MODUL 4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS A.

Definisi Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida di membrane kapiler-alveolar.. B. Batasan Karakteristik 1. Subjektif Dispnea. Sakit kepala pada saat bangun. Gangguan penglihatan. 2. Objektif Gas darah arteri yang tidak normal. pH arteri tidak normal. Ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan. Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman). Konfusi. Cianosis (hanya pada neonates). Karbondioksida menurun. Diaphoresis Hiperkapnia. Hiperkarbia. Hipoksia. Hipoksemia. Iritabilitas. Cuping hidung mengembang. Gelisah, Samnolen. Takhikardia. C. Faktor yang berhubungan 1. Perubahan membrane kapiler-alveolar. 2. Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi. D. Hasil yang Disarankan NOC 1. Status Pernapasan ; Pertukaran Gas. Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. 2. Status Pernapasan ; Ventilasi. Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru. E. Tujuan/ Kriteria Hasil Contoh Penggunaan Bahasa NOC : Gangguan pertukaran gas akan dikurangi yang dibuktikan dengan status pernapasan: pertukaran gas dan status pernapasan; ventilasi tidak bermasalah. Status Pernapasan : Pertukaran Gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5 : Ekstrem, Berat, Sedang, Ringan, atau tidak ada) :

~ Status Neurologis dalam rentang yang diharapkan. ~ Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada. ~ Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak ada. ~ PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi O2 dalam batras normal. ~ End Tydal CO2 dalam rentang yang diharapkan. Contoh Lain : Pasien akan : ~ Mempunyai fungsi paru dalam batas normal; ~ Menjelaskan rencana pulang perawatan di rumah; ~ Tidak menggunakan pernapasan mulut; ~ Tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea. F. Intervensi Prioritas NIC 1. Pengelolaan Asam-Basa Yaitu meningkatkan keseimbangan asam-basa komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya. 2. Pengelolaan Jalan Napas Yaitu mempasilitasi kepatenan jalan napas.

dan

mencegah

G. Aktivitas Keperawatan 1. Pengkajian a. Kaji bunyi paru; frekuensi napas, kedalaman, dan usaha; dam produksi sputum sesuai dengan indicator dari penggunaan alat penunjang yang efektif. b. Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi. c. Pantau hasil gas darah (misalnya PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi). d. Pantau kadar elektrolit. e. Pantau status mental (misalnya Tingkat kesadaran, gelisah dan konfusi). f. Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak samnolen. g. Observasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut. h. Pengelolaan Jalan Napas (NIC) : 1) Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas actual/ potensial; 2) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. 3) Pantau status pernapasan dan oksigenisasi, sesuai dengan kebutuhan. 2. Pendidikan Untuk Pasien/ Keluarga a. Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, penghisap, spirometer, dan IPPB). b. Ajarkan kepada pasien tehnik bernapas dan relaksasi. c. Jelaskan kepada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya. d. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang. e. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang perencanaan perawatan di rumah, misalnya pengobatan, aktivitas, alat-alat bantu,

3.

tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber di komunitas. f. Pengelolaan Jalan Napas (NIC) : 1) Ajarkan bagaimana batuk secara efektif. 2) Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan kebutuhan. Aktivitas Kolaboratif a. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. b. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya sensorium pasien, bunyi napas, pola napas, analisis gas darah arteri, sputum, efek dari pengobatan). c. Berikan obat yang diresepkan (misalnya Natrium Bicarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa. d. Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu. e. Pengelolaan Jalan Napas (NIC) : 1) Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, sesuai dengan keperluan; 2) Berikan bronchodilator, sesuai dengan keperluan; 3) Berikan Aerosol, sesuai dengan keperluan; 4) Berikan Nebulasi Ultrasonik, sesuai dengan keperluan; 5) Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen. Aktivitas Lain a. Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali. b. Berikan jaminan kepada pasien selama periode distress atau cemas. c. Lakukan hygiene mulut secara teratur. d. Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen (misalnya pengendalian demam dan nyeri, mengurangi ansietas). e. Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator yang meliputi : 1) Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag yang dilekatkan pada sumber oksigen disisi tempat tidur, dan hiperoksigenasikan sebelum melakukan penghisapan; 2) Meyakinkan keefektifan pola napas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi; 3) Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan penghisapan dan mempertahankan slang endotrakhea atau pindahkan pasien ke sisi tempat tidur; 4) Memantau komplikasi (misalnya pneumothoraks, aerasi unilateral); 5) Memastikan kepatenan penempatan slang ET. f. Pengelolaan Jalan Napas NIC) : 1) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi; 2) Atur posisi untuk mengurangi dispnea; 3) Masukan jalan napas melalui mulut atau nasofaring, sesuai dengan kebutuhan; 4) Bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau dengan menggunakan penghisapan;

4.

5) 6) 7)

Dukung untuk bernapas pelan, dalam ; berbalik; dan batuk; Bantu dengan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan; Lakukan fisiotherafi dada, sesuai dengan kebutuhan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING) Nama Pasien : ____________________________________________ Usia Pasien
N o

No. Medrec Diagnosa Medis

: ____________________________________________

: ___________________________________________ _ : ___________________________________________ _
Intervensi (Nursing Intervention Clacification)

PERENCANAAN Diagnosa Keperawatan A. Pengertian Gangguan Pertukaran Gas Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli B. Faktor yang berhubungan ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar C. Batasan Karakteristik Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Somnolen Iritabilitas Hypoxia Kebingungan Dyspnoe Nasal faring AGD Normal Sianosis Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman Hipoksemia Hiperkarbia Tujuan dan Kriteria Hasil (Nursing Out Come) NOC Label: Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau utter thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi pappa jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan position O2

Respiratory Monitoring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

 Sakit kepala ketika bangun Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal