Lampiran 2

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU AYAH YANG MEMILIKI BAYI TENTANG AIR SUSU IBU EKSKLUSIF DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI PUSKESMAS KELURAHAN KALIDERES I, KECAMATAN KALIDERES, JAKARTA BARAT, 01 JUNI 2011 SAMPAI DENGAN 10 JUNI 2011 (Diisi oleh petugas) Nomor kuesioner : Tempat/tanggal pengisian Pewawancara: M/F/C __________________________________________________________________________________ Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan. Mohon anda menjawab dengan sejujurnya.

DATA UMUM Tanda (X) pada kotak yang sesuai. 1. 2. Nama: Usia 20 tahun 21 29 tahun >30 tahun 2. Pendidikan Ayah Tamat SD SMP SMA Akademi Pengajian Tinggi 3. Jumlah Anak Bil Ke 1 Ke 2 Ke- 3 Ke 4 Tidak Tamat

Jenis Kelamin Usia

4.

Penghasilan per bulan : Rp___________

DATA KHUSUS PENGETAHUAN Tanda (X) pada kotak yang sesuai. 1.Apakah ASI makanan paling sempurna bagi bayi? (Jawaban boleh lebih dari satu) Benar Salah Tidak tahu 2.Apakah ASI eksklusif? (Jawaban boleh lebih dari satu) Bayi hanya diberikan ASI . Tanpa makanan dan minuman / cairan tambahan lainnya. Makanan yang dapat mencukupi kebutuhan bayi sampai 6 bulan. 3.Berapa lama pemberian ASI eksklusif? 0 4 bulan 0 6 bulan 0 2 tahun 4.Apakah dapat diberikan tambahan makanan / cairan pada bayi sebelum usia 6 bulan? Dapat Tidak dapat Tidak tahu 5.Apakah manfaat ASI eksklusif pada bayi? (Jawaban boleh lebih dari satu) Dapat meningkatkan kecerdasan. Dapat meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dan anak. Bayi lebih sehat, terlindung dari penyakit. 6.Apakah manfaat ASI eksklusif pada ibu? (Jawaban boleh lebih dari satu) Dapat menjarangkan kehamilan. Dapat mempercepat proses pengecilan rahim. Lebih ekonomis / murah.

SIKAP Tanda (X) pada kotak yang sesuai. S=Setuju R=Ragu-ragu TS=Tidak setuju PERNYATAAN S R TS 1.Saya akan menyarankan isteri saya memberikan ASI. 2.Saya akan menyarankan isteri saya memberikan ASI eksklusif. 3.Saya akan menyarankan isteri saya untuk memberikan ASI sampai usia 6 bulan. 4.Saya akan melarang isteri saya untuk memberikan tambahan makanan / cairan selain ASI. 5.Saya akan menyarankan isteri saya untuk memberikan ASI supaya anak saya terlindungi dari penyakit. 6.Saya akan menyarankan isteri saya untuk memberikan ASI untuk menjarangkan kehamilan.

PERILAKU Tanda (X) pada kotak yang sesuai. 1.Apakah bapak menyuruh isteri bapak untuk menyusui? a.Ya .Tidak Tidak tahu 2.Apakah bapak memastikan isteri bapak hanya memberikan ASI eksklusif tanpa tambahan susu formula? a.Ya .Tidak Tidak tahu 3.Apakah bapak memberikan dukungan kepada isteri untuk menyusui sampai 6 bulan? a.Ya .Tidak Tidak tahu 4.Adakah bapak memastikan isteri tidak memberikan makanan tambahan / cairan pada bayi sampai 6 bulan? a.Ya .Tidak Tidak tahu 5.Apakah bapak menyarankan isteri memberikan ASI eksklusif supaya meningkatkan kecerdasan anak? a.Ya .Tidak Tidak tahu 6.Apakah bapak menyarankan isteri menyusui untuk menjarangkan kehamilan? a.Ya .Tidak Tidak tahu TERIMA KASIH