BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG Alergi makanan adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap makanan merupakan suatu reaksi , terhadap makanan yang dasarnya adalah reaksi hipersensitifitas tipe I (IgE-mediated), namun juga dapat disebabkan oleh cell-mediated, atau keduanya. Alergi makanan perlu dibedakan dengan reaksi simpang makanan (adverse food reaction) yang lain, karena berbeda patofisiologinya. Reaksi alergi makanan melibatkan tiga komponen utama, yaitu alergen makanan, imunoglobulin E (IgE), dan sel mast dan basofil.1,2,3 Beberapa laporan ilmiah baik di dalam negeri atau luar negeri menunjukkan bahwa angka kejadian alergi terus meningkat tajam beberapa tahun terakhir. Survei di Amerika menunjukkan bahwa sepertiga orang dewasa di sana percaya bahwa mereka memiliki alergi makanan. Namun prevalensi penderita dengan alergi makanan yang telah dikonfirmasi sebanyak 3,5-4% pada seluruh populasi di Amerika Serikat, 8% pada anakanak di bawah 3 tahun, 6-8% pada anak usia sekolah, dan 2,5% pada dewasa. Kecenderungan peningkatan prevalensi alergi makanan selama 5 tahun mencapai 55% per tahun.1,3 Gejala dan tanda yang timbul pada alergi makanan bervariasi tergantung pada organ yang terkena, misalnya pada sistem pencernaan, sistem respirasi, atau pada kulit. Tingkat keparahan gejala alergi juga berbeda-beda tiap pasien, mulai dari yang ringan, contohnya gatal di bibir atau mulut, sampai yang berat dan mengancam nyawa, contohnya anafilaksis. Alergi makanan sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dewasa, dan lebih sering menyebabkan gejala yang berat dan mengancam nyawa. Oleh karenanya, maka gejala dan manajemen penatalaksanaan alergi makanan perlu diketahui.

MAKSUD DAN TUJUAN Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk melengkapi tugas di bagian Ilmu Kesehatan THT-KL. Sedangkan maksudnya untuk menambah pengetahuan bagi rekan-rekan sejawat tentang alergi makanan, manifestasi klinik, dan manajemen penatalaksanaannya.
1

BAB II ISI

I.

DEFINISI ALERGI MAKANAN Tidak semua reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan merupakan reaksi

alergi murni, tetapi banyak dokter atau masyarakat awam menggunakan istilah alergi makanan untuk semua reaksi yang tidak diinginkan dari makanan, baik yang imunologis atau non imunologis. Reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan seringkali terjadi dalam kehidupan sehari-hari. Reaksi tersebut dapat diperantarai oleh mekanisme yang bersifat imunologi, farmakologi, toksin, infeksi, idiosinkrasi, metabolisme serta neuropsikologis terhadap makanan. Dari semua reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan dan zat aditif makanan, sekitar 20% disebabkan karena alergi makanan. Batasan lebih jelas dibuat oleh American Academy of Allergy and Immunology dan The National Institute of Allergy and Infections Disease, dapat dilihat pada bagan di bawah. (Gambar 1)1,3,4

Gambar 1. Klasifikasi reaksi simpang makanan menurut American Academy of Allergy and Immunology

Reaksi simpang makanan (adverse food reactions) adalah istilah umum untuk reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan yang dikonsumsi. Reaksi ini dapat merupakan reaksi sekunder terhadap alergi makanan atau intoleransi makanan. Alergi makanan adalah reaksi imunologis (kekebalan tubuh) yang menyimpang karena masuknya bahan penyebab alergi ke dalam tubuh, mekanisme reaksi ini dapat dimediasi oleh IgE atau non-IgE. Intoleransi makanan adalah reaksi makanan non imunologik dan merupakan sebagian besar penyebab reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan. Ada berbagai variasi tipe intoleransi makanan, seperti keracunan makanan (food poisoning), reaksi metabolik terhadap makanan dan beberapa penyebab yang tidak jelas dari reaksi simpang makanan, seperti reaksi idiosinkrasi. Keracunan makanan terjadi ketika makanan yang mengandung toksin dikonsumsi. Pada beberapa situasi, keracunan makanan dapat mirip dengan reaksi alergi. Contohnya pada keracunan ikan scromboid, tuna, atau ikan lain yang mengandung banyak histamin yang diproduksi oleh bakteri yang mengkontaminasi. Ketika ikan scromboid dikonsumsi, gejala yang timbul sangat mirip menyerupai reaksi alergi terhadap makanan. Pada reaksi metabolik terhadap makanan, tubuh tidak mampu mencerna secara adekuat zat yang terkandung pada makanan penyebab. Contohnya pada orang dengan intoleransi laktosa, memiliki defisiensi enzim laktase di usus yang diperlukan untuk mencerna gula susu, laktosa. Ketika susu atau produk-produk susu lainnya dikonsumsi, pada individu ini akan timbul gejala mual, produksi gas berlebihan, dan, diare.1,4,5 Reaksi makanan tipe lain disebut idiosinkrasi makanan (food idiosyncrasy). Idiosinkrasi makanan adalah respon abnormal terhadap makanan atau substansi makanan. Reaksinya dapat menyerupai atau berbeda dari gejala alergi makanan yang sebenarnya. Reaksi idiosinkrasi terhadap makanan merupakan respon abnormal kuantitatif terhadap substansi makanan atau zat tambahannya yang berbeda dalam efek fisiologik atau farmakologiknya. Respon tipe ini menyerupai reaksi hipersensitif tapi tidak melibatkan sistem imun seperti yang terlihat pada reaksi alergi makanan. Sensitifitas sulfit atau sulfit yang menginduksi asma (sulfite-induced asthma) adalah contoh idiosinkrasi makanan yang menyerang sejumlah kecil individu dalam populasi. Sulfite-induced asthma dapat berpotensi mengancam nyawa.1,4,5 Reaksi makanan non alergi dapat juga terjadi akibat masalah kesehatan lainnya, seperti pada anak-anak dengan gastroenteritis viral kemudian berkembang menjadi intoleransi laktosa. Pada beberapa kejadian, mekanisme terjadinya reaksi ini tidak
3

diketahui. Faktor psikologis mungkin memainkan peran penting pada kasus-kasus lainnya.5

II.

PENYEBAB DAN PENCETUS ALERGI MAKANAN Penyebab alergi makanan adalah alergen, merupakan bagian dari makanan yang

menimbulkan stimulasi sistem imun pada individu yang alergi makanan. Sensitisasi terhadap alergen makanan terjadi pada traktus gastrointestinal, namun juga dapat terja di melalui sensitisasi melalui alergen inhalan. Sebagian besar alergen makanan dikenal sebagai alergen klas I, berupa glikoprotein dengan berat molekul antara 10 sampai 70 kilodalton, tahan terhadap panas, asam, dan enzim proteolitik. Dengan semakin banyaknya alergen yang teridentifikasi, diisolasi, dan dikenali, telah jelas bahwa protein hewan dan tumbuhan merupakan tipe yang sama dengan protein yang menyusun alergen makanan. Alergen makanan lain adalah alergen klas II, yang berupa bentuk epitope, sangat labil pada suhu tinggi, rentan terhadap enzim degradasi, dan sulit untuk diisolasi. Alergen klas II ini mungkin yang berperan dalam sensitisasi melalui inhalan. Karena sifatnya yang labil dan sulit diisolasi, belum banyak penelitian yang mengungkap alergen jenis ini, dan pembuatan ekstrak alergen ini untuk diagnosis masih belum memuaskan.1,2 Pada pemurnian kacang tanah ditemukan alergen yang disebut sebagai Peanut-1, suatu glikoprotein dengan berat molekul 180.000 dalton. Protein kacang tanah sebagai alergen lainnya adalah arachin dan conarachi. Pemurnian pada udang didapatkan allergen1 dan allergen-2 masing-masing dengan berat molekul 21.000 dalton dan 200.000 dalton. Pada pemurnian alergen pada ikan diketahui allergen-M sebagai determinan walau jumlahnya tidak banyak. Ovomukoid ditemukan sebagai alergen utama pada telur. Pada susu sapi yang merupakan alergen utama adalah Betalaktoglobulin (BLG),

Alflalaktalbumin (ALA), Bovin FERUM Albumin (BSA) dan Bovin Gama Globulin (BGG). Albumin, pseudoglobulin dan euglobulin adalah alergen utama pada gandum. Diantara alergen tersebut di atas, BLG adalah alergen yang paling kuat sebagai penyebab alergi makanan.1,2 Kebiasaan diet di suatu daerah dan cara memasak atau menyiapkan makanan berhubungan dengan prevalensi alergi makanan tertentu pada beberapa makanan. Sebagai contoh, konsumsi kacang tanah per kapita di Cina dan Amerika Serikat secara umum sama, namun hampir tidak ada laporan alergi kacang tanah di Cina. Orang Cina biasanya merebus atau menggoreng kacang tanah, sedangkan orang Amerika memakan kacang
4

tanah yang dipanggang kering. Panas yang lebih tinggi pada pemanggangan (1800C), dan proses pemasakan dan pemanggangan telah meningkatkan sifat alergenik dari protein kacang tanah.1 Beberapa makanan yang berbeda kadang menimbulkan gejala alergi yang berbeda pula, misalnya pada alergi ikan laut menimbulkan gangguan kulit berupa urtikaria, kacang tanah menimbulkan gangguan kulit berupa papula (bintik kecil seperti digigit serangga) atau furunkel (bisul). Sedangkan buah-buahan menimbulkan gangguan batuk atau pencernaan. Hal ini juga tergantung dengan organ yang sensitif pada tiap individu. Meskipun demikian ada beberapa pakar alergi makanan yang berpendapat bahwa jenis makanan tidak spesifik menimbulkan gejala tertentu.2,5 Tabel berikut merupakan sebagian alergen yang telah dikenali pada beberapa makanan. No. 1. 2. 3. Susu Telur Kacang tanah Produk makanan Alergen Casein, lactoglobulins, lactoalbumins Ovalbumin, conalbumin, lipoprotein Arachin, lectin-reactive glycoprotein, Peanut I, conarachi 4. 5. 6. 7. 8. Kacang kedelai Minyak ikan laut Kacang hijau Beras Tomat Glycinin Allergen M Albumin Glutelin/globulins Glycoproteins

Timbulnya gejala alergi bukan saja dipengaruhi oleh penyebab alergi, tapi juga dipengaruhi oleh pencetus alergi. Beberapa hal yang menyulut atau mencetuskan timbulnya alergi disebut faktor pencetus. Faktor pencetus tersebut dapat berupa faktor fisik seperti tubuh sedang terinfeksi virus atau bakteri, minuman dingin, udara dingin, panas atau hujan, kelelahan, aktifitas berlebihan tertawa, menangis, berlari, olahraga. Faktor psikis berupa kecemasan, sedih, stress atau ketakutan. Faktor pencetus sebetulnya bukan penyebab serangan alergi, tetapi menyulut terjadinya serangan alergi. Tanpa paparan alergi maka faktor pencetus tidak akan terjadi. Bila anak mengkonsumsi makanan

penyebab alergi disertai dengan adanya pencetus maka keluhan atau gejala alergi yang
5

timbul jadi lebih berat. Tetapi bila tidak mengkonsumsi makanan penyebab alergi meskipun terdapat pencetus, keluhan alergi tidak akan muncul.5 Hal ini yang dapat menjelaskan kenapa suatu ketika meskipun dingin, kehujanan, kelelahan atau aktifitas berlebihan seorang penderita asma tidak kambuh. Karena saat itu penderita tersebut sementara terhindar dari penyebab alergi seperti makanan, debu dan sebagainya. Namun bila anak mengkonsumsi makanan penyebab alergi bila terkena

dingin atau terkena pencetus lainnya keluhan alergi yang timbul lebih berat. Jadi pendapat tentang adanya alergi dingin pada anak adalah tidak sepenuhnya benar.5

III.

PATOGENESIS ALERGI MAKANAN Alergi makanan merupakan respon abnormal dari sistem imun mukosa terhadap

antigen yang masuk melewati rute oral. Tidak seperti sistem imun sistemik yang relatif lebih sedikit terpapar antigen dan mengembangkan respon inflamasi yang sesuai, sistem imun mukosa terpapar berbagai macam antigen sehari-hari dan secara umum menekan reaktifitas sistem imun terhadap antigen asing yang berbahaya, dan hal tersebut berfungsi sepenuhnya menyusun respon protektif yang sesuai terhadap patogen yang berbahaya. Barier mukosa gastrintestinal merupakan struktur kompleks yang tersusun atas permukaan yang luas untuk pemrosesan dan penyerapan makanan yang dikonsumsi dan mengeluarkan produk sisanya. Barier ini memiliki faktor fisikokimia dan faktor seluler untuk mencegah masuknya antigen asing. Barier fisik terdiri atas sel epitelial yang tersusun rapat dan dilapisi lapisan mukosa tebal yang menangkap partikel, virus, dan bakteri; enzim di lambung dan usus, cairan empedu, dan pH yang ekstrim; yang semuanya berfungsi menghancurkan patogen dan menjadikan antigen bersifat non imunogenik. Respon sistem imun bawaan/innate immune (sel NK, lekosit PMN, makrofag, sel epitel, dan toll-like receptors) dan adaptif/adaptive immune (limfosit intraepitel dan lamina propria, patch Peyeri, sIgA, dan sitokin) memberikan barier aktif terhadap antigen asing. Namun adanya imaturitas berbagai komponen barier usus dan sistem imun menurunkan efisiensi barier mukosa pada bayi. Contohnya, aktifitas enzim masih suboptimal pada periode setelah dilahirkan (newborn), dan sistem sIgA belum sepenuhnya matang sampai umur 4 tahun. Konsekuensinya, keadaan imaturitas pada barier mukosa berperan pada tingginya prevalensi infeksi gastrointestinal dan alergi makanan pada tahun-tahun pertama kelahiran.1,6,7

Pada keadaan normal penyerapan makanan,merupakan peristiwa alami sehari hari dalam sistem pencernaan manusia. Faktor-faktor dalam lumen intestinal (usus), permukaan epitel (dinding usus) dan dalam lamina propia bekerja bersama untuk membatasi masuknya benda asing ke dalam tubuh melalui saluran cerna. Struktur limfoepiteal usus yang dikenal dengan istilah GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissues) terdiri dari tonsil, patch payer, apendiks, patch sekal dan patch koloni. Pada keadaan khusus GALT mempunyai kemampuan untuk mengembangkan respon lokal bersamaan dengan kemampuan untuk menekan induksi respon sistemik terhadap antigen yang sama.

Sejumlah mekanisme non imunologis dan imunologis bekerja untuk mencegah penetrasi benda asing seperti bakteri, virus, parasit dan protein penyebab alergi makanan ke dinding batas usus (sawar usus).1,6,7

Gambar 2. Sistem pertahanan pada saluran cerna.

Pada paparan awal, alergen makanan akan dikenali oleh sel penyaji antigen untuk selanjutnya mengekspresikan pada sel-T secara langsung atau melalui sitokin. Sel T tersensitisasi dan akan merangsang sel-B menghasilkan antibodi dari berbagai subtipe. Alergen yang intak akan diserap oleh usus dalam jumlah cukup banyak dan mencapai selsel pembentuk antibodi di dalam mukosa usus dan organ limfoid usus. Pada umumnya
7

anak-anak membentuk antibodi dengan subtipe IgG, IgA dan IgM. Pada anak atopi terdapat kecenderungan lebih banyak membentuk IgE, selanjutnya mengadakan sensitisasi sel mast pada saluran cerna, saluran napas, kulit dan banyak organ tubuh lainnya. Sel epitel intestinal memegang peranan penting dalam menentukan kecepatan dan pola pengambilan antigen yang tertelan. Selama terjadinya reaksi yang dihantarkan IgE pada saluran cerna, kecepatan dan jumlah benda asing yang terserap meningkat. Benda asing yang larut di dalam lumen usus diambil dan dipersembahkan terutama oleh sel epitel saluran cerna dengan akibat terjadi supresi (penekanan) sistem imun atau dikenal dengan istilah toleransi. Antigen yang tidak larut, bakteri usus, virus dan parasit utuh diambil oleh sel M (sel epitel khusus yang melapisi patch Peyeri) dengan hasil terjadi imunitas aktif dan pembentukan IgA. Ingesti protein diet secara normal mengaktifkan sel supresor TCD8+ yang terletak di jaringan limfoid usus dan setelah ingesti antigen berlangsung cukup lama. Sel tersebut terletak di limpa. Aktivasi awal sel-sel tersebut tergantung pada sifat, dosis dan seringnya paparan antigen, umur host dan kemungkinan adanya lipopolisakarida yang dihasilkan oleh flora intestinal dari host. Faktor-faktor yang menyebabkan absorpsi antigen patologis adalah digesti intraluminal menurun, sawar mukosa terganggu dan penurunan produksi IgA oleh sel plasma pada lamina propia.1,6,7 Selanjutnya alergi yang diperantarai IgE berkembang dalam 2 tahap:7 1. Tahap pertama dikenal sebagai sensitisasi dan terjadi ketika antigen (hampir selalu sebagai protein) ditangkap oleh sel, yang disebut limfosit B progenitor, mampu mematangkan menjadi sel pemroduksi antibodi (antibody-producing cells). Sel ini memecah antigen dan menghasilkan fragmen peptida yang terikat secara selektif pada molekul major histocompatibility complex (MHC) class II dan diangkut ke permukaan sel. Kompleks molekul MHC dan peptida asing pada permukaan limfosit B akan dikenali oleh reseptor sel T dari sel T helper CD4+. Kejadian ini merangsang berbagai perubahan, termasuk maturasi sel B sehingga dapat mengeluarkan antibodi. Pada tubuh yang fungsinya normal, akan memproduksi IgG dan IgA terhadap protein makanan, namun pada individu yang memiliki predisposisi, hasil respon imun akan membentuk Th2 yang memulai produksi IgE spesifik. Antibodi tipe ini biasanya hanya diproduksi pada respon terhadap infeksi parasit, seperti malaria. 2. Tahap kedua merupakan tahap elisitasi terhadap reaksi alergi. IgE berhubungan dengan reseptor IgE spesifik di permukaan basofil atau sel mast, yang sudah
8

mengandung mediator inflamasi seperti histamin. Pada paparan berikutnya terhadap agen yang telah tersensitisasi, sel yang berikatan dengan IgE akan saling terikat dengan agen, menyebabkan sel mast melepaskan mediator inflamasi. Mediator tersebut akan merangsang perubahan fisiologis yang menimbulkan manifestasi yang disebut gejala reaksi alergi. Gejala tersebut biasanya timbul cepat (dalam beberapa menit) setelah paparan dengan alergen dan bervariasi, meliputi gejala respiratorik, gastrointestinal, dan reaksi kulit.

IV.

MANIFESTASI KLINIS ALERGI MAKANAN Walaupun reaksi alergi dapat terjadi pada semua jenis makanan, namun sebagian

besar reaksi disebabkan oleh beberapa makanan. Makanan atau minuman seperti susu, telur, ikan, kerang (atau kepiting), gandum, kedelai, kacang tanah, dan walnut, merupakan 90% penyebab alergi makanan. Gejala klinis yang khas pada reaksi alergi makanan melibatkan kulit, traktus gastrointestinal, dan sistem respiratorik. Gejala tersebut dapat timbul sendiri atau dalam kombinasi, dengan lebih dari satu gejala timbul pada waktu yang bersamaan, dan pada beberapa kasus dapat memberat menjadi anafilaksis.1,8 Reaksi alergi dengan perantara IgE pada alergi makanan timbul dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah mengkonsumsi makanan penyebab alergi. Namun pada orang yang sangat sensitif, kontak sedikit atau menghirup bagian dari makanan sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Gejala alergi makanan sangat individualistik, bervariasi tergantung pada derajat beratnya, onset, lokasi dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Gejala dapat berbeda pada orang yang sama.1,8,9

Gambar 3. Seorang anak dengan oral allergy syndrome.

Gejala yang paling sering dari alergi makanan melibatkan traktus gastrointestinal, dimulai dari pembengkakan atau rasa gatal pada bibir, mulut, dan/atau tenggorok. Gejala
9

ini sering disebut juga sebagai oral allergy syndrome. Gejala pada bibir, mulut, dan tenggorok ini sering terjadi pada penderita yang menderita alergi terhadap pollen, sehingga disebut juga pollen-food allergy syndrome. Bila makanan sudah masuk ke lambung, alergen akan merangsang degranulasi sel mast, dan melepas histamin yang mengakibatkan gastrointestinal anafilaksis atau hipersensitifitas gastrointestinal tipe segera.

Gastrointestinal anafilaksis ditandai dengan peningkatan peristaltik usus, sehingga terjadi mual, muntah, nyeri perut/kram, dan diare.1,2,3 Sedangkan gejala yang sering terjadi pada kulit adalah urtikaria akut, angioedema, dan ruam kemerahan berbentuk morbiliformis. Reaksi alergi yang menyerang traktus respiratorius menyebabkan timbulnya rinokonjungtivitis akut (bersin-bersin, hidung berair/rinorea, mata merah dan berair), hingga timbul gejala sesak atau kesulitan bernafas, dan nafas terasa pendek.1,2,3 Anafilaksis adalah kondisi yang jarang terjadi namun berpotensi menjadi fatal, dimana beberapa organ yang berbeda mengalami reaksi alergi yang bersamaan. Gejala berlangsung cepat progresif, dan meliputi rasa gatal hebat, pembengkakan di tenggorok, kesulitan bernafas, penurunan tekanan darah, penurunan kesadaran, dan kadang berlanjut kepada kematian. Gejala yang paling berbahaya adalah kesulitan bernafas dan penurunan tekanan darah atau syok, yang berpotensi fatal. Contoh umum alergi yang berpotensi mengancam nyawa adalah alergi terhadap makanan dan sengatan serangga. Anafilaksis yang disebabkan oleh alergi makanan dikenal sebagai food-induced anaphylaxis. Reaksi alergi yang mengancam nyawa juga dapat terjadi pada pemberian obat atau pada karet latex dan berhubungan dengan latihan fisik. Kira-kira 50 kematian per tahun disebabkan karena anafilaksis sengatan serangga dan 150-200 kematian per tahun disebabkan karena
1,8 anafilaksis dari makanan, kebanyakan karena alergi kacang tanah dan walnut.

Anafilaksis dapat terjadi segera atau sampai dua jam setelah paparan alergen. Sekitar sepertiga reaksi anafilaksis, gejala awal diikuti oleh serangan gejala lambat dua sampai empat jam setelahnya. Kombinasi dari gejala fase awal yang diikuti gejala fase lambat disebut reaksi bifasik. Gejala fase lambat sering terjadi pada traktus respiratorik dan mungkin lebih berat dibandingkan saat fase cepat. Sekitar 20% rekasi bifasik terjadi pada reaksi anafilaksis.1,8

10

Gambar 4. Seorang anak yang mengalami anafilaksis akibat alergi makanan (kiri). Model suntikan epinefrin yang digunakan pasien pada tubuhnya sendiri (kanan).

Setiap reaksi alergi makanan memiliki potensi berkembang menjadi situasi yang mengancam nyawa. Beberapa faktor dapat meningkatkan risiko reaksi anafilaksis yang berat sampai fatal: asma yang bersamaan/konkomitan, riwayat anafilaksis sebelumnya, alergi kacang tanah, walnut, dan/atau kerang-kerangan; dan tertundanya atau kegagalan pemberian epinefrin. Alergi makanan lebih sering pada anak-anak yang lebih muda.1,8 Selain reaksi yang diperantarai oleh IgE, reaksi alergi makanan juga dapat terjadi akibat cell-mediated, atau gabungan antara IgE-mediated dan cell-mediated. Reaksi alergi non IgE-mediated dapat terjadi pada traktus respiratorius, traktus gatrointestinal, dan pada kulit.1,2,3 Reaksi alergi makanan non IgE-mediated pada traktus respiratorius adalah:1,3 1) Asma; merupakan reaksi alergi gabungan antara IgE dan cell-mediated. Walaupun jarang terjadi, namun asma akibat reaksi alergi makanan dapat terjadi. Orang dengan asma dapat terangsang oleh alergi makanan dan meningkatkan risiko terjadinya reaksi yang mengancam nyawa. Gejala khas pada asma adalah batuk-batuk berulang, dispnea, dan wheezing. 2) Sindrom Heiner; merupakan penyakit yang jarang terjadi, biasanya mengenai bayi dan balita. Penyebab primer oleh karena konsumsi susu, ditandai oleh gejala saluran nafas bawah yang kronik atau rekuren yang berhubungan dengan: infiltrat paru-paru, gejala saluran nafas atas, gejala gastrointestinal, hemosiderosis paru-paru, anemia defisiensi besi, gagal tumbuh.
11

Kelainan Rinokonjungtivitis akut Asma Sindrom Heiner IgE-mediated

Mekanisme

IgE dan cell mediated Belum jelas, diperkirakan kombinasi IgE dan cell-mediated

Reaksi alergi makanan non IgE-mediated pada kulit adalah:1,3 1) Dermatitis atopik; merupakan reaksi alergi akibat IgE dan cell mediated. Mutasi pada protein barier kulit filaggrin akan meningkatkan risiko sensitisasi alergen transkutaneus dan timbulnya alergi makanan pada penderita dengan dermatitis atopik. Pada pasien yang tersensitisasi, biasanya bayi dan balita, alergen makanan dapat menginduksi lesi urtikaria, gatal, bercak kemerahan/eritem, semuanya akan merangsang timbulnya dermatitis atopik. 2) Dermatitis kontak; merupakan salah satu bentuk eksema yang disebabkan reaksi alergi cell-mediated terhadap hapten kimia yang terdapat pada zat adiktif makanan atau kadang terdapat secara alami. Gambaran klinis termasuk pruritus, eritem, papula, vesikel, dan edema. 3) Dermatitis herpetiformis; kelainan kulit yang terjadi karena cell-mediated, ditandai oleh pruritus, ruam papulovesikular pada daerah ekstensor dan pantat. Kelainan Urtikaria akut Angioedema Dermatitis atopik Dermatitis kontak Dermatitis herpetiformis Mekanisme IgE-mediated IgE- mediated IgE dan cell-mediated Cell-mediated Cell-mediated

Reaksi alergi makanan non IgE-mediated pada traktus gastrointestinal adalah:1,3 1) Esofagitis eosinofilik alergi; esofagitis yang disebabkan karena reaksi alergi IgE-mediated dan/atau oleh karena cell-mediated. Gejalanya dapat berupa refluks gastroesofageal, muntah, disfagia, nyeri abdomen intermiten,
12

iritabilitas usus, gangguan tidur, tidak berespon terhadap obat refluks konvensional. 2) Gastroenteritis eosinofilik alergi; menyerupai esofagitis eosinofilik alergi, dimana terdapat infiltrasi eosinofil pada mukosa di gaster dan intestinal. Gejala yang muncul antara lain nyeri abdomen rekuren, muntah proyektil, diare, terdapat darah pada feses, anemia defisiensi besi, berat badan turun, atau gagal tumbuh. 3) Food protein-induced proctocolitis; gangguan gastrointestinal yang disebabkan oleh mekanisme cell-mediated. Biasanya terjadi pada beberapa bulan setelah kelahiran oleh karena protein makanan yang masuk lewat air susu ibu (pada 50% bayi) atau karena susu formula. Bayi terlihat sehat dan tumbuh dengan baik, namun dapat teridentifikasi karena ditemukannya perdarahan jelas atau tersamar pada feses. Lesi terjadi pada kolon distal berupa edema mukosa, disertai infiltrasi eosinofil pada epitel dan lamina propria. 4) Food protein-induced enterocolitis; akibat cell-mediated. Gejala timbul paling banyak akibat konsumsi formula susu sapi atau protein kedelai. Gejala berupa diare, muntah 1-3 jam setelah konsumsi alergen, distensi abdomen, dan kram perut. 5) Food protein-induced enteropathy; umumnya terjadi pada beberapa bulan pertama kelahiran dengan diare (steatorea ringan sampai sedang pada 80% kasus) dan pertumbuhan berat badan yang kurang. Hasil biopsi memperlihatkan atropi pada sebagian vilus mukosa usus, tampak infiltrasi sel mononuklear, dan sedikit eosinofil. Kelainan Oral allergy syndrome Gastrointestinal anafilaksis Esofagitis eosinofilik alergi Gastroenteritis eosinofilik alergi Food protein-induced proctocolitis Food protein-induced enterocolitis Food protein-induced enteropathy IgE-mediated IgE- mediated IgE-mediated dan/atau cell-mediated IgE-mediated dan/atau cell-mediated Cell-mediated Cell-mediated Cell-mediated Mekanisme

13

V.

PEMERIKSAAN PADA ALERGI MAKANAN Diagnosis alergi makanan dibuat berdasarkan diagnosis klinis, yaitu anamnesis

(mengetahui riwayat penyakit penderita) dan pemeriksaan yang cermat tentang riwayat keluarga, riwayat pemberian makanan, tanda dan gejala alergi makanan sejak bayi hingga kondisi sekarang. Bila dari anamnesis, gejala dan tanda mendukung ke arah alergi makanan, maka dapat dilakukan tes alergi.1,3,10 Pemeriksaan yang dilakukan untuk mencari penyebab alergi sangat banyak dan beragam. Cara yang digunakan bisa dengan in vivo atau in vitro. Pemeriksaan in vivo yang biasa digunakan pada alergi makanan adalah tes kulit yang meliputi tes cukit (skin prick test/SPT), tes intradermal, dan tes patch; dan tes provokasi makanan (food challenge). Sedangkan tes alergi in vitro diantaranya adalah pemeriksaan IgE (RAST dan ImmunoCAP), antibodi monoklonal dalam sirkulasi, pelepasan histamin oleh basofil (Basofil histamine release assay/BHR), dan intestinal mast cell histamine release (IMCHR).3,10

Gambar 5. Skema alur diagnostik alergi makanan. 14

Tes provokasi makanan adalah observasi pada penderita yang mengkonsumsi sejumlah makanan yang dicurigai sebagai penyebab alergi makanan dalam interval waktu yang ditentukan. Tes provokasi makanan terbagi menjadi 3 jenis: open food challenge (OFC), single blind placebo-controlled food challenge (SBPCFC), dan single blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC).3,10 OFC dilakukan dengan cara: baik dokter atau pasien menyadari bahwa pasien mengkonsumsi makanan yang dicurigai, kandungan makanan yang diujikan tidak disamarkan. Contohnya, seorang anak dengan riwayat alergi telur diberikan sejumlah telur yang dimasak, ditingkatkan dosisnya tiap 30 menit hingga seluruh telur yang disajikan habis dimakan. Biasanya OFC digunakan jika hasil tes kulit terhadap makanan yang dicurigai negatif. OFC merupakan prosedur aman yang dapat digunakan di tempat praktek untuk pasien yang dipilih berdasarkan riwayat dan hasil IgE spesifik makanan tertentu mendekati nilai negatif.3,10 Pada SBPCFC, dokter menyadari apa yang dimakan oleh pasien, namun p asien tidak menyadarinya. Makanan yang dicurigai disamarkan sehingga pasien tidak sadar terhadap kandungan makanan yang dikonsumsinya. Contohnya, seorang anak dengan riwayat alergi telur diberikan kandungan telur yang telah disembunyikan dalam makanan lain.3,10

Gambar 6. Macam pemeriksaan pada alergi makanan.

15

DBPCFC dilakukan baik dokter dan pasien tidak mengetahui apa yang pasien makan. Makanan yang dicurigai disamarkan pada makanan lain. DBPCFC adalah gold standard atau baku emas untuk mencari penyebab secara pasti alergi makanan. DBPCFC merupakan metode paling reliabel karena menghilangkan bias pada dokter maupun pada pasien. Pemeriksaan DBPCFC memberitahukan kepada kita bahwa: sebagian besar riwayat penyakit tidak akurat, terdapat daftar makanan penyebab pada 90% kasus, sebagian besar anak-anak alergi terhadap 1-2 jenis makanan saja.2,3,10 Tes provokasi makanan sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan riwayat yang jelas adanya reaksi alergi berat. Pasien harus menghindari makanan yang dicurigai selama paling sedikit 2 minggu (diet eliminasi). Antihistamin dihentikan minimal 5 hari sebelumnya. Akses intravena harus disiapkan jika tes dilakukan pada pasien dengan riwayat reaksi alergi berat. Pasien harus bebas gejala dan puasa pada hari pengujian. Prosedur pengujian harus dalam pengawasan tenaga medis secara intensif Makanan yang . dicurigai dapat disamarkan pada makanan lain atau kapsul untuk menghilangkan rasa dan baunya. Tes dengan makanan yang lain dilakukan pada hari yan berbeda. Total dosis g yang biasanya digunakan selama provokasi makanan: 8-10 g makanan kering, 100 ml makanan basah, dua kali lipat untuk daging atau ikan. Skema dosis provokasi makanan dibagi menjadi 7 dosis yang semakin meningkat: 1%, 4%, 10%, 15%, 20%, 25%, dan 25% lagi dari dosis total. Peningkatan dosis baik pada makanan yang diujikan atau plasebo diberikan setiap 10-30 menit, dan ditunggu reaksinya 30 menit setelah dosis terakhir diberikan.2,3,10

VI. MANAJEMEN PENATALAKSANAAN ALERGI MAKANAN Sekali diagnosis alergi makanan ditegakkan, terapi yang benar-benar terbukti efisien adalah menghindari makanan penyebab. Perencanaan makan atau diet untuk mengeliminisasi makanan penyebab harus dilakukan dengan cermat. Setiap diet eliminasi harus memperhitungkan kemampuan individu untuk mentoleransi makanan penyebab, kebutuhannya untuk menghindari defisiensi nutrisi. Ahli gizi dapat memberikan bantuan yang berharga dalam merencanakan diet dan memberikan alternatif makanan atau bahan makanan.1,5,11 Untuk keberhasilan diet eliminasi, individu harus mulai memperhatikan tulisan pada label makanan. Sesuai aturan hukum yang berlaku, daftar bahan pada tiap-tiap produk makanan harus tertulis pada label. Label sebaiknya diperiksa setiap akan
16

mengkonsumsi makanan, karena formulasi produk kadang berubah. Informasi spesifik tentang bahan makanan atau pembuatannya juga dapat diperoleh dari perusahaan makanan dengan menghubungi mereka sesuai alamat atau nomor telepon pada label.1,5,11 Pada beberapa kasus, melakukan diet eliminasi secara ketat menimbulkan penurunan proses alergi makanan. Setelah melakukan diet bebas alergen secara ketat selama 1-2 tahun, sekitar sepertiga dari anak-anak yang sudah besar dan pasien dewasa pada suatu penelitian tidak lagi sensitif terhadap m akanan penyebab alergi sebelumnya. Alergi terhadap kacang tanah, kacang, ikan, dan kerang-kerangan, mungkin akan bertahan seumur hidup.1,5,11 Individu alergi makanan sebaiknya memiliki perencanaan untuk menangani situasi dimana mereka tidak sengaja mengkonsumsi makanan penyebab alergi terhadap mereka, karena reaksi alergi kadang bisa fatal. Sayangnya, pada banyak kasus, kematian yang disebabkan karena reaksi anafilaksis terhadap makanan terjadi saat individu merasa dia aman. Salah satu penelitian menyebutkan bahwa individu alergi makanan yang meninggal akibat anafilaksis terinduksi alergi makanan terjadi karena individu lepas dari pengawasan dan tidak melakukan persiapan terhadap reaksi yang berat. Maka, individu dengan riwayat timbul reaksi yang berat diinstruksikan untuk membawa epinefrin (adrenalin), preparat yang digunakan untuk stimulasi jantung dan relaksasi paru-paru dalam kondisi reaksi berat.1,5,11 Suntikan dengan dosis epinefrin terukur dapat diperoleh di toko obat dengan resep dari ahli alergi yang terdaftar. Suntikan ini diisi dengan epinefrin untuk disuntikkan kepada dirinya sendiri, mudah digunakan, dan seharusnya dibawa terus oleh individu dengan riwayat reaksi berat. Antihistamin oral mungkin membantu untuk mengobati reaksi yang ringan, namun pemberian epinefrin sejak awal dapat menyelamatkan hidup. Gelang atau kalung medis dapat memberikan peringatan dengan cepat terhadap personel medis atau penolong lain jika individu alergi makanan ditemukan tidak sadar.1,5,11 Sampai sekarang tidak ada obat yang dapat mengubah proses dalam jangka panjang terhadap alergi makanan. Imunoterapi yang berguna untuk desensitisasi individu terhadap alergen pollen dan alergen lingkungan lainnya, tidak dianjurkan untuk mengobati alergi makanan dan akan berbahaya ka rena berpotensi menimbulkan reaksi anafilaksis serius. Jalan satu-satunya untuk mencegah reaksi alergi adalah menghindari makanan penyebab. Tidak seperti pada alergi pollen atau bulu binatang, pada alergi makanan tidak ada imunoterapi yang dapat meringankan gejalanya. Penelitian terhadap alergi makanan
17

mengalami kesulitan karena potensi bahaya yang menyebabkan reaksi berat pada orang alergi makanan.1,5,11 Penelitian terapi gen terhadap alergi kacang tanah sekarang sedang dilakukan. Walaupun metode ini baru dilakukan pada binatang, hasilnya terlihat menjanjikan untuk menurunkan keparahan reaksi alergi, atau pada beberapa orang mengeliminasi alergi menyeluruh. Juga sedang dilakukan percobaan pada manusia penelitian pengobatan antiIgE untuk alergi kacang tanah. Pengobatan anti-IgE tidak ditujukan untuk menyembuhkan. Namun, diharapkan dapat mengontrol molekul yang menyebabkan reaksi berat, sehingga pasien yang tidak sengaja mengkonsumsi kacang tanah hanya mengalami reaksi ringan, bukan gejala yang mengancam nyawa. Jika berhasil, metode ini dapat dikembangkan pada makanan lain disamping kacang tanah.1,5,11

18

BAB III PENUTUP

RINGKASAN Alergi makanan adalah kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap makanan, merupakan reaksi IgE-mediated, cell-mediated, ataupun kombinasi keduanya. Alergi makanan perlu dibedakan dengan reaksi simpang makanan lainnya, seperti keracunan makanan, intoleransi makanan, dan reaksi idiosinkrasi makanan. Prevalensi alergi makanan di Amerika Serikat sebanyak 3,5 4% dari seluruh populasi, dengan kejadian terbanyak mengenai anak usia sekolah dan anak di bawah 3 tahun. Penyebab alergi makanan adalah alergen, yang sebagian besar berupa glikoprotein dengan berat molekul 10 sampai 70 kd, tahan terhadap panas, asam, dan enzim proteolitik. Reaksi alergi yang terjadi dapat diperberat dengan adanya faktor pencetus, berupa faktor fisik dan psikis. Alergen yang masuk lewat makanan akan menghadapi barier gastrointestinal. Barier gastrointestinal memiliki faktor fisikokimia dan faktor seluler yang mencegah masuknya antigen asing. Imaturitas atau gangguan pada barier gastrointestinal akan menyebabkan antigen asing, termasuk alergen makanan, masuk ke mukosa usus dan akan mengaktifkan respon sistem imunologis. Selanjutnya alergen akan mengalami 2 tahap hingga timbul reaksi alergi, yaitu tahap sensitisasi dan tahap elisitasi. Gejala klinis reaksi alergi makanan tergantung dari target organ yang terkena, biasanya mengenai kulit, sistem respiratorik, dan sistem gastrointestinal. Pada masingmasing target organ perantaranya, manifestasi yang timbul sesuai dengan mekanismenya apakah IgE-mediated, cell-mediated, atau kombinasi keduanya. Pada kulit dapat terjadi urtikaria akut, angioedema, dermatitis atopik, dermatitis kontak, atau dermatitis herpetiformis. Pada sistem respiratorik timbul rinokonjungtivitis akut, asma, dan sindrom Heiner. Sedangkan pada sistem gastrointestinal akan timbul oral allergy syndrome, gastrointestinal anafilaksis, esofagitis dan gastroenteritis eosinofilik alergi, Food proteininduced proctocolitis, induced enterocolitis, dan induced enteropathy. Diagnosis alergi makanan berdasarkan anamnesis, riwayat keluarga, riwayat pemberian makanan, tanda dan gejala alergi makanan sejak bayi hingga sekarang. Pemeriksaan untuk alergi makanan dapat in vivo atau in vitro. Pemeriksaan in vivo untuk
19

alergi makanan dengan tes kulit dan tes provokasi makanan. Sedangkan pemeriksaan in vitro diantaranya adalah pemeriksaan IgE, antibodi monoklonal, pelepasan histamin oleh basofil, dan pelepasan hitamin oleh sel mast intestinal. Tes provokasi makanan merupakan baku emas untuk diagnosis alergi makanan. Jika diagnosis alergi makanan telah ditegakkan, manajemen yang terbukti efisien adalah menghindari makanan penyebab. Hal tersebut dapat dilakukan dengan diet eliminasi dan perhatian pasien terhadap label makanan yang dijual. Edukasi dan persiapan dalam menangani anafilaksis menjadi perhatian berikutnya. Imunoterapi spesifik yang bermanfaat pada pasien alergi pollen tidak dianjurkan dilakukan pada pasien alergi makanan, karena risiko anafilaksis. Pengobatan yang masih dalam penelitian adalah terapi genetik dan anti-IgE.

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 805 19 2. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 717 28 3. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 116-25 4. Furukawa CT. Nonimmunologic food reactions that can be confused with allergy. In: Anderson JA, editor. Immunology and allergy clinics of north america. Philadelphia: WB Saunders Company. 1991; 11(4): 815 27 5. Understanding food allergy. International Food Information Council Foundation. Washington. 2001 6. Sampson HA. Immunologic mechanisms in adverse reactions to foods. In: Anderson JA, editor. Immunology and allergy clinics of north america. Philadelphia: WB Saunders Company. 1991; 11(4): 701 12 7. Abbas AK, Lichtman AH. Basic immunology: functions and disorders of the immune system. Philadelphia: Elsevier Inc. 2004; 11: 193 201 8. Sachs MI, Yunginger JW. Food-induced anaphylaxis. In: Anderson JA, editor. Immunology and allergy clinics of north america. Philadelphia: WB Saunders Company. 1991; 11(4): 743 53 9. Ramirez DA, Bahna SL. Food hypersensitivity by inhalation. Clinical and molecular allergy. 2009; 7: 4 10. Lieberman JA, Sicherer SH. Diagnosis of food allergy: epicutaneus skin test, in vitro test, and oral food challenge. Curr Allergy Asthma Rep. 2010 11. Boyce JA, et al. Guideline for the diagnosis and management of food allergy in the United State: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: S1-S58

21