Dokumentasi Keperawatan

Filed under: Dokumentasi Keperawatan by Bansole (Buka pikirAN SO add knowLedgE) — Leave a comment April 28, 2011 Pengertian - Catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983) - Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991) - Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Kesimpulan —Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh —Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep. —Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan. Komponen Dokumentasi 1. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

2. Semua catatan harus dapat dibaca.Mengandung nilai administratif 2. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan.Mengandung nilai riset 4. Sebagai alat komunikasi 2. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan 3. penulisan kti dll. Koreksi kesalahan sesegera mungkin. 5. Catat hanya utk diri sendiri krn perawat bertanggung jawab & bertanggunggugat atas informasi yg ditulisnya. Sarana evaluasi 6.Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. 7. . tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. 3. v Tagihan finansial Manfaat 1. Metode pengumpulan data 4. tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. Audit pelayanan keperawatan. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan 1.Mengandung nilai keuangan Tujuan Dokumentasi v Menghindari kesalahan. 6. 4. Sarana pendidikan lanjutan 8. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah.Mengandung nilai edukasi 5. v Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan v Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. Sarana pelyanan kep secara individual 5. v Perawat dapat perlindungan secara hukum v Terjaminya kualitas askep v Memberi data bagi penelitian. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan 7. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. ditulis dgn tinta & menggunakan bahasa yang lugas.Mengandung nilai hukum 3.Isi Pencatatan 1.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain.Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah.

dapat dipakai. penghapus tinta atau bahan lainnya. waktu tanda tangan. Hindari penulisan yg bersifat umum. benar. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. dan inisial penulis.Akurat. 8)Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. 5)Penulisan singkatan dilakukan secara umum.8. http://bansole. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Teknik Pencatatan 1.com/2011/04/28/dokumentasi-keperawatan/tgl 24 juni 2011 jam 11.wordpress.Ringkas. Mulailah mencatat dokumentasi dgn waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. 2)Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.Mudah dibaca. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima.Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 6. 7. komplit jelas. waktu dan dapat dipercaya secara faktual 4.46 . Contoh : Kg untuk Kilogram 5. sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam 3. singkat. Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998) 1)Tersedia format untuk dokumentasi.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. 9. padat & obyektif. Tulisan harus lengkap. 7)Dokumentasi akurat. 6)Mencantumkan tanggal.Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan.Jika pencatatan bersambung pada halaman baru. 3)Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat 2. 4)Catatan dibuat kronologis.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful