IMPLEMENTASI REKAM MEDIS DALAM TRANSAKSI TERAPEUTIK ANTARA DOKTER DAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER

MOEWARDI SURAKARTA

Penulisan Hukum (Skrpisi) Disusun dan Diajukan untuk Melengkapi Syarat-syarat Guna Memperoleh derajat Sarjana dalam Ilmu Hukum Pada Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret Surakarta Oleh: RIZKI AJI MAHENDRA NIM E 0002223

FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

i

2006 PERSETUJUAN

Penulisan Hukum (Skripsi) ini telah disetujui untuk dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Penulisan Hukum (Skripsi) Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret , Surakarta

Dosen Pembimbing

Pembimbing

Pembimbing

SURANTO, S.H.

LEGO KARJOKO,S.H.,M.H

ii

NIP 131.571.612

NIP 131.792.948

PENGESAHAN Penulisan Hukum (Skripsi) ini telah diterima dan dipertahankan oleh Dewan Penguji Penulisan Hukum (Skrpsi) Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada : Hari Tanggal : Senin : 31 Juli 2006 DEWAN PENGUJI

(1) ...................................................... (

Suranto, S.H. Ketua

)

(2) ...................................................... (

Sutedjo, S.H.M.M Sekretaris

)

(3) ....................................................... (

Aminah, S.H. Anggota

)

Mengetahui : Dekan

iii

H. Adi Sulistiyono. S. Do you best and do it right ( Roland Grapow) Jangan tanyakan apa yang telah mereka berikan kepadamu.H. dan barang siapa yang melakukan kejahatan maka ia pasti akan mendapat balasannya juga ( QS. M.Al Silzaal :78) The chance you’ve got comes never twice. iv .. Tolong menolonglah dalam kebaikan dan Taqwa ( Al-Qur’an ) Barang siapa yang melakukan kebaikan maka ia pasti akan mendapat balasannya meskipun sebesar biji atom . ) NIP.( DR. namun tanyakan pada dirimu sendiri apa yang telah kau berikan untuk mereka. 131 793 333 Motto : Janganlah engkau tolong menolong dalam dosa dan kejahatan.

Adapun penulisan hukum (skripsi) ini disusun guna memenuhi salah satu persyaratan untuk meraih gelar kesarjanaan S-1 dalam bidang ilmu hukum pada Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret surakarta.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/ Medical Records . Di dalam peraturan menteri kesehatan tersebut terdapat ketentuan mengenai tata cara v . karena hanya atas perkenankan-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan hukum (skripsi) ini dengan judul: “IMPLEMENTASI REKAM MEDIS DALAM TRANSAKSI TERAPEUTIK ANTARA DOKTER DAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOEWARDI SURAKARTA ”.Skripsi ini kupersembahkan untuk:  Bapak-Ibuku tercinta  Almamaterku  Angkatan 2002 FH KATA PENGANTAR Dengan menyebut asma Allah yang Maha Pengasih dan Penyanyang dengan diiringi puji kehadirat Illahi Rabbi. Penulisan Hukum ini membahas tentang pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Moewardi Surakarta yang diatur di dalam peraturan menteri yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men.

Sabar Slamet.penyelenggaraan rekam medis. penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada: 1. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan hukum ini terdapat banyak kekurangan. untuk itu penulis dengan besar hati menerima kritik dan saran yang membangun sehingga dapat memperkaya isi penulisan hukum ini.H. Yang penulis harapkan dapat membantu pengetahuan mengenai rekam medis. yang telah menyediakan waktu dan pikirannya untuk memberikan bimbingan dan arahan bagi tersusunnya skripsi ini. dengan penuh kerendahan hati dan rasa yang tulus. perawat dan rumah sakit serta hambatan-hambatan yang dihadapi dalam pelaksanaannya.H. selaku pembimbing akademis. penulis dibantu oleh banyak pihak. S. S. Bapak DR. atas nasehat yang berguna bagi penulis selama penulis belajar di vi . baik dokter maupun pasien. yang telah memberi ijin penelitian dan kesempatan kepada penulis untuk menyelesaikan skripsi ini. Tujuan dari adanya peraturan menteri kesehatan tersebut untuk menjamin perlindungan hak asasi manusia. 2.. padahal rekam medis sangat membantu bagi para pihak. Bapak Fakultas Hukum UNS. 3. yang telah menyediakan waktu dan pikirannya untuk memberikan bimbingan dan arahan bagi tersusunnya skripsi ini. M. selaku Dekan Fakultas Hukum Uiversitas Sebelas Maret Surakarta. Oleh karena itu meskipun dengan data dan informasi yang terbatas. selaku pembimbing penulisan skripsi. Tanpa bantuan dari berbagai pihak tersebut Penulis yakin penyusunan skripsi ini tidak akan berhasil. yang mana sangat berkaitan erat dengan kesehatan.H. M. Bapak Lego Karjoko. S. Adi Sulistyono..H.H. penulis tetap berusaha untuk menyelesaikan penulisan hukum ini. S. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam menyusun penulisan hukum (skripsi) ini. 4.H. selaku pembimbing penulisan skripsi. Maka dalam kesempatan ini. Disamping itu juga membahas mengenai tanggung jawab dari dokter. Selama ini belum banyak yang mengetahui arti penting dari rekam medis. Bapak Suranto.

mba Riana. mas Bluwank. kang) Dan semua pihak yang telah membantu dan mendorong penulis dalam penyusunan skripsi ini. Special to ARM (wong ndeso tulen). Demikian mudah-mudahan penulisan hukum ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua. 11. Wawan (aja lengush leh!). Agus. Hantoro (Kawin lari ae lhe!)oh ya bocah kunyuk Si Parto(smga ketemu kembali) 7. kost Pager ijo. Mas Eko (dinho. eman temen koen). Dian (aja wadonan bae). ojo sering edan) dan komunitas parkiran FH yang tak dapat kusebutkan satu persatu. Bokep (awas koe nek perawan entek). Anjar. Putri rewel. Ozy (bagi-bagi donk cewe’mu wahai shadow). praktisi serta masyarakat umum vii . Ina. Ageng (everything’s not lost! No Women tetep anget!). yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu hingga terselesaikannya penyusunan skripsi ini. Gembur (dasar tongkat chino) Tibot (Desi piye?). Kebo-kebo PK : Kenthir (badminton yuh!). Dezka (Engka) yang telah memberikan segalanya baik materiil maupun moril hingga terselesaikannya skripsi ini. serta keluarga tercinta: mas Blegit. Eno. Pakdhe (kapan kau lahirkan anakmu tu?). N’ tentu aza ponakanponakanku yang Ucu-ucu Gadhi (Si Item). 8. mba’ Atik. Keling (thanx yaa). kalangan akademisi. Njembling Tim. Ipanx (aja buka rahasia koen). terutama untuk penulisan. Lela (ndang kawin yu!). Udin (tak tau dimana kau berada). 10. Ibu. 6. Parmidi (Utang lunasi. Lukman (cinta tak harus miliki).5. Trie’. Harun (Hidup Punk!!). Purna (mbah. 9. Adhit (ono komik opo?). thanx bgt atas catatan-catatannya nggo Irvan. 12. makasih…………. Onink thanx atas usaha kalian tuk membawa sahabat kalian yang “telah pergi”. Bapak. Bambang (ojo klemar-klemer toh). Pulung (abang gering).

Desember 2005 Penulis viii .Surakarta.

........viii DAFTAR LAMPIRAN.............................iv KATA PENGANTAR............................................................. Metode Penelitian ......... b) c) 2............................................ Latar Belakang Masalah.............................................................x ABSTRAK...............8 C... Kerangka Teori ........ 3..1 B..............................................................................................................................................9 E......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................15 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .. Sistematika Skripsi ......................................................... Manfaat Penelitian ...................ix DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...........................................................i HALAMAN PERSETUJUAN......................................................................................................................................xi BAB I PENDAHULUAN .....................................................17 A...................................ii HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................10 F................................ 8 D....................................................iii HALAMAN MOTTO DAN PERSEMBAHAN........................17 1............................ a) Tinjauan Tentang Hukum....v DAFTAR ISI..............................................................17 Pengertian dan Ruang lingkup Hukum Kesehatan 19 Hak-Hak Dasar Manusia di bidang Kesehatan 20 Tinjauan Tentang Transaksi Terapeutik 21 Tinjauan Tentang Informed Consent 26 Pengertian Informed Consent 26 .......................................17 a)Pengertian dan Tujuan Hukum....... Perumusan Masalah ..................... Tujuan penelitian ..........................................1 A.................................................

.... Tanggung Jawab Dokter.Moewardi Surakarta 42 Sarana Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Dr............................. Rumah Sakit Umum Daerah Dr..... Kerangka Pemikiran 41 BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ..........Moewardi Surakarta……………………………………………………….....................................48 C. Implementasi rekam medis dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.... 2....Moewardi dalam pelaksanaan rekam medis……………................... Deskripsi Lokasi Penelitian .......….................... Hambatan apa saja yang dihadapi dan cara mengatasinya........x b) c) 4... 42 1....... Informasi dokter yang mendasari Informed Consent 27 Fungsi informasi 29 Tinjauan tentang rekam medis 30 a) Perkembangan rekam medis di Indonesia 30 b) Pengertian Rekam Medis 32 c) Fungsi Rekam Medis 33 d) Isi Rekam medis 35 e) Kepemilikan Rekam medis 37 B. Perawat..42 A.............Moewardi 44 B..82 ............ Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Dr......……74 D.......

............................................................................................................... Kesimpulan ................................................. 85 B....................................................xi BAB IV PENUTUP..................88 LAMPIRAN-LAMPIRAN DAFTAR LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PENELITIAN RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK CATATAN POLIKLINIK PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN SURAT RUJUKAN BALASAN RUJUKAN INFORMED CONSENT SURAT KETERANGAN DOKTER ...................... 86 DAFTAR PUSTAKA .............85 A................................................................................................................. Saran-saran .........................................

Penelitian ini merupakan penelitian bersifat deskriptif dan apabila dilihat dari tujuannya termasuk penelitian hukum empiris. Jenis data yang digunakan meliputi data primer dan data sekunder. perawat. 2006.MOEWARDI SURAKARTA.Moewardi Surakarta .xii LEMBAR MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT RINGKASAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN PERJALANAN PENYAKIT. rumah sakit dalam penyelenggaraan rekam medis. serta hambatan dan pemecahannya. PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN LAPORAN PERSALINAN GRAFIK HASIL-HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SALINAN RESEP ABSTRAK RIZKI AJIMAHENDRA E0002223. IMPLEMENTASI REKAM MEDIS DALAM TRANSAKSI TERAPEUTIK ANTARA DOKTER DAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Teknik pengumpulan data yang dipergunakan yaitu melalui wawancara dan penelitian kepustakaan baik buku-buku. Lokasi penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulisan Hukum (Skripsi). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana implementasi rekam medis dan tanggung jawab dari dokter. peraturan .

diantaranya  Permasalahan mengenai kurangnya sosialisasi peraturan bagi masyarakat.Moewardi Surakarta sudah berjalan baik. diperoleh hasil bahwa penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.xiii perundang-undangan. . Untuk menanggulanginya ada beberapa yang dilakukan diantaranya :  Mengadakan pelatihan-pelatihan bagi petugas  Memberikan penghargaan bagi yang berprestasi  Memberikan penjelasan kepada pasien dengan pendekatan psikologis Implikasi teoritis penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran tentang penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. hasil penelitian terdahulu. makalah-makalah. dokumendokumen. Analisis data menggunakan analisis kualitatif. dan sebagainya.Moewardi Surakarta dan tanggung jawab pelaksananya. sedangkan implikasi praktisnya adalah hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi bagi pihak-pihak terkait secara langsung maupun tidak langsung.  Permasalahan mengenai kurang disiplinnya petugas  Permasalahan mengenai rendahnya kesadaran masyarakat akan arti penting rekam medis. Berdasarkan penelitian ini. sedangkan untuk kendala-kendala yang dihadapi. hal ini dapat dilihat dari tahapan-tahapan yang dilalui pasien untuk mendapatkan nomor berkas rekam medis hingga pengembalian berkas rekam medis ke ruang rekam medis dan tanggung jawab dari dokter. perawat dan rumah sakit sudah sesuai dengan peraturan yang ada.

alat-alat resusitasi. Dampak positif menyangkut bidang ilmu teknologi kedokteran dan bidang bukan kedokteran. tidak luput juga dalam pelayanan kesehatan yang semakin majemuk dan canggih. Dengan seiring perkembangan ilmu dan teknologi. Akan tetapi. Hal ini akan memberikan penanganan dan pengobatan penyakit menjadi lebih baik. Latar Belakang Masalah Dewasa ini tidak ada bidang kehidupan masyarakat yang tidak terjamah oleh hukum. hal ini dapat dilihat di dalam bidang kedokteran dengan semakin meningkatnya mutu pelayanan kesehatan kedokteran. tetapi juga dalam mengelola kemajemukan dan kecanggihan pelayanan kesehatan. Sehingga masalah yang dihadapi tidak lagi terbatas pada penyakit atau masalah kesehatan saja. keteraturan bagi seseorang belum tentu teratur bagi orang lain. salah satunya adalah kaedah hukum yang mengatur hubungan antar manusia melalui keserasian antara ketertiban dengan ketentraman. hal ini disebabkan pada dasarnya manusia mempunyai hasrat untuk hidup teratur. penyembuhan 1 . penelusuran diagnosis dan penyebab penyakit menjadi lebih dini diketahui dan akurat. reproduksi manusia. berkembang pula ilmu kedokteran terutama dalam bidang psikofarmaka. Oleh karena itu diperlukan kaedah-kaedah yang mengatur kehidupan manusia supaya kepentingankepentingannya tidak bertentangan dengan kepentingan masyarakat.BAB I PENDAHULUAN A. Pada dasarnya pengaruh perkembangan ilmu dan teknologi terhadap profesi dokter dapat menimbulkan dampak dan tantangan baik yang bersifat positif maupun negatif. maupun bidang lainnya. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi ini. tentu saja mempengaruhi baik dalam diagnosis maupun terapi.

Akibatnya bukan saja penanganan penderita menjadi tidak sempurna. melainkan hanya sebagai organ-perorgan. Meningkatnya umur harapan hidup menyebabkan makin meningkatnya jumlah usia lanjut. akan tetapi tidak menurunkan angka kecacatan. ini dapat menimbulkan beraneka macam masalah kesehatan yang khas. Penderita tidak lagi dipandang sebagai orang-perorang seutuhnya. jadi terjadi perubahan dalam pola masalah kesehatan. Dengan adanya perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran. Jadi sebagai akibat penggunaan peralatan canggih telah memunculkan penerapan prinsip-prinsip ekonomi dan hukum kesehatan yang menyebabkan hubungan dokter dengan pasien berubah polanya. perubahan pola kesehatan. Dimana hubungan dokter dengan pasien yang dulu bersifat paternalistik mengalami perubahan menjadi bersifat mekanis dan komersial sehingga aspek kemanusiaan mulai berkurang. Sedangkan dampak positif untuk bidang bukan kedokteran misalnya pada penerapan ilmu ekonomi dan administrasi kesehatan yang mampu meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan kesehatan. Di satu pihak ini dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di lain pihak pola pelayanan kesehatan ini menjadi terkotak-kotak. Perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran ini juga telah mendorong perubahan pola pelayanan kesehatan. maupun perubahan pola hubungan dokter dengan pasien. Dengan adanya perkembangan ilmu kedokteran yang begitu pesat.berbagai macam penyakit tidak menjadi masalah lagi. para dokter dituntut pengabdiannya yang semakin berat. Dengan keadaan ini meningkat pula umur harapan hidup. Untuk dapat 2 . Meskipun begitu timbul juga dampak negatif yang meliputi meningkatnya biaya kesehatan. tetapi juga menimbulkan biaya kesehatan yang semakin tinggi. Untuk penerapan ilmu hukum kesehatan adalah dengan adanya kejelasan tentang hak dan kewajiban dokter maupun pasien. angka penyakit dan angka kematian dapat diturunkan.

sehingga pemerintah masih berperan sangat dominan dalam menentukan kebijaksanaan kesehatan. Dalam sejarahnya telah terjadi perubahan orientasi nilai dan pemikiran mengenai upaya dalam memecahkan masalah kesehatan untuk seluruh masyarakat dengan peran masyarakat yang digambarkan sebagai akibat prinsip bahwa masalah kesehatan adalah tugas dan tanggung jawab bersama antara pemerintah dan masyarakat. terpadu. terarah dan terpadu serta berkesinambungan sebagai bagian dari pembangunan nasional (Sistem Kesehatan Nasional. setiap dokter diharuskan benar-benar menghayati dan mengamalkan etika kedokteran. Sehubungan dengan kenyataan tersebut diatas. Hal ini sangat penting untuk meningkatkan peran serta yang aktif dari para dokter dalam rangka mencapai tujuan dan dasar pembangunan yang ingin dicapai berdasarkan sistem kesehatan nasional. Padahal peran serta masyarakat yang mencakup upaya peningkatan (promotif). penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) yang bersifat menyeluruh. yaitu disatu pihak pemerintah harus menghargai berbagai upaya yang dilakukan dan bermanfaat bagi masyarakat. pencegahan (preventif). Sistem kesehatan nasional yang dimaksud adalah suatu tatanan yang mencerminkan upaya bangsa Indonesia untuk meningkatkan kemampuan mencapai derajat kesehatan yang optimal sebagai perwujudan kesejahteraan umum melalui program pembangunan kesehatan sebagai kesatuan yang menyeluruh. 1982 : 2).mempertahankan citra luhur profesi kedokteran. dan berkesinambungan sangat diperlukan dalam pembangunan di sektor kesehatan. yang belum sepenuhnya disadari. Dengan peningkatan status kesehatan sebagai upaya pengembangan sumber daya manusia memerlukan berbagai usaha yang mendukungnya seperti 3 . dan dilain pihak harus memberi kesempatan bagi terlaksananya konsep mencari laba yang sekaligus dapat berarti menghancurkan memperkaya sistem pelayanan dan meningkatkan demikian jelaslah kegiatan bahwa pihak pelaksana. maka timbul dilema dalam pelayanan medik.

industri farmasi. Hal ini dapat ditemukan dalam ketentuan Undang-Undang 4 . dan lain sebagainya). No. yaitu usaha preventif atau pencegahan dan dapat melalui cara represif atau pengobatan.kes/SK/X/83 Tentang berlakunya Kode Etik Kedokteran Indonesia. Lain halnya dengan usaha represif yang memerlukan bantuan atau penanganan khusus dari orang yang memang mempunyai pengetahuan dan keahlian di bidang kesehatan. 434/Men. seperti rumah sakit. puskesmas.peningkatan tenaga kesehatan (dokter.I. perawat. klinik. Usaha peningkatan status kesehatan masyarakat dapat dilakukan melalui dua cara. apoteker. baik yang dikelola pemerintah maupun yang dikelola oleh swasta. fisioterapis. Usaha preventif dapat dilakukan secara swadaya tanpa bantuan dari orang lain secara khusus. Dimana pelayanan yang diberikan ini berdasarkan atas kepercayaan pasien terhadap dokter. serta peningkatan industri penunjang kesehatan. Dalam usaha represif. Secara yuridis. maupun sarana kesehatan lainnya. Dokter dan pasien dibebani dengan hak dan kewajiban yang dilindungi oleh Undang-Undang sehingga kedudukan hukumnya seimbang dan sederajat. peningkatan dan penambahan kualitas pelayanan dan sarana-sarana penunjang kesehatan. Dengan adanya transaksi terapeutik tersebut maka kedua belah pihak dibebani dengan hak dan kewajiban yang harus dipenuhi. transaksi terapeutik diartikan sebagai hubungan hukum antara dokter dan pasien dalam pelayanan medik secara profesional didasarkan kompetensi yang sesuai dengan keahlian dan ketrampilan tertentu di bidang kesehatan. maka terjadi hubungan antara pasien dan dokter yang sering disebut transaksi terapeutik dalam mukadimah Kode Etik Kedokteran Indonesia yang termuat dalam Keputusan Menteri Kesehatan R. saat seseorang datang kepada dokter untuk meminta bantuan menyembuhkan penyakit yang dideritanya. industri alat-alat kedokteran dan lain sebagainya. bidan.

saling tergantung secara fungsional antara kedua belah pihak. “Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien” (Pasal 53 : 2). “Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya” (Pasal 53 : 1). namun pada kenyataannya hal ini tidak terjadi. Hal ini dapat terjadi bila para pihak mempunyai kedudukan yang sederajat seperti yang diatur dalam Undang-Undang. Hubungan dokter dan pasien tersebut ditandai dengan adanya suatu kegiatan yang saling mengisi. maka pola hubungan antara dokter dan pasien bersifat vertikal.No. sebagai berikut : ”Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh derajat kesehatan yang optimal” (Pasal 4). Pola-pola konsumerisme menurut dr. serta peranan antara dokter dan pasien. Sebagai perkembangan pola paternalistik mulai tergeser kedudukannya oleh pandangan atau pola konsumerisme. Kartono Mohammad dikenal dengan istilah “health providers” atau penyedia pelayanan kesehatan. yaitu dokter dan tenaga kesehatan lainnya. maka umumnya terlihat adanya superioritas dokter terhadap pasien. Kegiatan hanya pada dokter. dan istilah “health receivers” atau penerima pelayanan kesehatan. 23 Tahun 1992. sedangkan pasien pada umumnya pasif atau tidak menjalankan suatu fungsi. Pola paternalistik untuk masa sekarang sudah tidak sesuai lagi sebagai akibat semakin meningkatnya kesadaran hukum pasien akan hakhaknya akibat tingkat pengetahuan masyarakat yang semakin tingggi. dimana dokter berada diatas sementara pasien berada dibawah. Hal ini karena perbedaan kedudukan. posisi. 5 . keluarga dan lingkungannya” (Pasal 5). “Setiap orang berkewajiban untuk ikut serta dalam memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan persorangan. bila kita lihat dari pola paternalistik.

Dengan digunakannya informed consent dalam pelaksanaan profesi dokter diharapkan dapat meningkatkan upaya perlindungan terhadap salah satu hak asasi pasien dalam hubungan dokter dan pasien yaitu hak informasi.H. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien maka dokter wajib menyampaikan informasi tersebut kepada pasien (Husein Kerbala. yaitu pasien lebih mengetahui apa yang terbaik bagi dirinya daripada orang lain termasuk dokter. Pemeriksaan. S.yaitu pasien. Antara dokter dan pasien timbul hak dan kewajiban timbal balik. Yayasan. Informasi dari dokter tersebut merupakan hak pasien sekaligus kewajiban dari dokter. atau lembaga lain yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan). 1993 : 19). 1989 : 34). Memang pada dasarnya hubungan dokter dan pasien dalam transaksi terapeutik itu bertumpu pada dua macam hak asasi . pengobatan serta 6 .. Pemeriksaan. Sehingga menurut pola ini pasien berhak mengetahui segala macam tindakan pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya dan untuk apa tindakan tersebut untuk dijadikan dasar pertimbangan memberikan atau tidak memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter setelah pasien memperoleh informasi yang cukup mengenai penyakitnya (Veronica Komalawati. pengobatan serta perawatan akan melahirkan hubungan antara pasien/ penderita atau keluarga dan dokter sebagai pribadi maupun sebagai orang dalam bentuk badan hukum (Rumah Sakit. Hak atas informasi dan memberikan persetujuan tersebut dikenal dengan hak pasien atas informed consent. yaitu hak atas informasi (the right be informed) dan hak untuk menentukan nasib sendiri (the right to self determination). maka wajarlah apabila pihak yang lain terutama yang dirugikan mengajukan gugatan atau tuntutan baik secara pidana maupun perdata. Pola konsumerisme ini menempatkan posisi pasien pada “the patient knows best”. yang dikaitkan dengan hak untuk menentukan nasib sendiri. apabila hak dan kewajiban tidak dipenuhi oleh salah satu pihak dalam transaksi terapeutik tadi.

Guwandi. Suatu rekam medis yang baik akan membantu perawatan secara profesional terhadap pasien. khususnya di Indonesia. 1991 : 73). sebenarnya sudah merupakan kebiasaan sejak dulu. hukum perdata. Pembuatan rekaman tertulis merupakan salah satu jalan reliable yang menyakinkan bahwa setiap orang memperhatikan secara lengkap dan akurat mengenai informasi pelayanan kesehatan. Akan tetapi seiring perkembangan masyarakat yang sangat dinamis dan kesadaran masyarakat yang semakin nyata. maka masalah-masalah rekam medis mempunyai banyak hubungan dengan masalah malpraktek medis (medical malpractice) baik dari segi hukum maupun etika. mengingat masalah rekam medis merupakan salah satu bagian yang penting dalam suatu transaksi terapeutik antara dokter dan pasien. 7 . maka rekam medis menjadi sangat penting dan dibutuhkan. yang dalam kepustakaan disebut “Medical Records”. namun belum menjadi kewajiban sehingga pelaksanaannya dianggap tidak begitu serius (J. hukum pidana. Konsep rekam medis dalam beberapa tahun belakangan ini telah mendapat perhatian cukup besar baik dari kalangan kedokteran maupun kalangan hukum. Oleh karena itu. Pembuatan catatan medis atau rekam medis rumah sakit atau oleh dokter pada kartu pasien di tempat praktek.perawatan inilah yang akan dicatat dalam rekaman medis. Dari sudut hukum. disamping memberikan refleksi mengenai kualitas/ mutu/ derajat perawatan dan pelayanan kesehatan. rekam medis dapat dilihat dari segi hukum kesehatan. Perhatian yang cukup serius ini adalah wajar. pemerintah melalui Departemen Kesehatan telah menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis. Namun di Indonesia masalah rekam medis belum banyak mendapat perhatian. maupun hukum administrasi. termasuk masyarakat Indonesia.

Oleh karena itu dalam penelitian ini penulis mengambil judul penelitian: “IMPLEMENTASI REKAM MEDIS DALAM TRANSAKSI TERAPEUTIK ANTARA DOKTER DAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOEWARDI SURAKARTA”. Perumusan Masalah Perumusan masalah diperlukan guna menegaskan masalah-masalah yang hendak diteliti. maka penulis berusaha mempelajari dan mengetahui secara mendalam penerapan dan pelaksanaan rekam medis dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien serta permasalahannya dalam pelaksanaan. sehingga memudahkan dalam mengerjakan serta mencapai sasaran yang diinginkan.Moewardi dalam pelaksanaan rekam medis dan bagaimana cara mengatasinya? C.Berdasarkan uraian diatas. Bagaimana tanggung jawab dokter. maka penulis merumuskan permasalahan dalam penelitian sebagai berikut : 1. Hambatan apa saja yang dihadapi oleh RSUD dr.Moewardi Surakarta? 2. Tujuan Objektif 8 . perawat dan Rumah Sakit Dr. B. Berdasarkan uraian diatas. Tujuan Penelitian Tujuan yang ingin dicapai dalam peneitian ini adalah sebagai berikut : 1. Bagaimana implementasi rekam medis dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi atas pelaksanaan rekam medis? 3.

2. c) Untuk memperluas serta mengembangkan pemahaman aspek hukum dalam teori maupun praktek lapangan. c) Untuk mengetahui hambatan yang timbul dalam mengimplementasikan rekam medis dan upaya pemecahannya di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta. dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. 9 .Moewardi Surakarta. pasien. Tujuan subyektif a) Untuk memperoleh data sebagai bahan utama penyusunan skripsi guna memenuhi syarat untuk memperoleh gelar kesarjanaan di bidang ilmu hukum pada Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret Surakarta. D. Manfaat Penelitian Adapun manfaat yang dapat diambil dari penelitian yang akan dilakukan ini adalah sebagai berikut : 1. b) Untuk meningkatkan serta mendalami berbagai teori yang telah penulis peroleh selama berada di bangku kuliah. perawat.a) Untuk mengetahui implementasi rekam medis dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta. b) Untuk mengetahui tanggung jawab dokter. Manfaat Teoritis a) Hasil penelitian ini akan bermanfaat dalam bidang Hukum Tata Negara dan Hukum Administrasi Negara. d) Untuk melatih kemampuan dalam meneliti permasalahan yang diteliti.

2. E. e) Untuk melatih kemampuan penulis dalam mengungkapkan permasalahan tertentu secara sistematis dan berusaha memecahkan permasalahan yang ada tersebut dengan menggunakan metode ilmiah. Manfaat Praktis a) Hasil dari penelitian ini akan dapat dimanfaatkan bagi pihak yang berkepentingan dalam penelitian. c) Memberikan dasar-dasar dan landasan bagi penelitian tentang rekam medis dalam kaitannya dengan pelayanan kesehatan khususnya dan administrasi pada umumnya. Metode Penelitian Penelitian merupakan kegiatan ilmiah yang digunakan manusia sebagai sarana untuk memperkuat. c) Untuk dapat mempraktekkan teori penelitian (hukum) yang telah penulis dapat di bangku kuliah. mengembangkan serta menguji kebenaran ilmu pengetahuan.b) Memberikan sumbangan pemikiran dari pengembangan ilmu hukum pada umumnya dan hukum administrasi pada khususnya. baik dari segi teoritis maupun praktis yang dilakukan secara metodelogis dan sistematis dengan menggunakan metode-metode yang yang bersifat ilmiah dan sistematis sesuai dengan pedoman atau aturan yang berlaku dalam pembuatan karya 10 . sehingga menunjang pengembangan ilmu pengetahuan yang pernah penulis terima selama masa kuliah. membina. b) Memberikan jawaban terhadap masalah yang diteliti. d) Untuk melengkapi syarat akademis guna menapai jenmjang kesarjanaan ilmu hukum pada Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret Surakarta.

tanpa metode penelitian akan sulit untuk menemukan. Sedangkan menurut Hadari Nawawi yang dimaksud dengan penelitian deskriptif adalah prosedur pemecahan masalah yang diselidiki dengan menggambarkan atau melukiskan keadaan subyek atau obyek penelitian pada saat sekarang berdasarkan fakta yang tampak atau sebagaimana adanya (Hadari Nawawi. dan perilaku kelompok serta menentukan frekuensi gejala. 3. 1986 : 3). merumuskan. 11 . Moewardi Surakarta. Dalam penelitian ini penulis menggunakan metode penelitian sebagai berikut : 1. 1995 : 63). dan memecahkan masalah tertentu. 1989 : 16 ).ilmiah ( Soerjono Soekanto. penelitian ini tanpa didahului suatu hipotesis. Sifat Penelitian Ditinjau dari sifatnya penelitian ini termasuk dalam penelitian deskriptif. sehingga perlu ada metode tertentu agar dapat diperoleh data yang lengkap. Dengan demikian. perilaku pribadi.( Maria S. Penulis dalam penelitian ini memerlukan data agar hasil penelitian yang diperoleh dapat dipertanggungjawabkan. 1995 : 61) 2.W. yaitu penelitian yang dilakukan sebagai usaha mendekati masalah yang diteliti dengan sifat hukum yang nyata atau sesuai dengan kenyataan yang hidup dalam masyarakat (Hilman Hadikusuma. Jenis penelitian Penelitian yang dilakukan ini termasuk dalam penelitian empiris. menganalisis. yaitu suatu penelitian yang bertujuan menggambarkan secara lengkap ciri-ciri dari suatu keadaan. Sumarjono. Lokasi Penelitian Penelitian ini mengambil lokasi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Moewardi Surakarta serta keadaan yang terjadi di lapangan. (HB. dan sumbersumber lainnya yang berkaitan dengan penelitian ini. 5. artikel. Untuk mendukung kebenaran data yang diperoleh dari keterangan tenaga medis. Data merupakan catatan hasil dari interview dan observasi yang dalam penelitian kualitatif disebut “fieldnote”. Jenis data yang digunakan ada dua yaitu: a) Data Primer Data primer merupakan data yang lagsung diperoleh dari lapangan tempat lokasi penelitian. dokter-dokter lain serta pegawai yang ada dan bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. penulis mengambil responden dari pihak pasien atau keluarganya yang melakukan persetujuan rekam medik dengan dokter dalam transaksi terpeutik tersebut. Sehingga peneliti mencari dan mengumpulkan data atau informasi sebagai bagian penting dalam proses penelitian. b) Data Sekunder Data sekunder merupakan data yang tidak secara langsung diperoleh dari lapangan tetapi dari bahan pustaka yang meliputu antara lain: dokumen-dokumen. b) Sumber Data Sekunder 12 . Sutopo : 2002). buku-buku. Jenis Data Data merupakan catatan penting bagi seorang peneliti. Sumber Data a) Data Primer Sumber data primer dalam penelitian ini adalah dokter yang ditunjuk sebagai responden dalam penelitian ini.4. Moewardi Surakarta. yaitu Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Sumber data sekunder merupakan data yang tidak secara langsung memberikan keterangan yang bersifat mendukung sumber data primer. Termasuk dalam sumber data sekunder adalah formulir, dokumen-dokumen, artikel-artikel, dan literatur-literatur yang berkaitan dengan penelitian ini. 6. Teknik Pengumpulan Data Teknik pengumpulan data dapat dibagi menjadi dua yaitu teknik interaktif yang meliputi interview dan observasi berperan serta dan teknik non interaktif yang meliputi observasi tak berperan serta dan content analisis dokumen.(HB. Sutopo : 2002). Untuk memperoleh data yang di perlukan maka penulis menggunakan teknik pengumpulan data sebagai berikut : a) Studi Lapangan Studi lapangan yang dimaksud adalah dengan cara terjun langsung untuk mengamati secara langsung obyek yang diteliti. Adapun studi lapangan yang penulis akan lakukan yaitu: (1) Observasi Observasi dilakukan dengan mengadakan pengamatan secara langsung obyek yang diteliti yang berhuibungan dengan implementasi rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. (2) Wawancara Teknik wawancara yang diinginkan yaitu dengan bertatap muka dan mengadakan tanya jawab secara langsung guna memperoleh data yang dibutuhkan dalam penelitian ini. Wawancara yang akan dilakukan adalah dengan menggunakan kerangka atau pokok-pokok pertanyaan yang akan diajukan, dimana sebelum diajukan,

13

pertanyaan tersebut bersifat terbuka, artinya responden bebas mengemukakan jawaban, asalkan sesuai dengan pertanyaan dan permasalahan yang diajukan. b) Studi Kepustakaan Mengumpulkan dan mempelajari buku-buku, majalahmajalah, artikel-artikel, yaitu berbagai peraturtan perundangundangan yang berhubungan dengan masalah yang diteliti. Peneliti menggunakan metode cuplikan (sampling) untuk mendapatkan kualitas data yang diharapkan. Sampling merupakan suatu bentuk khusus atau suatu proses yang umum dalam memfokuskan atau pemilihan dalam penelitian yang mengarah pada seleksi. (HB. Sutopo : 2002) 7. Teknik Analisis Data Teknik analisis data adalah suatu uraian tentang cara-cara analisis, yakni kegiatan mengumpulkan data kemudian diedit, untuk selanjutnya dimanfaatkan sebagai bahan analisis yang sifatnya kualitatif. Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan model analisis interaktif, dimana tiga komponen bergerak di antara reduksi data, penyajian data, dan penarikan kesimpulan. Aktivitasnya berbentuk interaksi dengan proses pengumpulan dat sebagai siklus. Dalam bentuk ini penelitian tetap bergerak diantara tiga komponen pengumpulan data, selama proses pengumpual data berlangsung. Sesudah pengumpulan data, kemudian bergerak diantara data reduction, data display dan data conclusing drawing ( H.B. Sutopo, 2002 :96 ). Model analisis interaktif dapat digambarkan dalam bagan berikut:

14

Pengumpulan Data

Penyajian Data

Reduksi Data

s Penarikan Kesimpulan

Sedangkan data sekunder dianalisis dengan menggunakan teknik analisis isi (Content Analysis), yaitu suatu teknik penelitian untuk membuat inferensi-inferensi yang dapat ditiru (replicable) dan sahih data dengan memperhatikan konteksnya. Analisis ini secara mendasar berorientasi empiris, bersifat menjelaskan, berkaitan dengan gejala-gejala nyata, dan bertujuan prediktif, yaitu memberikan pengetahuan, membuka wawasan baru, menyajikan fakta dan panduan praktis pelaksanaanya. F. Sistematika Skripsi Untuk memberikan gambaran menyeluruh mengenai sistematika penulisan karya ilmiah yang sesuai dengan aturan baru dalam penulisan karya ilmiah, maka penulis menyiapkan suatu sistematika penulisan hukum yang diperinci bab demi bab, yakni sebagai berikut : BAB I PENDAHULUAN Dalam bab ini memuat gambaran umum, yang berisi latar belakang masalah, pembatasan masalah dan perumusan masalah, kemudian dilanjutkan tujuan penelitian yang

15

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Dalam bab ini dikemukakan beberapa teori yang mendukung.menjelaskan mengenai tujuan yang akan dicapai dengan adanya penelitian ini. 16 . BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Dalam bab ini menjelaskan mengenai hasil penelitian yang diperoleh dari lapangan dan pembahasan mengenai perkembangan rekam medis di Indonesia. fungsi informed consent. Lalu dilanjutkan dengan tinjauan tentang transaksi terapeutik. kewajiban membuat dan menyimpan rekam medis. yaitu antara lain: Tinjauan Umum Hukum kesehatan yang berisi pengertian. tinjauan tentang informed consent yang terdiri dari pengertian informed consent. ruang lingkup hukum kesehatan. Moewardi Surakarta. hak-hak dasar manusia dibidang kesehatan. tanggung jawab para pihak dalam mengimplementasikan peraturan rekam medis. dan juga membahas tentang implementasi peraturan rekam medis dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien di RSUD dr. serta tinjauan tentang rekam medis yang terdiri dari : pengertian rekam medis. fungsi rekam medis. manfaat atau kegunaan penelitian. metodelogi penelitian yang menguraikan tentang jenis dan sumber data. serta membahas mengenai hambatan-hambatan yang ada dan upaya pemecahannya yang telah diusahakan oleh rumah sakit tempat penelitian. teknik pengumpulan data dan teknik analisis data kemudian diakhiri dengan sistematika. bentuk dan isi rekam medis.

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN-LAMPIRAN BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. sehingga seseorang yang tidak mematuhinya 17 . Oleh karena itu. Kerangka Teori 1. jika suatu peraturan dikeluarkan oleh pemerintah yang sah menurut perundang-undangan yang berlaku. diuraikan pokok-pokok yang menjadi kesimpulan dalam penelitian ini. Tinjauan Umum tentang Hukum a) Pengertian dan Tujuan Hukum Norma adalah sarana yang dipakai oleh masyarakat untuk menertibkan. menuntun dan mengarahkan tingkah laku anggotanya dalam hubungannya satu sama lain. pokok-pokok kesimpulan diuraikan secara padat dan ringkas dan spesifik. maka peraturan tersebut ditanggapi sebagai norma yang berlaku secara yuridis.BAB IV PENUTUP Dalam bab ini. Artinya bahwa peraturan itu dirasakan sebagai hal yang mewajibkan sedemikian rupa. Pokok-pokok kesimpulan adalah jawaban dari pokok-pokok permasalahan yang diangkat dalam penelitian in.

yaitu hukum yang dicita-citakan. dalam fungsinya sebagai perlindungan kepentingan manusia. 1974 : 14) dikemukakan rumusan untuk membedakan hukum. Menurut Huijbers bahwa dengan menentukan hukum. karena tidak diambil tindakan oleh alat kekuasaan pemerintah sehingga pelanggaran tersebut oleh masyarakat lambat laun dianggap biasa. sebagai berikut : 1. maka disamping hukum itu menertibkan dan menuntun. Hukum Ideal. bahkan dapat dituntut melalui pengadilan. Jika dilihat dari uraian di atas. 1990 : 45). 1982 : 286). manusia sendiri menentukan aturan hidupnya (Huijbers. Selain itu. Hukum Wajar. yaitu hukum yang tampak dalam peraturan perundang-undangan dan juga hukum yang tidak tertulis dalam peraturan perundang-undangan. tetapi ditaati oleh masyarkat karena keyakinan bahwa peraturan hidup itu sewajarnya wajib ditaati. Hukum ini pada hakekatnya berakar pada perasaan murni manusia dari segala bangsa.dapat dikecam kelakuannya. 2. Hukum Normatif . dan sifat normatif ini tampak dalam rumusan berbagai norma atau kaidah hukum (Huibers. Hal ini menunjukan bahwa hukum bersifat normatif. maka perlu tujuan. 3. juga mengarahkan tingkah laku anggota masyarakat pada saat berhubungan satu sama lain. yaitu hukum yang terdiri dan tampak seharihari menyimpang dari hukum normatif. hukum mempunyai tujuan atau sasaran yang hendak dicapai. Oleh karena itu untuk memperoleh gamabaran 18 . oleh Zinsheimer (Wignyodipuro. Berkenaan dengan pengertian hukum.

yang jelas tentang tujuan hukum. dalam Pasal 1 angka 1. b) Pengertian dan Ruang lingkup Hukum Kesehatan Pengertian kesehatan menurut Undang-Undang No. dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Teori Utilistis Menurut teori ini tujuan hukum semata-mata mewujudkan hal yang bermanfaat. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Dengan melihat tujuan hukum dari beberapa teori diatas. yaitu : 1. isi hukum harus ditentukan menurut dua asas yaitu keadilan dan kemanfaatan. Teori Etis Menurut teori ini tujuan hukum semata-mata adalah keadilan. Pada hakikatnya tujuan hukum adalah manfaat dalam menghasilkan kebahagiaan yang terbesar bagi orang dalam jumlah sebanyak-banyaknya. 23 19 . dapat disimpulkan bahwa tujuan utama hukum adalah menjamin kepastian adanya hukum (rechtzekerheid) dalam pergaulan manusia. 1966 : 28) bahwa hukum bertujuan menjaga kepentingan tiap manusia agar kepentingan itu tidak diganggu. kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan. Dengan demikian menurut Undang-Undang No. 2. dapat dilihat dari beberapa teori. menurut Van Kant (Utrecht. Teori Campuran Dalam teori ini. jiwa. 3. Jadi isi hukum harus ditentukan oleh kesadaran hukum etis menegenai apa yang adil dan yang tidak adil.

hukum kesehatan pada asasnya bertumpu pada dua hak manusia yang asasi yaitu : 20 . sarana pedoman. Sedangkan ilmu pengetahuan dan kepustakaan dapat juga menjadi sumber hukum. 1987 : 28) “hukum kesehatan adalah semua peraturan hukum yang berhubungan langsung dengan pemberian perawatan kesehatan dan penerapannya pada hukum perdata. Sedangkan menurut Leenen (Soerjono Soekanto. yang dimaksud dengan hukum kedokteran ialah bagian hukum yang menyangkut pelayanan kesehatan. sebagai peraturan perundang-undangan. hukum administrasi dan hukum pidana”. seseorang itu belum dianggap sehat sekalipun ia tidak berpenyakit jiwa dan ataupun raga orang tersebut masih harus dinyatakan sehat secara sosial. pada dasarnya bila dikaitkan dengan hak-hak dasar yang telah melekat pada diri manusia sejak lahirnya. pedoman medis nasional/internasional. hukum jurisprudensi. Herkuntanto. jurisprudensi serta ilmu pengetahuan bidang kedokteran kesehatan.Tahun 1992. Arti peraturan disini tidak hanya mencakup peraturan Undang-Undang dan peraturan internasional. tetapi juga mencakup pedoman intern. hukum dibidang kesehatan. Menurut Pasal 1 Anggaran Dasar Perhimpunan Hukum Kesehatan Indonesia (Perhuki). hukum kebiasaan. dalam artinya baik sebagai keadilan. “yang dimaksud dengan hukum kesehatan adalah semua ketentuan hukum yang berhubungan langsung dengan pemeliharaan/ pelayanan kesehatan dan penerapannya serta hak dan kewajiban baik dari perorangan dan segenap lapisan masyarakat sebagai penerima pelayanan kesehatan maupun dari pihak penyelenggara pelayanan kesehatan dengan segala aspek organisasi. c) Hak-hak Dasar Manusia di bidang kesehatan Dilihat dari segi hukum. maupun sebagai hak.

Hubungan hukum antara dokter dan pasien di dalam pelayanan medik disebut transaksi terapeutik sebagaimana dirumuskan dalam Mukadimah Kode Etik Kedokteran Indonesia yang termuat dalam Keputusan Menteri Kesehatan R. 434/Men. b. 2.I Indonesia bagi para Dokter di 21 . maka apabila kita berbicara dan membahas hukum kesehatan. Dengan adanya kedua hak tersebut maka menciptakan kedudukan yang sederajat antara pasien dengan dokter. Tinjauan tentang Transaksi Terapeutik Dokter di dalam menjalankan profesinya melakukan berbagai hubungan hukum. 1992 : 6).I No.a. Dari kedua dasar tumpuan hukum kesehatan itu. Hak untuk menentukan nasib sendiri (the right to self-determination). Hak asasi manusia bertolak dari ide yang tidak kalah modernnya dengan kemajuan dan perkembangan ilmu dan teknologi yang pada asasnya adalah untuk mencapai tujuan pokok dari hidup manusia.Kes/SK/X/83 Tentang berlakunya Kode Etik Kedokteran Indonesia. kita tidak dapat melepaskan diri dari hak manusia dalam kesehatan. Hak untuk mendapat pelayanan kesehatan yang memadai (the right to healthcare). bahwa : “Sejak permulaan sejarah manusia sudah dikenal dengan adanya hubungan kepercayaan antara dua insan. Hak manusia dalam kesehatan oleh Harold Himsworth dirumuskan sebagai : ”an expectation in respect to matters attecting the interests of the individuals within a particular society which the consensus of opinion in that society accept as justification” (Hermien Hadiati. yaitu sang pengobat dan R.

Menurut ketentuan umum tersebut agar berlaku sah transaksi harus memenuhi empat syarat. Berasal dari istilah asing therapy yang berasal dari bahsa Yunani therapela yang berarti penyembuhan dan disamakan dengan perawatan dalam arti merawat orang sakit. 2002 : 14). dan dokter sebagai pengobat. harapan. Sedangkan dalam bahasa kedokteran pada umumnya istilah terapi lebih diartikan sebagai memberi obat. yaitu pasien sebagai pihak yang mencari bantuan untuk kesembuhan. dan kekhawatiran makhluk insani”. yaitu untuk mencari dan menentukan terapi yang paling tepat bagi pasien. Dalam transaksi terapeutik tersebut kedua belah pihak harus memenuhi syarat-syarat tertentu. yang dalam zaman modern sekarang ini disebut sebagai transaksi terapeutik antara dokter dan pasien yang dilakukan dalam suasana saling percaya mempercayai (konfidensial) serta diliputi oleh segala emosi.H. dimana secara hukum diatur dalam Pasal 1320 Kitab Undang-undang Hukum Perdata (Barat). Transaksi terapeutik sebagai suatu transaksi dalam bentuknya yang khusus. yaitu: 22 . maka secara umum juga terikat oleh ketentuan-ketentuan umum yang harus dipenuhi untuk sebuah transaksi.sang penderita. Hubungan kepercayaan antara dokter dan pasien yang tertuang dalam wujudnya sebagai “transaksi terapeutik tersebut. apabila dianalisis lebih jauh ialah bahwa dalam transaksi terapeutik tersebut ada dua pihak. dan bila transaksi sudah terjadi maka kedua belah pihak terikat akan hak dan kewajiban sebagaimana yang telah disepakati oleh keduanya. Hubungan terapeutik antara dokter dan pasien tersebut mempunyai obyek berupa penyembuhan atau upaya perawatan.S.. Istilah “terapeutik”. Yang dimaksud dengan transaksi terapeutik adalah hubungan antara dokter dan pasien dalam pelayanan medis secara profesional didasarkan kompetensi yang sesuai dengan keahlian dan ketrampilan tertentu dibidang kesehatan (Veronica Komalawati.

No. Yang dimaksud pelayanan medik adalah pelayanan kesehatan yang tujuan utamanya untuk mengobati (kuratif) penyakit dan memulihkan (rehabilitatif) kesehatan. Mengenai suatu hal tertentu Karena sebab yang halal.1.I. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan R. 3. Hal ini diatur dalam Pasal 1601 Bab 7A Buku III Kitab Undang-undang Hukum Perdata. 23 . yaitu : 1. 2002 : 14). Kata sepakat dari mereka yang mengikatkan dirinya. 4. Yang dimaksud dengan ketentuan khusus adalah Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan. Ini berarti bahwa hak dan kewajiban yang tersebut didalam transaksi juga harus dipenuhi. Transaksi terapeutik merupakan suatu perjanjian yang obyeknya berupa pelayanan medis atau upaya penyembuhan. berdasarkan fungsi sosial dibidang pelayanan kesehatan perorangan bagi individu dan keluarga. Transaksi terapeutik dapat dikategorikan dalam dua jenis perjanjian.Kes/Per/XI/1982 yang dimaksud dengan pelayanan medis adalah upaya pelayanan kesehatan yang melembaga. 523/Men. (Veronica Komalawati. 2. Apabila para pihak telah memenuhi syarat-syarat transaksi maka kedua belah pihak terikat seperti halnya transaksi tersebut berlaku sebagai Undang-Undang. dan apabila ada salah satu pihak yang tidak memenuhi maka transaksi dapat menjadi batal (dengan sendirinya) atau dimintakan pembatalan (menurut hukum) dengan memberikan ganti rugi bagi pihak yang dirugikan. Perjanjian untuk melakukan jasa yang diatur dalam ketentuan khusus. Kecakapan untuk membuat suatu perikatan. serta sasaran utamanya perseorangan.

yaitu suatu perilaku yang harus dilakukan dengan hati-hati dan usaha keras atau met zorg en inspanning. karena pemberian pertolongan bertujuan untuk memulihkan kemampuan orang untuk dapat mengatur dirinya sebaik-baiknya. Adapun yang dimaksud dengan perjanjian pemberian jasa. Karena prestasinya berupa suatu upaya. 1979 : 70). Hal ini jika kita lihat dari ciri yang dimilikinya dikategorikan yaitu pemberian pertolongan yang orang dapat lain sebagai pengurusan (zaakwaarneming) yang diatur dalam Pasal 1354 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. dan didasarkan prinsip pemberian pertolongan. Meskipun transaksi terapeutik dikategorikan sebagai perjanjian pemberian jasa. Dalam hal ini tidak dapat memberikan jaminan bahwa pasien pasti sembuh.2. maka dokter tidak dibenarkan memberikan pertolongan medis melebihi kebutuhan dari orang yang ditolong. yaitu suatu perjanjian dimana pihak yang satu menghendaki pihak lainnya melakukan suatu pekerjaan untuk mencapai suatu tujuan dengan kesanggupan membayar upahnya. Dengan demikian pelayanan medis yang diberikannya kepada pasien harus berorientasi demi kepentingan pasien. maka secara yuridis hubungan yang terjadi antara dokter dan pasien digolongkan di dalam suatu hubungan ikhtiar atau inspanning verbintesis. Perjanjian sui generis. hal ini merupakan 24 . maka hasilnya jelas belum pasti. Akibatnya apabila upaya itu gagal. namun didasarkan perkembangannya merupakan hubungan pelayanan atas kepercayaan. dalam arti pasien tidak sembuh atau bahkan meninggal. Didasarkan prinsip pemberian pertolongan. sehingga disebut sebagai hubungan pemberian pertolongan medis. sedangkan cara yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan tersebut diserahkan pada pihak lawannya. Dalam hal ini biasanya pihak lawannya tersebut adalah seorang ahli dalam bidangnya dan telah memasang tarif untuk jasanya (Subekti.

2. syarat yang harus dipenuhi mencakup delapan hal pokok. Kedua hak dasar tersebut bertolak dari hak atas perawatan kesehatan (the right to health 25 . Sedangkan menurut Leenen (Suharto. Menurut Somers (Azwar . meskipun tidak menutup kemungkinan kelalaian itu terjadi. Namun untuk melihat hal itu suatu kelalaian ataupun bukan. untuk dapat diselenggarakannya pelayanan medis yang baik. Harus bekerja dengan hati-hati dan teliti. memberikan terapi serta melakukan tindakan operasi) sudahkah dengan cara yang lazim berdasarkan standard profesi medik yang berlaku menurut ukuran kepandaian seorang dokter rata-rata yang setingkat. Hal ini berarti bahwa andaikata pasien tidak berhasil disembuhkan maka tidak berarti bahwa dokter dapat dipersalahkan atau diangggap berbuat suatu kelalaian. 3. 4. dapat diterima (acceptable). dan bermutu (quality). kita harus melihat cara menjalankan prakteknya (melakukan anamnese. efisien (efficient). menegakkan diagnosis. Harus ada indikasi medis.resiko yang harus dipikul oleh dokter maupun pasien (Veronica Komalawati. Harus ada informed consent. wajar (appropriate). dapat dijangkau (affordable). berkesinambungan (continue). dapat dicapai (aceesible). yaitu tersedia (available). Harus dilakukan berdasarkan standard yang berlaku. 1994 : 1). yaitu: 1. Kedua macam hak tersebut adalah “hak menentukan nasib sendiri” (the right to self determination) dan “hak atas informasi” (the right to information). Pada asasnya hubungan antara dokter dan pasien dalam transaksi terapeutik bertumpu pada dua macam hak asasi manusia yang dijamin oleh dokumen maupun konvensi internasional. 1997 : 11) suatu tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien harus memenuhi empat syarat. 2002 : 143-145).

Dengan kedua hak asasi manusia tersebut.11K. sebelum upaya penyembuhan dilakukan. dan consent berarti persetujuan (ijin). Indonesia telah membuat Undang-Undang No. dokter dan pasien bersama-sama menemukan terapi yang paling tepat untuk digunakan dalam penyembuhan pasien.06. informed consent adalah persetujuan yang 26 . Dimana persetujuan ini didasarkan atas informasi yang didapat pasien dari dokter mengenai penyakit.care) yang merupakan hak asasi individu (individual human right). 3. namun dokumen itu hanya memuat prinsip dasar. Dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor. Tinjauan tentang Informed Consent a) Pengertian Informed Consent Secara harfiah informed consent terdiri dari dua kata yaitu informed dan consent. Dokumen-dokumen internasional yang menjamin kedua hak tersebut adalah The Universal Declaration of Human Rights tahun 1948 dan The United Nations International Covenant on Civil and Political Rights tahun 1966.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik. sedangkan realisasinya bergantung pada norma atau kaidah yang berlaku.3. Oleh karena itu.00. Dalam hal ini kedudukan pasien bukan sebagai obyek melainkan sebagai subyek yang berkedudukan sederajat dengan dokter.5. upaya serta segala resiko yang mungkin akan timbul dari upaya pengobatan itu. alternative. informasi yang telah didapat. diperlukan adanya persetujuan pasien yang dikenal sebagai informed consent. Kedua dokumen internasional tersebut memberi landasan terhadap hak asasi yang mendasari hubungan antara dokter dan pasien. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia untuk menunjang pelaksanaan perlindungan terhadap Hak Asasi Manusia. Informed berarti informasi dalam hal ini.

Dalam Pasal 2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 585/Men. hak untuk menetukan nasib sendiri dan hak atas informasi (Veronica Komalawati. 1990 : 19). jika dokter menyimpang dari peraturan yang diharapkan. Kecuali itu.diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien. Menanggapi hal ini. bahwa semua tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien. Meskipun begitu informed 27 . Jr. 1977 : 136). dinyatakan. Informed consent dapat dinyatakan secara lisan. informed consent mencakup peraturan-peraturan yang mengatur perilaku dokter berinteraksi dengan pasien. Peraturan-peraturan tersebut berisi pembatasan dan sanksi. artinya menjamin pasien untuk menentukan sendiri apabila ada keputusan-keputusan tentang keadaan kesehatan. harus mendapat persetujuan. Sedangkan menurut Soerjono Soekanto. Veronica Komalawati berpendapat bahwa informed consent merupakan syarat terjadinya suatu transaksi terapeutik karena transaksi terapeutik itu sendiri bertumpu pada dua macam hak asasi yang merupakan hak dasar manusia yaitu. Pengertian informed consent sering dicampuradukan dengan pengertian kontrak terapeutik antara dokter dan pasien. Dilain pihak terdapat landasan etis tentang masyarakat menghargai otonomi.Kes/Per/IX/1989. pasien mempunyai hak untuk memilih pola cara perawatan. 1989 : 86). Persetujuan termaksud diberikan setelah pasien mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan dan resiko yang akan ditimbulkannya. yang berhubungan dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya (Soerjono Soekanto. bahkan dapat dinyatakan dengan sikap menyerah pada prosedur yang telah dispesifikasikan (King.

dapat juga dengan tulisan namun tulisan ini hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan dengan lisan.1866 tentang 28 . seorang dokter harus memiliki kemampuan dan ketrampilan berkomunikasi disamping ketrampilan lainnya. Di dalam pelayanan medis. namun untuk suatu keadaan tertentu (gawat darurat) informed consent dapat dianggap telah diberikan.06. Kewajiban dokter dalam memberikan informasi juga termuat dalam Pasal 4 ayat 2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 585/Men. dan tidak diberikannya informasi merupakan pengecualian (Leenen.00.5. Hal ini disebabkan oleh tuntutan hukum.3. HK.consent sebaiknya dilakukan secara tertulis karena tidak meragukan. maka pasien bukan hanya mempunyai kebebasan untuk menentukan apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya atau tubuhnya. 1985 : 29). b) Informasi Dokter yang Mendasari Informed Consent Berdasarkan kedua hak dasar manusia yang melandasi transaksi terapeutik. Informasi dan penjelasan disampaikan dengan lisan. bahwa Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien baik diminta maupun tidak diminta. Informasi yang diberikan harus jelas dan adekuat. akan tetapi ia juga berhak mengetahui halhal mengenai penyakitnya dan tindakan-tindakan apa yang dapat dilakukan dokter terhadap tubuhnya untuk menolong dirinya dan segala resiko yang mungkin akan timbul.Kes/Per/IX/1989. Menurut Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor. bahwa dokter harus memberi informasi kepada pasien.

Informasi dan penjelasan tentang resiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul. 6. Adanya kewajiban dari dokter untuk menjelaskan informasi kepada pasien. 5. Sedangkan menurut Appelbaum bahwa untuk menjadi doktrin hukum.Pedoman persetujuan Tindakan Medik suatu informasi dianggap adekuat jika paling sedikit mencakup enam hal pokok. 4. Informasi dan penjelasan tentang tujuan prospek keberhasilan tindakan medik yang akan dilakukan. sebelum dilaksanakan perawatan. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis itu dilakukan. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lainnya yang tersedia dan resiko masing-masing. Diagnosis. 3. 2. c) Fungsi Informasi Informasi dapat berguna bagi dua pihak. yaitu : 1. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan. Adanya kewajiban dari dokter untuk mendapatkan izin atau persetujuan dari pasien. yaitu : (1) Fungsi bagi Pasien 29 . 2. sebagai berikut : 1. maka informed consent harus memenuhi syarat.

Adapun cara menyatakan persetujuan dalam informed consent. yaitu : 1. Apabila informasi tidak memadai atau dokter sama sekali tidak memberikan. cara ini digunakan pada tindakan medis yang tidak mengandung 30 . Secara lisan. yang dapat dilengkapi dengan informasi secara tertulis untuk dasar pertimbangan dalam memberikan persetujuan untuk dilakukannya tindakan medik. maka pasien tidak mempunyai landasan yang cukup untuk memutuskan memberi atau tidak memberikan persetujuan kepada dokter. Pada dasarnya informasi diberikan oleh dokter kepada pasien secara jelas dan lisan. Informasi ini harus disampaikan dengan jujur dan benar baik diminta maupun tidak diminta. (2) Fungsi bagi dokter (1) (2) Dapat membantu lancarnya tindakan dokter Dapat mengurangi timbulnya akibat sampingan komplikasi (3) (4) (5) Dapat mempercepat proses penyembuhan Dapat meningkatkan mutu pelayanan Dapat melindungi dokter dari kemungkinan tuntutan hukum yang tidak wajar. misalnya placebo. kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan pasien. dengan menggunakan bahasa yang dipahami pasien. resiko tinggi.Informasi berfungsi sebagai dasar dalam memberikan persetujuan kepada dokter untuk melakukan tindakan medis terhadap dirinya.

namun belum dilaksanakan dengan baik dan benar. RI 31 . sehingga mudah untuk melanjutkan strategi pengobatan dan perawatannya. peranan pencatatan rekam medis sangat penting dan melekat dengan kegiatan pelayanan. 10 Tahun 1960.000 sebelum Masehi. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. hanya mengikuti selera pimpinan masingmasing rumah sakit. persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang Perkembangan Rekam Medis di Indonesia Dalam pelayanan kesehatan terutama yang dilakukan oleh dokter baik di rumah sakit maupun praktek pribadi. yang isinya mewajibkan petugas kesehatan untuk menyimpan rahasia kedokteran.2. termasuk berkas rekam medis. Kesadaran akan pentingnya rekam medis sudah ada sejak 25. diantaranya dengan mengeluarkan Keputusan Men. RI No. Pemerintah berusaha membenahi pelayanan kesehatan.Kes.031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit wajib mengerjakan medical records dan reporting. namun tidak hanya itu saja usaha pemerintah untuk membenahi pelayanan kesehatan. mengandung resiko tinggi. hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu. yang dilanjutkan dengan adanya Keputusan Men. karena catatan itu akan berguna untuk merekam keadaan pasien.Kes. batu dan lain-lain. Tinjauan tentang Rekam Medis a) Secara tertulis. Sebelum rekam medis populer seperti sekarang. ini dibuktikan dengan ditemukannya catatan-catatan pada daun lontar. Pelayanan rekam medis di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan. 4. kalangan kesehatan menggunakan istilah “status pasien” dan kini cenderung dengan istilah rekam medis.

Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/ Medical Records yang dijadikan sebagai landasan hukum. Peraturan-peraturan yang diterbitkan pemerintah mengenai Rekam Medis dipertegas secara rinci dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. b) Pengertian Rekam Medis 32 . maka setiap rumah sakit diwajibkan : 1.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records menyebutkan bahwa “Hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai bidang tugas masing-masing”. 2. Dari peraturan-peraturan tersebut diatas. Membuat rekam medis/ medical records yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Pada Bab I Pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. 78/Yanmed/RS Umdik/TMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Records di Rumah Sakit.No. terlihat adanya tujuan untuk membenahi pelayanan kesehatan termasuk penyelenggaraan rekam medis di setiap instansi-instansi yang terkait dengan kesehatan termasuk rumah sakit. Pasal 22 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktur Jenderal Pelayanan Medik pada tahun 1991 menerbitkan surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. sehingga diharapkan semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya dengan baik. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit.

pengobatan. Termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap. pasien. anamnesis.Kes/Per/XII/1989. 749a/Men. rekam medis adalah berkas yang dokumen pemeriksaan. lalu diteruskan kegiatan pencatatan data medik selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan dan penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya 33 . Peraturan dan Menteri tentang Kesehatan identitas No. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana kesehatan (Pasal 1 huruf a). Sedangkan menurut Ikatan Dokter Indonesia. pemeriksaan. dalam bagian II. menyebutkan bahwa rekam medis di rumah sakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas. tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit. pengobatan. 78/Yanmed/RS Umdik/TMU/91. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan bagian dari kegiatan penyelenggaraan rekam medis. Dalam Keputusan DirJen Pelayanan Medik No. rekam medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktifitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada pasien Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas.Menurut berisikan catatan. akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. diagnosis.

metode diagnosis dan efektifitas obat-obatan. dan teknisi. dan sumber data bagi kepentingan riset guna peningkatan metode terapi. Manajemen yang sempurna atas perawatan pasien menuntut rekaman yang tepat dan akurat oleh setiap anggota dalam tim medis. Rekam medis sebagai catatan yang mencerminkan setiap langkah upaya kesehatan yang diambil dalam rangka penyembuhan. perawat. Apabila rekam medis merupakan kumpulan segala kegiatan yang dilakukan oleh para pelayan kesehatan yang tertulis. Jadi dapat dikatakan bahwa rekam medis merupakan catatan sejarah dari penyakit dan cara/ teknik/ terapi upaya penyembuhan yang dilakukan oleh tenaga medis (dokter dan perawat). maka akan mencerminkan setiap langkah yang diambil dalam rangka hubungan pasien dengan dokter yang disebut transaksi terapeutik. baik di dalam perkara perdata maupun pidana. Rekam medis dapat juga sebagai bahan referensi untuk kepentingan perawatan di masa datang. derajat. juga dapat mencerminkam mutu. 34 .Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa rekam medis merupakan sarana penting dalam pelayanan medis baik di suatu instansi maupun praktek kedokteran secara individu. c) Fungsi Rekam Medis Dalam praktek kedokteran modern yang menyangkut tindakan terhadap pasien sebagai satu keseluruhan yang menuntut keseluruhan ketrampilan dan teknologi yang dikuasai dokter. Disamping itu rekam medis dapat juga dijadikan alat bukti. dan kualitas pelayanan kesehatan. yang sudah disetujui oleh pasien berdasarkan informed consent.

Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Berdasarkan standar baku tersebut. dan (3) Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh akreditasi. rekam medis dapat dipakai untuk : (1) (2) (3) (4) (5) Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.Kes/Per/XII/1989. Dengan tiga alasan tersebut. Dengan demikian pembubuhan tanda tangan itu sebagai bukti bahwa keputusan yang 35 . Tanda tangan dokter yang merawat itu relevan jika kasus tersebut sampai di pengadilan. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. maka rekam medis dapat berfungsi sebagai dokumen hukum. dimana sesuatu yang bernilai sebagai keterangan saksi ahli “expert wittness”.Berdasarkan Pasal 14 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/ Men. Dalam pembuatan rekam medis telah ditentukan standar baku bagi pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas mutu/derajat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pengobat kepada penderita. dan Bahan pembuktian dalam perkara hukum. Hal ini berdasarkan Undang-Undang. rekam medis harus dibuat secara tertulis dan harus ditanda tangani oleh semua pelayan medik yang terlibat. Ada tiga alasan yang menyebabkan pelayan kesehatan (dokter dan paramedis) harus menandatangani rekam medis. yaitu : (1) (2) Pasien harus dilindungi. yaitu alat bukti.

(3) Jenis kelamin. (4) Hobi.diambil pasien itu tanggung jawabnya. yaitu isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dan untuk pasien rawat inap (Pasal 15 dan 16 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. (4) Status perkawinan. (3) Family information ( keterangan mengenai keluarga). (2) Tempat dan tanggal lahir. yaitu : a) Komponen Identifikasi (1) Nama lengkap. (7) Attitude (sikap) 36 . (2) Status dalam keluarga. dalam hal ini informasi harus lengkap dan akurat. (6) Community activies (kegiatan dalam masyarakat).Kes/Per/XII/1989). (6) Nomer tanda pengenal. Dalam rekam medis ada empat komponen. d) Isi Rekam Medis Di indonesia isi rekam medis dapat dibagi dua. sedangkan apa yang dilakukan pelayan kesehatan dalam pemberian informasi harus dapat dipertanggung jawabkan. b) Komponen sosial (1) Ras atau etnilk. (5) Gaya hidup. (5) Pekerjaan.

Perintah dokter. Progress reports (laporan 37 . Informed consent. Dari komponen-komponen tersebut. (3) Jenis cakupan asuransi. d) Komponen finansial (1) Nama majikan atau perusahaan tempat kerja (2) Nama perusahaan asuransi yang diikuti. patologi.(8) Status sosial. Pemerikasaan laboratorik. operasi. Catatan perawat. (8) (9) (10) (11) (12) dirawat. Terapi yang diberikan. Laporan anestesi. Laporan-laporan lain selama Riwayat penyakit. Identitas pasien lengkap. Pemeriksaan rosenologik. c) Komponen medikal (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) kemajuan). Pemeriksaan fisik. Laporan konsultasi. (4) Cara pembayaran. dapat disimpulkan isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat : 1.

8. 4. (2) sakit tersebut. 6. tenaga laboratorium klinik. rehabilitasi medik dan lain sebagainya. (4) Tenaga paramedis yang sedang Dokter tamu pada rumah Dokter umum. Diagnosis. 7. dan dokter gigi spesialis yang bekerja perawatan dan non keperawatan yang langsung terlibat dalam pelayanan. anastesia. 9. Kepemilikan Rekam Medis Rekam medis wajib dibuat oleh setiap rumah sakit. perawat gigi. sesuai dengan petunjuk teknis dari Direktur Jenderal Pelayanan Medik (Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. Informed consent. 38 . penata rontgen. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. 78/Yanmed/RS Umdik/TMU/1/91). Pembuatan rekam medis dilakukan oleh : (1) di rumah sakit tersebut. dan Resume akhir dan eveluasi pengobatan. Pengobatan. bidan. dokter gigi. 3. Catatan perawat. e) Anamnese.2. dokter spesialis. Riwayat penyakit. 5. 10. antara lain : perawat. Hasil pemeriksaan laboratorik. (3) Residen melaksanakan kepaniteraan klinik.

Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien. 39 . Di Indonesia rekam medis dimiliki oleh rumah sakit dan pasien namun tidak seutuhnya dimiliki oleh keduanya. World Medical Association. Landasan hukum. Dikarenakan isi rekam medik milik pasien maka rumah sakit harus merahasiakan rekam medis. sedangkan pasien memiliki isi dari rekam medis. Sifat kerahasiaan (konfidensialitas) rekam medis didasarkan atas : 1. a) Undang-Undang Kesehatan RI Pasal 53 Ayat (2) “tenaga kesehatan wajib menghormati hak-hak pasien” yang menurut penjelasannya hak-hak pasien antara lain hak atas rahasia dokter. yang salah satu isinya “agar terbuka peluang bagi sesuatu penafsiran sehingga untuk situasi tertentu dimungkinkan dokter membuka rahasia kedokteran tanpa sanksi etika (bahkan hukum). seperti yang tercantum dalam : Sumpah dokter Indonesia “Saya akan merahasiakan segala yang saya ketahui selama menjalankan keilmuan sebagai dokter”. Yang dimiliki oleh rumah sakit hanya berkas dari rekam medis. yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. bahkan juga sesudah penderita itu meninggal dunia”. 2. Landasan etika. Kode etik kedokteran Indonesia “Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang penderita.

(2) Menjaga dari kehilangan. b) Konsekuensi di pihak rumah sakit. Meminta copy (sebagian atau seluruhnya) dari rekam medik miliknya sendiri. Mengakses/ mengetahui isi rekam mediknya sendiri. (5) Memberi/ tidak memberi ijin kepada pihak ketiga (baik orang maupun badan) untuk mengakses. kecuali apabila sesuatu peraturan lain yang sederajat atau lebih tinggi menentukan lain” Dengan adanya sifat konfidensial pada rekam medis. yaitu pasien berhak: (1) (2) (3) (4) Dijaga kerahasiaan mediknya. kerusakan. Konsekuensi yang ditimbulkan antara lain : a) Konsekuensi di pihak pasien. 40 . mengetahui atau mendapatkan data/ informasi dari rekam medik miliknya. Melepaskan sifat kerahasiaan mediknya. yaitu rumah sakit wajib untuk: (1) Menyimpan rekam medik dengan baik. melihat. (3) Menjaga kerahasiaannya. pemalsuan. maka menimbulkan akibat hukum.b) Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966 Pasal 1 “Rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui selama melakukan pekerjaan dilapangan kedokteran” Pasal 2 “Pengetahuan tersebut harus dirahasiakan oleh orang-orang yang tersebut pada Pasal 3.

Dengan adanya berkas rekam medis dimiliki oleh rumah sakit maka rumah sakit wajib melakukan penyimpanan rekam medik. (6) Memberitahu isi rekam medik kepada pasien yang ingin mengakses. (5) Membuat catatan tentang hal-hal yang penting dari rekam medik yang dimusnahkan. Penyimpanan rekam medik dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan penyimpanan. Penyimpanan rekam medik dapat dilakukan dengan cara sentralisasi dan desentralisasi. Yang dimaksud dengan sentralisasi adalah penyimpanan rekam medik dipusatkan disatu tempat/ unit/ medical record. Sedangkan yang dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medik di masing-masing unit pelayanan. antara lain dengan mikrofilm. Rekam medik disimpan sekurang-kurang lima tahun. 41 . dengan catatan bahwa hal itu tidak akan memperburuk keadaan/ kondisi kesehatannya.(4) Melaporkan kepada Dirjen Pelayanan Medik bagi rumah sakit terhadap rekam medik yang dimusnahkan. dihitung dari tanggal terakhir berobat. Dalam hal rekam medik yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari lima tahun.. Cara penyimpanan rekam medik ini disesuaikan dengan kemampuan dari rumah sakit yang bersangkutan.

Kes/Per/XII/1989 Tentang Rekam Medis Rumah Sakit Dokter Pasien Transaksi Terapeutik Perlu diteliti: Implementasi rekam medis dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien di rumah sakit Dr.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. Kerangka Pemikiran Undang-Undang No.B. Moewardi Surakarta 42 .

Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. berkedudukan di Mangkubumen dengan nama partikelir Inlandscheziekenhuis der Verreniging Zieken Zorg dengan besluit tertanggal 1 Oktober 1942. Pada waktu permulaan berdirinya. dengan nama : (1) Zieken Zorg. (2) (3) Zending Ziekenhuis berkedudukan di Jebres Panti Rogo. dalam prosesnya telah terjadi 3 (tiga) tahap pembentukan yaitu : a) Jaman Penjajahan Belanda sampai tahun 1942 Pada saat itu di Surakarta terdapat 3 (tiga) rumah sakit partikelir atau swasta.BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. rumah sakit tersebut hanya digunakan untuk perawatan bagi kerabat serta abdi dalem kraton Surakarta.Moewardi Surakarta seperti sekarang ini. Deskripsi Lokasi Penelitian 1. adalah rumah sakit milik pemerintah Kasunanan/ Kraton Surakarta. akan tetapi hal ini tidak berlangsung lama karena adanya wabah penyakit 43 .Moewardi Surakarta Sebelum menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Oleh karena tenaga medis pada saat itu umumnya terdiri dari bangsa Belanda.dan perubahan situasi yang terjadi sehingga akhirnya dipergunakan juga untuk pelayanan serta perawatan bagi masyarakat umum. Rumah sakit tersebut diserahkan pada Palang Merah Indonesia daerah Surakarta. Soeharso. b) Jaman Pendudukan Jepang Ketika tentara Jepang menyerbu dan menduduki Indonesia di awal tahun 1942. Lalu rumah sakit tersebut diserahkan ke Perhimpunan Bale Kusolo yang merupakan lanjutan dari Partikelir Inlandsche Ziekenhuis der 44 . Pada saat itu rumah sakit atau Zieken Zorg juga dipakai sebagai rumah sakit Interneringkamp. Komandan Dengan dikeluarkannya Tentara Surat Jawa. c) Jaman Kemerdekaan Pada tahun 1945 sampai 1948. maka sebagian bangsa Indonesia menggantinya tetapi jabatan kepala rumah sakit dipegang oleh dokter Jepang.Moewardi. terjadilah perombakan sosial yang menyeluruh termasuk juga kehidupan di bidang kesehatan. tanggal 26 November 1948 rumah sakit tentara dibubarkan dan ditiadakan. pada saat itu Solo diduduki oleh tentara Belanda. rumah sakit digunakan sebagai rumah sakit tentara sampai tanggal 19 Desember 1948. namun tidak berlangsug lama. sedangkan Zending Zieknhuis harus pindah ke belakang dimana didirikan Rehabilitasi Centrum Prof. tetapi pindah ke Jebres menempati Zending Ziekenhuis yang pada saat itu bernama Rumah Sakit Dr. Dr. Keputusan Nomor Kesehatan 46/Sie/MKBD/48.

maka Gubernur Tingkat I Jawa Tengah mengeluarkan Surat Keputusan Nomor H. dikarenakan pendudukan tentara Belanda timbul rencana untuk mendirikan rumah sakit pusat di Surakarta maka dipilihlah rumah sakit Bale Kusolo sebagai rumah sakit pusat berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan R. Kadipolo. yaitu: (1) (2) (3) Rumah sakit Pusat Surakarta (Mangkubumen) Rumah sakit Surakarta (Jebres) Rumah sakit Kadipoplo (Kadipolo) Dengan seiring perkembangan jaman.915 meter persegi.Moewardi Surakarta./D/7.205 meter persegi diatas tanah seluas 39. Sejak saat itu Surakarta memiliki 3 (tiga) rumah sakit. yang terdiri dari : a) Instalasi Rawat Darurat 45 .Moewardi Surakarta Pada saat ini Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Jebres dalam satu organisasi dengan nama Rumah Sakit Umum “Surakarta”. 2.Moewardi Surakarta memilik bangunan seluas 33. kinerja dari ketiga rumah sakit tersebut dianggap tidak efisien.I Nomor 383/Sekr. Sarana Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Namun pada tanggal 24 Oktober 1988 Rumah sakit Umum Surakarta berganti nama menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. hal ini berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Tingkat I Jawa Tengah Nomor 445/29684.149/2/3 yang menetapkan untuk mempersatukan rumah sakit Mangkubumen.Verreniging Zieken Zorg.

dengan pelayanan 24 jam Membuka pelayanan bedah dan non bedah (2) Fasilitas (a) Dua kamar operasi besar dan dua kamar operasi kecil untuk pasien bedah (b) (c) Dua kamar restitusi jantung dan paru Peralatan untuk kegawatan lengkap baik untuk bedah maupun non bedah.(1) Kegiatan Buka setiap hari (7 hari). sesuai jam kerja (2) Jenis (a) (b) 15 klinik spesialis dengan sub spesialis Klinik khusus karyawan perusahaan (buka sesuai perjanjian) (c) Klinik khusus paviliun (untuk pasien pribadi dokter) (d) Klinik nyeri (pelayanan terpadu dokter ahli terkait) (e) Generak Check-Up. c) Instalasi Rawat Inap (1) Fasilitas 473 tempat tidur dengan rincan sebagai berikut : (a) Kelas IIIb : 110 tempat tidur 46 . b) Instalasi Rawat Jalan (1) Kegiatan Buka setiap hari kerja.

disediakan fasilitas paviliun sebanyak 75 tempat tidur. dengan rincian sebagai berikut : (a) (b) (c) (2) (a) (b) Cendana utama Cendana madya Cendana pratama : 4 tempat tidur : 17 tempat tidur : 54 tempat tidur Jenis layanan Rawat inap penyakit dalam Rawat inap bedah tempat tidur (c) (d) Rawat inap kebidanan :34 tempat tidur :30 :80 tempat tidur :132 Rawat inap penyakit kandungan tempat tidur (e) Rawat inap anak tempat tidur :43 (f) (g) Rawat inap penyakit syaraf Rawat inap THT tempat tidur :25 tempat tidur :14 (h) Rawat inap mata tempat tidur :13 47 .(b) (c) (d) (e) Kelas IIIa Kelas II Kelas I Kelas utama : 102 tempat tidur : 114 tempat tidur : 16 tempat tidur : 22 tempat tidur Untuk masyarakat yang berpenghasilan tinggi.

Struktur Organisasi Radioterapi Dan lain-lain :20 tempat tidur :10 tempat tidur 48 .(i) Rawat inap Paru tempat tidur :20 (j) (k) (l) (m) Rawat inap jantung Rawat inap gigi dan mulut :13 tempat tidur :3 tempat tidur Rawat inap kulit dan kelamin :5 tempat tidur Rawat inap bedah syaraf tempat tidur :3 (n) Rawat inap Perinatologi tempat tidur :23 (o) Rawat inap jiwa tempat tidur :5 (p) (q) 3.

diantaranya sebagai informasi untuk pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. maka pemerintah mengeluarkan peraturan.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records dan Keputusan Direktur Jenderal 49 .Moewardi Surakarta Rekam medis sangat penting untuk pasien maupun dokter.B. Dikarenakan rekam medis berguna dalam pelayanan kesehatan dan jaminan perlindungan hukum. dasar pembayaran pelayanan kesehatan. yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. Implementasi rekam medis dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. dan sebagai alat bukti apabila ada perkara hukum misalnya dalam malpraktek.

Pelayanan Medik No. d) Tenaga kesehatan lain adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.78/Yanmed/RS Umdik/TMU/I/91 maka setiap penyelenggaraan rekam medis harus berdasarkan kedua peraturan tersebut. Tata Cara Penyelenggaraan a) Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. e) Direktur Jenderal adalah Direktur Pelayanan Medik dan atau Direktur Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat. Ketentuan Umum Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan : a) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan. tindakan dan pelayanan lain pada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. diuraikan di bawah ini : 1. c) Dokter adalah dokter umum/ dokter spesialis dan dokter gigi/ dokter gigi spesialis. b) Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik untuk rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola oleh pemerintah ataupun swasta. pengobatan. 50 . b) Rekam medis sebagaimana yang dimaksud diatas dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. dan dokumen tentang identitas pasien. 2. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. pemeriksaan.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records mengatur beberapa hal yang berkenaan dengan rekam medis.

rusaknya. g) Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan halhal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri. b) Isi rekam medis milik pasien. Penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak. atau pemalsuan rekam medis . d) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis dari pasien. j) Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. f) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas: (1) (2) Hilangnya. e) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. i) Tata cara pemusnahan ditetapkan oleh Direktur Jenderal. d) Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. rekam medis dapat dimusnahkan. e) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.c) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. g) Rekam medis dapat dipakai sebagai : 51 . c) Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. 3. Pemilikan dan Pemanfaatan a) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. h) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui. f) Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

Tindakan atau pengobatan. b) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan pembinaan c) Pengawasan terhadap terhadap petugas rekam medis rekam untuk medis meningkatkan ketrampilan. dan tindakan/ pengobatan. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan . 52 . diagnosis. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Dasar pembayaran biaya pelayan kesehatan . Catatan perawat.(1) (2) (3) (4) (5) Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien . b) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Identitas pasien. Persetujuan tindakan medik. 4. penyelenggaraan dilakukan oleh Direktur Jenderal. Anamnese. (10) Resume akhir dan evaluasi pengobatan. Riwayat penyakit. Hasil pemeriksaan laboratorik. 5. Bahan pembuktian dalam perkara hukum . Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. anamnese. Isi Rekam Medis a) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dibuat selengkaplengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : Identitas. Pengorganisasian a) Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata cara kerja organisasi sarana pelayanan kesehatan. Diagnosis.

Ketentuan Peralihan Semua sarana pelayanan kesehatan harus dapat menyesuaikan diri dengan ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini paling lama 1 (satu) tahun sejak berlakunya peraturan ini.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records dikeluarkan Keputusan DirJen Pelayanan Medik No.78/Yanmed/RS Umdik/TMU/I/91 yang mengatur tata cara pelaksanaan Peraturan Menteri tersebut. Ketentuan Penutup a) Hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Pendahuluan a)Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit. memerintahkan pengundangan peraturan ini dengan penempatannya dalam berita negara Republik Indonesia. b)Bahwa sebagai salah satu faktor yang ikut mendukung keberhasilan yang berlaku. Sanksi Pelanggaraan terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan sanksi administratif mulai dari teguran lisan sampai pencabutan surat ijin. Untuk menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. 7.6. perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. 8. c) Agar setiap orang mengetahuinya. b) Peraturan menteri ini berlaku sejak ditetapkan. upaya tersebut adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar 53 . Isi keputusan itu adalah : 1.

maka setiap rumah sakit diwajibkan : (1) (2) Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Membina medical records yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. untuk menjamin kesehatan pengertian dalam penyelenggaraan rekam medis.c)Adanya Peraturan Pemerintah No. g) Peraturan Menteri Kesehatan tersebut mengatur pengelolaan rekam medis disemua sarana pelayanan kesehatan karena itu perlu petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. d)Adanya Keputusan Menteri Kesehatan no. h) Petunjuk pelaksanaan ini dimaksudkan : (1) (2) Pedoman Dasar bagi rumah sakit dalam penyelenggaraan rekam medis. e) Keputusan Menteri Kesehatan No.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records.034/Birhup/1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik. rekam medis belum dapat dikelola dengan memuaskan. Untuk mengatasi masalah tersebut diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men.21. sebagai dasar menjamin terlaksananya rekam medis di rumah sakit.134/1978 tentang struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu sub bagian adalah pencatatan medik.10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran atau Lembaran Negara Tahun 1966 No. 54 . tambahan Lembaran Negara No.2803. f) Dalam perundang-undangan yang ada.

2. Pengertian a) Rekam medis di rumah sakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit unit-unit rawat jalan termasuk darurat dan unit rawat inap. b) Rumah sakit yang dimaksud adalah rumah sakit umum dan rumah sakit khusus, baik milik departemen kesehatan, pemerintah daerah, ABRI, BUMN, maupun swasta. c) Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis. d) Dokter tamu adalah seorang dokter yang statusnya bukan sebagai dokter tetap di suatu rumah sakit. e) Residens adalah dokter umum yang ikut spesialisasi. f) Tenaga kesehatan lain adalah tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. 3. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis a) Setiap dari direktur jenderal pelayanan medik. b) (1) (2) (3) Tenaga membuat rekam medis di rumah sakit adalah: Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit tersebut. Dokter tamu pada rumah sakit tersebut. Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. yang berhak rumah sakit

wajib membuat rumah sakit sesuai dengan petunjuk teknis

55

(4)

Tenaga para medis perawatan dan para medis non perawatan yang langsung terlibat dalam pelayananpelayanan kepada pasien di rumah sakit yang meliputi antara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.

(5)

Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

c) Kelengkapan Isi Rekam Medis (1) Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. (2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya dan diberi tanggal. (3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter (4) dibuat (5) oleh residen harus pembimbingnya. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dan dibubuhi paraf. yang merawat atau oleh dokter yang yang oleh membimbingnya. Pencatatan diketahui

56

(6)

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

d) Penyimpanan Rekam Medis (1) Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan dengan cara sentralisasi dan desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di pusatkan di satu tempat atau unit rekam medis atau medical records. Yang dimaksud dengan desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masing-masing unit pelayanan rumah sakit yang belum mampu melakukan (2) Rekam berobat. (3) (4) Dalam hal rekam medis yang berkaitan dengan kasuskasus tertentu dapat disimpan lebih dari lima tahun. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm. e) Tata Cara Pemusnahan Rekam Medis (1) (2) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit. Direktur rumah sakit membuat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk tim pemusnah rekam medis. (3) Tim pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat berita acara pemusnahan yang disahkan direktur rumah sakit. penyimpanan rumah rekam medis dengan sekurangsentralisasi, dapat menggunakan sistem desentralisasi. medis sakit disimpan kurangnya lima (5) tahun, dihitung dari tanggal terakhir

57

c) Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya. 58 . rusaknya atau pemalsuan rekam medis. dan lain-lain oleh seorang dokter atau tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan oleh kantor rekam medis. e) Peminjaman rekam medis (1) Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah. b) Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas : (1) (2) Hilangnya. (3) Selama penderita dirawat. rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya. Pemilikan dan Pemanfaatan Rekam Medis a) Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan. d) Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuanketentuan sebagai berikut : (1) (2) Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. riset. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak.(4) Berita acara dikirim kepada pemilik rumah sakit dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik. 4.

(4) Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit. f) Rekam medis dapat dipakai sebagai : (1) Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. 59 . dokter. pengobatan. akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan. dalam usaha memberikan pelayanan. (3) Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain. (5) Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien. (2) Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya. antara dokter dengan paramedis. (3) Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit atau institusi lain. dan perawatan.(2) Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. (6) (7) (8) Untuk penelitian dan pendidikan Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis. tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.

(3) Pemerikasaan: (a) Fisik (b) Laboratorium (c) Khusus lainnya : i) ii) Diagnosis kerja atau diferensi diagnosis Pengobatan atau tindakan b) Untuk pasien rawat inap Rekam medis memuat informasi pasien antara lain : (1) Identitas pasien (2) Anamnesis (a) Keluhan pertama (b) Riwayat pasien sekarang (c) Riwayat penyakit yang pernah diderita (d) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan atau kontak.5. Isi Rekam Medis Rumah Sakit a) Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat rekam medis memuat informasi pasien antara lain : (1) (2) Identitas utama Anamnesis (a) Keluhan utama (b) Riwayat sekarang (c) Riwayat penyakit yang pernah diderita (d) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan atau kontak. (3) Pemerikasaan : (a) Fisik (b) Laboratorium (c) Khusus lainnya 60 .

(3) Direktur melakukan pembinaan dan pengawasan. Pengorganisasian a) Dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. 7. (2) Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis rumah sakit masing-masing. direktur rumah sakit dapat membentuk dan atau dibantu komite rekam medis. Sanksi a) Direktur jenderal pelayan medik dapat memberikan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan 61 .(4) (5) (6) (7) (8) (9) Diagnosis kerja atau diferensial diagnosis/ diagnosis akhir Persetujuan tindakan atau tindakan Pengobatan atau tindakan Catatan konsultasi Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan (10) Resume akhir dan evaluasi pengobatan 6. terdapat kegiatan-kegiatan sebagai berikut : (1) (2) (3) (4) Penerimaan pasien Pencatatan Pengolahan data medis Penyimpanan rekam medis b) Pembinaan dan pengawasan : (1) Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan ketrampilan mereka.

4. Yang akan penulis uraikan sebagai berikut : a. Dalam penyelenggaraan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yaitu : Penerimaan Pencatatan Pengolahan data medis Penyimpanan rekam medis Dari pelaksanaan kegiatan-kegiatan tersebut diatas. berdasarkan kedua peraturan tersebut diatas.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records. karena transaksi terapeutik/ kontrak medis tidak dibuat secara tertulis.Moewardi 1. kecuali dalam kondisi tertentu yang memerlukan tindak lanjutan sehingga perlu adanya pengikatan diri dalam suatu persetujuan 62 . Penerimaan Pada kegiatan Penerimaan pasien maka proses pembuatan rekam medis dimulai.yang berlaku terhadap pimpinan rumah sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. 3.Moewardi Surakarta. kita dapat mengetahui bagaimana penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. 2. namun dengan datangnya pasien ke rumah sakit untuk memperoleh pelayanan medis sudah dapat dianggap telah terjadi persetujuan kontrak medis. Penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. b) Direktur rumah sakit dapat memberikan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku terhadap semua petugas rumah sakit yang tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam keputusan direktur jenderal pelayanan medik ini.

ASKES. Jamsostek. diantaranya adalah : 1. KS/TM setelah verifikasi pasien ke loket 4 untuk mengambil DRM. Untuk pasien baru umum. Pasien menuju poliklinik yang dituju dengan membawa DRM. Ringkasan riwayat poliklinik. Formulir diserahkan ke petugas Tempat Pendaftaraan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Dalam kegiatan penerimaan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. 2. Data dimasukkan dalam komputer Pasien langsung ke poliklinik yang dituju dengan membawa Dokumen Rekam Medis (DRM) Rawat Jalan baru. DRM Rawat Jalan diserahkan ke distributor untuk dibawa ke poliklinik yang dimaksud pasien.Moewardi Surakarta tanggal 2 Pebruari 2004. petugas menerima formulir pendaftaran pasien lalu diverifikasi untuk mengambil DRM.Moewardi membuat prosedur tetap berdasarkan Ketetapan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Petugas menulis identitas data sosial. Jamsostek. Folder ( Map rawat jalan ). d) e) f) g) Untuk pasien lama ASKES. Penerimaan Pasien Gawat Darurat 63 . Kartu Sehat (KS) / Tidak Mampu (TM) sesudah diverifikasi.ataupun penolakan terhadap tindakan medik yang sering disebut informed consent. Untuk pasien lama umum. Penerimaan Pasien Rawat Jalan a) b) c) Pasien mengisi identitas di formulir pendaftaran pasien. nomor rekam medis dan poli yang dituju pada : (1) (2) (3) (4) (5) Kartu Identitas Berobat ( KIB ).

(2) Petugas mencatat identitas dan data lain pasien dalam buku register rawat inap. Pasien yang tidak dirawat inap langsung pulang setelah pembayaran. melengkapi DRM rawat jalan dengan DRM rawat inap yang sesuai dan sudah diisi identitas pasien serta ruang perawatan yang dituju. serta menyelesaikan IUP (Indeks Utama Pasien)nya.a) Petugas Rekam Medis mencatat identitas pasien ke dalam buku Register Gawat Darurat. Penerimaan Pasien rawat Inap a) Untuk pasien yang berasal dari poliklinik (1) Keluarga pasien mendatangi Rawat Jalan dan perintah mondok. Pasien menuju ruang perawatan dan menjadi tanggung jawab perawat/ poliklinik/ PUK. 3. (3) (4) Petugas dapat membantu menentukan pilihan ruang perawatan dengan memberikan informasi yang perlu. Perawat IGD menyiapkan Sensus Harian untuk diserahkan di Sub. sementara bahan syarat pelayanan yang terkait dengan pembayaran mendapat pengesahan kasir/ Verivikator. lembar masuk darurat secara lengkap dan jelas. Rekam Medis. d) Saat pasien meninggalkan IGD. Bag. masing-masing untuk pasien lama atau baru. lalu petugas melengkapi dengan DRM Rawat Jalan atau DRM Rawat Inap. petugas mengembalikan KIB atau bagi pasien baru KIB diberikan. c) Lembar masuk darurat ditandatangani dokter. b) Pasien mendapat pelayanan medis oleh dokter IGD/ Triage. termasuk bila Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) untuk menyerahkan DRM 64 . e) f) Pasien mondok masuk ruang rawat bersama DRM Rawat Inap sesudah dicatat dalam buku register rawat inap.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya. Dalam membuat catatan yang baik harus memperhatikan : 1. selanjutnya perawatan mengikuti prosedur IGD. maka segala bentuk pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dicatat dalam dokumen rekam medis. 5. 4. bila gawat langsung ke IGD dan rawat inap sesuai prosedur pasien yang berasal dari IGD. b) Untuk Pasien yang berasal dari IGD Petugas penerimaan mencatat identitas pada buku register rawat inap sebelum pasien meninggalkan IGD. 2. Catatan yang bersifat kolektif Merupakan kumpulan catatan-catatan pasien yang datang ke unit pelayanan. b. d) Prosedur penerimaan pasien rawat inap tidak membedakan pasien baru atau lama. Pencatatan Setelah pasien mendaftarkan dan memperoleh nomor rekam medis serta telah mendapatkan pelayanan medis. Cermat dan lengkap. karena sudah dilakukan TPPRJ maupun TPPGD. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya 65 . Catatan yang bersifat individu Berisi segala tindakan medik yang diberikan pada seorang pasien.dirujuk ke IGD karena kegawatan yang terjadi di poliklinik. Mencatat secara tepat waktu. 3. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan. yaitu : 1. c) Pasien yang datang dengan rujukan bila tidak ada kegawatan melalui TPPRJ dan mondok sesuai prosedur pasien yang berasal dari poliklinik. 2. Up to date.

Evaluasi sosial Evaluasi psikolog Data dasar medis Data dasar keperawatan Catatan lanjutan medis Salinan resep Catatan lanjutan keperawatan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) Buku register Gawat Darurat Formulir gawat darurat dengan atau tanpa folder formulir gawat darurat dan rawat jalan. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan atau tindakan medik kepada pasien dan harus ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab untuk catatan yang bersifat individu. Bersifat obyektif dan jelas. 66 .6. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Rawat Jalan a) Lembaran Umum Kartu pasien Identitas pasien Ringkasan riwayat pasien rawat jalan Catatan poliklinik Konsultasi Hasil pemeriksaan penunjang Informed consent Lembaran spesifik b) Lembaran Khusus (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 2. Adapun bentuk dari formulir rekam medis memuat : 1.

3. c.T (observasi) Permintaan pemeriksaan penunjang dan Daftar pengobatan atau form catatan pemberian perjalanan penyakit/ instruksi/ medis terhadap pasien dan semua pemeriksaan harus dicatat dalam rekam medis dan ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab. a) b) c) d) e) Rawat Inap Ringkasan riwayat masuk keluar Surat permintaan rawat Anamnesis Catatan lanjutan keperawatan Formulir tindakan/ terapi f) obat g) h) hasilnya i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) Ringkasan diagnosis Resume keluar (hidup/ mati) Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya Laporan anasthesi Laporan operasi Laporan persalinan dan identifikasi bayi Konsultasi Diagnotik invasif Informed consent Catatan dokter pasien pindah Catatan perawat pasien pindah Salinan resep Sebab kematian Rekam medis dibuat oleh semua yang terlibat dalam pelayanan Grafik S.N. Pengolahan Data 67 .

68 . Indeks dokter. ruang simpan pada saat penyimpanan dan pengambilan kembali DRM. Indeks pasien rawat inap . Pembuatan indeks-indeks diantaranya : a) b) c) d) e) d. 2. Indeks operasi . Indeksing Yaitu.Moewardi tanggal 2 Pebruari 2004. kegiatan untuk memberikan kode penyakit. Selain itu. Coding Yaitu. tenaga. kematian berdasarkan ICD X dan Icopim. kegiatan untuk menyusun dokumen rawat inap yang sudah pulang sesuai urutan pemeriksaan pasien. Indeks penyakit (diagnosis) . Penyimpanan Dalam penyimpanan berkas rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. kegiatan pengelompokan penyakit berdasarkan kelompok umur dan jenis penyakit. Assembling Yaitu. Kegiatan-kegiatan itu diantaranya : 1. Indeks pasien rawat jalan .Setelah pencatatan selesai maka semua data. operasi.Moewardi Surakarta berdasarkan prosedur tetap yang dikeluarkan direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Moewardi menggunakan sistem penyimpanan menurut nomor yaitu dengan sistem terminal digit filling/ sistem angka akhir yang diharapkan dapat efisien dan efektif dari segi waktu. Kegiatan pengolahan data di Rumah Sakit Umum Daerah dr. baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis diolah. 3. hal ini dilakukan untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Memungkinkan petugas penyimpanan. 3. 6 Umum Kelompok Umum Mata Jiwa Orthopedi Kusta Jantung Paru-paru Ketergantungan obat RJ 5 Th 5 Th 10 Th 10 Th 15 Th 10 Th 5 Th 15 Th Aktif RI 5 Th 10 Th 5 Th 10 Th 15 Th 10 Th 10 Th 15 Th Inaktif RJ RI 2 Th 2 Th 2 Th 5 Th 2 Th 2 Th 2 Th 2 Th 2 Th 2 Th 5 Th 2 Th 2 Th 2 Th 2 Th 2 Th keterangan RJ : Rawat Jalan RI : Rawat Inap peningkatan efisiensi kerja 69 . harus ditetapkan terlebih dahulu jadwal retensi arsip rekam medis sebagaimana rincian berikut : a) N o 1 .penyimpanan dokumen rekam medis di rumah sakit ini dengan sistem sentralisasi yang memiliki beberapa keuntungan. 2 . 2. 4 . Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan. 3 . Mengurangi jumlah biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangnya. diantaranya : 1. e. 1) Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. Pemusnahan Arsip Rekam Medis Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis Sebelum melakukan pemusnahan berkas rekam medis. Mudah menerapkan sistem unit record. 5 . 4. 5.

Apabila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada. b) Anak Anak diretensi menurut kebutuhan. rumah sakit harus membuat ketentuan sendiri. 8 . c) Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit.. antara lain untuk : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) d) Riset dan edukasi Untuk kepentingan tertentu Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum Mata Perkosaan Penyakit jiwa Ketergantungan obat Kusta Orthopedi HIV/ AIDS Penyesuaian kelamin Bayi tabung Pasien orang asing Kasus adopsi Cangkok organ Plastik rekonstruksi Retensi berdasarkan diagnosa 70 . 7 .

5.Masing-masing rumah sakit berdasarkan komite rekam medis menetapkan jadwal retensi dari diagnosis tertentu. Primer : (1) administrasi (2) Hukum (3) Keuangan (4) IPTEK Sekunder : (1) Pembuktian (2) Sejarah 2) Tata Cara Penilaian a) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif b) Inaktif yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : (1) (2) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian Pertimbangan nilai guna Adapun prosedur penilaian berkas rekam medis berdasarkan Surat Edaran No. bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna. 71 . 00.06.0116 tanggal 21 Maret 1995.1. HK.

Lembar informed consent .Lembar kematian dilestarikan Berkas rekam medis tertentu Ketentuan tertentu di rumah sakit Lembar rekam medis sisa.Ringkasan masuk Ketentuan Umum dan keluar .Identitas bayi Berkas rekam medis Ketentuan khusus (jantung. anak. mata dst) lahir hidup . setelah diambil tersebut diatas dimusnahkan Tim Retensi Berkas rekam medis rusak dan tidak terbaca 3) Tata Cara Pemusnahan Dokumen Rekam Medis 72 .Resume .Lembar operasi .Lembar RM yang dipilih : .

Bag (1) (2) (3) mengajukan surat permohonan ijin pemusnahan kepada : Direktur Ketua komite medis Ketua panitia rekam medis c) Jika ada keberatan atas rencana pemusnahan. melaporkannya kepada Kepala Sub. e) Ka.Bag Rekam Medis melaporkannya kepada : (1) (2) (3) Direktur Ketua komite Medis Ketua Panitia Rekam Medis mohon persetujuan direktur atas rencana f) Sekaligus pembentukan panitia pemusnahan. mencatat. 73 .a) Petugas penyimpanan dokumen rekam medis mengadakan invetarisasi dokumen rekam medis inaktif. serta tidak adanya keberatan tertulis yang masuk ke Sub.Bagian rekam medis. g) Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar/ cara lain yang hasilnya setingkat dengan pembakaran.Sub.Bag Rekam Medis sebelum waktu tunggu/ waktu tunggu perpanjangan jatuh tempo.Sub. memisahkannya tersendiri. d) Sesudah ijin prinsip dari direktur diberikan. persiapan dilanjutkan dengan pembentukan panitia pemusnah. disampaikan secara tertulis kepada Sub. b) Ka.Bag Rekam Medis.

dalam hal ini juga sudah dilaksanakan oleh para dokter yang merawat. asli disimpan di Sub. Oleh karena itu dalam implementasinya perlu kecermatan dan ketelitian yang tinggi. Setelah mendapatkan data yang penulis dapatkan dari tahap-tahap yang dilalui pasien mulai dari tahap pendaftaran di TPPRJ atau TPPRI. pengisian rekam medis dari hasil perawatan yang dilakukan sampai rekam medis kembali lagi ke bagian penyimpanan rekam medis untuk disimpan dalam jangka waktu tertentu. pelayanan karena setiap pasien langsung dibuatkan 74 .h) Panita pemusnah membuat berita acara pemusnahan (rangkap 2) dan diajukan pengesahannya kepada direktur/ Wakil Direktur Pelayanan Medis.Moewardi Surakarta dapat dianalisa dengan peraturan yang ada. mendapatkan nomor rekam medis. i) Direktur mengirimkan lembar kedua berita acara pemusnahan ke pemilik rumah sakit (Pemda Propinsi/ Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah) sebagai laporan. mendapatkan perawatan. Dapat disimpulkan bahwa semua proses penyelenggaran rekam medis ini tidak dapat dipisah-pisahkan satu dengan yang lainnya. Dalam mengimplementasikan rekam medis antara dokter dan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. sudah dilaksanakan rekam medis. adalah sebagai berikut : a) Dalam hal tata cara penyelenggaraan rekam medis yang meliputi : (1) Kewajiban rumah sakit membuat rekam medis. perawat serta petugas yang memberikan kesehatan kepada pasien. (2) Tenaga yang berhak membuat rekam medis.Bag Rekam Medis.

dan terkadang dokter lupa dalam mendokumentasikan ke dalam berkas rekam medis. ini terlihat dalam pencatatan yang dibuat residen yang terkadang tidak diawasi/ tidak diketahui oleh dokter pembimbingnya.Moewardi Surakarta.A.p.R mengeluarkan ketetapan No. Dokumen Rekam Medis dapat dimusnahkan seijin direktur.Moewardi Surakarta bahkan lebih dari itu. 05. hal ini sudah sesuai dengan peraturan yang ada.003 tanggal 2 Pebruari 2004. hal ini telah dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Dr.02. Mardiyatmo. untuk menjamin kelengkapan isi rekam medis Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta rekam medis disimpan sekurang-kurangnya lima tahun dihitung dari tanggal kunjungan terakhir pasien. S. (4) Penyimpanan rekam medis (a) Dalam hal ini telah dilaksanakan.02.Moewardi Surakarta telah mengeluarkan ketetapan nomor 05.001 sampai 05. Selain itu. dalam hal ini juga sudah dilaksanakan meskipun belum baik.A.013 tanggal 2 Pebruari 2004 yang mengatur filling penyimpanan serta dokumen sistem rekam medis yang saat berdasarkan metode nomor akhir/ terminal digit system sentralisasi pada diharapkan medis. karena dalam pelaksanaannya direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. namun mengingat jangka waktu melengkapinya tidak lebih dari 1 x 24 jam.(3) Kelengkapan isi rekam medis. (b) Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. ketua komite medis dan dapat mengefektifkan penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam 75 .A.02.

Peminjaman rekam medis. Perlindungan atas kerahasiaan rekam medis.Moewardi Surakarta telah membuat ketetapan-ketetapan yang dapat menjadi dasar pelaksanaan dari kegiatan-kegiatan yang menyangkut pengorganisasian.Moewardi Surakarta telah mengeluarkan suatu kebijaksanaan berupa prosedur tetap penyelenggaraan rekam medis dan pedoman pengelolaan rekam medis. d) Pengorganisasian Dalam pelaksanaannya direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.A. meskipun dalam prakteknya belum dalam implementasinya sudah sesuai dengan 76 .Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records dan keputusan dari Dirjen Yanmed No. direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. ketentuan.ketua panitia rekam medis serta dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan berdasarkan ketetapan direktur no.Moewardi Surakarta berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. c) Isi rekam medis. dalam hal ini Rumah Sakit Umum Daerah Dr. 05.78/1991.025 tanggal 2 Pebruari 2004.02. Untuk pemilikan dan pemanfaatan rekam medis. dimana dalam pelaksanaannya sudah sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pemilikan isi rekam medis. Yang bertanggung jawab apabila rekam medis hilang atau rusak. b) Pemilikan dan pemanfaatan rekam medis. hal ini meliputi : (1) (2) (3) (4) (5) Pemilikan berkas rekam medis.

Pasien a) Hak pasien Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien.optimal. 1. perawat. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis sesuai dengan standar profesi kedokteran. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar keperawatan. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya. Seperti transaksi lainnya transaksi terapeutik ini juga menimbulkan hak dan kewajiban yang harus dipenuhi oleh para pihak yang mengadakan transaksi tersebut. dan Rumah sakit Umum Daerah Dr. C. Berikut ini uraian tentang hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban dalam transaksi terapeutik. 77 . Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar. Moewardi dalam pelaksanaan rekam medis Dalam implementasi peraturan rekam medis tidak lepas dari adanya transaksi terapeutik antara dokter dan pasien. Misalkan dalam pengawasan pelaksanaan rekam medis yang tidak dilakukan secara berkala dan dalam evaluasi penyelenggaraan rekam medis. (1) (2) (3) (4) (5) (6) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit. panitia rekam medis kurang teliti dalam pengecekan berkas rekam medis. Tanggung jawab dokter. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi.

(8) (9) Pasien berhak atas “Privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. Pasien didampingi keluarganya dalam keadaan kritis Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi : (a) (b) (c) (d) (e) (f) Penyakit yang diderita Tindakan medis apa yang hendak dilakukan Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya Alternatif terapi lainnya Prognosanya Perkiraan biaya pengobatan (10) Pasien berhak menyetujui atau memberikan izin.(7) Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di rumah sakit tersebut terhadap penyakit yang dideritanya. Pasien berhak mengajukan usul. (15) (16) Pasien berhak atas keamanan dan keselamatannya dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit. 78 . perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirnya. (12) (13) (14) Pasien berhak menyampaikan keluhan-keluhan kepada dokter yang merawatnya. atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya (11) Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi tentang penyakitnya. saran.

(17) (18) b) Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual. hukum atau dengan suara hati nuraninya. Hak untuk menolak permintaan pasien sendiri agar terhadap pasien dilakukan tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi. Hak untuk bekerja menurut standar profesi medis. (6) Pasien yang menolak pengobatan atau tindakan medik atau pulang paksa menanggung segala akibat yang timbul kemudian atas kesehatan dirinya. 2. Pasien wajib memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat. Pasien berhak mati secara bermartabat dan terhormat. Pasien wajib mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya. 79 . (4) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit atau dokter. Dokter a) Hak dokter (1) (2) (3) Hak mendapat jaminan dan perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya. Kewajiban pasien (1) (2) (3) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati segala peraturan dan tata tertib rumah sakit. (5) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam perjanjian yang telah dibuatnya.

(6) (7) (8) Hak atas privacy. apabila ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan. Dokter wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan menghormati hak-hak pasien. kecuali untuk pasien gawat darurat. (7) Dokter wajib memberikan informasi selengkapnya kepada pasien yang akan dilakukan tindakan medis. bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia. Hak atas informasi pasien mengenai keluhan-keluhan yang diderita. Hak atas balas jasa atau honorarium. (4) Dokter wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan dapat menjalankan ibadah sesuai keyakinannya. 80 . (6) Dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan. (5) Dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang penderita. kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya. Dokter wajib merujuk pasien ke dokter lain atau rumah sakit lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik.(4) (5) Hak memilih pasien. b) Kewajiban dokter (1) (2) (3) Dokter wajib mematuhi peraturan rumah sakit sesuai dengan status kepegawaian dokter tersebut. kecuali untuk pasien gawat darurat. Hak untuk menghentikan jasa profesionalnya kepada pasien apabila misalnya hubungan dengan pasien sudah berkembang begitu buruk sehingga kerjasama yang baik tidak mungkin diteruskan lagi.

Dokter wajib terus-menerus menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran. No. Dokter wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam perjanjian yang telah dibuatnya. Tanggung jawab Dokter Setiap orang harus bertanggung jawab atas (aansprakelijk) segala tindakan atau perbuatannya.Kes/SK/X/1983.(8) (9) (10) Dokter wajib membuat rekam medis yang baik secara berkesinambungan berkaitan dengan keadaaan pasien. dan tanggung jawab hukum yang berkaitan dengan pelaksanaan profesinya. 531 Kitab Undang-undang Hukum Pidana. 268. 344-361. Tanggung jawab yang berkaitan dengan pelaksanaan profesinya masih dapat dibedakan antara : Tanggung jawab terhadap ketentuan-ketentuan profesional.I. Tangggung jawab dokter dapat dibedakan antara tanggung jawab hukum yang tidak berkaitan dengan pelaksanaan profesinya.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan peraturan-peraturan penyelenggaraan kesehatan lainnya. Dengan adanya hak dan kewajiban melekat pula tanggung jawab yang harus ditanggung oleh masing-masing personil dalam melaksanakan kewenangannya. b) Hukum Pidana. 81 . Tanggung jawab terhadap ketentuan-ketentuan hukum yang meliputi bidang : a) Hukum Administrasi. 267. yaitu Kodeki yang termuat dalam keputusan Menteri Kesehatan R. Uraian tentang hak dan kewajiban dokter diatas tidak hanya berlaku untuk dokter saja. 224. dimuat dalam Undang-Undang No. dimuat dalam Pasal 48-51. 434/Men. 1. tetapi juga bagi perawat dan rumah sakit. 322.

baik rawat jalan maupun rawat inap. khususnya dimuat pada Buku III BW tentang hukum perikatan. Bertentangan dengan kesusilaan. Untuk menuntut tanggung jawab dokter yang dijadikan dasar penuntutan adalah perbuatan melawan hukum dan wanprestasi. Melanggar hak pasien yang timbul dari kewajiban profesional dokter.c) Hukum perdata. disamping untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan. Jika didasarkan pada perbuatan melawan hukum.Moewardi mengharuskan setiap dokter yang bekerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pada dasarnya pertanggungjawaban umumnya bertujuan untuk memperoleh kompensasi atas kerugian yang diderita. Bertentangan dengan kepatutan dalam masyarakat.Moewardi mempertanggungjawabkan secara pribadi segala tindakan atau nontindakan medik yang dilakukan terhadap pasien yang menjalani perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. pasien sebagai pihak yang dirugikan harus membuktikan bahwa kerugian yang dideritanya karena kesalahan tindakan dokter yang : a) b) c) d) Bertentangan dengan kewajiban profesionalnya. Disamping itu dokter yang bersangkutan juga harus mempertanggungjawabkan tindakannya kepada rumah sakit melalui suatu badan yang dibentuk rumah sakit yaitu komite rekam medik.Moewardi. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. maka pasien harus mempunyai bukti-bukti kerugian akibat akibat tidak dipenuhinya kewajiban dokter sesuai standar profesi medis yang berlaku. Berkenaan dengan tanggung jawab dokter. 82 . Namun jika didasarkan pada wanprestasi.

dokter juga harus mempertanggungjawabkan kesalahan yang ditimbulkan oleh tenaga medis lainnya yang turut membantu dokter dalam memberikan pengobatan. penundaan kenaikan pangkat. dan memberikan sanksi bagi yang menolak atau melanggar ketentuan-ketentuan yang ada mengenai rekam medis. pernyataan tidak puas. Sedangkan pada Pasal 1365 Kitab Undang-undang Hukum Perdata intinya adalah ganti rugi yang diberikan oleh pihak 83 . ataupun pemberhentian.Fungsi Komite Medik adalah memberikan pertimbanganpertimbangan dan saran-saran dalam hal pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar pelayanan medis yang telah ditetapkan. 2. sejauh mana tanggung jawab dari para perawat sebagai pembantu dokter dalam memberikan pelayanan medis. Sanksi yang diberikan dapat berupa teguran lisan. adalah bertanggungjawab tentang kerugian yang diterbitkan oleh pelayan-pelayan atau bawahan-bawahan mereka di dalam melakukan pekerjaan untuk mana orang-orang ini dipakainya”. Tanggung Jawab Perawat Pada Pasal 1367 ayat 3 Kitab Undang-undang Hukum Perdata menentukan bahwa “Majikan-majikan dan mereka yang mengangkat orang-orang lain untuk mewakili urusan-urusan mereka. menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan. pemindahan tugas. pengawasan dan membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran keterangan untuk badan-badan diluar rumah sakit. teguran tertulis. Pasal ini sangat penting untuk dapat mengidentifikasikan. Penjatuhan sanksi didasarkan pada berat atau tidaknya kesalahan yang dilakukan dan ini berlaku untuk semua petugas rekam medis. Wewenang Komite Medik adalah memberikan penilaian kualitas pengisian data klinis. Selain bertanggungjawab atas kesalahan yang dilakukan sendiri.

Moewardi bersamasama dengan Kepala Bagian Keperawatan untuk mengambil keputusan.Moewardi Surakarta. dari hasil pembahasan Komite Keperawatan akan dijadikan pertimbangan dan masukan bagi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. yang meliputi juga mengenai kerahasiaan isi rekam medis sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 434/Men. yang merupakan rumah sakit milik Pemerintah Daerah Propinsi Jawa 84 . Seorang perawat yang melakukan kesalahan harus mempertanggungjawabkan perbuatannya kepada Kepala Ruang keperawatan. tanggung jawab perawat juga diatur dalam kode etik keperawatan.Kes/SK/X/1983. semua perawat yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Disamping bertanggung atas tindakannya. Dalam penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.188. Tanggung jawab Rumah Sakit Rumah sakit sebagai tempat yang digunakan untuk penyelenggaraan upaya kesehatan mempunyai tanggung jawab dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan. Kepala Bagian Keperawatan. Disamping kedua Pasal tersebut. Demikian juga halnya Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta bertangungjawab secara pribadi atas tindakan atau non-tindakan dalam penyelenggaraan rekam medis. dan Komite Keperawatan. teguran tertulis maupun pemindahan tugas ataupun pemberhentian.4/11580/2004. 3. Komite Keperawatan dibentuk untuk membantu Direktur dalam pembinaan perawat hal ini berdasarkan keputusan direktur No. perawat juga harus bertanggungjawab atas isi rekam medis yang dibuatnya. yang dapat berupa teguran lisan.yang melakukan perbuatan melanggar hukum.Moewardi Surakarta.

hal ini bisa dilihat melalui beberapa hal. serta ketetapan-ketetapan yang dibuat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. khususnya dalam metode pemberian nomor.Moewardi Surakarta bertanggung jawab atas penyelenggaraannya yang merupakan bukti proses pelayanan medis kepada pasien. hal ini terlihat dari keterangan dan informasi yang diberikan mengenai identitas diri dan penyakitnya. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kurangnya kesadaran pasien akan pentingnya rekam medis terutama dari aspek hukum.Moewardi dalam pelaksanaan rekam medis dan cara mengatasinya Hambatan-hambatan yang dihadapi dalam penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Dalam hal penyelenggaraan rekam medis. Seringkali pasien menutupi kondisi pribadinya dan yang berkenaan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. antara 85 .Moewardi Surakarta untuk menunjang penyelenggaran rekam medis di rumah sakit tersebut.Tengah. Adanya petugas yang kurang memahami pentingnya rekam medis dan peraturan rekam medis. Hambatan apa saja yang dihadapi Rumah Sakit Umum Daerah dr. D. Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi. peralatan dan tenaga yang memakai.Moewardi dapat dimintai pertanggungjawaban atas aktivitasnya kepada direktur rumah sakit tersebut.Moewardi adalah sebagai berikut : 1. diantaranya adalah menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruangan. Sehingga akan menyulitkan dalam penyimpanan dan pengambilan kembali rekam medis. Kurangnya disiplin dari sumber daya manusia dalam mengimplimentasikan peraturan lain : a) b) Terkadang dokter lupa mendokumentasikan perihal tentang diri pasien ke dalam rekam medis. 2.

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. hal ini dapat menyebabkan diagnosa yang kurang tepat sehingga dapat merugikan kedua belah pihak. dan melakukan pendekatan secara pribadi maupun pemeriksaan intensif untuk mencari informasi mengenai kondisi dari pasien itu sendiri. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adanya paradigma dalam masyarakat yang menganggap kedudukan dokter lebih tinggi daripada pasien. mengadakan seminar-seminar yang berkaitan dengan rekam medis sebagai upaya mensosialisasikan peraturan rekam medis kepada petugas dalam rangka meningkatkan pemahaman petugas terhadap peraturan-peraturan tersebut.Moewardi membuat ketetapanketetapan yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis.Moewardi melakukan upaya. 3. Upaya-upaya dalam mengatasi hambatan-hambatan yang ada. Meningkatkan kualitas dari sumber daya manusia yang ada. 2. begitu pula sebaliknya dokter menganggap pasien tidak perlu mengetahui secara lengkap dan jelas berkenaan dengan penyakit yang dideritanya. 86 . yaitu : 1. 4. hal ini dapat membuat pasien menganggap tidak perlu meberikan informasi berkenaan dengan penyakitnya karena dokter pasti sudah mengetahuinya.dengan penyakitnya. dengan jalan mengadakan pelatihan ketrampilan dalam menyelenggarakan rekam medis. diantaranya mengenai audit rekam medis. 3. Pihak dokter atau petugas paramedis lainnya memberikan keterangan dan penjelasan tentang arti penting rekam medis. prosedur evaluasi penyelenggaraan rekam medis. evaluasi dokumen rekam medis dan lain sebagainya. Kurangnya pengetahuan dokter dalam pendekatan terhadap pasien untuk menggali informasi dari pasien mengenai penyakit yang dideritanya.

yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. Dalam penyelenggaraan rekam medis. meskipun masih terdapat kekurangan. 2. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan pada Bab III. baik tindakan medik maupun tindakan non-medik. BAB IV PENUTUP A. maka penulis membuat kesimpulan sebagai berikut : 1.Moewardi untuk menanggulangi hambatan yang ada.Kes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records.Dengan melihat hambatan-hambatan yang ada dalam mengimplementasikan rekam medis dan upaya-upaya yang dilakukan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Dalam mempertanggungjawabkan atas segala tindakan dokter dan perawat.Moewardi sudah berusaha dengan baik. baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta secara keseluruhan sudah dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang ada. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Namun untuk dokter dan paramedis khususnya perawat belum optimal dalam pelaksanaannya.Moewardi Surakarta hanya bertanggungjawab atas penyelenggaraan rekam medis bukan akibat yang 87 . penulis kira Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta tidak turut bertanggungjawab jadi para dokter dan perawat harus mempertanggungjawabkan secara pribadi. Ini terlihat pada beberapa dokter yang kurang sabar dalam menghadapi pasien untuk mendapatkan informasi mengenai riwayat penyakitnya dikarenakan tingkat pengetahuan pasien mengenai pentingnya rekam medis.

terutama dari dokter yang kebanyakan dalam pengisiannya diserahkan pada perawat. ataupun pemberhentian.ditimbulkan dari petugas kesehatan. sanksi itu dapat berupa teguran lisan.Moewardi Surakarta. Kurangnya dispilin dari petugas dalam melaksanakan rekam medis. hambatan-hambatan yang dihadapi dalam penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. b) c) Melengkapi sarana dan prasarana. teguran tertulis.Moewardi Surakarta. B. mengadakan seminar-seminar yang berkaitan dengan rekam medis. 3. dan tidak diteliti kembali. Upaya-upaya yang dilakukan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. pemindahan tugas. diantaranya : a) b) c) d) Kurangnya sarana dan prasarana dalam penyimpanan rekam medis. Mengeluarkan Dr. Saran ketetapan mengenai prosedur penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah 88 . Kurangnya keterangan kondisi pribadi pasien dalam pengisian rekam medis.Moewardi Surakarta antara lain : a) Pelatihan ketrampilan dalam menyelenggarakan rekam medis. Kurang mengertinya beberapa tenaga medis dan pasien mengenai arti penting rekam medis. Adapun sanksi administrasi bagi dokter dan perawat yang melanggar peraturan rekam medis.

yaitu : 1. Dalam penerapan peraturan yang ada. khususnya mengenai penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. ataupun dengan simulasi penerapan tersebut. Untuk meningkatkan kinerja atau semangat pegawai. baik dengan pengumuman pada semua petugas. kiranya penulis memberikan saransaran yang ada kaitannya dengan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adanya transparansi mengenai aspek hukum dan arti penting dari rekam medis kepada masyarakat umum.Moewardi Kotamadya Surakarta. dengan simulasi ini akan meningkatkan kreatifitas dan keaktifan berpikir pihak-pihak yang terkait.Di akhir penulisan skripsi ini. 3. baik. kemudian mempraktekannya. dengan menggunakan kata-kata yang dapat dipahami pasien mengenai penyakit maupun resiko dari pengobatan yang akan dilakukan sehingga dapat tercipta komunikasi yang baik antara dokter dan pasien 5. 4. Pihak rumah sakit harus memberikan informasi yang jelas.Moewardi. sebaiknya diberi suatu rangsangan misalnya penghargaan untuk pegawai teladan ataupun ruangan teladan. harus disosialisasikan terlebih dahulu. atau memberikan penyuluhanpenyuluhan tentang rekam medis. dengan memahami peraturan maupun komunikasi yang 89 . Meningkatkan kerja sama diantara petugas pembuat rekam medis. 2. baik dengan lisan ataupun tulisan di rumah sakit.

B. Segi-segi Etis danYuridis informed consent. Jakarta : Bina Cipta. “Menjaga Mutu Pelayanan Rawat Jalan”.J. Pelayanan Kesehatan Dan Hukum. Majalah Kesehatan Masyarakat Indonesia. 90 . Surakarta : Universitas Sebelas Maret Surakarta Press Leenen H. 1993.XX No. 4 : 196. 1991. 1999. Gunawan.DAFTAR PUSTAKA Azwar. 1992. Pengantar Penelitian Kualitatif. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan H.F. Memahami Etika Kedokteran.A. dan Lamintang P.J. 1992. Th. Yogyakarta : Kanisius Husain Kerbala. Sutopo.

1999. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan . Jakarta : Buku Kedokteran EGC Satjipto Rahardjo.Kes/Per/XII/1989 Tentang Rekam Medis/ Medical Records 91 . 1987.Citra Aditya Bakti Winarno Surachman. Bandung : PT. Bandung : PT. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan.Kes/SK/X/1983 Tentang Berlakunya Kode Etik Kedokteran Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Men. Peranan Informed Consent Dalam Transaksi Terapeutik.Yusuf Hanafiah dan Amri Amir. 2000. 1989. Citra Aditya Bakti Soerjono Soekanto dan Herkutanto. Hukum dan Etika dalam Praktek Dokter. 1983. Ilmu Hukum. Bandung : Tarsito Perundang-undangan Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan Undang-undang Nomor 39 Tahun 1999 Tentang Hak Asasi Manusia Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 434/Men. Pengantar Hukum Kesehatan. Pengantar Penelitian Ilmiah. Bandung : Remadja Karya Sudibyo Triatmodjo.M. Jakarta : Ghalia Indonesia Veronica Komalawati. Hukum Kepegawaian. 1995. 2002.

5. Kes.00. 1982. Jakarta. Standar Pelayanan Medis. Sistem Kesehatan Nasional. Departemen Kesehatan.06.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik Dep. Jakarta 92 .3. RI. Departemen Kesehatan.Kes/Per/IX/1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medik Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor 78/Yanmed/RS Umdik/TMU/91 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor 11K. 1997 Kode Etik Kedokteran Indonesia.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 585/Men. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan. Jakarta. Semarang. 1993. 1983. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Records Rumah Sakit. Departemen Kesehatan. Ikatan Dokter Indonesia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful