Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. 26. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. . 30. individual. 37. 25. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.foxitsoftware. 29. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 24. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. dan final. 28.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 39. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. 32.com For evaluation only. 38. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. konkrit dan final. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 4 23. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. 36. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 27. 34. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 35. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 33. pertanyaan. individual. 31. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. konkrit dan final. individual. 40.

49.com For evaluation only. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 59. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 51. 43. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 54. 48. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 55. pendapat dan saran-saran secara sistematis.foxitsoftware. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 5 41. 50. 58. 57. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. 56. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 44. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 52. 46. 61. 53. 42. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 62. 45. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 60. . 47.

penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. asas akuntabilitas. c. spesifikasi informasi. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. kewenangan. d. kejelasan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. format. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. susunan pengetikan. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. benar dan lugas. asas keamanan. e. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. asas efisien dan efektif. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. asas pembakuan. . Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. 6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. isi. b. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c.dan d. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. struktur. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. prosedur. asas kecepatan dan ketepatan. keabsahan dan dokumentasi. asas keterkaitan. c. logis dan meyakinkan. ketelitian.com For evaluation only. b. singkat dan padat. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a.foxitsoftware. dan f.

e. d. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. 2. warna dan kualitas kertas. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. dan 3. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. dilakukan melalui: a. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. keamanan dan keselamatan negara. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. dan d. b. . surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. kecepatan proses. f. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. b. c. pengelolaan surat keluar. dilakukan melalui tahapan: a. erat hubungannya dengan rahasia negara. surat sangat rahasia disingkat SR. pengelolaan surat masuk. c. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. b. tingkat Keamanan. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.foxitsoftware. dan g. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. c. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c.com For evaluation only. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. penggunaan kertas surat. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

peraturan gubernur. paraf koordinasi. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. c. wakil walikota pada naskah dinas: a.com For evaluation only. peraturan daerah. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. wakil bupati. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.foxitsoftware. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. paraf hierarki. dan . bupati. redaksi dan pengetikan naskah dinas. dan b. PENANDATANGANAN. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. dan b. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. bupati dan walikota. b. walikota. (3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. substansi. peraturan bersama gubernur. wakil gubernur. PENULISAN NAMA. (4) (5) sebelum Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur. BAB V PARAF. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj.

i. surat kuasa. o. p. surat edaran. g. surat keterangan. lembar disposisi. q. STTPP.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. nota dinas. i. instruksi. j. m. surat izin. memo. surat perintah.foxitsoftware. e. nota dinas. b. c. h. r. d. pengumuman. surat biasa. b.com For evaluation only. v. dan l. surat undangan. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. e. surat perintah. 12 (2) d. piagam. telegram. surat biasa. sertifikat. s. surat panggilan. l. n. surat keterangan melaksanakan tugas. u. surat perintah tugas. rekomendasi. f. telaahan staf. surat perjanjian. h. keputusan gubernur. k. berita acara. surat perintah tugas. t. surat izin. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. k. . memo. f. c. d. j. dan w. lembar disposisi. rekomendasi. laporan. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan.

d. dan b. k. r. nota dinas. g. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. 12. surat perintah tugas. i. c. l. 11. surat biasa. pengumuman. o. 9. surat perintah tugas. 13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat keterangan melaksanakan tugas. b. pengumuman. dan 14. surat biasa. surat keterangan. surat izin. 4. surat keterangan. q. rekomendasi. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. telegram. u. surat keterangan melaksanakan tugas. surat undangan. 3. lembaran daerah. 8. n. lembar disposisi. piagam. surat pengantar. 6. 2. f. laporan. surat perintah. surat edaran. 5.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. m. h.com For evaluation only. surat perjanjian. lembar disposisi. 13. surat perintah perjalanan dinas. t. e. surat perintah. j. surat kuasa. surat izin. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. p. telaahan staf.foxitsoftware. 10. nota pengajuan konsep naskah dinas. . surat panggilan. s. nota dinas. sertifikat. 7. berita daerah.

8. f. surat izin. surat edaran. surat panggilan. b. 7. surat perintah tugas. surat keterangan. e. surat keterangan. telaahan staf. STTPP. y. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 14 v. pengumuman. 16. 2. dan h. x. surat keterangan melaksanakan tugas. dan b. 13. 6. notulen. 12. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. 4. surat biasa. 3. 11. nota dinas. daftar hadir. (2) berita acara. sertifikat. surat perintah tugas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. laporan. d. . w. berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. g. notulen. telegram. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 14. c. memo. dan sertifikat. memo. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 15. surat biasa. piagam. surat pengantar. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perjanjian. 9. sota dinas. d. surat perintah. b.com For evaluation only. dan 17. 10. c. lembar disposisi. z. 5. surat undangan. surat perintah.foxitsoftware.

laporan. surat biasa. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. d. laporan. g. surat undangan. l. e. dan daftar hadir. i. j. n. nota pengajuan konsep naskah dinas. h. daftar hadir. surat keterangan. surat perjanjian. surat perintah perjalanan dinas. s. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Surat Perintah Perjalanan Dinas. surat keterangan melaksanakan tugas. i. nota pengajuan konsep naskah dinas.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. f. p. surat pengantar. o.foxitsoftware. 15 e. l. surat panggilan. telaahan staf. f. dan v. h. k. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. t. laporan. r. lembar Disposisi. j. surat perintah. surat perintah tugas. b. surat kuasa. memo. c. nota dinas. u. surat izin. surat panggilan. dan . dan c. surat undangan. rekomendasi. telaahan staf. b. sertifikat. k. nota dinas. g. q. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. m. nota pengajuan konsep naskah dinas. pengumuman.

com For evaluation only. surat perjanjian. surat panggilan. surat keterangan melaksanakan tugas. telaahan staf. sertifikat. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. nota pengajuan konsep naskah dinas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat undangan. pengumuman. k. f. surat perintah. c. surat kuasa. berita acara. e. surat keterangan. lembar disposisi. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. piagam. t. 4. o. i. h. q. pengumuman. n. l. 3. r. c. dan 5. d. rekomendasi. surat biasa. surat biasa. surat perintah perjalanan dinas. telegram. dan . memo. 2. b. e.foxitsoftware. s. j. 16 (3) b. surat keterangan. surat izin. nota dinas. f. g. b. surat perintah tugas. surat undangan. d. surat undangan. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. dan u. surat biasa. sertifikat. daftar hadir. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. p. laporan. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. m. STTPP. dan g. surat perintah.

dan u. sertifikat. telaahan staf. daftar hadir. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. surat perintah. surat edaran. daftar hadir. . 4. surat biasa. h. m. c. surat biasa. berita acara. d. t. i. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. surat perjanjian. s. d. c. surat perintah. dan f. 2. surat perintah. dan 5. q. k. b. surat keterangan. b. instruksi. rekomendasi. memo. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. l.foxitsoftware. g. lembar disposisi. f. laporan. e. surat biasa. e. surat keterangan melaksanakan tugas. nota dinas. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah tugas. surat kuasa. surat undangan. 17 b. p. r. 3. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. n. berita acara. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat ketrangan. o.com For evaluation only. j. nota dinas. pengumuman. surat panggilan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat biasa. memo. daftar hadir.foxitsoftware. surat keterangan. dan l. e. surat undangan. Pasal 32 . Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. c. surat perintah. surat keterangan. 18 (2) b. surat keterangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. d. g. nota dinas. surat undangan. j. laporan. surat perintah. telaahan staf. nota dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. dan g. surat perintah. f. Kepala bagian. laporan. d. e. lembar disposisi. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. daftar hadir. telaahan staf. nota dinas. surat kuasa. f. c. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. daftar hadir. d.com For evaluation only. surat biasa. b. surat perintah. i. b. dan h. d. f. nota dinas. c. c. lembar disposisi. dan e. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. daftar hadir. k.

surat keterangan melaksanakan tugas. surat kuasa. rekomendasi. peraturan bupati/walikota. laporan. nota pengajuan konsep naskah dinas. f. nota dinas. q. pengumuman. nota dinas. kepala subbidang.com For evaluation only. r. b. kepala bagian. e. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. dan c. nota dinas. o. c. c. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. surat keterangan. h. d. 19 (1) Kepala subbagian. telaahan staf. k. telegram. laporan. lembar disposisi. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat panggilan. surat izin. b. keputusan bupati/walikota. surat perintah. surat undangan. surat perintah tugas. surat perintah. surat perjanjian. berita acara. i. b. p. peraturan daerah. kepala subbidang. dan d. (2) Kepala subbagian. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. s. surat edaran. surat biasa. daftar hadir.foxitsoftware. atas nama sekretaris. . j. peraturan bersama bupati/walikota. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. dan d.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. n. m. c. l. kepala seksi. instruksi. b. g.

dan STTPP. 12. piagam. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat biasa. sertifikat. surat perintah tugas. lembar disposisi. pengumuman. . g. 5. f. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. 11. 10. telaahan staf. h. 3. e. 20 t. u. surat keterangan. nota dinas. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. surat izin. c. nota dinas. surat biasa.foxitsoftware. k.com For evaluation only. d. surat perintah. 7. 4. surat edaran. lembar disposisi. 6. surat perintah. surat keterangan melaksanakan tugas. memo. b. 9.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. rekomendasi. dan b. j. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. surat keterangan. surat izin. berita acara. memo. i. surat keterangan melaksanakan tugas. v. dan l. laporan. surat perintah tugas. telegram. w. 8. 2.

2. surat undangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat izin. surat pengantar. p. w. . y. surat panggilan.foxitsoftware. sertifikat. g. memo. i. surat perintah. c. berita acara. f. lembaran daerah. e. piagam. x. sertifikat. surat keterangan. h. l. berita daerah. 21 13.com For evaluation only. n. surat biasa. b. o. j. surat kuasa. surat izin. pengumuman. 6. t. m. dan 14. surat perjanjian. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. telaahan staf. daftar hadir. surat perintah perjalanan dinas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. lembar disposisi. surat perjanjian. dan b. r. s. k. u. 4. q. surat perintah tugas. rekomendasi. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. dan z. surat keterangan melaksanakan tugas. v. 5. laporan. nota dinas. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. d. surat perintah. notulen. surat edaran. 3. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat keterangan.

piagam. motulen. e. telegram. c. telaahan staf. laporan. laporan. surat panggilan. 13. b. 14. d. e. c. 17. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 10. 12. berita acara.foxitsoftware. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. f. g. surat perintah tugas. surat perintah perjalanan dinas. dan h. k. i. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 8. 15. surat undangan. surat pengantar. d. nota dinas. h. nota dinas. telaahan staf. surat perintah tugas. 11. lembar disposisi. surat pengantar. pengumuman. b. surat undangan.com For evaluation only. dan c. nota pengajuan konsep naskah dinas. sertifikat. surat perintah. nota dinas. b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. memo. surat panggilan. nota pengajuan konsep naskah dinas. j. . Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 16. 9. surat keterangan melaksanakan tugas. g. laporan. 22 7. dan STTPP. surat keterangan. dan l. f. daftar hadir.

o. pengumuman. dan 5. n. p. 2. d. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. laporan. surat undangan. s. q. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. surat biasa. pengumuman. nota dinas. lembar disposisi. 23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. surat undangan. surat panggilan. rekomendasi. surat izin. k. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. surat perintah. i. surat biasa. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. telegram.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 4.com For evaluation only. g. surat undangan. telaahan staf. surat perintah. m.foxitsoftware. dan b. d. daftar hadir. 3. surat kuasa. e. surat perintah tugas. t. c. surat keterangan. berita acara. surat keterangan. c. surat perintah perjalanan dinas. . r. l. b. b. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat keterangan melaksanakan tugas. memo. u. laporan. dan v. sertifikat. sertifikat. h. e. surat perjanjian.

e. surat perintah tugas. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota. t. n. surat izin. piagam. m. surat biasa. rekomendasi. g. surat perintah. daftar hadir. l. surat perintah perjalanan dinas. laporan. c. surat biasa. h. d. telaahan staf. . Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat undangan. surat perintah. h. 24 f. surat perintah. b. nota pengajuan konsep naskah dinas. memo. r. dan 3. s.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. f. surat perjanjian. q. i. surat kuasa. surat biasa. d. surat keterangan. dan u. sertifikat. k. pengumuman. p. surat keterangan melaksanakan tugas. surat panggilan. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. nota dinas. surat perintah tugas. surat perjanjian. dan b. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.com For evaluation only. dan STTPP. c. b. berita acara. lembar disposisi. o. j.foxitsoftware. surat keterangan. 2.

Pasal 42 (1) (2) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. d. laporan. telaahan staf.foxitsoftware. dan e. g. surat keterangan. surat perintah. dan . g. berita acara. surat keterangan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. k. j. surat biasa. h. surat perintah. f. memo. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat panggilan. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. daftar hadir. p. d. surat biasa. f. i. m. o. surat keterangan. d. nota dinas. surat kuasa.com For evaluation only. lembar disposisi. surat kuasa. dan s. dan l. c. surat undangan. daftar hadir. daftar hadar. rekomendasi. r. c. surat keterangan melaksanakan tugas. 25 (2) e. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. i. laporan. k. telaahan staf. q. j. b. l. c. h. surat undangan. surat biasa. lembar disposisi. nota dinas. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah. pengumuman. n. nota dinas. b. memo.

l. b. rekomendasi. q. nota dinas. surat undangan.foxitsoftware. surat keterangan. surat kuasa. surat perintah perjalanan dinas. lembar disposisi. telaahan staf. c.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. d. k. surat biasa. lembar disposisi. c. b. m. Pasal 44 (1) Kepala bagian.com For evaluation only. n. laporan. memo. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. c. h. dan u. dan d. r. nota dinas. i. surat biasa. surat perintah. e. o. dan g. d. surat izin. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. s. f. b. daftar hadir. surat keterangan melaksanakan tugas. surat undangan. daftar hadir. surat panggilan. t. surat perintah. surat perintah tugas. 26 e. p. j. surat perjanjian. berita acara. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. surat keterangan. f. telaahan staf. g. nota pengajuan konsep naskah dinas. pengumuman. . surat perintah. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. e.

k. rekomendasi. surat undangan.com For evaluation only. kepala subbidang. d. s. o. dan d. surat keterangan. surat perintah. surat perintah tugas. berita acara. . telaahan staf. i. p. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. lembar disposisi. nota dinas. e. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. u. g. n. surat perintah perjalanan dinas. surat keterangan. q. b. surat panggilan. dan e. pengumuman. dan v. 27 (2) Kepala bagian. surat izin. r. surat perjanjian. h.foxitsoftware. daftar hadir. t. c. surat undangan. surat biasa. berita daerah. f. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. l. m. daftar hadir. c. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. memo. nota dinas. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. laporan. nota dinas. b. j. surat kuasa. b. surat perintah. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. c. d. surat keterangan.

28 (2) b. atas nama sekretaris. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. laporan. Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. dan b. nota pengajuan konsep naskah dinas. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. kepala subbidang. b. dan c. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.foxitsoftware. nota dinas. kepala seksi.com For evaluation only. . surat perintah. stempel perangkat daerah. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. daftar hadir. dan d. Kepala subbagian. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. kepala bagian. telaahan staf. stempel jabatan. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota.

ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm. dan d. 29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0. stempel SKPD dan atau lembaga lain. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. b. dan c. stempel UPT. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. dan d. c. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.8 cm. tanda pengenal.foxitsoftware. Bagian Kedua Bentuk. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. . Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b.com For evaluation only.2 cm.7 cm. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran.5 cm. terdiri atas: a. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. b.7 cm. meliputi : a. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. b. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. asuransi kesehatan dan sejenisnya. kartu pegawai.8 cm. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. c. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. sekretariat daerah. lembaga lainnya. lembaga teknis daerah. d. sekretariat daerah. dan g. lembaga teknis daerah.foxitsoftware. kelurahan. dinas daerah. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dan e. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c. dinas daerah. wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. b. sekretariat DPRD. e. kepala SKPD. kecamatan. . Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. d. f. kepala lembaga lainnya.com For evaluation only. sekretariat DPRD. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. c. gubernur dan bupati/walikota. b. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. nama SKPD yang bersangkutan. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. 30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. lembaga lainnya. c.

lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. . menggunakan kode. untuk gubernur/wakil gubernur.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. e-mail dan kode pos. nomor faksimile. kop naskah dinas perangkat daerah. e-mail dan kode pos. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. nomor telepon. bupati/walikota. nomor faksimile. webite. nama satuan kerja perangkat daerah.com For evaluation only. kop naskah dinas jabatan. 31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. nomor telepon. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. dan b. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. nomor faksimile. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. alamat. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. web site. alamat.foxitsoftware. nama satuan kerja perangkat daerah. b. web site. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah.

BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. webite. nomor telepon. sampul naskah dinas perangkat daerah. alamat. sampul naskah dinas jabatan. alamat. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. nomor faksimile. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). nama kecamatan. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota. kelurahan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. dan b.com For evaluation only. Bagian Kedua Bentuk. 32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. e-mail dan kode pos. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. nomor faksimile. e-mail dan kode pos. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). nama kecamatan. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. nomor telepon. Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota.foxitsoftware. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). . Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). webite.

nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. papan nama perangkat daerah. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. faksimile. dan b. nomor telepon. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. Bagian Kedua Bentuk. website dan kode pos dibagian tengah atas. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. 33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. email. website dan kode pos dibagian tengah atas.com For evaluation only. papan nama kantor gubernur. nomor telepon. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. e-mail. nomor telepon. website dan kode pos dibagian tengah atas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. faksimile. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. bupati/walikota. e-mail. nama SKPD yang bersangkutan. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. c. b. alamat. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. Pasal 71 . Ukuran. faksimile. dan d.foxitsoftware. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. dan b.

bupati/walikota. Jenis bahan dasar. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. . alamat. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. warna. besar huruf papan nama kantor gubernur. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor.com For evaluation only. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. nomor telepon serta kode pos. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. nomor telepon dan kode pos. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. alamat.foxitsoftware. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. 34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. kantor bupati/walikota. BAB X PERUBAHAN.

u. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. bab V. bab VIII. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. penempatan a. ukuran dan isi stempel. Plt. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini.p. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi.b. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. bab VII. . bentuk. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini.com For evaluation only. dan 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. maka: 1.n. kop naskah dinas. Plh dan Pj. paraf.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. bab IV. u. bab VI. 35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.foxitsoftware.

36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .com For evaluation only.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

.. PERATURAN DAERAH PROVINSI ...... bahwa ....................................... u...... PARAF.............. dan seterusnya.............................b....... Peraturan Pemerintah ......................................... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…. Plt.....com For evaluation only.......................................... Menimbang : a............... NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………............................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….......p..................... dan seterusnya.................................... KOP NASKAH DINAS..foxitsoftware................ Undang-Undang ............ ................................... c...... 37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS................ PENEMPATAN a........n.. Mengingat : 1....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......... bahwa ........….. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS......... PENANDATANGANAN.. 3...... GUBERNUR ..... 2........................ b..... .............. ... SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A........ Plh DAN Pj.... u... BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.............. dan GUBERNUR ………....………..........................................

........…................. 38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ................ …………………………………………………………………….. NOMOR ……………………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP............. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi).com For evaluation only............ BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………....foxitsoftware... pada tanggal ………………............. pada tanggal ………...................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.………. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………......... LEMBARAN DAERAH PROVINSI ...... .......... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.... TAHUN …………................. Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………... GUBERNUR………... Agar setiap orang mengetahuinya........ Ditetapkan di ……………….............. NAMA Diundangkan di ……….. .

...................... Peraturan Pemerintah . b............................. 3..............foxitsoftware......................................................................……………………....................................................................... PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………......................................................... 39 BUPATI/WALIKOTA ........................................................................ bahwa ........... Menginga :1............................................................... Undang-Undang ....................... ............ .. NOMOR .... dan BUPATI/WALIKOTA ……….......... dan seterusnya............... dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA….............................................................................. ........ c.....….......com For evaluation only................................................................................ bahwa .......... 2. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………...........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................................................................................................... Menimbang :a............ TENTANG ........... ....... ........................................................................... TAHUN .. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG........................................

.. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 40 BAB I KETENTUAN UMUM . Pasal I (1) ………………………………………………………………………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)... Agar setiap orang mengetahuinya. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP................ pada tanggal ………...... NAMA Diundangkan di ……….com For evaluation only..... pada tanggal ………………….. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………............ NOMOR …………………….......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... TAHUN …………....... BUPATI/WALIKOTA………. Ditetapkan di …………………......foxitsoftware............. (2) ……………………………………………………………………….....….... ....

................................................................................................................................ ........................... 2............................................................... ..................................... .............................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG.......................................... Mengingat : 1............................................com For evaluation only................................................... b......................................................foxitsoftware. Undang-Undang ...................................... bahwa ......... ................................................. .......................... PERATURAN GUBERNUR …………………………......................………………… Menimbang : a.... 3............................................... dan seterusnya.................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……................. ................... TAHUN………................... dan seterusnya.................................................................................. bahwa ............................................................................................. ..........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................. TENTANG .......... c................................... NOMOR……................. Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ......... BAB I KETENTUAN UMUM ... Peraturan Pemerintah ............................................................................................................ 41 GUBERNUR .........................................

42 (1) ………………………………………………………………………. NOMOR ……………… .com For evaluation only. Agar setiap orang mengetahuinya. Pasal (1) ………………………………………………………………………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). BERITA DAERAH PROVINSI ……….. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. pada tanggal ………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.…….foxitsoftware.. (2) ………………………………………………………………………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. (3) dan seterusnya. TAHUN ……….

..................... (2) ……………………………………………………………………….................. BAB I KETENTUAN UMUM ............ ....................... ........................................................ ………………………………………………………………………........... TAHUN………........................ ......................................... bahwa ........... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ….... Pasal I …………………………………………………………………………................. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......... 43 BUPATI/WALIKOTA ..................... 3...... : (1) ………………………………………………………………………................................................ dan seterusnya.............................................................................................................. .............................................................com For evaluation only........................................……………………… Menimbang : a......... Undang-Undang ............................................. 2............................................................ Peraturan Pemerintah ... NOMOR…….............. TENTANG ………………………………………………………………… .............................. b........... Mengingat : 1... MEMUTUSKAN : Menetapkan : .......... dan seterusnya...... c.................. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………...................................... ... bahwa …………………………………………………………………......foxitsoftware.............................................................................................................

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).com For evaluation only. NOMOR ……………… . TAHUN ………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. Agar setiap orang mengetahuinya. Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. BAB II (dan seterusnya) ………………………………………………….. 44 (3) dan seterusnya. NAMA Diundangkan di ………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. pada tanggal ………….

.................................................... Peraturan Pemerintah .. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR ………………….............. ................................................................ ............................... dan seterusnya..........................com For evaluation only........................................................................................................................... Undang-Undang .. ......... bahwa .............................................. bahwa ............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG... 45 GUBERNUR …………………………................................. DAN GUBERNUR ……………………. NOMOR ……….................. 2......................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………........ b....... Mengingat : 1.................... c.. dan seterusnya............... BAB I KETENTUAN UMUM ................ TAHUN ………… TENTANG .................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ……………….......... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ............................................. . TAHUN ………… NOMOR ………...................................... .................................................... 3.....................................................................................................................foxitsoftware.... Menimbang a.....................................

foxitsoftware.. Agar setiap orang mengetahuinya. 46 (1) …………………………………………………………………………. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. (3) dan seterusnya..... TAHUN ………. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. NOMOR ……………… NAMA .com For evaluation only.. (2) …………………………………………………………………………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR …………….. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. pada tanggal …………. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………. NAMA Diundangkan di ………. …….

. DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………........................... NOMOR ………........... PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………........foxitsoftware......................................... Menimbang a............... DAN BUPATI/WALIKOTA............................. c........................... TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………............... Mengingat : 1................. .......................... 47 BUPATI/WALIKOTA …………………………. Undang-Undang ............................ …………………………………………………………………………………………………........ DAN ……………………………..................................................................................... 3... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………........... bahwa .............. ............. b......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................. BAB I KETENTUAN UMUM ... dan seterusnya....................... dan seterusnya............. Peraturan Pemerintah ............................ bahwa ....... ................... ..............................................................................................................................com For evaluation only..................... TAHUN ………… NOMOR ………................... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ...................................... 2.……..............................................................

. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP.. NOMOR ……………… NAMA . BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).... TAHUN ……….. 48 (1) …………………………………………………………………………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ... Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pasal ………………………………………………………………………………....com For evaluation only... (3) dan seterusnya. pada tanggal …………. ……..………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ……….foxitsoftware.. (2) …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………….. Agar setiap orang mengetahuinya.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

........... bahwa ................................. 49 GUBERNUR ....................... Mengingat : 1.......................................................................foxitsoftware................................... TAHUN………...... bahwa ........ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ..................................…………………………..................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ……………………………………………………………………………............. Undang-Undang .............com For evaluation only..... 2.......................................... dan seterusnya............................................... dan seterusnya........................…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ........................ KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………... 3.... ........................ ................................ ....................... .............................................................. c........................ TENTANG .................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG............................................................................................................................................ NOMOR…….. GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a........................ .............. Peraturan Pemerintah .............................................. b.

.. GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH.. KETIGA : .................. KESATU : ……………………………………………………………………………............................... dan seterusnya.........................................................n......... 2.. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.............. GUBERNUR ….. KEEMPAT : ................ c........ TAHUN………. NOMOR…….... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................. 3..... Peraturan Pemerintah …………………………………………………...............…………………………………… Menimbang : a. Mengingat : 1............................................. 50 PEMERINTAH PROVINSI ....................... TENTANG ………………………………………………………..... dan seterusnya..... Undang-Undang ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………...foxitsoftware.............. bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………...................................com For evaluation only................... KEDUA : ....... ………………………………………………………..................... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………............... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA .......... b.............. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………..................

........ NOMOR……........... ……………………………........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................ KEDUA : ……………………………………………………………………………...... 51 BUPATI/WALIKOTA ........foxitsoftware. ……………………………………………………………………………............ dan seterusnya......... KETIGA : …………………………………………………………………………….. TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.....………………………………………....... Peraturan Pemerintah …………………………………………………........ Undang-Undang ………………………………………………………. KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….... 3........ KEEMPAT : ........ 2.......................com For evaluation only......... ……………………………………………………………………………........ bahwa ………………………………………………………………….................... b.... bahwa ………………………………………………………………….................... Mengingat : 1............. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA .......... dan seterusnya......... KESATU : ……………………………………………………………………………......... c.............................. TAHUN………..... .......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.....

..................................................................... bahwa ........................................................... dan seterusnya.....................n............................... Peraturan Pemerintah ...................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………........................... ................................................................................................. bahwa .......................................................foxitsoftware................................................ BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH.............................................. TAHUN……….......................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ b................. NOMOR……................................................................................... 3..... KEDUA : ................ KETIGA : ....... KEEMPAT : ............................................................................ TENTANG ......... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.... Undang-Undang ................................................ 52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ................... ..... c...................................................................................................................... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ..................................... ........ ........... KESATU : .............................................................................................................................com For evaluation only........................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG..... BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a....... 2............................................... ................................................... Mengingat : 1.................................... dan seterusnya..........................................................................................................

................ KEDUA : .. Untuk : KESATU : ................... 2..... .................. ......... NOMOR ………............... dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1...... KETIGA : dan seterusnya..........................................com For evaluation only.............................................. GUBERNUR ............................................................ Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………..... ………… TENTANG ............................ GUBERNUR ………………...................... 3............. .......................................................................................……………………….............................................................. INSTRUKSI GUBERNUR ………………………….............................................................................foxitsoftware..................... 53 GUBERNUR ............................ ..............................................................…………………............................................... Dalam rangka …...........................................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ............................... pada tanggal ……………......... ......................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........... 4..

..................................................................................................... INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………........................................ KEDUA : ......... 4............ ...... ………… TENTANG ... NOMOR ………................... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA .............................................com For evaluation only...... KETIGA : dan seterusnya............................................................ .................................................................................................................... Untuk : KESATU : .. 2..........................…….................................................. 3... 54 BUPATI/WALIKOTA ............................... pada tanggal ……………..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................................... .............. ........ .............................................…………………....... Dalam rangka …......................................................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………................ dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1.........foxitsoftware........... BUPATI/WALIKOTA ……....................………………………....... .......................

....... ....................................................................... SURAT EDARAN NOMOR…………………............................................................................................................................................................................................. ............................. ...................................................... .........................................foxitsoftware....................................................... 55 GUBERNUR ......................................................... ................... ……………….................................................. .................. .............................. di - ............................. GUBERNUR ………………… NAMA ................................................ ......................... TENTANG ..................................................................................................... ........... Tempat.................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... Tanggal...............................com For evaluation only................ Bulan dan Tahun Kepada Yth...............

..... ....................................................................... ...............................foxitsoftware.......................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................. ................................. ............... Bulan dan Tahun Kepada Yth...................... Tanggal.. ...................................................................................................................................com For evaluation only............ ........... ............ ............................................................................................................................................ SURAT EDARAN NOMOR…………………................................................. ………………................................................... TENTANG ............................................................................ .................................... di ........ Tempat. 56 BUPATI/WALIKOTA .................................................................. BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA .................................

.......... …........ ………………………………........................ ........... ……………............................. ................................................................. Telp....................................................... ............................................... GUBERNUR ……………................. NAMA Jalan....................................................... Tempat................................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : . Prov......... ……………………………… di ...............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... No................................... Tanggal.......................................... ........ Website www............................................ Yth......... ...........................................) .......................................................... .....foxitsoftware.................. ..................................... (E-mail)................................ ......................................... (0........................................................................................ ...................................... ............................................................................com For evaluation only........................... .............................................................................. ......................................................... ............................... 57 GUBERNUR ..............................................................................

...................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................ Tempat........................... ......................................................... .............. ………………………………............................ Yth....................................... BUPATI ……………………............................ ……………………………….............................................. (000) XXXXXXX (E-mail)......................................................................................................com For evaluation only.... Nomor............................................. NAMA Jalan.......... …......... ......... Provinsi .................................. Telp....foxitsoftware..................... 58 BUPATI/WALIKOTA .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............. ............. .................. ..................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………........................ ……………............... .............................. ...................... Tanggal....... Website www..................................... ................... di …………………............... ………………………….........

..... Tempat..... Jabatan : .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........../. Jabatan : Gubernur ........ Yang bertandatangan dibawah ini : a................................. NAMA ........................................... Maksud : ................... dengan ini menerangkan bahwa : a............................................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya....................... Nama/NIP : ......................... d.. .......................................com For evaluation only...... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………………….......................... Tanggal.... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………... Nama : .............................................. c..... 59 GUBERNUR ............................../NIP.................... b...foxitsoftware.............. Pangkat/Golongan : .................. b...............

........... b.................... Tempat................... NAMA ................ Jabatan : Gubernur . SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………...... ........................ Tanggal... 60 BUPATI/WALIKOTA . Nama/NIP b............. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.............................................................................................................. Bulan dan Tahun BUPATI …………………….................... Nama : ......... Jabatan Maksud : ......................./NIP........... : .....................com For evaluation only.......................... dengan ini menerangkan bahwa : a..................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... : ./............ Yang bertandatangan dibawah ini : a...................foxitsoftware....................................................... Pangkat/Golongan c.... : .....

........ : ....... Nama b........ .......................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a........................................................... 61 GUBERNUR .................... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ............. Jabatan : .......................................................................... . Untuk : ........................foxitsoftware.................................... SURAT PERINTAH NOMOR............ : .....................com For evaluation only............. GUBERNUR …………………… NAMA ........................................... .........................................................................................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................... …………………………..... pada tanggal …………………....................... Ditetapkan di …………………...

.......................................................................... : ............................. ..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... 62 BUPATI/WALIKOTA ................................................... Untuk : ............... SURAT PERINTAH NOMOR...... ........................................................ Jabatan : ...... …………………………................ : ...........foxitsoftware.......... .................................................................. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : .......... Nama b........... Ditetapkan di …………………........................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a........................................................ BUPATI ………………………… NAMA ...............................................................................................................................................com For evaluation only.. pada tanggal ………………….......................

.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................. ........ Jabatan : ....................... TENTANG ...................... SURAT IZIN GUBERNUR ………………...... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………........................................................................ ............................... Untuk : ...........................................................................................................foxitsoftware..................... ............... Dasar : a.................. 63 GUBERNUR . MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .................................................................................................................................. Alamat : ....................... ......................................... ................................ NOMOR …………………………..........................................................…………… NAMA .............................com For evaluation only........................... b...............................................................

.................................................................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ............................... TENTANG ................ ....... ...........................................................com For evaluation only..............................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................................................ Alamat : ......................... NOMOR …………………………............... ................. 64 BUPATI/WALIKOTA ........................................................................... SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………....................................................... Jabatan : ... Untuk : ............................... b................................................. Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ..........................................................................................................foxitsoftware............................................ Dasar : a.. ........... .........

......................................... bertempat di ...... Pada hari ................................................................................................................................ dst................................./………/……................................... .......... Tanggal ........... ..... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak................................................................com For evaluation only......... .......(tandatangan) 3.......................................................................................................... ................................................................................................... ......................................................... TENTANG .................. ................. 65 GUBERNUR ................. PIHAK KE II Pasal ...................... .................................. PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1............................ ...................... ................................... dan Tahun .......................................................... Bulan ................................................................... (isi perjanjian) Pasal ...........................................foxitsoftware............... ........... .................. .............................................................. (tandatangan) 2.................................................................................................................../………......................................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………...... .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1............. PIHAK KE I 2.......................................................................................................................................................................... NAMA JELAS ..................................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas.....................

........................................................................................................................................foxitsoftware../………/……..................................... PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1...... Tanggal ........./……….................................................................................... NAMA JELAS ................................................................... ..........com For evaluation only............................ kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1....... ........................ ............................................................................... 66 BUPATI ............................................................................................... PIHAK KE I 2............................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.................... Bulan ..... bertempat di .............................................. ..................................................................... ................. dst.......................................... .............. ................................................................................ (isi perjanjian) Pasal .................................................... dan Tahun .... PIHAK KE II Pasal .................. ............................ TENTANG .......................................................................... (tandatangan) 2...............................................(tandatangan) 3.... pada hari dan tanggal tersebut diatas........... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………....................................... Pada hari ........................................... ......................................... ..................................................................................................................................................... ......... ................................. .............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..............................................

................................................................................................................ (isi perjanjian) Pasal .................... bertempat di ................................................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1................................................... TENTANG ........................................................................................ Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak........................................................ ...................................................................... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1.................. ...................(tandatangan) 3.................. PIHAK KE I 2.................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... ............................................................................. .......................................................................................................... dst.......... ............................ Pada hari ................................................ (tandatangan) 2................... .................... ............... 67 WALIKOTA ........................ ...............................................com For evaluation only......... ................. dan Tahun ............................................................... ..............................................foxitsoftware............../……….................. NAMA JELAS ............................ Bulan ........................................................... ................. .............................................................................................................................................. ............... Tanggal ......................................../………/…….................................. PIHAK KE II Pasal .......................... pada hari dan tanggal tersebut diatas........................................................................................

.....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............. 2... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”... Republik ......... yang disepakati oleh Para Pihak.............. untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota.......... REPUBLIK ……………......... 68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………................ serta sumber lain yang tersedia.... peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota .. ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak....... yang ditandangani di Kota ………..................... Pemerintah ………………...... tgl…..... tahun..foxitsoftware............... Sesuai dengan hukum.....com For evaluation only... REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………..... Republik ………………………………...... dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama... Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ......................... ........................bln…............................... Republik Indonesia dan Pemerintah …………………............... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ............. pada bidang-bidang sebagai berikut : 1........... Republik Indonesia dan Pemerintah....…………….... ...... dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki...............

........................................................... Para Pihak dapat membuat pengaturan program...................... DENGAN DISAKSIKAN OLEH........... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan.............. ...... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini......... Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak........... proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini.............. ................................... REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK .......... NAMA NAMA ......................................... 2.......... pihak-pihak bawah ini..... 2........ Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini.. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1........................ ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN......................... ............... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini..................................................foxitsoftware.................. .......................................................com For evaluation only........................... GUBERNUR/WALIKOTA.......................................... ............. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1.......................................... 69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini..................................... ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki.................................. 3........................ akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak...... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing.

foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .com For evaluation only.

................ : 1.............................................................................foxitsoftware......................................................................... : .... 2... .................................. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ...................................... : .............................. ..... pada tanggal ……………………................................. : . 3........... Ditetapkan di …………………............. : ...................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................ MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1............................................. 2................... 71 GUBERNUR ........................................................................ NAMA ........................... : ........................................................com For evaluation only...................................... . .................................……………............................................................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ............................................... GUBERNUR ................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .... : ...........

........................................................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ....... 2............ : ................................................................... ..com For evaluation only............. 2. ............................................ pada tanggal …………………….......................................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ............. 3..........................................................foxitsoftware.......................... .................................................................................................... : .... : ............... .......................... Ditetapkan di …………………..................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1..... : 1..................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............... : ........................................................... 72 BUPATI/WALIKOTA....................... NAMA . BUPATI/WALIKOTA …………….................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .................... : ........... : .........................

Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2. Nama Pegawai yang diperintah 3. a.... Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH. Jabatan c.. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1...... a.. 73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : ………………….foxitsoftware... : .com For evaluation only. Mata Anggaran 10. Pengikut 9. Lamanya Perjalanan Dinas b... a.. Pangkat dan Golongan menurut PP No.... Pembebanan Anggaran a..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... Tanggal harus kembali 8.... Instansi b. NAMA PEJABAT .. Maksud Perjalanan Dinas 5.. : ..... Tempat tujuan 7. 6 Tahun 1997 b....... Tanggal berangkat c. Tempat berangkat b..... Alat angkut yang dipergunakan 6....... Tingkat menurut peraturan perjalanan 4........

..................................... Pada tanggal : ..... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI.....................foxitsoftware........... : ............... pegawai yang melakukan perjalanan dinas.. Ke : ... kealpaannya. Tiba di : ........ PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD...... .................................. Pada tanggal : .... 74 SPPD No............. dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya....... Tiba kembali di : Pada tanggal : ........... : .......................... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II. V.................... Ke : .. Berangkat dari (tempat kedudukan) : ....................................... Kepala Berangkat dari :.......... Telah diperiksa....... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan............ : .......... Kepala IV.......................... Ke : ............................ Kepala Berangkat dari : ....................................................... Tiba di : ....................... Pada tanggal : ................ CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII............com For evaluation only................. Kepala III......................... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ...................................................... Tiba di : ......................... Pada tanggal : ....... Pada tanggal : ............... Pada tanggal : ...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..............................

... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. ...... Jabatan : ……………………………………...foxitsoftware......... Nama b................. NAMA .......................................... Nama b... Tanggal.............. ... NAMA Pangkat NIP.. NIP. .......com For evaluation only.. ........... ..... ....... ..... Yang bertandatangan dibawah ini : a... : …………………………………….. : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ........ ....... ............. SURAT KUASA Nomor ....... MEMBERI KUASA Kepada a.....................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... .... . ....... Jabatan c.... Tempat.. ..................... ........................... 75 GUBERNUR ……………............. Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………..

.................................com For evaluation only......................... : .................foxitsoftware...... ........................ Nama b...... 76 BUPATI/WALIKOTA ……........................ ...................................... .................................. .................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...............| : .............. NAMA ..................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................... ...... SURAT KUASA Nomor ....... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………............................... NAMA Pangkat NIP....... NIP.... . Untuk : : .... Nama b............. ....... ...... : ............... Tempat.. ............................ Jabatan : .. ........................ . ............ : ............. Yang bertandatangan dibawah ini : a............. ................. Tanggal..................... ... MEMBERI KUASA Kepada a............................ Jabatan c.............

................. Acara : ...................................... ..................................... .. Tempat : ........................................ Tempat........ ..................................................... Tanggal : .................................... GUBERNUR ................................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ............................................................. .............. Hari : ....... : . : Undangan Yth.....................................com For evaluation only.................................................................................................................................................................................................................................. di .... ............... Tanggal............................... 77 GUBERNUR ...........................foxitsoftware.............. ........................... . : ............ NAMA Catatan : 1. Pukul : ......................... .......………...... ...............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ 2..................................................................................

......................... Pukul : ........................................................................................... Acara : ......................... : .............................. : Undangan Yth... Tempat : .............................................. ................................ Hari : ........ di ...... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ........... : ..................... Tanggal............................................................................................. ................foxitsoftware....................... 78 BUPATI/WALIKOTA ............... Tanggal : ............ ........................................................................................ NAMA ....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................... ..............................................................................com For evaluation only................ BUPATI/WALIKOTA………................... ........................................... .......................................... Tempat........................................................................

........... ......................................... GUBERNUR .......................................................... : ....................................... : .... 79 Catatan : 1. .................. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ..............................................................com For evaluation only.................. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................................ ........................................................................................... Nomor ...................................... : .......................................................................................................foxitsoftware... Yang diangkat berdasarkan .................................................................................... 2...................................................................................................... di - Peraturan terhitung sebagai ............................................... ........................ telah nyata menjalankan tugas ............................................................... : ......... : ................... : ........... ..............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..............

................. .....com For evaluation only.......................... NAMA BUPATI/WALIKOTA ..................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............................................. Tempat.................................. : .foxitsoftware.................................... : ..................... : . SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ : ..... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............................... 80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.................. : ...................... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut... : .... Tanggal.........................................................................................................................

............................................ Tanggal................................................... Tempat..........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.................................................................... 81 Yang diangkat berdasarkan ..............com For evaluation only... ...................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .......... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara........................... di - Peraturan terhitung sebagai .. telah nyata menjalankan tugas .......... Tempat..... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ................ ......................................... ............. Tanggal............................. ............................. Nomor .........................................foxitsoftware................................................ Yth....... .............................. Sifat :.....................

...........................................................................................................…...................................................... Pukul : ............................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............. ` Alamat : ........................................................................................... Tempat : ...................................... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................................com For evaluation only........... Untuk : ....... Tanggal : .. pada: Hari : .......................... ......................... untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR …....... ......................................................... NAMA .......... di ...............foxitsoftware.. 82 Lampiran Hal : ....................................... Menghadap kepada : ............................................................. Demikian sepenuhnya................................. : Panggilan......................

. Untuk : ...............................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................................................................. ......................................... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .................................................................... Tanggal........... di ................................................................................. .........................foxitsoftware................................................................ ` Alamat : ...... Tempat...................... ......................... ........................................... Tanggal : .. untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA…….......... Yth.. Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .......................................com For evaluation only............ Hal : Panggilan................. Lampiran : .............. 83 BUPATI/WALIKOTA ...................................... Menghadap kepada : .. pada: Hari : ........................................... Sifat :..................................................................................................................................... NAMA perhatian ............................... Pukul : ...................... Demikian sepenuhnya... Tempat : ..........................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

......... .................................. Hal : ............ Dari : ............................................. ..........: Dengan hormat harap: ................ Lampiran : ...........................foxitsoftware....................... 87 Diteruskan kepada Sdr............................ Nomor : .................... Tanggal : ....... Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ..........................................com For evaluation only....... Dan seterusnyanya ………...................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................... __________________________________________________________________ .................................................................................................................................

Praanggapan III.foxitsoftware...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. Analisis V. 88 I...... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV.com For evaluation only..... ... Kesimpulan VI. II. Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ..... Persoalan.

....................................... ................................................................................................................................................ .......................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................. 89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................ ................................................................ ......................................................................................................... ............... .................................................................................................................. ...................................... .......... .................................................................. pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ........ ...............................................................................................................................................com For evaluation only............... Ditetapkan di …………………….............foxitsoftware.................................................................................................... .......

......................................................................................................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................ ...................................................................... ............. ..................................................... ..................................................................................................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .............. . 90 BUPATI/WALIKOTA ......................................................................................................................................... .............foxitsoftware...... .............................................................................................................................com For evaluation only............................................................................................................................................................................... . ............................................................................................................................ .. ................................ Ditetapkan di ……………………............. .................................................................................................. ......................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ...........

... Kesimpulan dan Saran V... Maksud dan Tujuan II.. III...foxitsoftware..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. I.......... Pendahuluan..... Kegiatan yang dilaksanakan............com For evaluation only..... Landasan Hukum C. Dibuat di .... IV... A............ Hasil yang dicapai..... Penutup............. 91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ... Umum/latar belakang B.....

........................................................................ ........................com For evaluation only.........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................................... ………………………………………………………………………………………….............................................. ...................... b.................................................................................... ............................................ ………………………………………………………………………………………….................................... ............................ 92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP.......................................................... .....………… REKOMENDASI ................. .................................................... ……………………………………………………………………………………………… …............................................... .................. NOMOR …………… .............................. ……………………………………………………………………………………………… ….. ........foxitsoftware........................................................................... a........................... GUBERNUR .........................

...... .... .................................................... NOMOR …………… .................... a..........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................... NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ............................... Tanggal.......................... 93 Tempat.................... ............................... ..................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………................... ………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………… …......................................................com For evaluation only............foxitsoftware.........................

.............................. Tempat......................... Tanggal..... 94 b........................................... ................................................com For evaluation only......................foxitsoftware...................................... .............................. ............. di – .... ……………………………………………………………………………………………… …. Yth................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat..................... ............ Tanggal.. Kepada......................................... ........................ Bulan dan Tahun.............................................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………........................ …………………………………………………………………………………………............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....

.. Nama pejabat Pangkat NIP.. Nama pejabat Pangkat NIP. ......... . 95 .. ..... Pengirim Nama Jabatan.... FORMULIR BERITA ...... Nomor telepon ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. .foxitsoftware. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. ..com For evaluation only. Penerima Nama Jabatan.... . . . SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. .... .

....................................................................................KMA ......................................................... UNTUK : ......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..com For evaluation only............................... TTK AAA TTK ................... Waktu No......................... TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………...........foxitsoftware.............................................................. TEMBUSAN : ................................................................................... ..................................................................................................Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator .............................. ........................................................................... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… . ............................................................................................................................................................... .................................................................................... TTK KMA BBB TTK ...... 96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ..................................... ........... .............................

Tanggal ………….. PERATURAN DAERAH ……………. 97 LEMBARAN DAERAH ………………. NAMA PEJABAT Pangkat NIP.. . Seri ….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Nomor …… Tahun …….com For evaluation only.. SEKRETARIS DAERAH…………. Nomor : ………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor …….foxitsoftware.. Seri ……. Tahun ……. Nomor ………..

98 .com For evaluation only.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

Nomor …… Tahun …….. 99 BERITA DAERAH ……………….foxitsoftware. NAMA PEJABAT Pangkat NIP./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. Nomor ………..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Seri ……. Seri …. Tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH………….... Tahun ……. PERATURAN KEPALA DAERAH ………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. .com For evaluation only.

foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. 100 .

.. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. ..................... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ... ........................................................ .... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR . ......................................................................foxitsoftware.......com For evaluation only..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................. NIP.... ................................................................................................................................................................................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP.................................................................................................................. ..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................................................... NAMA ................ Dibuat di ....... 101 GUBERNUR ................................... Jabatan dan alamat) 2.............. BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ..................................................... ........................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama................ Pangkat/Golongan............ kami masing-masing : 1...........

foxitsoftware.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

...................................... Jabatan dan alamat) 2...................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.........com For evaluation only................................. ......................................................................... ...............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…........................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ..... .......... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ........................................................................................................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ...................................................................... ........... .................. Pangkat/Golongan. Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP....................................... ...............................................................foxitsoftware... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama... 103 BUPATI/WALIKOTA ...... Dibuat di ................................................... ............................................................................................................... NIP................ kami masing-masing: 1.................

.com For evaluation only. 104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

..............com For evaluation only.......................................... : ................... ................ 1...................................... 2...........foxitsoftware..... Kata Pembukaan 2................. Kegiatan Sidang/Rapat : 1..................... Penutup........................ Hari/Tanggal : ............. : .....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................ dan seterusnya 3.............................................. dan seterusnya............................................. Acara : 1..... Pembahasan 3................. : ………………………………………………………… ……………………………………………………….............. 2............ Peserta sidang/rapat : 1..................................................................................... ......................... ...... ........................ dan seterusnya............. PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.......... Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ........................... : ………………………………………………………..................................................................... Waktu Panggilan : .................... Waktu sidang/rapat : ... Peraturan : ………………………………………………………....... 105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : .............................................................. 2.................

.............. ................................................................................................................... ...................................................... ....................................... __________________________________________________________ ___ ISI : ...................................... ................................................. Kepada : .....................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................................................................................. Tempat............. Tanggal................................... ........................... ...................................... .......................................................................................................................com For evaluation only............ ... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….............. 106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ....................................foxitsoftware............................................................

........ .......... .............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................................................................................................foxitsoftware.............................................................................. Kepada : ......................................com For evaluation only.................................................................................................................................................. ...................................................... .......... 107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ...... __________________________________________________________ ___ ISI : ......

....... .................................................................. Tanda Tangan atau Paraf ..........com For evaluation only... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………....................................... Tanggal..........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................... .foxitsoftware................ 108 ............................................................. Tempat.......................... ......................................

......................................................... Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP............. Tanggal : ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................... NAMA . JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1...................................... 3.. 109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ............................ Tanggal........................com For evaluation only...........foxitsoftware.................. .................... Tempat : .... 2.... Acara : NO................................... Waktu : .................................................................. Tempat.. dan seterusnya.......

foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Tanggal. 110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. .com For evaluation only.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. 111 .com For evaluation only.

.......................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................. NIP/NRP : ................................................................................................................................................................................................................. 101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………...... : ....................................................................................................................................... Instansi : .................com For evaluation only............................................................……..........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................................foxitsoftware..... Tempat/Tanggal lahir : ................................... Tempat................................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ...... Tanggal......... Jabatan : ..............

............................................................................................................ Tempat/Tanggal lahir : .......................foxitsoftware...............com For evaluation only................ Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .................................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ....... Instansi : .. Tempat........... 102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………..................................................................................... Jabatan : .............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. NIP/NRP : ......... Tanggal.........................................................................

..…… bertempat di ……. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal . s. 105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….…...… Tempat.d …. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .foxitsoftware.……………………..com For evaluation only.……….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tanggal.

…. Tanggal.…… bertempat di …….… Tempat..…………………….d ….………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..com For evaluation only...foxitsoftware. 106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. s.

..................................../......................................... Ruang : ................. LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ........ Tanggal................... Provinsi .......................... 105 GUBERNUR …................................sampai dengan .. Tempat/Tanggal lahir : ................................ NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol...........dari tanggal ...................foxitsoftware....................................................... Tempat... Jabatan : ..................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………../...................... Instansi : ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................com For evaluation only................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000..yang meliputi ................................................/DDN Gubernur ………....................................................../...................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : ......... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .................................………….............. NAMA .....................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ..........

...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... 106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….............. ………………………………………………………………………………………………………... Tempat....……………...........foxitsoftware.................... ............. Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP........................ Tanggal.....…….............................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ...……………………………..........……………………… ……………………………………………………………………………………………....……………………...................... ………………………………………………………………………………………………………..….com For evaluation only..................... ………………………………………………………………………………………………………….....................…...............................

................. Bulan dan Tahun a............................ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT .....................................n........................ : ./....................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000...... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol.......foxitsoftware................................ LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ....................yang meliputi ............ Tempat....... Provinsi ........................... GUBERNUR …………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................................................sampai dengan ................/........... 107 GUBERNUR ………….... : .......................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ... : ........................................./DDN Gubernur ………. : 000000000/0000 : ........./.....com For evaluation only.......................................dari tanggal ..yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ................................................................................... Tanggal.................... Ruang Jabatan Instansi : ..........

...............................……… …………………………………………………………………………………………………………………………........… Tempat....................…………………… ……………………………………………………………………………………………………........................foxitsoftware.....……………………............. .com For evaluation only................................................ Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….............................................…………………………………………………. 108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….........… …………………………………………………………………………………………………………………………........... Tanggal..................................………………………………………………………………………………………………….. …..............................……..........................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................
LULUS

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

.......…………………………………………………………………………………………………........…………………………………………………..... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …...........… …………………………………………………………………………………………………………………………..... 112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………............................................................. Tanggal.....…………………… …………………………………………………………………………………………………….................................foxitsoftware.… Tempat.....................................……… ………………………………………………………………………………………………………………………….com For evaluation only.......... ….....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.........……...... .......................................................................................……………………...........

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. KEPALA BAGIAN UMUM. RACHMADANI M. WINARTO Pangkat NIP. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH.n.n. P.”: a. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. a. a. u.n. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. a.n. a.n.b.n. NIP a. ASISTEN ADMINISTRASI. SIMON NASUTION Pangkat NIP. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. 2. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. B.b. Penggunaan “ u. EMAS KOMALA SARI.p. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. SOEGITO Pangkat NIP.n. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH. Penggunaan “a.foxitsoftware.b. u. PENEMPATAN a. SE Pangkat NIP .n. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. ASISTEN ADMINISTRASI.n. Plt.b.com For evaluation only.b. Plh DAN Pj 1.”: a. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT.

BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. kepala badan. ALIMUDIN SABE 5. sekretaris DPRD. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. wakil bupati/wakil walikota. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. c.foxitsoftware. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj. a. PARAF DAN PENULISAN NAMA. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. sekretaris daerah. . Penggunaan “Plt”: Plt. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. 1. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. Penggunaan “Pj” : Pj. Plt. Penggunaan “Plh” : Plh. d. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. ACHMAD RIDWAN Plh. Drs. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. dibubuhkan pada lembar pertama. asisten. 114 3. kepala dinas. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. wakil gubernur.com For evaluation only. e. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. bupati/walikota. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. b.

unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. b.. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah.. b. Kantor …. c... a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. a.… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor ….. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. .. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota. Pembubuhan paraf koordinasi.. e. Ass. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. dst 3. ….. 115 2... nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar..foxitsoftware... d. dst dst Biro .…. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi.. dst Bagian …. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro …. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. c. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro ……. NIP dan pangkat..com For evaluation only.. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.… Biro/Bag.

b.7 cm 1. 116 D.7 cm 3.com For evaluation only. contoh stempel jabatan. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. 3.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan. * * 2. a.8 cm 4 cm . BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. Yang menggunakan lambang.

com For evaluation only.foxitsoftware. stempel unit pelaksana teknis daerah. desa dan sekretariat desa. . 117 c. stempel kecamatan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. stempel satuan kerja perangkat daerah. kelurahan. d. e.

com For evaluation only. 2.foxitsoftware.id . 118 f. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: .8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. E.7 cm 1. 1.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. 0.Website: bangkabelitungprov.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325. a. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .go. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.5 cm 1. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. BENTUK. b.2 cm 1.

Raya By Pass Nomor 01 Koba. Palembang Kode Pos 20137 Telepon.go. 351272 Faks. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab... (0711) 320121 www.foxitsoftware... Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah.. . webside.. PEMERINTAH PROVINSI D.go.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah... YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon.com Website : www. 311537.sumselprov. Rivai. 119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten.dprd. A..id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks.bengkulu...go. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy .I.com For evaluation only. (0711) 313184..

go. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. Babel Telepon (031) 8439473.com For evaluation only. 8439372 E-mail ……… .id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. Sudirman Nomor 460 . 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. 12 Pangkalpinang 33127 Kep.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.go. 10 Pangkalpinang 33127 Kep. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. Sudirman No. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No.Pekanbaru. Babel Telepon (0717) 423029.foxitsoftware. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. 120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro.

(0721) 22706 Nomor : …. Sdr. Stempel Kepada Yth. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.com For evaluation only. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. BENTUK.. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD .. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.../…/……. Stempel Kepada Yth.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www./…/…. Stempel Kepada Yth. 121 F./…. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS... UKURAN HURUF. Sdr.. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14./….foxitsoftware./…. b. (0724) 22706 Nomor : ….. (0542) 733711-716365 Nomor : …. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks./…/…. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks. Sdr.

. Sdr..…. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22.…. 122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22./…. (022) 000000 Kepada : …../…/… Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos .com For evaluation only..foxitsoftware.…../…/… Stempel Kepada Yth. (0731) .../…/… Stempel Kepada Yth. (022) 000000 Faks. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R. (022) 225020 Faks..(kode Pos) Telepon./…. Nomor : …..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. (0731) 321021 Faks. ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian. Bandung (kode Pos) Telepon.…. (022) 240 746 Nomor : …./….. Sdr. (022) 000000 Nomor : ….. Syamsudin No 25 Sukabumi. Bandung (kode Pos) Telepon. Sdr./…. Sdr./…/… Stempel Kepada Yth... (022) 000000 Faks.

. ……………………… di – ………………… Kode Pos . (0452) 21888 Faks. Sdr./…. Nomor : ….62122 www./…. 0000 000000 Nomor : …../…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R.. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon.id Nomor : …. Nomor Kepada Yth.M./….Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp... (0741) 62057.go./………/…… Stempel Kepada Yth. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat. Sdr. 63494 Faks. e-mail : bappeda@pempropjambi. (0731) ..…..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only..foxitsoftware..….…. 123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah..…./………/…… Stempel Kepada Yth.go./….bappedajambi. ……………………… : ….. (0741) 65598. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……... Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks.id.…. Sdr.…. Sdr../……/…… Stempel Kepada Yth...

.. 124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No....….... kelurahan dan desa...….. Sdr..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No../……/…… Stempel Kepada Yth..... ... ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan. Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos ..…. Nomor : .. Sdr..com For evaluation only..............3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon ..... Faks. Sdr../…... 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks.../…...foxitsoftware. Nomor : …..... . ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No../……/…… Stempel Kepada Yth. .../……/…… Stempel Kepada Yth.. 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon./….. Nomor : ….

UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. seng/plat dan lain sebagainya. b. 125 G. BAHAN.com For evaluation only. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. 1. BENTUK. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. a.foxitsoftware. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. Contoh : 2. BENTUK.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. 3. 2. . beton. UKURAN. 1. misalnya dari bahan kayu.

com For evaluation only. 126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. 3221577. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. (0536) 3221150. 3224655 .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.

Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 . YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.I.com For evaluation only. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. 127 PEMERINTAH PROVINSI D.

foxitsoftware.. KANTOR ........ 1....... 2..... 2.com For evaluation only.... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.. Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .... BADAN .. PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1.. KANTOR ........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. 128 Contoh 5.... DINAS .. DINAS . BADAN . 3.. Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful