Perdarahan Intrakranial Pada Neonatus (Neonatus Intracranial Bleeding/Haemorragic) A. Konsep Dasar Penyakit 1.

Definisi Intracranial Bleeding/haemorragic (ICB) ialah perdarahan patologis dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu dimana sering ICB tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya yang tidak khas. ICB meliputi perdarahan epidural, subdural, subaraknoid, intraserebral/parenkim dan intraventrikuler. 2. Klasifikasi Berdasarkan lokasi pendarahan yang terjadi di daerah otak, perdarahan intrakranial pada neonatus dibagi dalam empat daerah yaitu :
a. Epidural Hemorrhage, terjadi karena rupturnya cabang-cabang arteri atau vena

meningia media di antara tulang kepala dan durameter. Pengumpulan darah di dalam ruangan durameter disebut hematoma epidural. Perdarahan ini sering berlokasi di daerah parietal dan oksipital. Perdarahan epidural biasanya disertai fraktur linier tulang kepala dan tanda shock hipovolemik. Gangguan fungsi otak bergantung pada luas dan banyaknya perdarahan. Bila perdarahan sedikit, tidak dijumpai tanda-tanda gangguan fungsi otak. Jika perdarahan banyak, dalam beberapa jam setelah lahir akan tampak tanda-tanda dan gejala peninggian tekanan intrakranial seperti iritabel, menangis melengking (cephalic cry), ubun-ubun tegang dan menonjol, deviasi mata, sutura melebar, kejang, hemiparase, atau tanda-tanda herniasi unkal seperti dilatasi pupil homolateral.
b. Subdural Hemorrhage dengan laserasi tentorium disebabkan oleh rupturnya vena

galen, sinus strait, dan kadang-kadang sinus transversal. Perdarahan ini sering di infratentorial. Bila perdarahan banyak, dapat meluas ke fossa posterior dan menyebabkan kompresi batang otak (brain stemp). Kadang-kadang, perdarahan ini dapat meluas ke permukaan superior atau posterior dari serebellum. Perdarahan subdural dengan laserasi falks serebri terjadi karena rupturnya sinus sagitalis inferior. Perdarahan biasa terjadi di tempat pertemuan falks serebri dan tenterium. Perdarahan ini kurang sering bila dibandingkan dengan laserasi tenterium. Lokasi perdarahan di dalam fisura serebri longitudinal berada di atas
Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana, 2011 1

juga hiperosmolaritas/hipernatremia o Ada pula ICB yang disebabkan oleh penyakit perdarahan/gangguan pembekuan darah. Subarachnoid Hemorrhage. Biasanya terjadi edema vasogenik dalam jumlah yang besar. Trauma kelahiran • partus biasa o pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan o disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase b. d. infeksi intrauterin. perdarahan dalam rongga araknoid akibat rupturnya vena-vena dalam rongga araknoid (bridging veins). dan kejang-kejang. atau perluasan perdarahan. Intraparenchymal hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi diantara jaringan parenkim otak. Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana.Hal yang ditakutkan adalah terjadi hidrosefalus karena penyumbatan trabekula araknoid oleh darah dan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial. Terjadi perdarahan flexus choroid dan pemanjangan dari matriks subependymal atau thalamus. partus presipitatus o Bukan trauma kelahiran. e. Intraventricular hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi di bagian lateral ventrikel ketiga dan keempat. 3. c. umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan (prematur). cunam) c.korpus kollosum. rupturnya pembuluh darah kecil di daerah leptomeningen. Faktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan faktor pencetus ICB seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat timbul pada syok. mengakibatkan perdarahan subdural pada permukaan hemisfer serebri. Perdarahan ini sering unilateral dan biasanya diikuti perdarahan subaraknoid. Etiologi a. Timbunan darah biasanya berkumpul di lekukan serebral bagian posterior dan di fossi posterior. hipotermi. 2011 2 . asfiksia. partus buatan (ekstraksi vakum. kelainan jantung bawaan. Rupturnya vena superfisial serebri (bridging vein).

Perdarahan subdural lebih sering pada bayi yang lahir cukup umur daripada bayi yang prematur sebab pada bayi prematur vena-vena superfisial belum berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Di sini perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga subdural dengan sinus-sinus pada duramater. insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun. Pada perdarahan subaraknoid. 2011 3 . Dengan kemajuan dalam bidang obstetri. Adanya perdarahan subaraknoid dapat dibuktikan dengan fungsi likuor. kadang-kadang membentuk huruf U sehingga mudah sekali terjadi kerusakan bila ada faktor pencetus (hipoksia/iskemia).4. Patofisiologi Pada trauma kelahiran. Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. Gejalagejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu-minggu. Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. Pada bayi-bayi tersebut. perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan pembuluh darah intrakranial secara langsung. jaringan penunjang sangat kurang dan pada beberapa tempat tertentu jalannya berkelok-kelok. pembuluh darah otak masih embrional dengan dinding tipis. Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis ICB yang banyak dijumpai pada BCB. Pada robekan tentorium serebeli atau vena galena dapat terjadi hematoma retroserebeler. Pada perdarahan yang bukan karena trauma kelahiran. perdarahan periventrikuler memegang peranan penting. memberikan gejala kenaikan tekanan intrakranial. perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang biasanya ditemukan pada persalinan sulit. Dari semua jenis ICB. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus. Sekitar 75--90% perdarahan periventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral. karena frekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang sangat hebat (kecelakaan). Keadaan ini terutama terjadi pada perdarahan intraventrikuler/periventrikuler. Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler. Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersama perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler. faktor dasar ialah prematuritas. Perdarahan dapat berlangsung perlahan-lahan dan membentuk hematoma subdural. perdarahan terjadi dalam parenkim otak.

Gejala-gejala berikut dapat ditemukan : • • Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial. Pupil melebar. Keadaan ini dapat meninggikan tekanan darah otak yang diteruskan ke kapiler sehingga dapat pecah. • Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. hiperosmolaritas pula dapat menyebabkan perdarahan intraventrikuler.Pada perdarahan intraventrikuler. Gambaran Klinik Gejala-gejala ICB tidak khas. Selain hipoksia. Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena hipernatremia akibat pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan/plasma ekspander. irritable. Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular (snake like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan kerusakan pada korteks. • • Cephalic cry (menangis merintih). Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang. nistagmus dan eksoftalmus. meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. 2011 4 . 5. Gejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan adanya perdarahan subdural . Kelumpuhan lokal dapat terjadi misalnya kelumpuhan otot-otot Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. dan umumnya sukar didiagnosis jika tidak didukung oleh riwayat persalinan yang jelas. Jika perdarahan dan asfiksia tidak berlangsung lama. tonus otot akan segera pulih kembali. opistotonus. refleks cahaya lambat sampai negatif. twitching. • Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan kematian bila perdarahan hebat dan luas. misalnya pada perdarahan subaraknoid. yang berperanan penting ialah hipoksia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. • Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajat perdarahan dan kerusakan susunan saraf pusat.Kadang-kadang ada perdarahan retina. Tetapi bila perdarahan berlangsung lebih lama. Bertambahnya aliran darah ini. kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang luas. Apnea dapat berupa serangan diselingi pernapasan normal/takipnea dan sianosis intermiten. flaksiditas akan berubah menjadi spastis yang menetap.

berlangsung beberapa menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal. Dapat serabuh sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa. lipatan-lipatan kulit kepala dan mulase. tidak mau minum. hanya fraktur yang sukar dibedakan dengan sutura. dianjurkan CT Scan untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya perdarahan. menangis lemah. kadang-kadang ada hipotermi yang menetap. • Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah gangguan kesadaran (apati. Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. Pemeriksaan Penunjang • pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan intraventrikuler/periventrikuler. otot-otot muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim. gejala klinik makin lama makin berat. kadar protein meninggi. Pada pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang meninggi. Mc Donald dkk mendapat kadar rendah fibrinogen. • foto kepala tidak dapat menunjukkan adanya perdarahan. Berdasarkan perjalanan klinik. kadar glukose menurun. Bila cairan likuor berdarah. warna merah/santokrom. 2011 5 . Tujuan fungsi lumbal pada ICB untuk diagnostik. Faktor-faktor ini menjadi normal bila keadaan bayi membaik. nadi lambat/cepat. catastrophic syndrome. sopor atau koma). maka PI dapat dipikirkan. antitrombin III faktor VIII. Saltatory syndrome: gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari- hari yang kemudian berangsur-angsur menjadi baik. somnolen.pergerakan mata. trombosit. Apabila gejalagejala tersebut di atas ditemukan pada bayi prematur yang 24--48 jam sebelumnya menderita asfiksia. b. • pada pemeriksaan darah dapat ditemukan: o o tanda-tanda anemi posthemoragik analisa gas darah (02 dan CO2 apakah terjadi gangguan keseimbangan pertukaran gas) • gangguan pembekuan darah terutama pada ICB yang non-traumatik. sebagai pengobatan (mengurangi tekanan intrakranial) dan untuk mencegah komplikasi hidrosefalus (fungsi lumbal berulang-ulang). ICB dapat dibedakan 2 sindrom yaitu : a. 6.

derajat I : perdarahan hanya terbatas pada daerah subependimal. bila tidak meninggal akan disertai komplikasi berat seperti hidrosefalus. • pemeriksaan laboratorium: likuor dan darah. muntah dan lain-lain. • dengan computerized tomography (CT Scan) semua jenis ICB dapat diketahui.Untuk membedakan dengan ICB yaitu riwayat persalinan seperti Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. takipnea. sianosis). pada pemeriksaan ulangan 3--4 minggu kemudian biasanya tidak ditemukan kelainan lagi. prematuritas. Diagnosis Banding Diagnosis ICB sangat sukar. kejang-kejang. USG dan foto kepala. sekitar 20% kasus dengan gejala-gejala yang diduga ICB. derajat IV : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel dengan perluasan ke parenkim otak. misalnya : • Infeksi pada bayi baru lahir/neonatus yang dapat memberikan gejala kesukaran bernapas (apnea. 8. • pemeriksaan fisik: adanya tanda-tanda seperti gejala neurologik. Derajat III dan IV umumnya berprognosis buruk. ternyata bukan. 7. Diagnosis Diagnosis ICB ditegakkan berdasarkan : • anamnesis: riwayat kehamilan. o o o Derajat I dan II umumnya ringan. Cara ini tidak secara rutin karena biayanya sangat mahal. lemah (letargi). 2011 6 . terutama bila tidak ada hubungan dengan trauma kelahiran karena gejala-gejalanya tidak khas. Oleh karena itu. Burstein dkk menentukan derajat perdarahan intraventrikuler sebagai berikut : o o derajat 0 : tidak ada perdarahan intrakranial. • pemeriksaan penunjang: CT Scan. ICB harus didiagnosis banding dengan beberapa penyakit pada neonatus yang memberikan gejala-gejala yang hampir sama. persalinan. Berdasarkan USG. keadaan bayi sesudah lahir dan gejala yang mencurigakan.Pemeriksaan ultrasonografi banyak digunakan. Khusus pada neonatus. derajat II : perdarahan intraventrikuler derajat III : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel. fraktur tulang kepala dan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial.

• Penyakit metabolisme (hipoglikemi) yang dapat memberikan kejang letargi. hipotermi. Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam berarti perfusi ke ginjal berkurang. frekuensi pernapasan.bradikardi. b. merintih (expiratory grunting). frekuensi jantung (bradikardi/takikardi). Yang agak khas pada infeksi ialah hepato-splenomegali. • Kecanduan obat dari ibu. • Respiratory distress of the newborn dengan apnea.ketuban pecah dini. Dibedakan dengan ICB berdasarkan anamnesis dan pengobatan exjuvantibus pada bayi. 9. sianosis. kejang. derajat kesadaran. besarnya dan reaksi pupil. antara lain bayi kejang akibat ketergantungan vitamin B karena ibunya sebelumnya mendapat pengobatan vitamin B dosis tinggi. Dibedakan dengan ICB yaitu gejala gangguan pernapasan dan riwayat persalinan (ibu toksemia. denyut nadi dan diuresis. Biasanya disertai kelainan kongenital lain. 2011 7 . seksio sesar. Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. • Tetanus neonatorum dengan kejang dibedakan dengan ICB karena partus tetanus neonatorum umumnya oleh dukun. aktivitas motorik. bayi mula-mula minum baik dan tiba-tiba sukar minum karena trismus dan gejala lain. dan hipotoni. Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian O2 Perlu diobservasi secara cermat: suhu tubuh. pneumonia dan lekositosis. ikterus. diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam menunjukkan fungsi ginjal baik. ketuban keruh/berbau. Ibunya penderita DM dan perlu pemerik saan kadar glukosa darah bayi. perdarahan antepartum dan lain-lain). infeksi perinatal pada ibu. Penatalaksanaan Diusahakan tindakan untuk mencegah terjadinya kerusakan/kelainan yang lebih parah pada bayi dengan dirawat secara intensif diruang NICU (Neonatal Intensive Care Unit) yaitu dengan : a. fungsi lumbal pada ICB kadangkadang ada perdarahan. TN hampir selalu terjadi pada akhir minggu pertama. • Kelainan kongetinal saraf pusat memberikan gejala kejang dan letargi. retraksi sternum dan kosta.

evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik. dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan. jika belum berhenti diulangi dosis yang sama. 4 jam kemudian luminal per os 8 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari. terutama bila ada manipulasi yang berlebihan. • • h. Bayi letak dalam posisi miring untuk mencegah aspirasi serta penyumbatan larings oleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk mengurangi tekanan vena serebral. d. 2011 8 .9% dengan perbandingan 4:1 atau glukosa 5--10% dan Nabik 1. Menjaga jalan napas tetap bebas. antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder.3--0.5--1 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai efek baik terhadap hipoksia dan edema otak. mencegah terjadinya obstruksi aliran likuor dan mengurangi efek iritasi pada permukaan korteks. mengeluarkan darah. pembukaan duramater. selanjutnya 4 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis sambil perhatikan keadaan umum seterusnya.c. Bila berhenti diberikan luminal 10 mg/kgBB (neonatus 30 mg). e. Pada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor. evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat. f. Pemberian obat-obatan : • valium/luminal bila ada kejang.5% dengan perbandingan 4:1. Fungsi lumbal untuk menurunkan tekanan intrakranial.5 mg/kgBB. tunggu 15 menit. • kortikosteroid berupa deksametason 0. Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan. g. Tindakan bedah darurat bila terjadi perdarahan/hematoma epidural walaupun jarang dilakukan explorative burrhole dan bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi. apalagi kalau penderita dalam koma diberikan 02. Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa larutan glukosa (5- 10%) dan NaCl 0. tindakan explorative burrhole dilanjutkan dengan kraniotomi. Dosis valium 0. Pada perdarahan/hematoma subdural.

dapat disertai spastisitas. memberikan sindrom hiperaktivitet.10. ICB oleh trauma kelahiran sudah sangat berkurang. nadi cepat. Pada perdarahan intraventrikuler. Keadaan ini dapat fatal bila tidak mendapat pertolongan segera. gangguan bicara. mortalitas 50--70% dan sekitar 30% sembuh dengan sekuele berat. Hidrosefalus merupakan komplikasi paling sering (44%) dari perdarahan periventrikuler. Pada penderita yang tidak meninggal. mempunyai prognosis jelek. sebagian kecil dengan sekuele ringan. dapat terjadi herniasi unkus dan kerusakan batang otak. retardasi mental dan hidrosefalus. Perdarahan yang meliputi batang otak pada bagian formasi retikuler. Kalau ada gangguan serebelum dapat terjadi ataksi serebeler. epilepsi. umur kehamilan. Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. pernapasan tidak teratur dan demam tinggi. angka kematian 10-25%. mortalitas bergantung pada derajat perdarahan. Pada derajat 3--4 (sedangberat). Sekuele dapat berupa cerebral palsy. Prognosis Karena kemajuan obstetri. hanya 40% dapat sembuh sempurna setelah dilakukan fungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah. Mortalitas ICB non traumatik 50-70%. cepatnya didiagnosis dan pertolongan. Pada derajat 1-2 (ringan-sedang). Prognosis ICB bergantung pada lokasi dan luasnya perdarahan. 2011 9 . Perdarahan subdural dengan hilangnya kesadaran yang lama. Pada perdarahan subdural akibat trauma. sebagian besar sembuh sempurna. Pada perdarahan epidural terjadi penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang berlawanan. gangguan bicara atau strabismus.

tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi otot bantu pernapasan. takipnea. Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. Breathing Data subjektif : Data objektif : irama napas cepat dan dangkal. takikardi. RR : 24-30X/menit. hipotermi yang menetap Pengkajian sekunder a. RR : 24-30X/menit c. tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi otot bantu pernapasan. diselingi periode apnea (berat dan lamanya tergantung pada derajat pendarahan dan kerusakan susunan saraf pusat). Circulation Data subjektif : Data objektif : nadi teraba cepat dan lemah. Pengkajian Pengkajian primer a.B. Breath Data subjektif : Data objektif : irama napas cepat dan dangkal. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Intensif 1. 2011 10 . takipnea. CRT > 2 detik dan turgor lambat bila terjadi syok hipovolemik. diselingi periode apnea (berat dan lamanya tergantung pada derajat pendarahan dan kerusakan susunan saraf pusat). Airway Data subjektif : Data objektif : b.

Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan saraf motorik di otak Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. Bone Data subjektif : Data objektif : tonus otot lemah dan spastik umum. takikardi.b. hipotermi yang menetap c. Perfusi jaringan serebral tak efektif b/d herniasi batang otak c. Blood Data subjektif : Data objektif : nadi teraba cepat dan lemah. somnolen. CRT > 2 detik dan turgor lambat bila terjadi syok hipovolemik. nigtamus. dan eksoftalmus. Brain Data subjektif : Data objektif : bayi menangis merintih (chepalic cry). kesadaran dapat bervariasi dari apatis.K Kejang d. stupor hingga koma. Bladder Data subjektif : Data objektif : oliguri dengan produksi urin kurang dari 1 cc/kgBB/jam e. pupil melebar. 2011 11 . reaksi cahaya lambat sampai negatif. P. dapat terjadi kejang d. hemiplegi 2. Diagnosa Keperawatan a. Pola nafas tak efektif b/d supresi pusat pernapasan di batang otak b. tampak lemah dan rewel. Bowel Data subjektif : Data objektif : bayi tampak lemah dan tidak mau minum f.

Jonggu L. 41. 2011 12 . Ujung Pandang 45 Cermin Dunia Kedokteran No. 1986 Dr.Cermin Dunia Kedokteran No. 1986 43 Praktik Profesi Ners Keperawatan Intensif PSIK FK Udayana. 41. Nara Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin. Tarau dan Dr. P.