Level Hormon Pertumbuhan dan Insulin-like Growth Factor dan hubungannya dengan kelangsungan hidup anak dengan

sepsis bakteri dan septik syok

Tujuan: Meskipun perawatan pendukung telah ditingkatkan, mortalitas terhadap sepsis dan septic shock masih tinggi. Perubahan-perubahan yang multipel pada sistem neuroendokrin, paling tidak hanya sebagian saja, bertanggung jawab terhadap tingginya morbiditas dan mortalitas. Penurunan level insulin-like growth factor yang bersirkulasi dan peningkatan level hormon pertumbuhan dilaporkan telah ditemukan

karakterisasinya di awal penanganan sepsis dan septic shock pada dewasa. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi perubahan-perubahan poros growth hormone/insulin-like growth factor 1 pada sepsis dan septic shock dan menginvestigasi hubungan antara kedua hormon ini dan kelangsungannya. Metode: Lima puluh satu anak dengan sepsis (S), 21 anak dengan septic shock (SS) dan 30 anak yang sehat, umur- dan jenis kelamin ±anak disesuaikan (C) pada saat mendaftar pada studi ini. Level hormon pertumbuhan, insulin-like growth factor 1 dan level kortisol terhadap kelompok anak dengan sepsis dan septic shock diperoleh sebelum mereka menerima beberapa agent inotropik. Has il: Level hor mon pert u mbuha n adalah 32.3 ± 1.5 µIU/mL (range 4±56), 15.9 ± 0.6 µIU/mL (range 11±28) and 55.7 ± 2.7 µIU/mL (range 20±70) pada kelompok S, C dan SS, secara berturut-turut. Perbedaan antara level hormon pertumbuhan pada kelompok S dan C, kelompok S dan SS, dan kelompok C dan SS adalah signifikan (P < 0.001). Non-survivor (54.7 1.6 µIU/mL) memiliki level 1.5

hormon pertumbuhan yang signifikan lebih tinggi daripada survivor (29.4 µIU/mL) (P < 0.001). Level Insulin-like growth factor 1 adalah 38.1

2.1 ng/mL

001).7 ± 1. Sebagai tambahan. Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi dengan agen-agen infeksius yang berbeda-beda.survivor (19. Kami mendeteksi perbedaan yang signifikan antara level kortisol pada non. C dan SS.9 ± 0.6 ng/mL (range 48 ±250) dan 22. dan perbedaan antara level insulin-like growth factor 1 pada kelompok S dan C. hormon pertumbuhan. Kesimpulan: Terdapat peningkatan pada level hormon pertumbuhan dengan penurunan level insulin-like growth factor 1 pada anak selama kejadian sepsis dan septic shock dibandingkan dengan subjek yang sehat. maka sepsis dapat berkembang menjadi sepsis yang lebih berat. Sepertinya terdapat data yang kurang mencukupi pada kelompok usia paediatric. Kami memperkirakan bahwa baik hormon pertumbuhan dan insulin-like growth factor 1 mungkin memiliki nilai prognostik yang potensial untuk bertindak sebagai marker pada sepsis bakteri dan septic shock pada anak-anak. sepsis.9 µg/dL) ( P < 0.01). studi-studi lain yang mencakup sejumlah besar dan menambahkan evaluasi mengenai sitokin dan insulin-like growth factor yang berprotein diperlukan untuk mengetahui hal ini lebih lanjut.9 ng/mL (range 10± 46) pada kelompok S.001). Kata Kunci: anak.secara berturut-turut. bahkan terdapat peningkatan level hormon pertumbuhan yang sangat tinggi dan penurunan level insulin-like growth factor 1 yang lebih rendah pada non-survivor daripada survivor.9 ± 2.8 ± 1. S dan SS. dan kelompok C dan SS adalah signifikan (P < 0.9 ± 9.2 ± 1.(range 19±100). Non-survivor (8. insulin-like growth factor 1. septic shock dan .1 µg/dL) memiliki level kortisol yang signifikan lebih rendah daripada survivor (40.1 µg/dL) (P < 0. 122. Jiak gejalanya tidak dikenal dan tidak ditangani secara dini.8 µg/dL) dan survivor (33.

dan bahkan menyebabkan kematian. Pada penyakit pasien dewasa yang dalam kondisi kritis. luka bakar. GH adalah hormon anabolik. Bagaimanapun.1 pada sepsis yang diderita anak. ecuali satu studi yang melakukan penelitian pada anak yang hanya dengan . Pengobatan GH biasa digunakan untuk meningkatkan outcome penyakit kritis pada pasien-pasien dewasa. namun mortalitas dari sepsis dan septic shock masih tinggi. Hal ini kelihatannya akan menjadi sebuah hubungan paradoksial yang kompleks antara GH dan IGF-1 pada sepsis sebagaimana level IGF-1 hampir selalu rendah. yang sangat penting dalam sepsis. khususnya pasien dengan sepsis. Proses sintesis dan sekresi diinisiasi dan dimodulasi oleh GH. dan rerata dari level serum GH akan meningkat pada awal pengobatan sepsis. Sekresi GH diinduksi oleh stress pada seseorang. yang mana akan meningkatkan metabolisme protein dan meregulasikan sistem imun dengan bantuan IGF-1 dalam keadaan katabolik. studi-studi klinis ini telah ditangguhkan oleh karena meningkatnya mortalitas yang dilaporkan pada beberapa studi yan dilakukan. level GH dalam keadaan normal. kebanyakan sistem endokrin menjadi terganggu. Yang terbaik dari pengetahuan kami adalah belum ada studi literatur yang membahas tentang perubahan pada poros GH/IGF. Pada penyakit kritis yang berlangsung lama. Hal-ahal penting di antara semua ini adalah sistem kompleks yang berhubungan dengan hormon pertumbuhan growth hormone (GH). insulin-like growth factors (IGF) dan insulin-like growth factor-binding proteins (IGFBP). Meskipun perawatan pendukung telah ditingkatkan. operasi besar dan trauma multiple organ.sindrom disfungsi organ yang multiple. septic shock. Penurunan level IGF-1 yang bersirkulasi adalah suatu ciri khas yang ditemukan pada subjek dewasa yang dalam keadaan kritis. meskipun terdapat 50% penurunan pada GH yang telah disekresikan pada pulse.

hypoglycaemia. (ii) tachycardia. tujuan penelitian kami adalah untuk mengukur level GH dan IGF-1 pada anak-anak selama bacterial sepsis dan septic shock di unit perawatan intensif anak (PICU).3 atau basa yang lebih di bawah±5 mmol\L atau level laktat plasma >2. (ii) arterial hypoxia (paO2 < 75 mmHg. menunjukkan >10%.5 mL/kg/h selama paling kurang 1 jam meskipun beban volume akut atau volume . laju respirasi. (iii) tachypnea. >2 SD di atas normal atau pCO2 < 32 mmHg. kami mengujikan pengaruh dari nutrisi. Kelompok kontrol terdiri dari anak-anak yang sehat dengan usia. >12 × 109/L atau < 4 × 109/L. dan untuk menginvestigasi jika terdapat hubungan antara hormon-hormon ini dan kelangsungan hidup dan mortalitas. indeks massa tubuh dan kortisol pada level GH dan IGF-1.dan jenis kelamin-yang disesuaikan (C) dari Unit Anak-anak Sehat. Septic shock didefenisikan sebagai sepsis dengan bukti adanya hipoperfusi organ atau disfungsi dengan paling tidak ada dua parameter berikut ini: (i) asidosis metabolisme yang tidak dapat dijelaskan (pH < 7. Pada studi prospektif ini. saturasi oksigen transkutan < 92%) pada pasien tanpa penyakit kardiopulmonari yang jelas (iii) gagal ginjal akut (output urin . Dan juga. >38°C atau < 36°C. < 0. paO2/FiO2 ratio < 250. METODE Anak-anak dengan bacterial sepsis (S) dan septic shock (SS) memerlukan pengobatan perawatan intensif pada saat terdaftar dalam studi ini. yang akan dibandingkan dengan anak-anak yang sehat. Sepsis didefenisikan sebagai sindrom respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh bakteri yang telah terdokumentasikan dan telah dibuktikan melalui kultur darah positif dan paling tidak menampakkan ciri-ciri berikut ini: (i) temperatur tubuh.0 mmol\L).meningococcal sepsis. (iv) jumlah leukosit. atau (v) neutrophils yang belum matang. laju jantung >2 SD di atas normal.

Kelompok C terdiri dari 30 anak. yang terdaftar di kelompok SS. Belgium. Germany).1 dibekukan segera dan disimpan sementara pada suhu±20°C. Roche. konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi = 0. Hipoglikemia didefenisikan sebagai level serum glukosa di bawah 40 mg/dL.adekuat intravaskular tanpa penyakit ginjal sebelumnya). Nivelles. konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi = 0.80 µIU/mL) dan IGF-1 (Immunotech IGF-I IRMA. France.8 bulan (range 6 120 bulan). Level serum kortisol diukur melalui competitive luminescence immunoassay (kisaran normal range = 5±25 µg/dL). GH (Bi Source hGH-IRMA. Dari 51 anak. HASIL Terdapat 51 anak pada kelompok S. 15 anak perempuan (50%) dan 15 anak laki-laki (50%) dengan usia rerata adalah 35.2 ng/mL) diukur dengan immunoradiometric assay. Rerata usia pada kelompok ini adalah 36.5 5.9 5. Indek massa tubuh dihitung dengan menggunakan rumus: berat badan (kg)/tinggi badan(m2). Total nutrisi parenteral (TPN) dimulai pada hari kedua pengobatan dan dilanjutkan selama periode penelitian. Dua puluh satu anak terdiri dari 11 anak perempuan (52%) dan 10 anak laki-laki (48%). atau (iv) tiba-tiba mengalami gangguan status mental baseline. Mannheim. Konsentrasi serum glukosa diukur dengan metode oksidase enzimatik (Glucosio GOD-PAP. Bechman Coulter.7 bulan (range 5 120 bulan). Sampel darah diperoleh dari jalur arterial dalam satu jam pada saat admisi di PICU sebelum pemberian agen-agen inotropik. sesuai dengan cairan dan inotropik. terdapat 25 anak laki-laki (49%) dan 26 anak perempuan (51%) yang berusia rata-rata 33. Sampel serum untuk GH dan IGF. Seluruh pasien diobati dengan antibiotik-antibiotik spektrum luas.9 bulan (range 5 108 .8 5. Komite etik lokal telah menyetujui penelitian ini dan informed parental consent telah diperoleh. Paris.

9 0.05). Dua puluh lima anak (49%) dengan S dan 15 anak (71.4%) dari kelompok SS meninggal setelah sepuluh jam setelah admisi (P < 0. 11 anak dari kelompok S dan 12 dari kelompok SS menderita hypoglycaemia (konsentrasi glukosa serum 25 40 mg/dL).5 mg/dL) adalah signifikan (P < 0. Indeks massa tubuh pada kelompok S (14. 0. P < 0. meskipun durasi pemakaian ventilasi mekanik lenih lama pada kelompok S (6.6%) dari kelompok S meninggal setelah tinggal dengan rerata lama perawatan selama 3 hari dan 15 pasien (7 1. Terdapat 87 pasien dengan kultur darah positif.27 hari.27 dengan kelompok SS (3. 0.7 signifikan secara statistik (P < 0. Pada saat admisi.47. barangkali disebabkan oleh laju mortalitas yang tinggi pada kelompok terakhir (Tabel 1). Tidak terdapat perbedaan secara statistik antara durasi lama rawat inap untuk kelompok survivor S dan SS (P > 0.49 days) dibandingkan 0.54.05).3. P < 0. Staphylococcus aureus (12/87) dan Escherichia coli (9/87) baik pada kelompok S dan kelompok SS.00 1).4%) dengan SS membutuhkan ventilasi mekanis di samping terapi-terapi suportif lainnya (P < 0.001).38) tidak lebih rendah secara signifikan 0.4) dan SS (13. Pasien-pasien baik pada kelompok S dan SS tidak dapat makan secara oral mulai dari 48 hingga 60 jam setelah admisi rumah sakit. Bagaimanapun. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa (18/87). . Tidak terdapat perbedaan antara usia dan jenis kelamin dari ketiga kelompok (P > 0.7 perbedaan antara survivor (14. Perbedaan antara level glukosa pada survivor (61.4 0.05).001) dibandingkan dengan kelompok C (15.001).5 mg/dL) dan pada non-survivor (31.bulan) (Tabel 1). sebelas pasien (21.001). Klebsiella pneumonia (14/87).6 0.7 1. P > 0. Kami tidak menemukan perbedaan antara umur survivor dan non-survivor.4) dan non-survivor (12.6 3.005).

7). C dan SS. C dan kelompok SS. kelompok S dan SS (P < 0.4 0.001). Perbedaan antara level GH pada kelompok S dan kelompok C (P < 0.8 µg/dL) memiliki level kortisol secara signifikan lebih rendah daripada 0. r = 0.473. 122.1 ng/dL) memiliki level IGF.001). C dan kelompok SS. Gbr. Non-survivor (54. 3).1 2. 1. P < 0. S dan SS (P < 0.8 1. Gbr.9 0.6 lebih tinggi daripada s ur vivor (29.7 µIU/mL (range 11 28 µIU/mL) dan 55.7 1. P < 0. 29.001) (Tabel 3. Gbr.5 µg/dL (range 7 46 µg/dL) dan 10. 6).4 4). dan kelompok C dan SS adalah signifikan (Tabel 2.00 1) adalah signifikan (Tabel 2. .015. P < 0. Kami tidak menemukan korelasi antara GH dan kortisol atau IGF.001). secara berturut-turut.001).5 µg/dL (range 2 19 µg/dL) pada kelompok S.005).1 ng/mL (range 19 100 ng/mL).1 dan kortisol pada kelompok non-survivor dan survivor.9 Level hormon pertumbuhan adalah 32. 1).7 (20 70 µIU/mL) pada kelompok S. Gbr.01) (Tabel 3.7 1.1 yang s ecara signifikan lebih rendah daripada survivor (40. 15. dan kelompok C dan SS (P < 0.8 µg/dL (range 20 45 µg/dL). Non-survivor (19.Level kortisol serum adalah 30.4 1. Level IGF-1 adalah 38. Non-survivor (8. Perbedaan antara kelompok SS dan S (P < 0.2 1.5 µIU/mL (range 14 56 2.639.3 µIU/mL).1 ng/dL. Kami tidak menemukan perbedaan gender pada level GH dan IGF. Gbr.9 µg/dL. 9.9 ng/mL (range 48 250 ng/mL) dan 22.001) (Gbr.1. secara berturut-turut. dan perbedaan antara evel IGF-1 pada kelompok S dan C (P < 0. P < 0. secara berturut-turut. 2).001) (Tabel 3. 5).5 µIU/ mL.9 2.9 ng/mL (range 10 46 ng/mL) pada kelompok S. Kami menemukan korelasi yang baik antara level GH dan level IGF-1 pada kelompok non-survivor dan survivor (r = 0. dan SS dan C (P < 0.6 µIU/mL) memiliki level GH yang secara signifikan 1. P = 0.7 µIU/mL survivor (33.8 1. Gbr.00 1) berbeda signifikan (Tabel 2.

Melimpahnya mediator-mediator seluler dan sistemik yang tidak lagi terkontrol. Pada studi yang kami lakukan saat ini. Untuk pengetahuan terbaik kami kecuali pada penelitian yang telah dilakukan oleh Lin et al. menurunkan pemecahan protein dan mengurangi penggunaan glukosa sebagai sumber energi. kami menemukan level GH yang lebih tinggi pada kelompok S dan SS jika dibandingkan dengan anak-anak yang sehat pada kelompok C. Di samping itu. Ini disebabkan karena katabolisme yang meningkat dan menurunnya pertahanan tubuh host. Sepsis dihubungkan dengan tingginya mortalitas bahkan pada unit-unit perawatan intensif yang telah modern. level GH bahkan lebih tinggi dan level IGF-1 lebih rendah pada kelompok SS daripada kelompok S. Hal ini diperkirakan bahwa 400. Diperkirakan 50% dari pasien ini berkembang menjadi sepsis yag berat dan/atau septic shock. Mekanisme yang bertanggungjawab untuk peningkatan dalam katabolisme protein dan pertahanan tubuh host pada sepsis sangat kompleks dan tidak belum dapat dipahami seutuhnya. nitric oxide dan .DISKUSI Hormon pertumbuhan adalah salah satu kelompok dari sistem neuro-endokrin yang disekresikan dalam responnya terhadap sepsis dalam upaya untuk meningkatkan sintesis protein. yang membahas tentang anak-anak dengan meningococcal sepsis. Juga terdapat perbedaan yang signifikan antara level GH dan IGF-1 pada survivor dan non-survivor. ini adalah laporan pertama yang mendeskripsikan perubahan pada poros GH/IGF. studi ini adalah studi pertama yang membandingkan antara GH dan IGF-1 pada anak-anak dengan sepsis dan septic shock. Di samping itu.1 pada sepsis dan septic shock yang disebabkan oleh bakteri yang berbeda-beda pada anak. tumor necrosis factor. dengan mortalitas sebesar 20 hingga 50%. seperti interleukin.000 pasien yang berkembang menjadi sepsis setiap tahun.

Sebagaimana halnya dengan level IL atau TNF-á yang telah kami ukur. Kami menemukan level kortisol yang secara signifikan lebih rendah pada pasien -pasien dengan septic shock. Kami tidak mampu untuk membahas tentang perubahan-perubahan pada hormon adrenocorticotropic /sumbu cortisol. glukosa dan protein. pada sisi lain. Joosten et al.1. bertanggung jawab untuk tingginya morbiditas dan mortalitas dalam sepsis dan septic shock. kami tidak dapat menjawab tentang hubungan antara mediator-mediator dengan GH dan IGF. kortisol memainkan peranan yang penting pada metabolisme asam-asam lemak. juga telah melaporkan adanya penurunan pada level kortisol pada anak-anak dengan septic shock yang disebabkan oleh meningococcaemia. akan tetapi secara statistik level kortisol yang terdeteksi lebih rendah pada pasien non-surviving pada studi yang kami lakukan ini yang dapat mengindikasikan suatu kemungkinan peran untuk hypoadrenalism bersama-sama dengan perubahan pada GH/IGF-1 terhadap laju mortalitas. dan juga perubahan-perubahan yang multiple pada sistem neuro-endokrin meskipun paling tidak hanya sebagian . tingginya level sitokin dan GH dapat menginduksi aktifitas yang berlebihan atau disregulasi dari reseptor-reseptor atau mesenjer yang penting selama transduks sinyal. GH dan banyak sitokin lainnya memiliki famil reseptor yang sama dan membagi sejumlah jalur-jalur signaling post-reseptor yang sama. dan perubahan pada fungsi akhir organ. Untuk alasan ini. Suti-studi yang dilakukan pada dewasa menunjukkan adanya peningkatan level kortisol pada sepsis. Selama penyakit dalam keadaan kritis. . Pada studi kali ini. tidak terdapat perbedaan pada level kortisol antara pasien yang mengalami sepsis dan kontrol.prostaglandin. meningkatnya level GH menunjukkan adanya korelasi dengan level interleukin (IL)-6 dan tumour-necrosis factor-á (TNF-á) pada anak-anak non-surviving dengan meningococcal sepsis.

Studi-studi pada dewasa yang sakit dengan kritis menyatakan adanya level GH yang tinggi tanpa mempertimbangkan outcome pasien. Hypoglycaemia diamati pada pasien yang akan dapat menjadi faktor kontribusi untuk meningkatkan level GH. Lin et al.1 mengalami penurunan selama periode puasa. defisit kalori total yang terjadi dan intake protein dapat mempengaruhi level GH dan IGF-1. Sama halnya dengan. telah menunjukkan bahwa level GH plasma sangat dihubungkan dengan fatal outcome pada meningococcal sepsis. akan tetapi dengan jumlah pasien yang sangat banyak. Total level IGF. dan hal ini berlaku sama dengan anak-anak yang sehat. Data yang kami peroleh dan perhatin kami tentang level GH meningkat meskipun jika agen infeksius menyebabkan sepsis. TPN dapat menjadi kurang efektif dari pada nutrisi enteral dalam menjaga dihasilkannya IGF-1. namun sebaliknya terjadi pada GH. dan bahkan pada saat TPN tersedia. melaporkan bahwa anak-anak yang berusia lebih muda akan memiliki faktor prognosis yang buruk.surviving dapat mempengaruhi level GH dan IGF-1. kami menemukan perbedaan yang sangat signifikan antara level GH pada survivor dan non. Level independen GH dan IGF-1pada anak yang berusia lebih muda selalu memiliki faktor prognostik yang buruk pada anaka-anak dengan . Meskipun kami berusaka melakukan untuk memperbaiki kesetimbangan nutrisi. Lin et al. Lin et al.Kami berpendapat bahwa durasi rasa lapar dan perbedaan yang ringan pada indeks massa tubuh antara anak-anak yang surviving dan non.survivor pada kejadian bacterial sepsis dan septic shock. level IGF-1 secara abnormal menurun. Level plasma GH ditemukan dalam batasan normal pada anak-anak dengan HIVseropositive yang bebas dari infeksi aktif atau lenyakit liver pada saat studi berlangsung. melaporkan rerata level GH yang sangat tinggi pada anak-anak dengan GH meningococcal sepsis.

Kami menemukan level IGF-1 yang menurun tajam pada sepsis dan septic shock. Beberapa laporan menginvestigasi level basal GH dan IGF-1 pada pasien dewasa yang mengalami sepsis. yang menyatakan adanya level GH normal bersamaan dengan menurunnya level IGF-1. seluruh studi lain yang telah dilakukan yang membahas mengenai sepsis dan septic shock pada pasie dewasa atau pada hewan coba. yang sebagian besar terjadi di hati. yang mana dapat terjadi pada level GH reseptor atau lada jalurjalur signaling intrasellular. Perbedaan antara level IGF-1 pada septic. Penemuan ini menyatakan adanay sekresi parakrin dan/atau autokrin IGF-1 yang mungkin terjadi di samping terjadinya sekresi endokrin. septic shock dan anak-anak yang sehat sangat mengesankan pada penelitian ini. rendahnya level serum IGF-1 mungkin mengintensifkan produksi GH dengan mengurangi penghambatan feedback dari sekresi pituitary GH.sepsis dan septic shock. IGF-1 ditemukan pada jaringan ekstrahepatik dan pada hewan-hewan yang telah di-hipofisektomi. barangkali hal ini disebabkan karena faktanya hampir dari seluruh pasien kami pada masa pra-pubertas. Di samping itu. Kami tidak mendeteksi kesamaan dalam perbedaan jenis kelamin pada pasien -pasien kami dan pada kelompok kontrol. Penlitian yang dilakukan oleh O¶Leary dan koleganya pada tikus telah memperlihatkan . Hubungan yang paradoksial antara GH dan IGF-1 dapat mengindikasikan adanya gangguan pada transduksi sinyal GH. Selanjutnya. telah menunjukkan adanya peningkatan pa a d level GH dan menurunnya level IGF-1. Bagaimanapun. GH mungkin tidak penting untuk produksi dan sekresi IGF-1. kisaran usia yang mencakup pada studi lebih luas. dan keadaan katabolik lainnya. Studi-studi yang dilakukan pada dewasa telah memperlihatkan perbedaan gender yang mana lebih banyak ditemukan pada wanita terhadap level GH/IGF-1 selama sepsis.

1 yang tinggi dan kelangsungan hidup yang telah dilaporkan. Koelasi negatif terlihat antara level IGFBP. . Kami memperkirakan bahwa baik GH dan IGF-1 memiliki nilai prognostik yang potensial untuk berperan sebagai marker pada sepsis dan septic shock pada anak-anak. Kami berpendapat bahwa baik defesiensi IGF-1 dan resistensi GH hepatik yang diperantarai oleh endotoxindapat menjadi faktor yang bertanggung jawab untuk hubungan paradoksial antara GH dan IGF-1.1 pada anak-anak selama sepsis dan shock. Sebagai kesimpulan. Sebagai tambahan. Namun sayangnya. Pada studi yang kami lakukan.1 yang lebih rendah pada non-survivor daripada survivor. level GH yang paling tinggi terdeteksi bersamaan dengan level IGF-1 terendah. Di samping adanya perubahan pada level GH/IGF-1 axis. kami bahkan menemukan level GH yang lebih tinggi dan level IGF. yang mana tidak dihubungkan dengan menurnnnya jumlah reseptor GH. terdapat peningkatan yang signifikan pada level IGFBP-1 pada penyakit yang kritis. kami tidak mengevaluasi level IGFBP pada studi ini.adanya kecenderungan terhadap peningkatan hepatic GH binding dan resistensi GH. kami telah memberikan bukti-bukti lanjut untuk peningkatan level GH dan menurunnya level IGF.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful