Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

dan final. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. pertanyaan. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. 30. individual. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 37. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 25. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 4 23. 26. 28. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. individual. 40. 31. 35.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. . permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. konkrit dan final. konkrit dan final. 33. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.com For evaluation only. 24. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 39. 27. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 34. individual. 32. 29. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. 36. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 38. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.foxitsoftware.

Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. 45. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 43. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 50. 46. 55. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 58. 62.foxitsoftware. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 48.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 47. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.com For evaluation only. 44. 61. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 60. 49. 56. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 51. 5 41. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. pendapat dan saran-saran secara sistematis. 54. 52. . Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 59. 42. 53. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 57.

keabsahan dan dokumentasi. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. ketelitian. dan f. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. kewenangan. b. asas kecepatan dan ketepatan. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. asas akuntabilitas. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. asas efisien dan efektif. logis dan meyakinkan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. prosedur. c. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. struktur. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. susunan pengetikan. .com For evaluation only. 6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. e.dan d. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d.foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. kejelasan. b. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. asas keterkaitan. asas pembakuan. c. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. isi. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. benar dan lugas. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. spesifikasi informasi. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. asas keamanan. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. singkat dan padat. format. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. d.

unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. b. . surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. b. d. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. 2. dilakukan melalui tahapan: a. surat sangat rahasia disingkat SR. c. dan g. pengelolaan surat masuk. penggunaan kertas surat. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. dan 3. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. pengelolaan surat keluar. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. 7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d.com For evaluation only. kecepatan proses. warna dan kualitas kertas.foxitsoftware. f. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. erat hubungannya dengan rahasia negara. e. b. dilakukan melalui: a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. c. tingkat Keamanan. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. c. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. keamanan dan keselamatan negara. dan d. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

paraf hierarki. (4) (5) sebelum Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur. (3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. walikota.foxitsoftware. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. peraturan bersama gubernur. substansi. PENANDATANGANAN. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. wakil walikota pada naskah dinas: a. peraturan daerah. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. paraf koordinasi. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. peraturan gubernur.com For evaluation only. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. c. dan b. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. dan b. wakil gubernur. dan . b. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. wakil bupati. 11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. BAB V PARAF. PENULISAN NAMA. bupati. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. redaksi dan pengetikan naskah dinas. bupati dan walikota. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi.

c. surat kuasa. telaahan staf. j. d. surat edaran. lembar disposisi. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. . surat perintah. e. surat keterangan. h. surat perjanjian. keputusan gubernur. k. piagam. e. g. pengumuman. surat perintah tugas. surat perintah. telegram. f. s. l. surat panggilan. 12 (2) d. g. r. d. j. surat izin.com For evaluation only. m. f. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas. u. t. i. p. nota dinas. v. instruksi. sertifikat. surat keterangan. surat biasa. surat perintah tugas. o. i. laporan. berita acara. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. memo. rekomendasi.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. k. b. n. dan l. laporan. q. nota dinas. surat keterangan melaksanakan tugas. memo. h. STTPP. b. surat izin. dan w. rekomendasi. c. lembar disposisi.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat perjanjian. surat panggilan. surat keterangan melaksanakan tugas. nota dinas. l. surat perintah tugas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. lembaran daerah. surat perintah perjalanan dinas. 7. o. m. surat keterangan. e. f. surat keterangan melaksanakan tugas. 13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. c. surat keterangan. surat biasa. b. berita daerah. h. surat izin. . 3. surat perintah. 6. piagam. 2. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur.com For evaluation only. dan b. nota dinas. r. j. surat edaran. g. surat pengantar. i. surat undangan. lembar disposisi. 5. 9. rekomendasi. q. lembar disposisi. surat perintah. d.foxitsoftware. 12. k. n. p. pengumuman. surat kuasa. 10. nota pengajuan konsep naskah dinas. telegram. surat perintah tugas. pengumuman. 4. 8. surat biasa. surat izin. s. sertifikat. u. 13. laporan. 11. telaahan staf. t. dan 14. berita acara.

piagam. 4. 14. surat undangan. memo. 10. notulen.com For evaluation only. dan 17. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. d. laporan. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. surat panggilan. 14 v. telegram. surat perintah tugas. 9. surat edaran. 15. dan h. berita acara. surat keterangan. surat perjanjian. b. d. surat perintah tugas. notulen. (2) berita acara. e. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas.foxitsoftware. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. c. dan b. STTPP. z. lembar disposisi. pengumuman. x.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat keterangan. 6. 16. surat perintah. 11. . surat biasa. 12. sertifikat. b. nota pengajuan konsep naskah dinas. telaahan staf. dan sertifikat. c. sota dinas. nota dinas. daftar hadir. 2. surat izin. 8. y. w. 13. 5. 3. surat pengantar. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. f. Pasal 25 (1) (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. memo. g. 7.

p. e. b. pengumuman. surat keterangan. f. sertifikat. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. g. telaahan staf. laporan. laporan. surat perintah tugas. memo.com For evaluation only. nota dinas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. d. surat keterangan melaksanakan tugas. l. surat panggilan. f. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. k. o. surat biasa. 15 e. j. surat panggilan. telaahan staf. t. berita acara. b. dan . nota pengajuan konsep naskah dinas. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat undangan. k. surat perintah perjalanan dinas. daftar hadir. lembar Disposisi. surat undangan. s. Surat Perintah Perjalanan Dinas. surat pengantar. dan daftar hadir. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. m. nota dinas. surat perintah. n. c. dan c. u. i. i. surat izin. surat kuasa. q. dan v. surat perjanjian. g. h. r. l.foxitsoftware. rekomendasi.

nota dinas. sertifikat. surat biasa. STTPP. rekomendasi. c. s. laporan. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. k. e. g. t. piagam. sertifikat. n. surat undangan. d. surat undangan. q.foxitsoftware. surat kuasa. telegram. surat perintah tugas. c. surat keterangan.com For evaluation only. 2. p. o. daftar hadir. surat keterangan melaksanakan tugas. surat izin. j. d. lembar disposisi. r. surat undangan. f.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat perintah. 16 (3) b. dan g. pengumuman. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. l. surat perjanjian. surat biasa. 4. surat perintah. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. memo. m. 3. b. i. surat keterangan. dan u. dan 5. dan . surat perintah perjalanan dinas. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. telaahan staf. e. berita acara. h. f. pengumuman. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat panggilan. b. surat biasa.

telaahan staf. p. t. surat perintah. e. berita acara. daftar hadir. h. l. surat biasa. memo. surat ketrangan. c. surat biasa. n. f. surat perintah tugas. surat perjanjian. k. i. pengumuman. e. 2. surat undangan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat kuasa. berita acara. b. nota dinas. surat keterangan. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah. d.com For evaluation only. dan 5. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. daftar hadir. d. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. j. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. instruksi. laporan. rekomendasi. m. surat panggilan. 4. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. s. g. surat perintah. 17 b. nota dinas. sertifikat. o. lembar disposisi.foxitsoftware. r. c. surat edaran. surat undangan. . dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. q. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 3. dan u. b. dan f.

surat kuasa.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. g. nota dinas. Pasal 32 .com For evaluation only. surat perintah. e. d. g. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. e. b. daftar hadir. c. lembar disposisi. 18 (2) b. surat undangan. e. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. c. laporan. surat biasa. surat perintah. daftar hadir. b. f. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. dan h. dan e. h. telaahan staf. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. surat biasa. c. j. d. surat perintah. daftar hadir. nota dinas. dan l. Kepala bagian.foxitsoftware. f. d. surat keterangan. surat perintah. dan g. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. lembar disposisi. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas. laporan. i. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. b. memo. daftar hadir. telaahan staf. k. surat keterangan. d. surat keterangan. nota dinas.

pengumuman. e. s.foxitsoftware. g.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat panggilan. berita acara. surat keterangan. telaahan staf. atas nama sekretaris. peraturan bupati/walikota. nota dinas. nota dinas. dan d. keputusan bupati/walikota. o. j. h. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas. instruksi. peraturan bersama bupati/walikota. i. daftar hadir. q. c. laporan. c. kepala bagian. b. rekomendasi. surat kuasa. kepala subbidang. m. . Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. surat perjanjian. telegram. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala seksi. laporan. k. dan d. b. 19 (1) Kepala subbagian. b. r. nota dinas. surat izin. p. c. kepala subbidang. surat undangan. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. peraturan daerah. d. l. b. (2) Kepala subbagian. dan c.com For evaluation only. surat perintah. surat perintah. surat perintah tugas. n. lembar disposisi. surat edaran.

e. berita acara. laporan. 11. j. g. surat izin. memo. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. surat keterangan melaksanakan tugas. rekomendasi. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. surat izin. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. v. 10. pengumuman. h. telaahan staf. surat biasa.foxitsoftware. surat perintah tugas. 12. nota dinas. d. . dan l. dan STTPP.com For evaluation only. f. surat keterangan. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. 6.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat edaran. 3. lembar disposisi. surat keterangan. u. memo. telegram. 7. nota dinas. surat perintah. surat keterangan melaksanakan tugas. 5. dan b. i. 20 t. k. 2. surat perintah. surat perintah tugas. 9. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. b. piagam. 8. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. c. sertifikat. lembar disposisi. w. 4.

j. w.foxitsoftware. . h. k. f. sertifikat. y. 5. dan b. surat biasa. n. lembaran daerah. surat undangan. l. b. 2. notulen. surat perintah tugas. 3. r. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan z. piagam. surat keterangan. nota pengajuan konsep naskah dinas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat kuasa. surat perintah. 4. surat izin. sertifikat. surat perintah perjalanan dinas. d. e. nota dinas. daftar hadir. lembar disposisi. surat perintah. g. dan 14. 6. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. surat panggilan. i. surat perjanjian. telaahan staf. rekomendasi. m. o. v. surat edaran. surat izin. x. surat keterangan. q. memo. berita daerah. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas. s. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. t. surat perjanjian. laporan. berita acara.com For evaluation only. p. surat pengantar. pengumuman. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. u. 21 13.

surat undangan. 15. motulen. g. . surat undangan. i.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat keterangan melaksanakan tugas. k. dan l. surat perintah tugas. surat panggilan. d. laporan. telaahan staf. sertifikat. laporan. nota dinas. lembar disposisi. b. j. g. surat perintah tugas.com For evaluation only. telegram. dan STTPP. 17. h. nota pengajuan konsep naskah dinas. 10. dan c. 9. laporan. b. c. pengumuman. 22 7.foxitsoftware. daftar hadir. surat perintah perjalanan dinas. surat keterangan. c. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. memo. 16. surat biasa. surat pengantar. b. d. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. berita acara. f. f. 14. 11. nota dinas. 12. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan h. e. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telaahan staf. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. surat pengantar. 8. surat panggilan. 13. nota dinas. piagam.

nota dinas. rekomendasi. t. d. c. 2. b. surat panggilan. u. g. f. lembar disposisi. dan v. q. pengumuman. memo. d. c. 23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perjanjian. surat biasa. k. 4. surat perintah. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. sertifikat. surat perintah perjalanan dinas. dan b. surat undangan. p. surat perintah.foxitsoftware. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat izin. surat keterangan. dan 5. surat keterangan melaksanakan tugas. n. o. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. e. surat undangan.com For evaluation only. surat keterangan. surat undangan. surat biasa. . surat perintah tugas. s. 3. sertifikat. b. daftar hadir. r. telegram. pengumuman. laporan. m. berita acara. surat biasa. l. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. telaahan staf. i. j. h. laporan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat kuasa.

surat perintah tugas. berita acara. c. k. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. p. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. dan STTPP. surat biasa.com For evaluation only. pengumuman. dan b. l. n. c. laporan. dan 3. b. surat biasa. surat perjanjian. surat keterangan. telaahan staf. sertifikat. t. surat perintah. nota dinas. memo. surat perjanjian. e. i. piagam. f. surat perintah tugas. dan u. h. 24 f. nota pengajuan konsep naskah dinas. d. 2. surat panggilan. g. g. h. s. m. surat keterangan. surat undangan. d. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. surat perintah perjalanan dinas. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. o. surat perintah. lembar disposisi. rekomendasi. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah. j.foxitsoftware. . dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota. surat kuasa. surat biasa. surat izin.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. q. daftar hadir. r.

i. surat biasa. nota dinas. memo. c. j. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah. pengumuman. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. lembar disposisi. f. j.foxitsoftware. g. lembar disposisi. b. dan s. d. nota dinas. surat keterangan. c. i. e. p. c. dan e. surat kuasa. laporan. d. surat undangan. h. 25 (2) e. surat biasa. surat panggilan. rekomendasi. telaahan staf. surat biasa. m.com For evaluation only. l. f. berita acara. k. telaahan staf. r. dan . Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. Pasal 42 (1) (2) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. q. b. g. surat perintah. b. surat perintah. h. k. surat keterangan melaksanakan tugas. nota dinas. d. laporan. daftar hadar. surat undangan. n. dan l. surat perintah perjalanan dinas. o. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. nota dinas. memo. daftar hadir. surat kuasa.

f. surat keterangan melaksanakan tugas. f. rekomendasi. surat perintah. e. o. surat biasa. daftar hadir. j. laporan. 26 e. c. d. g. b. surat keterangan. telaahan staf. telaahan staf. berita acara. b. nota dinas. l.foxitsoftware. m. c. dan u. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. t. c. pengumuman. surat perjanjian. n. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. dan g. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. surat panggilan. surat undangan. p.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. i. d. memo. laporan. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. daftar hadir. b. dan d. surat kuasa. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan.com For evaluation only. surat perintah tugas. h. s. q. lembar disposisi. . surat undangan. surat biasa. k. Pasal 44 (1) Kepala bagian. lembar disposisi. r. surat perintah. surat perintah perjalanan dinas. surat izin.

nota dinas. o. surat perintah. berita acara. nota dinas. surat biasa.foxitsoftware. surat keterangan. c. surat biasa. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. n.com For evaluation only. d. daftar hadir. dan v. m. p. b. surat biasa.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. g. surat kuasa. surat perjanjian. c. pengumuman. j. k. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah perjalanan dinas. surat izin. q. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. u. telaahan staf. b. s. i. surat keterangan. dan d. kepala subbidang. surat perintah. surat perintah. surat undangan. surat keterangan. l. lembar disposisi. h. surat panggilan. 27 (2) Kepala bagian. daftar hadir. dan e. f. surat perintah tugas. t. . surat keterangan melaksanakan tugas. berita daerah. rekomendasi. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. nota dinas. memo. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. r. c. surat undangan. b. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. laporan.

. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a.foxitsoftware. kepala seksi. 28 (2) b. dan c. stempel jabatan. telaahan staf. b. daftar hadir. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. dan b. atas nama sekretaris. nota dinas. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. Kepala subbagian. kepala bagian. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. stempel perangkat daerah. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. dan d.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. surat perintah. laporan. kepala subbidang. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.com For evaluation only. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a.

com For evaluation only. meliputi : a. c. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm. . jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. b.8 cm. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. dan c. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. Bagian Kedua Bentuk. tanda pengenal. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.8 cm. dan d. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. dan d. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. b.5 cm. 29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. stempel SKPD dan atau lembaga lain.7 cm. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.7 cm.2 cm. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. kartu pegawai. b. terdiri atas: a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. asuransi kesehatan dan sejenisnya. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. stempel UPT. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.

lembaga teknis daerah. lembaga teknis daerah.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. d. lembaga lainnya. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. b. c. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. dinas daerah. kecamatan. sekretariat daerah. c. lembaga lainnya. dinas daerah. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. e. kelurahan. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. f. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. 30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. sekretariat DPRD. gubernur dan bupati/walikota. d. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. kepala SKPD. sekretariat daerah. dan e. .foxitsoftware. dan g. b.com For evaluation only. nama SKPD yang bersangkutan. sekretariat DPRD. kepala lembaga lainnya. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota.

alamat. . kop naskah dinas jabatan.com For evaluation only. webite. untuk gubernur/wakil gubernur. nomor faksimile. nomor telepon.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. alamat. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. nomor telepon. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. kop naskah dinas perangkat daerah. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. web site. nama satuan kerja perangkat daerah. web site. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. nomor faksimile. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. b. dan b. bupati/walikota. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. nomor faksimile. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. e-mail dan kode pos. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. 31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.foxitsoftware. e-mail dan kode pos. menggunakan kode. nama satuan kerja perangkat daerah.

nomor telepon. Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. alamat. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. Bagian Kedua Bentuk.foxitsoftware. webite. 32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) (2) (3) (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). sampul naskah dinas jabatan. nomor telepon. nama kecamatan. . e-mail dan kode pos. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. webite. sampul naskah dinas perangkat daerah. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. kelurahan. nomor faksimile.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). nama kecamatan. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a.com For evaluation only. alamat. e-mail dan kode pos. nomor faksimile. dan b.

e-mail. faksimile. bupati/walikota. nomor telepon. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. nomor telepon. website dan kode pos dibagian tengah atas. papan nama perangkat daerah. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. alamat. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. website dan kode pos dibagian tengah atas. website dan kode pos dibagian tengah atas.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. c. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. e-mail. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. papan nama kantor gubernur. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. Bagian Kedua Bentuk. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. dan b. dan d. Ukuran. b. nama SKPD yang bersangkutan. Pasal 71 .foxitsoftware. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. nomor telepon. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. dan b.com For evaluation only. faksimile. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. 33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. faksimile. email.

kantor bupati/walikota. BAB X PERUBAHAN. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. alamat. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek.com For evaluation only. warna.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. . dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. nomor telepon serta kode pos. alamat. bupati/walikota. 34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. Jenis bahan dasar. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. besar huruf papan nama kantor gubernur. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. nomor telepon dan kode pos.

Plt. kop naskah dinas. bab VI. bab IV. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi.b. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. Plh dan Pj. dan 2. bab V. maka: 1. bab VIII.com For evaluation only. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. bab VII.n. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. u. penempatan a. . (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. 35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. bentuk. ukuran dan isi stempel. paraf. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota.foxitsoftware. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. u.p.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

foxitsoftware.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA . 36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI.com For evaluation only.

.... c...........com For evaluation only.... dan seterusnya..............b.............................. u......... 3.........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... Plt...........foxitsoftware................... dan seterusnya...... u......................... PERATURAN DAERAH PROVINSI .................. dan GUBERNUR ………................................... Peraturan Pemerintah ...... b......p... KOP NASKAH DINAS.................. GUBERNUR .. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL................................. Plh DAN Pj.............................................. PENEMPATAN a....... bahwa ............................................................. Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI….. PENANDATANGANAN...... BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS. bahwa . ...n.. 2.......….. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………………………............... SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A. 37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS. ........................................ Undang-Undang ............. PARAF........ ..... Menimbang : a......………........... NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………............. Mengingat : 1...............................................

................... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)....... TAHUN ………….. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………. NAMA Diundangkan di ………...... …………………………………………………………………….. Ditetapkan di ………………......................... NOMOR …………………….......foxitsoftware....... 38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ................com For evaluation only.....………... Agar setiap orang mengetahuinya.............. pada tanggal ………………. . ..... LEMBARAN DAERAH PROVINSI ................. Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………......... BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………............ Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan................…... GUBERNUR………...... pada tanggal ……….

dan seterusnya......................... b............................................................................... bahwa ....... Peraturan Pemerintah ........ dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…..... 3. ...........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........... Menimbang :a................ .............. .......................................................................................................................................................... PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………................................................................. 2...…...................... TAHUN ............................................... Undang-Undang .. dan BUPATI/WALIKOTA ………................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ……….... ................................................ NOMOR ................ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG........................ TENTANG .................... c...........................................foxitsoftware.............................. Menginga :1.......................com For evaluation only....……………………............ bahwa ........... ................................................................. 39 BUPATI/WALIKOTA ............................................................................................

Ditetapkan di ………………….... TAHUN …………...... Pasal I (1) ………………………………………………………………………..... (2) ………………………………………………………………………... pada tanggal ………..…... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ NAMA Diundangkan di ………... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP......... 40 BAB I KETENTUAN UMUM .......... . BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan... BUPATI/WALIKOTA………... pada tanggal ………………….....foxitsoftware................ NOMOR …………………….... Agar setiap orang mengetahuinya...com For evaluation only... LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………......

...... dan seterusnya........... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……....................................................................................………………… Menimbang : a..com For evaluation only........................................................ Mengingat : 1.................................................................................................... 2...................................... .................................................. BAB I KETENTUAN UMUM ....................................................................... ................. Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ............... bahwa ......... ........................................................... NOMOR……...................................................................................................................................................... 3....................foxitsoftware................ Peraturan Pemerintah ........................................................ b..........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................. TENTANG ............................... .......... c........... PERATURAN GUBERNUR …………………………..... TAHUN……….................................................................................. .......................................................................................................................... Undang-Undang .. 41 GUBERNUR ...................................... bahwa ... ................................... .... dan seterusnya...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG..............................................

Agar setiap orang mengetahuinya. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ……….. (2) ………………………………………………………………………. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. pada tanggal …………. Pasal (1) ……………………………………………………………………….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. (3) dan seterusnya.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). NOMOR ……………… .……. TAHUN ……….foxitsoftware.com For evaluation only. BERITA DAERAH PROVINSI ………. 42 (1) ……………………………………………………………………….

PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………......................................................... Peraturan Pemerintah ........................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ….... Undang-Undang ................................................................................................................ .. ………………………………………………………………………................. .... dan seterusnya... ................ c...com For evaluation only......... b................................... ..................................................................................................... .. Mengingat : 1.................. BAB I KETENTUAN UMUM .............................. bahwa …………………………………………………………………...........……………………… Menimbang : a............................................... (2) ………………………………………………………………………........ 43 BUPATI/WALIKOTA ..................... 3........................................... : (1) ………………………………………………………………………....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....foxitsoftware........ 2.................................................................................................................................... TAHUN……….................................. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG... TENTANG ………………………………………………………………… ............................ Pasal I ………………………………………………………………………….. MEMUTUSKAN : Menetapkan : .......................................... NOMOR……...... dan seterusnya.................................. bahwa ................

Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. pada tanggal …………. 44 (3) dan seterusnya. TAHUN ………. NAMA Diundangkan di ………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……. NOMOR ……………… .foxitsoftware. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………..com For evaluation only.. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. Agar setiap orang mengetahuinya.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).

......................................................... TAHUN ………… TENTANG . b................... c................. 45 GUBERNUR …………………………........ Menimbang a............................. .....................................................................foxitsoftware.. 3......................................... TAHUN ………… NOMOR ………................................................... ……………………………………………………………………………………………………................................... DAN GUBERNUR …………………….......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG........... 2.. Peraturan Pemerintah ......................................................... ................................. NOMOR ………............................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………................................................................................. Mengingat : 1.............. ......................... PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………....... bahwa .... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… .................................................................. Undang-Undang ...... BAB I KETENTUAN UMUM .............. dan seterusnya............. bahwa ....................................................................................................... ....................................................... ...................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................com For evaluation only............................... dan seterusnya........

NOMOR ……………… NAMA .... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). BAB II (dan seterusnya) …………………………………….. 46 (1) …………………………………………………………………………. (3) dan seterusnya. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. (2) …………………………………………………………………………. pada tanggal ………….. TAHUN ………. Agar setiap orang mengetahuinya. ……..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... NAMA Diundangkan di ………. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP.foxitsoftware. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………...com For evaluation only.

............... DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………............................. dan seterusnya........ PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………..................................................... Menimbang a........ bahwa .......... c......com For evaluation only................... DAN ……………………………......................... 2... .......... b........................................... …………………………………………………………………………………………………......... TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………........................................... ...................... TAHUN ………… NOMOR ………................... Mengingat : 1............... DAN BUPATI/WALIKOTA........................................................ NOMOR ………... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………...................... Undang-Undang .....................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ..... bahwa . ........................... 47 BUPATI/WALIKOTA …………………………............... BAB I KETENTUAN UMUM ............................... Peraturan Pemerintah ...........……........... ............................................................. 3.................................. dan seterusnya.........foxitsoftware.........................................................

. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... TAHUN ………. 48 (1) …………………………………………………………………………..... SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP..………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ………. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. ……. ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) …………………………………. (3) dan seterusnya. NOMOR ……………… NAMA ..com For evaluation only.foxitsoftware..... pada tanggal …………. (2) ………………………………………………………………………….. Pasal ………………………………………………………………………………. Agar setiap orang mengetahuinya. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).....

....... 49 GUBERNUR ......................................... 3............. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ............................. KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….....................................................................................................…………………………....................................................... .................................................................................................................................. .........…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ................................................................................. TAHUN………................................ Mengingat : 1........................................................... dan seterusnya.... .... GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a........... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG......................................... 2.................................................com For evaluation only................ dan seterusnya....................................foxitsoftware. Peraturan Pemerintah .. b........... NOMOR…….................... bahwa ................. TENTANG .......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....... .... c............................ Undang-Undang ......... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : …………………………………………………………………………….................................................................................. .......................... bahwa .....

... ……………………………………………………………………………............................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.........n.. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG... 50 PEMERINTAH PROVINSI ................. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………............ bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….foxitsoftware... ………………………………………………………………………...................... TAHUN……….............................................................. b........................... GUBERNUR ….. GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH................ KEEMPAT : ......... KEDUA : . Undang-Undang ……………………………………………………….com For evaluation only............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... NOMOR……. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ............................................ 2......... dan seterusnya......... ………………………………………………………. Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….......................... KESATU : …………………………………………………………………………….... 3..... c................ KETIGA : .......................................... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………...................................…………………………………… Menimbang : a........ dan seterusnya............ TENTANG ………………………………………………………....

...... bahwa …………………………………………………………………................... 51 BUPATI/WALIKOTA .....foxitsoftware... ……………………………………………………………………………............. TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a. c....... Undang-Undang ………………………………………………………...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................... ..... ……………………………………………………………………………........ Peraturan Pemerintah …………………………………………………........ b................. KEEMPAT : ...... 3.......... 2... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ...................... ……………………………................ KEDUA : …………………………………………………………………………….... KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………............com For evaluation only........ dan seterusnya. KESATU : ……………………………………………………………………………....... dan seterusnya..... bahwa …………………………………………………………………... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG..……………………………………….. Mengingat : 1..................................... KETIGA : …………………………………………………………………………….......... NOMOR…….......... TAHUN………......

......................................... Undang-Undang .................................................................. Mengingat : 1.......... bahwa ....................................................................................................... bahwa ............................. KEEMPAT : .............. ....................com For evaluation only................................. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA .... KETIGA : ................................... Peraturan Pemerintah ...................... KEDUA : ................................. BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH.......................... ......................................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………............................................................................................................ BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.......................................................................................................................................................... .......... TAHUN………........... KESATU : .............................................................. 52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA .............................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................................................... dan seterusnya............................................ c............................................ ............ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a........................ ......................... dan seterusnya................................. TENTANG ........... b............................................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG..................foxitsoftware..............................n................... NOMOR……...................................................................... 2... 3.............................................

................. KETIGA : dan seterusnya....................... ..………………………............................ GUBERNUR ………………..foxitsoftware........………………….......................................... ………… TENTANG ........... NOMOR ………........................................... KEDUA : ......... 53 GUBERNUR .... 2............................................. Untuk : KESATU : ..............................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ................... .......................... GUBERNUR ..............com For evaluation only........... ..... ................................................. 3......................................................................................... pada tanggal ……………........... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………............................................................................. dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1............................................................. 4............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................................... INSTRUKSI GUBERNUR ………………………….......................................................... ... Dalam rangka …......................

................................................................... Dalam rangka …................................. KETIGA : dan seterusnya.....................................................foxitsoftware. 54 BUPATI/WALIKOTA ............................………………….......................................... KEDUA : ...................... ...................................... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA ................................... Untuk : KESATU : ......................................... INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………... 4............................ .............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................. BUPATI/WALIKOTA ……............................................... 2. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………............. dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1..……................................................... ............................... NOMOR ………...................……………………….................. .....com For evaluation only............. ... 3......................................... ................... pada tanggal ……………..................................................................... ………… TENTANG ...................

............................ ………………................................................................................. . ................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...... ............................................................................................................ ............................. Tanggal............................ di - .............................. Tempat.................................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Yth... ............. ................................................... ..........................foxitsoftware................................................ ...................................... TENTANG ........................................................................................ 55 GUBERNUR .......................................................................................... SURAT EDARAN NOMOR…………………...............com For evaluation only.......................................................................................... .......................... GUBERNUR ………………… NAMA .............

............ .............. ............... ................................................... di ........ Tanggal........ BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA .............................................................................. .......................... ................................................................................................... ....... SURAT EDARAN NOMOR…………………....com For evaluation only..... .................................. ………………............................................................................................................................................... TENTANG ................................. 56 BUPATI/WALIKOTA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ...........................foxitsoftware.......................... Bulan dan Tahun Kepada Yth.................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ Tempat............................... .............

................................ ..................................................................................................................foxitsoftware........................................ Prov. 57 GUBERNUR .. ...................... …………….................................................................................................................................................................. No............................................................ ................................. …............................ ............ ....................... ...................... ................... GUBERNUR …………….............. Tanggal........ ............................ ……………………………… di .......................... Yth.............. ..................................com For evaluation only.. Telp........................................... Website www.............................................................................. ........................................... Tempat.......................................................) ........ ........... (0................................................................................................................................................ ........... ………………………………....... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................................................... (E-mail)............................................... ...................................... NAMA Jalan.

........... NAMA Jalan...................................................... ........................ ........................................................................... Yth........ Nomor.................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. Tanggal....................... Telp............ .. ..................... Provinsi ............. ............................ ……………........................foxitsoftware.. ....... 58 BUPATI/WALIKOTA ................................................................... (000) XXXXXXX (E-mail)................... .......................................... .........................................com For evaluation only............. Tempat................................................................................................................................. ......... BUPATI ……………………...................................................................... di …………………........................................................... ………………………………............................. ……………………………….... …........................... …………………………............................................................................................................................................................... ............................................................ Website www.................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………....

................. b..com For evaluation only. Bulan dan Tahun GUBERNUR …………………….... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........................... Jabatan : .............. Yang bertandatangan dibawah ini : a................... Nama : ................. ...................... d...... c........... Tempat...................../................foxitsoftware............ Jabatan : Gubernur .... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………..................... Maksud : . Tanggal........ Nama/NIP : ........................................ NAMA .................................................... 59 GUBERNUR .................................... Pangkat/Golongan : .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................. b............. dengan ini menerangkan bahwa : a.................../NIP.....................................

....com For evaluation only.............. 60 BUPATI/WALIKOTA .../.................. Nama : ............ Yang bertandatangan dibawah ini : a.............. NAMA ............ dengan ini menerangkan bahwa : a.................................... Tanggal.................. : ....... Jabatan : Gubernur .foxitsoftware.................. Nama/NIP b.......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................ Bulan dan Tahun BUPATI ……………………....................................... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………................................ : .......................................... ..... : ................... Pangkat/Golongan c..... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.. b............................ Tempat..................................../NIP........... Jabatan Maksud : .....

.............................. …………………………........................................................... 61 GUBERNUR .................................... : ....................................com For evaluation only............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................................................................................foxitsoftware........................ .......................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a.. Ditetapkan di …………………................... : .............. ............... Untuk : .... pada tanggal ………………….... ............................. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ........................ GUBERNUR …………………… NAMA .................... Jabatan : ......................... SURAT PERINTAH NOMOR.................................................................. Nama b..............................................................................................

............................ : ................................ ...................... Untuk : ......... Ditetapkan di …………………................... SURAT PERINTAH NOMOR......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................................................. pada tanggal …………………........ MEMERINTAHKAN : Kepada : a................. : ......................... BUPATI ………………………… NAMA .................... ………………………….........................................foxitsoftware..............................................................................com For evaluation only............ ......................................................................................... 62 BUPATI/WALIKOTA .................................................. Nama b............................................. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ................ Jabatan : ..................................... ............................................................

.. b........... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ................................................................................................................................................... NOMOR ………………………….................... SURAT IZIN GUBERNUR ………………............foxitsoftware....................................................................................................................... Jabatan : ........... ..........................com For evaluation only................................................ ............................................. Untuk : ................. .............................................. Dasar : a........ Alamat : ......................................... 63 GUBERNUR . Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………..................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................ ........................................................................................... TENTANG ......................................…………… NAMA ... ..........

...... TENTANG ........... NOMOR …………………………...................................................................com For evaluation only............................................................................................. ...................................... 64 BUPATI/WALIKOTA ........................................... Jabatan : ......................... SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA ………………….......................................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ............ MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ........................foxitsoftware............................................................................................................................................. Untuk : .. b........ Dasar : a............................................. ..................... ....................................... ................................................................................. Alamat : ...........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........ ............................

................................. ..................... PIHAK KE I 2.................................. NAMA JELAS .................................................. ... bertempat di ........ ................. ........................................................................................................................com For evaluation only........................................foxitsoftware................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................................................................................................... Pada hari .. dst................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak............................... .............................. Tanggal .................... ......................................................./………............................................................. PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1........................................................................... ...................................................................................................(tandatangan) 3.................................................. pada hari dan tanggal tersebut diatas........................... 65 GUBERNUR ..................... PIHAK KE II Pasal ................... dan Tahun .............../………/……............ .................................................................................................................. Bulan ... (isi perjanjian) Pasal ................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….............................................. ............... ................................................... ........................................................................... .... TENTANG ............................................................................................................................................ (tandatangan) 2........................ .......... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1...

............................................................................ kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1..................................................................com For evaluation only............................................................................................... ............................................................... ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................................................................................. (isi perjanjian) Pasal ...................................................................... ......................... pada hari dan tanggal tersebut diatas............... (tandatangan) 2.............................................................../………/…….............. NAMA JELAS ........ ......... dst... ........................... ............................................. Bulan ........................................................................................................................foxitsoftware................................................ ..... ...................... 66 BUPATI .......................................... ........................... TENTANG ..................................................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................... PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1./………............................................(tandatangan) 3......................... dan Tahun ........ bertempat di ....... Tanggal ................................................................................................................ .. .............................. ...................................... Pada hari ................. PIHAK KE II Pasal ........................................................................................................................................................................................ ................................................. PIHAK KE I 2......................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak...........

................................................foxitsoftware.................................................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas..................................... .......................................................................................................com For evaluation only..................... ............................................ ................................................. SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................................................. NAMA JELAS .......................................................... .............................................................. dst............... dan Tahun ........................................................ .............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... Bulan ............................... (isi perjanjian) Pasal .......................................... ................................. ............................................. (tandatangan) 2. .. ................................................................................................................................................ .......................................................... ..................... PIHAK KE I 2.... .............................................. Tanggal ................................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.......................................................... bertempat di ....... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1.........../………/…….............(tandatangan) 3......................... PIHAK KE II Pasal ........................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak............... 67 WALIKOTA ................................................................. Pada hari ......................................... TENTANG ................. ............................................................................................./………..........................................................

......... 2.…………….. yang disepakati oleh Para Pihak.... REPUBLIK ……………..... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.............. Republik ………………………………........ Republik Indonesia dan Pemerintah............ tgl…........................ .............. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH ………………………….. Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ............. ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ........................ dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama............................ peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. pada bidang-bidang sebagai berikut : 1.................... dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki.. tahun............. 68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………....................... yang ditandangani di Kota ………........... Sesuai dengan hukum....... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak............ Republik .......bln…....... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota..foxitsoftware........ serta sumber lain yang tersedia........................ Republik Indonesia dan Pemerintah …………………....... Pemerintah ………………....com For evaluation only.... .

....... 2........................................... NAMA NAMA ...... akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.................com For evaluation only................................................................................................. ............... GUBERNUR/WALIKOTA.................foxitsoftware....................................... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.. ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN.................................................................... ......... ............................ ....................... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing.................................................... MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1...................... ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki..................... pihak-pihak bawah ini................ Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.......... 2.... Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini........................ REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK .... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1.............................. proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini.. 69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini........ Para Pihak dapat membuat pengaturan program......................... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan... DENGAN DISAKSIKAN OLEH........ ...........................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................... 3...... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.............................. ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini....... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.....

70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only.foxitsoftware.

. GUBERNUR ......................................................................... 3...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................... 2.............. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .. 2..................................... : ......... Ditetapkan di …………………................................. ....................................................................................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ...............................com For evaluation only. ......... ...... : 1. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ............................……………........................................................... NAMA ...........................foxitsoftware....................................................... : ........................ : ................. 71 GUBERNUR ...................................................... pada tanggal ……………………........... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1............ : ............... ......... : ......................................................... : ..........................................................................................................................................

............. : ................................................ .............................com For evaluation only........................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1................. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .......... : ........................... pada tanggal ……………………............... 72 BUPATI/WALIKOTA............................................. 2................ 2................................................................foxitsoftware.................. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : . : ........................... .................................................. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ....................................... : ........................................................................ ... Ditetapkan di ………………….................................. BUPATI/WALIKOTA ……………................................... .............................. : 1.. : ............. 3.............................................................................................. NAMA ...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........ : ...............................................................................

.... Pangkat dan Golongan menurut PP No. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2... Instansi b... a..foxitsoftware..... a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Pembebanan Anggaran a.......com For evaluation only... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1. Jabatan c. Alat angkut yang dipergunakan 6.. Tanggal berangkat c...... : .. Lamanya Perjalanan Dinas b... Tempat tujuan 7. a.. 73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : ………………….. NAMA PEJABAT .. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH... Nama Pegawai yang diperintah 3. Pengikut 9. Mata Anggaran 10.... Tempat berangkat b..... : .... Tanggal harus kembali 8... 6 Tahun 1997 b..... Maksud Perjalanan Dinas 5...

..... : ................. Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : .... 74 SPPD No...................... Tiba di : ........... Kepala IV............................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan. SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI................................ CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII....................................................................... Ke : ... kealpaannya...................... Pada tanggal : ............................................................ PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD.................... : .... Pada tanggal : ............. V... Pada tanggal : .......... Tiba di : .. : .............. Berangkat dari (tempat kedudukan) : ... Tiba kembali di : Pada tanggal : ................. Pada tanggal : .................................... Telah diperiksa....... . Kepala III............................... dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.................................. Ke : ......... Pada tanggal : .......foxitsoftware.................. Pada tanggal : ............. Ke : ..... Kepala Berangkat dari : .... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II........................... Tiba di : ............... pegawai yang melakukan perjalanan dinas......com For evaluation only.......................................................... Kepala Berangkat dari :.......

.................. Jabatan c. MEMBERI KUASA Kepada a..... ...foxitsoftware....... SURAT KUASA Nomor ........................ 75 GUBERNUR ……………... .... ............. Tempat.. ................. Tanggal.. NIP..... ........................ NAMA Pangkat NIP.... Nama b.. ....... .. Nama b....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... .. .................. NAMA . ......... ................ Jabatan : ……………………………………............................ ............. Yang bertandatangan dibawah ini : a........... . Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………...... : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ...... .... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya................ : ……………………………………......com For evaluation only.

............................... Tanggal....... NIP..... ..............| : ............ Jabatan : .................. NAMA Pangkat NIP.................... ......... ............................. Tempat........com For evaluation only.. Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA ………….................. Yang bertandatangan dibawah ini : a.............. .............. Jabatan c......................... SURAT KUASA Nomor .. .......... MEMBERI KUASA Kepada a............ : ............ .......... ........................................................ ............ . Nama b.............. Untuk : : ....................... 76 BUPATI/WALIKOTA ……................................................... : .......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....................... Nama b..................... : ...................... NAMA ......... ...... ........... . ... .....foxitsoftware..............................

... : ....................................... ..................................................... .......... Tempat : ........................................... Hari : . ........................................................................................................................ .............. Pukul : .......... ......................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................................................... Acara : ............................. Tanggal : .................................................. : Undangan Yth......................................................................... 77 GUBERNUR ..................................................................................................................................... Tempat.... 2........ NAMA Catatan : 1..... .... ........................................................ Tanggal.................... ....... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ........... di .............................. GUBERNUR ..........................com For evaluation only.. ...foxitsoftware.......................................... : ...............……….............................

.......com For evaluation only... Tanggal : ...................................................... .......................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : .. Pukul : ........................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................................................................ Tempat..................... : ....................... : Undangan Yth........................ Tempat : ........... ............................... ........ 78 BUPATI/WALIKOTA ............................................................................................................. Hari : ......................... NAMA ..... BUPATI/WALIKOTA………................................................... .................................... Acara : ......... ..foxitsoftware................................. .......................................................... Tanggal.......... di ........................................................................... : ...............................................

........ : ........................................................... : .............................................................. Yang diangkat berdasarkan ............. .....................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................................................................................... ............................... : .................. ............................................................................................ di - Peraturan terhitung sebagai ...................................................................................................... telah nyata menjalankan tugas ..com For evaluation only.... Nomor ........... : ...................... .................................................. : .......................... 2. GUBERNUR .................. 79 Catatan : 1............................................ SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ...... ............................................................................. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............................................................ : ........foxitsoftware......................................................

... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut................................................... : ........................................ 80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara................................... : ....com For evaluation only........................foxitsoftware.............................. : ..................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………... : .......Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................... Tempat........ ..................... Tanggal.............................. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............ : ......... : ........................................................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ..................... NAMA BUPATI/WALIKOTA .........................

................................... di - Peraturan terhitung sebagai .............................. Tempat........................................................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .... .......................... 81 Yang diangkat berdasarkan ...................... Tempat...foxitsoftware...................... telah nyata menjalankan tugas ...........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www....................................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ........ Yth.... .......... Nomor .............. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut............................................... Tanggal...................................................... ................................................. Sifat :............................. ...................... Tanggal.......... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara..................................... ...com For evaluation only.........

..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.... : Panggilan............................................................................... Menghadap kepada : .............................. di .......... NAMA ............................com For evaluation only..................... Pukul : ....................................... ........................................................................................................................... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ............. ` Alamat : ......... Demikian sepenuhnya....... ...foxitsoftware............................................... Tempat : .........................................…................................. pada: Hari : ........................................................................................................................ 82 Lampiran Hal : ...................................................................................... Tanggal : .......................................... Untuk : .............. untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR …..........

............................. .........................................................................com For evaluation only........................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ......................... Hal : Panggilan.............................. ....foxitsoftware......... Sifat :......... Untuk : ... .................................................................................... Lampiran : ............................................ NAMA perhatian ...................... Tempat.................... Yth................................................................................................................. Tanggal........................................................................................................................................................................................................................... ` Alamat : ................ Menghadap kepada : ........ Tempat : ............ Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.......................................... Tanggal : ............ pada: Hari : .... Demikian sepenuhnya....... Pukul : ........................ di ........................................... ............................... untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA…….................... 83 BUPATI/WALIKOTA ..

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

............... Lampiran : .................................... Nomor : ........ 87 Diteruskan kepada Sdr..........com For evaluation only.... .......................... . Dari : .........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................................... Hal : ..................................................................................................................................................................................................... Dan seterusnyanya ………....... Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ............. __________________________________________________________________ .................................... Tanggal : .........foxitsoftware...........: Dengan hormat harap: ...........

88 I.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. .... II... Persoalan.. Praanggapan III. Kesimpulan VI......... Analisis V... Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR .com For evaluation only.foxitsoftware.. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV..

.............. ............................................................................................................ .................. ................................................................ pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA .................................................. ....................com For evaluation only.................................................... ............................................................................................................................ .............. ...............................................................................................foxitsoftware........................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..................................................................................................................................................... .................................................................. Ditetapkan di ……………………............... ................................................ ...................................................... ............................. ................................ 89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ....

............ ................................................................................. .......................... .............................................. ................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ......................com For evaluation only........................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................ Ditetapkan di …………………….................. PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG . .................. ....................................................................................... 90 BUPATI/WALIKOTA ........................................................................................................ pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ................... ..................................................foxitsoftware...................................... ............................................................................................................................................ .... .................................... ........................................................................................................................................................................................................................

. A.... Penutup. Hasil yang dicapai.... Maksud dan Tujuan II.. IV.........foxitsoftware.. I........com For evaluation only... Kegiatan yang dilaksanakan. III...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. Dibuat di ... Kesimpulan dan Saran V.. 91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ........ Landasan Hukum C........... Pendahuluan...... Umum/latar belakang B.......................

...................................... ............................. ...................................... NOMOR …………… ............................................................ .............................foxitsoftware.................. ……………………………………………………………………………………………… …................................ ……………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................................................................................................... .................. 92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP................... .............................………… REKOMENDASI ............................................................... .................. b....................... GUBERNUR ..........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............................. .................com For evaluation only............. …………………………………………………………………………………………................... a................................. …………………………………………………………………………………………........... ..............................

....................................................... ……………………………………………………………………………………………… …................................. NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ........................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............ …………………………………………………………………………………………. ......................................................................... 93 Tempat............com For evaluation only.... a................................. ....foxitsoftware..............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www........................................................... ..... .......... Tanggal...... NOMOR …………… .................

................................ ……………………………………………………………………………………………… ….................. NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat.......................................... Tanggal.... ………………………………………………………………………………………….......... Tanggal..... Kepada.................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www................. Tempat................................................................................ ..............................................com For evaluation only............. Bulan dan Tahun................................................... Yth.................... 94 b....... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………….............................................. . di – ...... ... .................foxitsoftware.... .........

... Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. ... FORMULIR BERITA . . ......... 95 ...... Nomor telepon . ..foxitsoftware..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Nama pejabat Pangkat NIP.com For evaluation only. SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Pengirim Nama Jabatan.. . .... . Penerima Nama Jabatan. .... Nama pejabat Pangkat NIP..... ...

....... .............................................. TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………............................................................................................................................................... TEMBUSAN : .................. TTK KMA BBB TTK .................. .................................................................. KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ......... ......................................................... Waktu No............................................KMA ........................... .............................com For evaluation only................................... .............................................................foxitsoftware........................................ 96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ................................................................................................................... ..........Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator .. UNTUK : ........................................................... TTK AAA TTK .................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...........................................................................

Nomor : ………. Tanggal …………. Seri …... Tahun ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP.com For evaluation only.foxitsoftware. Nomor …… Tahun …….. SEKRETARIS DAERAH…………. 97 LEMBARAN DAERAH ………………. PERATURAN DAERAH …………….. Nomor ………. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Seri ……. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 98 .foxitsoftware.com For evaluation only.

Nomor …… Tahun ……. Nomor ………. . TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor …….. SEKRETARIS DAERAH…………. 99 BERITA DAERAH ………………. PERATURAN KEPALA DAERAH ……….com For evaluation only....foxitsoftware. Tanggal …………. Seri ……./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. NAMA PEJABAT Pangkat NIP.. Seri ….Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tahun …….

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware. 100 .com For evaluation only.

...............................................com For evaluation only.. 101 GUBERNUR ................................................................................................................................................. kami masing-masing : 1.......................................................................... ......................................... . Dibuat di ................ selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ......................................................................................................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ................................ ............................................................ ....................... ................................................ .............……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... NAMA ... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…....................................... .. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama................................. Pangkat/Golongan. NIP..........foxitsoftware. Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR .. Jabatan dan alamat) 2...........................

.foxitsoftware. 102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only.

.. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ....................... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............................ Jabatan dan alamat) 2...................................... .......... Pangkat/Golongan................................. Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ........... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ........................................ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................................................................................................ Dibuat di ...........................................foxitsoftware..... 103 BUPATI/WALIKOTA .......... ............ NIP............. ............ yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama.............................................................................. ...................................................... .......................................................................... kami masing-masing: 1.................................................................. .......... ...................................................com For evaluation only.......................................................

. 104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.foxitsoftware.com For evaluation only.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

.................................................... 2..... : ………………………………………………………............................................................................... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP....................... Penutup............. ......................... 2................................ : .................................................. dan seterusnya.............................. ............... 105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : .............. Waktu sidang/rapat : ............. 1..... Hari/Tanggal : ................................................ Pembahasan 3.......foxitsoftware....................... : .................... Peserta sidang/rapat : 1.................................................... ........................................... : ………………………………………………………… ………………………………………………………..... Kegiatan Sidang/Rapat : 1............................. Kata Pembukaan 2.......................... Waktu Panggilan : .................................. dan seterusnya..............................................com For evaluation only........ Acara : 1..... Peraturan : ………………………………………………………..... 2............................................... ........ Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ..................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... dan seterusnya 3...

.......... Tempat.................................................................................................................foxitsoftware..... __________________________________________________________ ___ ISI : ..................................... ..........com For evaluation only................................................................................. ................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………........... .............................................................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............. ....................................... 106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ..................................................................................................... ....................... ...................................................................... .......... Kepada : ................. .......................................................................... Tanggal..........................................................

....................................................... .......................................................... .....................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......................................com For evaluation only..................................................... 107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ............ __________________________________________________________ ___ ISI : ................................................... .................... ......................................................................................foxitsoftware................................. Kepada : ..........................................................................

.................................................. Tanda Tangan atau Paraf ..... Tempat........................... .........com For evaluation only..............................foxitsoftware.................................................................. Tanggal..............................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................................... ... ................................... 108 .. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………........................

................................................. Tanggal............. Tempat.................... Tempat : .... Waktu : .............................................. NAMA ............................................................com For evaluation only........ 3.................................. dan seterusnya. Tanggal : ....................... Acara : NO....foxitsoftware.................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www...................................... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1.. 2.... Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP........ ............... 109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ............................

foxitsoftware. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP. 110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O.com For evaluation only. .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Tanggal.

com For evaluation only.foxitsoftware. 111 .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.

.......................................................................................................................................……...................................................... Tempat........ Jabatan : .................................................. 101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR ………….................... : ..................................................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ....................................... Instansi : ............................................................................. Tanggal..................................... Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................... NIP/NRP : .................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ........................................foxitsoftware...........................com For evaluation only...........

......com For evaluation only.............................................................................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ............ Instansi : .......... NIP/NRP : ... Jabatan : ...... Tempat................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................................. 102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………...................................................................................................................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.................................. Tanggal................foxitsoftware............................................ Tempat/Tanggal lahir : ........................

Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ..Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.d ….…… bertempat di ……. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .….……………………. s.………..com For evaluation only. Tanggal.… Tempat...foxitsoftware. 105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………..

.. 106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….… Tempat..d …. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal . s. Tanggal.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.com For evaluation only. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS ..foxitsoftware.…………………….…… bertempat di …….….………..

LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ....... NAMA ................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama : ...................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .....…………..................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.............. Jabatan : ....................................................................................................com For evaluation only................................................................yang meliputi ....dari tanggal ..............................................................................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .............. Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….................sampai dengan ..... Tempat../........ 105 GUBERNUR …......... Tempat/Tanggal lahir : ........... Provinsi ............................ Instansi : ... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol.................... Tanggal........................... Ruang : ............................................/........./DDN Gubernur ………......../..................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000..foxitsoftware........

... ………………………………………………………………………………………………………….............Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.....foxitsoftware..............com For evaluation only..........................…....... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP....................……………..…….…………………….................................. ..............……………………… ……………………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………………………...........…....................……………………………........................ Tempat............. 106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….............. Tanggal.................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ..... ……………………………………………………………………………………………………….

............yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ........................... : .. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol........Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www............ Bulan dan Tahun a...................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ........................................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000../................sampai dengan ............ LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan .............. : .........../..................................................................................foxitsoftware..... : ...............yang meliputi ................. Tempat............ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ............................. Ruang Jabatan Instansi : ............................ Tanggal.................. GUBERNUR …………….......dari tanggal .........................................................n.. 107 GUBERNUR ………….........................................................../.............. Provinsi .........../DDN Gubernur ………...........com For evaluation only.................... : 000000000/0000 : ................

.......................................................... ............foxitsoftware..............................................................……… …………………………………………………………………………………………………………………………............... 108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….........……................. …...............................… Tempat........... Tanggal....................…………………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………………………............ Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP......… …………………………………………………………………………………………………………………………............com For evaluation only...…………………………………………………...................................Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …..........……………………..

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................
LULUS

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

..com For evaluation only... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..........…………………… ……………………………………………………………………………………………………....… Tempat........... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …........... ….…………………………………………………………………………………………………. 112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….......... Tanggal...Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www......… ………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................. ..foxitsoftware....................................…………………….....................................................……… …………………………………………………………………………………………………………………………........................…………………………………………………........................................…….......

KEPALA BAGIAN UMUM.”: a. WINARTO Pangkat NIP. Penggunaan “a.foxitsoftware.com For evaluation only. NIP a.b.b.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.n. a.b. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. SOEGITO Pangkat NIP. u. 2.n. Penggunaan “ u. a. a. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. SE Pangkat NIP . Plh DAN Pj 1.n. u. RACHMADANI M. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. EMAS KOMALA SARI.b. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u.n.p. PENEMPATAN a. SIMON NASUTION Pangkat NIP. ASISTEN ADMINISTRASI.n. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH. Plt. P.n. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH.b. a. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u.n. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP.n.”: a. ASISTEN ADMINISTRASI. B.n.

nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. wakil bupati/wakil walikota. sekretaris daerah. PARAF DAN PENULISAN NAMA. c. dibubuhkan pada lembar pertama. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. d. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. f. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj.com For evaluation only. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. wakil gubernur. . naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. Penggunaan “Plt”: Plt. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. kepala badan. BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. Plt. a. e. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. Penggunaan “Plh” : Plh.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA.foxitsoftware. ALIMUDIN SABE 5. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. ACHMAD RIDWAN Plh. asisten. 114 3. Drs. kepala dinas. bupati/walikota. 1. Penggunaan “Pj” : Pj. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. sekretaris DPRD. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. b. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman.

PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota.. …. e... dst Bagian …. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi.com For evaluation only. a. dst dst Biro .… Biro/Bag.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.. b. NIP dan pangkat. Ass. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah..… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor ….. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. 115 2. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar..... penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.. . d.foxitsoftware..…. Pembubuhan paraf koordinasi. dst 3. Kantor …. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro ……. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. c.. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. c. b. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. a. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar... Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro …...

8 cm 4 cm . * * 2. b. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. 3.foxitsoftware. Yang menggunakan lambang. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan. contoh stempel jabatan.com For evaluation only. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2.7 cm 3. 116 D.7 cm 1.

117 c. e. stempel satuan kerja perangkat daerah.foxitsoftware. kelurahan. desa dan sekretariat desa. . stempel kecamatan.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. stempel unit pelaksana teknis daerah.com For evaluation only. d.

Website: bangkabelitungprov. 1. E.7 cm 1.foxitsoftware. 2.id . b.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka . BENTUK. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. 0. 118 f. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.5 cm 1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: . tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. a.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.2 cm 1. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.com For evaluation only.go.

. PEMERINTAH PROVINSI D...foxitsoftware. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten. 351272 Faks. A. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy . Palembang Kode Pos 20137 Telepon... PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo.sumselprov. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab....I..go... YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp. 311537. ..id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks. (0711) 313184. 119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan.go. Raya By Pass Nomor 01 Koba.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. Rivai.go. webside...id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.dprd.. (0711) 320121 www.com Website : www.bengkulu...com For evaluation only.

Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. Babel Telepon (031) 8439473.com For evaluation only. Babel Telepon (0717) 423029. 8439372 E-mail ……… .go. 120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro.Pekanbaru.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. 12 Pangkalpinang 33127 Kep. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend.go. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend.foxitsoftware. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. Sudirman Nomor 460 .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. Sudirman No. 10 Pangkalpinang 33127 Kep.

Sdr. Sdr. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a./…. (0721) 22706 Nomor : …. b. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks.. 121 F. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota./…/……./…/…./…. Stempel Kepada Yth. Sdr./…../…/…. BENTUK. (0724) 22706 Nomor : …. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD .Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..foxitsoftware.com For evaluation only.. Stempel Kepada Yth. (0542) 733711-716365 Nomor : ….. ……………………… di – ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks.. UKURAN HURUF. Stempel Kepada Yth. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.

. (022) 000000 Nomor : …./…. (0731) .. (022) 000000 Faks.. Nomor : ….. (0731) 321021 Faks. ……………………… di – ………………… Kode Pos . (022) 000000 Kepada : ….. Sdr. Sdr./…/… Yth. Bandung (kode Pos) Telepon. Bandung (kode Pos) Telepon.…./…/… Stempel Kepada Yth./…. (022) 240 746 Nomor : …. Sdr.…./…/… Stempel Kepada Yth... Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon./…. ……………………… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www..(kode Pos) Telepon.foxitsoftware./…/… Stempel Kepada Yth. (022) 000000 Faks. (022) 225020 Faks. 122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22.... ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R..….com For evaluation only.…. Syamsudin No 25 Sukabumi. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22./….. Sdr.

id Nomor : ….…... Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon.. Nomor Kepada Yth./…/… Stempel di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R. ……………………… : ….. e-mail : bappeda@pempropjambi./………/…… Stempel Kepada Yth.…./…..…......bappedajambi..go.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. (0731) . ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……. Sdr.. Nomor : …. 123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah. Sdr. 0000 000000 Nomor : ….foxitsoftware./….….. (0741) 65598. (0452) 21888 Faks./…. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks.. (0741) 62057.…./………/…… Stempel Kepada Yth.62122 www.go.com For evaluation only. ……………………… di – ………………… Kode Pos ..…. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat..M.id. 63494 Faks. Sdr.Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp./…./……/…… Stempel Kepada Yth.

124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No.../…. 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks.......….com For evaluation only... Nomor : …./…. PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No... Nomor : .../……/…… Stempel Kepada Yth. Sdr.. Sdr. Faks.…..3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon ....... .... ....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... ……………………… di – ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No..foxitsoftware.../……/…… Stempel Kepada Yth......…. 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon.... Sdr....... ./…../……/…… Stempel Kepada Yth..... Nomor : …. ……………………… di – ………………… Kode Pos . Faks. kelurahan dan desa.... ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan.

125 G. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. misalnya dari bahan kayu. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. a.foxitsoftware. seng/plat dan lain sebagainya. 1.com For evaluation only. BENTUK. 3. BENTUK.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. BAHAN. UKURAN. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. 1. b. . beton. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. 2. Contoh : 2.

3221577. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. 3224655 . Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. 126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. (0536) 3221150.

Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .foxitsoftware.I.com For evaluation only. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www. 127 PEMERINTAH PROVINSI D. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.

................. 3.. KANTOR . 1. DINAS .....Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www... PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1.....foxitsoftware... Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA . 128 Contoh 5.. 2.com For evaluation only... 2.. KANTOR . Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1..... BADAN ..... BADAN .. Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek. DINAS ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful