Level Hormon Pertumbuhan dan Insulin-like Growth Factor dan hubungannya dengan kelangsungan hidup anak dengan

sepsis bakteri dan septik syok

Tujuan: Meskipun perawatan pendukung telah ditingkatkan, mortalitas terhadap sepsis dan septic shock masih tinggi. Perubahan-perubahan yang multipel pada sistem neuroendokrin, paling tidak hanya sebagian saja, bertanggung jawab terhadap tingginya morbiditas dan mortalitas. Penurunan level insulin-like growth factor yang bersirkulasi dan peningkatan level hormon pertumbuhan dilaporkan telah ditemukan

karakterisasinya di awal penanganan sepsis dan septic shock pada dewasa. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi perubahan-perubahan poros growth hormone/insulin-like growth factor 1 pada sepsis dan septic shock dan menginvestigasi hubungan antara kedua hormon ini dan kelangsungannya. Metode: Lima puluh satu anak dengan sepsis (S), 21 anak dengan septic shock (SS) dan 30 anak yang sehat, umur- dan jenis kelamin ±anak disesuaikan (C) pada saat mendaftar pada studi ini. Level hormon pertumbuhan, insulin-like growth factor 1 dan level kortisol terhadap kelompok anak dengan sepsis dan septic shock diperoleh sebelum mereka menerima beberapa agent inotropik. Has il: Level hor mon pert u mbuha n adalah 32.3 ± 1.5 µIU/mL (range 4±56), 15.9 ± 0.6 µIU/mL (range 11±28) and 55.7 ± 2.7 µIU/mL (range 20±70) pada kelompok S, C dan SS, secara berturut-turut. Perbedaan antara level hormon pertumbuhan pada kelompok S dan C, kelompok S dan SS, dan kelompok C dan SS adalah signifikan (P < 0.001). Non-survivor (54.7 1.6 µIU/mL) memiliki level 1.5

hormon pertumbuhan yang signifikan lebih tinggi daripada survivor (29.4 µIU/mL) (P < 0.001). Level Insulin-like growth factor 1 adalah 38.1

2.1 ng/mL

001). Kesimpulan: Terdapat peningkatan pada level hormon pertumbuhan dengan penurunan level insulin-like growth factor 1 pada anak selama kejadian sepsis dan septic shock dibandingkan dengan subjek yang sehat. Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi dengan agen-agen infeksius yang berbeda-beda. Kami mendeteksi perbedaan yang signifikan antara level kortisol pada non. bahkan terdapat peningkatan level hormon pertumbuhan yang sangat tinggi dan penurunan level insulin-like growth factor 1 yang lebih rendah pada non-survivor daripada survivor. dan perbedaan antara level insulin-like growth factor 1 pada kelompok S dan C.(range 19±100). C dan SS. Sebagai tambahan.7 ± 1.9 µg/dL) ( P < 0.9 ± 9.001).9 ± 0.9 ng/mL (range 10± 46) pada kelompok S. studi-studi lain yang mencakup sejumlah besar dan menambahkan evaluasi mengenai sitokin dan insulin-like growth factor yang berprotein diperlukan untuk mengetahui hal ini lebih lanjut. insulin-like growth factor 1.2 ± 1.survivor (19. sepsis. maka sepsis dapat berkembang menjadi sepsis yang lebih berat. Non-survivor (8.01). dan kelompok C dan SS adalah signifikan (P < 0. Sepertinya terdapat data yang kurang mencukupi pada kelompok usia paediatric.6 ng/mL (range 48 ±250) dan 22.8 µg/dL) dan survivor (33. 122. hormon pertumbuhan. septic shock dan .1 µg/dL) (P < 0. Kata Kunci: anak. Jiak gejalanya tidak dikenal dan tidak ditangani secara dini. Kami memperkirakan bahwa baik hormon pertumbuhan dan insulin-like growth factor 1 mungkin memiliki nilai prognostik yang potensial untuk bertindak sebagai marker pada sepsis bakteri dan septic shock pada anak-anak. S dan SS.8 ± 1.9 ± 2.secara berturut-turut.1 µg/dL) memiliki level kortisol yang signifikan lebih rendah daripada survivor (40.

1 pada sepsis yang diderita anak. Hal ini kelihatannya akan menjadi sebuah hubungan paradoksial yang kompleks antara GH dan IGF-1 pada sepsis sebagaimana level IGF-1 hampir selalu rendah. ecuali satu studi yang melakukan penelitian pada anak yang hanya dengan . yang mana akan meningkatkan metabolisme protein dan meregulasikan sistem imun dengan bantuan IGF-1 dalam keadaan katabolik. Yang terbaik dari pengetahuan kami adalah belum ada studi literatur yang membahas tentang perubahan pada poros GH/IGF. dan rerata dari level serum GH akan meningkat pada awal pengobatan sepsis. Pengobatan GH biasa digunakan untuk meningkatkan outcome penyakit kritis pada pasien-pasien dewasa. operasi besar dan trauma multiple organ. Proses sintesis dan sekresi diinisiasi dan dimodulasi oleh GH. kebanyakan sistem endokrin menjadi terganggu. level GH dalam keadaan normal. GH adalah hormon anabolik. yang sangat penting dalam sepsis. Sekresi GH diinduksi oleh stress pada seseorang. Bagaimanapun. studi-studi klinis ini telah ditangguhkan oleh karena meningkatnya mortalitas yang dilaporkan pada beberapa studi yan dilakukan. insulin-like growth factors (IGF) dan insulin-like growth factor-binding proteins (IGFBP). dan bahkan menyebabkan kematian.sindrom disfungsi organ yang multiple. Pada penyakit pasien dewasa yang dalam kondisi kritis. namun mortalitas dari sepsis dan septic shock masih tinggi. khususnya pasien dengan sepsis. Meskipun perawatan pendukung telah ditingkatkan. septic shock. meskipun terdapat 50% penurunan pada GH yang telah disekresikan pada pulse. luka bakar. Pada penyakit kritis yang berlangsung lama. Hal-ahal penting di antara semua ini adalah sistem kompleks yang berhubungan dengan hormon pertumbuhan growth hormone (GH). Penurunan level IGF-1 yang bersirkulasi adalah suatu ciri khas yang ditemukan pada subjek dewasa yang dalam keadaan kritis.

0 mmol\L). paO2/FiO2 ratio < 250.dan jenis kelamin-yang disesuaikan (C) dari Unit Anak-anak Sehat.5 mL/kg/h selama paling kurang 1 jam meskipun beban volume akut atau volume . (ii) arterial hypoxia (paO2 < 75 mmHg.meningococcal sepsis. atau (v) neutrophils yang belum matang. tujuan penelitian kami adalah untuk mengukur level GH dan IGF-1 pada anak-anak selama bacterial sepsis dan septic shock di unit perawatan intensif anak (PICU). Sepsis didefenisikan sebagai sindrom respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh bakteri yang telah terdokumentasikan dan telah dibuktikan melalui kultur darah positif dan paling tidak menampakkan ciri-ciri berikut ini: (i) temperatur tubuh. kami mengujikan pengaruh dari nutrisi. indeks massa tubuh dan kortisol pada level GH dan IGF-1. >2 SD di atas normal atau pCO2 < 32 mmHg. METODE Anak-anak dengan bacterial sepsis (S) dan septic shock (SS) memerlukan pengobatan perawatan intensif pada saat terdaftar dalam studi ini. saturasi oksigen transkutan < 92%) pada pasien tanpa penyakit kardiopulmonari yang jelas (iii) gagal ginjal akut (output urin . dan untuk menginvestigasi jika terdapat hubungan antara hormon-hormon ini dan kelangsungan hidup dan mortalitas. yang akan dibandingkan dengan anak-anak yang sehat. < 0. (iii) tachypnea. menunjukkan >10%. hypoglycaemia. Dan juga. (ii) tachycardia. Kelompok kontrol terdiri dari anak-anak yang sehat dengan usia. Pada studi prospektif ini. >12 × 109/L atau < 4 × 109/L. >38°C atau < 36°C. laju respirasi. laju jantung >2 SD di atas normal. Septic shock didefenisikan sebagai sepsis dengan bukti adanya hipoperfusi organ atau disfungsi dengan paling tidak ada dua parameter berikut ini: (i) asidosis metabolisme yang tidak dapat dijelaskan (pH < 7.3 atau basa yang lebih di bawah±5 mmol\L atau level laktat plasma >2. (iv) jumlah leukosit.

terdapat 25 anak laki-laki (49%) dan 26 anak perempuan (51%) yang berusia rata-rata 33. GH (Bi Source hGH-IRMA.7 bulan (range 5 120 bulan). Seluruh pasien diobati dengan antibiotik-antibiotik spektrum luas. Dari 51 anak. Rerata usia pada kelompok ini adalah 36. 15 anak perempuan (50%) dan 15 anak laki-laki (50%) dengan usia rerata adalah 35. atau (iv) tiba-tiba mengalami gangguan status mental baseline. Bechman Coulter. Roche.5 5. konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi = 0. Paris. Indek massa tubuh dihitung dengan menggunakan rumus: berat badan (kg)/tinggi badan(m2).8 bulan (range 6 120 bulan).2 ng/mL) diukur dengan immunoradiometric assay. Dua puluh satu anak terdiri dari 11 anak perempuan (52%) dan 10 anak laki-laki (48%). Total nutrisi parenteral (TPN) dimulai pada hari kedua pengobatan dan dilanjutkan selama periode penelitian.80 µIU/mL) dan IGF-1 (Immunotech IGF-I IRMA. Kelompok C terdiri dari 30 anak. Hipoglikemia didefenisikan sebagai level serum glukosa di bawah 40 mg/dL.9 bulan (range 5 108 . HASIL Terdapat 51 anak pada kelompok S. Belgium. Sampel darah diperoleh dari jalur arterial dalam satu jam pada saat admisi di PICU sebelum pemberian agen-agen inotropik. Level serum kortisol diukur melalui competitive luminescence immunoassay (kisaran normal range = 5±25 µg/dL). konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi = 0. Komite etik lokal telah menyetujui penelitian ini dan informed parental consent telah diperoleh. Mannheim. sesuai dengan cairan dan inotropik.9 5. yang terdaftar di kelompok SS.adekuat intravaskular tanpa penyakit ginjal sebelumnya). France. Konsentrasi serum glukosa diukur dengan metode oksidase enzimatik (Glucosio GOD-PAP. Germany).8 5. Nivelles. Sampel serum untuk GH dan IGF.1 dibekukan segera dan disimpan sementara pada suhu±20°C.

Staphylococcus aureus (12/87) dan Escherichia coli (9/87) baik pada kelompok S dan kelompok SS.005).4) dan non-survivor (12. Klebsiella pneumonia (14/87). Tidak terdapat perbedaan secara statistik antara durasi lama rawat inap untuk kelompok survivor S dan SS (P > 0.5 mg/dL) adalah signifikan (P < 0.6 0. 0.4 0. Dua puluh lima anak (49%) dengan S dan 15 anak (71. Perbedaan antara level glukosa pada survivor (61.00 1).bulan) (Tabel 1). meskipun durasi pemakaian ventilasi mekanik lenih lama pada kelompok S (6.54.6 3.001).05).27 dengan kelompok SS (3.4) dan SS (13.4%) dengan SS membutuhkan ventilasi mekanis di samping terapi-terapi suportif lainnya (P < 0.001). sebelas pasien (21.05).3. P > 0. barangkali disebabkan oleh laju mortalitas yang tinggi pada kelompok terakhir (Tabel 1).27 hari.9 0.5 mg/dL) dan pada non-survivor (31. 0. . Hal ini sebagian besar disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa (18/87). Pasien-pasien baik pada kelompok S dan SS tidak dapat makan secara oral mulai dari 48 hingga 60 jam setelah admisi rumah sakit.05).6%) dari kelompok S meninggal setelah tinggal dengan rerata lama perawatan selama 3 hari dan 15 pasien (7 1.47.001) dibandingkan dengan kelompok C (15. P < 0. Terdapat 87 pasien dengan kultur darah positif.7 signifikan secara statistik (P < 0.001).7 1. Kami tidak menemukan perbedaan antara umur survivor dan non-survivor.4%) dari kelompok SS meninggal setelah sepuluh jam setelah admisi (P < 0. Bagaimanapun. 11 anak dari kelompok S dan 12 dari kelompok SS menderita hypoglycaemia (konsentrasi glukosa serum 25 40 mg/dL). Indeks massa tubuh pada kelompok S (14. Tidak terdapat perbedaan antara usia dan jenis kelamin dari ketiga kelompok (P > 0. Pada saat admisi.7 perbedaan antara survivor (14. P < 0.49 days) dibandingkan 0.38) tidak lebih rendah secara signifikan 0.

5 µg/dL (range 7 46 µg/dL) dan 10.4 1. 2). 122. secara berturut-turut.7 1.Level kortisol serum adalah 30. C dan kelompok SS. Gbr.8 1.5 µIU/ mL.639.7 µIU/mL survivor (33.6 lebih tinggi daripada s ur vivor (29.5 µIU/mL (range 14 56 2. r = 0.6 µIU/mL) memiliki level GH yang secara signifikan 1.8 µg/dL) memiliki level kortisol secara signifikan lebih rendah daripada 0. P < 0. S dan SS (P < 0. Gbr. 5). kelompok S dan SS (P < 0.9 Level hormon pertumbuhan adalah 32.8 µg/dL (range 20 45 µg/dL). Gbr. Level IGF-1 adalah 38. P < 0. 7).7 1. 3). Perbedaan antara level GH pada kelompok S dan kelompok C (P < 0. dan kelompok C dan SS (P < 0.3 µIU/mL).015.473.005). 15. dan SS dan C (P < 0.1 2. C dan kelompok SS. dan kelompok C dan SS adalah signifikan (Tabel 2.001) (Gbr. Non-survivor (8. .7 (20 70 µIU/mL) pada kelompok S. secara berturut-turut.1 yang s ecara signifikan lebih rendah daripada survivor (40.9 0.00 1) adalah signifikan (Tabel 2.7 µIU/mL (range 11 28 µIU/mL) dan 55. dan perbedaan antara evel IGF-1 pada kelompok S dan C (P < 0. 6). Kami menemukan korelasi yang baik antara level GH dan level IGF-1 pada kelompok non-survivor dan survivor (r = 0. Kami tidak menemukan korelasi antara GH dan kortisol atau IGF. Gbr. P < 0.001).01) (Tabel 3.4 4).001).1.2 1.001).8 1. Kami tidak menemukan perbedaan gender pada level GH dan IGF.1 ng/dL.9 µg/dL. 1). P < 0. P = 0. Gbr.9 ng/mL (range 48 250 ng/mL) dan 22. 1.1 ng/mL (range 19 100 ng/mL). secara berturut-turut.1 dan kortisol pada kelompok non-survivor dan survivor. 9.9 ng/mL (range 10 46 ng/mL) pada kelompok S.4 0.5 µg/dL (range 2 19 µg/dL) pada kelompok S. Perbedaan antara kelompok SS dan S (P < 0.001) (Tabel 3. 29.1 ng/dL) memiliki level IGF. Non-survivor (54. Gbr. Non-survivor (19. C dan SS.001) (Tabel 3.9 2.00 1) berbeda signifikan (Tabel 2.001).

Melimpahnya mediator-mediator seluler dan sistemik yang tidak lagi terkontrol. level GH bahkan lebih tinggi dan level IGF-1 lebih rendah pada kelompok SS daripada kelompok S. Ini disebabkan karena katabolisme yang meningkat dan menurunnya pertahanan tubuh host. Hal ini diperkirakan bahwa 400. kami menemukan level GH yang lebih tinggi pada kelompok S dan SS jika dibandingkan dengan anak-anak yang sehat pada kelompok C.1 pada sepsis dan septic shock yang disebabkan oleh bakteri yang berbeda-beda pada anak. tumor necrosis factor. Pada studi yang kami lakukan saat ini. ini adalah laporan pertama yang mendeskripsikan perubahan pada poros GH/IGF. menurunkan pemecahan protein dan mengurangi penggunaan glukosa sebagai sumber energi. Mekanisme yang bertanggungjawab untuk peningkatan dalam katabolisme protein dan pertahanan tubuh host pada sepsis sangat kompleks dan tidak belum dapat dipahami seutuhnya. studi ini adalah studi pertama yang membandingkan antara GH dan IGF-1 pada anak-anak dengan sepsis dan septic shock. nitric oxide dan . seperti interleukin. Diperkirakan 50% dari pasien ini berkembang menjadi sepsis yag berat dan/atau septic shock. Di samping itu.DISKUSI Hormon pertumbuhan adalah salah satu kelompok dari sistem neuro-endokrin yang disekresikan dalam responnya terhadap sepsis dalam upaya untuk meningkatkan sintesis protein. Untuk pengetahuan terbaik kami kecuali pada penelitian yang telah dilakukan oleh Lin et al. Juga terdapat perbedaan yang signifikan antara level GH dan IGF-1 pada survivor dan non-survivor. Sepsis dihubungkan dengan tingginya mortalitas bahkan pada unit-unit perawatan intensif yang telah modern. Di samping itu.000 pasien yang berkembang menjadi sepsis setiap tahun. dengan mortalitas sebesar 20 hingga 50%. yang membahas tentang anak-anak dengan meningococcal sepsis.

dan juga perubahan-perubahan yang multiple pada sistem neuro-endokrin meskipun paling tidak hanya sebagian . kortisol memainkan peranan yang penting pada metabolisme asam-asam lemak. Kami menemukan level kortisol yang secara signifikan lebih rendah pada pasien -pasien dengan septic shock. kami tidak dapat menjawab tentang hubungan antara mediator-mediator dengan GH dan IGF. GH dan banyak sitokin lainnya memiliki famil reseptor yang sama dan membagi sejumlah jalur-jalur signaling post-reseptor yang sama. . Untuk alasan ini. Joosten et al. tidak terdapat perbedaan pada level kortisol antara pasien yang mengalami sepsis dan kontrol. dan perubahan pada fungsi akhir organ. akan tetapi secara statistik level kortisol yang terdeteksi lebih rendah pada pasien non-surviving pada studi yang kami lakukan ini yang dapat mengindikasikan suatu kemungkinan peran untuk hypoadrenalism bersama-sama dengan perubahan pada GH/IGF-1 terhadap laju mortalitas.prostaglandin. tingginya level sitokin dan GH dapat menginduksi aktifitas yang berlebihan atau disregulasi dari reseptor-reseptor atau mesenjer yang penting selama transduks sinyal.1. juga telah melaporkan adanya penurunan pada level kortisol pada anak-anak dengan septic shock yang disebabkan oleh meningococcaemia. Pada studi kali ini. bertanggung jawab untuk tingginya morbiditas dan mortalitas dalam sepsis dan septic shock. meningkatnya level GH menunjukkan adanya korelasi dengan level interleukin (IL)-6 dan tumour-necrosis factor-á (TNF-á) pada anak-anak non-surviving dengan meningococcal sepsis. Sebagaimana halnya dengan level IL atau TNF-á yang telah kami ukur. Selama penyakit dalam keadaan kritis. Suti-studi yang dilakukan pada dewasa menunjukkan adanya peningkatan level kortisol pada sepsis. glukosa dan protein. Kami tidak mampu untuk membahas tentang perubahan-perubahan pada hormon adrenocorticotropic /sumbu cortisol. pada sisi lain.

level IGF-1 secara abnormal menurun. Sama halnya dengan. Lin et al. kami menemukan perbedaan yang sangat signifikan antara level GH pada survivor dan non. Total level IGF.survivor pada kejadian bacterial sepsis dan septic shock. Level independen GH dan IGF-1pada anak yang berusia lebih muda selalu memiliki faktor prognostik yang buruk pada anaka-anak dengan . namun sebaliknya terjadi pada GH. Meskipun kami berusaka melakukan untuk memperbaiki kesetimbangan nutrisi. melaporkan rerata level GH yang sangat tinggi pada anak-anak dengan GH meningococcal sepsis. TPN dapat menjadi kurang efektif dari pada nutrisi enteral dalam menjaga dihasilkannya IGF-1.surviving dapat mempengaruhi level GH dan IGF-1. Studi-studi pada dewasa yang sakit dengan kritis menyatakan adanya level GH yang tinggi tanpa mempertimbangkan outcome pasien. melaporkan bahwa anak-anak yang berusia lebih muda akan memiliki faktor prognosis yang buruk. Hypoglycaemia diamati pada pasien yang akan dapat menjadi faktor kontribusi untuk meningkatkan level GH. Lin et al.1 mengalami penurunan selama periode puasa. Data yang kami peroleh dan perhatin kami tentang level GH meningkat meskipun jika agen infeksius menyebabkan sepsis. defisit kalori total yang terjadi dan intake protein dapat mempengaruhi level GH dan IGF-1. dan bahkan pada saat TPN tersedia.Kami berpendapat bahwa durasi rasa lapar dan perbedaan yang ringan pada indeks massa tubuh antara anak-anak yang surviving dan non. telah menunjukkan bahwa level GH plasma sangat dihubungkan dengan fatal outcome pada meningococcal sepsis. dan hal ini berlaku sama dengan anak-anak yang sehat. Level plasma GH ditemukan dalam batasan normal pada anak-anak dengan HIVseropositive yang bebas dari infeksi aktif atau lenyakit liver pada saat studi berlangsung. akan tetapi dengan jumlah pasien yang sangat banyak. Lin et al.

Kami menemukan level IGF-1 yang menurun tajam pada sepsis dan septic shock. dan keadaan katabolik lainnya. rendahnya level serum IGF-1 mungkin mengintensifkan produksi GH dengan mengurangi penghambatan feedback dari sekresi pituitary GH. Perbedaan antara level IGF-1 pada septic. Bagaimanapun. yang sebagian besar terjadi di hati. telah menunjukkan adanya peningkatan pa a d level GH dan menurunnya level IGF-1. seluruh studi lain yang telah dilakukan yang membahas mengenai sepsis dan septic shock pada pasie dewasa atau pada hewan coba. Kami tidak mendeteksi kesamaan dalam perbedaan jenis kelamin pada pasien -pasien kami dan pada kelompok kontrol. Penemuan ini menyatakan adanay sekresi parakrin dan/atau autokrin IGF-1 yang mungkin terjadi di samping terjadinya sekresi endokrin. IGF-1 ditemukan pada jaringan ekstrahepatik dan pada hewan-hewan yang telah di-hipofisektomi. yang menyatakan adanya level GH normal bersamaan dengan menurunnya level IGF-1.sepsis dan septic shock. Studi-studi yang dilakukan pada dewasa telah memperlihatkan perbedaan gender yang mana lebih banyak ditemukan pada wanita terhadap level GH/IGF-1 selama sepsis. yang mana dapat terjadi pada level GH reseptor atau lada jalurjalur signaling intrasellular. Hubungan yang paradoksial antara GH dan IGF-1 dapat mengindikasikan adanya gangguan pada transduksi sinyal GH. septic shock dan anak-anak yang sehat sangat mengesankan pada penelitian ini. Selanjutnya. barangkali hal ini disebabkan karena faktanya hampir dari seluruh pasien kami pada masa pra-pubertas. GH mungkin tidak penting untuk produksi dan sekresi IGF-1. Beberapa laporan menginvestigasi level basal GH dan IGF-1 pada pasien dewasa yang mengalami sepsis. Penlitian yang dilakukan oleh O¶Leary dan koleganya pada tikus telah memperlihatkan . kisaran usia yang mencakup pada studi lebih luas. Di samping itu.

adanya kecenderungan terhadap peningkatan hepatic GH binding dan resistensi GH. terdapat peningkatan yang signifikan pada level IGFBP-1 pada penyakit yang kritis.1 yang lebih rendah pada non-survivor daripada survivor. . yang mana tidak dihubungkan dengan menurnnnya jumlah reseptor GH. kami telah memberikan bukti-bukti lanjut untuk peningkatan level GH dan menurunnya level IGF. Kami memperkirakan bahwa baik GH dan IGF-1 memiliki nilai prognostik yang potensial untuk berperan sebagai marker pada sepsis dan septic shock pada anak-anak. kami bahkan menemukan level GH yang lebih tinggi dan level IGF. kami tidak mengevaluasi level IGFBP pada studi ini. Sebagai kesimpulan.1 pada anak-anak selama sepsis dan shock. Koelasi negatif terlihat antara level IGFBP. level GH yang paling tinggi terdeteksi bersamaan dengan level IGF-1 terendah. Di samping adanya perubahan pada level GH/IGF-1 axis. Sebagai tambahan. Pada studi yang kami lakukan.1 yang tinggi dan kelangsungan hidup yang telah dilaporkan. Kami berpendapat bahwa baik defesiensi IGF-1 dan resistensi GH hepatik yang diperantarai oleh endotoxindapat menjadi faktor yang bertanggung jawab untuk hubungan paradoksial antara GH dan IGF-1. Namun sayangnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful