PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA TAHUN 2011/2012

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuan beasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2 baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun 2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 atas permintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2011

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

4. 3. JADWAL i ii 1 4 6 7 8 10 11 15 17 18 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - .DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 9. SLPT DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 10. 8. 5. 2. 6. 7. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PROSEDUR PENGALIHAN DANA BEASISWA SD.

Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. 3. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 1 LATAR BELAKANG 1. 2. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA). Inalum. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975.I. Jepang. dengan Investor Jepang.5 Tahun 1976). Otorita Asahan Halaman 1 .

Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. 5. Kuala Tanjung. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah Otorita Asahan Halaman 2 dan diharapkan akan terus . 6.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Proyek Asahan/PT. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. berlanjut dimasa yang akan datang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4. Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. PT. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).

Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat. Otorita Asahan Halaman 3 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan.

Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. Keputusan Presiden RI No. tentang Sistem Pendidikan Nasional. Simalungun. 6 Oktober 1999. 3. Karo. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. 6. 5. No. tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. 2. Otorita Asahan Halaman 4 . 7. Dairi. Tanggal 3 Maret 2002. UU.:02/K-OA/P/VII/2010.2 tahun 2006. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. 4. Inalum. tanggal 7 Juli 2010. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. tanggal 7 Juli 1975. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 2 DASAR HUKUM 1.

6 Juni 2004. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8. 9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. Otorita Asahan Halaman 5 .

Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 6 . Kabupaten Toba Samosir 10.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan. Kabupaten Karo 6. yaitu: 1. Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi. Otorita Asahan Halaman 7 . yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan.

Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang. 1 2 3 Beasiswa Beasiswa Tahun 2011/2012 Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011 Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD. dengan perincian sebagai berikut: No.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas. SLTP dan SLTA Jumlah S1 125 200 35 360 S2 45 14 50 109 Sebarannya adalah sebagai berikut: Otorita Asahan Halaman 8 . terdiri dari S1 sebanyak 360 orang dan S2 sebanyak 109 orang.

SLTP dan SLTA.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Alokasi 2011/2012 No. **) Otorita Asahan Halaman 9 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 20 17 21 22 21 20 22 200 1 2 1 4 1 2 14 32 33 33 34 68 32 34 S1 12 13 12 S2 3 + 50 6 6 Perpanjangan S1 20 20 17 S2 3 S1 32 33 29 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 360 Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD. Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD. SLTP.

000. dan diberikan setiap tiga bulan. Untuk tahun akademik 2011/2012.000. Mahasiwa S1 Rp.per tahun akademik atau Rp.600. 15.. dan diberikan setiap tiga bulan.. Mahasiswa S2 Rp.000..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan. 800..per tahun akademik atau Rp. Otorita Asahan Halaman 10 .000. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut. 9.250.per bulan.1.per bulan.000.

3. 5.80 (skala 4. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi.000. Untuk mahasiswa S1 1. bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 Otorita Asahan Halaman 11 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2.000. 4. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. 4. dengan pendapatan total paling tinggi Rp.(empat juta rupiah) per bulan. 2. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan. sebagai berikut.0). Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta..

11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 2. 8. e). dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 7. 6.0 (skala 10) bagi mahasiswa baru. pada saat mengajukan permohonan. 9.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 SMU 8. bangsa dan negara. Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima. Berkepribadian baik. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. c). 10. Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia. Bantuan beasiswa akan segera dihentikan. Otorita Asahan Halaman 12 . d). Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. bilamana: a). Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. b). Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan.

d). Untuk mahasiswa S2 1..0). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. Otorita Asahan Halaman 13 .000. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. 4. dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi Rp. 2. Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.0 (skala 4. 3. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 12. 4. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). e). Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Menunjukkan kelakuan yang terpuji. c).000. Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan ekonomi. b). pada saat mengajukan permohonan. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. 5. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima.(empat juta rupiah) per bulan.

7. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 3. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Telah bekerja minimum 2 tahun.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6.: Otorita Asahan Halaman 14 .0 dan mengajukan permohonan perpanjangan.

beserta semua dokumen yang dimaksudkan. 2.id dan mengirimkannya.go. 8 No. 4. Jakarta 12930. Jakarta 12930.otorita-asahan. dan diterima Otorita Asahan selambatlambatnya 30 September 2011. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. 3. 8 No. langsung kepada Otorita Asahan. langsung kepada Otorita Asahan. 67.go. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011. Jl. Gatot Subroto Kav. beserta semua dokumen yang dimaksudkan.id dan mengirimkannya.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8 PROSEDUR 1. Gatot Subroto Kav.otorita-asahan. 67. Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Otorita Asahan Halaman 15 . Jl.

(021) 525 1763. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 6. dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita Asahan yang bersifat final. 7. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa. 8.id atau Telp. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa. 9. Otorita Asahan Halaman 16 . Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan.go. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. (021) 525 2466 atau Fax. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.

SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan. SLTP DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 Pengalihan dana bantuan beasiswa SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 9 PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. Otorita Asahan Halaman 17 .

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2011 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb 2012 Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 10 0 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2011/2012 No. Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat. situs Otorita Asahan.

..........................................................… ....................... (bln) 2012 : ...................................................... : ... .............................................................. dari .......................................................................................................... ...... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : : …………………………….................................................................................................... 8 no................................................... (bln) 2011 s/d ……….......................................................................................................................................... Jakarta Dengan ini saya.... : …………………………………………………………… : ... ................. …………………………………………………………… ........................................... ....... .................................. Gatot Subroto Kav.................................................................................... : …………………............................................. 67.......................................... : .................................................................. ...............................................................bersaudara : …………………………………………................... …………………………………………………………… ........................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan Halaman 1 .......................................................................... …………………………………………………………… ................. : .......... : ..................................… …………………………………… ........................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl................................................................................... ............................................................................... .............................................. : Mulai …………..........

........... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp...... .... ... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : . j) Pengeluaran lain : Rp........... (jika ada.... Alat transportasi yang dipakai ................................................ (jika ada......... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............................................................................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.......... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V.......... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp...... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp......Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Sebagai pertimbangan: I............................................................ Total Rp................ e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ....................................... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp........ .............................................. (jika ada.................. (jika ada....... VI... ...................................... ........... ................... Total : Rp.... III.......... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp...................... ............................................ e) Pendapatan lain per bulan: Rp..........................: …........................................................... II...... Otorita Asahan Halaman 2 ......................... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ................ lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................... ...................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp............... .... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp......... . d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp................................................................................... .................. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.......... . III...................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .................................. IV...................................: ............. ..... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.......... .......... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ...................................... .....................

.. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses......... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan............................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................ Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku........... satu lembar....... 9.......... ........................................... VII. . 2... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah.. 6................................. 5 Slip gaji orang tua (ayah...... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali.... ......... bulan terakhir. h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................... Otorita Asahan Halaman 3 ... 3.6................ Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ..... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.......... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku...... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....... 7......... Meterai Rp....... Lampiran: 1....000......... 4......................... Pemohon................ Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon............................ ibu............ Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan... Foto kopi Buku Tabungan/No. 8.Tanda tangan ( Nama ) Catatan...... Foto berwarna (3 x 4 cm)..

....... : …………………...................... Sebagai pertimbangan: I.............................................................................. (bln) 2011 s/d ………............................................................................................................................. ......... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.......................................... ............................................ : ............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl................................................... ..... : ....... (bln) 2012 : ................................. Gatot Subroto Kav........................................ : ..................................................................... ..........................................… ....................... dari ... 8 no... …………………………………………………………… ... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………....... Jakarta Dengan ini saya............................................ ........................................................................................................................ . .......................... : ....... ............................................................................ mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012................................................... : Mulai …………...................................................................................................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp..........................................................................................… …………………………………… .......................................................... 67....................................................... Halaman 4 Otorita Asahan .......................bersaudara : …………………………………………..................................... …………………………………………………………… ................. . ...................................................... : …………………………………………………………… : ....................................................................... ......................................................................................

........... ............................... Pendapatan lain per bulan: Rp............................. .. i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp..................................... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................................... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... (jika ada................................................................................. ................................................................... .... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp....... VI.............................. Total Rp................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................................... Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp........ ............... Otorita Asahan Halaman 5 .................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................... j) Pengeluaran lain : Rp... II.... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp....................... Total : Rp................................................. ....... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .. ........ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.......... .................................... III............................................................................ (jika ada.. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............ Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............. Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V................ ............... .... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : .. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ......................................................................: …...: ........... ........................ (jika ada........................ h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... ............. Alat transportasi yang dipakai .................... .. ............... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ...Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) g) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp......... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp................................. f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......... III... IV.......................... (jika ada........... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp..........

. 5... Foto kopi Buku Tabungan/No. Foto berwarna (3 x 4 cm). 7............. 8...... Otorita Asahan Halaman 6 . Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah............. Meterai Rp............000. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku...... satu lembar............ Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ..............................Tanda tangan ( Nama ) Catatan..... ......... 6. 2............ Pemohon..... 4..... bulan terakhir.... 9. Lampiran: 1.... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat................ ... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon................................ 10... 3............................. Slip gaji pemohon. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku........... Pemohon. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.................... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon...................... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan........... ... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan......6... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua.................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 VII..

...........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl........................................................................................... ............. mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012...... : ………………………………………….................. : .......................… …………………………………… ........................... : ...................................................... (bln) 2011 s/d ………...................................... 8 no.......................... …………………………………………………………… ........... : …………………………………………………………… : ................................................................................................................. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp........................................................... : ................... (bln) 2012 : ............. ... Sebagai pertimbangan: I..... : Mulai …………........................................................................................................................... Halaman 7 Otorita Asahan ............................................................. ................ Gatot Subroto Kav......................................................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………......................... 67................................................................................................................... ................................ …………………………………………………………… . ............................... …………………………………………………………… .............. : ............ ............ Jakarta Dengan ini saya.................. ........... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp................................................................... : …………………........................................................................................................................................................................................................................................................................… ...................... .............................. .............................................................................. : ....................

....... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp................................ Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.. Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku. 6........................... ........................ orang d).............. .. j)................................. Meterai Rp.......... Otorita Asahan Halaman 8 ........ h)............ ......................... 4..... Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp..... orang f)............... 2...................6....... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.................. Pendapatan lain per bulan: Rp... Biaya sekolah (e) per bulan : Rp...... Jumlah saudara yang masih sekolah : ........................... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp................. Pengeluaran dan Data Keluarga : a)....................... Pemohon...... ..................... c).......... g).............Tanda tangan ( Nama ) Catatan....... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan................................ i)..... ..................................... VII............ e).. 3......... Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)......................................... Lampiran: 1...................... Slip gaji orang tua (ayah......... II............................................ ................................................ (Jelaskan) k). . Pengeluaran lain : Rp.......................... ... ........ Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa ......: .. ibu................... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp..................... Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.....................000.. Jumlah saudara yang masih kuliah : .. Total Rp. 5.. wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan............ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses......... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp... .. Biaya kuliah (c) per bulan : Rp... ..: …..... Total : Rp............ ............................................ ...................................... b).... .... ....... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp... ... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah...................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful