Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

25. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 31. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. 24. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. individual. 40. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. dan final.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. konkrit dan final. 35. 32. individual. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 28. 39. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. 29. 30. 38. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. individual. 33. 26. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 27.foxitsoftware. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 37. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. . Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 4 23. 34. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. konkrit dan final. 36. pertanyaan.com For evaluation only.

Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 60. 51. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 57. pendapat dan saran-saran secara sistematis. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 44. 59. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 52. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 47. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. . Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 48. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 58. 61. 43. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 56. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 46. 50. 49. 5 41. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 62. 42. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.com For evaluation only. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. 53. 54.foxitsoftware. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 55. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 45. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. asas keamanan. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. kewenangan. . kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. prosedur. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. dan f. ketelitian. asas akuntabilitas. asas efisien dan efektif.foxitsoftware. benar dan lugas. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. keabsahan dan dokumentasi. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. struktur. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. c. format. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. c. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. susunan pengetikan. asas pembakuan. kejelasan. b. d. b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. logis dan meyakinkan. singkat dan padat. asas keterkaitan. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. isi.dan d.com For evaluation only. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. spesifikasi informasi. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. 6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. asas kecepatan dan ketepatan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. e. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian.foxitsoftware. e. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. c. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. dan 3. pengelolaan surat keluar. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. dilakukan melalui: a. keamanan dan keselamatan negara. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. erat hubungannya dengan rahasia negara. warna dan kualitas kertas.com For evaluation only. 7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. c. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. dilakukan melalui tahapan: a. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. dan g. f. b. c. tingkat Keamanan. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. d. penggunaan kertas surat. . surat sangat rahasia disingkat SR. b. kecepatan proses. b. dan d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. 2. pengelolaan surat masuk. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

b. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. 11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. c. dan b. bupati dan walikota. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. peraturan gubernur. redaksi dan pengetikan naskah dinas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. peraturan bersama gubernur. PENANDATANGANAN. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. bupati. dan b. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. wakil walikota pada naskah dinas: a. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. dan . paraf koordinasi. walikota. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. (4) (5) sebelum Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.com For evaluation only.foxitsoftware. (3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. PENULISAN NAMA. peraturan daerah. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. paraf hierarki. BAB V PARAF. substansi. wakil gubernur. wakil bupati.

surat perintah tugas. p. surat biasa. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. dan l. laporan. f. n. q. g. dan w. e. t. h. surat keterangan melaksanakan tugas. l. g. j. telaahan staf. instruksi. k. d.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. d. surat biasa. m.com For evaluation only. v. r. nota dinas. s. b.foxitsoftware. k. h. STTPP. rekomendasi. keputusan gubernur. i. memo. lembar disposisi. surat panggilan. surat izin. surat perjanjian. surat izin. surat kuasa. i. laporan. sertifikat. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan. 12 (2) d. telegram. lembar disposisi. surat perintah. rekomendasi. o. piagam. u. surat perintah. c. surat keterangan. c. b. pengumuman. . memo. surat undangan. f. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat edaran. berita acara. e. nota dinas. surat perintah tugas.

11. sertifikat. . c. k. d. surat keterangan. u. 3. i. f. berita acara. lembar disposisi. 12. surat perintah tugas. j. surat perintah tugas. m. 10. 6. 4.foxitsoftware. 9. surat perintah. 13. surat perintah perjalanan dinas. 7. e. pengumuman. surat izin. surat undangan. lembaran daerah. lembar disposisi. b. surat perjanjian. h. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. surat perintah. surat biasa. g. 13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat kuasa. pengumuman. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan b. 2. surat edaran. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. p. 8. berita daerah. surat izin. 5. piagam. nota dinas. r. l. n. laporan. o. surat pengantar. t.com For evaluation only. nota dinas. surat keterangan melaksanakan tugas. q. dan 14.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. s. surat biasa. telegram. surat panggilan. telaahan staf. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan. rekomendasi.

14. surat pengantar. surat perjanjian. memo. 5. b. f. surat undangan. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan 17. surat perintah. c. x. surat keterangan. lembar disposisi. dan h. c. 14 v. piagam. surat perintah tugas. 4. memo. 7. surat izin. surat keterangan. 12. b. sota dinas. 6. 8. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 15. 3. surat keterangan melaksanakan tugas. sertifikat. y. nota pengajuan konsep naskah dinas. .com For evaluation only. surat edaran. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. 10. telegram. 9. pengumuman. daftar hadir.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. STTPP. notulen. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. 11. w. 16. surat perintah tugas. g. d.foxitsoftware. surat panggilan. (2) berita acara. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. notulen. surat biasa. berita acara. surat perintah. telaahan staf. dan sertifikat. surat biasa. dan b. e. laporan. 2. nota dinas. 13. z.

pengumuman. nota pengajuan konsep naskah dinas.foxitsoftware. surat panggilan. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. surat undangan. surat keterangan. j. l. 15 e. h.com For evaluation only. rekomendasi. telaahan staf. l. surat panggilan. e. r. telaahan staf. surat kuasa. p. s. u. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. q. k. nota dinas. surat biasa. surat perintah tugas. i.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. dan daftar hadir. lembar Disposisi. surat perjanjian. t. d. laporan. nota dinas. surat perintah. h. Surat Perintah Perjalanan Dinas. laporan. f. dan . n. surat pengantar. berita acara. j. i. surat keterangan melaksanakan tugas. g. laporan. k. surat undangan. c. surat perintah perjalanan dinas. dan c. g. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. sertifikat. memo. m. surat izin. o. dan v. b.

pengumuman. surat keterangan melaksanakan tugas. i. telaahan staf. surat perintah. surat undangan. b. p. k. dan . surat kuasa. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. daftar hadir. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. f. e. h. surat panggilan. surat keterangan. b. l. dan u. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. surat perintah perjalanan dinas. o. n. berita acara. e. surat biasa. 4. piagam. telegram. dan 5. surat undangan. dan g. 16 (3) b. laporan. c. s.foxitsoftware. surat perintah tugas. surat izin. surat perjanjian. STTPP. f. surat keterangan. c. r. g. lembar disposisi. sertifikat. d. pengumuman. surat perintah. memo. j. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. d. m.com For evaluation only. surat undangan. sertifikat. rekomendasi. 2. 3. surat biasa. q. nota dinas. t. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa.com For evaluation only. surat undangan. n. f. surat keterangan. dan 5. pengumuman. surat perintah. dan f. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat perintah perjalanan dinas. surat edaran. nota pengajuan konsep naskah dinas. k. sertifikat. nota dinas. dan u. . daftar hadir. surat ketrangan. surat perjanjian. surat panggilan. c. b. 3. c. surat undangan. t. 2. surat biasa. j. d. 17 b. lembar disposisi. 4. surat biasa. rekomendasi.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. h. s. l. o. surat biasa. p. nota dinas. m.foxitsoftware. d. i. b. surat perintah. r. surat kuasa. g. surat perintah tugas. berita acara. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. telaahan staf. surat perintah. e. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. q. laporan. daftar hadir. memo. surat keterangan melaksanakan tugas. instruksi. e.

nota dinas. i. daftar hadir. surat keterangan. c.foxitsoftware. surat perintah. surat keterangan. d. nota dinas. f. h. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. 18 (2) b. surat perintah. surat kuasa. Kepala bagian. g. daftar hadir. k. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. dan g. c. b. lembar disposisi. b. telaahan staf. dan e. c. surat biasa. telaahan staf. surat perintah. c. surat keterangan. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah.com For evaluation only. laporan. j. Pasal 32 . daftar hadir. f. dan h. daftar hadir. f. nota dinas. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. b. e. lembar disposisi. e. memo. laporan. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. g. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas. surat undangan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. d. d. d. surat undangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan l.

19 (1) Kepala subbagian. kepala subbidang. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. laporan. surat perintah. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. r. k. g. b. peraturan bupati/walikota. surat biasa. f. h. surat edaran. b.com For evaluation only.foxitsoftware. kepala subbidang. keputusan bupati/walikota. surat panggilan. telaahan staf. c. m. l. e. c. n. surat keterangan melaksanakan tugas. telegram. . b. j. lembar disposisi. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. daftar hadir. q. nota dinas. atas nama sekretaris. peraturan bersama bupati/walikota. surat izin. o. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. nota dinas. peraturan daerah. kepala bagian. berita acara. pengumuman. surat perjanjian. surat kuasa. kepala seksi. (2) Kepala subbagian. c. i. surat perintah tugas. dan c. instruksi. rekomendasi. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat undangan. dan d. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. laporan. nota dinas. s. surat perintah. b. d. p. dan d.

surat biasa. memo. surat izin. 4. dan STTPP. nota dinas. 20 t. dan l. 8. memo. surat keterangan.foxitsoftware. surat keterangan. surat perintah. surat perintah tugas. sertifikat. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. j. f. dan b. c. lembar disposisi. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. surat biasa. pengumuman. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. telegram. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 9. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 11. surat edaran. w. telaahan staf. v. surat keterangan melaksanakan tugas. 7. lembar disposisi. g.com For evaluation only. surat izin. 6. rekomendasi. 2. surat perintah.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 12. i. b. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. surat perintah tugas. u. d. . e. piagam. k. 3. berita acara. 5. surat keterangan melaksanakan tugas. h. nota dinas. 10. laporan.

berita daerah. surat keterangan melaksanakan tugas. . berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. s. piagam. sertifikat. surat panggilan. dan 14. surat keterangan. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. v. 3.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dan b. surat undangan. sertifikat. r. telaahan staf. pengumuman. surat kuasa. l. daftar hadir. surat perintah. 2. surat biasa. h. w. notulen. y. surat izin. 5. surat perjanjian. lembar disposisi. surat biasa. m. p. e.com For evaluation only. dan z. c. surat perjanjian. k. b. rekomendasi. t. u. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. x. surat perintah tugas. nota dinas. j. q. g. surat perintah. i.foxitsoftware. 21 13. d. surat izin. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. lembaran daerah. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 4. laporan. o. memo. f. surat perintah perjalanan dinas. 6. surat pengantar. surat keterangan. n. surat edaran.

surat panggilan. dan c. daftar hadir. laporan. 13. g. 10. 11. j.foxitsoftware. telegram. nota dinas. laporan. e. 9. 14. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. surat panggilan. 22 7. pengumuman. dan STTPP. surat pengantar. lembar disposisi. g. d. b. surat perintah tugas. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan h. dan l. 8. surat keterangan melaksanakan tugas. nota dinas. surat undangan. c.com For evaluation only. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 12. telaahan staf. surat perintah. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat pengantar. i. 17. b. b. surat undangan. 15. surat perintah tugas. k. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. sertifikat. piagam. . laporan. f. e. memo.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 16. c. motulen. telaahan staf. berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. h. d. nota dinas. surat perintah perjalanan dinas.

telegram. sertifikat. 4. surat undangan. r. pengumuman. b. berita acara. laporan. p. e. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. memo. b. f. j. t.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. daftar hadir. k. dan b. d. dan 5. c. surat perjanjian. h. surat izin. e. surat keterangan. laporan. surat panggilan. surat undangan. surat undangan. telaahan staf. d. surat keterangan. c.com For evaluation only. 23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan v. surat perintah. nota dinas. l. surat kuasa. q. s. o.foxitsoftware. surat keterangan melaksanakan tugas. pengumuman. 3. surat perintah tugas. surat perintah perjalanan dinas. surat biasa. g. nota pengajuan konsep naskah dinas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. . surat biasa. sertifikat. surat perintah. u. i. lembar disposisi. 2. m. surat biasa. n. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. rekomendasi.

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah perjalanan dinas. c. b. . p. n. g.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. m. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. d. r. d. q. surat keterangan. j. dan STTPP. surat undangan. surat perintah. surat perintah tugas. pengumuman. surat biasa. t. h. sertifikat. surat perintah. telaahan staf. l. dan 3. i. nota dinas. surat perjanjian. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota.foxitsoftware. g. surat kuasa. memo. piagam. dan b. dan u.com For evaluation only. surat perintah tugas. s. surat panggilan. h. f. surat perintah. surat perjanjian. b. lembar disposisi. k. o. 24 f. laporan. surat izin. surat keterangan. c. surat biasa. surat biasa. berita acara. surat keterangan melaksanakan tugas. rekomendasi. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 2. daftar hadir.

nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. l. nota dinas. d. surat biasa. memo. dan e. d. b. daftar hadir. surat perintah. q.foxitsoftware.com For evaluation only. p. f. n. memo. lembar disposisi. o. pengumuman. surat biasa. rekomendasi. surat kuasa. Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. berita acara. surat undangan. nota dinas. b. surat perintah. surat undangan. lembar disposisi. h. surat perintah. c. surat keterangan. nota dinas. b. m. nota dinas. dan l.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dan . k. surat kuasa. g. 25 (2) e. j. nota pengajuan konsep naskah dinas. k. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. h. surat keterangan melaksanakan tugas. daftar hadar. telaahan staf. surat perintah perjalanan dinas. g. j. c. i. f. i. e. r. surat keterangan. laporan. surat panggilan. d. telaahan staf. dan s. Pasal 42 (1) (2) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. daftar hadir.

surat perintah perjalanan dinas. j. c. b. telaahan staf. 26 e. surat kuasa. c. dan d. i. surat perjanjian. f. surat perintah. surat perintah. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. surat biasa. nota dinas. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. surat undangan. surat keterangan. e. h. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. q. daftar hadir. dan g. surat panggilan. laporan. memo. b. s.com For evaluation only. d. rekomendasi. n.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. m. p. k. l. lembar disposisi. telaahan staf. o. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. r. f. nota pengajuan konsep naskah dinas.foxitsoftware. c. surat undangan. b. berita acara. laporan. surat biasa. d. daftar hadir. lembar disposisi. surat keterangan melaksanakan tugas. . e. nota dinas. surat izin. surat perintah tugas. t. Pasal 44 (1) Kepala bagian. g. daftar hadir. dan u.

surat perintah perjalanan dinas. laporan. telaahan staf.foxitsoftware. surat keterangan melaksanakan tugas. t. l. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. j. dan v. surat undangan. berita daerah.com For evaluation only. nota dinas. s. surat biasa. d. h. 27 (2) Kepala bagian. daftar hadir. n. u. c. rekomendasi. f. surat perjanjian. . surat biasa. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. memo. pengumuman. g. surat kuasa. b. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah tugas. surat keterangan. d. surat perintah. m. surat izin. b. k. surat perintah. c. kepala subbidang. dan d.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas. r. lembar disposisi. surat keterangan. p. surat keterangan. o. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. dan e. nota dinas. surat perintah. surat biasa. berita acara. q. surat panggilan. b. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. i. surat undangan. e. daftar hadir. c.

dan d. kepala bagian. kepala seksi. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. . dan b. 28 (2) b. b. c. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. stempel perangkat daerah. nota pengajuan konsep naskah dinas. telaahan staf. surat perintah. kepala subbidang. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. stempel jabatan. nota dinas. laporan.com For evaluation only. dan c. daftar hadir. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.foxitsoftware. Kepala subbagian. atas nama sekretaris.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota.

5 cm. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. tanda pengenal. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. b. c. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. stempel SKPD dan atau lembaga lain. . dan d. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. 29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3.7 cm.2 cm. dan d. b. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. terdiri atas: a. stempel UPT. meliputi : a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm.8 cm. dan c. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran.foxitsoftware. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. kartu pegawai. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. c.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.com For evaluation only. Bagian Kedua Bentuk. asuransi kesehatan dan sejenisnya.8 cm. b.7 cm.

e. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. gubernur dan bupati/walikota. dinas daerah. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. nama SKPD yang bersangkutan. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. b. sekretariat daerah. lembaga teknis daerah. kepala SKPD. sekretariat DPRD. b.com For evaluation only. lembaga lainnya. kelurahan. kepala lembaga lainnya. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. dinas daerah. 30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. f. lembaga lainnya. dan e. d. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. c. . wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. c. sekretariat DPRD. dan g. lembaga teknis daerah. sekretariat daerah. d.foxitsoftware. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. kecamatan. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.

untuk gubernur/wakil gubernur. kop naskah dinas jabatan. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. web site. nama satuan kerja perangkat daerah. alamat. webite.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. nomor telepon. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. alamat. web site. nomor faksimile. nomor faksimile. e-mail dan kode pos.foxitsoftware. nama satuan kerja perangkat daerah. kop naskah dinas perangkat daerah. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. b. nomor faksimile. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. 31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. menggunakan kode. nomor telepon. bupati/walikota.com For evaluation only. dan b. . lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. e-mail dan kode pos. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD.

sampul naskah dinas perangkat daerah. Bagian Kedua Bentuk. dan b. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. nama kecamatan. nomor telepon. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. webite. alamat. sampul naskah dinas jabatan. nama kecamatan. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). alamat.com For evaluation only. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. nomor telepon. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. kelurahan. e-mail dan kode pos. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). e-mail dan kode pos. . webite.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota.foxitsoftware. nomor faksimile. nomor faksimile. 32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

papan nama perangkat daerah. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. email. nomor telepon. alamat. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. Bagian Kedua Bentuk. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota.foxitsoftware. b. Pasal 71 . nomor telepon. website dan kode pos dibagian tengah atas. papan nama kantor gubernur. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm.com For evaluation only. Ukuran. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. faksimile.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. c. nama SKPD yang bersangkutan. 33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. dan d. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. e-mail. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. dan b. nomor telepon. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. e-mail. dan b. website dan kode pos dibagian tengah atas. bupati/walikota. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. faksimile. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. faksimile. website dan kode pos dibagian tengah atas.

besar huruf papan nama kantor gubernur. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. nomor telepon serta kode pos. kantor bupati/walikota. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan.com For evaluation only. BAB X PERUBAHAN. 34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. alamat. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. . bupati/walikota. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan.foxitsoftware. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. Jenis bahan dasar. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. alamat. nomor telepon dan kode pos. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. warna.

ukuran dan isi stempel. bab IV.n. paraf. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. bab VII. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. bab VIII. bentuk. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Plh dan Pj. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi.com For evaluation only. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. bab VI.b. u. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. kop naskah dinas. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. dan 2. 35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. bab V. maka: 1. u. penempatan a. . Plt.p.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini.foxitsoftware.

com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. 36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .

....................................... NOMOR TAHUN TENTANG ………………………………………………………….. dan seterusnya....................... bahwa .. u........ BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL......... 37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS........ Undang-Undang . b........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............. c...foxitsoftware................... Plh DAN Pj........... Menimbang : a... GUBERNUR ......................... .......b. SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A........... Mengingat : 1.... 3.........................….......................................... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…...com For evaluation only............. PERATURAN DAERAH PROVINSI .................................................. Peraturan Pemerintah ................. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS......... dan seterusnya.. u.. PENANDATANGANAN................................... .... bahwa .................................... Plt.............. dan GUBERNUR ………..………... 2.......n............................. PARAF............ ...................p..... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………………………...................... KOP NASKAH DINAS........ PENEMPATAN a........

........ NOMOR ……………………....…......................... GUBERNUR……….... BAB I KETENTUAN UMUM ……………………………………………….. pada tanggal ……….foxitsoftware..... Agar setiap orang mengetahuinya................ pada tanggal ………………... TAHUN ………….............. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... ..... Ditetapkan di ………………............. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………. .... LEMBARAN DAERAH PROVINSI .... Pasal I (1) (2) …………………………………………………………………….......com For evaluation only...... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.................………... 38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ............ NAMA Diundangkan di ………......... ……………………………………………………………………................

.................................................... PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ……….................... Menginga :1................... 2............. TENTANG ................. Menimbang :a................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………............................................ bahwa ....................................................…............ Undang-Undang .............................. .....................................……………………............................. 39 BUPATI/WALIKOTA ................................................................... ......................................................................................... b....................... Peraturan Pemerintah ................... c........................foxitsoftware...................... dan seterusnya....... NOMOR ......... TAHUN .. ................................................................ dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…...................................... dan BUPATI/WALIKOTA ……….............. ......................................................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG.............. ...com For evaluation only................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................ 3............. bahwa ...............................................................................

... pada tanggal ………………….…..... Pasal I (1) ………………………………………………………………………. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………... pada tanggal ………...... ........ BUPATI/WALIKOTA……….. 40 BAB I KETENTUAN UMUM .......... TAHUN …………........ SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.....com For evaluation only.. (2) ………………………………………………………………………............ Agar setiap orang mengetahuinya.......foxitsoftware.. NOMOR ……………………....... Ditetapkan di …………………....... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).. NAMA Diundangkan di ……….......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

......... Peraturan Pemerintah ............ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …….............................................................................................................. dan seterusnya........ Undang-Undang ........... bahwa ............................................ ....................... BAB I KETENTUAN UMUM .............................................. .. ............... TENTANG .........................................com For evaluation only.................... .................................................................................................................................. NOMOR……...................................... 2. Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ............................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG.............................. PERATURAN GUBERNUR ………………………….................................... 41 GUBERNUR ........................................................ .......................................... b............... ............................. ..................................................................................... 3...................................................................………………… Menimbang : a....................... c.......................................... dan seterusnya... TAHUN………................. bahwa ....................................................................................foxitsoftware...................................................................... Mengingat : 1................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................

SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.……. (2) ………………………………………………………………………. BERITA DAERAH PROVINSI ………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). Pasal (1) ……………………………………………………………………….. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. TAHUN ………. pada tanggal …………. (3) dan seterusnya. Agar setiap orang mengetahuinya.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only.foxitsoftware. NOMOR ……………… .. 42 (1) ……………………………………………………………………….

.............................. NOMOR……......................................................... bahwa .......... ………………………………………………………………………. 3..................................com For evaluation only............... ...................................................... BAB I KETENTUAN UMUM .. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG........................... ............................ c............................ Pasal I …………………………………………………………………………............................ dan seterusnya............................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : ................................foxitsoftware........ TAHUN………............................................……………………… Menimbang : a................ : (1) ………………………………………………………………………........................................................................................... (2) ………………………………………………………………………......... dan seterusnya.................. b............... 2.................. TENTANG ………………………………………………………………… ...................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …..................... Peraturan Pemerintah ........ PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………...... Undang-Undang .. ..... Mengingat : 1............................................................................................. bahwa …………………………………………………………………. .......................................... ..................................................................................... 43 BUPATI/WALIKOTA ...................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................

Agar setiap orang mengetahuinya.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………... pada tanggal …………. 44 (3) dan seterusnya. TAHUN ……….foxitsoftware. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. NOMOR ……………… .. NAMA Diundangkan di ………. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA …….

....... ............................ 45 GUBERNUR ………………………….... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG......................... 2...........................................foxitsoftware.................... NOMOR ………............................................................... ......... BAB I KETENTUAN UMUM ............................................................... b..... c....................................................... bahwa ... TAHUN ………… NOMOR ……….............................................. TAHUN ………… TENTANG ........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... Peraturan Pemerintah ............................................... Mengingat : 1......................................................... .................................................................................................... dan seterusnya. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………... Menimbang a................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………............. Undang-Undang ................................. ........................... .......................... DAN GUBERNUR …………………….........................................................com For evaluation only....... 3................................. bahwa ......... dan seterusnya..................................... PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………......

. (3) dan seterusnya. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………. pada tanggal …………. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 46 (1) ………………………………………………………………………….. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. …….... Agar setiap orang mengetahuinya..com For evaluation only. NOMOR ……………… NAMA .foxitsoftware. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………. TAHUN ………..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. NAMA Diundangkan di ……….. (2) …………………………………………………………………………..

....................................... Peraturan Pemerintah ............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………..................…….. …………………………………………………………………………………………………............................................................... 3................foxitsoftware... Menimbang a.............................. Mengingat : 1............................... .................................................................. ........... b.... bahwa .................. 47 BUPATI/WALIKOTA …………………………....................................... TAHUN ………… NOMOR ………..................................................... DAN ……………………………......... c........................................................ NOMOR ………............................ DAN BUPATI/WALIKOTA …………………….................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................................. dan seterusnya....................... bahwa ....... 2........................... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ......... Undang-Undang ............... BAB I KETENTUAN UMUM ................ dan seterusnya......................................com For evaluation only......... ........................... .......... PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………................................ DAN BUPATI/WALIKOTA........... TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………..

. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pasal ………………………………………………………………………………... …….. ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) …………………………………. Agar setiap orang mengetahuinya..foxitsoftware. NOMOR ……………… NAMA . pada tanggal …………...………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ……….. (3) dan seterusnya.... SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP.. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). TAHUN ………..... (2) ………………………………………………………………………….com For evaluation only...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ... 48 (1) ………………………………………………………………………….

.............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG................................... 3.. dan seterusnya..... b. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ................................ c.................. TAHUN………..................... bahwa ............... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : …………………………………………………………………………….... ...........................................................…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ........................foxitsoftware.... 2.............................com For evaluation only................ TENTANG ......... .........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................................................................... GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a....................... ...................................................................... KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….......................... Mengingat : 1............................................................... dan seterusnya........................................ NOMOR…….... 49 GUBERNUR ................. ........................................................................................................ bahwa ........................................................ Peraturan Pemerintah ..…………………………................................... .................................................... Undang-Undang ...............

... KESATU : ……………………………………………………………………………... TAHUN………..... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………................ GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH...............com For evaluation only... GUBERNUR …...............................foxitsoftware...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG...... dan seterusnya............................................ ……………………………………………………………………………...... Undang-Undang ………………………………………………………........................ SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………. b....................…………………………………… Menimbang : a..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………........... ………………………………………………………............ 3.................. ………………………………………………………………………. TENTANG ………………………………………………………................... dan seterusnya.................... c....... KEDUA : ...............n........ Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ............... Mengingat : 1.... 50 PEMERINTAH PROVINSI ................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a..................... NOMOR……..................................................... KETIGA : . KEEMPAT : ................................. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….... 2......

.... c..... TAHUN………. Mengingat : 1.. KEDUA : ……………………………………………………………………………....................………………………………………......... Undang-Undang ………………………………………………………................... Peraturan Pemerintah …………………………………………………...... TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a........foxitsoftware...... KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………..... KETIGA : …………………………………………………………………………….... …………………………….... ……………………………………………………………………………....com For evaluation only........................... bahwa …………………………………………………………………................... ……………………………………………………………………………....... KESATU : ……………………………………………………………………………......... b............................. 3......... bahwa …………………………………………………………………........ NOMOR…….. dan seterusnya.............. dan seterusnya...................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ........ 2................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.......... KEEMPAT : .......... 51 BUPATI/WALIKOTA ...... .

................................................ Peraturan Pemerintah ................. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................................... KETIGA : ..................................................................... 52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ... TENTANG ............ Mengingat : 1....................................................... dan seterusnya.......................................................................................................................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………......................com For evaluation only................................................................................................................................... ......... ................................. KESATU : ....... 2............................................... TAHUN……….......................................... KEEMPAT : ........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG....................foxitsoftware.......................................n......... 3................................................... .................... bahwa ............ bahwa ........................... ................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a................................... c....................................................................................................................................... BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH................. ..... BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.............................. Undang-Undang ................................................... b.......... NOMOR……......................................................... KEDUA : ............ dan seterusnya..............................................................................................................................................................

... dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1.................................................................................................................................. ...………………………................ ………… TENTANG ......... INSTRUKSI GUBERNUR …………………………......................... 4.................................. KEDUA : ............... 53 GUBERNUR .................. GUBERNUR ........................................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di …………….............................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ...................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................com For evaluation only........................................................................................................ NOMOR ………............................................................. 3. ............ ...........................................................................foxitsoftware............... Dalam rangka …......... Untuk : KESATU : ......................................... ....... KETIGA : dan seterusnya..................... 2. ................…………………..................... pada tanggal ……………..................... GUBERNUR ………………...........................................

.. Dalam rangka …........................................................................... Untuk : KESATU : ...............................................................................foxitsoftware.................................................. KETIGA : dan seterusnya....... 54 BUPATI/WALIKOTA ....... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………........ INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………........................................................ ………… TENTANG ............................ ...............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................................................... ......................... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA ........................................................ KEDUA : ..……..... dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1................ 4........... BUPATI/WALIKOTA ……....................... 3............................................. ............... 2...... ..............................................………………….......... pada tanggal …………….................................................. .... ........................................................................................... NOMOR ………..………………………......................com For evaluation only...

.............. 55 GUBERNUR .............................................................................................. ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ………………....................... ............................................... di - .............................................. ....foxitsoftware..... .. SURAT EDARAN NOMOR…………………............ .................................................................................................. ...................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................... Bulan dan Tahun Kepada Yth.................................................................... GUBERNUR ………………… NAMA ................................. Tanggal......................................... ..... TENTANG .com For evaluation only......................................................... Tempat..... ...........

com For evaluation only..... ………………........................................ ....................... ....................... .................................. di .................................. .. SURAT EDARAN NOMOR………………….............................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... 56 BUPATI/WALIKOTA ....... Tanggal........................................................foxitsoftware.................................................... ............................. BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA .................................. Bulan dan Tahun Kepada Yth..................... ......... ........................ ............................................................................................................ TENTANG ................................................................................................................. Tempat...................... .............................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................... ...................... ....... ............................... ................................. No........................................................................................... 57 GUBERNUR ...) .... .............................. NAMA Jalan.. ........................................... (E-mail).... ................................ ..................................................................................... Telp......................... ....foxitsoftware.......... ……………...................................com For evaluation only......................................................... (0..... ..............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......... ……………………………… di ................................... ………………………………........ .......... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ............................................................. ............................................................................................................................ Tempat............................................................................... Prov.................................................................................................. Website www............. Yth.................... ............................................ GUBERNUR ……………....................................................................... Tanggal................. …...............

................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………................................................................................................... . ......com For evaluation only............................. BUPATI ……………………........... ………………………………............................................................................... ……………............................................................. . 58 BUPATI/WALIKOTA ........ (000) XXXXXXX (E-mail).................... Yth.......................................................................... .................................................................... Nomor.......................................... Tempat.............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................................................foxitsoftware.................................. .......... ............. …………………………...................... di …………………...................................................................... .................................... …............................................................ Website www........................................... Provinsi ..... NAMA Jalan......................................................................................................................................... ... ………………………………. .................... ...... Tanggal.................................................. Telp..............................

.................. dengan ini menerangkan bahwa : a....... Tanggal... b.. NAMA .......................... Jabatan : Gubernur ...... d..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..../NIP.................foxitsoftware.. Nama/NIP : ...... Yang bertandatangan dibawah ini : a......................................... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………......................./. Jabatan : ............. Pangkat/Golongan : ......................................com For evaluation only.... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………........ Nama : . c................................................................. Tempat........................................................................................ 59 GUBERNUR ................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.................... Maksud : .... b....... ..........................

............ Jabatan : Gubernur ................ : ...... : .....................................com For evaluation only....... Bulan dan Tahun BUPATI ……………………........................... Nama : ........... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………............................ Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya...................../....................................... Pangkat/Golongan c......... b.....foxitsoftware......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................................... ............. Nama/NIP b.......... NAMA ................................ : .............. dengan ini menerangkan bahwa : a......................... Jabatan Maksud : .. Tanggal..... 60 BUPATI/WALIKOTA ........... Yang bertandatangan dibawah ini : a................................. Tempat.../NIP..........................

................................................................ : ........................................................ GUBERNUR …………………… NAMA .................................................. Nama b..com For evaluation only.................................... Jabatan : . …………………………...............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ............foxitsoftware.. SURAT PERINTAH NOMOR............ Untuk : ......... ........... 61 GUBERNUR ................................. MEMERINTAHKAN : Kepada : a....................... : ................................................. pada tanggal …………………........................................................... ........................................ Ditetapkan di ………………….......................................................................................................................................... .............................

.................................... : ...................................................... ......... : .... …………………………... Ditetapkan di …………………............ SURAT PERINTAH NOMOR.................................................................................................. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ................. Jabatan : ............................com For evaluation only.................. BUPATI ………………………… NAMA ................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a......foxitsoftware....................................................................... pada tanggal ………………….. ............. ................................................................... 62 BUPATI/WALIKOTA ..............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................ Untuk : ........... Nama b..........................................................................................

.................................................................................. 63 GUBERNUR .................. Jabatan : ........................................... .............. MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ........... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………................... TENTANG ...........................................................com For evaluation only............................. Dasar : a...................................... ............................................... ................................................................................... SURAT IZIN GUBERNUR ………………............…………… NAMA .................................. NOMOR …………………………...........................................................foxitsoftware............................................................................................................. b............................... ....... .................. Untuk : ................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......... Alamat : .......

...... Dasar : a.....foxitsoftware....................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... Alamat : .......................................................... ............................... NOMOR …………………………................................ TENTANG ............................................................................................... .............. MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .............................................................................................. Jabatan : ............................................................................. b................................................... ............................................. ........... 64 BUPATI/WALIKOTA ... ..................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ...com For evaluation only.................................. Untuk : ......................................................................................................................... SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………..

........................ ......................................................................................................................................... NAMA JELAS ....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................... PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1........................................................ ............... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1................foxitsoftware................. ................................ .............. ........................................................................ PIHAK KE II Pasal .............................. Pada hari ..................................... dst............................... .................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak........ 65 GUBERNUR ............../………................. bertempat di ......... ............................................................ .............................................................................. .......................................................................................................... Bulan ...... ....................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas......................................................................... (isi perjanjian) Pasal .................................................. ...................................com For evaluation only.................................................................................. (tandatangan) 2...................... dan Tahun ....................................................................................................................................................................................................................................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………............... TENTANG ......(tandatangan) 3........ PIHAK KE I 2......... Tanggal .................. .......................................................................................................... ............/………/……..

........................ ...................................foxitsoftware............................................... ......................................................... (tandatangan) 2................................ 66 BUPATI .../………/……................................................................................................................................................................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1............................................. (isi perjanjian) Pasal ....................................................................................... .............................. .................................................................................................................................................... .......................................................(tandatangan) 3....... dst../………....... ................ .... PIHAK KE I 2....................... ....................................com For evaluation only.......................... ........................................ Tanggal . .................................................................................. PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1............ dan Tahun ...................................... Pada hari ........................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak...................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... .. bertempat di ............................. ................................. SURAT PERJANJIAN NOMOR ………............................ ................ NAMA JELAS ... pada hari dan tanggal tersebut diatas............................................................................................................................................................. PIHAK KE II Pasal ...... Bulan ........................................................ TENTANG .....................................................................................

.................................................. SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................................... PIHAK KE I 2................................................. (tandatangan) 2......... ............................................................. pada hari dan tanggal tersebut diatas................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................................................................ .........................................../………/…….............................. ............................................................... .....................................................com For evaluation only............................................... . ........................... bertempat di .................................................................................................................................... Bulan ............................................................ Pada hari .......................................................... .................................... ...... 67 WALIKOTA ............................ ........................................... dst............................ (isi perjanjian) Pasal ....................................................................(tandatangan) 3........................ Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak........ NAMA JELAS ............................................ PIHAK KE II Pasal ................................................................foxitsoftware..................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.......... ......................... .......... dan Tahun ....... TENTANG .............../………....... Tanggal ............................................................................................................................. ...................................... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1...... ...........................

.............bln….... yang disepakati oleh Para Pihak. Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ... Republik Indonesia dan Pemerintah …………………... yang ditandangani di Kota ………....................... peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota .. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH ………………………….. Republik Indonesia dan Pemerintah................................................. dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......... Republik .. ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ... dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki....... tahun.... Sesuai dengan hukum... serta sumber lain yang tersedia. 2... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak... 68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………...................... tgl…......... Pemerintah ………………....com For evaluation only....... ...... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1....... Republik ………………………………... REPUBLIK ……………............................................. untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota.......…………….... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.................foxitsoftware................ ............................

.............. ...................................... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini................... 69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini. REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ....... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1............ 2...................................................................................... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................ ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki........ DENGAN DISAKSIKAN OLEH.............................................. .............................................................................. akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak............................................. 3........... GUBERNUR/WALIKOTA............... 2........... pihak-pihak bawah ini....... .............. sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing................ Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan..................com For evaluation only... MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1................. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.............................. Para Pihak dapat membuat pengaturan program.... Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. NAMA NAMA ................ ..... ............................ proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini............................ ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN..................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA...........................................................foxitsoftware.........................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only.foxitsoftware. 70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .

........ ................................................................................. Ditetapkan di ………………….. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .............foxitsoftware........................................................................ 2................................... ......................................……………....................... pada tanggal ……………………........................... 3........ GUBERNUR ... : ......................................................................... : .......................... : ................... : ... NAMA ......................com For evaluation only........ : 1............................... : ................ . : .............. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : .................................................................................... ............................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1......................................................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ......... 2.....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................... 71 GUBERNUR ............................................................

............................... : ........................................................ pada tanggal ……………………................ : ................................... .......................... Ditetapkan di …………………..................................................................................................... 3.. : ..... ............. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ....................................................................................................................................... 2.............. ....... : 1.......................com For evaluation only........ : ................................................. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ................................... .... NAMA ....................................... : ....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................................foxitsoftware.......................................................................................... 72 BUPATI/WALIKOTA.................................................... 2............. : ........... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1......... BUPATI/WALIKOTA ……………..........

..foxitsoftware... Maksud Perjalanan Dinas 5.. NAMA PEJABAT . Pembebanan Anggaran a... 73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : ………………….... a.... Tanggal harus kembali 8... Jabatan c.. Pangkat dan Golongan menurut PP No......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... 6 Tahun 1997 b. : . Tempat berangkat b..com For evaluation only. Tanggal berangkat c.. Tempat tujuan 7. Pengikut 9.. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2... Instansi b. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH.... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1......... Mata Anggaran 10. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4... Lamanya Perjalanan Dinas b.... Nama Pegawai yang diperintah 3. : ... a...... a. Alat angkut yang dipergunakan 6..

........................ Pada tanggal : ................................. : ...............com For evaluation only... Pada tanggal : ...... Kepala III.................................................. Ke : ... Ke : ............... Tiba di : ...... : ......... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ..... 74 SPPD No............. kealpaannya............................... Ke : ......... Tiba di : .............................................. V.foxitsoftware. para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan................................................ Tiba kembali di : Pada tanggal : .......... pegawai yang melakukan perjalanan dinas.............................. Kepala Berangkat dari :.............................................. Telah diperiksa............................ Berangkat dari (tempat kedudukan) : .... Kepala Berangkat dari : .......... PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD......................... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI................................. Pada tanggal : ... dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.... Kepala IV........................................... ......................... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII......... Pada tanggal : .................... Tiba di : . Pada tanggal : ..... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Pada tanggal : ..... : .......................

.. ....................... Tempat....... .................... ..... ..... : ……………………………………. ... NIP........ .. ..............................com For evaluation only.... ..... MEMBERI KUASA Kepada a.................... Nama b......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... .foxitsoftware.................. Yang bertandatangan dibawah ini : a......... ... NAMA ......... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………....... NAMA Pangkat NIP............... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...................................... Jabatan : …………………………………….... : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ......... ..... ......... . Jabatan c.. Tanggal........ SURAT KUASA Nomor .. ....... Nama b............ 75 GUBERNUR …………….

......................... NAMA ................. ............. Jabatan c................................... 76 BUPATI/WALIKOTA ……........ : ......................................foxitsoftware... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………...| : ..................... ............... . ........ NAMA Pangkat NIP............ ................... ........... Untuk : : .. ........................ . ......................... Tempat........ NIP....... : ....................... Tanggal........................................................com For evaluation only................................................ : . ................................ Jabatan : .............. ............ MEMBERI KUASA Kepada a.......... . SURAT KUASA Nomor ............... ............ Nama b.................. Yang bertandatangan dibawah ini : a... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Nama b.............. ........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...

.... : ... ....................................................................foxitsoftware................................................................. NAMA Catatan : 1..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ Tempat........ GUBERNUR .... ...................... Acara : ..................... Hari : ....................................... Pukul : ..com For evaluation only................................................................................................................................................................................................. .......... 2... Tanggal.............. ...................................................................................................... ...................................... : .... Tempat : .. 77 GUBERNUR ............................................................................................................................ . .......................................................... . di ................. : Undangan Yth....................... ................................................………......................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ....... Tanggal : .................................

.......................... Tempat : . NAMA ............................................................ 78 BUPATI/WALIKOTA ...................... Tanggal : .................... ................ Hari : .........com For evaluation only.................. ................................................................................ Pukul : ............................................................................. ................. ........................................................ : Undangan Yth............................................... Tempat................... di ................ Acara : ................................................................................ ..............................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. Tanggal......................... : .... BUPATI/WALIKOTA……….......................................... .foxitsoftware............... : .......................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : .........................

........... .................. ................................................. : .............................................. : .............................................................................................................. ...... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .......foxitsoftware......................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... GUBERNUR ........ Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................................... telah nyata menjalankan tugas ...... 79 Catatan : 1........................................................................................................................................ : .. Nomor ................ : ....................................... ...................................................... 2.......... di - Peraturan terhitung sebagai .................... : .............................................com For evaluation only......................................................................... .............................................................. : ......................................................................................... Yang diangkat berdasarkan .......

: ..................................... : .................................................................................... NAMA BUPATI/WALIKOTA ...... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut............................................... .................. : .... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….............. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ........................ Tanggal.............................com For evaluation only..................... Tempat......... : ................................................... : .............. 80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara........................ SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. : ...foxitsoftware.......

.............................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .. Tempat......................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ..........................foxitsoftware.......................................................... ...............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... 81 Yang diangkat berdasarkan ......... Yth............................. Nomor ..... Tanggal..... ........................ Sifat :................................................................................................................... Tanggal............................ maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut............. telah nyata menjalankan tugas ....... di - Peraturan terhitung sebagai ............ ................................................................................................ ........ Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara. Tempat..... ...................com For evaluation only.......

. : Panggilan......................................................... Untuk : ....foxitsoftware......................................................................... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .................................. Demikian sepenuhnya......................…................................... Menghadap kepada : ....................................................................................com For evaluation only...................................................................... .................. 82 Lampiran Hal : ............................... Pukul : ......................................................................................................... di .. ...................................................................................................................... Tanggal : . pada: Hari : ..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................ untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR ….. Tempat : ..................... NAMA ................... ` Alamat : ..............

......................................................com For evaluation only...... Lampiran : ...................................................... Tempat : ...... pada: Hari : ..................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .............. Pukul : ............ untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA…….................................................................................................................................................................................................................. Untuk : .............................................. ..................... Tanggal.. Menghadap kepada : ......................................... ... Tempat................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... Yth................................... ......................................... Sifat :........ Demikian sepenuhnya................................................ NAMA perhatian ................... .............................................. Hal : Panggilan................................... 83 BUPATI/WALIKOTA ........foxitsoftware.............................. ` Alamat : ............... Tanggal : . di .......... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .......................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................................................... Dan seterusnyanya ……….....: Dengan hormat harap: ..................................... Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : .................................................. Tanggal : ........ ...... Lampiran : ................................ __________________________________________________________________ ............................................... Dari : ...................................................................................com For evaluation only................ 87 Diteruskan kepada Sdr..........................................foxitsoftware.. Hal : .. Nomor : .................................................. .............

...com For evaluation only. Kesimpulan VI.. II.. Praanggapan III. ..foxitsoftware.....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 88 I..... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV.. Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ... Persoalan.. Analisis V.

........................................ pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ....................................................................................... Ditetapkan di ……………………............................................................................................................................................................................................................. .............................................. ............................................................................. ......................................... ............................................................................................ ................................ .............. ............................................................................................................... .................................................. ................................................................................................................................................................................ ............ .............................................................. 89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ....................................................... ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.........................com For evaluation only.....foxitsoftware................................ ............................................................................................

........................... .........................................................foxitsoftware.... .................................................................................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ................................................................................................ ........................... .............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................... .com For evaluation only................................................... Ditetapkan di ……………………............. ................................................................................................. ...................................... 90 BUPATI/WALIKOTA .................................... .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ........................................................................................................................ ................................................................... ................................................... ............................................................................................... .............................

... Penutup.... 91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ... Maksud dan Tujuan II......... Umum/latar belakang B. Kegiatan yang dilaksanakan.. I. III............. Dibuat di ...foxitsoftware...... IV.... Kesimpulan dan Saran V.. Landasan Hukum C.... Hasil yang dicapai...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. A............... Pendahuluan..com For evaluation only.........

........................................... b................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………… …...................................................................................................................................................................................... ........... .............................. …………………………………………………………………………………………........................ .................. ............................................................………… REKOMENDASI ...................com For evaluation only....... GUBERNUR . .............. . ……………………………………………………………………………………………… …....................................... .............foxitsoftware................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................. …………………………………………………………………………………………........................................................... ................................... a............ 92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP................ NOMOR …………… ..........................................................

................................................................................................ …………………………………………………………………………………………........ Tanggal..... NOMOR …………… ..... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... ........................................................ 93 Tempat. a........com For evaluation only... ................ ……………………………………………………………………………………………… …......................................................... ..foxitsoftware................................ ................................................. NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ............................

............................. Tempat.. ……………………………………………………………………………………………… …........................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat.................................. ............................................................................... …………………………………………………………………………………………........................................................ di – ......... Bulan dan Tahun..................... Tanggal.............................com For evaluation only............ Tanggal......................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………....... 94 b........................... Yth.................. Kepada...... ..... .............foxitsoftware............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................ .............

.. . .. .... 95 . Nomor telepon .. ... .. ....... SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No.. Penerima Nama Jabatan. Pengirim Nama Jabatan..com For evaluation only. Nama pejabat Pangkat NIP..foxitsoftware. .. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………..... FORMULIR BERITA ... .. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. ... Nama pejabat Pangkat NIP...

.........................................Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator .................................................................. ........... ........ Waktu No......................................... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ....... .............foxitsoftware......................................................................................... TTK AAA TTK .......................... TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………..................com For evaluation only..................................... TEMBUSAN : ............................................................. ..................... 96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ................................................................. TTK KMA BBB TTK ......................................................................................................... ......................................... UNTUK : ........................................................................ ................................................KMA .......................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.....................................................................................................................

Nomor : ………. Tanggal …………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor …….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Seri ……. Seri …. Tahun ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP... SEKRETARIS DAERAH………….com For evaluation only.foxitsoftware.. Nomor ………. .. 97 LEMBARAN DAERAH ………………. PERATURAN DAERAH ……………. Nomor …… Tahun ……..

98 .foxitsoftware.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

Tanggal ………….com For evaluation only. Nomor ………. Seri ….foxitsoftware./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ……….. Seri ……. 99 BERITA DAERAH ……………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. SEKRETARIS DAERAH…………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Tahun ……. .. Nomor …… Tahun …….. PERATURAN KEPALA DAERAH ……….. NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 100 .foxitsoftware.com For evaluation only.

...................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........................................................................................................................foxitsoftware................................................ kami masing-masing : 1...... Pangkat/Golongan............. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama.................................... ..... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…................................................. selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ...............................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... .................................................. ......................................... 101 GUBERNUR .................................. Jabatan dan alamat) 2............................................ Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ..................... .............................................................. NAMA ....... Dibuat di ............. ...........com For evaluation only... NIP................................ BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal .................................................................................................... ............... .............

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. 102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .com For evaluation only.

............. .........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... ....................... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP... ... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama..........foxitsoftware................. ................ ................................................ Dibuat di ..................................................................................................... .................................. Pangkat/Golongan........... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ....................................................................................................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ................................................................................................. BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ............ Jabatan dan alamat) 2...........................com For evaluation only.............................. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... kami masing-masing: 1........................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…........................................................ ......................... NIP... 103 BUPATI/WALIKOTA .....................................

com For evaluation only. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.foxitsoftware.

................................................ Waktu Panggilan : .. ............. Kata Pembukaan 2........................................................ ........... ...................................................................................... ........................................................... 105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : ...................................................................... Waktu sidang/rapat : .. Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : .... Penutup...................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............. 2... dan seterusnya........ Kegiatan Sidang/Rapat : 1........ 2................... dan seterusnya...........foxitsoftware....................... : ...................... 1.......................................................................... 2........ PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP...com For evaluation only............... Peraturan : ……………………………………………………….. : .................. : ………………………………………………………........... Hari/Tanggal : ........ : ………………………………………………………… ………………………………………………………............... Acara : 1. Pembahasan 3........................................................ Peserta sidang/rapat : 1........................................................ dan seterusnya 3...........

..........com For evaluation only..................................foxitsoftware..................................................................................................................... Tanggal............. Tempat................ ................................................................................................... 106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ........................................... ............................................................................................... .......................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................................................................................................................................... Kepada : .. ..................................................................... __________________________________________________________ ___ ISI : .................. ............................................................................... .................................... ................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………. ............

.............................................................. ......................... ................ 107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ............................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........... Kepada : ...................... ................................................................................................ __________________________________________________________ ___ ISI : .......................................com For evaluation only........................................foxitsoftware................. .................................................................................

....................................foxitsoftware....................................................................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………......................... Tanda Tangan atau Paraf ....................... Tanggal.............. 108 .........com For evaluation only....................................................... ............ ................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................... Tempat........ ........................................

. Acara : NO.................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... Tanggal.. Tanggal : ...................................com For evaluation only........ dan seterusnya...........................................foxitsoftware................ ....................................... 109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : .............. Tempat............................... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1..... 2.. 3................... Waktu : ................................ Tempat : ..................................................................................... NAMA ............. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP......

Tanggal.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.foxitsoftware. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. .

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 111 .

............................................................................. Tempat/Tanggal lahir : ............................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ............................................................................ Instansi : ......................................................................foxitsoftware...... Tanggal...................…….............................................. : .................................................................................................. Jabatan : .............................................. 101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………. Tempat...............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................................................................................ Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................com For evaluation only........................................................................ NIP/NRP : ........

........ NIP/NRP : ........................... Tempat/Tanggal lahir : ............................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...............com For evaluation only.......... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ...... Jabatan : ..................................................... Instansi : ... Tempat....... Tanggal........................................................... 102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA …………………….......................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ........................................foxitsoftware......................

…………………….…. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ..d ….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..com For evaluation only. s.… Tempat.……….…… bertempat di …….. 105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .foxitsoftware.. Tanggal..

Tanggal.d …...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.…. s.. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS . 106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………..… Tempat..com For evaluation only.…………………….……….…… bertempat di ……. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .

............................... Provinsi . Jabatan : ..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......... Tanggal...sampai dengan ......................./............../. 105 GUBERNUR …............................... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol....... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ....foxitsoftware............................... Tempat/Tanggal lahir : ............. NAMA ..................................................................../.... Tempat......................................................................................../DDN Gubernur ……….................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………................yang meliputi ....…………........................................... Ruang : .............................................. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : .................. Instansi : ......yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ....Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000.....................................................com For evaluation only.....................dari tanggal ......... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ...............

.... ………………………………………………………………………………………………………….foxitsoftware............. ………………………………………………………………………………………………………........ Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP........................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ............. 106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….....................…………….com For evaluation only...……………………………...........……...... Tempat........................ ………………………………………………………………………………………………………...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................…...…..............................……………………… ……………………………………………………………………………………………...................... Tanggal..…………………….............. ....................

............/DDN Gubernur ………..............................com For evaluation only............ Tempat...... Provinsi ............yang meliputi ........ LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ........................................................................... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ....................... : ...../............. GUBERNUR ……………...............Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000./............n..yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi : ................................. : ..................................... 107 GUBERNUR …………...../......................dari tanggal ...................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ........ Tanggal............... : 000000000/0000 : ............................................................................................sampai dengan .........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........foxitsoftware. Bulan dan Tahun a............................................................ : ......................

108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………... ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................ …............. Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP................com For evaluation only................… Tempat.....................foxitsoftware..................................................................................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …................................ Tanggal..……… …………………………………………………………………………………………………………………………............… …………………………………………………………………………………………………………………………..............……………………......…………………… …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………............................…………………………………………………………………………………………………..................……........................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................
LULUS

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

........................... ........................……… ………………………………………………………………………………………………………………………….............………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………….......................................................................... 112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………...com For evaluation only..............................… …………………………………………………………………………………………………………………………...............foxitsoftware...…………………… ……………………………………………………………………………………………………..................... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...........……...... Tanggal.... …......……………………...........................… Tempat..... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….......................

u. a. a.b.b.b.foxitsoftware.n.n. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH. SE Pangkat NIP . WINARTO Pangkat NIP. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. Plh DAN Pj 1. P. a. ASISTEN ADMINISTRASI. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH.”: a.n. a.com For evaluation only. RACHMADANI M. Plt. ASISTEN ADMINISTRASI. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. Penggunaan “ u. KEPALA BAGIAN UMUM. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. 2.n.n.n.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. SOEGITO Pangkat NIP. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u.n.n.n.b. SIMON NASUTION Pangkat NIP. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. EMAS KOMALA SARI. Penggunaan “a.b. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. NIP a. B. u.p.”: a. PENEMPATAN a. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP.

com For evaluation only. dibubuhkan pada lembar pertama. Penggunaan “Plh” : Plh. c. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. Plt. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. d. wakil bupati/wakil walikota. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. Penggunaan “Pj” : Pj.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. a. ACHMAD RIDWAN Plh. kepala dinas. Drs. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. b. e. ALIMUDIN SABE 5.foxitsoftware. bupati/walikota. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. sekretaris DPRD. PARAF DAN PENULISAN NAMA. asisten. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. 1. Penggunaan “Plt”: Plt. . sekretaris daerah. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. wakil gubernur. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. 114 3. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. kepala badan. f.

PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota. dst 3. dst dst Biro .. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah.... c..com For evaluation only. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. Kantor …. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah..foxitsoftware.…. Pembubuhan paraf koordinasi.. Ass.. 115 2. …... penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. dst Bagian …. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro ….. .. d.. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. c. b. NIP dan pangkat.… Biro/Bag. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. a. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro ……... naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. a. e.. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. b.

com For evaluation only.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. b.7 cm 1. Yang menggunakan lambang.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. * * 2. 116 D.7 cm 3. contoh stempel jabatan. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.8 cm 4 cm .foxitsoftware. 3. a.

stempel unit pelaksana teknis daerah. desa dan sekretariat desa.foxitsoftware. 117 c.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. stempel kecamatan. kelurahan. stempel satuan kerja perangkat daerah. e. d. .

E. 1. BENTUK. 2. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.Website: bangkabelitungprov.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325. 118 f. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.com For evaluation only.5 cm 1.foxitsoftware. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: . b. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. 0.2 cm 1. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.go.7 cm 1.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. a.id . GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .

. 119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan..com Website : www... 351272 Faks.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks... YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten..go. (0711) 320121 www.com For evaluation only.bengkulu. (0711) 313184.go..sumselprov... .I.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah.go. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy . webside.. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab. PEMERINTAH PROVINSI D. Rivai. 311537..foxitsoftware.. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo.dprd. Palembang Kode Pos 20137 Telepon. Raya By Pass Nomor 01 Koba. A... Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon..

197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. 10 Pangkalpinang 33127 Kep. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No. Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. Babel Telepon (031) 8439473. 120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro.go. Sudirman No.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.Pekanbaru. Sudirman Nomor 460 . 12 Pangkalpinang 33127 Kep. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan.foxitsoftware. Babel Telepon (0717) 423029.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. 8439372 E-mail ……… .go.com For evaluation only.

tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. Stempel Kepada Yth.. Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD . ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks.. Stempel Kepada Yth. (0542) 733711-716365 Nomor : …. (0724) 22706 Nomor : …. BENTUK.. (0721) 22706 Nomor : …. UKURAN HURUF. Sdr.foxitsoftware./…./….. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks./…/…./…..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a./…/….. Sdr. Stempel Kepada Yth. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14./…/……. 121 F.com For evaluation only. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. b. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks.

……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22.…. (022) 000000 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R. Nomor : …./….. (022) 000000 Kepada : …...com For evaluation only.. Sdr.. Bandung (kode Pos) Telepon./…/… Stempel Kepada Yth.. (022) 000000 Nomor : …. 122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22.. ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian. (022) 225020 Faks. Sdr.foxitsoftware. (0731) 321021 Faks. Bandung (kode Pos) Telepon./…./….. Syamsudin No 25 Sukabumi..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..….(kode Pos) Telepon. (022) 240 746 Nomor : …./…/… Yth. (0731) . (022) 000000 Faks../…/… Stempel Kepada Yth./…/… Stempel Kepada Yth. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon.….. Sdr. Sdr.….. ……………………… di – ………………… Kode Pos ./….

/…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R. Sdr./………/…… Stempel Kepada Yth. 0000 000000 Nomor : …. (0452) 21888 Faks.. Sdr.. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks.….62122 www. Nomor : ….M... (0741) 65598... Nomor Kepada Yth. 63494 Faks.. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon./…../….Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp./….…..go..….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...id.com For evaluation only. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) …….…. ……………………… : …. ……………………… di – ………………… Kode Pos .bappedajambi.….. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat.id Nomor : …./………/…… Stempel Kepada Yth. (0741) 62057.….foxitsoftware... (0731) ../…. 123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah. Sdr./……/…… Stempel Kepada Yth. e-mail : bappeda@pempropjambi. Sdr.go.

.... kelurahan dan desa./……/…… Stempel Kepada Yth../……/…… Stempel Kepada Yth..com For evaluation only.. 124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No....... . ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan.....foxitsoftware..….... Faks......./……/…… Stempel Kepada Yth.3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon .. Sdr.... ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No. Sdr./…. ..../….. . Sdr. Nomor : ........….. Faks....... 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks../…. Nomor : ….. PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No... 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon. Nomor : ….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... ……………………… di – ………………… Kode Pos .….

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. UKURAN.foxitsoftware. Contoh : 2. 2. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. 125 G. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. 1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. BENTUK. b. BAHAN. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. seng/plat dan lain sebagainya. . misalnya dari bahan kayu.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. BENTUK. 3.com For evaluation only. beton. 1. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. a.

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S.com For evaluation only. 126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. (0536) 3221150.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.foxitsoftware. 3221577. 3224655 . Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.I.com For evaluation only. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .foxitsoftware. 127 PEMERINTAH PROVINSI D. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.

.... Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .. Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1... KANTOR ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. 128 Contoh 5. DINAS ... 2.... PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1.. BADAN .. KANTOR ... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek..... 1.............. DINAS ....com For evaluation only.. 3... BADAN . 2....foxitsoftware.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful