Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

27. 35. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. konkrit dan final. 26. 31. 36. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. 33. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. konkrit dan final. individual. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 24. 39. . individual. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 30. 4 23. 40. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 28. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. pertanyaan. 34. 32. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. 38. 37. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. 25. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 29.foxitsoftware. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. individual. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. dan final.com For evaluation only.

44. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 50. 43. 59. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 42. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 51. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 60. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. 48. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 61. 56.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 47. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 54. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 62. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 45. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.com For evaluation only. pendapat dan saran-saran secara sistematis. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 52. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. 58. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 57.foxitsoftware. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 55. 49. 5 41. 46. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 53. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. .

Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. . Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a.dan d. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. susunan pengetikan. isi. asas keterkaitan. kejelasan. 6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. b. asas kecepatan dan ketepatan. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. kewenangan. prosedur. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. asas keamanan. c. format. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. ketelitian. benar dan lugas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f.com For evaluation only. d. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. spesifikasi informasi. b. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. asas efisien dan efektif. asas pembakuan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. e. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. struktur. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi.foxitsoftware. logis dan meyakinkan. keabsahan dan dokumentasi. dan f. singkat dan padat. c. asas akuntabilitas.

diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. c. dilakukan melalui: a. keamanan dan keselamatan negara. c. 2. warna dan kualitas kertas. pengelolaan surat keluar. 7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. dan d. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. b. e. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. erat hubungannya dengan rahasia negara. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. d. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. kecepatan proses. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. pengelolaan surat masuk. penggunaan kertas surat. c. dan g. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.foxitsoftware. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. b. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. . f. surat sangat rahasia disingkat SR. b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor.com For evaluation only. dan 3. dilakukan melalui tahapan: a. tingkat Keamanan.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. paraf koordinasi. b. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. redaksi dan pengetikan naskah dinas.com For evaluation only. dan b. dan .foxitsoftware. wakil bupati.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. (4) (5) sebelum Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. wakil gubernur. c. peraturan daerah. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. substansi. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. peraturan gubernur. walikota. dan b. PENANDATANGANAN. BAB V PARAF. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. bupati dan walikota. wakil walikota pada naskah dinas: a. (3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. 11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. peraturan bersama gubernur. bupati. paraf hierarki. PENULISAN NAMA.

n. g. laporan. f. memo. j. laporan. o. surat biasa. nota dinas. telegram. surat izin. surat edaran. i. pengumuman. surat perintah. u. rekomendasi. surat perintah. sertifikat. surat kuasa. surat keterangan. e. surat undangan. r. nota dinas. t. keputusan gubernur. surat keterangan. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. p. l. surat biasa. c. d. e. b. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. rekomendasi. j. i. s. lembar disposisi. h. instruksi. surat keterangan melaksanakan tugas. k. surat perintah tugas. surat izin. STTPP. f. telaahan staf. b. v. lembar disposisi. d. surat panggilan. 12 (2) d. h. dan w. memo.com For evaluation only. piagam.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. . surat perintah tugas. dan l. surat keterangan melaksanakan tugas. berita acara. g. k. surat perjanjian. q.foxitsoftware. m.

surat perintah perjalanan dinas. surat keterangan. c. surat izin. laporan. surat perintah tugas. surat kuasa. lembaran daerah.foxitsoftware. surat keterangan melaksanakan tugas. k. surat biasa. 13. pengumuman. m. s. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. 7. f. o. n. piagam. b. 3. pengumuman. nota pengajuan konsep naskah dinas. 4. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 12. surat pengantar. lembar disposisi. berita daerah. surat panggilan. surat perintah tugas. lembar disposisi. surat perintah. surat biasa. sertifikat. rekomendasi. i. berita acara. d.com For evaluation only. surat edaran. r. j. l. e. dan b. u.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. telegram. surat undangan. 11. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. . g. nota dinas. 10. 8. surat keterangan melaksanakan tugas. surat izin. telaahan staf. q. surat perintah. 9. t. h. 2. p. nota dinas. surat perjanjian. 13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan 14. 5. 6. surat keterangan.

13. g. surat keterangan. 14. STTPP. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. w. 12. telegram. 15. laporan. (2) berita acara. z. 8. c. 7. 11. lembar disposisi. pengumuman. dan sertifikat. sertifikat. x. y. surat perintah. d. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.com For evaluation only. c. surat biasa. 16. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. 9. surat pengantar. memo. 4. d. surat izin. surat undangan. memo. telaahan staf. notulen. surat edaran. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 2. surat perjanjian. sota dinas. . notulen. surat perintah tugas. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah. nota dinas. dan h. 5.foxitsoftware. piagam. surat keterangan. b. surat panggilan. 14 v. dan 17. b. dan b. 3. f. daftar hadir. surat perintah tugas. 6. berita acara. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 10.

surat perjanjian. dan v.foxitsoftware. surat perintah tugas. h. laporan. telaahan staf. b. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat kuasa. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur.com For evaluation only. surat keterangan. berita acara. dan c. o. q. sertifikat. dan . Surat Perintah Perjalanan Dinas. surat perintah. g. surat panggilan. n. memo. t. s. r. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. l. h. telaahan staf. surat perintah perjalanan dinas. surat panggilan. d. nota pengajuan konsep naskah dinas. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. j. surat keterangan melaksanakan tugas. c. l. u. dan daftar hadir. pengumuman. laporan. 15 e. i. surat undangan. lembar Disposisi. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. f. surat undangan. rekomendasi. nota dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. f. k. surat izin.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat pengantar. g. surat biasa. m. p. daftar hadir. laporan. i. b. k. j.

q. h. pengumuman. surat undangan. surat undangan. dan u. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 2. g. dan 5. surat biasa. surat keterangan. memo. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. t. r. d. n. surat perintah perjalanan dinas. piagam. sertifikat. f. surat izin. surat kuasa. d. surat undangan. surat perintah tugas. j. surat perintah. o. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. k. surat biasa.foxitsoftware. i. b. sertifikat. surat panggilan. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. daftar hadir. telegram.com For evaluation only. surat perintah. lembar disposisi. c. surat keterangan. nota dinas. b. rekomendasi. berita acara. e. l. p. nota pengajuan konsep naskah dinas. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. s. dan . m. laporan. telaahan staf. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. f. surat perjanjian.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dan g. STTPP. e. 16 (3) b. pengumuman. 3. 4. c.

surat kuasa. t. s. surat undangan. telaahan staf. surat perintah. dan f. surat perintah. o.com For evaluation only. surat biasa. daftar hadir. b. l. berita acara. lembar disposisi. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. surat perintah tugas. r. surat undangan. k. surat panggilan. nota dinas. surat edaran. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. e. 4. j. surat biasa. q. m. surat keterangan melaksanakan tugas. dan 5.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. c. f. berita acara. rekomendasi. instruksi. 2. surat biasa. laporan. . surat perjanjian. pengumuman. p. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah perjalanan dinas. e. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat ketrangan. g. i. b. c. h. daftar hadir. surat perintah. d. sertifikat. memo. dan u. d. surat biasa. 17 b. nota dinas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 3.foxitsoftware. n.

Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. lembar disposisi. surat undangan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. b. f. d. d. j. dan e. surat biasa. surat perintah. c. surat keterangan. f.foxitsoftware. memo. laporan. d. surat perintah. f. nota dinas.com For evaluation only. surat perintah. laporan. b. b. lembar disposisi. Pasal 32 . telaahan staf. daftar hadir. dan g. nota dinas. telaahan staf. d. e. surat biasa. k. nota dinas. daftar hadir. daftar hadir. nota dinas. surat keterangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. g. surat undangan. e. e. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. i. surat perintah. g. h. dan h. daftar hadir. c. surat keterangan. 18 (2) b. dan l. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. c. surat kuasa. Kepala bagian. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a.

surat perintah. f. 19 (1) Kepala subbagian. instruksi. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. l. surat kuasa. surat keterangan melaksanakan tugas. telaahan staf. atas nama sekretaris. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. lembar disposisi. i. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a.com For evaluation only. k. dan c. g. c. e. rekomendasi. surat perintah. . surat perjanjian. dan d. daftar hadir. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. m. q. kepala subbidang. laporan. (2) Kepala subbagian. kepala seksi. surat perintah tugas. c. berita acara. r. b. d. surat undangan. laporan. nota dinas. kepala bagian. surat keterangan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dan d. j. kepala subbidang. surat panggilan. telegram. peraturan bupati/walikota. keputusan bupati/walikota. s. p. o. peraturan bersama bupati/walikota. h. nota dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat izin. pengumuman. n. b. surat edaran. b. peraturan daerah. b. surat biasa.foxitsoftware. c. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a.

i. surat perintah. 12. telegram. surat keterangan. surat keterangan melaksanakan tugas. berita acara. b. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. lembar disposisi. dan b. h. nota dinas. surat keterangan melaksanakan tugas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 11. . dan STTPP. surat keterangan. surat perintah. surat biasa. surat edaran.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat perintah tugas. lembar disposisi. surat izin. 6. f. surat perintah tugas. rekomendasi. laporan. e. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. 2. piagam. dan l. d. surat izin. u. w.com For evaluation only. sertifikat.foxitsoftware. v. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. surat biasa. nota dinas. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. telaahan staf. 4. 10. j. k. 7. g. 8. 9. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. 3. 5. c. memo. 20 t. memo.

h. surat pengantar. lembaran daerah. surat izin. w. berita acara. l. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. surat undangan. surat keterangan. surat keterangan. surat perintah perjalanan dinas. . surat perjanjian. sertifikat. g. nota dinas. x. d. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan z. s. surat kuasa. notulen. lembar disposisi. surat biasa.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat perintah. m. y. dan b. dan 14. n. 5. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat perintah. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. p. surat panggilan. surat biasa. v.foxitsoftware. surat perjanjian. surat perintah tugas. surat keterangan melaksanakan tugas. surat edaran. 2. q. laporan. c. 21 13. u. e. telaahan staf. memo. pengumuman. 4. i. b. 6. piagam. berita daerah. sertifikat. o.com For evaluation only. surat izin. rekomendasi. f. r. k. daftar hadir. j. 3. t.

d. surat perintah tugas. 11. nota dinas. f.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 16. d. c. b. nota dinas. daftar hadir. memo. nota pengajuan konsep naskah dinas. . (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. surat panggilan.com For evaluation only. 14. laporan. berita acara. 10. surat undangan. dan l. b. surat panggilan. 8. surat keterangan melaksanakan tugas. b. dan c. e. dan h. surat biasa. h. telaahan staf. nota dinas. 17. piagam. k. surat perintah tugas. dan STTPP. e. sertifikat. surat keterangan. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. laporan. nota pengajuan konsep naskah dinas.foxitsoftware. 12. 13. motulen. telaahan staf. i. surat perintah. c. j. f. lembar disposisi. 9. surat perintah perjalanan dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. telegram. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 22 7. pengumuman. surat pengantar. surat pengantar. 15. surat undangan. g.

c. surat perintah. laporan. surat perjanjian. sertifikat. d. l. nota dinas. 4. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. memo. sertifikat. k. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. surat undangan. e. n. r. b. m. j. 23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. dan v. dan b. q.com For evaluation only. surat izin. pengumuman. surat undangan. o. f. surat undangan. . surat keterangan melaksanakan tugas. s. c. 3. telaahan staf. i. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. daftar hadir. surat perintah perjalanan dinas. dan 5. pengumuman. p. laporan. b. t. telegram. surat biasa.foxitsoftware. surat perintah tugas. g. surat biasa. e. 2. rekomendasi. u. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. lembar disposisi.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. d. surat keterangan. surat perintah. surat kuasa. surat panggilan. berita acara. h. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.

g. surat biasa. 24 f. sertifikat. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. m. 2. d. surat biasa. f. surat biasa. laporan. surat perjanjian. p. surat kuasa. q. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. dan u. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. surat keterangan. surat perintah perjalanan dinas. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota. g. surat perjanjian. nota pengajuan konsep naskah dinas. . piagam. e.com For evaluation only. surat keterangan. n. i. s. telaahan staf. memo. c. r.foxitsoftware. dan b. nota dinas. o. surat keterangan melaksanakan tugas. j. l. surat perintah tugas. dan 3. surat izin. surat perintah. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. t. pengumuman. d. surat perintah tugas. dan STTPP. surat panggilan. rekomendasi. surat undangan. berita acara. b. k. c. daftar hadir. lembar disposisi. h. b. surat perintah.

surat undangan. g. daftar hadar. surat biasa. c. c. memo. g. b. lembar disposisi. memo. o. Pasal 42 (1) (2) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah. c. p. j. f. nota dinas. e. telaahan staf. surat undangan. nota dinas. surat keterangan. Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. surat biasa. dan s. surat kuasa. dan . nota dinas. berita acara.foxitsoftware. k. nota pengajuan konsep naskah dinas. l.com For evaluation only. n. dan l. lembar disposisi. d. m. d. j. telaahan staf. dan e. q. surat perintah perjalanan dinas. i. rekomendasi. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan. h. pengumuman. daftar hadir. f. surat kuasa. b. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. surat perintah. laporan. k. surat biasa. surat panggilan. b. 25 (2) e. i. r. surat perintah. h. surat keterangan.

f. nota dinas. daftar hadir. b. laporan. s. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. daftar hadir. telaahan staf. memo. d. pengumuman. t. c.com For evaluation only. h.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. j. surat izin. n. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah tugas. telaahan staf. k. surat biasa. surat biasa. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. p. r. 26 e. surat kuasa. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. q. surat panggilan. o. surat keterangan. c. Pasal 44 (1) Kepala bagian. lembar disposisi. surat keterangan. surat perintah.foxitsoftware. surat perjanjian. lembar disposisi. . surat undangan. dan u. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. surat perintah. c. i. b. surat undangan. nota dinas. d. m. dan g. b. g. e. l. rekomendasi. surat perintah perjalanan dinas. f. e. dan d.

b. s. m. nota pengajuan konsep naskah dinas. c. g. c. j. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. 27 (2) Kepala bagian. surat izin. surat keterangan. surat perintah. dan d. laporan. q. h. daftar hadir. rekomendasi. memo. f. nota dinas. surat perintah. surat kuasa.com For evaluation only. u. surat biasa. surat keterangan. surat perintah perjalanan dinas. lembar disposisi. surat undangan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. k. surat undangan. dan e. nota dinas. b. n. berita acara. i. nota dinas. surat keterangan melaksanakan tugas. . d. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. p. r. surat biasa.foxitsoftware. e. telaahan staf. o. t. daftar hadir. surat perintah tugas. pengumuman. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala subbidang. b. surat keterangan. surat biasa. l. d. dan v. surat perjanjian. surat panggilan. c. berita daerah. surat perintah.

Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. kepala seksi. nota pengajuan konsep naskah dinas. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. Kepala subbagian. atas nama sekretaris. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. 28 (2) b. telaahan staf. laporan. nota dinas. daftar hadir. b. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. stempel jabatan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. stempel perangkat daerah. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.com For evaluation only. dan b. surat perintah. c. kepala bagian.foxitsoftware. dan c. kepala subbidang. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. dan d. .

b. 29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. . Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b.5 cm. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0.2 cm. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm.foxitsoftware. kartu pegawai. stempel SKPD dan atau lembaga lain. terdiri atas: a. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b. c. Bagian Kedua Bentuk. asuransi kesehatan dan sejenisnya. dan d.7 cm. b. meliputi : a. tanda pengenal. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a.8 cm. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. b. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.7 cm. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. c.8 cm. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. dan d. stempel SKPD untuk keperluan tertentu.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. stempel UPT.com For evaluation only. dan c.

dan g.foxitsoftware. kepala SKPD. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. . lembaga teknis daerah. wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. sekretariat daerah. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. e. sekretariat DPRD. b. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. f. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. lembaga lainnya. sekretariat daerah. lembaga teknis daerah. 30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. kelurahan. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c.com For evaluation only. dinas daerah. b. d. kecamatan. nama SKPD yang bersangkutan. dan e. lembaga lainnya. sekretariat DPRD. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. dinas daerah. kepala lembaga lainnya. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. gubernur dan bupati/walikota. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. c. c. d.

lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. kop naskah dinas jabatan. alamat. bupati/walikota. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD.foxitsoftware. web site. web site. nomor faksimile. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon.com For evaluation only. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. nama satuan kerja perangkat daerah. e-mail dan kode pos. untuk gubernur/wakil gubernur. dan b. kop naskah dinas perangkat daerah. nama satuan kerja perangkat daerah. webite. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. . 31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. alamat. b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. menggunakan kode. nomor faksimile. nomor faksimile. e-mail dan kode pos. BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nomor telepon. nomor telepon. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a.

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). Bagian Kedua Bentuk.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). kelurahan. Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. sampul naskah dinas perangkat daerah. webite. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a.foxitsoftware. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. nomor telepon. e-mail dan kode pos.com For evaluation only. nomor telepon. alamat. sampul naskah dinas jabatan. webite. 32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. nomor faksimile. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. . nama kecamatan. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). e-mail dan kode pos. alamat. nomor faksimile. dan b. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. nama kecamatan.

putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. nama SKPD yang bersangkutan. nomor telepon.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. e-mail. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm.com For evaluation only. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. 33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. c. website dan kode pos dibagian tengah atas. faksimile. Ukuran. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. e-mail. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. Pasal 71 . website dan kode pos dibagian tengah atas. alamat. papan nama perangkat daerah. dan d. dan b. b. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. email. Bagian Kedua Bentuk. faksimile. nomor telepon. bupati/walikota. dan b. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. faksimile. website dan kode pos dibagian tengah atas.foxitsoftware. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. nomor telepon. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. papan nama kantor gubernur.

nomor telepon dan kode pos. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. . BAB X PERUBAHAN. mengeluarkan atau pejabat diatasnya.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. kantor bupati/walikota. Jenis bahan dasar. warna. alamat. 34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD.com For evaluation only.foxitsoftware. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. alamat. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. nomor telepon serta kode pos. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. bupati/walikota. besar huruf papan nama kantor gubernur. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur.

Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas.n. u. Plt. bab VII. 35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. Plh dan Pj. dan 2. . sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. bab VIII.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. maka: 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. bab VI.foxitsoftware. bab V. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. ukuran dan isi stempel.com For evaluation only.b. u.p. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. kop naskah dinas. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. paraf. bab IV. penempatan a. bentuk. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. 36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI.

GUBERNUR .........…......................................b...... PENANDATANGANAN........ Menimbang : a................ KOP NASKAH DINAS............... 37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS..............................p.. dan seterusnya........................... BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL........ .……….......................................... u...... c......... Undang-Undang ...... BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.......... b. bahwa .................... dan GUBERNUR ……….. dan seterusnya............ PENEMPATAN a............................................................foxitsoftware.......... Plh DAN Pj.. Mengingat : 1.....n............ SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A.................... 2............................... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI….......... .................... Peraturan Pemerintah .......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................com For evaluation only. NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………. 3.. ... u................. bahwa ........................... Plt..... PARAF....... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….................. PERATURAN DAERAH PROVINSI .....

.....….....……….... Agar setiap orang mengetahuinya..................... Ditetapkan di ………………......... TAHUN …………....... NAMA Diundangkan di ………..... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP................. ……………………………………………………………………. pada tanggal ………………. 38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG .....foxitsoftware... NOMOR …………………….com For evaluation only..................... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)..... Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………......... LEMBARAN DAERAH PROVINSI .............. ... pada tanggal ………. BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………....... ...... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.................. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………….............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... GUBERNUR……….

............... TAHUN ................................ .......................................................................... Peraturan Pemerintah ........ c............................................................... bahwa .... .................……………………............................ ........ dan seterusnya..................................... 39 BUPATI/WALIKOTA .............….................. TENTANG ........................................ Menimbang :a................................................com For evaluation only........................................................................ Undang-Undang ..................................... Menginga :1........ NOMOR .............................................foxitsoftware....................................... 2.. dan BUPATI/WALIKOTA ………........ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ……….. PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ……….. .................................. dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA….......................................... b....................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................. 3...................................................................... bahwa .......................................................................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG....

. NOMOR …………………….. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP........ NAMA Diundangkan di ………....... pada tanggal …………………..com For evaluation only..... .....foxitsoftware.... Ditetapkan di …………………. Pasal I (1) ………………………………………………………………………... Agar setiap orang mengetahuinya.... pada tanggal ………..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...........................…........... BUPATI/WALIKOTA………..... LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)..... (2) ………………………………………………………………………. TAHUN …………...... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. 40 BAB I KETENTUAN UMUM ..

......... ........................................................................ Undang-Undang ................ 2....... dan seterusnya.................................................................................................... Peraturan Pemerintah ............................. b..................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……...... dan seterusnya......................................................................................................................................................................................... 3............................ ............................... bahwa ......................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG............................................................................. ................................. BAB I KETENTUAN UMUM ......... Mengingat : 1.................................................... PERATURAN GUBERNUR ………………………….......................foxitsoftware.......................................................... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… .................................com For evaluation only.............................................................………………… Menimbang : a.................. TENTANG ......... TAHUN………..... ........... ...................................... c........................................... .................... NOMOR……..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... ....................... bahwa .............................................. 41 GUBERNUR ......................................................

(3) dan seterusnya. Pasal (1) ………………………………………………………………………. NOMOR ……………… .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...……. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. TAHUN ………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). BERITA DAERAH PROVINSI ………. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. (2) ……………………………………………………………………….com For evaluation only. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. Agar setiap orang mengetahuinya.foxitsoftware. pada tanggal …………. 42 (1) ……………………………………………………………………….

....... NOMOR……............................... ........ bahwa ................... Pasal I …………………………………………………………………………........................... : (1) ………………………………………………………………………...... Mengingat : 1............................................................................................ Undang-Undang ............................................. 3............. TAHUN……….................................................. c.... 43 BUPATI/WALIKOTA ..............................foxitsoftware................................................................................ PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………........ BAB I KETENTUAN UMUM .................... (2) ………………………………………………………………………...................................................... 2..... dan seterusnya.......................... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.........................com For evaluation only...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................................................... bahwa ………………………………………………………………….......................... ……………………………………………………………………….............. .............................................................. Peraturan Pemerintah ......... b. TENTANG ………………………………………………………………… ........................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : .................. .................... ................ .........……………………… Menimbang : a...................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ….. dan seterusnya.........................

. Agar setiap orang mengetahuinya. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).. Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. NAMA Diundangkan di ………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.com For evaluation only..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. TAHUN ………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. 44 (3) dan seterusnya.foxitsoftware. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………. NOMOR ……………… . pada tanggal …………. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA …….

............................................................................................................. bahwa ........... Undang-Undang ........................... ....................................................................... PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………........ bahwa ....... dan seterusnya....... ...................................................................................... 2........................... BAB I KETENTUAN UMUM ................................................................... TAHUN ………… TENTANG ................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG... Menimbang a................. Peraturan Pemerintah ........................com For evaluation only.................. 45 GUBERNUR ………………………….............. TAHUN ………… NOMOR ………... dan seterusnya........................... ……………………………………………………………………………………………………..........................................................foxitsoftware.................. .............................. ..... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ......................................... DAN GUBERNUR ……………………. 3.............. b.............. Mengingat : 1................................................. c.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................................. NOMOR ……….............. ...................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………..............................

. NAMA Diundangkan di ………. TAHUN ………... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). 46 (1) ………………………………………………………………………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... pada tanggal ………….com For evaluation only.. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR …………….foxitsoftware. NOMOR ……………… NAMA .. ……... (3) dan seterusnya. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………. (2) …………………………………………………………………………..

..................................................... Undang-Undang .................................com For evaluation only... DAN BUPATI/WALIKOTA …………………….................. ........................ BAB I KETENTUAN UMUM . MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………….. Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ................................................ TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………........... Menimbang a...... DAN ……………………………....foxitsoftware............................... PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………………….......... bahwa ....................................................................... TAHUN ………… NOMOR ………........................................................ NOMOR ………........ .........................................……..................... 2........... b.. DAN BUPATI/WALIKOTA......... .......................................................... bahwa .............. Peraturan Pemerintah .......................................... …………………………………………………………………………………………………....................... 3...... Mengingat : 1................................................... c......... ....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................... dan seterusnya................................................................... 47 BUPATI/WALIKOTA …………………………............ dan seterusnya................

. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan....com For evaluation only.. NOMOR ……………… NAMA . Pasal ………………………………………………………………………………. (3) dan seterusnya.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal . pada tanggal …………. Agar setiap orang mengetahuinya.. 48 (1) ………………………………………………………………………….. (2) …………………………………………………………………………..... TAHUN ………. ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) …………………………………. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ………..foxitsoftware. ……....

.........................................................…………………………. Undang-Undang ...... ............. b............................ 49 GUBERNUR ........... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : …………………………………………………………………………….......................................... c............................................................ .…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ................. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............. GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a.. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ............ dan seterusnya......................... TAHUN………................................................... ................................................................................com For evaluation only.................................................................................................................................... 2........ Mengingat : 1.......................... bahwa ..... bahwa ....... TENTANG .................... dan seterusnya.....................................foxitsoftware................................................................................. ... KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………....................... Peraturan Pemerintah ............................................................................................................... NOMOR……................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG... 3.........

.......... ………………………………………………………………………..........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA .... …………………………………………………………………………….................... TAHUN………... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………......................... 3................ Mengingat : 1......... c. ………………………………………………………............ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a............ KEDUA : .............. b. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………............. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….. TENTANG ………………………………………………………... GUBERNUR …....…………………………………… Menimbang : a..... Undang-Undang ……………………………………………………….. 2............... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG......................... GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH....com For evaluation only................................. KETIGA : ........n............ KEEMPAT : ........... NOMOR……......................................foxitsoftware...... dan seterusnya........................... 50 PEMERINTAH PROVINSI ................ KESATU : ……………………………………………………………………………............. dan seterusnya......................... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………........................

........... Mengingat : 1.. Peraturan Pemerintah …………………………………………………............... NOMOR…….............. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. c.....foxitsoftware............. KESATU : ……………………………………………………………………………..... KEEMPAT : .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.. TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a............... KEDUA : …………………………………………………………………………….... dan seterusnya............... 2.....com For evaluation only...……………………………………….................. bahwa …………………………………………………………………..... KETIGA : …………………………………………………………………………….. 3................................................................ dan seterusnya.. b. ............. 51 BUPATI/WALIKOTA ........... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ........... bahwa …………………………………………………………………... TAHUN………... Undang-Undang ………………………………………………………...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... …………………………….... KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….............

..................... BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH........................................................................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG...................................................... dan seterusnya....................................................................... ......................................... 52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ....... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………....................................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.....................n............ KESATU : ..................................... KEEMPAT : ................................. b...................................................................................................................................................................... TENTANG .......... Mengingat : 1.................... KETIGA : ................................ dan seterusnya.................................................. .............foxitsoftware...com For evaluation only................................................................................................... bahwa .............. KEDUA : ...................................................................................... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA .......................................................................................... 3...................................... c........................ TAHUN………........................................ .. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a...... 2. .............................. ..................... Undang-Undang ....... BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a............................................................... Peraturan Pemerintah ... NOMOR……................................ bahwa ....

.............................. pada tanggal ……………......................... ............................ ........................…………………......... 53 GUBERNUR ......... dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1.... GUBERNUR .....com For evaluation only.....................................foxitsoftware...................................... ........... NOMOR ………... KEDUA : ..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... ............................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ..................... GUBERNUR ………………............................................................................................................... ………… TENTANG ...................................................................... 3...... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di …………….......................... ..... Untuk : KESATU : .......... 2..................................................................………………………... KETIGA : dan seterusnya.................................................................... INSTRUKSI GUBERNUR ………………………….................................................................................. 4.............................................................. Dalam rangka …........

...... ............... 54 BUPATI/WALIKOTA ........ 2............... dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1..... 3........................ Dalam rangka …...... ................................................................................................................................................................................ INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………................................. BUPATI/WALIKOTA ……. KEDUA : ............... ........................... NOMOR ………. BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA ............. ......................................................................................................... pada tanggal …………….................................... 4.............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... .................. ………… TENTANG ........................... Untuk : KESATU : .......................................................................................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………....................................................................foxitsoftware.......... KETIGA : dan seterusnya............................................................. .…………………................…….........com For evaluation only..........……………………….....

................................................. ................ Bulan dan Tahun Kepada Yth......................... ................................................................................................. .... GUBERNUR ………………… NAMA ................com For evaluation only..........................................................foxitsoftware.......................................................................................................... Tanggal................................... ........ SURAT EDARAN NOMOR………………….......................................... Tempat.................. .......................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................................................................................................... ………………............................................ TENTANG ............................................................................................................ ..... ............................ ..... ............................................................................ di - ...... 55 GUBERNUR ................................

............................................................................. ......................................... . BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA .............. 56 BUPATI/WALIKOTA ................................................................... ................................................................................ di .................. ………………..................................................................................................com For evaluation only............. SURAT EDARAN NOMOR…………………...................... ...................................................... Tanggal...................................................................................... .................. ................................................................................ Tempat.. ..........................................................................foxitsoftware............................................................. Bulan dan Tahun Kepada Yth...... TENTANG ................................ .........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................... ...............................

............ ….... ................. ............................ GUBERNUR ……………...... No........................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ............................................................................ Website www.............................. ............................... .......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....) ........ .......................................................................... …………….......... .................... .................................................. 57 GUBERNUR .................................................................................. ........... ............. .......... Prov..........com For evaluation only.................................................... (0......... ............................ Tempat.................................. Telp...................................................................................................................................................................................................... ……………………………… di ................................................................. NAMA Jalan............................... Yth............................................. (E-mail)........................foxitsoftware................... .............................................................................................. ............... Tanggal........................................................................ ………………………………............

…................................................................ Telp................................. ................................................................................................ .............. .................. ................. ……………………………….......................... Provinsi ....... ............................................................................... 58 BUPATI/WALIKOTA .......... ………………………………. ...... …………………………................ ........................................................................ Nomor......................................... di …………………...foxitsoftware................................................ (000) XXXXXXX (E-mail)........... ...... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................... Tempat.............................................................................................................................................................................. Website www.....................................................................................com For evaluation only........................ ……………................... .......................... Yth...................... . Tanggal............................................... NAMA Jalan........................................................................................ BUPATI ……………………....

.......................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………...........foxitsoftware........................................... d.......... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........com For evaluation only........... Jabatan : ....... Jabatan : Gubernur ...................................... b.. c..... .......................... Nama/NIP : ............................................... Tanggal... Tempat................. Maksud : ............. 59 GUBERNUR .............. b.............../NIP................/........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................... Nama : ........................... dengan ini menerangkan bahwa : a..... Yang bertandatangan dibawah ini : a......... Pangkat/Golongan : .. NAMA ................ SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….................................................

........ : ........................... Yang bertandatangan dibawah ini : a..... Nama : ..... . dengan ini menerangkan bahwa : a.................. SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………............................../....... Jabatan Maksud : ...................................................... Bulan dan Tahun BUPATI …………………….................................foxitsoftware.............. Pangkat/Golongan c..../NIP...........................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.................. Tempat................com For evaluation only...... Nama/NIP b....... b......... NAMA ..... Tanggal...... Jabatan : Gubernur ................... : ...... : ............................................. 60 BUPATI/WALIKOTA ......

.... ………………………….......... 61 GUBERNUR ........ .....................com For evaluation only...... Jabatan : ..............foxitsoftware.................................................................................................... GUBERNUR …………………… NAMA . Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ........................ Ditetapkan di …………………...................................................................................... Nama b.......................................................................................... pada tanggal …………………................................................................. : ........................................................ ..................... Untuk : .... SURAT PERINTAH NOMOR............................................ MEMERINTAHKAN : Kepada : a.....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... ...................................... : ..............................................................

................................................................................................ Nama b.......................... .................... pada tanggal …………………..............com For evaluation only..... 62 BUPATI/WALIKOTA ............................. .................................. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ............................. : ................. ............................................... Jabatan : ...........................................foxitsoftware...............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................. Untuk : ........................................................................ : ... MEMERINTAHKAN : Kepada : a........................................................................ BUPATI ………………………… NAMA ..... SURAT PERINTAH NOMOR............................................................. Ditetapkan di …………………....................................................... ………………………….......

............................................... ........................................................................................... b................... ...foxitsoftware....................................................................................................................... Dasar : a.................................. .............. .......................................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ........... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………...................…………… NAMA ...... TENTANG ................. SURAT IZIN GUBERNUR ………………........................................................ NOMOR …………………………............................................... Untuk : . 63 GUBERNUR ...........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..........com For evaluation only...................... Alamat : ..................................... Jabatan : ................................................. ...........................................

............ .... Alamat : ........................... ......................................................................................................................................... Dasar : a......... ...com For evaluation only....................... NOMOR …………………………................................... Untuk : ................... ........................................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .................................................... Jabatan : .............................. b.............foxitsoftware........................ TENTANG ......................................................... SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………................................................................................................................................................. 64 BUPATI/WALIKOTA ................................ ..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................................................. Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ....................

........................ ..................... ....................... PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1..............................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................................................................................ ........... PIHAK KE II Pasal ................... .................................................................................. Pada hari ............................................. Bulan ...................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak....... ................................................................................................................................................................. .... PIHAK KE I 2...................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas................../………/……..........com For evaluation only................................................ ................ .......................... NAMA JELAS ....................................... TENTANG ........ .................... 65 GUBERNUR ........................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1............................... dan Tahun ............. (isi perjanjian) Pasal . Tanggal .........................................................../………...............................foxitsoftware................................................. .............. dst.. SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................... (tandatangan) 2..................................... bertempat di .............................................. .....................................................(tandatangan) 3........................................................................................... ................................................... ............................................................................................................................................

............................................................................................................................. PIHAK KE II Pasal ...................... ....................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas.. .. bertempat di .................................................................................... (isi perjanjian) Pasal ..................................................................... NAMA JELAS ................... ......... PIHAK KE I 2....................... PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1............................................................................................................................................................................................................. Pada hari .................... dan Tahun ................................................ TENTANG ..............................................................................................................................................................................(tandatangan) 3........................... 66 BUPATI ......................................................................../………........................................... .................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1...................... ...................................................................................................................foxitsoftware.. Tanggal ..................................... ... ...... .........................com For evaluation only....................... .. (tandatangan) 2...................................................................... Bulan ... ....... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………........................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak........................... dst..... .../………/……........................................................................ .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................. ...................

...................... ................................................... (isi perjanjian) Pasal ................... Pada hari ........................ NAMA JELAS ......./………/…….................................. ..... .................................................. ............................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1..................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak........................................................................... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1. TENTANG ............ dst................................................................ pada hari dan tanggal tersebut diatas............................................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………... . Tanggal ................................ ................................................ ....................................................................................................................................................................................... 67 WALIKOTA .......................................................... .................................................................................................................................................. (tandatangan) 2................. dan Tahun ........................................................... ............................................. Bulan .......com For evaluation only................................. ....................................... ...................................... bertempat di ................ ...................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................. PIHAK KE II Pasal ..(tandatangan) 3..foxitsoftware.............................................................../………........................................... ...................................................... PIHAK KE I 2.....................................................................................................

.......bln…...... yang disepakati oleh Para Pihak....... serta sumber lain yang tersedia........... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ....................................... tahun......... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”..... dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki.......... 2................. Republik Indonesia dan Pemerintah …………………..com For evaluation only... Pemerintah ………………............ Sesuai dengan hukum................. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………........ Republik ……………………………….................. REPUBLIK ……………. dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama............... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota. 68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………......... Republik .. ............. ............. Republik Indonesia dan Pemerintah..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.....foxitsoftware... tgl…........ pada bidang-bidang sebagai berikut : 1. peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ..…………….................... Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .............. yang ditandangani di Kota ……….......... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak.............

................ ........ 2.......................................... ...... ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki..... ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN..... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini.............. akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak........... ........ Para Pihak dapat membuat pengaturan program.............. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini..................... DENGAN DISAKSIKAN OLEH.................... 2.................. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1....................................... MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1. sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing............. GUBERNUR/WALIKOTA..... Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................ 69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini....................... NAMA NAMA .......................... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan.......................... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.............................................................................................................................................. .........................................com For evaluation only..................... pihak-pihak bawah ini... proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini........................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA........ ............. REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ............. telah menandatangani Nota Kesepakatan ini......... 3.................................................................foxitsoftware......

70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .foxitsoftware.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

................................................. : ....................................foxitsoftware................................................................................ ............. 71 GUBERNUR ...... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1...... 2............................ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .......................................... . Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ..........................................com For evaluation only.......... : ..... ......................... 2............................................................................ : . ............................................................................... : ........................................................................... Ditetapkan di …………………................................. pada tanggal ……………………...................... : ................................ : 1.....……………......... GUBERNUR ........................................................................ 3............. : ............ NAMA ................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.........................

..................................................................................................com For evaluation only...... : .... 3................................ SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ... : .. Ditetapkan di ………………….................foxitsoftware......................................................................................................................................................................... .......................... 2........................................ BUPATI/WALIKOTA ……………............ 2................ pada tanggal ……………………. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ................... : 1... ...................................................................... ... : .......... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ......... : ............... : .................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........ 72 BUPATI/WALIKOTA... ......................................................................................... NAMA .............................................................................................................................................................. MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1....... : ..............................................

.... Pengikut 9.. a. Tempat berangkat b. 6 Tahun 1997 b...foxitsoftware... Tanggal harus kembali 8..... a....... : .. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1.. NAMA PEJABAT . Tanggal berangkat c. Mata Anggaran 10. Tempat tujuan 7.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. a. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4............... Instansi b.. : . Jabatan c.. 73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………... Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2.com For evaluation only. Lamanya Perjalanan Dinas b.. Alat angkut yang dipergunakan 6.. Pembebanan Anggaran a. Pangkat dan Golongan menurut PP No..... Nama Pegawai yang diperintah 3... Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH.... Maksud Perjalanan Dinas 5...

Selaku pelaksana Teknis kegiatan II........ Ke : ..... pegawai yang melakukan perjalanan dinas...... kealpaannya.... Kepala IV............ Kepala Berangkat dari : ........................................................................ Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ............................................................................................. Tiba di : ..... Ke : .......................... Pada tanggal : ............................... dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.. 74 SPPD No......................................... Tiba di : ...... Pada tanggal : ................. para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan. Pada tanggal : ........... : .com For evaluation only.............. Pada tanggal : ....... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI. : ........... Telah diperiksa................ Pada tanggal : .... Kepala Berangkat dari :.... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ............... .. : ........ Tiba kembali di : Pada tanggal : ............................. V..................................................... Kepala III............ CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD............foxitsoftware................ Pada tanggal : .......................... Tiba di : ...............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................ Ke : ......

....... . Jabatan c... MEMBERI KUASA Kepada a..foxitsoftware.................... ......................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.............. ....................................... ........ Tempat....... Nama b.. NAMA Pangkat NIP.. ........ Tanggal.............. ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............. : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : .... . NAMA ................... ... 75 GUBERNUR …………….... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR ………….... Nama b.... : ……………………………………........ Jabatan : …………………………………….... SURAT KUASA Nomor ..............com For evaluation only............ Yang bertandatangan dibawah ini : a. ....... ... NIP............... ................. ....... ..... ...

............. : ................... Tempat............ ... Untuk : : ......... 76 BUPATI/WALIKOTA ……. .......................com For evaluation only............. NAMA ........................... .................................... ................. Tanggal..........foxitsoftware..... : ......... NAMA Pangkat NIP.......... Nama b....... MEMBERI KUASA Kepada a........................ ........................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.................. Jabatan c.............. Nama b...... ... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………....... .......................................................................| : .......... SURAT KUASA Nomor ................. ...... Yang bertandatangan dibawah ini : a........ .................... Jabatan : ............................................. ........ NIP............... ........... : ........ ......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... .......... ..................

............................................................................................... .... Tanggal : .................................................................... 2........................................ .................. : Undangan Yth.... di ........................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ........................... Acara : .... Hari : ........ GUBERNUR ........................ Tempat : ... .............. ..............................……….......................... Tempat............................................... : . 77 GUBERNUR ................................................. Tanggal............ .. Pukul : ............................................................. .............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... ............com For evaluation only.................................................................................................................................................................................. NAMA Catatan : 1....................................... : . .................. .................................................................foxitsoftware...........................................

............. Tanggal................................... Hari : ................. di .................... ............................................... Tempat : ..... Pukul : ......................................................................................................... NAMA ....... Tempat................................... BUPATI/WALIKOTA………............................ ...... : ............... 78 BUPATI/WALIKOTA .....................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................................................com For evaluation only........................................................................ ................. Acara : ........................................................... Tanggal : ............................... . : Undangan Yth....... ...................................................................... ..........................foxitsoftware.................................... : ................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : .........

............................................................................................. Nomor ..................... ................................... : ......................... ........... telah nyata menjalankan tugas ............................. : ............................................................................................................................ : ...................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................................................................... 79 Catatan : 1. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .................................................................... .................... ........................... GUBERNUR ............ ........ : ......... Yang diangkat berdasarkan ................................................... di - Peraturan terhitung sebagai ..................................... : ................................................................................................................. 2.............................com For evaluation only...................................foxitsoftware................ : ........................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ..........

.......... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .............. ............................................. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.... Tanggal...............com For evaluation only.. : . Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....................... : ............ Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ..................................... Tempat................................................... : ......................... : .................................................foxitsoftware.................................... : ..................... 80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara..................... : ....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................................... NAMA BUPATI/WALIKOTA .

............ Tempat........................................... ... Nomor ......................... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.................................................................................................. di - Peraturan terhitung sebagai ............. ......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................ Tanggal.......... Tempat............................foxitsoftware....... Tanggal.................................... telah nyata menjalankan tugas ... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut............ Yth....... Sifat :..........................com For evaluation only....................... 81 Yang diangkat berdasarkan ............ ..... ............ ........................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ............................................................................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR .......................

........................................ NAMA ................................….... .................. 82 Lampiran Hal : .... Untuk : ....... Tempat : ......................................................................................................................................... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .......................................com For evaluation only.......................... untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR …................................... Demikian sepenuhnya............................. di ..................................................... .................................................. : Panggilan.......................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................... ` Alamat : ................................................................................................................................foxitsoftware...................... Pukul : ......... pada: Hari : ....................................... Tanggal : ......................... Menghadap kepada : .......

............................................foxitsoftware........................ Menghadap kepada : .............. Hal : Panggilan..................................................................................................................... Lampiran : .................... pada: Hari : .................................... NAMA perhatian ........................ .......... ....................................................................................... 83 BUPATI/WALIKOTA ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ............................................................................................................................................................... Tanggal : ........................ Tempat.................... Tanggal......... Tempat : .. Yth....... ................................................... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ............com For evaluation only......... Sifat :. untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA……................................................................ Pukul : ...................... ............................................................... ` Alamat : ....................... Untuk : ............... Demikian sepenuhnya........................................... di ..................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

................................................................................ Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ......................................... Dari : .......... ...........foxitsoftware......................... ... Tanggal : ......................................... Nomor : ... __________________________________________________________________ ......................................: Dengan hormat harap: ..........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..............com For evaluation only............. 87 Diteruskan kepada Sdr........... Hal : ............................................... Dan seterusnyanya ………...................................................................................... Lampiran : .................................

com For evaluation only.... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Persoalan. Analisis V.... Kesimpulan VI. 88 I...... Praanggapan III..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. . Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR .....foxitsoftware. II...

........................................................................................ ..............................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... ...... ...........................................foxitsoftware............... ............................................ ............. 89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ....... .......................................... ... Ditetapkan di ……………………............. .........................................................................................................................................................com For evaluation only.................... pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ........................................................ .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .. ..................................................................................................... .............

.....................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... ...................................................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ............................ ....................... ......................................................... ......................................... .........com For evaluation only................................................................................ ........................................................................ ............................................................................................................................................ 90 BUPATI/WALIKOTA ..........................................................................................................................................................................................................foxitsoftware.......................................... ................. ................................................................................................... ..................................................................................................... ........................................................................................................... Ditetapkan di …………………….............................. pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ............... ......................................................................... ..

...... I...... Dibuat di ........ Umum/latar belakang B. Kesimpulan dan Saran V. IV........... Penutup. III.. Landasan Hukum C.com For evaluation only........ Pendahuluan....foxitsoftware............ Hasil yang dicapai.. A.........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........ Kegiatan yang dilaksanakan. Maksud dan Tujuan II.... 91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ........

......... ……………………………………………………………………………………………… ….........................com For evaluation only.......... …………………………………………………………………………………………............. ......... ............. ............................ 92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP................. a. ............... ................................................................................................................................................... ..... ……………………………………………………………………………………………… …....... NOMOR …………… ............................................................................................................................................………… REKOMENDASI ............................................................................................ .................... ………………………………………………………………………………………….................................................foxitsoftware.......................................... ............................................................ b....... GUBERNUR .............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..............................................................

..foxitsoftware............. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....... ....... ……………………………………………………………………………………………… …....... ..................................................... ………………………………………………………………………………………….................................................. ........... a............................................................... ..... NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ..........................com For evaluation only..................................................... NOMOR …………… ...... Tanggal...................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......... 93 Tempat..............................

................... ................................................................................ .... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………….................................................. Tanggal................ Kepada..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................................. Yth.. ……………………………………………………………………………………………… …........... 94 b........... ........com For evaluation only................................. Bulan dan Tahun................................ Tanggal....foxitsoftware.................... .............................. ... di – ............ Tempat......................................... …………………………………………………………………………………………....... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat......

95 ... Nama pejabat Pangkat NIP. SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No..... ..... FORMULIR BERITA ... . Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal …………….. ....... Pengirim Nama Jabatan. Nama pejabat Pangkat NIP. . ...com For evaluation only. Penerima Nama Jabatan. . .foxitsoftware. .....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... ..... Nomor telepon .. .

............................ TEMBUSAN : . ..................................................................... ..................................Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator .............................................................................. TTK AAA TTK ........................ ............KMA ........ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ....................................................................................... ...........................................................................................................................com For evaluation only...................................... 96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ............ ....foxitsoftware................................................................................................................. ................. TTK KMA BBB TTK .......... TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………....................................................................................................... UNTUK : ............................................................................................................ Waktu No.......................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..

Tahun ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Nomor …… Tahun ……. . Seri ……. SEKRETARIS DAERAH…………. Seri ….. 97 LEMBARAN DAERAH ………………. Nomor ………. Nomor : ………. Tanggal …………..foxitsoftware. PERATURAN DAERAH …………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor …….com For evaluation only...

com For evaluation only. 98 .foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Seri ….foxitsoftware... TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Nomor …… Tahun …….com For evaluation only. PERATURAN KEPALA DAERAH ………. Seri …….. Nomor ………. 99 BERITA DAERAH ……………….. SEKRETARIS DAERAH…………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. Tanggal ………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tahun ……. ..

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only.foxitsoftware. 100 .

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... ......... ...................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal .................................................................com For evaluation only.......... NAMA .......... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ...................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP................. ............................................. Dibuat di ..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................................................. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama........................................................................................................................................... NIP........................................................ .................................................................................... 101 GUBERNUR ..... .. ......................... Jabatan dan alamat) 2................................ Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….............. Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ............................................................foxitsoftware............. ........................................ kami masing-masing : 1....................... Pangkat/Golongan.....

102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. .foxitsoftware.

............. Jabatan dan alamat) 2................................ .........................................................................foxitsoftware..... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ................................................... ................................ ................................................................................................................... ................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........................................................ kami masing-masing: 1. Dibuat di ....... NIP....................................... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP......................................................................................................... ........................ Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…........ ....com For evaluation only.......................... Pangkat/Golongan....... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... ................................ selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ..................................... 103 BUPATI/WALIKOTA ...............................

104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.foxitsoftware.com For evaluation only. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

....... : ………………………………………………………… ………………………………………………………......................... 2................ dan seterusnya...... 2........................ Peraturan : ………………………………………………………................... Peserta sidang/rapat : 1........................... Penutup.................................... .com For evaluation only..................................................foxitsoftware...................................................................................................................... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP........ Acara : 1.......... 2..................................................... dan seterusnya....... ............................................. : ....................... ............ Pembahasan 3........ Hari/Tanggal : ............................... dan seterusnya 3.................. 105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : .................................................. 1....... : ........... Kata Pembukaan 2................... ..... Kegiatan Sidang/Rapat : 1................................................... Waktu sidang/rapat : ..........................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... Waktu Panggilan : ........... Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : .. : ……………………………………………………….......

........................ ...................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............................................ ............................foxitsoftware.......................................................................................................................................... 106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : .................................... Tanggal... ............ ................................................................... ............................................................................................... ............... __________________________________________________________ ___ ISI : .. ................................................................................. Kepada : .......................com For evaluation only............................................................... Tempat...................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................. ...................................................................................................................

....................................................................... __________________________________________________________ ___ ISI : ........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................................................... .........................................com For evaluation only....................... .........................................................................foxitsoftware......... .......................................... 107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ............................................................................ .............. Kepada : ......................................................................................

........... ........................................................ Tanda Tangan atau Paraf ........ 108 ............................................ ...................com For evaluation only...............foxitsoftware............................................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………..... Tempat.....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................................................................... Tanggal............................................. ......

...... NAMA ...................com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................ Tempat : ....................... dan seterusnya.......................................................... Waktu : ................................................ 2.............. Tanggal : .................................... .. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP..... 109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ......................... 3....................... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1.............................. Tempat............................foxitsoftware......... Tanggal................. Acara : NO......

110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. . Tanggal. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat.com For evaluation only.

com For evaluation only.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 111 .

......foxitsoftware............................ : ...... Tempat........................................……....................... Tanggal.... Instansi : ................................................................................................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ...................................................... Jabatan : .................................................................................................. 101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR ………….............com For evaluation only............................ Tempat/Tanggal lahir : ..................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ...................................................................................................................................................................................... NIP/NRP : ....................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................

.........................................................com For evaluation only.......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... Instansi : ................................................ 102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………................................................. Jabatan : ......................... Tanggal.......................................... Tempat/Tanggal lahir : .................foxitsoftware........................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................................................................... Tempat. NIP/NRP : ................................................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : .....................

foxitsoftware.…. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .com For evaluation only. s..……………………. 105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….… Tempat..………..d ….. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tanggal.…… bertempat di ……..

. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS .foxitsoftware.. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal . Tanggal.……………………..……….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.d …..com For evaluation only.… Tempat.…… bertempat di ……. s.…. 106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………..

..............................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .................................................. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .................. Ruang : ......................................... 105 GUBERNUR …...........foxitsoftware.. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : ........ Tempat/Tanggal lahir : ................. LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan .................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............./...................................................................../DDN Gubernur ……….......…………......... Tempat..................../.... Tanggal............................ Provinsi ......... Jabatan : ........Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000...../.....yang meliputi ............ Instansi : ... NAMA ..............................................................sampai dengan ................................dari tanggal ...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................. NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol.............................................com For evaluation only..........................

. ……………………………………………………………………………………………………….... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ..... 106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….. ………………………………………………………………………………………………………….…………………….................……………........…......................................…...............…….. Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.............. Tanggal.......................................foxitsoftware....com For evaluation only.....................................……………………… ……………………………………………………………………………………………............. Tempat..............……………………………........ .........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... ………………………………………………………………………………………………………....................

. : 000000000/0000 : .........yang meliputi ...........dari tanggal .................................. Bulan dan Tahun a...... 107 GUBERNUR ………….............................................................n.................................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............ GUBERNUR ……………..............com For evaluation only......../........ Provinsi .............../DDN Gubernur ………................................................../..................foxitsoftware..sampai dengan .......... Ruang Jabatan Instansi : .......... Tempat..............yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .......................................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ....................................................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ...................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000............................ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ......................./.................. : ....... : ............................................... Tanggal.............. : .....

…................................ ....................................................foxitsoftware.com For evaluation only...........................…………………………………………………………………………………………………. Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP...……......................................................... 108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.....................…………………… ……………………………………………………………………………………………………............. Tanggal........……………………. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …....… …………………………………………………………………………………………………………………………................……… …………………………………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………......................................................… Tempat................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................
LULUS

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

................................………………………………………………………………………………………………….. ... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …. Tanggal.......……… ………………………………………………………………………………………………………………………….............…………………… …………………………………………………………………………………………………….............com For evaluation only................................ 112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..........……………………. …....................................................... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP...................................… …………………………………………………………………………………………………………………………......................................................… Tempat...........foxitsoftware................……...………………………………………………….............

b.b. RACHMADANI M.n.foxitsoftware. B.b. a. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u.n. Penggunaan “ u.n. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u.n. PENEMPATAN a. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. SE Pangkat NIP . a. Plt. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH. EMAS KOMALA SARI. P. a.”: a. SIMON NASUTION Pangkat NIP. SOEGITO Pangkat NIP.n. Penggunaan “a.n.com For evaluation only. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. ASISTEN ADMINISTRASI.n.”: a. 2.n.b.p. KEPALA BAGIAN UMUM. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. NIP a.b. u. ASISTEN ADMINISTRASI.n. Plh DAN Pj 1. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. u. a. WINARTO Pangkat NIP.

1. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. bupati/walikota. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. . Penggunaan “Pj” : Pj. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. Plt. wakil gubernur. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. Drs. dibubuhkan pada lembar pertama. c. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. f. d. BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. Penggunaan “Plh” : Plh. Penggunaan “Plt”: Plt. asisten. 114 3. ALIMUDIN SABE 5. PARAF DAN PENULISAN NAMA. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR.com For evaluation only. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. e. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. sekretaris daerah. a.foxitsoftware. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. kepala badan. sekretaris DPRD. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. ACHMAD RIDWAN Plh. kepala dinas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. wakil bupati/wakil walikota. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. b. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas.

.….. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.. dst 3. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. Pembubuhan paraf koordinasi. dst dst Biro . dst Bagian ….. .. b.… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. 115 2... penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. Ass. c. d. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar..… Biro/Bag. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. a. c...com For evaluation only... Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi.foxitsoftware. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. a. NIP dan pangkat... naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. Kantor …. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro …. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro ……... PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota. …. b. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. e. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.

7 cm 3. 3. b. contoh stempel jabatan.com For evaluation only.8 cm 4 cm . STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.7 cm 1. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.foxitsoftware. Yang menggunakan lambang. 116 D.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. * * 2. a. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.

stempel satuan kerja perangkat daerah.foxitsoftware. . stempel kecamatan. e. d. desa dan sekretariat desa. stempel unit pelaksana teknis daerah.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. kelurahan. 117 c.com For evaluation only.

tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. E. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.com For evaluation only.5 cm 1.7 cm 1. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1. 0. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: .go.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. 118 f. BENTUK.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325.Website: bangkabelitungprov. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.2 cm 1. b. 1.foxitsoftware. a. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.id . 2.

. Rivai. Palembang Kode Pos 20137 Telepon.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah..go.sumselprov.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.dprd. ... 311537. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo.com For evaluation only.bengkulu. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten..com Website : www.. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.go. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab..id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks... (0711) 320121 www. PEMERINTAH PROVINSI D..... Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy .id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon.I. Raya By Pass Nomor 01 Koba... (0711) 313184. 119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp.. A. 351272 Faks.foxitsoftware.go. webside.

Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. 8439372 E-mail ……… . Babel Telepon (0717) 423029. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau.foxitsoftware. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No.go.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473.Pekanbaru.go. 10 Pangkalpinang 33127 Kep. 120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro. Sudirman No. Sudirman Nomor 460 .id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. Babel Telepon (031) 8439473. 12 Pangkalpinang 33127 Kep.

BENTUK. UKURAN HURUF. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Stempel Kepada Yth. 121 F... Stempel Kepada Yth. Sdr. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. (0721) 22706 Nomor : …... ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks./…. (0724) 22706 Nomor : …. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14./…. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. Sdr.. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18./…/…. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD ../…. (0542) 733711-716365 Nomor : …. Stempel Kepada Yth. b... Sdr.foxitsoftware./…/….com For evaluation only./…/…….

…..…. ……………………… di – ………………… Kode Pos . Syamsudin No 25 Sukabumi. (022) 225020 Faks. Bandung (kode Pos) Telepon. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon./…/… Stempel Kepada Yth./….com For evaluation only...…... ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22./….….. 122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www./…. ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian. (022) 000000 Nomor : ….... (022) 000000 Faks./…/… Stempel Kepada Yth. (022) 000000 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R.(kode Pos) Telepon.. Nomor : …./…/… Yth. Sdr../…/… Stempel Kepada Yth. Sdr.. (0731) 321021 Faks. Sdr. (0731) . Bandung (kode Pos) Telepon.foxitsoftware. (022) 240 746 Nomor : …. Sdr./….. (022) 000000 Kepada : ….

0000 000000 Nomor : …./………/…… Stempel Kepada Yth./….go. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat../….id.go. Sdr.…. Sdr.. (0741) 65598.id Nomor : …. (0452) 21888 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos .…./….com For evaluation only../……/…… Stempel Kepada Yth...bappedajambi./…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R. ……………………… : …./………/…… Stempel Kepada Yth.Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp.. e-mail : bappeda@pempropjambi. Nomor : ….M..…. Sdr..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon..…. Sdr. 63494 Faks.…. (0741) 62057./…. 123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……. (0731) .62122 www.foxitsoftware... Nomor Kepada Yth..….

. ..... ../…...../…. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No....../…. 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks.. kelurahan dan desa...../……/…… Stempel Kepada Yth..….…..... ……………………… di – ………………… Kode Pos ..... ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan. 124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Sdr.…... PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No.... ...3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon ...... 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon... Sdr.. Faks./……/…… Stempel Kepada Yth./……/…… Stempel Kepada Yth. Nomor : .. Nomor : …... Faks... Nomor : …...foxitsoftware....com For evaluation only. Sdr.

2. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. 1. misalnya dari bahan kayu. 3. a. BENTUK. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. b. BENTUK. UKURAN. 1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.com For evaluation only. Contoh : 2.foxitsoftware. beton. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. 125 G. . ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. seng/plat dan lain sebagainya. BAHAN.

Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp.com For evaluation only. (0536) 3221150. 126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota.foxitsoftware. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 3221577. 3224655 . GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

I. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.foxitsoftware. 127 PEMERINTAH PROVINSI D. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 . YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only.

....... KANTOR .. Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1. 1. Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA ..foxitsoftware.. BADAN ... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek. 128 Contoh 5........com For evaluation only.......... 3.. 2..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1... BADAN .. 2.. KANTOR . DINAS .. DINAS ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful