Level Hormon Pertumbuhan dan Insulin-like Growth Factor dan hubungannya dengan kelangsungan hidup anak dengan

sepsis bakteri dan septik syok

Tujuan: Meskipun perawatan pendukung telah ditingkatkan, mortalitas terhadap sepsis dan septic shock masih tinggi. Perubahan-perubahan yang multipel pada sistem neuroendokrin, paling tidak hanya sebagian saja, bertanggung jawab terhadap tingginya morbiditas dan mortalitas. Penurunan level insulin-like growth factor yang bersirkulasi dan peningkatan level hormon pertumbuhan dilaporkan telah ditemukan

karakterisasinya di awal penanganan sepsis dan septic shock pada dewasa. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi perubahan-perubahan poros growth hormone/insulin-like growth factor 1 pada sepsis dan septic shock dan menginvestigasi hubungan antara kedua hormon ini dan kelangsungannya. Metode: Lima puluh satu anak dengan sepsis (S), 21 anak dengan septic shock (SS) dan 30 anak yang sehat, umur- dan jenis kelamin ±anak disesuaikan (C) pada saat mendaftar pada studi ini. Level hormon pertumbuhan, insulin-like growth factor 1 dan level kortisol terhadap kelompok anak dengan sepsis dan septic shock diperoleh sebelum mereka menerima beberapa agent inotropik. Has il: Level hor mon pert u mbuha n adalah 32.3 ± 1.5 µIU/mL (range 4±56), 15.9 ± 0.6 µIU/mL (range 11±28) and 55.7 ± 2.7 µIU/mL (range 20±70) pada kelompok S, C dan SS, secara berturut-turut. Perbedaan antara level hormon pertumbuhan pada kelompok S dan C, kelompok S dan SS, dan kelompok C dan SS adalah signifikan (P < 0.001). Non-survivor (54.7 1.6 µIU/mL) memiliki level 1.5

hormon pertumbuhan yang signifikan lebih tinggi daripada survivor (29.4 µIU/mL) (P < 0.001). Level Insulin-like growth factor 1 adalah 38.1

2.1 ng/mL

122.01). Kami memperkirakan bahwa baik hormon pertumbuhan dan insulin-like growth factor 1 mungkin memiliki nilai prognostik yang potensial untuk bertindak sebagai marker pada sepsis bakteri dan septic shock pada anak-anak. S dan SS. Kesimpulan: Terdapat peningkatan pada level hormon pertumbuhan dengan penurunan level insulin-like growth factor 1 pada anak selama kejadian sepsis dan septic shock dibandingkan dengan subjek yang sehat.9 ng/mL (range 10± 46) pada kelompok S.8 ± 1. hormon pertumbuhan. Jiak gejalanya tidak dikenal dan tidak ditangani secara dini. septic shock dan .8 µg/dL) dan survivor (33. studi-studi lain yang mencakup sejumlah besar dan menambahkan evaluasi mengenai sitokin dan insulin-like growth factor yang berprotein diperlukan untuk mengetahui hal ini lebih lanjut. Kami mendeteksi perbedaan yang signifikan antara level kortisol pada non. bahkan terdapat peningkatan level hormon pertumbuhan yang sangat tinggi dan penurunan level insulin-like growth factor 1 yang lebih rendah pada non-survivor daripada survivor.secara berturut-turut. Kata Kunci: anak.2 ± 1.(range 19±100).9 µg/dL) ( P < 0. insulin-like growth factor 1. Sebagai tambahan. Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi dengan agen-agen infeksius yang berbeda-beda. C dan SS. dan perbedaan antara level insulin-like growth factor 1 pada kelompok S dan C. sepsis.1 µg/dL) memiliki level kortisol yang signifikan lebih rendah daripada survivor (40. Non-survivor (8. dan kelompok C dan SS adalah signifikan (P < 0.7 ± 1. maka sepsis dapat berkembang menjadi sepsis yang lebih berat.001).1 µg/dL) (P < 0.9 ± 2. Sepertinya terdapat data yang kurang mencukupi pada kelompok usia paediatric.survivor (19.9 ± 0.6 ng/mL (range 48 ±250) dan 22.001).9 ± 9.

Penurunan level IGF-1 yang bersirkulasi adalah suatu ciri khas yang ditemukan pada subjek dewasa yang dalam keadaan kritis. Yang terbaik dari pengetahuan kami adalah belum ada studi literatur yang membahas tentang perubahan pada poros GH/IGF. Hal-ahal penting di antara semua ini adalah sistem kompleks yang berhubungan dengan hormon pertumbuhan growth hormone (GH). meskipun terdapat 50% penurunan pada GH yang telah disekresikan pada pulse. level GH dalam keadaan normal. Bagaimanapun.1 pada sepsis yang diderita anak. luka bakar. GH adalah hormon anabolik. septic shock. Proses sintesis dan sekresi diinisiasi dan dimodulasi oleh GH. Sekresi GH diinduksi oleh stress pada seseorang. Pengobatan GH biasa digunakan untuk meningkatkan outcome penyakit kritis pada pasien-pasien dewasa. namun mortalitas dari sepsis dan septic shock masih tinggi. Pada penyakit pasien dewasa yang dalam kondisi kritis. Hal ini kelihatannya akan menjadi sebuah hubungan paradoksial yang kompleks antara GH dan IGF-1 pada sepsis sebagaimana level IGF-1 hampir selalu rendah.sindrom disfungsi organ yang multiple. dan rerata dari level serum GH akan meningkat pada awal pengobatan sepsis. Pada penyakit kritis yang berlangsung lama. yang mana akan meningkatkan metabolisme protein dan meregulasikan sistem imun dengan bantuan IGF-1 dalam keadaan katabolik. Meskipun perawatan pendukung telah ditingkatkan. insulin-like growth factors (IGF) dan insulin-like growth factor-binding proteins (IGFBP). yang sangat penting dalam sepsis. operasi besar dan trauma multiple organ. ecuali satu studi yang melakukan penelitian pada anak yang hanya dengan . khususnya pasien dengan sepsis. kebanyakan sistem endokrin menjadi terganggu. dan bahkan menyebabkan kematian. studi-studi klinis ini telah ditangguhkan oleh karena meningkatnya mortalitas yang dilaporkan pada beberapa studi yan dilakukan.

Kelompok kontrol terdiri dari anak-anak yang sehat dengan usia. saturasi oksigen transkutan < 92%) pada pasien tanpa penyakit kardiopulmonari yang jelas (iii) gagal ginjal akut (output urin . tujuan penelitian kami adalah untuk mengukur level GH dan IGF-1 pada anak-anak selama bacterial sepsis dan septic shock di unit perawatan intensif anak (PICU).0 mmol\L). >2 SD di atas normal atau pCO2 < 32 mmHg. paO2/FiO2 ratio < 250. kami mengujikan pengaruh dari nutrisi. (iii) tachypnea. atau (v) neutrophils yang belum matang. METODE Anak-anak dengan bacterial sepsis (S) dan septic shock (SS) memerlukan pengobatan perawatan intensif pada saat terdaftar dalam studi ini. >38°C atau < 36°C. >12 × 109/L atau < 4 × 109/L. Pada studi prospektif ini. laju jantung >2 SD di atas normal.meningococcal sepsis. Septic shock didefenisikan sebagai sepsis dengan bukti adanya hipoperfusi organ atau disfungsi dengan paling tidak ada dua parameter berikut ini: (i) asidosis metabolisme yang tidak dapat dijelaskan (pH < 7. yang akan dibandingkan dengan anak-anak yang sehat.dan jenis kelamin-yang disesuaikan (C) dari Unit Anak-anak Sehat. laju respirasi. Dan juga. (iv) jumlah leukosit. indeks massa tubuh dan kortisol pada level GH dan IGF-1. (ii) tachycardia. dan untuk menginvestigasi jika terdapat hubungan antara hormon-hormon ini dan kelangsungan hidup dan mortalitas. menunjukkan >10%. hypoglycaemia. (ii) arterial hypoxia (paO2 < 75 mmHg. < 0. Sepsis didefenisikan sebagai sindrom respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh bakteri yang telah terdokumentasikan dan telah dibuktikan melalui kultur darah positif dan paling tidak menampakkan ciri-ciri berikut ini: (i) temperatur tubuh.3 atau basa yang lebih di bawah±5 mmol\L atau level laktat plasma >2.5 mL/kg/h selama paling kurang 1 jam meskipun beban volume akut atau volume .

Paris. Komite etik lokal telah menyetujui penelitian ini dan informed parental consent telah diperoleh. Nivelles.8 bulan (range 6 120 bulan). HASIL Terdapat 51 anak pada kelompok S. Hipoglikemia didefenisikan sebagai level serum glukosa di bawah 40 mg/dL. Konsentrasi serum glukosa diukur dengan metode oksidase enzimatik (Glucosio GOD-PAP. France.2 ng/mL) diukur dengan immunoradiometric assay. Germany).8 5. Dua puluh satu anak terdiri dari 11 anak perempuan (52%) dan 10 anak laki-laki (48%).9 5.5 5.80 µIU/mL) dan IGF-1 (Immunotech IGF-I IRMA. Seluruh pasien diobati dengan antibiotik-antibiotik spektrum luas. Level serum kortisol diukur melalui competitive luminescence immunoassay (kisaran normal range = 5±25 µg/dL).adekuat intravaskular tanpa penyakit ginjal sebelumnya). Dari 51 anak. Indek massa tubuh dihitung dengan menggunakan rumus: berat badan (kg)/tinggi badan(m2). Roche. 15 anak perempuan (50%) dan 15 anak laki-laki (50%) dengan usia rerata adalah 35. yang terdaftar di kelompok SS. Bechman Coulter. Sampel serum untuk GH dan IGF. sesuai dengan cairan dan inotropik. Rerata usia pada kelompok ini adalah 36. Belgium. terdapat 25 anak laki-laki (49%) dan 26 anak perempuan (51%) yang berusia rata-rata 33. Mannheim.7 bulan (range 5 120 bulan).1 dibekukan segera dan disimpan sementara pada suhu±20°C. Sampel darah diperoleh dari jalur arterial dalam satu jam pada saat admisi di PICU sebelum pemberian agen-agen inotropik. konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi = 0.9 bulan (range 5 108 . konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi = 0. GH (Bi Source hGH-IRMA. Kelompok C terdiri dari 30 anak. Total nutrisi parenteral (TPN) dimulai pada hari kedua pengobatan dan dilanjutkan selama periode penelitian. atau (iv) tiba-tiba mengalami gangguan status mental baseline.

Dua puluh lima anak (49%) dengan S dan 15 anak (71. Terdapat 87 pasien dengan kultur darah positif. Kami tidak menemukan perbedaan antara umur survivor dan non-survivor.6 0.27 dengan kelompok SS (3. Perbedaan antara level glukosa pada survivor (61.001). Tidak terdapat perbedaan antara usia dan jenis kelamin dari ketiga kelompok (P > 0.4%) dari kelompok SS meninggal setelah sepuluh jam setelah admisi (P < 0. 11 anak dari kelompok S dan 12 dari kelompok SS menderita hypoglycaemia (konsentrasi glukosa serum 25 40 mg/dL).4) dan SS (13. P < 0.4) dan non-survivor (12.6 3. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa (18/87). 0.001) dibandingkan dengan kelompok C (15.27 hari.7 signifikan secara statistik (P < 0.00 1). Bagaimanapun.49 days) dibandingkan 0. Pasien-pasien baik pada kelompok S dan SS tidak dapat makan secara oral mulai dari 48 hingga 60 jam setelah admisi rumah sakit.bulan) (Tabel 1). P > 0.001).6%) dari kelompok S meninggal setelah tinggal dengan rerata lama perawatan selama 3 hari dan 15 pasien (7 1.05). 0. sebelas pasien (21. Pada saat admisi.9 0.7 1. . barangkali disebabkan oleh laju mortalitas yang tinggi pada kelompok terakhir (Tabel 1).05).47. meskipun durasi pemakaian ventilasi mekanik lenih lama pada kelompok S (6.7 perbedaan antara survivor (14.005). Klebsiella pneumonia (14/87). P < 0.05). Indeks massa tubuh pada kelompok S (14.38) tidak lebih rendah secara signifikan 0.3. Staphylococcus aureus (12/87) dan Escherichia coli (9/87) baik pada kelompok S dan kelompok SS.5 mg/dL) adalah signifikan (P < 0.4%) dengan SS membutuhkan ventilasi mekanis di samping terapi-terapi suportif lainnya (P < 0.54. Tidak terdapat perbedaan secara statistik antara durasi lama rawat inap untuk kelompok survivor S dan SS (P > 0.001).5 mg/dL) dan pada non-survivor (31.4 0.

001) (Tabel 3. 122. 5). 7). Gbr. dan kelompok C dan SS (P < 0.5 µIU/mL (range 14 56 2. P < 0. 15. 1.9 2.00 1) berbeda signifikan (Tabel 2.001). Perbedaan antara level GH pada kelompok S dan kelompok C (P < 0.6 lebih tinggi daripada s ur vivor (29.005). 3). Kami tidak menemukan korelasi antara GH dan kortisol atau IGF.6 µIU/mL) memiliki level GH yang secara signifikan 1. Gbr.473. P < 0. C dan kelompok SS. P < 0. C dan kelompok SS.1 2.1 ng/mL (range 19 100 ng/mL).3 µIU/mL). Level IGF-1 adalah 38. P < 0.001) (Gbr.8 1. kelompok S dan SS (P < 0. Gbr.9 Level hormon pertumbuhan adalah 32.9 µg/dL.9 ng/mL (range 48 250 ng/mL) dan 22.7 1. Kami tidak menemukan perbedaan gender pada level GH dan IGF. 1).8 µg/dL (range 20 45 µg/dL). Gbr.7 (20 70 µIU/mL) pada kelompok S. . r = 0. C dan SS. Non-survivor (8.5 µg/dL (range 7 46 µg/dL) dan 10. Kami menemukan korelasi yang baik antara level GH dan level IGF-1 pada kelompok non-survivor dan survivor (r = 0. secara berturut-turut.9 ng/mL (range 10 46 ng/mL) pada kelompok S. Gbr. dan perbedaan antara evel IGF-1 pada kelompok S dan C (P < 0. dan SS dan C (P < 0.9 0.Level kortisol serum adalah 30.4 1.001). P = 0. 6).001).001) (Tabel 3. S dan SS (P < 0. 9. Gbr.8 1. 29. Non-survivor (54.015.5 µg/dL (range 2 19 µg/dL) pada kelompok S.4 0. secara berturut-turut.1.1 dan kortisol pada kelompok non-survivor dan survivor.1 yang s ecara signifikan lebih rendah daripada survivor (40.7 µIU/mL (range 11 28 µIU/mL) dan 55.001).7 1. 2). dan kelompok C dan SS adalah signifikan (Tabel 2.01) (Tabel 3.1 ng/dL.2 1. Perbedaan antara kelompok SS dan S (P < 0.1 ng/dL) memiliki level IGF.5 µIU/ mL.8 µg/dL) memiliki level kortisol secara signifikan lebih rendah daripada 0.00 1) adalah signifikan (Tabel 2.639. Non-survivor (19. secara berturut-turut.4 4).7 µIU/mL survivor (33.

studi ini adalah studi pertama yang membandingkan antara GH dan IGF-1 pada anak-anak dengan sepsis dan septic shock. Hal ini diperkirakan bahwa 400. nitric oxide dan . kami menemukan level GH yang lebih tinggi pada kelompok S dan SS jika dibandingkan dengan anak-anak yang sehat pada kelompok C. dengan mortalitas sebesar 20 hingga 50%. Melimpahnya mediator-mediator seluler dan sistemik yang tidak lagi terkontrol. Ini disebabkan karena katabolisme yang meningkat dan menurunnya pertahanan tubuh host. Di samping itu.DISKUSI Hormon pertumbuhan adalah salah satu kelompok dari sistem neuro-endokrin yang disekresikan dalam responnya terhadap sepsis dalam upaya untuk meningkatkan sintesis protein. yang membahas tentang anak-anak dengan meningococcal sepsis. tumor necrosis factor. Sepsis dihubungkan dengan tingginya mortalitas bahkan pada unit-unit perawatan intensif yang telah modern. seperti interleukin. Mekanisme yang bertanggungjawab untuk peningkatan dalam katabolisme protein dan pertahanan tubuh host pada sepsis sangat kompleks dan tidak belum dapat dipahami seutuhnya. Pada studi yang kami lakukan saat ini.1 pada sepsis dan septic shock yang disebabkan oleh bakteri yang berbeda-beda pada anak. menurunkan pemecahan protein dan mengurangi penggunaan glukosa sebagai sumber energi. ini adalah laporan pertama yang mendeskripsikan perubahan pada poros GH/IGF. Untuk pengetahuan terbaik kami kecuali pada penelitian yang telah dilakukan oleh Lin et al. Diperkirakan 50% dari pasien ini berkembang menjadi sepsis yag berat dan/atau septic shock. Di samping itu. level GH bahkan lebih tinggi dan level IGF-1 lebih rendah pada kelompok SS daripada kelompok S. Juga terdapat perbedaan yang signifikan antara level GH dan IGF-1 pada survivor dan non-survivor.000 pasien yang berkembang menjadi sepsis setiap tahun.

bertanggung jawab untuk tingginya morbiditas dan mortalitas dalam sepsis dan septic shock. Sebagaimana halnya dengan level IL atau TNF-á yang telah kami ukur. meningkatnya level GH menunjukkan adanya korelasi dengan level interleukin (IL)-6 dan tumour-necrosis factor-á (TNF-á) pada anak-anak non-surviving dengan meningococcal sepsis. Pada studi kali ini. tingginya level sitokin dan GH dapat menginduksi aktifitas yang berlebihan atau disregulasi dari reseptor-reseptor atau mesenjer yang penting selama transduks sinyal. akan tetapi secara statistik level kortisol yang terdeteksi lebih rendah pada pasien non-surviving pada studi yang kami lakukan ini yang dapat mengindikasikan suatu kemungkinan peran untuk hypoadrenalism bersama-sama dengan perubahan pada GH/IGF-1 terhadap laju mortalitas. Suti-studi yang dilakukan pada dewasa menunjukkan adanya peningkatan level kortisol pada sepsis. kortisol memainkan peranan yang penting pada metabolisme asam-asam lemak. pada sisi lain. kami tidak dapat menjawab tentang hubungan antara mediator-mediator dengan GH dan IGF. Kami menemukan level kortisol yang secara signifikan lebih rendah pada pasien -pasien dengan septic shock. Joosten et al. tidak terdapat perbedaan pada level kortisol antara pasien yang mengalami sepsis dan kontrol. dan perubahan pada fungsi akhir organ. juga telah melaporkan adanya penurunan pada level kortisol pada anak-anak dengan septic shock yang disebabkan oleh meningococcaemia.prostaglandin. Untuk alasan ini. dan juga perubahan-perubahan yang multiple pada sistem neuro-endokrin meskipun paling tidak hanya sebagian . Kami tidak mampu untuk membahas tentang perubahan-perubahan pada hormon adrenocorticotropic /sumbu cortisol. glukosa dan protein.1. GH dan banyak sitokin lainnya memiliki famil reseptor yang sama dan membagi sejumlah jalur-jalur signaling post-reseptor yang sama. . Selama penyakit dalam keadaan kritis.

1 mengalami penurunan selama periode puasa. kami menemukan perbedaan yang sangat signifikan antara level GH pada survivor dan non. telah menunjukkan bahwa level GH plasma sangat dihubungkan dengan fatal outcome pada meningococcal sepsis. dan hal ini berlaku sama dengan anak-anak yang sehat. Level independen GH dan IGF-1pada anak yang berusia lebih muda selalu memiliki faktor prognostik yang buruk pada anaka-anak dengan . Data yang kami peroleh dan perhatin kami tentang level GH meningkat meskipun jika agen infeksius menyebabkan sepsis.survivor pada kejadian bacterial sepsis dan septic shock. melaporkan bahwa anak-anak yang berusia lebih muda akan memiliki faktor prognosis yang buruk.Kami berpendapat bahwa durasi rasa lapar dan perbedaan yang ringan pada indeks massa tubuh antara anak-anak yang surviving dan non. namun sebaliknya terjadi pada GH. Sama halnya dengan. akan tetapi dengan jumlah pasien yang sangat banyak. Lin et al. Meskipun kami berusaka melakukan untuk memperbaiki kesetimbangan nutrisi. Lin et al. Studi-studi pada dewasa yang sakit dengan kritis menyatakan adanya level GH yang tinggi tanpa mempertimbangkan outcome pasien.surviving dapat mempengaruhi level GH dan IGF-1. TPN dapat menjadi kurang efektif dari pada nutrisi enteral dalam menjaga dihasilkannya IGF-1. dan bahkan pada saat TPN tersedia. Level plasma GH ditemukan dalam batasan normal pada anak-anak dengan HIVseropositive yang bebas dari infeksi aktif atau lenyakit liver pada saat studi berlangsung. melaporkan rerata level GH yang sangat tinggi pada anak-anak dengan GH meningococcal sepsis. Total level IGF. Hypoglycaemia diamati pada pasien yang akan dapat menjadi faktor kontribusi untuk meningkatkan level GH. defisit kalori total yang terjadi dan intake protein dapat mempengaruhi level GH dan IGF-1. level IGF-1 secara abnormal menurun. Lin et al.

yang mana dapat terjadi pada level GH reseptor atau lada jalurjalur signaling intrasellular.sepsis dan septic shock. Bagaimanapun. GH mungkin tidak penting untuk produksi dan sekresi IGF-1. Penemuan ini menyatakan adanay sekresi parakrin dan/atau autokrin IGF-1 yang mungkin terjadi di samping terjadinya sekresi endokrin. yang menyatakan adanya level GH normal bersamaan dengan menurunnya level IGF-1. dan keadaan katabolik lainnya. yang sebagian besar terjadi di hati. IGF-1 ditemukan pada jaringan ekstrahepatik dan pada hewan-hewan yang telah di-hipofisektomi. rendahnya level serum IGF-1 mungkin mengintensifkan produksi GH dengan mengurangi penghambatan feedback dari sekresi pituitary GH. telah menunjukkan adanya peningkatan pa a d level GH dan menurunnya level IGF-1. kisaran usia yang mencakup pada studi lebih luas. Beberapa laporan menginvestigasi level basal GH dan IGF-1 pada pasien dewasa yang mengalami sepsis. septic shock dan anak-anak yang sehat sangat mengesankan pada penelitian ini. barangkali hal ini disebabkan karena faktanya hampir dari seluruh pasien kami pada masa pra-pubertas. Kami menemukan level IGF-1 yang menurun tajam pada sepsis dan septic shock. Selanjutnya. Penlitian yang dilakukan oleh O¶Leary dan koleganya pada tikus telah memperlihatkan . seluruh studi lain yang telah dilakukan yang membahas mengenai sepsis dan septic shock pada pasie dewasa atau pada hewan coba. Kami tidak mendeteksi kesamaan dalam perbedaan jenis kelamin pada pasien -pasien kami dan pada kelompok kontrol. Perbedaan antara level IGF-1 pada septic. Di samping itu. Studi-studi yang dilakukan pada dewasa telah memperlihatkan perbedaan gender yang mana lebih banyak ditemukan pada wanita terhadap level GH/IGF-1 selama sepsis. Hubungan yang paradoksial antara GH dan IGF-1 dapat mengindikasikan adanya gangguan pada transduksi sinyal GH.

kami bahkan menemukan level GH yang lebih tinggi dan level IGF. Sebagai kesimpulan.1 pada anak-anak selama sepsis dan shock. yang mana tidak dihubungkan dengan menurnnnya jumlah reseptor GH. kami telah memberikan bukti-bukti lanjut untuk peningkatan level GH dan menurunnya level IGF. Di samping adanya perubahan pada level GH/IGF-1 axis. Namun sayangnya. Pada studi yang kami lakukan.1 yang lebih rendah pada non-survivor daripada survivor.adanya kecenderungan terhadap peningkatan hepatic GH binding dan resistensi GH. .1 yang tinggi dan kelangsungan hidup yang telah dilaporkan. terdapat peningkatan yang signifikan pada level IGFBP-1 pada penyakit yang kritis. Sebagai tambahan. Kami memperkirakan bahwa baik GH dan IGF-1 memiliki nilai prognostik yang potensial untuk berperan sebagai marker pada sepsis dan septic shock pada anak-anak. Koelasi negatif terlihat antara level IGFBP. Kami berpendapat bahwa baik defesiensi IGF-1 dan resistensi GH hepatik yang diperantarai oleh endotoxindapat menjadi faktor yang bertanggung jawab untuk hubungan paradoksial antara GH dan IGF-1. level GH yang paling tinggi terdeteksi bersamaan dengan level IGF-1 terendah. kami tidak mengevaluasi level IGFBP pada studi ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful