Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

27.foxitsoftware. 38. 40. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. individual. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. dan final. pertanyaan. 39. . Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 25. 37. 32. 33. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 34. 35. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 26. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. individual. 4 23. 36. 24. konkrit dan final. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 30. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 31. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 29. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. konkrit dan final. individual. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 28. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.com For evaluation only. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.

pendapat dan saran-saran secara sistematis. 57. 5 41. 62. 46. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 60. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.com For evaluation only. 58. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 61. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 50. 43. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 42. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 59. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 51.foxitsoftware. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 49. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 52. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 56. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 54. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 45. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 44. 48. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 55. 47. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. 53.

Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a.com For evaluation only. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. b. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. c. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. ketelitian. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. e. 6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. c. d. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. dan f. asas kecepatan dan ketepatan. susunan pengetikan. kewenangan.dan d. struktur. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. kejelasan. asas efisien dan efektif. asas keamanan. . asas akuntabilitas. spesifikasi informasi. prosedur.foxitsoftware. benar dan lugas. asas pembakuan. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. asas keterkaitan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. singkat dan padat. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. logis dan meyakinkan. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. keabsahan dan dokumentasi. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. b. isi. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. format.

surat sangat rahasia disingkat SR. 2. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. penggunaan kertas surat. c. tingkat Keamanan. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. dan 3. f. c. dan g. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. b. dan d. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. erat hubungannya dengan rahasia negara. c. . kecepatan proses. dilakukan melalui tahapan: a. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. warna dan kualitas kertas. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. pengelolaan surat masuk.foxitsoftware. b. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. pengelolaan surat keluar.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. 7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. d. keamanan dan keselamatan negara. dilakukan melalui: a. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. e. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.com For evaluation only. b.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

bupati dan walikota. bupati. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. (4) (5) sebelum Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. walikota.com For evaluation only. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. dan b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. peraturan daerah. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. wakil walikota pada naskah dinas: a. BAB V PARAF. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. wakil gubernur. dan b. 11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. paraf hierarki. peraturan bersama gubernur. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. b. paraf koordinasi. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. redaksi dan pengetikan naskah dinas. PENULISAN NAMA. PENANDATANGANAN. peraturan gubernur. substansi. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. (3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. dan . c. wakil bupati.foxitsoftware.

surat keterangan.foxitsoftware. g. pengumuman. j. surat keterangan melaksanakan tugas. g. nota dinas. telaahan staf. lembar disposisi. c. memo. rekomendasi. m. l. memo. b. o. sertifikat. surat perintah. surat izin. instruksi. d. surat keterangan. keputusan gubernur. e. p. lembar disposisi. i. h. dan l. b. surat panggilan. n. nota dinas. surat perintah tugas. surat perintah. k.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. c. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. piagam. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. rekomendasi. surat izin. u. f. surat perintah tugas. telegram. berita acara. f. surat kuasa. i. surat biasa. v. . t. k. e. 12 (2) d. h. surat undangan. surat keterangan melaksanakan tugas. STTPP. d. r. dan w. surat edaran. surat biasa. surat perjanjian. s. j. q.com For evaluation only. laporan.

o. q. surat panggilan. surat izin. i. berita acara. u. surat keterangan. nota dinas. laporan. p. surat perintah. telaahan staf. lembar disposisi.com For evaluation only. 8. surat undangan. surat biasa. pengumuman. . r. telegram. surat izin. pengumuman. 9.foxitsoftware. j. surat keterangan. berita daerah. f. surat perintah perjalanan dinas. n. surat kuasa. sertifikat. surat perintah. 12. l. lembaran daerah. 11. nota dinas. k. 6. g. b. surat edaran. dan 14. d. piagam. surat keterangan melaksanakan tugas. surat pengantar.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 10. s. dan b. 13. surat perjanjian. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah tugas. h. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 7. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. m. 3. 13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 5. surat perintah tugas. e. c. rekomendasi. 2. 4. lembar disposisi. surat biasa. t. nota pengajuan konsep naskah dinas. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur.

telaahan staf. 16. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.foxitsoftware. d. berita acara. 2. c. 7. z. 10. 14. notulen. laporan. 11. d. surat edaran. b. 12. (2) berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat pengantar. sertifikat. surat perintah tugas. surat biasa. 9. surat biasa. 5. surat keterangan. surat undangan. c. f. notulen. surat keterangan melaksanakan tugas. dan sertifikat. daftar hadir.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. w. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 6. y. pengumuman. memo. piagam. e. surat izin. surat perintah. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 14 v. surat perintah tugas. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. lembar disposisi. . surat perjanjian. surat keterangan. dan 17. x. dan h. memo. 4. 13. g. surat panggilan.com For evaluation only. STTPP. 3. nota dinas. b. surat perintah. dan b. 8. telegram. sota dinas. 15.

c. l. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. s. g. j. daftar hadir. q. t. rekomendasi. d. dan v. b. surat perjanjian. surat panggilan. e. surat pengantar. telaahan staf. dan . telaahan staf. memo.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat kuasa. surat perintah tugas. surat perintah perjalanan dinas. laporan. f. laporan. k. surat keterangan. nota dinas. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. k.foxitsoftware. pengumuman. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 15 e. f. m. b. i. surat perintah. j. nota pengajuan konsep naskah dinas. l. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat izin. h. i. h. surat biasa. lembar Disposisi. laporan. surat keterangan melaksanakan tugas. berita acara.com For evaluation only. g. r. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan daftar hadir. sertifikat. p. Surat Perintah Perjalanan Dinas. nota dinas. surat undangan. n. surat panggilan. surat undangan. dan c. u. o. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur.

foxitsoftware. STTPP. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 2.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. daftar hadir. surat undangan. h. dan u. surat keterangan. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. s. surat perintah. surat perintah. k. surat perjanjian. surat undangan. p. berita acara. sertifikat. 16 (3) b. surat keterangan. surat kuasa. laporan. piagam. pengumuman. f. b. m. o. surat keterangan melaksanakan tugas. rekomendasi. sertifikat. dan 5. q. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. l. nota dinas. d. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. r. telaahan staf. e. j. surat izin. dan . surat perintah tugas. surat undangan. c. surat perintah perjalanan dinas. surat biasa. surat panggilan. d. f.com For evaluation only. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. 4. t. e. n. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. telegram. b. lembar disposisi. i. 3. memo. c. dan g. g.

surat kuasa. r. surat panggilan. n. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. m. pengumuman. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. lembar disposisi. 4. dan u. 2. telaahan staf. surat perintah. b. f.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. q. berita acara. rekomendasi. laporan. daftar hadir. 17 b. surat perjanjian. surat biasa. l. 3. j. surat perintah. surat perintah.com For evaluation only. surat perintah tugas. s. c. surat ketrangan. e. c. i. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. surat biasa. surat biasa. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. surat undangan. h. d. t. nota dinas. memo. instruksi. nota dinas. surat biasa. sertifikat. surat edaran. . e. o. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. dan f. p. surat perintah perjalanan dinas. b.foxitsoftware. surat undangan. k. dan 5.

Pasal 32 . f. Kepala bagian. surat perintah. laporan. telaahan staf. daftar hadir. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telaahan staf. c. lembar disposisi. daftar hadir. memo.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. f. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. e. laporan. b. nota dinas. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. surat kuasa. 18 (2) b. surat keterangan. dan e. nota dinas. surat perintah. f. surat keterangan. daftar hadir. surat biasa. dan g. c. g. dan l. nota dinas. dan h. surat undangan. j. surat keterangan. d. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. lembar disposisi. e. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. i. b. surat biasa. d. h. nota pengajuan konsep naskah dinas. d.foxitsoftware. k. d. laporan. daftar hadir. g. c. nota dinas. surat undangan.com For evaluation only. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah.

pengumuman. s. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas. berita acara. peraturan bersama bupati/walikota. d. h. atas nama sekretaris. peraturan bupati/walikota. surat izin. kepala seksi. nota dinas. l. 19 (1) Kepala subbagian. nota dinas. o. surat perintah. laporan. m. kepala subbidang. c. nota dinas. daftar hadir. instruksi.foxitsoftware. . b. surat perintah tugas. g. surat panggilan. surat undangan. n. b. q. b. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. kepala bagian. (2) Kepala subbagian. c. rekomendasi. peraturan daerah. surat kuasa. k. b. surat keterangan. e. f. r. c. p. kepala subbidang. telegram. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan d. laporan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. keputusan bupati/walikota. lembar disposisi. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. surat perjanjian. surat perintah. telaahan staf. dan d. surat edaran. i. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. dan c.

c. 2. surat biasa. dan b. k. memo. w. memo. lembar disposisi. g. telegram. dan STTPP. . b. surat perintah. surat keterangan. 7. nota dinas. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas.com For evaluation only. nota dinas. h. 9. surat izin. j. lembar disposisi. f. v. 6. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. sertifikat. 12. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan.foxitsoftware. 8. pengumuman. i. surat keterangan. 11. berita acara. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. rekomendasi. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. telaahan staf. piagam. 3. e. 4. u. surat edaran. surat perintah. 5. surat keterangan melaksanakan tugas. 10.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat perintah tugas. surat perintah tugas. d. surat izin. laporan. dan l. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 20 t.

surat panggilan. rekomendasi. g. surat kuasa. b. j. surat undangan.com For evaluation only. berita daerah. nota dinas. surat keterangan. dan z. x. sertifikat. laporan. r. surat perjanjian. surat keterangan melaksanakan tugas.foxitsoftware. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. n. w. dan 14. 5. surat pengantar. surat perjanjian. lembar disposisi. surat keterangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. telaahan staf. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. surat izin.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. pengumuman. p. 21 13. m. 4. sertifikat. c. surat izin. surat biasa. piagam. h. . d. t. 6. surat perintah tugas. 3. surat perintah. q. e. surat biasa. u. dan b. y. o. v. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. notulen. surat perintah. l. surat edaran. berita acara. 2. lembaran daerah. daftar hadir. surat perintah perjalanan dinas. memo. i. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. s. f. k.

. telaahan staf. surat perintah perjalanan dinas. surat panggilan. surat keterangan melaksanakan tugas. f. telaahan staf. surat undangan. c. surat undangan. dan c. 15. 11. 22 7. nota dinas. g. dan l. b. g. dan h. j. laporan. surat pengantar. i. d. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. c.foxitsoftware. 8. f. dan STTPP. b. surat biasa. lembar disposisi. h. laporan. k. 9. 17. telegram. daftar hadir. sertifikat. d.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. e. 16. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. 13. nota dinas. pengumuman. nota dinas. memo. 10. 14. motulen. surat perintah tugas. berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. piagam. surat perintah tugas. surat panggilan. 12. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat pengantar.com For evaluation only. b.

t. l. r. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. surat kuasa. m. sertifikat. b. lembar disposisi. h. surat perintah perjalanan dinas. j. surat perintah. surat undangan. telegram. dan b. surat perjanjian. dan v. c. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. f. n. sertifikat. nota dinas. c. u. s. pengumuman. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. d.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. b. k. i. 3. g. laporan. telaahan staf. surat biasa. rekomendasi. . surat perintah. laporan. surat biasa. p. surat undangan. 4. pengumuman.com For evaluation only. surat perintah tugas. 23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan 5. berita acara. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. daftar hadir. surat keterangan melaksanakan tugas. surat panggilan. q.foxitsoftware. e. 2. d. surat izin. e. surat biasa. memo. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. surat undangan. o.

surat keterangan. k. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. p. c. surat biasa. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perjanjian. g. pengumuman. h. nota dinas.com For evaluation only. b. surat keterangan melaksanakan tugas. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. surat panggilan. surat perjanjian. j. rekomendasi. dan 3. . dan STTPP. surat perintah perjalanan dinas. h. berita acara. dan u. o. surat perintah tugas. daftar hadir. surat perintah. sertifikat. s. laporan. surat perintah tugas. d. surat biasa. b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. piagam. m.foxitsoftware. surat keterangan. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. f. surat kuasa. r. lembar disposisi. 2. e. t. memo. l. surat perintah. q. dan b. i. g. surat biasa. surat perintah. n. telaahan staf. surat undangan. surat izin. 24 f.

h. dan . b. d. surat kuasa. surat keterangan. laporan. pengumuman. nota dinas. p. d. memo. surat perintah. o. nota dinas. laporan. lembar disposisi. b. m. rekomendasi. memo. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. g. h. j. surat perintah perjalanan dinas. nota dinas. k. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas.foxitsoftware. r. surat perintah. c. g. Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 42 (1) (2) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan e. nota dinas. telaahan staf. i. i. j.com For evaluation only. surat keterangan. c. e. daftar hadir. berita acara. q. n. dan s. f. surat undangan. surat undangan. k. daftar hadir. f. telaahan staf. d. l. c. surat panggilan. b. dan l. 25 (2) e. surat kuasa. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. lembar disposisi. surat keterangan. daftar hadar. surat biasa. surat perintah.

c.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. . nota pengajuan konsep naskah dinas. c. i. 26 e.com For evaluation only. f. surat undangan. t. telaahan staf. lembar disposisi. j. surat perintah. rekomendasi. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. e. berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. c. telaahan staf. n. daftar hadir. m. surat kuasa. r. q. Pasal 44 (1) Kepala bagian. d. k. surat perintah tugas. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. s. surat panggilan. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. b.foxitsoftware. dan u. e. surat keterangan. h. laporan. lembar disposisi. b. surat perjanjian. o. daftar hadir. surat keterangan melaksanakan tugas. p. surat perintah. b. nota dinas. dan d. memo. laporan. surat undangan. pengumuman. daftar hadir. f. dan g. surat izin. surat keterangan. d. nota dinas. surat perintah perjalanan dinas. surat biasa. l.

telaahan staf. p. surat undangan. berita daerah. daftar hadir. r. j. m. pengumuman. b. 27 (2) Kepala bagian. c. u. surat perintah tugas. dan e. g. s. d. n. surat perintah perjalanan dinas. surat keterangan. o.foxitsoftware. f. daftar hadir. nota dinas. nota dinas. dan d. i. e. t. c. surat keterangan. surat kuasa. d. memo. berita acara. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan. . surat perintah. surat biasa. surat perintah. k. surat biasa. l. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. h. kepala subbidang. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas. b. laporan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat perintah. surat biasa. dan v. lembar disposisi. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.com For evaluation only. surat perjanjian. c. surat panggilan. surat undangan. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. rekomendasi. b. q. surat izin.

Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. atas nama sekretaris. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.foxitsoftware. stempel jabatan. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. kepala subbidang. b. dan b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. c. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. kepala seksi. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. laporan.com For evaluation only. Kepala subbagian. dan d. dan c. Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. nota dinas. telaahan staf. kepala bagian. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. 28 (2) b. . stempel perangkat daerah. daftar hadir. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota.

dan d. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3.5 cm. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.7 cm.7 cm. b. terdiri atas: a. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2.8 cm. meliputi : a. tanda pengenal. b. kartu pegawai. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. stempel SKPD untuk keperluan tertentu.foxitsoftware. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. stempel SKPD dan atau lembaga lain. dan c. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. stempel UPT. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b.8 cm.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0.com For evaluation only. c. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. Bagian Kedua Bentuk. 29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.2 cm. asuransi kesehatan dan sejenisnya. dan d. . ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm.

gubernur dan bupati/walikota. sekretariat DPRD. kepala lembaga lainnya. 30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota.com For evaluation only. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. sekretariat daerah. kepala SKPD. b. dan e. kecamatan. lembaga lainnya. sekretariat DPRD. kelurahan. dinas daerah.foxitsoftware. nama SKPD yang bersangkutan. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. . c.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. lembaga teknis daerah. dinas daerah. d. lembaga teknis daerah. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. f. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. dan g. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. b. c. lembaga lainnya. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. sekretariat daerah. d. e.

com For evaluation only. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. nomor telepon. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. menggunakan kode. e-mail dan kode pos. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a. b. BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nomor faksimile. 31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. nama satuan kerja perangkat daerah. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. nomor faksimile. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. alamat.foxitsoftware. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. nomor telepon.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. kop naskah dinas jabatan. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. nomor faksimile. alamat. web site. . dan b. webite. e-mail dan kode pos. bupati/walikota. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. kop naskah dinas perangkat daerah. nama satuan kerja perangkat daerah. web site. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. untuk gubernur/wakil gubernur.

. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. nomor faksimile. sampul naskah dinas jabatan. 32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. nama kecamatan. nomor telepon. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3).com For evaluation only. dan b. alamat. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. e-mail dan kode pos. sampul naskah dinas perangkat daerah. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). nomor telepon. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. nama kecamatan. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). Bagian Kedua Bentuk. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). nomor faksimile. kelurahan. e-mail dan kode pos. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota. Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. alamat.foxitsoftware. webite. webite.

faksimile. 33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. email. nomor telepon. dan b. faksimile. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. papan nama kantor gubernur. faksimile. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a.com For evaluation only. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. dan d. Bagian Kedua Bentuk. nomor telepon. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. e-mail. Pasal 71 . Ukuran. bupati/walikota. c. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. nama SKPD yang bersangkutan. website dan kode pos dibagian tengah atas. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. alamat.foxitsoftware. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. website dan kode pos dibagian tengah atas. papan nama perangkat daerah. e-mail.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dan b. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. b. website dan kode pos dibagian tengah atas. nomor telepon.

com For evaluation only. alamat. warna. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. BAB X PERUBAHAN. nomor telepon dan kode pos. 34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota.foxitsoftware. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. bupati/walikota. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. alamat. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Jenis bahan dasar. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. kantor bupati/walikota. besar huruf papan nama kantor gubernur. nomor telepon serta kode pos. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. . perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur.

u. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. bab VIII. . penempatan a. bab VII. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. bab V. 35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota.n. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. dan 2. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.com For evaluation only. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Plh dan Pj.foxitsoftware.p. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. kop naskah dinas. bab VI. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. maka: 1. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. bab IV. ukuran dan isi stempel. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. bentuk.b. u. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. paraf. Plt.

foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI.com For evaluation only. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .

. u.............. KOP NASKAH DINAS...... .. PENANDATANGANAN....................... Mengingat : 1............................. 37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS................. Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI….. dan seterusnya..com For evaluation only................................... SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A................. u..............................………................... PARAF....................... bahwa ..b............................ bahwa .......….................................... c. PENEMPATAN a... dan seterusnya........... Menimbang : a............ Plt..................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..........n... b................ GUBERNUR ..........foxitsoftware...p.. Plh DAN Pj............. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….... NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………...................... PERATURAN DAERAH PROVINSI .................. ..... dan GUBERNUR ………................. Undang-Undang ..... 2.......... ..... Peraturan Pemerintah ......... BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS............................................... BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL............. 3...............

.......... 38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ... Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………....... .................………. NOMOR …………………….... ............... ……………………………………………………………………............…. NAMA Diundangkan di ………....... Ditetapkan di ………………........ LEMBARAN DAERAH PROVINSI .. pada tanggal ………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP....... TAHUN ………….....com For evaluation only.foxitsoftware..................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ Agar setiap orang mengetahuinya..................... pada tanggal ………………... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………….. GUBERNUR………...... BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………..... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)..

.... ...…................................... ........................ dan BUPATI/WALIKOTA ………. c................................................ Menginga :1...... Peraturan Pemerintah .. Undang-Undang ............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................. PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………..com For evaluation only....................................... dan seterusnya..................... TAHUN ..... 2............. NOMOR .............................................................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………....................... bahwa .............. 3............................................................................................................. b.. bahwa .................. ....................................... ........................... ..................................... TENTANG ...... Menimbang :a............................. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG...............................................................................…………………….................. dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA….............................................................................................. 39 BUPATI/WALIKOTA ..................................................................foxitsoftware..........................................................................

BUPATI/WALIKOTA………... Agar setiap orang mengetahuinya... Pasal I (1) ……………………………………………………………………….......... NOMOR ……………………........ 40 BAB I KETENTUAN UMUM . .....com For evaluation only......…. pada tanggal ………..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).. TAHUN …………....... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan..... (2) ……………………………………………………………………….........foxitsoftware..... NAMA Diundangkan di ………... LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………................ Ditetapkan di …………………..... pada tanggal ………………….

................................................foxitsoftware.........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................. 2........………………… Menimbang : a................................................................................. .................................. dan seterusnya............................................................................................................... NOMOR……......... ...................... ........................ c........................................... PERATURAN GUBERNUR ………………………….............................................................................................................................com For evaluation only................. ............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG................... Mengingat : 1.................................. 3........................................... bahwa . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …….......................................................... Peraturan Pemerintah .. b.. 41 GUBERNUR ......................................... TAHUN………................................................................................................................. Undang-Undang ..................................................... BAB I KETENTUAN UMUM ....................................................................... .. .................................... bahwa ... TENTANG ................................................ dan seterusnya.... ........... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ................

……. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). TAHUN ………. (2) ………………………………………………………………………. (3) dan seterusnya. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.com For evaluation only. 42 (1) ………………………………………………………………………. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. NOMOR ……………… . Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. Pasal (1) ……………………………………………………………………….foxitsoftware.. Agar setiap orang mengetahuinya. BERITA DAERAH PROVINSI ………. pada tanggal ………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..

................................. Peraturan Pemerintah ................................... ..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : ....... Mengingat : 1...... bahwa ................... ........ BAB I KETENTUAN UMUM ...foxitsoftware..........com For evaluation only................ (2) ………………………………………………………………………........ 3...................................... NOMOR……............................ PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG...................................................................... b..........................……………………… Menimbang : a.................................................... Pasal I ………………………………………………………………………….. bahwa ………………………………………………………………….................................................... ......................................................... 2..................................... TENTANG ………………………………………………………………… ..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... Undang-Undang ........................ dan seterusnya....................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …......................................................................... .................... c...................... : (1) ………………………………………………………………………............ ................................. 43 BUPATI/WALIKOTA ........ ………………………………………………………………………..................... TAHUN………................................................................................... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….......... dan seterusnya...........

foxitsoftware. pada tanggal …………..com For evaluation only. Agar setiap orang mengetahuinya. TAHUN ………. NAMA Diundangkan di ………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. 44 (3) dan seterusnya. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA …….. NOMOR ……………… .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

................ ............ 3.............................................com For evaluation only.............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...........................................................................................................................................foxitsoftware. TAHUN ………… NOMOR ………................................... dan seterusnya.......... Peraturan Pemerintah ...................................... TAHUN ………… TENTANG .......... NOMOR ………........................ BAB I KETENTUAN UMUM ..... .......... PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………................................... 2... Undang-Undang ..................... .................................... .................... bahwa .............................. ............. c.................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG.................................... dan seterusnya............................................. b.......... Mengingat : 1................... 45 GUBERNUR …………………………..................................................................................... Menimbang a....... bahwa ................ Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ....................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ……………….......................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………......... DAN GUBERNUR ……………………..............................

Agar setiap orang mengetahuinya.foxitsoftware.com For evaluation only. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP.. TAHUN ………. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). pada tanggal …………. NOMOR ……………… NAMA . NAMA Diundangkan di ………. (2) ………………………………………………………………………….. ……..... 46 (1) …………………………………………………………………………. (3) dan seterusnya.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR …………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………....

................... Mengingat : 1............................... Undang-Undang ...................................... dan seterusnya........ Peraturan Pemerintah ................................... 2.............com For evaluation only.................................................................foxitsoftware..................... ....... DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………......... DAN ……………………………..................................................... c........ dan seterusnya.............................................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………............…….. 47 BUPATI/WALIKOTA ………………………….................... bahwa .........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................................... b............ ....... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ...... ………………………………………………………………………………………………….................. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………... .............................. TAHUN ………… NOMOR ………... TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA………………….................................................... ..... NOMOR ………................... DAN BUPATI/WALIKOTA................................... 3...................... Menimbang a............................................. bahwa ........................... BAB I KETENTUAN UMUM ...........................................

. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). pada tanggal …………...... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal .... SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP.………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ……….. (3) dan seterusnya.com For evaluation only.... Pasal ………………………………………………………………………………....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. NOMOR ……………… NAMA . Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. (2) …………………………………………………………………………. …….. Agar setiap orang mengetahuinya. 48 (1) …………………………………………………………………………. TAHUN ………. ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………….foxitsoftware..

.. NOMOR……...................... 3.......... bahwa ...............................................................................................…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ........................................…………………………................... 2.................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... c........................................................................foxitsoftware............... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG................................................ Undang-Undang ................................................................ dan seterusnya........................................................ dan seterusnya................... KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………. ....... . ...................................................... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : …………………………………………………………………………….................. 49 GUBERNUR ........ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ........................................................................................................ TAHUN……….................................................................. bahwa ........ TENTANG ................................... ... Peraturan Pemerintah ........................................ Mengingat : 1................................... ................com For evaluation only............................................. GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a.... b......

............. KEEMPAT : ........................... 2....... TENTANG ……………………………………………………….. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….....com For evaluation only. …………………………………………………………………………….................... Undang-Undang ……………………………………………………….. NOMOR…….... bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….................... c. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG....... dan seterusnya.. TAHUN………....................... GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH................. KEDUA : .…………………………………… Menimbang : a...................... 3.. bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………................. GUBERNUR ….......... 50 PEMERINTAH PROVINSI ................. KETIGA : ....... dan seterusnya...........foxitsoftware................ b.................................... ……………………………………………………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.n............................. KESATU : ……………………………………………………………………………............................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.............................................................. Mengingat : 1.............. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ............. ……………………………………………………………………….......

KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………. ……………………………............. KEDUA : …………………………………………………………………………….... 51 BUPATI/WALIKOTA .... 2............................ .................. TAHUN……….. KESATU : ……………………………………………………………………………...... KETIGA : ……………………………………………………………………………... NOMOR……................. Undang-Undang ………………………………………………………................. b....... dan seterusnya.... TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a..com For evaluation only.......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................... ……………………………………………………………………………...... Peraturan Pemerintah …………………………………………………..... c........………………………………………....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.............. ……………………………………………………………………………....... bahwa …………………………………………………………………....................... bahwa ………………………………………………………………….......... Mengingat : 1....................... dan seterusnya..foxitsoftware.... KEEMPAT : . Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ................. 3.

................... KETIGA : . c....................................................................... KESATU : ............................................ Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA .......... Undang-Undang ............................................. BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a................................................................................................................... 3.................................................................................... NOMOR……....................................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a....... 2.foxitsoftware............................................................................... dan seterusnya....................... TENTANG ...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................. .................................................................................................................... BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH........ Mengingat : 1............................................. ....com For evaluation only....................................................... Peraturan Pemerintah ... ..... TAHUN………................................................................................................... 52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA .............................. b.................................................................. KEEMPAT : .............................................................................. ................................................................. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….............................. bahwa ... bahwa .......................................................... ........................................................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG....... dan seterusnya................. KEDUA : .........n......

......................... Untuk : KESATU : ..................... KETIGA : dan seterusnya....………………………................... INSTRUKSI GUBERNUR ………………………….......... ………… TENTANG ..................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………........................................foxitsoftware................... 53 GUBERNUR ............................................................................................................... .........................................................................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ...................... pada tanggal …………….... 2..................... ............................................................................ NOMOR ………...... dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1...........com For evaluation only.................................................................. GUBERNUR ………………... Dalam rangka …............ KEDUA : ................................................... 4. ............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................. GUBERNUR .........…………………............ 3..................................... .................................................................... ....................

........................................................foxitsoftware................................................. Untuk : KESATU : ............... ....................................................................................................... Dalam rangka …............. ..............………………………......................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di …………….. BUPATI/WALIKOTA ……............. ………… TENTANG ......... KEDUA : ................................ 4...............................……...... ... 2.............. dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1................................... pada tanggal ……………......... 3...............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................... ........................................ NOMOR ………..........................…………………................................................................................. BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA .............................................................................................................................. KETIGA : dan seterusnya........ INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………..... 54 BUPATI/WALIKOTA . ......... ................com For evaluation only..........................

...............................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................com For evaluation only........ Tanggal........................................foxitsoftware......................... ………………............................................ Bulan dan Tahun Kepada Yth............................................. di - .......................................................... TENTANG ................................................. Tempat............ ....................................................................................................... ............................................ ...... ................. GUBERNUR ………………… NAMA ........................... ............................................ SURAT EDARAN NOMOR…………………................... ......... ......................................................... ......................................................................................................................... ................................................... 55 GUBERNUR ......................................................

.......................................................................................................................................... BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA .............................................................. . Bulan dan Tahun Kepada Yth....................... SURAT EDARAN NOMOR…………………........................................... ..................................... TENTANG ................ .................................... Tempat. ............................................................. ................ ................................................................... .................... ........ ............................................... 56 BUPATI/WALIKOTA ..............................................................................................com For evaluation only.........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................................................................... ………………........... di ...........foxitsoftware.............. Tanggal...............................................................................................

.................................. Website www.................. 57 GUBERNUR ....... Tempat........ ........................................... ............ NAMA Jalan.. ……………………………… di .............. ………………………………... ....................... ........................................................... ..................... No.......................................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ........................................................) ......... ........................................................................com For evaluation only................. ........ ….... GUBERNUR …………….....foxitsoftware..............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ............................ (E-mail).... (0. ............... ... ....................................................................................... Telp...................................... Tanggal.................................... ....................................................................................................................................................... Yth......... ……………....... Prov......................

............................ . ............. ………………………………...................................................................................................................................................................................... Nomor.. Website www.............................................................................................................. ..........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................ (000) XXXXXXX (E-mail)................................................................ Provinsi ........ ...................................................................................................................................... . Yth........................... ………………………………........... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ………………………….. BUPATI …………………….................................. NAMA Jalan..................................... …………………………..................................................................................................... 58 BUPATI/WALIKOTA ............. ……………............... .... ..........................................................................foxitsoftware................. ...... Tanggal...................................com For evaluation only................ ..................................... .... Telp...................... di …………………........... Tempat................ …..............

................. Nama : .................................... Jabatan : Gubernur ........com For evaluation only............................................. b......./NIP. Maksud : ................................................... Jabatan : . b................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………...................... 59 GUBERNUR .......... dengan ini menerangkan bahwa : a......... NAMA .. Nama/NIP : ................................ c................... Yang bertandatangan dibawah ini : a.............. Tempat..foxitsoftware........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... Tanggal....... ./..................... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………........................................................ Pangkat/Golongan : ............. d........... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya...........

....... Tanggal. Nama : .. ...... b.................... Jabatan : Gubernur ............................................ Bulan dan Tahun BUPATI ……………………..........................com For evaluation only.................... : ./.................... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………................/NIP........................................ Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. dengan ini menerangkan bahwa : a......... : .... Yang bertandatangan dibawah ini : a......... Nama/NIP b................ NAMA .......... Jabatan Maksud : .... : ................................ Tempat.................................... Pangkat/Golongan c............................................................................ 60 BUPATI/WALIKOTA .......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..............foxitsoftware...............................

pada tanggal …………………........................................ ............. ..................................................................................................com For evaluation only......................................................................... Untuk : .......................... .................... Nama b............................................. 61 GUBERNUR .................................................... SURAT PERINTAH NOMOR................. : ............................ MEMERINTAHKAN : Kepada : a......... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ..................................... Ditetapkan di …………………....................................... GUBERNUR …………………… NAMA .......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................................................................... Jabatan : ......... : ...............................foxitsoftware........................................... …………………………......

.........com For evaluation only.............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................................................... : ..................................... ............... Jabatan : ..............foxitsoftware............ : ................................... Untuk : ......... Ditetapkan di …………………......... ............................................................ ................................ BUPATI ………………………… NAMA ................................................ 62 BUPATI/WALIKOTA ..................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a......... pada tanggal …………………..................................................................... …………………………....................................... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ....................................................... SURAT PERINTAH NOMOR.............................................. Nama b.............................

................... ........... SURAT IZIN GUBERNUR ………………........................... NOMOR ………………………….............................. ....foxitsoftware................... Dasar : a.................................................…………… NAMA ........com For evaluation only........................... Jabatan : ........ ....................... ........ Untuk : .............. b............................................................................................. ..................................................... TENTANG ...................................................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ……….......................................... 63 GUBERNUR ..........................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. Alamat : ................................................................................................................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ..................................................

.................. NOMOR …………………………................................................................. .......................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................ ............................ Jabatan : .......... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ......................................................................................................................................................................................................................... 64 BUPATI/WALIKOTA ......................................... b............ MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ...................................... ............................................................................................foxitsoftware...................... Dasar : a..................................................................... Alamat : .............. SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………..... Untuk : ...........................................com For evaluation only...... . .... TENTANG .........

.............................................................. .................................... .. TENTANG ......................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1............................................................. ................ ............................................................................................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak........ .............. ....................................................................................................... dan Tahun ............. (tandatangan) 2........................./………/……........................ pada hari dan tanggal tersebut diatas........................................................... ...........................com For evaluation only............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......... NAMA JELAS .............................. Pada hari ............................................................. bertempat di ......... ............................................................................................................................................................................................................................................. Bulan ......................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................ . Tanggal ........................................ ........................................ ................................. (isi perjanjian) Pasal ................/……….............................................................. ....... 65 GUBERNUR ...............................................................................foxitsoftware...................................................... PIHAK KE II Pasal ........ PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1............... dst............................................................................................................ PIHAK KE I 2..........................(tandatangan) 3.................................... .........

................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak...................................................................................................... PIHAK KE II Pasal ..............................................................................com For evaluation only......................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............. . ............. pada hari dan tanggal tersebut diatas................................................................................................................................................................................... ...................................................... ............ (isi perjanjian) Pasal .................................................................................................................... ............... dst.......................... dan Tahun .................... bertempat di ........................ TENTANG ............................................. ........................................... Tanggal ..................... ................................................................................ PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1......................... PIHAK KE I 2................................ Bulan .................. SURAT PERJANJIAN NOMOR ………. Pada hari ............. NAMA JELAS ............ ............. .............../………/…….................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.........................................................................................../………... (tandatangan) 2...................................................................... .....................................................................................................................................................................................................foxitsoftware.............. ............................ 66 BUPATI ...............................................................................(tandatangan) 3... ................ ....

....... Tanggal .........foxitsoftware.............. bertempat di ............................................................... Bulan ................................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….......................................................... ............ PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1............................com For evaluation only.................................................................................... ............................(tandatangan) 3..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................... ........................... (tandatangan) 2............................................................................. dst.................................................................. dan Tahun ..... .. .................... .................... PIHAK KE II Pasal .............................................................. ..................................................................................../………/……..................................................... .................................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak............................... NAMA JELAS .................... TENTANG ............................... 67 WALIKOTA ....................................................... (isi perjanjian) Pasal ........................................................................................ .......... ........................................ ..... pada hari dan tanggal tersebut diatas....................................................................................................... .................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1...................... Pada hari ........................................................................................................ ................................................................ PIHAK KE I 2............................................../………..........................

serta sumber lain yang tersedia........................ peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................... Republik Indonesia dan Pemerintah... dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama...bln…............... yang ditandangani di Kota ………............................................. yang disepakati oleh Para Pihak.......................................... tgl….... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ... REPUBLIK ……………....foxitsoftware... REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH ………………………….. ... Republik Indonesia dan Pemerintah …………………... 68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH ………………………….... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”............... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota.......... Sesuai dengan hukum.... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1.. Republik ………………………………....................... .......com For evaluation only.............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 2.... Pemerintah ………………............ tahun................... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak..……………............. dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki.... Republik ..... Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ....

.................... Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.......... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.......... 3............................. .. MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1.............................................................. ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini................................... REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ............................................................................................................ 2......... proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini......... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing........... NAMA NAMA ...................................................... 69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini................. pihak-pihak bawah ini................................................................... .................. DENGAN DISAKSIKAN OLEH..... ........com For evaluation only........................ Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan... akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak...... ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki.... GUBERNUR/WALIKOTA................ ...... Para Pihak dapat membuat pengaturan program.............. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1. ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN...................foxitsoftware..... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini........................................ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................................. .......................................... 2.

70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

.......................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................................................................................................................... 3....................... : ....foxitsoftware........................................................................... ...................................................................... pada tanggal …………………….................................................. : ... ... ... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1................ 2.......................................... : ......................................... GUBERNUR ...... 2................................ .......... : .. NAMA .................................................................. 71 GUBERNUR ......................... : .........……………...................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ........................................ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ..................................................... Ditetapkan di …………………............. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ............................................................................com For evaluation only..... : ... : 1...........................................................

.......... NAMA .................................... .............................................. : ............................................................................. : ... : ....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................................................ 72 BUPATI/WALIKOTA........... BUPATI/WALIKOTA ……………....................................... ....................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ................................................ 2...................................................... : 1.......................................foxitsoftware................................... : ......... 2.......................................................... ............................................. ................................................... 3..............................com For evaluation only........ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ..... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1........ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ............................................................. pada tanggal ……………………......................................................... : . Ditetapkan di …………………........ : .............................

.............foxitsoftware.. Instansi b... 73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………..com For evaluation only..... : . Jabatan c.... Tingkat menurut peraturan perjalanan 4... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1.. Mata Anggaran 10... Tempat berangkat b. a. 6 Tahun 1997 b. Alat angkut yang dipergunakan 6.... a. NAMA PEJABAT ........ Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH.. Nama Pegawai yang diperintah 3.. Maksud Perjalanan Dinas 5.... Lamanya Perjalanan Dinas b.. Pengikut 9. Pembebanan Anggaran a..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. : .. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2. Tanggal berangkat c.. Tempat tujuan 7... a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. Tanggal harus kembali 8...

................................ dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya................... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ............ Kepala IV....... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII............................com For evaluation only..... Ke : .............................................. Tiba di : ... 74 SPPD No... Kepala III......................................... Kepala Berangkat dari :................ V.......... .......................... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II.......... Tiba di : ........... Ke : ......... Pada tanggal : ............................................................................... : ........................ Pada tanggal : ................ Pada tanggal : .............foxitsoftware..... Pada tanggal : ........................... : . kealpaannya.............. Tiba di : ..... Pada tanggal : .. Kepala Berangkat dari : ............... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan.. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD...................... pegawai yang melakukan perjalanan dinas....................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI....... Tiba kembali di : Pada tanggal : ... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ................. Telah diperiksa........................ : ............................. Pada tanggal : ............... Ke : ............

........ ..... NAMA . : ……………………………………....... MEMBERI KUASA Kepada a...................... Yang bertandatangan dibawah ini : a.. NAMA Pangkat NIP.... Tanggal... ................. . Nama b.......... Jabatan c..........................foxitsoftware............... ................ NIP. . : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ..... . ......... .............. ........ Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... SURAT KUASA Nomor ................ 75 GUBERNUR ……………...com For evaluation only.......................... Tempat. ... ................ Nama b............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... .... ..... ......... Jabatan : ……………………………………....................... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR ………….

..................... ........... .........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tempat.... .................. .... ............... ........... Jabatan c....... Nama b..................... ............ Yang bertandatangan dibawah ini : a. Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………................ Nama b....... : .............................. Tanggal......................................com For evaluation only. NAMA ....... NIP....... ................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.......................... ........................ : ...... ....... ..............................................................| : .. 76 BUPATI/WALIKOTA ……..... ................................................ .... SURAT KUASA Nomor ................. : ........ NAMA Pangkat NIP. ................ Jabatan : .......... MEMBERI KUASA Kepada a....................................foxitsoftware........ Untuk : : ...............................

........................................................ Pukul : ........................................................................................................ ......... NAMA Catatan : 1....................com For evaluation only.............. ...................... GUBERNUR ............. .......................... : Undangan Yth.. Tempat....................... 2............................... di ........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........ . : ....... 77 GUBERNUR ................................................................... .......... ... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ...... Hari : ...................................... : ................. .. Tanggal...................................... Acara : ............................................................................................................................................................................................................. ............ ........................………..................................................................................... Tempat : ............................. Tanggal : ...................................foxitsoftware......

..... 78 BUPATI/WALIKOTA ............................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ......................... Acara : ......... ...... Pukul : ........ ............................. ............... NAMA ............................................................... Hari : ...... Tanggal : .........................................foxitsoftware...........................................................................com For evaluation only...............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tanggal.................................. BUPATI/WALIKOTA………......... Tempat...................................... ............................................................ di ............. ................... : ............................................... Tempat : ........ ................................................................................................................................................. : .......... : Undangan Yth......................................................................................................................

.......................... : .........................................foxitsoftware...... GUBERNUR ................... ..................... : ....................................................................................................................... : .......................... 2........ Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ....................................................................... di - Peraturan terhitung sebagai ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .................................com For evaluation only............................................. .......................................................................................................................................................................... telah nyata menjalankan tugas ................................ 79 Catatan : 1........................ ... ....................... Nomor ........................................................................................ : . ......... Yang diangkat berdasarkan ...................... : ............................................................................... : .......

.................... : ......... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ........................ : .....................foxitsoftware............... Tempat................................ 80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.................... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut....... .......................................................................... : .... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............................................... : ..... Tanggal.....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................... : ................................................................... NAMA BUPATI/WALIKOTA ............... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .............com For evaluation only... : ...........

...... telah nyata menjalankan tugas .............................. ....................................com For evaluation only..................... Nomor .........................................................foxitsoftware... .. di - Peraturan terhitung sebagai ...................... Tanggal....................... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara....................... Tempat.... Tempat......... 81 Yang diangkat berdasarkan .............................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .............................. Yth................................................. ................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ..... Sifat :..................... ... Tanggal.............. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut... ....................

.............................. 82 Lampiran Hal : ......... Tanggal : .................................................................................... Demikian sepenuhnya..........................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... Tempat : ................................ NAMA ......................................................com For evaluation only............................................ : Panggilan............................. ......................................................... Pukul : ................... Menghadap kepada : ........foxitsoftware..................................... Untuk : .............................................…................... pada: Hari : ... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ................................................................................... ............ ` Alamat : ................................................... untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR …..................................... di ...

..................... Untuk : ................................ Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..... Tanggal : .. ` Alamat : ........... Demikian sepenuhnya.......... Pukul : .................................... Tempat : ........................................... Hal : Panggilan................................................................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ..............foxitsoftware..... untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA……............ ........................................................................................................ Sifat :. Tanggal........ Lampiran : ....................................................... pada: Hari : ........................................ Yth......................................................... .................................. Tempat.......................................................................... di ... 83 BUPATI/WALIKOTA ....... ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................... Menghadap kepada : ........................................................................................................com For evaluation only.......................................... .............................. NAMA perhatian ..........................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

.......................... Dari : ...................... Nomor : ....................com For evaluation only.................................................. Lampiran : .............................. __________________________________________________________________ ....... Dan seterusnyanya ………..........foxitsoftware......................................... .................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................................. Hal : .....................: Dengan hormat harap: ........................ 87 Diteruskan kepada Sdr....... Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ........ Tanggal : .......................................... ...............................................

88 I. Analisis V...com For evaluation only...... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Praanggapan III..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... .. Kesimpulan VI.foxitsoftware. Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ..... Persoalan... II..

......... .................. ....................................... ........................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. .........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................. .........................................foxitsoftware.................................................................................................................................................................................................... ............................................................... ................................. pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA .... 89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ................................................................................................................................................. .................. ................................................................ ................................. ................ Ditetapkan di ……………………...com For evaluation only....................................................................................................................................................... ....................................

............................................... .................................................................................................................................................................................................. 90 BUPATI/WALIKOTA .............................................................. .................................................................................................................. ....... ...................... ..............................................foxitsoftware..... ....... ........ PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...........................................................................................................................................................................com For evaluation only................. ............................ ....................................................................................................................................................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… .............. ............................................................................................................................................................................................. Ditetapkan di ……………………........................................................................................................................ ....... .......... .................

. III.................... Kegiatan yang dilaksanakan. Umum/latar belakang B............ Maksud dan Tujuan II.. I. Dibuat di ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... 91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ...... Hasil yang dicapai.. IV.......... A..... Kesimpulan dan Saran V.. Pendahuluan.......... Landasan Hukum C.........foxitsoftware.com For evaluation only. Penutup..

……………………………………………………………………………………………… …......................... b.....................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..........................................………… REKOMENDASI .......................................................................................... a................ GUBERNUR ................................ .................. …………………………………………………………………………………………................................. ...................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………...... .......... ……………………………………………………………………………………………… …......................................................................... ........ ................................................................................................................................................................ .......com For evaluation only...... NOMOR …………… .....................................................foxitsoftware... . ............... 92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP...............

.............. ..... ...................................................... ....................... 93 Tempat.............................................................com For evaluation only........ a............................. NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….............foxitsoftware.................................... Tanggal............................ NOMOR …………… .................. ............................................................................................... ……………………………………………………………………………………………… …...... …………………………………………………………………………………………...........

.... Yth........................................................................... …………………………………………………………………………………………........................................................ ................... di – ........ ................ Kepada........... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………........ Tanggal..... Tanggal..........com For evaluation only.......................................................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat............................ ......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........foxitsoftware.......................... 94 b............................................ Bulan dan Tahun......................... .. Tempat.................... ……………………………………………………………………………………………… …........... ........................

. ....com For evaluation only.. Penerima Nama Jabatan.. .. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal …………….... . .. .. . 95 .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............. . FORMULIR BERITA ... Pengirim Nama Jabatan.. . . Nomor telepon .. SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No...foxitsoftware.. Nama pejabat Pangkat NIP... Nama pejabat Pangkat NIP.

................ ............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................ .....................com For evaluation only.....................................................KMA .. 96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ................................ ....................................................................foxitsoftware................................................................................................................................Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator .................................................................................. TEMBUSAN : ............................................... TTK AAA TTK ...................... ..................................................................... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… .................................................................................. TTK KMA BBB TTK ........ TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………................. UNTUK : .................................................................. ....................................... Waktu No.............................................. ....

SEKRETARIS DAERAH………….com For evaluation only. .. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Nomor : ………. Seri ….. 97 LEMBARAN DAERAH ………………. Nomor ………... NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Seri ……. Tanggal ………….. Tahun …….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Nomor …… Tahun ……. PERATURAN DAERAH …………….foxitsoftware.

com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. 98 .

Tanggal …………... Seri ……. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. SEKRETARIS DAERAH…………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. . Nomor ……….com For evaluation only. Seri …. Nomor …… Tahun ……. PERATURAN KEPALA DAERAH ……….. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Tahun …….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..foxitsoftware.. 99 BERITA DAERAH ……………….

foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 100 .com For evaluation only.

......................................................................................... 101 GUBERNUR ............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama...... ............ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............................................... Jabatan dan alamat) 2.......... NIP.................................. selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ....................................................................com For evaluation only...............................................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP.................... ......................foxitsoftware............................................... Pangkat/Golongan......................................................... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ............................................... kami masing-masing : 1... ....................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ........ Dibuat di .... NAMA ....... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…................................................................................ ..................................... ... .................................................................... ..........

102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP.foxitsoftware.com For evaluation only. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…......... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama....... NIP............ ................ ..............................................................foxitsoftware............. ..............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ........... 103 BUPATI/WALIKOTA ..................................................... Jabatan dan alamat) 2................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ........................... ......................... ......................... kami masing-masing: 1......................................................................................................................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................. ....................... Dibuat di ............. Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ........................................................................................................ Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP................... .....................com For evaluation only.................................. Pangkat/Golongan..

com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. 104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................... 1........................................... Waktu sidang/rapat : . Hari/Tanggal : .......... Pembahasan 3..................................... dan seterusnya.... .................................................... Peraturan : ………………………………………………………....................... dan seterusnya.................................................... : .................................................. Acara : 1...............foxitsoftware..................... dan seterusnya 3........................ 2............. : ………………………………………………………… ……………………………………………………….............. Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ........................... .............. Waktu Panggilan : ......................... : ................. Penutup................ ............................ Kegiatan Sidang/Rapat : 1............ 105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : ......... 2................................... ..... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP....................................................... Kata Pembukaan 2......................................................... 2.......... : ………………………………………………………...... Peserta sidang/rapat : 1..............................com For evaluation only..........................................

............................................................................ __________________________________________________________ ___ ISI : ...................................................... Tempat.......... ........................................................................................................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………........ 106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ............................................................................................................... Tanggal...................................................................... ............................ ....... ............................................ ................................com For evaluation only............................................... ..................................................................................................................... ........................................................... ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.................... Kepada : .......................................

...................................................................................................................... Kepada : ........................................................................... ................................................. ..............................................................................foxitsoftware.............................. ...................................................................... 107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ........ __________________________________________________________ ___ ISI : ................................... ....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........com For evaluation only..........................

................foxitsoftware............ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………............. 108 ................ ......................com For evaluation only......... Tanda Tangan atau Paraf .................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................... .... ...................................................................................................................... Tanggal............................................................................ Tempat............

com For evaluation only..... Tanggal.........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. Tempat : .. Waktu : ................................................................................ Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP...................... dan seterusnya.............................. 109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ..... 2........... Tanggal : ....... NAMA ............. JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1.foxitsoftware.......... .......................... Acara : NO........................................... Tempat........................... 3.................................

com For evaluation only. 110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tanggal. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. .

foxitsoftware.com For evaluation only. 111 .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

............................................................................................... Instansi : ....... Tanggal..................................................... Tempat/Tanggal lahir : ..........................................................................................................................................com For evaluation only................................. 101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………..................................................................................................... : ..…….............................................................................................................. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................ Tempat........................................................ NIP/NRP : ............... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................... Jabatan : ...........................foxitsoftware.

......................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................................................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ............................................ Tanggal.... Tempat.................................com For evaluation only............................................ Instansi : ...........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................................... NIP/NRP : ................. Jabatan : ....................... 102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………..foxitsoftware............. Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................

com For evaluation only. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal . s.…… bertempat di …….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.d ….……………………. 105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….....foxitsoftware.… Tempat. Tanggal..….

……….. Tanggal.foxitsoftware.com For evaluation only.d …. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS ..… Tempat.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .…… bertempat di ……..…………………….….. s.

.................................................................. Ruang : .... 105 GUBERNUR …...................../................... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol.....................sampai dengan .. Provinsi ........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only............. Jabatan : .................... NAMA . Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....foxitsoftware... Instansi : ...................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000......................../................................/................................ Tanggal......../DDN Gubernur ……….......................………….... Tempat.... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : ....... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .......................yang meliputi ........................................... Tempat/Tanggal lahir : ..............................dari tanggal ................ LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................................................................

................…....…............. 106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………..........................foxitsoftware.......... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP........... ………………………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………………………........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) .......…….......com For evaluation only........ ..…………………………….....................................……………......... Tanggal............ Tempat...…………………….................. ……………………………………………………………………………………………………….........……………………… …………………………………………………………………………………………….......................

..........sampai dengan . LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ..................................................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ................ Ruang Jabatan Instansi : ... Provinsi ............com For evaluation only........ Tanggal............yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ..............................................dari tanggal ..................../............................................./......foxitsoftware..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000............. : ...............................................................................................................yang meliputi .. 107 GUBERNUR …………................n.......................... GUBERNUR ……………............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.........../................ Bulan dan Tahun a..................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol.... Tempat..... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ........... : .................................... : ......................................... : 000000000/0000 : .........../DDN Gubernur ………...........................

..............…………………….... ….............. ........................… Tempat.........................……… ………………………………………………………………………………………………………………………….......……........... 108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………................com For evaluation only.................…………………………………………………………………………………………………......................foxitsoftware.................................................... Tanggal... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP...................................…………………………………………………..........… …………………………………………………………………………………………………………………………....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …............…………………… ……………………………………………………………………………………………………..................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................
LULUS

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

..................... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.. Tanggal........… …………………………………………………………………………………………………………………………...........… Tempat............…………………… …………………………………………………………………………………………………….................…………………………………………………………………………………………………......com For evaluation only..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................... .............…….............................foxitsoftware..............………………………………………………….............................……… …………………………………………………………………………………………………………………………......... 112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………........ Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …............................................................................................. ….……………………..............

a. SIMON NASUTION Pangkat NIP. ASISTEN ADMINISTRASI.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Penggunaan “a. SE Pangkat NIP .n. ASISTEN ADMINISTRASI. u. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. NIP a.b. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH.n.n.n.”: a. a. u.b.com For evaluation only. KEPALA BAGIAN UMUM. P. SOEGITO Pangkat NIP.b. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. B. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u.n. a. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. Penggunaan “ u. WINARTO Pangkat NIP. a.n.n. Plt. PENEMPATAN a.n.b. 2. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH.foxitsoftware. Plh DAN Pj 1.b. EMAS KOMALA SARI.”: a. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. RACHMADANI M. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP.n.p.

e. Drs. c. asisten. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. Penggunaan “Plh” : Plh. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. 1. 114 3. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj.foxitsoftware. wakil gubernur. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. f. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. wakil bupati/wakil walikota. Penggunaan “Pj” : Pj. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. d. kepala badan. kepala dinas. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. dibubuhkan pada lembar pertama. Penggunaan “Plt”: Plt. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. PARAF DAN PENULISAN NAMA. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. Plt. ALIMUDIN SABE 5. sekretaris daerah. a. ACHMAD RIDWAN Plh.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. bupati/walikota. b.com For evaluation only. BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. . pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. sekretaris DPRD. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran.

naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. b.. c. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. d. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. dst 3. c.. Kantor …. dst dst Biro .. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. a. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.. . PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro …….. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. Ass.…. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda….. Pembubuhan paraf koordinasi.... 115 2.. e. dst Bagian …......foxitsoftware. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. NIP dan pangkat.… Biro/Bag. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. a. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro ….com For evaluation only. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota.… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. b. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. ….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.

a. contoh stempel jabatan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. * * 2. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. 3.com For evaluation only.7 cm 3. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.7 cm 1. Yang menggunakan lambang. 116 D. b.8 cm 4 cm .8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2.

kelurahan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. desa dan sekretariat desa. . stempel satuan kerja perangkat daerah. d.foxitsoftware. e. stempel kecamatan. stempel unit pelaksana teknis daerah. 117 c.com For evaluation only.

8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.id . E. a. b.foxitsoftware. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: . UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. 2.2 cm 1. 0.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325.Website: bangkabelitungprov.7 cm 1. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. 1. BENTUK.com For evaluation only. 118 f. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .go.5 cm 1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.

. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo... A... Raya By Pass Nomor 01 Koba. Palembang Kode Pos 20137 Telepon... (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks. (0711) 313184.sumselprov.. 119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan..go... . Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah. 351272 Faks.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp..go. (0711) 320121 www. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten.com For evaluation only.bengkulu. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy .dprd.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah..com Website : www.I.... 311537.go. PEMERINTAH PROVINSI D.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. Rivai..foxitsoftware. webside.

com For evaluation only. 12 Pangkalpinang 33127 Kep. 10 Pangkalpinang 33127 Kep. Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505.foxitsoftware.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. Sudirman No. Babel Telepon (031) 8439473.go. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No.go.Pekanbaru. Babel Telepon (0717) 423029.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. Sudirman Nomor 460 . 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. 8439372 E-mail ……… .

Stempel Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD .. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks./…/….. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. b... BENTUK./…. 121 F.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www./….com For evaluation only. Sdr. UKURAN HURUF. (0542) 733711-716365 Nomor : …./…/…. Sdr. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks.. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. (0724) 22706 Nomor : …. (0721) 22706 Nomor : …. Stempel Kepada Yth. Sdr.. Stempel Kepada Yth.. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota./…./…/…….foxitsoftware..

(0731) . Nomor : …../…/… Stempel Kepada Yth. Bandung (kode Pos) Telepon. (022) 240 746 Nomor : …. ……………………… di – ………………… Kode Pos . Sdr..….. (022) 000000 Faks..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www./….. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22./…/… Stempel Kepada Yth. (022) 000000 Faks. Sdr.. Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R..(kode Pos) Telepon.…... Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon../…. ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian.. Bandung (kode Pos) Telepon./…. 122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22./…/… Stempel Kepada Yth.…./…/… Yth. (0731) 321021 Faks. (022) 000000 Nomor : ….foxitsoftware.. (022) 000000 Kepada : ….…..com For evaluation only. (022) 225020 Faks. Syamsudin No 25 Sukabumi. Sdr./….

go.. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……. (0452) 21888 Faks...M. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks.…. Sdr. Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon.id Nomor : …... Sdr.. Sdr..Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp./………/…… Stempel Kepada Yth. 123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah./…. Nomor Kepada Yth../…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R.….. Nomor : …... e-mail : bappeda@pempropjambi. (0741) 65598. 63494 Faks./….bappedajambi.foxitsoftware./……/…… Stempel Kepada Yth./…. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat. 0000 000000 Nomor : ….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. (0731) .id. ……………………… di – ………………… Kode Pos .….62122 www.….. (0741) 62057./………/…… Stempel Kepada Yth.go.…./…..com For evaluation only.….. ……………………… : …...

Sdr....... Nomor : …... ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan.. Faks...../……/…… Stempel Kepada Yth...…. 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon.. . 124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No.. Faks......./…... Sdr./……/…… Stempel Kepada Yth. PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No.foxitsoftware. Sdr... 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks.….../……/…… Stempel Kepada Yth..…......../…..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. ……………………… di – ………………… Kode Pos . ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No... Nomor : ….3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon .... kelurahan dan desa.... .. ..... Nomor : .com For evaluation only.../…..

Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. 125 G. b.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. seng/plat dan lain sebagainya. 1. 1. a. Contoh : 2. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. misalnya dari bahan kayu. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. . 2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. beton. BAHAN. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. BENTUK. 3.com For evaluation only. UKURAN. BENTUK. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota.

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. (0536) 3221150.com For evaluation only. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. 126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. 3224655 . 3221577.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

I.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 . YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.com For evaluation only. 127 PEMERINTAH PROVINSI D. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.

. BADAN .... 3.....foxitsoftware.. 2..... 1.. Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek........ BADAN ..... PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1... DINAS ..... KANTOR . KANTOR . Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1. DINAS .. Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... 2... 128 Contoh 5.....com For evaluation only..