BAB I PENDAHULUAN Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar

kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil yang dilaporkan dapat hidup diluar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik1 Berdasarkan aspek klinisnya, abortus spontan dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu abortus imminens (threatened abortion), abortus insipiens (inevitable abortion), abortus inkomplit, abortus komplit, missed abortion, dan abortus habitualis (recurrent abortion), abortus servikalis, abortus infeksiosus, dan abortus septik.1,2 Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Reproduksi manusia relatif tidak efisien, dan abortus adalah komplikasi tersering pada kehamilan, dengan kejadian keseluruhan sekitar 15% dari kehamilan yang ditemukan.2,4 Namun angka kejadian abortus sangat tergantung kepada riwayat obstetri terdahulu, dimana kejadiannya lebih tinggi pada wanita yang sebelumnya mengalami keguguran daripada pada wanita yang hamil dan berakhir dengan kelahiran hidup.4 Prevalensi abortus juga meningkat dengan bertambahnya usia, dimana pada wanita berusia 20 tahun adalah 12%, dan pada wanita diatas 45 tahun adalah 50%.4 Delapan puluh persen abortus terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan.2 Penelitian-penelitian terdahulu menyebutkan bahwa angka kejadian abortus sangat tinggi. Sebuah penelitian pada tahun 1993 memperkirakan total kejadian abortus di Indonesia berkisar antara 750.000. dan dapat mencapai 1 juta

1

per tahun dengan rasio 18 abortus per 100 konsepsi. Angka tersebut mencakup abortus spontan maupun buatan. Abortus inkomplit sendiri merupakan salah satu bentuk klinis dari abortus spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis. Insiden abortus inkompit sendiri belum diketahui secara pasti namun yang penting diketahui adalah sekitar 60 % dari wanita hamil yang mengalami abortus inkomplit memerlukan perawatan rumah sakit akibat perdarahan yang terjadi2,3,4. Abortus inkomplit memiliki komplikasi yang dapat mengancam keselamatan ibu karena adanya perdarahan masif yang bisa menimbulkan kematian akibat adanya syok hipovolemik apabila keadaan ini tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Seorang ibu hamil yang mengalami abortus inkomplit dapat mengalami guncangan psikis. tidak hanya pada ibu namun juga pada keluarganya, terutama pada keluarga yang sangat menginginkan anak. Mengenal lebih dekat tentang abortus inkomplit menjadi penting bagi para pelayan kesehatan agar mampu menegakkan diagnosis kemudian memberikan penatalaksanaan yang sesuai dan akurat, serta mencegah komplikasi.

2

2 Epidemiologi Insiden abortus inkomplit belum diketahui secara pasti. abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dan masih ada sisa yang tertinggal di dalam uterus1.BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. abortus didefinisikan sebagai penghentian kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan atau berat janin kurang dari 500 gram. namun demikian disebutkan sekitar 60 persen dari wanita hamil dirawat dirumah sakit dengan perdarahan akibat mengalami abortus inkomplit. Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya separuh dari abortus pada trimester pertama. kenaikannya adalah dari 12% menjadi 20%. Resiko abortus spontan semakin meningkat dengan bertambahnya paritas di samping dengan semakin lanjutnya usia ibu serta ayah.6. Inisiden abortus spontan secara umum disebutkan sebesar 10% dari seluruh kehamilan. Menurut WHO. Sedangkan. menjadi 26% pada wanita yang berumur di atas 40 tahun. disertai atau tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan dan angka tersebut kemudian menurun secara cepat pada umur kehamilan selanjutnya. Angka-angka tersebut berasal dari data-data dengan sekurang-kurangnya ada dua hal yang selalu berubah. Untuk usia paternal yang sama. 2. 3 . Insiden abortus bertambah pada kehamilan yang belum melebihi umur 3 bulan5.1 Definisi Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum viabel. Frekuensi abortus yang dikenali secara klinis bertambah dari 12% pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun. kemudian menurun menjadi 20-30% pada trimester kedua dan 5-10 % pada trimester ketiga5. dan pengikutsertaan abortus yang ditimbulkan secara ilegal serta dinyatakan sebagai abortus spontan5. kegagalan untuk menyertakan abortus dini yang tidak diketahui.

a. 2. Pada beberapa bulan pertama kehamilan. Trisomi autosomal merupakan anomali yang paling sering ditemukan (52%). Infeksi Organisme seperti Treponema pallidum. namun pada kehamilan beberapa bulan berikutnya. 2. Sejumlah penyakit.1 Perkembangan Zigot yang Abnormal Abnormalitas kromosom merupakan penyebab dari abortus spontan. Kematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada ovum atau zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu. dan karena saat terjadinya abortus lebih belakangan. ekspulsi hasil konsepsi yang terjadi secara spontan hampir selalu didahului kematian embrio atau janin. sering janin sebelum ekspulsi masih hidup dalam uterus. Neisseria gonorhoeae. pada sebagian kasus dapat ditentukan etiologi abortus yang dapat dikoreksi.2. Chlamydia trachomatis. dan kadang-kadang mungkin juga disebabkan oleh penyakit dari ayahnya5. cytomegalovirus Listeria monocytogenes dicurigai berperan sebagai penyebab abortus. kondisi kejiwaan dan kelainan perkembangan pernah terlibat dalam peristiwa abortus euploidi5.3 Etiologi Mekanisme pasti yang bertanggungjawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas. Peristiwa abortus tersebut mencapai puncaknya pada kehamilan 13 minggu. kemudian diikuti oleh poliploidi (21 %) dan monosomi X (13%)7'8 . Sebuah penelitian meta-analisis menemukan kasus abnormalitas kromosom sekitar 49% dari abortus spontan.2 Faktor Maternal Biasanya penyakit maternal berkaitan dengan abortus euploidi. Streptococcus agalactina.3. virus herpes simplek. Toxoplasma juga disebutkan dapat menyebabkan 4 .3.

b. jarang diikuti dengan abortus spontan. Pengaruh Endokrin Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidisme. Nausea serta vomitus yang lebih sering ditemukan selama awal kehamilan dan setiap deplesi nutrient yang ditimbulkan. dan defisiensi progesteron5'9. tetapi kejadian ini tidak ditemukan oleh peneliti lainnya5. tetapi keadaan ini dapat menyebabkan kematian janin dan persalinan prematur5'9. diabetes mellitus. Hipertensi jarang disertai dengan abortus pada kehamilan sebelum 20 minggu. Dari kedua organisme tersebut. Nutrisi Pada saat ini. penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus5'9. Isolasi Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum dari traktus genetalia sebagaian wanita yang mengalami abortus telah menghasilkan hipotesis yang menyatakan bahwa infeksi mikoplasma yang menyangkut traktus genetalia dapat menyebabkan abortus. Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta mempunyai hubungan dengan kenaikan insiden abortus. Penyakit-Penyakit Kronis yang Melemahkan Pada awal kehamilan. Sebagaian besar mikronutrien pernah dilaporkan sebagai unsur yang penting untuk mengurangi abortus 5 . hanya malnutrisi umum sangat berat yang paling besar kemungkinanya menjadi predisposisi meningkatnya kemungkinan abortus. Diabetes tidak menyebabkan abortus jika kadar gula dapat dikendalikan dengan baik. d. Diabetes maternal pernah ditemukan oleh sebagian peneliti sebagai faktor predisposisi abortus spontan. defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya5. c.abortus. Ureaplasma Urealyticum merupakan penyebab utama5. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua.

semakin besar kemungkinan terjadinya abortus. Peritonitis dapat menambah besar kemungkinan abortus. semakin dekat tempat pembedahan tersebut dengan organ panggul. abortus serta destruksi plasenta. h. Namun ternyata tidak semua laporan ini mudah dikonfirmasikan. Laparotomi Trauma akibat laparotomi kadang-kadang dapat mencetuskan terjadinya abortus. Insiden abortus meningkat terhadap kehamilan yang berhasil bila inseminasi terjadi empat hari sebelum atau tiga hari sesudah peralihan temperatur basal tubuh. Pada umumnya. Gamet yang Menua Baik umur sperma maupun ovum dapat mempengaruhi angka insiden abortus spontan. i. karena itu disimpulkan bahwa gamet yang bertambah tua di dalam traktus genitalis wanita sebelum fertilisasi dapat menaikkan kemungkinan terjadinya abortus. g. Beberapa percobaan binatang juga selaras dengan hasil observasi tersebut5. f.7. Trauma Fisik dan Trauma Emosional Kebanyakan abortus spontan terjadi beberapa saat setelah kematian embrio atau kematian janin. Obat-Obatan dan Toksin Lingkungan Berbagai macam zat dilaporkan berhubungan dengan kenaikan insiden abortus. sering kali kista ovarii dan mioma bertangkai dapat diangkat pada waktu kehamilan apabila mengganggu gestasi. Meskipun demikian.spontan. e. Faktor-faktor Imunologis Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain : antikoagulan lupus (LAC) dan antibodi anti cardiolipin (ACA) yang mengakibatkan destruksi vaskuler. Jika abortus disebabkan khususnya oleh 6 . trombosis.

Leiomioma uterus yang besar dan majemuk sekalipun tidak selalu disertai dengan abortus. Inkompetensi serviks Kejadian abortus pada uterus dengan serviks yang inkompeten biasanya terjadi pada trimester kedua.7. sebelum atau selama persalinan. k.9. Perlekatan intrauteri (sinekia atau sindrom Ashennan) paling sering terjadi akibat tindakan kuretase pada abortus yang terinfeksi atau pada missed abortus atau mungkin pula akibat komplikasi postpartum. Mioma submokosa. Namun demikian. tidak ada dasar yang mendukung konsep abortus dipengaruhi oleh rasa ketakutan marah ataupun cemas5.7.trauma. Cacat uterus akuisita yang berkaitan dengan abortus adalah leiomioma dan perlekatan intrauteri. Keadaan tersebut disebabkan oleh destruksi endometrium yang sangat luas.defek duktus mulleri yang dapat terjadi secara spontan atau yang ditimbulkan oleh pemberian dietilstilbestrol (DES)5. Abortus yang disebabkan oleh trauma emosional bersifat spekulatif. leiomioma dapat dianggap sebagai faktor kausatif hanya bila hasil pemeriksaan klinis lainnya ternyata negatif dan histerogram menunjukkan adanya defek pengisian dalam kavum endometrium. lebih besar kemungkinannya untuk menyebabkan abortus. kemungkinan kecelakaan tersebut bukan peristiwa yang baru terjadi tetapi lebih merupakan kejadian yang terjadi beberapa minggu sebelum abortus. j. Miomektomi sering mengakibatkan jaringan parut uterus yang dapat mengalami ruptur pada kehamilan berikutnya. Ekspulsi jaringan konsepsi terjadi setelah 7 . Selanjutnya keadaan ini mengakibatkan amenore dan abortus habitualis yang diyakini terjadi akibat endometrium yang kurang memadai untuk mendukung implatansi hasil pembuahan. bahkan lokasi leiomioma tampaknya lebih penting daripada ukurannya. Kelainan Uterus Kelainan uterus dapat dibagi menjadi kelainan akuisita dan kelainan yang timbul dalam proses perkembangan janin. tapi bukan mioma intramural atau subserosa.

Pada kehamilan antara 8 minggu sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan.9.3 Faktor Paternal Hanya sedikit yang diketahui tentang peranan faktor paternal dalam proses timbulnya abortus spontan. Hasil konsepsi yang terlepas menjadi benda asing terhadap uterus sehingga akan dikeluarkan langsung atau bertahan beberapa waktu. sehingga terjadi abortus5.5. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu umumnya yang mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialies belum menembus desidua secara mendalam. pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah.membran plasenta mengalami ruptur pada prolaps yang disertai dengan balloning membran plasenta ke dalam vagina. Proses terjadinya berawal dari pendarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan diatasnya. Bila plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap1. Selanjutnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas dari dinding uterus. Patogenesis Proses abortus inkomplit dapat berlangsung secara spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis. 2. Janin kemungkinan sudah keluar bersamasama plasenta pada abortus yang terjadi sebelum minggu ke-10. 2.5. bahkan sampai ke punggung. tetapi sesudah usia kehamilan 10 minggu. Gambaran Klinis Gejala umum yang merupakan keluhan utama berupa perdarahan pervaginam derajat sedang sampai berat disertai dengan kram pada perut bagian bawah. disusul kemudian oleh plasenta yang telah lengkap terbentuk.3.4. seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal dalam uterus. 2.7. maka pendarahan 8 . translokasi kromosom sperma dapat menimbulkan zigot yang mengandungt bahan kromosom terlalu sedikit atau terlalu banyak. Yang pasti.

Sedangkan pada abortus dalam usia kehamilan yang lebih lanjut. serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang. Diagnosis Banding Abortus inkomplit dapat di diagnosis banding: • Abortus iminens – Keguguran membakat dan akan terjadi. 9 . Palpasi tinggi fundus uteri pada abortus inkomplit dapat sesuai dengan umur kehamilan atau lebih rendah. Menentukan ukuran sondase uterus juga penting dilakukan untuk menentukan jenis tindakan yang sesuai4. Kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada. maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak. Pemeriksaan penunjang berupa USG akan menunjukkan adanya sisa jaringan. 2.7. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dipertahankan dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodik serta istirahat. mungkin disertai dengan keluarnya jaringan konsepsi atau gumpalan-gumpalan darah. Diagnosis Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan berdasarkan gambaran klinis melalui anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik. maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret). 2. Pemeriksaan fisik mengenai status ginekologis meliputi pemeriksaan abdomen. inspikulo dan vaginal toucher. • Kehamilan ektopik tuba – Kehamilan ektopik adalah kehamilan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal. Tidak ada nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas seperti yang terlihat pada kehamilan ektopik yang terganggu. setelah menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain. termasuk kehamilan servikal dan kehamilan kornual. sering pendarahan berlangsung amat banyak dan kadang-kadang masif sehingga terjadi hipovolemik berat5'7. Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum akan memperlihatkan adanya dilatasi serviks.cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkompletus.6. Bimanual palpasi untuk menentukan besar dan bentuk uterus perlu dilakukan sebelum memulai tindakan evakuasi sisa hasil konsepsi yang masih tertinggal. Kalau reaksi kehamilan 2 berturutturut negatif.

Penatalaksanaan Terlebih dahulu dilakukan penilaian mengenai keadaan pasien dan diperiksa apakah ada tanda-tanda syok. larutan hiperosmotik intraamnion seperti larutan salin 20% atau urea 30%. insersi vagina. tetapi jarang berakibat fatal5. jaringan plasenta yang tertinggal terletak secara longgar dalam kanalis servikalis dan dapat diangkat dari ostium eksterna yang sudah terbuka dengan memakai forsep ovum atau forsep cincin.2 mg intramuskular atau misoprostol 400 mcg per oral. evakuasi dapat dilakukan secara digital atau cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. induksi medis ataupun tindakan kuretase untuk mengevakuasi jaringan tersebut diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan lanjut. 10 .14 Dan pada pemeriksaan fisik dan USG tidak ditemukan ballotement dan detak jantung janin. 2.• Abortus mola. Teknik pembedahan dapat dilakukan dengan pengosongan isi uterus baik dengan cara kuretase maupun aspirasi vakum. beri ergometrin 0. Pada banyak kasus. Evakuasi jaringan sisa di dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dilakukan dengan cara13: 1.8. injeksi ekstraokuler. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu. Perdarahan pada abortus inkomplit kadang-kadang cukup berat. Jika pendarahan berhenti. dilatasi serviks sebelum tindakan kuretase sering tidak diperlukan. Penatalaksanaan abortus spontan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik pembedahan maupun medis. F2a dan analog prostaglandin yang dapat berupa injeksi intraamnion.. prostaglandin E2. Pada kasus dengan perdarahan banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dan jaringan mola. antiprogesteron . Pada kasus-kasus abortus inkomplit. Bila plasenta seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal di dalam uterus. yang muncul pada 20 minggu kehamilan biasanya berulang dari bentuk spotting sampai dengan perdarahan banyak. atau berbagai kombinasi tindakan tersebut diatas.Adalah perdarahan pervaginam. Induksi abortus dengan tindakan medis menggunakan preparat antara lain : oksitosin intravenus. injeksi parenteral maupun per oral.RU 486 (mefepriston).

Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu. Complete abortion rate aspirasi vakum berkisar antara 95 . Aspirasi vakum merupakan prosedur pilihan yang lebih aman jika dibandingkan dengan teknik kuretase tajam. Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia. Tekanan negatif dapat menggunakan pompa vakum listrik atau dengan syringe pump 60 ml. digunakan pada kehamilan kurang dari 12 minggu. tergantung pada ketrampilan dan pengalaman operator. Aplikasi aspirasi vakum bahkan dapat dilakukan sampai pada umur kehamilan 15 minggu. Kosongkan kandung kencing. Pada pasien yang mengalami syok. • Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus. tempat dan alat kuretase disiapkan terlebih dahulu. Evakuasi jaringan sisa dapat dilakukan secara lengkap dalam waktu 3-10 menit5'3.2. dapat dilakukan hanya dengan atau tanpa analgesia lokal pada serviks maupun analgesia sistemik sedang. Sebelum melakukan tindakan kuretase. evakuasi hasil konsepsi dengan: • Aspirasi Vakum merupakan metode evakuasi yang terpilih. • Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg). Teknik kuretase dengan penyedotan (aspirasi vakum) sangat bermanfaat untuk mengosongkan uterus. Metode ini merupakan metode pilihan untuk mengatasi abortus inkomplit. 3. dilakukan dengan menyedot isi uterus menggunakan kanula yang terbuat dari bahan plastik atau metal dengan tekanan negatif. atasi syok terlebih dahulu. pasien. • Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera.100%. selanjutnya dapat diberikan anestesi (jika 11 .2 mg intramuskular (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulangi setelah 4 jam jika perlu). Jika kehamilan lebih dari 16 minggu: • Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologis atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. beri ergometrin 0.

diperlukan). Pasca tindakan tanda-tanda vital diawasi selama 15-30 menit tanpa anestesi dan selama 1 . Untuk mencapai ekspulsi spontan yang lengkap dengan terapi prostaglandin (misoprostol) diperlukan waktu rata-rata selama 9 hari. Uterus disondase dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah uterus. sedangkan dalam botol penampung jaringan akan timbul gelembung udara. Efek yang terjadi pada terapi dengan obat-obatan ini berupa kram pada perut yang disertai dengan perdarahan yang menyerupai menstruasi namun dengan fase yang memanjang. vagina dan serviks. perdarahan abnormal.48 jam) dengan pemberian prostaglandin 800 μg insersi vagina mengakibatkan kontraksi uterus lebih lanjut yang kemudian diikuti dengan ekspulsi jaringan konsepsi. Masukkan kanula yang sesuai dengan dalam kavum uteri melalui serviks yang telah berdilatasi (tersedia ukuran kanula dari 4 mm sampai 12 mm). sehingga terjadi inhibisi efek progesteron untuk menjaga kehamilan. Prognosis 12 .6 atm pada syringe).2 minggu kemudian13.2 jam bila dengan anestesi umum. Namun demikian. Lakukan pemeriksaan ginekologik ulang untuk menentukan besar dan bentuk uterus. 2. Penatalaksanaaan abortus dengan teknik medis dibuktikan aman dan efektif. Dosis yang digunakan 200 mg. Kombinasi selanjutnya (36 . kemudian lakukan tindakan antisepsis pada ginitalia eksterna. sambil diputar 360°. pada abortus inkomplit. Selanjutnya kanula dihubungkan dengan aspirator (60 Hg pada aspirator listrik atau 0. Kontraindikasi penggunaan obat-obat tersebut adalah pada keadaan dengan gagal ginjal akut. Pemeriksaan lanjut dapat dilakukan 1 . akan terasa dan terdengar gesekan kanula dengan miometrium yang kasar. Kanula digerakkan perlahanlahan dari atas kebawah dan sebaliknya. selama 9 hari bahkan dapat terjadi selama 45 hari. antiprogesteron digunakan secara luas. metode ini tidak memberikan keuntungan yang signifikan. Spekulum vagina dipasang dan selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum.9. Efikasi terapi mifepriston dengan misoprostol dilaporkan sebesar 98% pada kehamilan trimester pertama awal. kelainan fungsi hati. Bila kavum uteri sudah bersih dari jaringan konsepsi. Regimen mefepriston. perokok berat dan alergi3. bekerja dengan cara mengikat reseptor progesteron.

d. angka kesembuhan yang terlihat sesudah mengalami tiga kali abortus spontan akan berkisar antara 70 dan 85% tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan. Komplikasi Abortus inkomplit yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan syok akibat perdarahan hebat dan terjadinya infeksi akibat retensi sisa hasil konsepsi yang lama didalam uterus5. Panas bukan merupakan kontraindikasi untuk kuretase apabila pengobatan dengan antibiolik yang memadai segera dimulai5. laserasi serviks. Serviks robek yang biasanya disebabkan oleh tenakulum. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik terhadap ibu5. b. Bila ditemukan sisa jaringan 13 . bradikardi dan cardiac arrest. 2. Biasanya pendarahan akan berhenti segera. Perforasi uterus yang dapat disebabkan oleh sonde atau dilatator. evakuasi jaringan sisa yang tidak lengkap dan infeksi. Dapat terjadi refleks vagal yang menimbulkan muntah-muntah. seperti perforasi uterus. Bila pendarahan sedikit dan berhenti. Bila perforasi oleh kanula. Komplikasi ini meningkat pada umur kehamilan setelah trimester pertama.Kecuali adanya inkompetensi serviks. Perdarahan yang biasanya disebabkan sisa jaringan konsepsi. e. Sinekia intrauterin dan infertilitas juga merupakan komplikasi dari abortus. pasien dirawat. Infeksi akut dapat terjadi sebagai salah satu komplikasi. Berbagai kemungkinan komplikasi tindakan kuretase dapat terjadi. perdarahan. tidak perlu dijahit. Pasien diberikan antibiotika dosis tinggi. Selanjutnya kavum uteri dibersihkan sedapatnya. Bila ada keraguan. segera diputuskan hubungan kanula dengan aspirator. Komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan kuretase antara lain' : 1.9. Komplikasi Jangka pendek a. Pengobatannya berupa pemberian antibiotika yang sensitif terhadap kuman aerobik maupun anaerobik.10. Pengobatannya adalah pembersihan sisa jaringan konsepsi. c.

2. 14 . Infertilitas baik karena infeksi atau tehnik kuretase yang salah sehingga terjadi perlengketan mukosa (sindrom Ashennan) b. Komplikasi jangka panjang Infeksi yang kronis atau asimtomatik pada awalnya ataupun karena infeksi yang pengobatannya tidak tuntas dapat menyebabkan: a. Nyeri pelvis yang kronis. dilakukan pembersihan kavum uteri setelah pemberian antibiotika profilaksis minimal satu hari.konsepsi.

Riwayat trauma. Karangasem : Mahasiswa : Hindu : Bali : Indonesia : 28 April 2011 (pukul 10. lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi. Riwayat telat haid selama 3 bulan.00 WITA (27/04/11) Perjalanan Penyakit: Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak pukul 23.BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa MRS 3. Riwayat PP test + pada bulan Februari 2011.2 Anamnesis Keluhan Utama: Perdarahan dari vagina sejak tadi malam. pasien jatuh di kamar mandi sehari sebelum datang ke rumah sakit. Perdarahan dikatakan berupa darah dengan warna merah kecoklatan dengan gumpalan-gumpalan darah berwarna kehitaman. pukul 23. Pasien mengatakan tidak pernah berusaha untuk menggugurkan kandungannya. • Hari pertama haid terakhir ?-01-2011 : ART : 22 Tahun : Perempuan : Rendang.00 WITA) 15 . disertai nyeri ringan pada perut bagian bawah.00 WITA. Terakhir kali pasien melakukan hubungan seksual dua hari sebelum mengalami perdarahan. Riwayat menstruasi • Menarche umur 14 tahun. dengan siklus teratur setiap 28 hari.

INI Riwayat Ante Natal Care (-) Riwayat KB (-) Riwayat penyakit dahulu Diabetes militus. ikt -/Thoraks: Cor : S1S2 tgl reg m(-) Po Ext: Hangat +/+ Status ginekologi: Abdomen: distensi (-). tanda cairan bebas (-) TFU: tak teraba : Ves +/+ Rh -/. Riwayat pengobatan Penderita tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan riwayat minum obat sebelum ke rumah sakit disangkal pasien.7°C R: 20x/menit Status General Mata: An -/-. nyeri supra pubik (-).Riwayat perkawinan Pasien belum menikah. asma.Wh -/- Abd: ~ status ginekologi 16 .3 Pemeriksaan Fisik Status present: T: 120/80 mmHg N: 88 x/menit tax: 36. hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. 3. Riwayat persalinan 1.

Vagina : flx (+) P∅ (+).5.3 g/dl HCT: 33.2 10-3µL RBC: 3. livide (+) VT (10. Penatalaksanaan Tx : IVFD RL 20 tts/mnt Cefotaxim 3 x 1 gr Puasa Kuretase dg GA (pk 12.15) Ciprofloxacin 3 x 500 Methylergometrin 3 x 0.4 Diagnosis Kerja Abortus Inkomplit 3.0 L% PLT: 242 10-3 µL 3. BT/CT Hasil Darah Lengkap (28-04-11) WBC: 32. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap. fetus di mulut portio ~ UK 16 minggu Perdarahan aktif (-) APCD : dbn 3.00 WITA) : flx (+) P∅ (+) 1 jari longgar.81 10-6 µL HGB: 11.125 Asam Mefenamat 3 x 500 SF 2 x 1 17 .6.

Prognosis Dubius ad bonam 18 .15 13.7.Mx : observasi 2 jam post kuretase Pukul (WITA) 12.00 14.30 13.15 12.00 13.15 Tekanan darah (MmHg) 100/70 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 110/70 Nadi (kali/menit) 86 86 86 84 84 82 82 Respirasi (kali/menit) 20 20 20 20 20 20 20 KIE: pasien dan keluarga Tindak lanjut: Penderita dipulangkan 24 jam post kuret Kontrol ke poliklinik kandungan dan kebidanan 1 minggu kemudian 3.30 14.

00 WITA (28/04/2011). pembukaan ostium uteri eksternum (OUE) dan terdapat fetus di mulut portio. Pada pasien tersebut. Berdasarkan data anamnesis tersebut. dimana besarnya fetus sesuai dengan umur kehamilan 16 minggu. namun saat ini keluhan nyeri perut sudah berkurang. Dari pemeriksaan dalam didapatkan. Bali. nyeri tekan tidak ada. Pada kasus ini. Walaupun demikian jika hanya dari anamnesa saja mungkin cukup sulit untuk dapat yakin bahwa itu merupakan suatu abortus inkomplit oleh karena adanya keluhan perdarahan pervaginam pada kehamilan muda.BAB IV PEMBAHASAN 4. pemeriksaan abdomen fundus uteri tidak teraba. Hindu. pasien jatuh di kamar mandi sehari sebelum datang ke rumah sakit. Disamping itu telah dilakukan tes kencing dengan hasil positif hamil. Pasien mengatakan tidak pernah berusaha untuk menggugurkan kandungannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present dan general normal. pada anamnesis jelas didapatkan adanya keluhan telat haid yang mendukung bahwa pasien sedang hamil. setelah dilakukan pemeriksaan dalam ternyata didapatkan adanya pembukaan ostium uteri eksternum (OUE) dan teraba fetus di mulut portio. Berdasarkan gambaran klinis yang jelas inilah kemudian dapat ditegakkan diagnosanya menjadi abortus inkomplit. datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak malam hari jam 23. terlebih lagi pasien sedang dalam masa reproduksi. selain abortus 19 . disertai nyeri ringan pada perut bagian bawah.1 Diagnosis Seorang pasien 22 tahun. Selain adanya keluhan perdarahan pervaginam yang banyak didapatkan juga keluhan nyeri perut bagian bawah dan ada riwayat trauma fisik. massa tidak ada. maka dapat dipikirkan adanya kecurigaan terhadap gejala abortus. Riwayat trauma. Pada inspikulo didapatkan pembukaan OUE dan tampak fetus di mulut portio. tanda cairan bebas tidak ada. Terakhir kali pasien melakukan hubungan seksual dua hari sebelum mengalami perdarahan. perdarahan dikatakan berwarna merah kecoklatan dan disertai gumpalan-gumpalan darah berwarna kehitaman. terdapat fluksus.

Perkembangan kehamilan adalah lebih pesat sehingga pada umumnya didapatkan uterus lebih besar dari umur kehamilan. Hitung sel darah putih dan laju endap darah meningkat bahkan tanpa adanya infeksi. amenore. Pada pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain adalah pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan tes kehamilan. Sedangkan kemungkinan yang paling jauh yang dapat dipikirkan adalah adanya suatu mola hidatidosa. muntah pusing dengan derajat keluhan yang lebih berat. Apalagi jika sudah terjadi kehamilan ektopik terganggu. mual. Pada kasus dengan perdarahan yang banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dari jaringan mola. Pada pemeriksaan fisik. Menurunnya atau kadar plasma yang rendah dari β-hCG adalah penanda kehamilan abnormal. Kemungkinan lainnya yang harus disingkirkan adalah kehamilan ektopik. namun pada kehamilan ektopik. dan kehamilan dengan kelainan pada pelvis. dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korealis mengalami perubahan hidrotik. perdarahan dan nyeri abdomen. Meskipun gejala klinisnya dapat bervariasi dari perdarahan yang banyak dan tiba-tiba dalam rongga perut sampai gejala yang tidak jelas. ada trias klasik yang sering didapatkan yaitu. mola hidatidosa. dimana sifat perdarahannya bisa intermitten. tidak ditemukan balotement dan denyut jantung janin. dimana perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan (50% kasus menunjukkan besar uterus lebih dari usia kehamilan sesungguhnya). Selain itu pada permulaan kehamilan biasanya pasien mengalami hiperemesis gravidarum. masih harus dipikirkan berdasarkan mekanismenya apakah abortus spontan atau abortus provokatus oleh karena penatalaksanaannya yang berbeda. Yang dimaksud dengan mola hidatidosa adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar. dapat ditemukan Hb yang rendah akibat dari perdarahan yang bermakna. dan ultrasonografi (USG). Untuk abortus itu sendiri. nyeri merupakan keluhan utamanya. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua yang dapat menandakan kematian janin. sedikitsedikit atau sekaligus banyak yang dapat menyebabkan syok. baik 20 .inkomplit perlu juga dipikirkan kemungkinan lain seperti: kehamilan ektopik. Pada mola perdarahan merupakan gejala utama.

Adanya diagnose banding yaitu abortus iminens. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin yaitu untuk mencari terutama kadar hemoglobin yang bertujuan dengan mengetahui adanya kadar hemoglobin dibawah normal berarti pasien dalam keadaan anemi yang salah satunya dapat disebabkan oleh adanya perdarahan banyak. Kematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada ovum atau zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu.blighted ovum. 4. USG dapat pula menyingkirkan adanya kehamilan ektopik atau suatu mola hidatidosa. serta paparan obat-obatan dan 21 . Dengan pemeriksaan USG pada trimester awal kehamilan. material ekogenik yang mewakili jaringan plasenta terlihat dalam kavum uteri. riwayat trauma. karena secara klinis diagnosa abortus inkomplit dapat ditegakkan dan USG sudah dilakukan sebelumnya di poli klinik.2 Pemeriksaan USG transvaginal berguna untuk mendokumentasikan kehamilan intrauterin. menunjukkan gambaran yang khas yaitu berupa badai salju (snow flake pattern). dan kadang-kadang mungkin juga disebabkan oleh faktor paternal seperti translokasi kromosom. Penyebab lain yang dapat dipertimbangkan adalah faktor nutrisi. riwayat koitus. Penyebab terjadinya abortus inkomplit pada pasien ini belum dapat dipastikan. Pada kasus ini hasil dari laboratorium darah rutin didapatkan dalam batas normal. Pada abortus inkomplit. faktor paternal. kehamilan ektopik dan mola dapat disingkirkan. sakus gestasional biasanya terlihat gepeng dan ireguler.2 Faktor predisposisi atau etiologi Mekanisme pasti yang bertanggungjawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas. Pemeriksaan penunjang lainnya. Pada kasus ini pemeriksaan USG tidak dikerjakan. sehingga tidak perlu ditakutkan adanya keadaan anemi. abotus spontan.2 Berdasarkan uraian diatas maka diagnosenya cenderung mengarah ke abortus inkomplit. karena dari anamnese dan pemeriksaan fisik ginekologi jelas didapatkan gejala klinis yang sesuai dengan abortus inkomplit. dengan pemeriksaan USG. ataupun kehamilan ektopik. Berdasarkan anamnesis kejadian abortus ini adalah kejadian yang pertama kalinya. dapat diketahui kehamilan tersebut intra atau ekstra uteri. Sedangkan pada kasus mola.

toksin lingkungan. Komunikasi. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesia dan biayanya cukup tinggi. uterus arkuatus. informasi. Selain itu pemeriksaan patologi anatomi jaringan yang diklaim akan mengetahui apakah ada tidaknya suatu keganasan. Ini sangatlah perlu untuk memahami faktor-faktor resiko tersebut sehingga dapat membantu memberikan konseling kepada pasien. dan edukasi (KIE) kepada pasien merupakan komponen penting untuk memberikan penjelasan yang benar dan dapat dipahami oleh pasien tentang apa yang ia alami. malaria) atau penyakit kronis (diabetes mellitus. Jika ada kecurigaan bahwa kausanya adalah kelainan pada zigot dimana defeknya bersifat genetikal maka usaha eksplorasinya bisa berupa pemeriksaan kromosom (kariotype) karena mungkin saja kelainan genetik pada zigot ternyata berasal dari gen-gen mutasi baik dari ibu ataupun ayah. Disamping itu. yang juga dapat menyebabkan abortus. penyakit liver/ginjal kronis) dapat diketahui 22 . dan lain-lain). Oleh karena itu dapat dianjurkan kepada pasien untuk dilakukannya eksplorasi kausa. Pada kasus abortus inkomplit ini mungkin dapat lebih diperdalam lagi sehingga dapat diketahui etiologinya (eksplorasi kausa). Selain itu adanya gangguan hormonal/endokrin juga dikatakan sebagai salah satu faktor yang berpengaruh. infeksi oleh TORCH) atau adanya riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang bersifat teratogenik dan adanya trauma fisik. terjadinya suatu abortus dapat disebabkan oleh keadaan dari hasil konsepsi itu sendiri (zygote). Adanya penyakit infeksi akut (pneumonia. Namun pada kasus abortus inkomplit ini tidak dilakukan pemeriksaan PA. Disamping itu juga perlu dipikirkan kemungkinan adanya gangguan pada uterus berupa kelainan hormonal yang mempengaruhi endometrium. adanya penyakit kronis dan infeksi yang diderita oleh ibu. kelainan oleh karena faktor mekanik (adanya mioma submukus) serta kelainan anatomis (serviks inkompeten. uterus bikornu. malaria dan anemia berat. Secara garis besar. tifus abdominalis. faktorfaktor lainnya juga harus ditelusuri seperti ada tidaknya kelainan pada plasenta (end arteritis vili korealis yang dapat dipicu oleh karena hipertensi menahun) serta adanya penyakit pada ibu antara lain pneumoni. Hipertensi kronis. pengaruh lingkungan misalnya lingkungan fisik (paparan radiasi tertentu.

Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat. HSG (histerosalfingografi). penting juga diketahui. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai 23 . laboratorium terhadap penyakit kelamin. dan laparoskopi (prosedur diagnostik). Adanya kelainan anatomis pada uterus misalnya serviks inkompeten (mudah berdilatasi) atau kelainan bentuk uterus (bikornus) dapat diketahui dari pemeriksaan USG. Oleh karena itu boleh disarankan pemeriksaan serologis TORCH untuk mengetahui titer antibodi terhadap virus ini. Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan TORCH. pemeriksaanpemeriksaan diatas dapat dikerjakan. Ketidakjelasan secara klinis adanya diabetes melitus atau gangguan kronis pada hepar atau ginjal dapat dibantu dengan pemeriksaan gula darah acak/ 2 jam pp. seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Infeksi dari kelamin juga dapat menyebabkan abortus karena kebanyakan infeksi kelamin pada wanita bersifat asimtomatik sehingga memerlukan eksplorasi yang lebih lanjut. maka perlu ditanyakan tentang lingkungan tempat tinggal ibu. tes fungsi hati/ LFT (AST/ALT) maupun tes fungsi ginjal/ RFT (BUN/SC). mungkin ada tidaknya riwayat menjalankan radioterapi. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. USG. Jika ingin mengetahui pengaruh faktor lingkungan. Pemeriksaan TORCH dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi dari virus-virus tersebut karena dapat menyebabkan terjadinya abortus maka diperlukan pengobatan terlebih dahulu. Untuk eksplorasi kausa. Ada tidaknya binatang seperti kucing yang dianggap sebagai vektor penularan TORCH. maupun lingkungan kerjanya.lebih mendalam melalui anamnesa yang baik dan terperinci. Hal ini penting sebagai data dasar untuk nantinya dapat membantu dalam menghubungkan dengan kejadian ROB. Demikian juga penggunaan obat–obatan tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu faktor yang berperan. histeroskopi.

Mengingat komplikasi tindakan ini cukup banyak. infeksi. Yang penting setelah tindakan adalah observasi dua jam setelah kuretase untuk monitoring vital sign dan adanya keluhan. Adapun penanganan kasus ini adalah dengan: • • Kuretase Medikamentosa    Cefotaxim 3 x 1 gr Ciprofloxacin 3 x 500 Methylergometrin 3 x 0. Oleh karena pada pemeriksaan fisik teraba massa jaringan maka harus dilakukan evakuasi isi uterus dengan kuretase dan selanjutnya diberikan medikamentosa berupa antibiotika.keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya Riwayat Obstetri Buruk pada pasien ini. konseling pada pasien ini perlu melibatkan pihak lain. Maka dari itu adanya komplikasi seperti perdarahan ringan sampai berat. khususnya suaminya untuk ikut memberi dukungan kepada pasien. dan kelainan fungsi pembekuan darah dapat dihindari. Maka dari itu. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi. dan tidak didapatkan tanda-tanda syok. Pilihan lain yang dapat disarankan adalah mengenai adopsi anak. maka perlu dilakukan dengan prosedur yang benar dan hati-hati untuk mengurangi resiko tersebut seminimal mungkin. analgetika dan uterotonika. 4.3 Penatalaksanaan Pada kasus ini pada saat pasien MRS keadaan umumnya stabil. Uraian diatas penting disampaikan kepada pasien agar ia dapat memahami apa kira-kira yang melatarbelakangi penyakitnya.125 Asam Mefenamat 3 x 500 SF 2 x 1   • KIE Keadaan pasien stabil dan diberikan pengobatan Ciprofloxacin untuk terapi 24 .

Penderita disarankan untuk kontrol ke poliklinik satu minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penderita.karena tindakan yang invasif pada kuretase dapat menyebabkan infeksi. komplikasi apa yang terjadi bila dilakukan kuretase atau tidak (komplikasi jangka pendek atau panjang). prognosis abortus yang berulang atau tidak. setelah observasi dua jam pasca kuretase tidak didapatkan keluhan dan keadaan umum pasien stabil. 4. perforasi. persiapan untuk faktor anatomi dan psikologis ibu). Asam Mefenamat untuk mengurangi nyeri dan Metil Ergometrin untuk mempertahankan kontraksi uterus yang mana berperan dalam mengurangi perdarahan. KIE merupakan hal yang sangat penting didalam kasus ini dimana yang harus dititik beratkan adalah tentang diagnosis penyakitnya. 25 . nyeri) dan yang tidak kalah pentingnya adalah mencari penyebab abortus (untuk persiapan kehamilan beikutnya). Selain itu pada pasien ini tidak didapatkan adanya penyulit atau komplikasi yang berbahaya misalnya perdarahan. tindakan apa yang dilakukan terhadap penyakitnya tersebut. kontol atau evaluasi terhadap tindakan (febris.4 Prognosis Prognosis pada kasus ini adalah mengarah ke baik. infeksi dan syok. disamping itu juga terhadap faktor sosial dimana harapan masih bisa hamil lagi. rencana tentang kehamilan yang berikutnya (3 sampai dengan 6 bulan  KB. dubius ad bonam karena dengan kuretase berhasil mengeluarkan semua sisa jaringan sehingga resiko perdarahan menjadi sangat minimal. Setelah dilakukan kuretase dan post kuretase keadaan penderita baik dan dipulangkan 24 jam setelah kuretase.

kemudian diberikan medikamentosa seperti golongan uterotonika. Asam Mefenamat 3x500 mg. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik. maka pada kasus abortus inkomplit ini dilakukan pengeluaran sisa jaringan dengan kuretase. Setelah dilakukan kuretase dan post kuretase keadaan penderita baik dan dipulangkan 24 jam setelah kuretase.BAB V KESIMPULAN Telah dilaporkan kasus wanita 22 tahun. 26 . Penderita disarankan untuk kontrol ke poliklinik satu minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penderita.125 dan SF 2x1 tablet. Penderita diberikan obat per oral yaitu Ciprofloxacin 3x500. antibiotika dan analgetik. Dari hasil pemeriksaan klinis didiagnosa dengan abortus inkomplit. Untuk mengurangi resiko perdarahan dan komplikasi lain yang mungkin timbul. hamil muda 15-16 minggu yang mengalami perdarahan pervaginam. Penatalaksanaan awal pada kasus abortus adalah melakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum pasien dan selanjutnya diperiksa apakah ada tanda-tanda syok. Metil Ergometrin 3x0.

2002. Stovall TG. 2000 . 4. Affandi B. 2003. 2005 : p. Ilmu Bedah Kebidanan. et all. Waspodo D. Saifflidin AB. In : Cunningham FG. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirorahardjo. 13. Philadelphia.whosea.emedicine.V. Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RS Sanglah Denpasar. Lindsey. 2000. Recurrent spontaneous abortion: evaluation and management. William Obsetrics.December1993. Wiknjosastro GH.http://www/findarticles. Rachimadhi T.org/LinkFiles/Reproductive_Health__Profile_RHP-Indonesia. Wibowo B. 13th ed.com/p/articles/mi_m3255/is _n8_v48/ai_14674724/pg_1 9. Leveno KJ. 12. Dalam : Wiknjosastro GH. Pedoman Diagnosis – Terapi Dan Bagian Alir Pelayanan Pasien. editors. 45 – 55 6.DAFTAR PUSTAKA 1.312. Abortion. Wiknjosastro GH. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Abortion.com/med/topic last update : agust. Saifudin AB. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo . 2003 3.Valley.Missed Abortion.1. 22nd ed. In : Berek JS. Bloom SL. editors. 2002 : hal. 507 .Incomplete. Wenstrom KD. Hmu Kebidanan. 102-6.In:Emedicine. Abortion. Vorsen JH.T. October 012005. London : Arnold. Saifuddin AB. USA: McGraw-Hill Companies. Management of Spontaneus Abortion. Rand SE. 302 .htm : last updated: agustus 2007 27 . Golemon TB. Novak's Gynaecology. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 5. AAFP Home Page>New & Publications>Joumals>American Family Physician. In: Leveno KJ.2006. Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy.pdf. Gynaecology. Disorder of Early Pregnancy (ectopic. 7. 2003 : p.http://www. In: American FamilyPhysician. Williams Manual of Obstetrics. Griebel CP.emedicine. Ministry of Health Republic of Indonesia. Rachimhadhi T.9. Accessed January 08. 2. et all.J. Edisi 5. editor. miscarriage. Inc .L. GTI) In : Campbell S. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. p. Indonesia Reproductive Health Profile 2003. 2007 11. 231-247. USA : The McGraw-Hills Companies. Monga A. Available from htpp :// www.com/emerg/obstetrics_and_gynecology.72. Bilstrap LC. Hauth JC. 8. 10. Wiknjosastro GH. 2002 : p. Day AA.Available at: http:/w3.