Contoh Visum Et Repertum PRO JUSTITIA

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM No: 01 / VRJ / II/ 2011

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 4 Juni 2011, Nomor Polisi : R/80/VER/II/2011/RESKRIM , yang ditandatangani oleh Ferdy Sandra, SH, MH, pangkat AKP, NRP. 74120041, dan diterima tanggal 5 Juni 2011, pukul 03:20 WIB, maka dengan ini saya dr. Aaron, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam pada tanggal 25 Februari 2011 pukul 03:45 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariyadi, atas jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Daniel, umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia Mahasiswa, alamat Jalan Kuburan 4 no.2 RT 004 RW 002, Meruya Selatan, Jakarta Barat. Jenazah tersebut ditemukan di Jalan Melanglang Buana, Semarang, diduga meninggal dunia akibat pembunuhan. HASIL PEMERIKSAAN : Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : 1. Identitas Umum Jenazah : a. Jenis kelamin : Laki-laki. b. Umur : Kurang lebih dua puluh lima tahun c. Berat badan : Tujuh puluh koma lima kilogram. d. Panjang badan : Seratus tujuh puluh delapan sentimeter. e. Warna kulit : Putih f. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, pendek g. Keadaan gizi : Gizi cukup, indeks masa tubuh dua puluh dua koma nol sembilan 2. Identitas Khusus Jenazah : a. Tato : Terdapat sebuah tato di lengan kanan sebelah luar, sepuluh sentimeter di atas lipat siku dengan bentuk sebuah hati yang retak di tengah gambar hati tersebut, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar sepuluh sentimeter berwarna merah tua. b. Jaringan parut : Tidak ada c. Tahi lalat : Tidak ada d. Tanda lahir : Tidak ada e. Cacat fisik : Tidak ada f. Penutup jenazah : kain berwarna putih berbahan katun tanpa merk g. Pakaian : Kemeja berwarna ungu muda dengan motif kotak-kotak merk "Polo´. Terdapat bercak darah kecil pada bahu kiri dan kanan atas. Celana panjang bahan berwarna abu-abu, dengan kantong empat buah di paha atas kanan dan kiri, serta di kanan dan kiri bokong, keempat kantong tidak ada isinya. Jenazah tidak memakai celana dalam. h. Benda disamping jenazah : - Terdapat seutas tali berwarna putih melingkari kepala dan dagu - Terdapat seutas tali berwarna putih melingkari pergelangan kaki

Lebam mayat : Terdapat di tengkuk. dan diameter lubang satu koma dua sentimeter. Bagian tubuh tertentu . otot. Punggung : Tidak ada kelainan g. o Kiri : Tidak ada kelainan . Leher : Tidak ada kelainan c. y Wajah: Pada dahi terdapat sebuah luka dengan lokasi tepat pada garis tengah tubuh. Dubur : .Anggota gerak atas : o Kanan : Tidak ada kelainan. 3. Perhiasan : terdapat sebuah jam tangan merk ³ellesse´ yang terpasang pada pergelangan tangan kiri B. C .Liang dubur : Tidak ada kelainan i. Bokong : Tidak ada kelainan h.Lingkar dubur : Tidak ada kelainan . pinggang. Daerah di sekitar lubang terlihat memar berwarna merah kebiruan. Tepi luka berbentuk bintang. Bahu : y Bahu kanan : Tidak ada kelainan y Bahu kiri : Tidak ada kelainan d. Permukaan kulit tubuh : a. Tebing luka tidak rata. 2. dengan lokasi tepat pada garis tengah tubuh. dan seratus tujuh puluh tiga sentimeter dari tumit kaki kiri. dan bokong berwarna biru keunguan. dan terlihat jelaga di sekitar lubang pada pusat luka. b. Dasr luka tidak bisa ditentukan. dan tulang. anggota gerak bawah. dan jaringan otak. Anggota gerak . Panjang luka berbentuk bintang tujuh sentimeter. anggota gerak atas. Pembusukan : Tidak ada.Terdapat seutas tali berwarna putih melingkari kedua ibu jari kaki i. dan seratus tujuh puluh lima sentimeter dari tumit. tulang tengkorak. terdiri dari kulit. tepi tidak rata. tidak hilang dengan penekanan. Dada : Tidak ada kelainan e. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR: 1. rahang. dengan sebuah lubang pada pusat luka.. tebing lubang terdiri dari kulit. Tepi lubang berbentuk bulat.Anggota gerak bawah : o Kanan : Tidak ada kelainan o Kiri : Tidak ada kelainan 2. Luka berbentuk tidak teratur dengan diameter terbesar satu sentimeter. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : 1. Garis batas lubang tidak teratur. tepi tidak rata berwarna kemerahan. Kepala: y Daerah berambut : terdapat sebuah luka terbuka pada bagian belakang kepala. Garis batas lubang bentuknya teratur. tepi tidak rata. tidak rata. Dasar luka tidak dapat ditentukan. Kaku mayat : Terdapat di kelopak mata. tebingnya tidak rata terdiri dari kulit. Luka berbentuk bintang. sukar dilawan. dan jaringan otot. lebar lima sentimeter.

Alat kelamin :Laki-laki o Pelir : Belum disunat. ukuran garis tengah nol koma enam sentimeter. dengan tepi tidak teratur b. kanan dan kiri sama. o Lidah : Tidak ada kelainan o Gigi geligi :  Gigi rahang atas: Gigi lengkap. Tulang tengkorak : terdapat sebuah lubang pada bagian belakang tengkorak dengan lokasi tepat pada garis tengah tubuh dan seratus tujuh puluh tiga sentimeter dari tumit. 2. Mata : o Alis mata : Warna hitam. tepi rata berbentuk bulat. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM: 1. Tulang wajah : terdapat sebuah lubang pada daerah dahi dengan lokasi tepat pada titik tengah tubuh dan seratus tujuh puluh lima sentimeter dari tumit. o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan. Kepala bagian dalam : . Tidak ada kelainan o Kantung buah pelir : Tidak ada kelainan o Lain-lain : Tidak ada kelainan. o Bulu mata : Warna hitam. D . Tulang . o Lubang hidung : Tidak ada kelainan c. Telinga : o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan. Hidung : o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan. Bentuk lubang bulat dengan diameter satu koma dua sentimeter. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan. tidak ada kelainan. Mulut : o Bibir atas : Tidak ada kelainan. c. gigi seri pertama sebelah kanan patah. dengan diameter lubang satu sentimeter. o Bibir bawah : Tidak ada kelainan. o Lubang telinga : Tidak ada kelainan d. Tulang belakang : Tidak ada kelainan d. geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh o Gigi rahang bawah: Gigi lengkap. tidak ada kelainan. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan g.a. o Pelangi mata : Warna hitam b.Tulang : a. geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh o Langit-langit mulut : tidak ada kelainan f. o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan. Tulang-tulang punggung :Tidak ada kelainan f. o Kelopak mata : Tidak ada kelainan o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan o Selaput bening mata : Tidak ada kelainan o Pupil mata : Bentuk bulat. Bentuk lubang tidak teratur. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan e.

Otot dinding dada : Tidak ada resapan darah. 3. Selaput keras otak : terdapat sebuah lubang berdiameter satu sentimeter pada bagian belakang selaput otak d. g. rawan gondok tidak ada kelainan. Pada kulit leher bagian dalam tidak ada kelainan. 4. lokasi sama dengan lubang pada selaput keras e.a. Berat seribu delapan ratus gram. Paru kanan : Terdiri dari tiga baga. dan pada bagian belakang tengkorak terdapat sebuah lubang berdiameter satu sentimeter berbentuk bulat. Otak kecil : panjang enam koma lima sentimeter. dengan tebing berbentuk corong yang membuka mengarah ke bagian dalam kepala. Pada penampang dan permukaan tidak ada kelainan. g. Dasar tengkorak : tidak ada kelainan. dengan tebing berbentuk corong yang membuka ke arah luar. Rongga Dada : Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan.Katup antara serambi dan bilik kanan ukuran lingkar katup dua belas sentimeter. lebar delapan sentimeter. tebal otot jantung kiri satu koma lima sentimeter. tepi tumpul. Paru kiri : Terdiri dari dua baga. d.Katup antara serambi dan bilik kiri ukuran lingkar katup sebelas koma dua sentimeter. tinggi enam koma sentimeter. tepi tumpul.Rongga Perut : a. . e. lebar empat belas sentimeter dan tinggi dua sentimeter. c. Kerongkongan : tidak ada kelainan. Tulang dada : Tidak ada kelainan. lebar tiga belas sentimeter. f. permukaan licin. terdapat jelaga dan resapan darah di sepanjang liang tersebut. ukuran jantung. lebar sepuluh sentimeter dan tinggi empat koma dua sentimeter. berat seratus sepuluh gram. Tulang Tengkorak : pada bagian dahi terdapat lubang berdiameter satu koma dua sentimeter berbentuk bulat. ukuran katup pembuluh nadi lima sentimeter. ukuran panjang dua puluh satu sentimeter. Otak besar : Panjang delapan belas sentimeter. Kulit kepala bagian dalam : terdapat resapan darah di kulit kepala sebelah dalam. Tulang rawan cincin. tulang pangkal lidah. terdapat resapan darah pada pembuluh darah besar. Pada perabaan terasa seperti spons f. warna merah gelap. Jantung : Kandung jantung terdapat cairan berwarna kuning jernih sebanyak dua puluh mililiter. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan b. panjang. berat tiga ratus lima puluh gram. . d. ukuran katup pembuluh nadi paru lima sentimeter. Tinggi empat sentimeter. lebar empat belas koma lima sentimeter dan tinggi dua koma lima sentimeter. terutama bagian dahi dan belakang kepala b. berat empat ratus gram. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan. Terdapat lubang berupa liang yang menembus dari depan otak sampai belakang. Pada perabaan terasa seperti spons. panjang dua puluh dua sentimeter. warna merah gelap. . tebal otot jantung kanan nol koma lima sentimeter. c. Tirai usus menutupi sebagian besar usus c. Berat jantung tiga ratus gram. Leher bagian dalam a. ukuran. Lidah : Tidak ada kelainan. permukaan licin. 2. tiga belas sentimeter. b. b. Rongga perut : Tidak ada perlengketan a. Selaput lunak otak : terdapat sebuah lubang berdiameter satu sentimeter pada bagian belakang selaput otak. c.

d. dr. tepi lancip. Ginjal Kiri : Kapsul ginjal mudah dilepas. dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. warna merah gelap. berat empat puluh gram. PENUTUP : Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya. Berupa sebuah luka tembak masuk di dahi dengan jarak menempel pada dahi. lebar tuju koma delapan sentimeter dan tinggi dua sentimeter. berat dua ratus gram. f. pada pengirisan tidak ada kelainan. Aaron Benedict. panjang dua belas sentimeter. Semarang. b. g.tanda perdarahan dan kerusakan sebagian besar jaringan otak berupa sebuah lubang yang menembus otak besar dari arah dahi ke arah belakang kepala dengan arah sedikit miring kebawah. posisi lebih rendah lima sentimeter dari luka tembak masuk. kesan gizi cukup. Rongga Panggul : a. Terdapat tanda. Dari hasil pemeriksaan didapatkan bekas luka akibat kekerasan senjata api. permukaan licin. laki-laki. e. panjang sepuluh sentimeter. ukuran. Sebab kematian adalah luka tembak di dahi yang mengakibatkan kerusakan sebagian besar jaringan otak. ukuran panjang. dan tinggi. Limpa : Permukaan tidak ada kelainan. Usus : Usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan. lebar empat belas koma lima sentimeter. dan luka tembak keluar pada bagian belakang kepala. berat seribu dua ratus lima puluh gram. dua koma delapan sentimeter. warna merah kebiruan. Ginjal kanan : Kapsul ginjal mudah dilepas. tujuh sentimeter. 5. warna kulit putih. permukaan licin. lebar enam koma tiga sentimeter dan tinggi. warna merah kecoklatan. pada pengirisan tidak ada kelainan. ukuran. perabaan kenyal keras. ukuran. Kandung kemih kosong. A . KESIMPULAN : Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut. i. umur kurang lebih dua puluh lima tahun. h. Hati : Permukaan licin. 5 Juni 2011 Dokter Yang Memeriksa. dengan arah tembakan miring ke bawah. Lambung : Terdapat pelebaran pembuluh darah lambung. tidak ada kelainan. Pada pengirisan tidak ada kelainan. ukuran panjang sebelas sentimeter. perbedaan lubang masuk dan lubang keluar sebesar tiga sentimeter. warna merah gelap. Prostat tidak ada kelainan. panjang dua puluh lima koma lima sentimeter. lebar enam sentimeter dan tinggi tiga koma lima sentimeter. berat dua ratus gram. dua puluh sentimeter. pada pengirisan tidak ada kelainan. maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang. lebar sembilan koma delapan sentimeter. permukaan licin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful