Dokumentasi Keperawatan

Filed under: Dokumentasi Keperawatan by Bansole (Buka pikirAN SO add knowLedgE) — Leave a comment April 28, 2011 Pengertian - Catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983) - Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991) - Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Kesimpulan —Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh —Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep. —Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan. Komponen Dokumentasi 1. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. v Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan v Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. Sebagai alat komunikasi 2. Catat hanya utk diri sendiri krn perawat bertanggung jawab & bertanggunggugat atas informasi yg ditulisnya.Mengandung nilai keuangan Tujuan Dokumentasi v Menghindari kesalahan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah.Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. v Perawat dapat perlindungan secara hukum v Terjaminya kualitas askep v Memberi data bagi penelitian. ditulis dgn tinta & menggunakan bahasa yang lugas. Semua catatan harus dapat dibaca.Isi Pencatatan 1. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan 3. v Tagihan finansial Manfaat 1.Mengandung nilai hukum 3. Audit pelayanan keperawatan.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Sarana pelyanan kep secara individual 5. 6. Sarana pendidikan lanjutan 8. 2. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan 1. Metode pengumpulan data 4. 4. 7. penulisan kti dll. . Koreksi kesalahan sesegera mungkin.Mengandung nilai administratif 2. 5.Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan 7. Sarana evaluasi 6.Mengandung nilai riset 4. 3.Mengandung nilai edukasi 5.

5)Penulisan singkatan dilakukan secara umum. dan inisial penulis.46 . Teknik Pencatatan 1.Jika pencatatan bersambung pada halaman baru.com/2011/04/28/dokumentasi-keperawatan/tgl 24 juni 2011 jam 11. Mulailah mencatat dokumentasi dgn waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. 7. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. 4)Catatan dibuat kronologis.Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan. benar. 8)Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. 9. penghapus tinta atau bahan lainnya. komplit jelas.Mudah dibaca. Tulisan harus lengkap. dapat dipakai.Akurat. 6)Mencantumkan tanggal. Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998) 1)Tersedia format untuk dokumentasi. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. http://bansole. 3)Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. padat & obyektif. singkat. sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam 3. 7)Dokumentasi akurat. Hindari penulisan yg bersifat umum.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat 2. 2)Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.8.wordpress.Ringkas. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas.Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 6. waktu tanda tangan. Contoh : Kg untuk Kilogram 5. waktu dan dapat dipercaya secara faktual 4.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful