Dokumentasi Keperawatan

Filed under: Dokumentasi Keperawatan by Bansole (Buka pikirAN SO add knowLedgE) — Leave a comment April 28, 2011 Pengertian - Catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983) - Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991) - Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Kesimpulan —Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh —Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep. —Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan. Komponen Dokumentasi 1. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. ditulis dgn tinta & menggunakan bahasa yang lugas. Audit pelayanan keperawatan. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan.Mengandung nilai hukum 3. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan 7. v Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan v Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. v Tagihan finansial Manfaat 1. 3. 4. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah. Sarana evaluasi 6. 5. Sarana pendidikan lanjutan 8.Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Sarana pelyanan kep secara individual 5.Mengandung nilai riset 4. Sebagai alat komunikasi 2. tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. .Mengandung nilai administratif 2. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan 3. Semua catatan harus dapat dibaca. 2.Mengandung nilai keuangan Tujuan Dokumentasi v Menghindari kesalahan. 6.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Catat hanya utk diri sendiri krn perawat bertanggung jawab & bertanggunggugat atas informasi yg ditulisnya. Koreksi kesalahan sesegera mungkin. v Perawat dapat perlindungan secara hukum v Terjaminya kualitas askep v Memberi data bagi penelitian. Metode pengumpulan data 4. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan 1. 7.Isi Pencatatan 1.Mengandung nilai edukasi 5. penulisan kti dll.

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998) 1)Tersedia format untuk dokumentasi.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat 2. padat & obyektif.com/2011/04/28/dokumentasi-keperawatan/tgl 24 juni 2011 jam 11. Hindari penulisan yg bersifat umum. 4)Catatan dibuat kronologis. Mulailah mencatat dokumentasi dgn waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. waktu tanda tangan. 5)Penulisan singkatan dilakukan secara umum.Jika pencatatan bersambung pada halaman baru. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. 6)Mencantumkan tanggal. singkat. waktu dan dapat dipercaya secara faktual 4. Tulisan harus lengkap. Contoh : Kg untuk Kilogram 5. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.Mudah dibaca.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima. 2)Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung. penghapus tinta atau bahan lainnya. dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam 3. 3)Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. 7)Dokumentasi akurat.8. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.wordpress. 9.Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan. Teknik Pencatatan 1.Akurat. 7.Ringkas. 8)Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. http://bansole.46 .Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 6. benar. dapat dipakai. komplit jelas. dan inisial penulis.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful