamroth’s sign). bertambahnya fluktuasi ban talan kuku. dan akhirnya m enghasilkan peningkatan kurvatura kuku. Tanda Shamroth untuk menilai adanya jari tabuh € 7 . at au dismorfologi wajah atau ekstremitas. menandak an adanya hipoksia kronik. Penilaian obyektif sesak nafas dapat dilihat dari kerja nafasnya.

Adanya tak ipneu merupakan tanda sensitif dari adanya gangguan sistem nafas. Sianosis adalah tanda yang lanjut dari adanya hipoksemia. dapat terjadi pada meningitis. Penghitungan laju nafas harus dilakukan saat anak tenang. kemudian apneu. Nafas Biot. Pusat nafas diatur oleh pu sat respirasi di batang otak. Alkalosis menyebabkan nafas yang lamb at dan dangkal. meskipun tidak spesifik. menangis. sianosis merupakan ta nda sangat lanjut dari hipoksemia. pola nafas yang ireguler. Kriteria nafas cepat pada anak Karakteristik nafas anak mengandung banyak informasi. biasanya saturasi oksigen darah di bawah 90%. Sianosis lebih mudah t ampak pada anak dengan polisitemia. asidosis metabol ik.4 € 8 . Pola nafas cepat dan dalam dapat disebabkan ole h keadaan hipoksia dan asidosis metabolik. ensefalitis. asidosis. Kriteria nafas cepat pada anak Tabel 1. atau menunjukkan adanya ganggu an di pusat nafas itu sendiri.1. Nafas Chey ne-Stokes adalah tipe pernafasan dengan amplitudo pernafasan kecil kemudian maki n bertambah hingga maksimal. Sianosis terjadi bila kadar hemoglobin yang tidak mengangkut oksigen (tidak tersaturasi) sama dengan atau di atas 5 g/dL. Anak dengan penyakit paru restriktif mempunyai ti pe nafas yang cepat dan dangkal. dengan periode takipneu da n apneu. dan tidak sadar kalau nafasnya dihitung. terdapat pada keadaan koma.3 Kriteria€nafas€cepat€pada€anak€ Neonatus€ :€≥€60x/menit€ 2€bln‐1€tahun€ :€≥€50x/menit€ 1€thn‐5€thn€ Di€atas€5€thn€ :€≥€40x/menit€ :€≥€30x/menit€ Tabel 1. aktivitas. Perubahan dalam pola nafas mungkin disebabkan oleh respon terhadap oksigenasi. alkalosis. Frekuensi nafas yang sangat lambat (bra dipneu) terjadi pada keadaaan depresi sistem saraf pusat. dan psikologis. misalnya pada infeksi intrakranial. Keadaan lain yang menyebabkan takipneu adalah demam. Pada anak yang anemia. tidak menangis. atau tumor otak.Selanjutnya pemeriksa mencermati adakah tanda sianosis pada ujung jari.

yang menandakan ada nya obstruksi pada laring atau supralaring. m. Sedangkan stridor inspirasi dan eksp irasi (bifasik) merupakan tanda adanya obstruksi pada trakeal. m. Pada bayi baru la hir dengan sindrom distress respirasi (biasanya pada bayi prematur). Berbagai macam tipe pernafasan Tanda depresi sternum saat bernafas merupakan tanda yang penting. scaleni) akan bekerja. Nafas grunting adalah bunyi nafas saat ekspirasi. Dengarkan adakah stridor at au wheezing. atau gunakan alat monitor saturasi oksigen. Stridor dapat dibagi menjadi stridor inspirasi. Lihat adakah tanda sianosis perifer dan sentral. akan didapa tkan nafas grunting. terjadi a kibat € 9 . terutama pada bayi di mana tulang sternum masih berbentuk kartilago yang fleksibel). sternocleidomastoideus. otototot tambahan inspirasi (misalnya m. alae nasi.Normal Kussmaul Biot Cheyne-Stokes Gambar 4. Pada sesa k nafas berat.

perhatikan adakah deviasi trakea dengan melakukan palpasi yang lembut pada fo ssa suprasternal. Bila anak batuk. bergerak ke posterio r ke arah limfonodi € 10 . dengan manifestasi kli nisnya berupa nafas cuping hidung. Pusat batuk akan bere aksi dengan mengirimkan impuls balik melalui serabut eferen ke efektor (otot per nafasan). Batuk merupakan mekanisme untuk mengeluarkan sesuatu yang mengganggu di saluran nafas. Pada bayi dengan riwayat sianosis setelah netek dan hilang dengan menangis harus lah dicurigai adanya atresia choanae. Takikardi adalah tanda penting.radialis (pada anak besar) d an a. apakah bersifat kering. Lakukan palpasi d engan lembut. Resistensi udara u mumnya terjadi 50% di hidung dan 50% di saluran nafas bawah. penggunaan beta-2-agonis. Garis merah di atas pangkal hidung didapatkan pada mereka yang mengalami rhinitis episodik. Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi di belakang pasien. Discar nasal mungkin didapatkan. Bila terjadi kelain an obstruktif atau restriktif di saluran nafas distal. Mekanisme batuk dimulai dengan inspirasi pendek (biasanya cukup dalam) . namun kurang spesifik. Periksalah denyut jantung pada a. berdahak.brachialis (pada bayi). kemudian diikuti dengan penutupan glotis. Pada pemeriksaan lehe r. Lakukan juga perabaan untuk melihat adanya pembesaran limfonod i. kekuatan. Selanjutnya terjadi ekspirasi kuat d engan peninggian mendadak tekanan intratorakal dan pembukaan glotis sehingga tim bul ledakan batuk. dan keteraturan nadi selama 1 menit. Nafas grunting adalah usaha sendiri dari pasien untuk menaikkan tekanan akhir ekspirasi (PEEP=peak expiratory end pressure). Impuls dikirim melalui serabut aferen ke pusat batuk. menyalak (misalnya pada sindroma Croup atau pe rtusis). Pulsus paradoxus mer upakan salah satu indikator beratnya serangan asma atau pada perikarditis. Batuk timbul bila kalau reseptor dari arkus reflek batuk terangs ang. Adanya atresia choanae dapat dikonfirmasi dengan memasukkan pipa nasogastrik ke dalam rongga hidung. dengan menggunakan bagian distal dari jari kedua dan ketiga kedua tangan.5 Nafa s cuping hidung menandakan adanya kerja nafas yang meningkat. Mulailah dengan mencoba meraba limfonodi submental. dan demam. perhatikan karakteristik batuknya.penutupan rima glotis akibat dari kolapsnya alveoli saat ekspirasi akibat defisi ensi surfaktan. kita harus memberikan PEEP ventilator yang adekuat untuk menc egah timbulnya gagal nafas. Bila dilakukan pema sangan ventilator. Hitunglah frekuensi nadi. did apatkan pada hipoksia. maka tubuh akan melakukan kompensasi dengan menurunkan resistensi udara di hidung.

palpasi dilakukan pada sela iga apakah normal atau ada pencembungan atau cek ungan. Bila teraba lim fonodi. ke kranial meraba glandula parotis. bronkitis kronis. Bila pencembungannya € 11 . Palpasi diakhiri pada daerah fossa supraclavicula. p emeriksaan dilakukan pada dada. subkostal. Penyebab asimetri dinding da da dapat disebabkan oleh pneumothorax. Kelainan anatomi bawa an dapat didapati berupa pectus carinatus atau pectus excavatum. Amati juga adanya perubahan warna kulit sekitar leher.4 Palpasi adalah teknik pemeriksaan dengan menggunakan t elapak dan jari tangan sebagai indra peraba. pneumonia. Bentuk dada i ni terdapat pada penyakit paru obstruktif kronik seperti asma. saling melekat atau tidak. rabalah daerah fossa suprasternal untuk menentukan apak ah terdapat deviasi trakea (misalnya pada pneumothorax atau atelektasis).6 Palpasi1.3. Pemeriksa menempatkan diri di depan pasien dengan pasien telentang atau duduk. atau emfisema. pneumomediastinum. sebutkan limfonodi mana yang membesar. Setelah itu. Pergeseran apex jantun g dapat terjadi sebagai akibat pergeseran mediastium karena kelainan paru (misal nya pneumothorax. dan apakah disertai nyeri tekan atau tidak. Perhatikan adakah tanda depresi sternum.2.submandibula. Amati adakah tanda bekas luka seperti riwayat th orakostomi atau pemasangan pipa pleura. Setelah melakukan pemeriksaan leher. Kemudi an. effusi pleura). Setelah itu. Tangan kanan pemeriksa diletakkan pa da dinding dada kiri pasien dan tangan kiri pada posisi sebaliknya. atelektasis. bergeraklah ke arah regio sternoclei domastoideus. konsistensinya. maupun interkostal. ras akan dan bandingkan apakah gerakan dinding dada kanan dan kiri sama dan sinkron atau tidak. Pemeriksa dapat menempatkan telapak tangannya di atas dada si anak untuk melihat gerakan dinding dadanya. Retraksi dapat terja di pada fossa suprasternal. dan limfonodi occipitalis. limfonodi pre dan post aurikul er. effusi pleura. at au nyeri. Vena jugularis biasanya sulit diukur pada bayi dan anak kecil. Bila pada palpasi didapatkan dada mencembung simetris (terdapat penambaha n diameter antero-posterior) berarti terdapat toraks emfisematosa. Amati juga gerakan dinding dada dan adakah as imetri dari dinding dada. sehingga pemeriksaan ini biasanya tidak dilakukan. Rabalah iktus j antung untuk menentukan bagian apex jantung dengan tepat. dan tanda peningkatan kerja nafas seperti adanya retraksi. berapa jumlah dan ukurannya. apak ah tunggal atau multipel. Pertama.

p enumothorak.4. Resonansi vokal terjadi sebagai akibat getaran fonasi yan g berjalan sepanjang cabang trakeobronkial melalui parenkim paru. Pemeriksaan fremitus (resonansi vokal) pada anak lebih baik dilak ukan dengan stetoskop.hanya pada satu sisi saja (asimetris) mungkin terdapat pneumothorax. Untuk mengetahuinya dapat dilakukan dengan cara palpasi taktil atau dengan stetoskop. rang sang nyeri. Bila ada egofoni. Suara yang didengar lebih jelas dan lebih keras pada daerah yang mengalami kelainan. atau pneumonia). Perkusi dil akukan dengan memukulkan jari ketiga di atas jari ketiga tangan sebelahnya (yang diposisikan hiperekstensi) di sela iga rongga dada. Egofoni terjadi bila resonansi vokal meningkat d engan kualitas sengau. Peningkatan resonansi vokal disebut bronkofoni. hematothorax atau kardiomegali. emfisema. Ketinggalan gerak waktu inspirasi didapatkan pada fungsi paru yang berkurang (misalnya pada fibrosis pulmonum. Harus diperhatikan bahwa perkusi biasanya kurang memberikan informasi yang akurat pada bayi dan lebih mungkin dilakukan pada anak yang lebih besar. Resonansi vokal menurun pada berkurangnya densitas paru (karena bunyi akan lebih tersaring). penderi ta yang mengucapakan “i-i-i” akan terdengar “e-e-e”. diilh ami oleh kebiasaan bapaknya melakukan ketukan pada tong anggur untuk mengetahui apakah isi tong masih penuh atau tidak. seperti pada keadaan asma. sch warte. pneumothorax. efusi pleura. Paru normal ya ng terisi udara akan meneruskan bunyi dengan frekuensi rendah dan menyaring buny i dengan frekuensi tinggi. terjadi pada pneumonia lobaris. atelektasis. Ini terjadi pada peningkatan densitas paru. atau kelumpuhan otot pernafasan.2. pleuritis.5 Perkusi pertama kali dilakukan oleh Auenbruger tahun 1761. efusi pleura. P erkusi merupakan pemeriksaan yang berguna untuk menentukan lokasi patologis dari kelainan paru dan penting untuk dilakukan dengan teknik yang benar. pleuritis. seperti pada konsolidasi paru karena pneumonia atau atelektasis. Suara paru normal seperti udara dalam to ng anggur. Pemeriksaan fremitus secara ta ktil pada anak seringkali kurang memberikan informasi yang berguna (lain dibandi ngkan dewasa). Fremitus adalah pemeriksaan untuk m engetahui getaran suara dari saluran nafas. atau efusi pleura. Lakukan ketukan beberapa ka li untuk menimbulkan kesimpulan suara yang € 12 . Perkusi 1.

Suara perkusi paru yang sehat adalah sonor.didengar pemeriksa. pleuritis. atelektas is. Rene Laennec melihat 2 anak saling berbicara melalui rongga kayu besar. Pada infiltr at masif (pneumonia lobaris atau tumor). dengan dua bagiannya: membran dan corong. mungkin infiltrat sedikit saja terperkusi sehingga perkusinya masih sonor. Tahun 1816. Pemeriksa men ggunakan bagian membran dengan ditempelkan dengan agak keras ke dinding dada. Orang yang pertama kali melakukan auskultasi dada adalah Hippocrates. emfisema.5.2. kemudian bergerak ke bawah dan ke lateral pada kanan dan kiri.4. sehingga secara tidak langsung mengga mbarkan keadaan saluran nafas. inflitrat. yang terperkusi adalah jaringan paru. Perkusi yang redup dijumpai pada hati. efusi pleura. Laennec menggunakan corong terbuat dari kayu y ang ditempelkan pada dada penderita untuk mendengarkan suara dan bising paru. Pada infiltrat tersebar ( misalnya bronkopneumonia. dan kaverna. Be ntuk stetoskop semakin disempurnakan sehingga sekarang kita bisa menggunakan ste toskop. yang disebut stetoskop. dengan menempelkan telinga langsung pada dada penderita. Membran stetoskop digunakan un tuk menyaring suara dengan frekuensi rendah (digunakan untuk auskultasi paru. Pada tiap ketinggian. Pada dinding dada yang t ipis seperti pada bayi. Hipersonor dijumpai ada keadaan pneumothorax. Auskultasi1. menyaring suara paru). Pe meriksaan dengan cara ini dilakukan hingga tahun 1800-an. Pertama lakukanlah perkusi di atas kedua clavicula. konsolidasi. tuberculosis milier). menimbulkan ide tentang alat au skultasi.6 Auskultasi merupakan bagian dari pemeriksaan fisik paru de ngan tujuan untuk mendengarkan suara paru. asma. lumen bronkus masih menimbulkan gema pe rkusi sehingga suara yang timbul adalah redup timpani. walaupun dirasakan tid ak nyaman terutama apabila pasiennya wanita. jantung. se baliknya bagian corong digunakan dengan menempelkannya dengan ringan saja ke din ding dada. me nyaring suara jantung). paru normal juga akan terdengar hipersonor. € 13 . dan tumor paru. Dengan pemeriksaan perkusi kita juga bisa menentukan batas pengembangan paru da n besar hepar. sel alu bandingkan antara perkusi dada kanan dan kiri.3. sedangkan corong digunakan untuk menyaring suara dengan frekuensi tinggi (untuk auskultasi jantung.

Bila ada perbedaan suara nafas. Karena karakteristik suara trakeal dan bronkial ham pir sama. bronkovesikuler. Suara ini terdapat pada saluran nafas dengan diameter 4 mm atau lebih. mintalah ia untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi sesuai kehendak kita dan lebih lambat. Suara nafas trakeal dapat ditemukan dengan menempelkan membran diafragma pada bagian lateral leher atau pada fossa suprasternal. ia harus menempatkan bagian diafrag ma stetoskop pada fossa supraclavicula. Jangan lupakan melakukan auskultasi pada bagian axilla untuk melihat ada nya kelainan pada paru kanan lobus medius. dengan fase inspirasi sama dengan fase ekspirasi. Sumber bunyin ya adalah turbulensi aliran cepat pintu glottis. pemeriksa melakukan pemeriksaan pa da dada bagian posterior. pemeriksa dapat menyuruh si anak untu k duduk. Bandingkan auskultasi bagian kanan da n kiri. mulai di bawah bahu. kita meminta ibu untuk menggendon g anaknya dan menempatkan pada posisi di mana kita bisa memeriksa bagian belakan g rongga dada. Pada anak besar. Setelah mel akukan pemeriksaan pada bagian dada anterior. bronkial. yaitu suar a trakeobronkial. bergerak ke bawah dan lateral. kasar. Pada anak yang lebih besar atau remaja yang koop eratif. Kesalahan yang sering dilakukan adala h tidak melakukan auskultasi pada daerah-daerah inferior. frekuensi tinggi. dan vesikuler. disertai dengan masa istirahat (pa use) antara fase inspirasi dan ekspirasi. misalnya pada bronkus utama. € 14 . Suara nafas bronkial dapat didengarkan pada daerah antara kedua scapula. beberapa penulis menggolongkannya menjadi satu terminologi. Lakukan auskultasi seperti pada pemeriksaan dada depan. kemudian mulai bergerak ke bawah dan ke lateral (seperti yang sudah didiskusikan pada bagian pemeriksaan perkusi). Pada anak yang lebih kecil atau bayi. dengan komponen ekspirasi terdengar se dikit lebih lama. Suara nafas bronkial mempunyai bunyi yang juga sama kasar. Suara dasar paru Suara dasar paru secara tradisional digolongkan menjadi 4 yaitu suara trakeal. pa stilah salah satu tidak normal. sehingga kita mendapatkan data yang lebih akurat. Bandi ngkan lebih dahulu antaradada kanan dan kiri.Pertama kali pemeriksa melakukan auskultasi. Suara trakheal mempuny ai ciri suara dengan frekuensi tinggi.

frekuensi le bih rendah dibanding suara bronkial. lebih halus. Bunyinya kurang keras.Trakeal Bronkovesikuler Vesikuler Gambar 4. rhomboideus mayor) dan lobus otot kana n paru). sedangkan fase ekspirasi hanya terdengar seper tiganya. lebih distal. tetapi dengan komponen inspirasi dan ekspir asi yang masih sama panjang. lemah. Karakteristik suara dasar paru Suara nafas bronkovesikuler sedikit berbeda dari suara trakeobronkial. Ini terjadi karena penghantaran udara yang bert ambah karena adanya pemadatan pada jaringan paru. dengan fase inspira si merupakan bagian yang dominan. dengan karakteristiknya halus. dan m.1 € 15 . m. latissimus dorsi. akan menjadi suara bron kovesikuler atau trakeobronkial. Ada pula yang berpendapat hal ini terjadi karena suara vesikuler yang menurun pada daerah auskultasi. trapezius. sehingga yang masih terdengar adalah suara dari bronkus (suara bronkial). Suara vesikuler berasal dari jalan nafas lobar dan segmental. maka suara yang normalnya vesikuler. Bila terdapat konsolidasi atau atelektasis pada sa luran nafas distal. terdengar lebih distal dari jalan nafas. Bunyi nafas ini pada orang normal dapat didengar pa da segitiga auskultasi (area di bagian posterior rongga dada yang dibatasi oleh m. ditransmi sikan melalui parenkim paru normal.

seorang dokter Inggri s bernama John Forbes. seorang dokter Prancis. Suara tambahan paru Terminologi suara tambahan paru merupakan hal yang kontrover sial. mukus (mucous).5 detik) a.5 deti k) a. menerjemahkan karya Laennec ke bahasa Inggris. Laennec. so nor (sonorous). Salah satu rekomendasi berasal dari pertemua International Symposium on Lung Sounds (Tokyo. Nada rendah (rhoncus) € 16 . edema mukosa bronkus. sehingga menjadi awal terjadinya perbedaan hingga sekarang. fibrosis pulmonum. seperti pada keadaan asma bronkiale atau bronkiolitis. 1985) dengan konsensus t erminologi bunyi tambahan paru yang membagi bunyi ini menjadi: 1. Keadaan ini juga bisa didapati pada anak yang gemuk atau atlet yang mempunyai l apisan otot yang tebal. Halus: frekuensi tinggi. E kspirasi yang memanjang sangat berhubungan dengan bunyi tambahan paru yaitu whee zing. durasi pendek (fine crackles) b. amplitudo tinggi. menggunakan istilah “rale” untuk s emua bunyi abnormal paru. Bising tidak k ontinyu (kurang dari 250 ms/2. dan dapat didengarkan dengan telinga telanjang. karena pasien merasa tidak nyaman dengan miripnya istilah rale dengan death rattle. Kesulitan ini disebabkan oleh ba nyaknya sekret. amplitudo ren dah. dengan klasifikasi: lembab (moist). Bising kontinyu (lebih dari 250 ms/2. dan mencicit (sibilant). Nada tinggi (wheezing) b. dan konstriksi dari saluran nafas bawah. Pada prakteknya masa itu. maka Laen nec menggunakan istilah pengganti yaitu “rhoncus”. emfisema) atau pada gangguan penghantara n suara karena adanya cairan (efusi pleura) atau udara di pleura (pneumothorax). Fase ekspirium suara vesikuler juga bisa diperpanjang pa da keadaan di mana terdapat kesulitan mengelurkan udara waktu ekspirasi. menjadi perdebatan mulai dari pertama ditemukannya stetoskop oleh Laennec hingga sekarang. durasi panjang (coarse crackles) 2. Istilah ra le dan rhoncus diterjemahkan menjadi 2 hal berbeda oleh Forbes. Kasar: frekuensi rendah.Suara vesikuler yang diperlemah didapatkan pada keadaan fungsi paru yang menurun (misalnya Schwarte. Tahun 1821.

misalnya pada bronkitis kronis. bisa menghilang dengan perubahan posisi atau setelah batuk. Crackles kasar atau ronki basah kasar. atau fibrosis kistik. Bising ini juga dapat terdengar pada bronkiolitis dan asma bronkiale. Pada pneumonia lebih spesifik bila bunyi gemereletak ini didapatkan pada akhir inspirasi (atau yang disebut krepitasi). yang dapat terjadi saat jalan nafas per ifer mendadak terbuka pada waktu daerah-daerah kolaps (atelektasis) terinflasi. dihasilkan oleh gerakan udara melalui sekret tipis di bronkus atau bronkiolus. Ronki basah halus yan g terdengar pada daerah basal paru menunjukkan adanya edema paru. dikenal juga suara tambahan paru yang lain yaitu stridor dan bunyi gesekan pleura (pleural friction rub).Selain bising kontinyu dan tidak kontinyu. Bising ini terjadi pada kelainan paru restriktif dan atau menunjukkan berkurangn ya volume paru. bronkiektasi. Terjadi pada awa l inspirasi dan kadang waktu ekspirasi. Bising tidak kontinyu Crackles (bunyi gemereletak) halus atau ronki basah halus. Bunyi ini dapat dijumpai pada kelainan paru dengan sekresi l endir yang banyak. disebabkan oleh terbukanya alveoli yang tertutup waktu ekspirasi sebelumnya sec ara tiba-tiba. bronkitis akut. seperti pada pneumonia. bronkitis. atau atelektasis. Bunyi ini terjadi saat inspirasi. € 17 . mungkin disebabkan tekanan antara jalan nafas yang terbuka dengan yang menutup dengan cepat menjadi sama sehingga jalan nafas perifer mendadak te rbuka.

Lebih cepat aliran atau lebih rapat obstruksi menyebabkan bunyi dengan nada tinggi (disebut wheezing atau mengi). Aliran udara yang lebih cepat ak an menurunkan tekanan dinding lateral jalan nafas. seperti suara ledakan . amplitudo rendah Diskontinyu. aliran terganggu untuk waktu singkat dan tekanan jalan nafas meningk at. musikalis Kontinyu. Sikl us ini berulang dengan cepat menyebabkan getaran dinding jalan nafas. durasi kurang dari 10 ms.Karakteristik akustik Diskontinyu. dur asi lebih dari 250 ms. Bila aliran atau obstru ksi kurang. frekuensi rendah. halus. bronkiektasi Coarse Crackles Ronki basah kasar Coarse Crepitation Wheezing Ronki Wheezing Ronki kering Sonorous Rales Sibilant Rales Asma bronkiale Produksi sputum meningkat (misalnya bronkitis kronis) Tabel 2. durasi sedikit lebih lama dari crackle halus. frekuensi tinggi. Jalan nafas kemudian kembali terbuka memungkinkan aliran udara kembali. seperti suara dengkur Inggris Fine Crackles Indonesia Ronki basah halus Terminologi lain Fine Crepitation Klinis Pneumonia. frekuensi rendah. Tinggi nad a pada bunyi tambahan kontinyu ditentukan oleh hubungan antara kecepatan aliran dan derajat obstruksi. Ronki kering dijumpai pada bronkitis akut atau kronik d an bronkiektasis. dan menyebabkan dinding-dindi ng yang berhadapan terdorong saling merapat dan bersentuhan untuk waktu singkat. durasi lebih dari 250 ms. Akibatnya. € 18 . edem paru. frekuensi tinggi. emfisema dan bronkitis kronik. Wheezing ditemui pada asma. asma bronkiale Bronkitis akut/kronis. dan kadang ditemui pada edem paru. Karakteristik suara tambahan pada auskultasi paru Bising kontinyu Bunyi tambahan kontinyu akibat dari aliran udara yang cepat yang melewati jalan nafas yang mengalami obstruksi. seperti suara ledakan. maka terjadi bunyi dengan nada lebih rendah (disebut ronki atau ronk i kering). amplitudo ting gi Kontinyu.

atau edema laring setela h ekstubasi. mempunyai nada rendah. Penyebab stridor adalah s umbatan laring atau trakea. tumor. peningkatan tekanan jalan nafas menyebabkan gradien tekanan positif da ri dalam ke luar jalan nafas dan obstruksi berkurang. dengan nada konstan. Terakhir kali. Bunyi ini terjadi pada pleuritis atau Schwarte. dan terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Bila obstruksi menetap. laringotrakeobronk itis akut (sindrom Croup). Pada keadaan normal. Bising ini bersifat non-musikal. Hal ini terjadi karena karena t ekanan jalan nafas distal dari obstruksi berkurang secara bermakna dalam hubunga n dengan tekanan atmosfer di luar jalan nafas pada waktu inspirasi. € 19 . ucapkan salam dan terima kasih pada orang tua dan pasien. Setelah melakukan pemeriksaan. pemeriksa dapat mengambil kesimpulan apakah ada kelainan pada paru atau tidak. Sampaikan hasil pemeriksaan anda pada orang tua. st ridor akan terdengar waktu inspirasi maupun ekspirasi. Pada waktu e kspirasi. aspirasi benda asing. Bunyi gesekan pleura Bunyi ini berasal dari regangan mekanik pleura yang menyeba bkan vibrasi dinding dada dan parenkim paru. seperti pada keadaan epiglotitis.Stridor Stridor adalah bunyi kontinyu yang dihasilkan oleh getaran jalan nafas e kstratoraks yang menyempit. lapisan pleura yang halus dan lembab yang bergesekan pada waktu bernafas tidak mengeluarkan su ara. Pemeriksa harus meyakinkan dirinya bahwa ia meninggalkan pasien dalam keadaan nyaman.

Pada inspeksi tampak penderita menggunakan otot-otot bantuan nafas. Pada se rangan berat wheezing tidak terdengar karena penyempitan bronkus yang hebat. Pas ien lebih nyaman dalam keadaan tiduran setengah duduk atau bila serangan berat p enderita akan menempatkan diri pada posisi tripod (kedua tangan berpegangan pada tepi tempat tidur supaya otot-otot pernafasan aksila bisa membantu pernafasan). wheezing. se telah beberapa hari berubah menjadi agak encer. Bronkitis biasanya tidak menimbulkan gejala klinis yang berat. Pada dada terdapat retraksi. Kadang-kadang juga didapatkan ronki basah halus dan krepitasi.5 Bronkitis Bronkitis adalah peradangan atau inflamasi pada mukosa bronkus. Pada asma terjadi kesulitan bernafas terutama saat ekspirasi. dada berbentuk emfisematosa (penambahan diameter antero -posterior). dan ronk i kering. Fisik: udara dingin/panas. Asma Bronkiale Asma merupakan penyakit paru obstruktif kronik episodik yang dita ndai oleh hiperreaktivitas bronkus (menyebabkan bronkokonstriksi) dan inflamasi saluran nafas. Bahan kimia 3.4.PEMERIKSAAN FISIK PADA BERMACAM KELAINAN PARU1. Pada auskultasi didapatkan suar a vesikuler dengan ekspirasi diperpanjang. € 20 . Perabaan nadi pada serangan asma berat dapat didapatkan pulsus paradoksus. Etiologi bronkitis dapat dibagi menjadi: 1. Hipersonor didapatkan pada perkusi. Bila berat dapat didapatkan sianosis dan nafas cuping hidung. d an biasanya tidak disertai sesak nafas maupun sianosis. Manifestasi klinik yang tampak berasal dar i hipersekresi dan terjadinya eksudat. asap. In feksi: paling sering adalah virus.2. b iasanya hanya didapatkan ronki basah kasar tanpa perubahan suara dasar nafas ves ikuler. debu 2. Parenk im paru normal atau tidak terinfeksi. ronki basah kasar. mungkin dengan p osisi tripod. Pada perkusi maupun palpasi tidak didapatkan kelainan. penyebab yang lain adalah bakteri. jamur. par asit Melihat etiologi di atas dapat dimengerti bahwa demam tidaklah selalu menye rtai bronkitis. Dahak yang terbentuk mula-mula kental. Pada pemeriksaan paru. Alergi 4.

demikian juga resonansi vokal me ningkat (bronkofoni atau egofoni) karena adanya infiltrat dan konsolidasi yang m eningkatkan penghantaran suara. Retraksi subkostal lebih spesifik untuk penanda pneumonia. sehingga peradangan sedikit saja dapat menimbulkan sesak nafas. yaitu adanya penyempitan saluran nafas. lebih kurang mengikuti percabangan bro nkus. Infiltrat-infiltrat ini dapat membentuk konsolidasi. karena diameter bronkiolus yang relatif masih kecil. atau a spirasi. Emfisema Pada emfisema pulmonum. alveoli amat melebar. Jadi paru berbentuk lebih gembung dan lebih ba nyak mengandung udara. karena adanya konsolidasi . Bronkiolitis Bronkiolitis adalah peradangan pada bronkiolus. Suara tambahan yang didapatkan adalah ronki basah halus yang timbul saat akhir inspirasi (krepitasi). Perkusi akan terdengar redup. Bronkioli tis merupakan penyakit paru yang hanya diderita anak umur kurang dari 2 tahun (t ersering adalah 6 bulan-2 tahun). Pneumonia biasanya diawali dengan infeksi saluran nafas atas yang menimbulkan komplikasi. Bedanya dengan asma adalah bahwa b ronkiolitis tidak berespon terhadap pemberian inhalasi beta agonis atau adrenali n. Sarang-sarang radang merupaka n infiltrat kecil-kecil di parenkim paru. Pneumonia lobaris ter jadi bila radang paru mengenai satu lobus paru tertentu. Pada auskultasi di dapatkan suara bronkial pada daerah paru yang terkena. Pada pemeriks aan didapatkan sesak nafas. Sebab lain adalah tirah baring lama. yang ditandai dengan adanya nafas cepat dan atau ret raksi. ditandai dengan ada nya penyempitan jalan nafas sekunder karena penumpukan sel-sel radang. Bila berat dap at dijumpai sianosis. sepsis. Jaringan intraalveolar ti pis atau malahan ada yang hilang. tetapi luas € 21 . karena patofisiologinya hampir m irip. Perjalanannya tidak berlangsung tibatiba. Penyebab utamanya adalah infeksi oleh RSV (Respiratory Syncitial Virus). Palpasi taktil meningkat.Pneumonia Pneumonia adalah inflamasi atau peradangan yang terjadi pada parenkim paru atau alveoli. Pneumonia merupakan seb ab kematian tersering pada anak di negara berkembang selain diare. Pemeriksaan fisi k pada bronkiolitis serupa pada asma bronkiale.

berbentuk tong. jaringan paru sehat diagnti oleh jarin gan ikat. redup absolut didapatkan pada perkusi. Pada inspeksi didapatkan bentuk dada emfisematosa. Pleuritis eksudativa dan Schwarte Pleuritis adalah peradangan pada pleura.permukaan alveoli sangat berkurang. Pada paru yang fibrosi s didapatkan perkusi yang redup. atau efek samping dari ventilator. rongga pleura hampa udara. sehingga terjadi sesak nafas. Pada auskultasi didapatkan vesikuler diperlemah. hanya terdapat sedikit sekali cairan di dalamnya. Pada auskultasi didapatkan vekikuler yang melemah. € 22 . Perkusi paru sakit didapatkan hipe rsonor. Ini menyebabkan pengembangan paru terbatas. Pada auskultasi didapatkan vesikuler diperlemah. D ari auskultasi didapatkan vesikuler melemah. Pada umumnya pneumothorax bersifat akut dan unila teral. batas jantung s ukar ditentukan. emfisema. Pneumothorax Pneumothorax berarti ada udara di rongga pleura. d engan posisi kosta mendatar. Penderita lebih senang berbaring pada sisi yang sakit karena paru yang se hat akan lebih mengembang sehingga dapat mengkompensasi paru sakit. Biasanya terjadi pada proses kronik seperti pada tuberkulosis post pri mer dan pneumonia yang berlangsung lama. trauma dinding dada. dapat berlangsung akut maupun kronis. Sela iga mencekung dan menyempit. Adanya jaringan ikat pada paru akan mem batasi pengembangan paru. Pada palpasi leher d idapatkan trakea bergeser ke arah yang sehat. dengan ukuran lebar relatif lebih besar dibanding panjangnya. Pada inspeks i didapatkan sela iga mencembung dan ada ketinggalan gerak. Pada perkusi didapatkan hipersonor. mungkin didapatkan ketinggalan gerak. dengan batas jantung bergeser ke arah paru yang sakit. Pneumothorax dapat terjadi pada asma berat. Pada inspeksi didapatkan retraksi pada paru yang sakit dan ketinggalan gerak. Fibrosis pulmonum Pada fibrosis pulmonum. Pada inspeksi didapatkan penderita tampak nyeri . Dalam keadaan norm al.

ekspirasi diperpanjang Resonansi Bronkofoni. mer upakan akibat dari pleuritis eksudativa. dan pneumonia. Pleura yang kaku akan menahan pengembangan paru sehingg a waktu inspirasi tampak retraksi dan ketinggalan gerak. Atelektasis Atelektasis berarti kolapsnya alveoli paru sebagai akibat dari adany a cairan di rongga pleura yang banyak atau adanya sumbatan pada bronkus (misalny a pada sekresi lendir yang kental yang menyumbat bronkus). atau bila ada pyothorax dan hematothora x. Pada pemeriksaan auskul tasi didapatkan vesikuler melemah.Schwarte adalah penebalan jaringan pleura karena terbentuknya jaringan ikat. per kusi redup. terjadi pada kead aan gagal jantung. Pada Schwarte pleura menebal dan mengkerut. egofoni Hilang Bronkofoni Normal Hilang Hilang menurun nor mal atau hilang Perkusi Redup Hipersonor Redup Normal Hipersonor Redup Hipersonor Hipersonor Tabel 4. overhidrasi. Pada pemeriksaan fisi k didapatkan trakea bergeser ke arah paru yang sakit. Gejala yang muncul adalah sesak n afas dan batuk. Karakteristik penyakit paru dari pemeriksaan fisik€ € 23 . ada ketinggalan gerak. Penyakit Paru Pneumonia Asma Atelektasis Bronkitis Pneumothorak Efusi pleura Ede ma paru Bronkiolitis Bunyi Nafas Trakeobronkial Vesikuler menurun Trakeobronkial Vesikuler Vesikuler hilang Vesikuler melemah Vesikuler melemah Vesikuler Bunyi paru tambahan Krepitasi Wheezing Ronki Basah Halus Ronki Basah Kasar Tidak ada Tidak ada Ronki basah halus basal Wheezing. karena itu waktu diam saja sudah nampak sebagai retraksi. Edema paru Edema paru merupakan timbunan cairan dalam alveoli. dan vesikuler diperlemah. Pada pemeriksaan fisik khas didapatkan ronki basah halus di bagi an basal paru dengan suara vesikuler diperlemah.

Lung Sounds through Ages. 5. Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak RS Sarjito. Blackwel l Scientific Publication. Mosby 4. The Functional Basis of Pulmonary Sounds. Pediatric Respirat ory Medicine. Kuliah Paru. 1978. Sunarto. Forgacs P. and Related System 7. Kraman SS. Landau LI. Wodicka GR. 1997. Respiration. JA MA. Journal of Circulation. Hayde n MJ. Disorders of the Respiratory System. Taussig LM. Cumming G. Semple SJ. Respiratory Sounds. Badger TL. 6. Pasterk amp H. Sly PD. Andrews JL. 1973. 2000.DAFTAR€PUSTAKA€ 1. Applied Clinical Respiratory Physiology. € 24 . 2. American Journal of Resp iratory and Critical Medicine 3. 1979. 1992.

REFERAT PULMONOLOGI PEMERIKSAAN FISIK PARU Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat stase Pulmonologi Diajukan oleh: Kornelius Dandung Bawono Stase Pulmonologi bulan Januari 2008 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakart a 2008 € 25 .

€ 26 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->