BAB I PENDAHULUAN Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar

kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil yang dilaporkan dapat hidup diluar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik1 Berdasarkan aspek klinisnya, abortus spontan dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu abortus imminens (threatened abortion), abortus insipiens (inevitable abortion), abortus inkomplit, abortus komplit, missed abortion, dan abortus habitualis (recurrent abortion), abortus servikalis, abortus infeksiosus, dan abortus septik.1,2 Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Reproduksi manusia relatif tidak efisien, dan abortus adalah komplikasi tersering pada kehamilan, dengan kejadian keseluruhan sekitar 15% dari kehamilan yang ditemukan.2,4 Namun angka kejadian abortus sangat tergantung kepada riwayat obstetri terdahulu, dimana kejadiannya lebih tinggi pada wanita yang sebelumnya mengalami keguguran daripada pada wanita yang hamil dan berakhir dengan kelahiran hidup.4 Prevalensi abortus juga meningkat dengan bertambahnya usia, dimana pada wanita berusia 20 tahun adalah 12%, dan pada wanita diatas 45 tahun adalah 50%.4 Delapan puluh persen abortus terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan.2 Penelitian-penelitian terdahulu menyebutkan bahwa angka kejadian abortus sangat tinggi. Sebuah penelitian pada tahun 1993 memperkirakan total kejadian abortus di Indonesia berkisar antara 750.000. dan dapat mencapai 1 juta

1

per tahun dengan rasio 18 abortus per 100 konsepsi. Angka tersebut mencakup abortus spontan maupun buatan. Abortus inkomplit sendiri merupakan salah satu bentuk klinis dari abortus spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis. Insiden abortus inkompit sendiri belum diketahui secara pasti namun yang penting diketahui adalah sekitar 60 % dari wanita hamil yang mengalami abortus inkomplit memerlukan perawatan rumah sakit akibat perdarahan yang terjadi2,3,4. Abortus inkomplit memiliki komplikasi yang dapat mengancam keselamatan ibu karena adanya perdarahan masif yang bisa menimbulkan kematian akibat adanya syok hipovolemik apabila keadaan ini tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Seorang ibu hamil yang mengalami abortus inkomplit dapat mengalami guncangan psikis. tidak hanya pada ibu namun juga pada keluarganya, terutama pada keluarga yang sangat menginginkan anak. Mengenal lebih dekat tentang abortus inkomplit menjadi penting bagi para pelayan kesehatan agar mampu menegakkan diagnosis kemudian memberikan penatalaksanaan yang sesuai dan akurat, serta mencegah komplikasi.

2

1 Definisi Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum viabel. disertai atau tanpa pengeluaran hasil konsepsi. abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dan masih ada sisa yang tertinggal di dalam uterus1. kegagalan untuk menyertakan abortus dini yang tidak diketahui. Angka-angka tersebut berasal dari data-data dengan sekurang-kurangnya ada dua hal yang selalu berubah.2 Epidemiologi Insiden abortus inkomplit belum diketahui secara pasti. menjadi 26% pada wanita yang berumur di atas 40 tahun. 2. abortus didefinisikan sebagai penghentian kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan atau berat janin kurang dari 500 gram. namun demikian disebutkan sekitar 60 persen dari wanita hamil dirawat dirumah sakit dengan perdarahan akibat mengalami abortus inkomplit. Inisiden abortus spontan secara umum disebutkan sebesar 10% dari seluruh kehamilan. Untuk usia paternal yang sama. kemudian menurun menjadi 20-30% pada trimester kedua dan 5-10 % pada trimester ketiga5. Sedangkan.BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. Frekuensi abortus yang dikenali secara klinis bertambah dari 12% pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun. Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan dan angka tersebut kemudian menurun secara cepat pada umur kehamilan selanjutnya. 3 .6. Insiden abortus bertambah pada kehamilan yang belum melebihi umur 3 bulan5. kenaikannya adalah dari 12% menjadi 20%. Menurut WHO. dan pengikutsertaan abortus yang ditimbulkan secara ilegal serta dinyatakan sebagai abortus spontan5. Resiko abortus spontan semakin meningkat dengan bertambahnya paritas di samping dengan semakin lanjutnya usia ibu serta ayah. Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya separuh dari abortus pada trimester pertama.

Peristiwa abortus tersebut mencapai puncaknya pada kehamilan 13 minggu. virus herpes simplek. Toxoplasma juga disebutkan dapat menyebabkan 4 . cytomegalovirus Listeria monocytogenes dicurigai berperan sebagai penyebab abortus. 2. dan kadang-kadang mungkin juga disebabkan oleh penyakit dari ayahnya5. Pada beberapa bulan pertama kehamilan.1 Perkembangan Zigot yang Abnormal Abnormalitas kromosom merupakan penyebab dari abortus spontan. pada sebagian kasus dapat ditentukan etiologi abortus yang dapat dikoreksi. ekspulsi hasil konsepsi yang terjadi secara spontan hampir selalu didahului kematian embrio atau janin. kemudian diikuti oleh poliploidi (21 %) dan monosomi X (13%)7'8 .2 Faktor Maternal Biasanya penyakit maternal berkaitan dengan abortus euploidi. dan karena saat terjadinya abortus lebih belakangan. kondisi kejiwaan dan kelainan perkembangan pernah terlibat dalam peristiwa abortus euploidi5. Infeksi Organisme seperti Treponema pallidum.3.3 Etiologi Mekanisme pasti yang bertanggungjawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas. Streptococcus agalactina. sering janin sebelum ekspulsi masih hidup dalam uterus. 2. Trisomi autosomal merupakan anomali yang paling sering ditemukan (52%). namun pada kehamilan beberapa bulan berikutnya. Chlamydia trachomatis.2. Kematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada ovum atau zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu. Sebuah penelitian meta-analisis menemukan kasus abnormalitas kromosom sekitar 49% dari abortus spontan.3. Neisseria gonorhoeae. Sejumlah penyakit. a.

Diabetes tidak menyebabkan abortus jika kadar gula dapat dikendalikan dengan baik. penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus5'9. Nutrisi Pada saat ini. Penyakit-Penyakit Kronis yang Melemahkan Pada awal kehamilan. Nausea serta vomitus yang lebih sering ditemukan selama awal kehamilan dan setiap deplesi nutrient yang ditimbulkan. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua.abortus. hanya malnutrisi umum sangat berat yang paling besar kemungkinanya menjadi predisposisi meningkatnya kemungkinan abortus. diabetes mellitus. Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta mempunyai hubungan dengan kenaikan insiden abortus. defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya5. dan defisiensi progesteron5'9. Pengaruh Endokrin Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidisme. tetapi kejadian ini tidak ditemukan oleh peneliti lainnya5. Isolasi Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum dari traktus genetalia sebagaian wanita yang mengalami abortus telah menghasilkan hipotesis yang menyatakan bahwa infeksi mikoplasma yang menyangkut traktus genetalia dapat menyebabkan abortus. jarang diikuti dengan abortus spontan. Dari kedua organisme tersebut. Ureaplasma Urealyticum merupakan penyebab utama5. Diabetes maternal pernah ditemukan oleh sebagian peneliti sebagai faktor predisposisi abortus spontan. Hipertensi jarang disertai dengan abortus pada kehamilan sebelum 20 minggu. Sebagaian besar mikronutrien pernah dilaporkan sebagai unsur yang penting untuk mengurangi abortus 5 . tetapi keadaan ini dapat menyebabkan kematian janin dan persalinan prematur5'9. b. d. c.

trombosis. Jika abortus disebabkan khususnya oleh 6 . Obat-Obatan dan Toksin Lingkungan Berbagai macam zat dilaporkan berhubungan dengan kenaikan insiden abortus. semakin besar kemungkinan terjadinya abortus. Pada umumnya. Laparotomi Trauma akibat laparotomi kadang-kadang dapat mencetuskan terjadinya abortus.spontan. Meskipun demikian. Gamet yang Menua Baik umur sperma maupun ovum dapat mempengaruhi angka insiden abortus spontan. e. Beberapa percobaan binatang juga selaras dengan hasil observasi tersebut5. Faktor-faktor Imunologis Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain : antikoagulan lupus (LAC) dan antibodi anti cardiolipin (ACA) yang mengakibatkan destruksi vaskuler.7. abortus serta destruksi plasenta. i. semakin dekat tempat pembedahan tersebut dengan organ panggul. sering kali kista ovarii dan mioma bertangkai dapat diangkat pada waktu kehamilan apabila mengganggu gestasi. h. Namun ternyata tidak semua laporan ini mudah dikonfirmasikan. f. Insiden abortus meningkat terhadap kehamilan yang berhasil bila inseminasi terjadi empat hari sebelum atau tiga hari sesudah peralihan temperatur basal tubuh. Trauma Fisik dan Trauma Emosional Kebanyakan abortus spontan terjadi beberapa saat setelah kematian embrio atau kematian janin. g. Peritonitis dapat menambah besar kemungkinan abortus. karena itu disimpulkan bahwa gamet yang bertambah tua di dalam traktus genitalis wanita sebelum fertilisasi dapat menaikkan kemungkinan terjadinya abortus.

Abortus yang disebabkan oleh trauma emosional bersifat spekulatif. tapi bukan mioma intramural atau subserosa. Kelainan Uterus Kelainan uterus dapat dibagi menjadi kelainan akuisita dan kelainan yang timbul dalam proses perkembangan janin. Perlekatan intrauteri (sinekia atau sindrom Ashennan) paling sering terjadi akibat tindakan kuretase pada abortus yang terinfeksi atau pada missed abortus atau mungkin pula akibat komplikasi postpartum. Mioma submokosa. k. sebelum atau selama persalinan. Ekspulsi jaringan konsepsi terjadi setelah 7 . lebih besar kemungkinannya untuk menyebabkan abortus. Namun demikian. j. Cacat uterus akuisita yang berkaitan dengan abortus adalah leiomioma dan perlekatan intrauteri. Leiomioma uterus yang besar dan majemuk sekalipun tidak selalu disertai dengan abortus. leiomioma dapat dianggap sebagai faktor kausatif hanya bila hasil pemeriksaan klinis lainnya ternyata negatif dan histerogram menunjukkan adanya defek pengisian dalam kavum endometrium. Keadaan tersebut disebabkan oleh destruksi endometrium yang sangat luas. tidak ada dasar yang mendukung konsep abortus dipengaruhi oleh rasa ketakutan marah ataupun cemas5. kemungkinan kecelakaan tersebut bukan peristiwa yang baru terjadi tetapi lebih merupakan kejadian yang terjadi beberapa minggu sebelum abortus.7. Selanjutnya keadaan ini mengakibatkan amenore dan abortus habitualis yang diyakini terjadi akibat endometrium yang kurang memadai untuk mendukung implatansi hasil pembuahan. bahkan lokasi leiomioma tampaknya lebih penting daripada ukurannya. Inkompetensi serviks Kejadian abortus pada uterus dengan serviks yang inkompeten biasanya terjadi pada trimester kedua.defek duktus mulleri yang dapat terjadi secara spontan atau yang ditimbulkan oleh pemberian dietilstilbestrol (DES)5. Miomektomi sering mengakibatkan jaringan parut uterus yang dapat mengalami ruptur pada kehamilan berikutnya.trauma.7.9.

Janin kemungkinan sudah keluar bersamasama plasenta pada abortus yang terjadi sebelum minggu ke-10.5. pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah. 2. Proses terjadinya berawal dari pendarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan diatasnya.9. sehingga terjadi abortus5. maka pendarahan 8 . Gambaran Klinis Gejala umum yang merupakan keluhan utama berupa perdarahan pervaginam derajat sedang sampai berat disertai dengan kram pada perut bagian bawah. bahkan sampai ke punggung.7. 2.3 Faktor Paternal Hanya sedikit yang diketahui tentang peranan faktor paternal dalam proses timbulnya abortus spontan.5.4. Yang pasti. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialies belum menembus desidua secara mendalam. Hasil konsepsi yang terlepas menjadi benda asing terhadap uterus sehingga akan dikeluarkan langsung atau bertahan beberapa waktu. Bila plasenta. Selanjutnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas dari dinding uterus. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap1. Pada kehamilan antara 8 minggu sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu umumnya yang mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin.3. disusul kemudian oleh plasenta yang telah lengkap terbentuk. Patogenesis Proses abortus inkomplit dapat berlangsung secara spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis.membran plasenta mengalami ruptur pada prolaps yang disertai dengan balloning membran plasenta ke dalam vagina. 2. tetapi sesudah usia kehamilan 10 minggu. seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal dalam uterus. translokasi kromosom sperma dapat menimbulkan zigot yang mengandungt bahan kromosom terlalu sedikit atau terlalu banyak.

Diagnosis Banding Abortus inkomplit dapat di diagnosis banding: • Abortus iminens – Keguguran membakat dan akan terjadi. Kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada. serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang. • Kehamilan ektopik tuba – Kehamilan ektopik adalah kehamilan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal. termasuk kehamilan servikal dan kehamilan kornual. 2. Pemeriksaan penunjang berupa USG akan menunjukkan adanya sisa jaringan. 9 . Palpasi tinggi fundus uteri pada abortus inkomplit dapat sesuai dengan umur kehamilan atau lebih rendah. Menentukan ukuran sondase uterus juga penting dilakukan untuk menentukan jenis tindakan yang sesuai4. 2. sering pendarahan berlangsung amat banyak dan kadang-kadang masif sehingga terjadi hipovolemik berat5'7.7. Kalau reaksi kehamilan 2 berturutturut negatif. Diagnosis Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan berdasarkan gambaran klinis melalui anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik. Bimanual palpasi untuk menentukan besar dan bentuk uterus perlu dilakukan sebelum memulai tindakan evakuasi sisa hasil konsepsi yang masih tertinggal.cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkompletus.6. Sedangkan pada abortus dalam usia kehamilan yang lebih lanjut. Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum akan memperlihatkan adanya dilatasi serviks. Pemeriksaan fisik mengenai status ginekologis meliputi pemeriksaan abdomen. Tidak ada nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas seperti yang terlihat pada kehamilan ektopik yang terganggu. inspikulo dan vaginal toucher. mungkin disertai dengan keluarnya jaringan konsepsi atau gumpalan-gumpalan darah. maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak. setelah menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dipertahankan dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodik serta istirahat. maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret).

Adalah perdarahan pervaginam. Perdarahan pada abortus inkomplit kadang-kadang cukup berat. injeksi ekstraokuler. Induksi abortus dengan tindakan medis menggunakan preparat antara lain : oksitosin intravenus. antiprogesteron . beri ergometrin 0.2 mg intramuskular atau misoprostol 400 mcg per oral. Bila plasenta seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal di dalam uterus. F2a dan analog prostaglandin yang dapat berupa injeksi intraamnion. prostaglandin E2. induksi medis ataupun tindakan kuretase untuk mengevakuasi jaringan tersebut diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan lanjut. injeksi parenteral maupun per oral. tetapi jarang berakibat fatal5. insersi vagina.. larutan hiperosmotik intraamnion seperti larutan salin 20% atau urea 30%. atau berbagai kombinasi tindakan tersebut diatas. jaringan plasenta yang tertinggal terletak secara longgar dalam kanalis servikalis dan dapat diangkat dari ostium eksterna yang sudah terbuka dengan memakai forsep ovum atau forsep cincin. 10 .RU 486 (mefepriston). dilatasi serviks sebelum tindakan kuretase sering tidak diperlukan.• Abortus mola. Evakuasi jaringan sisa di dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dilakukan dengan cara13: 1. Penatalaksanaan Terlebih dahulu dilakukan penilaian mengenai keadaan pasien dan diperiksa apakah ada tanda-tanda syok. Pada kasus dengan perdarahan banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dan jaringan mola. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu. Pada kasus-kasus abortus inkomplit.8. yang muncul pada 20 minggu kehamilan biasanya berulang dari bentuk spotting sampai dengan perdarahan banyak. Penatalaksanaan abortus spontan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik pembedahan maupun medis. Teknik pembedahan dapat dilakukan dengan pengosongan isi uterus baik dengan cara kuretase maupun aspirasi vakum. Pada banyak kasus.14 Dan pada pemeriksaan fisik dan USG tidak ditemukan ballotement dan detak jantung janin. Jika pendarahan berhenti. 2. evakuasi dapat dilakukan secara digital atau cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks.

Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia. Aplikasi aspirasi vakum bahkan dapat dilakukan sampai pada umur kehamilan 15 minggu.2 mg intramuskular (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulangi setelah 4 jam jika perlu). digunakan pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Kosongkan kandung kencing. dapat dilakukan hanya dengan atau tanpa analgesia lokal pada serviks maupun analgesia sistemik sedang. Pada pasien yang mengalami syok. tempat dan alat kuretase disiapkan terlebih dahulu. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu. selanjutnya dapat diberikan anestesi (jika 11 . Evakuasi jaringan sisa dapat dilakukan secara lengkap dalam waktu 3-10 menit5'3. tergantung pada ketrampilan dan pengalaman operator. evakuasi hasil konsepsi dengan: • Aspirasi Vakum merupakan metode evakuasi yang terpilih. atasi syok terlebih dahulu. Sebelum melakukan tindakan kuretase. • Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus. Tekanan negatif dapat menggunakan pompa vakum listrik atau dengan syringe pump 60 ml. • Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera. Metode ini merupakan metode pilihan untuk mengatasi abortus inkomplit. • Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg). Complete abortion rate aspirasi vakum berkisar antara 95 . pasien.100%. Teknik kuretase dengan penyedotan (aspirasi vakum) sangat bermanfaat untuk mengosongkan uterus. dilakukan dengan menyedot isi uterus menggunakan kanula yang terbuat dari bahan plastik atau metal dengan tekanan negatif. beri ergometrin 0. 3. Aspirasi vakum merupakan prosedur pilihan yang lebih aman jika dibandingkan dengan teknik kuretase tajam. Jika kehamilan lebih dari 16 minggu: • Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologis atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi.2.

Dosis yang digunakan 200 mg. Kanula digerakkan perlahanlahan dari atas kebawah dan sebaliknya. sedangkan dalam botol penampung jaringan akan timbul gelembung udara. Efek yang terjadi pada terapi dengan obat-obatan ini berupa kram pada perut yang disertai dengan perdarahan yang menyerupai menstruasi namun dengan fase yang memanjang.diperlukan). metode ini tidak memberikan keuntungan yang signifikan. vagina dan serviks. Penatalaksanaaan abortus dengan teknik medis dibuktikan aman dan efektif.6 atm pada syringe). Kombinasi selanjutnya (36 .2 jam bila dengan anestesi umum. Untuk mencapai ekspulsi spontan yang lengkap dengan terapi prostaglandin (misoprostol) diperlukan waktu rata-rata selama 9 hari. Efikasi terapi mifepriston dengan misoprostol dilaporkan sebesar 98% pada kehamilan trimester pertama awal.2 minggu kemudian13. Pasca tindakan tanda-tanda vital diawasi selama 15-30 menit tanpa anestesi dan selama 1 . sambil diputar 360°. kelainan fungsi hati. Regimen mefepriston. Bila kavum uteri sudah bersih dari jaringan konsepsi. perdarahan abnormal. bekerja dengan cara mengikat reseptor progesteron. akan terasa dan terdengar gesekan kanula dengan miometrium yang kasar. 2. antiprogesteron digunakan secara luas. Masukkan kanula yang sesuai dengan dalam kavum uteri melalui serviks yang telah berdilatasi (tersedia ukuran kanula dari 4 mm sampai 12 mm). Uterus disondase dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah uterus. Namun demikian. kemudian lakukan tindakan antisepsis pada ginitalia eksterna. Spekulum vagina dipasang dan selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum. perokok berat dan alergi3. Kontraindikasi penggunaan obat-obat tersebut adalah pada keadaan dengan gagal ginjal akut.9. selama 9 hari bahkan dapat terjadi selama 45 hari. Prognosis 12 . Pemeriksaan lanjut dapat dilakukan 1 . sehingga terjadi inhibisi efek progesteron untuk menjaga kehamilan.48 jam) dengan pemberian prostaglandin 800 μg insersi vagina mengakibatkan kontraksi uterus lebih lanjut yang kemudian diikuti dengan ekspulsi jaringan konsepsi. pada abortus inkomplit. Selanjutnya kanula dihubungkan dengan aspirator (60 Hg pada aspirator listrik atau 0. Lakukan pemeriksaan ginekologik ulang untuk menentukan besar dan bentuk uterus.

Komplikasi Abortus inkomplit yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan syok akibat perdarahan hebat dan terjadinya infeksi akibat retensi sisa hasil konsepsi yang lama didalam uterus5. e. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik terhadap ibu5. segera diputuskan hubungan kanula dengan aspirator. Pengobatannya adalah pembersihan sisa jaringan konsepsi. Dapat terjadi refleks vagal yang menimbulkan muntah-muntah. bradikardi dan cardiac arrest. Pengobatannya berupa pemberian antibiotika yang sensitif terhadap kuman aerobik maupun anaerobik. Serviks robek yang biasanya disebabkan oleh tenakulum. perdarahan. c. Berbagai kemungkinan komplikasi tindakan kuretase dapat terjadi. Bila perforasi oleh kanula. Komplikasi ini meningkat pada umur kehamilan setelah trimester pertama. Perforasi uterus yang dapat disebabkan oleh sonde atau dilatator.10. Bila ada keraguan. Perdarahan yang biasanya disebabkan sisa jaringan konsepsi. laserasi serviks. tidak perlu dijahit. Panas bukan merupakan kontraindikasi untuk kuretase apabila pengobatan dengan antibiolik yang memadai segera dimulai5. seperti perforasi uterus. pasien dirawat. 2. Bila pendarahan sedikit dan berhenti. b. Infeksi akut dapat terjadi sebagai salah satu komplikasi. d. angka kesembuhan yang terlihat sesudah mengalami tiga kali abortus spontan akan berkisar antara 70 dan 85% tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan. Sinekia intrauterin dan infertilitas juga merupakan komplikasi dari abortus. evakuasi jaringan sisa yang tidak lengkap dan infeksi. Pasien diberikan antibiotika dosis tinggi. Biasanya pendarahan akan berhenti segera. Bila ditemukan sisa jaringan 13 . Komplikasi Jangka pendek a. Selanjutnya kavum uteri dibersihkan sedapatnya. Komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan kuretase antara lain' : 1.9.Kecuali adanya inkompetensi serviks.

14 . 2. Nyeri pelvis yang kronis. Infertilitas baik karena infeksi atau tehnik kuretase yang salah sehingga terjadi perlengketan mukosa (sindrom Ashennan) b. dilakukan pembersihan kavum uteri setelah pemberian antibiotika profilaksis minimal satu hari. Komplikasi jangka panjang Infeksi yang kronis atau asimtomatik pada awalnya ataupun karena infeksi yang pengobatannya tidak tuntas dapat menyebabkan: a.konsepsi.

Riwayat telat haid selama 3 bulan.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa MRS 3.00 WITA.BAB 3 LAPORAN KASUS 3. pasien jatuh di kamar mandi sehari sebelum datang ke rumah sakit. pukul 23. Terakhir kali pasien melakukan hubungan seksual dua hari sebelum mengalami perdarahan.2 Anamnesis Keluhan Utama: Perdarahan dari vagina sejak tadi malam. disertai nyeri ringan pada perut bagian bawah. Riwayat menstruasi • Menarche umur 14 tahun. • Hari pertama haid terakhir ?-01-2011 : ART : 22 Tahun : Perempuan : Rendang. Riwayat trauma. Karangasem : Mahasiswa : Hindu : Bali : Indonesia : 28 April 2011 (pukul 10.00 WITA (27/04/11) Perjalanan Penyakit: Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak pukul 23.00 WITA) 15 . Riwayat PP test + pada bulan Februari 2011. Perdarahan dikatakan berupa darah dengan warna merah kecoklatan dengan gumpalan-gumpalan darah berwarna kehitaman. lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi. dengan siklus teratur setiap 28 hari. Pasien mengatakan tidak pernah berusaha untuk menggugurkan kandungannya.

3.Wh -/- Abd: ~ status ginekologi 16 . Riwayat pengobatan Penderita tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan riwayat minum obat sebelum ke rumah sakit disangkal pasien. nyeri supra pubik (-). Riwayat persalinan 1. tanda cairan bebas (-) TFU: tak teraba : Ves +/+ Rh -/.3 Pemeriksaan Fisik Status present: T: 120/80 mmHg N: 88 x/menit tax: 36. INI Riwayat Ante Natal Care (-) Riwayat KB (-) Riwayat penyakit dahulu Diabetes militus.Riwayat perkawinan Pasien belum menikah.7°C R: 20x/menit Status General Mata: An -/-. hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. asma. ikt -/Thoraks: Cor : S1S2 tgl reg m(-) Po Ext: Hangat +/+ Status ginekologi: Abdomen: distensi (-).

3 g/dl HCT: 33. Penatalaksanaan Tx : IVFD RL 20 tts/mnt Cefotaxim 3 x 1 gr Puasa Kuretase dg GA (pk 12.Vagina : flx (+) P∅ (+). BT/CT Hasil Darah Lengkap (28-04-11) WBC: 32.00 WITA) : flx (+) P∅ (+) 1 jari longgar.0 L% PLT: 242 10-3 µL 3.2 10-3µL RBC: 3. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap.6.81 10-6 µL HGB: 11.125 Asam Mefenamat 3 x 500 SF 2 x 1 17 .5.15) Ciprofloxacin 3 x 500 Methylergometrin 3 x 0. livide (+) VT (10.4 Diagnosis Kerja Abortus Inkomplit 3. fetus di mulut portio ~ UK 16 minggu Perdarahan aktif (-) APCD : dbn 3.

Prognosis Dubius ad bonam 18 .00 14.Mx : observasi 2 jam post kuretase Pukul (WITA) 12.15 13.30 14.00 13.30 13.15 12.7.15 Tekanan darah (MmHg) 100/70 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 110/70 Nadi (kali/menit) 86 86 86 84 84 82 82 Respirasi (kali/menit) 20 20 20 20 20 20 20 KIE: pasien dan keluarga Tindak lanjut: Penderita dipulangkan 24 jam post kuret Kontrol ke poliklinik kandungan dan kebidanan 1 minggu kemudian 3.

tanda cairan bebas tidak ada. Pada inspikulo didapatkan pembukaan OUE dan tampak fetus di mulut portio. setelah dilakukan pemeriksaan dalam ternyata didapatkan adanya pembukaan ostium uteri eksternum (OUE) dan teraba fetus di mulut portio.1 Diagnosis Seorang pasien 22 tahun. selain abortus 19 . Pasien mengatakan tidak pernah berusaha untuk menggugurkan kandungannya. namun saat ini keluhan nyeri perut sudah berkurang.BAB IV PEMBAHASAN 4. Terakhir kali pasien melakukan hubungan seksual dua hari sebelum mengalami perdarahan. Walaupun demikian jika hanya dari anamnesa saja mungkin cukup sulit untuk dapat yakin bahwa itu merupakan suatu abortus inkomplit oleh karena adanya keluhan perdarahan pervaginam pada kehamilan muda. dimana besarnya fetus sesuai dengan umur kehamilan 16 minggu. Hindu. terlebih lagi pasien sedang dalam masa reproduksi. disertai nyeri ringan pada perut bagian bawah. Pada kasus ini. Dari pemeriksaan dalam didapatkan. Bali. pembukaan ostium uteri eksternum (OUE) dan terdapat fetus di mulut portio. Disamping itu telah dilakukan tes kencing dengan hasil positif hamil.00 WITA (28/04/2011). pasien jatuh di kamar mandi sehari sebelum datang ke rumah sakit. Berdasarkan data anamnesis tersebut. datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak malam hari jam 23. nyeri tekan tidak ada. Berdasarkan gambaran klinis yang jelas inilah kemudian dapat ditegakkan diagnosanya menjadi abortus inkomplit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present dan general normal. perdarahan dikatakan berwarna merah kecoklatan dan disertai gumpalan-gumpalan darah berwarna kehitaman. Pada pasien tersebut. Selain adanya keluhan perdarahan pervaginam yang banyak didapatkan juga keluhan nyeri perut bagian bawah dan ada riwayat trauma fisik. pemeriksaan abdomen fundus uteri tidak teraba. massa tidak ada. Riwayat trauma. pada anamnesis jelas didapatkan adanya keluhan telat haid yang mendukung bahwa pasien sedang hamil. terdapat fluksus. maka dapat dipikirkan adanya kecurigaan terhadap gejala abortus.

ada trias klasik yang sering didapatkan yaitu. mola hidatidosa. dimana perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. baik 20 . dan kehamilan dengan kelainan pada pelvis. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua yang dapat menandakan kematian janin. Hitung sel darah putih dan laju endap darah meningkat bahkan tanpa adanya infeksi. Pada pemeriksaan fisik. Menurunnya atau kadar plasma yang rendah dari β-hCG adalah penanda kehamilan abnormal. besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan (50% kasus menunjukkan besar uterus lebih dari usia kehamilan sesungguhnya). amenore. Sedangkan kemungkinan yang paling jauh yang dapat dipikirkan adalah adanya suatu mola hidatidosa. Pada mola perdarahan merupakan gejala utama. nyeri merupakan keluhan utamanya. dan ultrasonografi (USG). Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain adalah pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan tes kehamilan. perdarahan dan nyeri abdomen. dapat ditemukan Hb yang rendah akibat dari perdarahan yang bermakna. Apalagi jika sudah terjadi kehamilan ektopik terganggu. mual. tidak ditemukan balotement dan denyut jantung janin. dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korealis mengalami perubahan hidrotik. sedikitsedikit atau sekaligus banyak yang dapat menyebabkan syok. Untuk abortus itu sendiri. masih harus dipikirkan berdasarkan mekanismenya apakah abortus spontan atau abortus provokatus oleh karena penatalaksanaannya yang berbeda. Perkembangan kehamilan adalah lebih pesat sehingga pada umumnya didapatkan uterus lebih besar dari umur kehamilan. Pada pemeriksaan darah lengkap. namun pada kehamilan ektopik. Meskipun gejala klinisnya dapat bervariasi dari perdarahan yang banyak dan tiba-tiba dalam rongga perut sampai gejala yang tidak jelas. muntah pusing dengan derajat keluhan yang lebih berat. Kemungkinan lainnya yang harus disingkirkan adalah kehamilan ektopik.inkomplit perlu juga dipikirkan kemungkinan lain seperti: kehamilan ektopik. Yang dimaksud dengan mola hidatidosa adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar. dimana sifat perdarahannya bisa intermitten. Pada kasus dengan perdarahan yang banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dari jaringan mola. Selain itu pada permulaan kehamilan biasanya pasien mengalami hiperemesis gravidarum.

2 Pemeriksaan USG transvaginal berguna untuk mendokumentasikan kehamilan intrauterin. Pada kasus ini pemeriksaan USG tidak dikerjakan.2 Faktor predisposisi atau etiologi Mekanisme pasti yang bertanggungjawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas. Penyebab lain yang dapat dipertimbangkan adalah faktor nutrisi. Kematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada ovum atau zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu. USG dapat pula menyingkirkan adanya kehamilan ektopik atau suatu mola hidatidosa. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin yaitu untuk mencari terutama kadar hemoglobin yang bertujuan dengan mengetahui adanya kadar hemoglobin dibawah normal berarti pasien dalam keadaan anemi yang salah satunya dapat disebabkan oleh adanya perdarahan banyak.blighted ovum. kehamilan ektopik dan mola dapat disingkirkan. Pada abortus inkomplit. material ekogenik yang mewakili jaringan plasenta terlihat dalam kavum uteri. riwayat trauma. faktor paternal. karena secara klinis diagnosa abortus inkomplit dapat ditegakkan dan USG sudah dilakukan sebelumnya di poli klinik. karena dari anamnese dan pemeriksaan fisik ginekologi jelas didapatkan gejala klinis yang sesuai dengan abortus inkomplit. serta paparan obat-obatan dan 21 . Penyebab terjadinya abortus inkomplit pada pasien ini belum dapat dipastikan. Dengan pemeriksaan USG pada trimester awal kehamilan. sakus gestasional biasanya terlihat gepeng dan ireguler. riwayat koitus. Pemeriksaan penunjang lainnya. sehingga tidak perlu ditakutkan adanya keadaan anemi. Sedangkan pada kasus mola. dapat diketahui kehamilan tersebut intra atau ekstra uteri. abotus spontan. Berdasarkan anamnesis kejadian abortus ini adalah kejadian yang pertama kalinya.2 Berdasarkan uraian diatas maka diagnosenya cenderung mengarah ke abortus inkomplit. Pada kasus ini hasil dari laboratorium darah rutin didapatkan dalam batas normal. dan kadang-kadang mungkin juga disebabkan oleh faktor paternal seperti translokasi kromosom. Adanya diagnose banding yaitu abortus iminens. dengan pemeriksaan USG. ataupun kehamilan ektopik. menunjukkan gambaran yang khas yaitu berupa badai salju (snow flake pattern). 4.

Disamping itu. tifus abdominalis. Jika ada kecurigaan bahwa kausanya adalah kelainan pada zigot dimana defeknya bersifat genetikal maka usaha eksplorasinya bisa berupa pemeriksaan kromosom (kariotype) karena mungkin saja kelainan genetik pada zigot ternyata berasal dari gen-gen mutasi baik dari ibu ataupun ayah. dan lain-lain). kelainan oleh karena faktor mekanik (adanya mioma submukus) serta kelainan anatomis (serviks inkompeten. penyakit liver/ginjal kronis) dapat diketahui 22 . infeksi oleh TORCH) atau adanya riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang bersifat teratogenik dan adanya trauma fisik. terjadinya suatu abortus dapat disebabkan oleh keadaan dari hasil konsepsi itu sendiri (zygote). Namun pada kasus abortus inkomplit ini tidak dilakukan pemeriksaan PA. uterus arkuatus. Selain itu pemeriksaan patologi anatomi jaringan yang diklaim akan mengetahui apakah ada tidaknya suatu keganasan. pengaruh lingkungan misalnya lingkungan fisik (paparan radiasi tertentu. malaria dan anemia berat. Komunikasi.toksin lingkungan. Ini sangatlah perlu untuk memahami faktor-faktor resiko tersebut sehingga dapat membantu memberikan konseling kepada pasien. yang juga dapat menyebabkan abortus. dan edukasi (KIE) kepada pasien merupakan komponen penting untuk memberikan penjelasan yang benar dan dapat dipahami oleh pasien tentang apa yang ia alami. informasi. uterus bikornu. Hipertensi kronis. Secara garis besar. malaria) atau penyakit kronis (diabetes mellitus. adanya penyakit kronis dan infeksi yang diderita oleh ibu. faktorfaktor lainnya juga harus ditelusuri seperti ada tidaknya kelainan pada plasenta (end arteritis vili korealis yang dapat dipicu oleh karena hipertensi menahun) serta adanya penyakit pada ibu antara lain pneumoni. Adanya penyakit infeksi akut (pneumonia. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesia dan biayanya cukup tinggi. Disamping itu juga perlu dipikirkan kemungkinan adanya gangguan pada uterus berupa kelainan hormonal yang mempengaruhi endometrium. Pada kasus abortus inkomplit ini mungkin dapat lebih diperdalam lagi sehingga dapat diketahui etiologinya (eksplorasi kausa). Oleh karena itu dapat dianjurkan kepada pasien untuk dilakukannya eksplorasi kausa. Selain itu adanya gangguan hormonal/endokrin juga dikatakan sebagai salah satu faktor yang berpengaruh.

Oleh karena itu boleh disarankan pemeriksaan serologis TORCH untuk mengetahui titer antibodi terhadap virus ini. HSG (histerosalfingografi). seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Jika ingin mengetahui pengaruh faktor lingkungan. maka perlu ditanyakan tentang lingkungan tempat tinggal ibu. Demikian juga penggunaan obat–obatan tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu faktor yang berperan. Pemeriksaan TORCH dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi dari virus-virus tersebut karena dapat menyebabkan terjadinya abortus maka diperlukan pengobatan terlebih dahulu. tes fungsi hati/ LFT (AST/ALT) maupun tes fungsi ginjal/ RFT (BUN/SC). USG. Ada tidaknya binatang seperti kucing yang dianggap sebagai vektor penularan TORCH. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai 23 . maupun lingkungan kerjanya. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat. Infeksi dari kelamin juga dapat menyebabkan abortus karena kebanyakan infeksi kelamin pada wanita bersifat asimtomatik sehingga memerlukan eksplorasi yang lebih lanjut. Adanya kelainan anatomis pada uterus misalnya serviks inkompeten (mudah berdilatasi) atau kelainan bentuk uterus (bikornus) dapat diketahui dari pemeriksaan USG. mungkin ada tidaknya riwayat menjalankan radioterapi. histeroskopi. dan laparoskopi (prosedur diagnostik).lebih mendalam melalui anamnesa yang baik dan terperinci. laboratorium terhadap penyakit kelamin. Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan TORCH. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Hal ini penting sebagai data dasar untuk nantinya dapat membantu dalam menghubungkan dengan kejadian ROB. Untuk eksplorasi kausa. pemeriksaanpemeriksaan diatas dapat dikerjakan. penting juga diketahui. Ketidakjelasan secara klinis adanya diabetes melitus atau gangguan kronis pada hepar atau ginjal dapat dibantu dengan pemeriksaan gula darah acak/ 2 jam pp.

3 Penatalaksanaan Pada kasus ini pada saat pasien MRS keadaan umumnya stabil. Maka dari itu adanya komplikasi seperti perdarahan ringan sampai berat. maka perlu dilakukan dengan prosedur yang benar dan hati-hati untuk mengurangi resiko tersebut seminimal mungkin. 4. Uraian diatas penting disampaikan kepada pasien agar ia dapat memahami apa kira-kira yang melatarbelakangi penyakitnya. Maka dari itu.keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya Riwayat Obstetri Buruk pada pasien ini. Pilihan lain yang dapat disarankan adalah mengenai adopsi anak. Adapun penanganan kasus ini adalah dengan: • • Kuretase Medikamentosa    Cefotaxim 3 x 1 gr Ciprofloxacin 3 x 500 Methylergometrin 3 x 0. infeksi. Oleh karena pada pemeriksaan fisik teraba massa jaringan maka harus dilakukan evakuasi isi uterus dengan kuretase dan selanjutnya diberikan medikamentosa berupa antibiotika. konseling pada pasien ini perlu melibatkan pihak lain. Mengingat komplikasi tindakan ini cukup banyak. dan tidak didapatkan tanda-tanda syok. analgetika dan uterotonika. khususnya suaminya untuk ikut memberi dukungan kepada pasien. Yang penting setelah tindakan adalah observasi dua jam setelah kuretase untuk monitoring vital sign dan adanya keluhan.125 Asam Mefenamat 3 x 500 SF 2 x 1   • KIE Keadaan pasien stabil dan diberikan pengobatan Ciprofloxacin untuk terapi 24 . Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi. dan kelainan fungsi pembekuan darah dapat dihindari.

nyeri) dan yang tidak kalah pentingnya adalah mencari penyebab abortus (untuk persiapan kehamilan beikutnya). 25 . Asam Mefenamat untuk mengurangi nyeri dan Metil Ergometrin untuk mempertahankan kontraksi uterus yang mana berperan dalam mengurangi perdarahan. 4. infeksi dan syok. setelah observasi dua jam pasca kuretase tidak didapatkan keluhan dan keadaan umum pasien stabil. dubius ad bonam karena dengan kuretase berhasil mengeluarkan semua sisa jaringan sehingga resiko perdarahan menjadi sangat minimal. Penderita disarankan untuk kontrol ke poliklinik satu minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penderita. disamping itu juga terhadap faktor sosial dimana harapan masih bisa hamil lagi. tindakan apa yang dilakukan terhadap penyakitnya tersebut. komplikasi apa yang terjadi bila dilakukan kuretase atau tidak (komplikasi jangka pendek atau panjang).karena tindakan yang invasif pada kuretase dapat menyebabkan infeksi. perforasi.4 Prognosis Prognosis pada kasus ini adalah mengarah ke baik. rencana tentang kehamilan yang berikutnya (3 sampai dengan 6 bulan  KB. Setelah dilakukan kuretase dan post kuretase keadaan penderita baik dan dipulangkan 24 jam setelah kuretase. persiapan untuk faktor anatomi dan psikologis ibu). kontol atau evaluasi terhadap tindakan (febris. KIE merupakan hal yang sangat penting didalam kasus ini dimana yang harus dititik beratkan adalah tentang diagnosis penyakitnya. prognosis abortus yang berulang atau tidak. Selain itu pada pasien ini tidak didapatkan adanya penyulit atau komplikasi yang berbahaya misalnya perdarahan.

kemudian diberikan medikamentosa seperti golongan uterotonika. antibiotika dan analgetik. Penatalaksanaan awal pada kasus abortus adalah melakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum pasien dan selanjutnya diperiksa apakah ada tanda-tanda syok.125 dan SF 2x1 tablet. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik. hamil muda 15-16 minggu yang mengalami perdarahan pervaginam. Setelah dilakukan kuretase dan post kuretase keadaan penderita baik dan dipulangkan 24 jam setelah kuretase. Untuk mengurangi resiko perdarahan dan komplikasi lain yang mungkin timbul.BAB V KESIMPULAN Telah dilaporkan kasus wanita 22 tahun. Penderita disarankan untuk kontrol ke poliklinik satu minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penderita. Metil Ergometrin 3x0. 26 . maka pada kasus abortus inkomplit ini dilakukan pengeluaran sisa jaringan dengan kuretase. Dari hasil pemeriksaan klinis didiagnosa dengan abortus inkomplit. Penderita diberikan obat per oral yaitu Ciprofloxacin 3x500. Asam Mefenamat 3x500 mg.

Wiknjosastro GH.1. editors. 2007 11. In: American FamilyPhysician. 2005 : p. 13th ed.emedicine. 2002 : p. Saifflidin AB. Ilmu Bedah Kebidanan. Inc . 2002. Gynaecology. Accessed January 08. Abortion. Saifuddin AB. Monga A. p. Management of Spontaneus Abortion.com/med/topic last update : agust. 2000 . Bilstrap LC.emedicine. 231-247. 102-6. Disorder of Early Pregnancy (ectopic.9. Pedoman Diagnosis – Terapi Dan Bagian Alir Pelayanan Pasien. 2000. Affandi B. AAFP Home Page>New & Publications>Joumals>American Family Physician. Novak's Gynaecology. 302 . William Obsetrics. 2003 : p. et all.com/p/articles/mi_m3255/is _n8_v48/ai_14674724/pg_1 9. Lindsey. et all. Leveno KJ.Available at: http:/w3. Vorsen JH. 22nd ed. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Rachimadhi T.htm : last updated: agustus 2007 27 . USA : The McGraw-Hills Companies. 2003. 5. 10. Day AA. 2003 3. Saifudin AB.Incomplete.2006. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Philadelphia. Hauth JC. Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RS Sanglah Denpasar.Missed Abortion.http://www/findarticles. Recurrent spontaneous abortion: evaluation and management. GTI) In : Campbell S.pdf. Williams Manual of Obstetrics. October 012005. miscarriage. Waspodo D. 13.T. 12.Valley.com/emerg/obstetrics_and_gynecology. Ministry of Health Republic of Indonesia. editors. Golemon TB.J. Wiknjosastro GH. Stovall TG.72. Wenstrom KD. Griebel CP. Rand SE. 45 – 55 6. In : Berek JS. London : Arnold.Abortion. Indonesia Reproductive Health Profile 2003. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan.312. In : Cunningham FG. 7. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirorahardjo. 4. Wibowo B. editor. Abortion.http://www.December1993. Dalam : Wiknjosastro GH.In:Emedicine. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo . 2002 : hal.V. Available from htpp :// www.L.whosea. 8.org/LinkFiles/Reproductive_Health__Profile_RHP-Indonesia. Rachimhadhi T.DAFTAR PUSTAKA 1. Edisi 5. In: Leveno KJ. Hmu Kebidanan. 2. USA: McGraw-Hill Companies. 507 . Bloom SL. Wiknjosastro GH. Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy.