P. 1
Dokumentasi

Dokumentasi

|Views: 91|Likes:
Published by Sumarsih Noval

More info:

Published by: Sumarsih Noval on Jul 17, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/08/2012

pdf

text

original

Dokumentasi Keperawatan

Filed under: Dokumentasi Keperawatan by Bansole (Buka pikirAN SO add knowLedgE) — Leave a comment April 28, 2011 Pengertian - Catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983) - Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991) - Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Kesimpulan —Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh —Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep. —Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan. Komponen Dokumentasi 1. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Audit pelayanan keperawatan. Catat hanya utk diri sendiri krn perawat bertanggung jawab & bertanggunggugat atas informasi yg ditulisnya.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. Koreksi kesalahan sesegera mungkin. 7. v Tagihan finansial Manfaat 1. ditulis dgn tinta & menggunakan bahasa yang lugas. penulisan kti dll. Semua catatan harus dapat dibaca. . 3. 6. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan 1.Mengandung nilai riset 4. Sarana pelyanan kep secara individual 5. Sarana pendidikan lanjutan 8. v Perawat dapat perlindungan secara hukum v Terjaminya kualitas askep v Memberi data bagi penelitian. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan 3.Isi Pencatatan 1. tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. 4. Metode pengumpulan data 4. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah. v Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan v Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.Mengandung nilai hukum 3. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan 7. Sebagai alat komunikasi 2.Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. 2.Mengandung nilai administratif 2.Mengandung nilai edukasi 5. Sarana evaluasi 6.Mengandung nilai keuangan Tujuan Dokumentasi v Menghindari kesalahan. tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. 5.

2)Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung. Contoh : Kg untuk Kilogram 5. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima. http://bansole. 8)Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.wordpress. dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. Hindari penulisan yg bersifat umum. sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam 3. 9. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal.Akurat. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. benar. 7. dan inisial penulis. 3)Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8. dapat dipakai.com/2011/04/28/dokumentasi-keperawatan/tgl 24 juni 2011 jam 11. 5)Penulisan singkatan dilakukan secara umum. waktu dan dapat dipercaya secara faktual 4.Ringkas. padat & obyektif. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. 7)Dokumentasi akurat.Mudah dibaca.Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan.46 . Mulailah mencatat dokumentasi dgn waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. Teknik Pencatatan 1. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.8. waktu tanda tangan. Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998) 1)Tersedia format untuk dokumentasi. 4)Catatan dibuat kronologis. Tulisan harus lengkap. singkat. 6)Mencantumkan tanggal. komplit jelas.Jika pencatatan bersambung pada halaman baru.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat 2.Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 6. penghapus tinta atau bahan lainnya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->