Dokumentasi Keperawatan

Filed under: Dokumentasi Keperawatan by Bansole (Buka pikirAN SO add knowLedgE) — Leave a comment April 28, 2011 Pengertian - Catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983) - Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991) - Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Kesimpulan —Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh —Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep. —Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan. Komponen Dokumentasi 1. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Mengandung nilai keuangan Tujuan Dokumentasi v Menghindari kesalahan. v Perawat dapat perlindungan secara hukum v Terjaminya kualitas askep v Memberi data bagi penelitian. Sarana pendidikan lanjutan 8. ditulis dgn tinta & menggunakan bahasa yang lugas. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan 3. 2.Mengandung nilai administratif 2. Sarana pelyanan kep secara individual 5. penulisan kti dll. Catat hanya utk diri sendiri krn perawat bertanggung jawab & bertanggunggugat atas informasi yg ditulisnya.Mengandung nilai edukasi 5. .Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. v Tagihan finansial Manfaat 1. Audit pelayanan keperawatan. Sarana evaluasi 6. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.Isi Pencatatan 1. 3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah. 5. Semua catatan harus dapat dibaca. Metode pengumpulan data 4. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan 7.Mengandung nilai hukum 3. v Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan v Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. Sebagai alat komunikasi 2. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan 1. 6. 7. tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.Mengandung nilai riset 4. 4.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah.

4)Catatan dibuat kronologis. komplit jelas.46 . Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. penghapus tinta atau bahan lainnya.Akurat.Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 6. sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam 3.com/2011/04/28/dokumentasi-keperawatan/tgl 24 juni 2011 jam 11. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas.Jika pencatatan bersambung pada halaman baru. waktu tanda tangan. 3)Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal. dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. Hindari penulisan yg bersifat umum. dapat dipakai. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. Contoh : Kg untuk Kilogram 5. Mulailah mencatat dokumentasi dgn waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. 8)Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998) 1)Tersedia format untuk dokumentasi. 2)Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat 2. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima.wordpress. waktu dan dapat dipercaya secara faktual 4. benar. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. Teknik Pencatatan 1.8.Ringkas. dan inisial penulis. padat & obyektif.Mudah dibaca. 6)Mencantumkan tanggal. singkat. 5)Penulisan singkatan dilakukan secara umum. 9. Tulisan harus lengkap.Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. 7. http://bansole. 7)Dokumentasi akurat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful