Pintu Atas Panggul

LAPORAN PENDAHULUAN

Membahas Tentang CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD)

DISUSUN OLEH : RESDIMA PUTRI 09.2.0.1.026

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN PAYUNG NEGERI PEKANBARU 2011
0

9%.9%. Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. persalinan macet (distosia) 6. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66.7% dan 51. Pada tahun 2002 terdapat 27. Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12. distosia. tanpa komplikasi.6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran.9%. kelainan janin (passenger).7%.8%. fetal distress.1% merupakan seksio sesarea primer. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24.9%. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit 1 . Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal.BAB I PENDAHULUAN A. Dari angka tersebut terjadi 585. dan elektif. presentasi vertex.4% distosia menyebabkan seksio sesarea. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power). Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing 49. dan kelainan jalan lahir (passage).9%. preeklampsi. Dari angka tersebut. infeksi dan sepsis 14.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. abortus 12. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong. 19. dan sebab langsung yang lain 7.1 Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya. Latar Belakang Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun.

yang disebabkan oleh rakhitis. 2 .3 Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter. umumnya disebabkan oleh janin yang besar. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan.

Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium. Secara klinis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium. janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. Definisi Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1. promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. panjangnya lebih kurang 11 cm. Ukuran Panggul 1.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.5 cm. serta pinggir atas simfisis. linea innominata. Dengan jari tetap menempel pada promontorium. B. tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. 3 . konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum. Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit.

Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11.5 cm.5 cm). Panggul Tengah (Pelvic Cavity) Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung.5 cm).5 cm. jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4. Diameter sagital posterior.5 cm). Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11. sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. 3. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10. jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7. 4 .5 cm.Gambar 1. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10. Diameter pada Pintu Atas Panggul 2.

a. Panggul Sempit Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. janin. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu: 1. Diagnostik. Kelainan yang melibatkan janin (passenger). Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik. misalnya letak lintang. 3. tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan jalan lahir (passage).C. Pola Kelainan Persalinan. 2. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu. hidrosefalus. letak dahi. tumor yang mempersempit jalan lahir. Kriteria dan Metode Penanganannya Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus 5 . Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas. misalnya panggul sempit. uterus.

neoplasma. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele. panggul Robert. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. split pelvis. spondilolistesis. luksasio koksa. atau panggul yang menyempit seluruhnya. atrofi atau kelumpuhan satu kaki. Panggul ini digolongkan menjadi empat. pintu tengah panggul. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1. 1. skoliosis. Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. osteomalasia. pintu bawah panggul. panggul asimilasi. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis.Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Penyempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. 2.5 cm. yaitu: 1. penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang 6 . nekrosis. Dengan demikian. juga terdapat panggul sempit lainnya. 3. atrofi. 4. lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. fraktur. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul. penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis.

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul. Jadi. sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.kurang dari 11. Setelah selaput ketuban pecah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter. Diameter biparietal janin berukuran 9. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil. bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Pada nulipara normal aterm. namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. 7 .5-9. pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah.5 cm. sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm.8 cm.3 Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm.

Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13. dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam. Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea. 8 . 3. kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis. dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin.5 cm. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul. Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Penyempitan panggul tengah Dengan sacrum melengkung sempurna. Penyempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Apabila ukuran ini kurang dari 9. (3) Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang.5 cm atau kurang. perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek. dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi.2. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit. foramen isciadikum cukup luas.

Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit.D. pengukuran panggul akurat. namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. serta daya 9 . kifosis. kemungkinan panggul sempit adalah kecil. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa.4 Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. luas bidang panggul. lebih mudah. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal. tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi. kapasitas panggul. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul. ukuran pangul yang sebenarnya. pencitraan janin yang lengkap. Misalnya pada tuberculosis vertebra. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. poliomyelitis. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. namun biayanya mahal.

Janin yang besar Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. penggunaan alat ultrasonic 10 . Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul. dan pada grande multipara. Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak.4%. postmaturitas. dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0. hal tersebut masih diragukan. Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Pada metode Osborn. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Selain itu. sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Selain itu. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus.3%.akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan. yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. E.

Pada panggul normal. F. letak muka. biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus. atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage 11 . akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. tidak bisa pada letak sungsang. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul. daya akomodasi. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir. letak dahi. Persalinan Percobaan Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Penanganan 1. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala.juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul.

12 . sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas. sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul. kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan. Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit. ada lingkaran bandl. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini. dan sebaliknya. penolong menggunakan tangan kanannya. sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. penolong memasukkan tangannya kedalam vagina. Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya. setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik. keadaan ibu atau anak kurang baik.dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan. Untuk melahirkan lengan kiri. serta pada forceps yang gagal. kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil.

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan. 4.2. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi. maka dilakukan seksio sesarea. Simfisiotomi Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki. atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Kraniotomi dan Kleidotomi Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. 3. Seksio Sesarea Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm. 13 .

Bandung: Elemen. Edisi 21. dkk. Jakarta: YBP-SP. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 2005.%20C.T.14. N. Lowe. Cunningham FG.wordp ress. Ilmu Kebidanan. Arrest of Decent. dkk.5%20A%20CLINICAL%20CLASSIFICATION%20OF%20 CEPHALO-PELVIC%20DISPROPORTION. Obstetri Williams.DAFTAR PUSTAKA Saifuddin AB. 20 14 .132/search?q=cache:RqVXzDPzkgIJ:yayanakhyar. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 2007. Jakarta: EGC. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Obstetri Fisiologi. Israr YA. Edisi Ketiga.J. School of Nursing Oregon Health & Science University. [Online] Hyperlink: http://196.com/2008/09/05/arrest-of-decent-cephalopelvic-disproportioncpd/+Cephalo-pelvic+disproportion&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id. Leveno KJ.Cephalopelvc Disproportion (CPD). 1982. 2005.102/1961%20VOL%20XXXV%20JulDec/Articles/10% 20October/3.%20Craig. Irwan M. Winkjosastro H.159. Obstetri Patologi. 2008. Mei 2009. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. Lestari.pdf. 10 Mei 2009. Edisi Keempat.33. Gant FN. [Online] Hyperlink: http://72. Bandung: Elstar.K. 2008. 1983. Jakarta: BPSP.235.

Akhir kata semoga Laporan Pendahuluan yang sederhana ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pngetahuan khususnya ilmu kebidanan. Laporan Pendahuluan ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Payung Negeri Program DIII Kebidanan Tahun 2011 dengan judul ³CEPHALOPELVIC DISPROPORTION´. penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Dalam penyusunan Laporan Pendahuluan. Juli 2011 Peneliti 15 i . Pekanbaru.KATA PENGANTAR Segala puji bagi Tuhan YME yang telah melimpahkan Rahmat dan Kasih karunianya sehingga penyusunan Laporan Pendahuluan ini dapat terselesaikan.

............... DAFTAR ISI ...................................... Latar Belakang ................................ Janin Yang Besar ............... Ukuran Panggul ........................................ BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.... E............................................. Definisi ..... .DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........... i ii 1 3 3 5 9 10 11 DAFTAR PUSTAKA ii 16 ................................................................................. ..................................................................................................... F...................... Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit ....................................... Penanganan ...... B.......................................................................................................................................................... Panggul Sempit...................... D............................ C.............. BAB I PENDAHULUAN A.............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful