Dokumentasi Keperawatan

Filed under: Dokumentasi Keperawatan by Bansole (Buka pikirAN SO add knowLedgE) — Leave a comment April 28, 2011 Pengertian - Catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983) - Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991) - Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Kesimpulan —Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh —Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep. —Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan. Komponen Dokumentasi 1. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Mengandung nilai keuangan Tujuan Dokumentasi v Menghindari kesalahan. 6. Catat hanya utk diri sendiri krn perawat bertanggung jawab & bertanggunggugat atas informasi yg ditulisnya. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan 3. Audit pelayanan keperawatan. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan 1.Isi Pencatatan 1. 2. Koreksi kesalahan sesegera mungkin. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. v Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan v Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. 5.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Sebagai alat komunikasi 2.Mengandung nilai riset 4.Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan. ditulis dgn tinta & menggunakan bahasa yang lugas. v Tagihan finansial Manfaat 1. tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. 4. 3. penulisan kti dll. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan 7. Sarana pelyanan kep secara individual 5.Mengandung nilai administratif 2. v Perawat dapat perlindungan secara hukum v Terjaminya kualitas askep v Memberi data bagi penelitian. 7. tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.Mengandung nilai edukasi 5. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah. . Sarana evaluasi 6. Sarana pendidikan lanjutan 8.Mengandung nilai hukum 3. Semua catatan harus dapat dibaca. Metode pengumpulan data 4.

46 . 8)Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. padat & obyektif.Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan. 5)Penulisan singkatan dilakukan secara umum.Ringkas. Mulailah mencatat dokumentasi dgn waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat 2. singkat. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima.Mudah dibaca. http://bansole. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. 9. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. 4)Catatan dibuat kronologis. benar. Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998) 1)Tersedia format untuk dokumentasi. waktu tanda tangan.Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 6. 7. Tulisan harus lengkap. penghapus tinta atau bahan lainnya.Jika pencatatan bersambung pada halaman baru. 3)Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. komplit jelas.wordpress. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas.8. Contoh : Kg untuk Kilogram 5.Akurat. waktu dan dapat dipercaya secara faktual 4. 6)Mencantumkan tanggal. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal. dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.com/2011/04/28/dokumentasi-keperawatan/tgl 24 juni 2011 jam 11. 2)Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung. 7)Dokumentasi akurat. Hindari penulisan yg bersifat umum. sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam 3. dan inisial penulis. Teknik Pencatatan 1. dapat dipakai.