P. 1
pedoman beasiswa 2011-2012

pedoman beasiswa 2011-2012

|Views: 398|Likes:
Published by if07102

More info:

Published by: if07102 on Aug 02, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/23/2012

pdf

text

original

PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA TAHUN 2011/2012

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuan beasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2 baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun 2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 atas permintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2011

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

SLPT DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 10. 8. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PROSEDUR PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. 3. 9. 4.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 6. 2. 5. 7. JADWAL i ii 1 4 6 7 8 10 11 15 17 18 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - .

I. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. Jepang. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA). Inalum.5 Tahun 1976). Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. 2. 3. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 1 LATAR BELAKANG 1. dengan Investor Jepang. Otorita Asahan Halaman 1 . Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975.

Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Kuala Tanjung. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). berlanjut dimasa yang akan datang. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah Otorita Asahan Halaman 2 dan diharapkan akan terus . Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA. PT. dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. Proyek Asahan/PT. Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. 5. 6. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225.

Otorita Asahan Halaman 3 . Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan.

Inalum. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. 4. tentang Sistem Pendidikan Nasional. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. Keputusan Presiden RI No. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. Karo.2 tahun 2006. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. Dairi. Simalungun. tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. 5. 2. tanggal 7 Juli 1975. Otorita Asahan Halaman 4 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 2 DASAR HUKUM 1. 6. 7. tanggal 7 Juli 2010. UU. Tanggal 3 Maret 2002.:02/K-OA/P/VII/2010. 6 Oktober 1999. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. No. 3.

Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. 9. Otorita Asahan Halaman 5 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8. 6 Juni 2004.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan. mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Simalungun 8. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 6 . yaitu: 1. Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Humbang Hasundutan 5.

namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi. Otorita Asahan Halaman 7 .

dengan perincian sebagai berikut: No. terdiri dari S1 sebanyak 360 orang dan S2 sebanyak 109 orang. 1 2 3 Beasiswa Beasiswa Tahun 2011/2012 Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011 Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD. SLTP dan SLTA Jumlah S1 125 200 35 360 S2 45 14 50 109 Sebarannya adalah sebagai berikut: Otorita Asahan Halaman 8 . Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas.

SLTP. SLTP dan SLTA. **) Otorita Asahan Halaman 9 . Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 20 17 21 22 21 20 22 200 1 2 1 4 1 2 14 32 33 33 34 68 32 34 S1 12 13 12 S2 3 + 50 6 6 Perpanjangan S1 20 20 17 S2 3 S1 32 33 29 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 360 Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Alokasi 2011/2012 No.

15. Mahasiswa S2 Rp.000..000.. 9. Otorita Asahan Halaman 10 ..600..per tahun akademik atau Rp.1.000.per bulan.per bulan. dan diberikan setiap tiga bulan. Mahasiwa S1 Rp. Untuk tahun akademik 2011/2012.000.000. dan diberikan setiap tiga bulan.per tahun akademik atau Rp. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.250. 800.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.

000. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa. 4. Untuk mahasiswa S1 1. 3. dengan pendapatan total paling tinggi Rp. bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 Otorita Asahan Halaman 11 . Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.(empat juta rupiah) per bulan.80 (skala 4. sebagai berikut. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. 5. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 4..0). 2. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi.000. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan.

Otorita Asahan Halaman 12 . Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. c). Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 2. b). Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 SMU 8. Bantuan beasiswa akan segera dihentikan. 10. Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. 8. Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. Berkepribadian baik.0 (skala 10) bagi mahasiswa baru. 9. Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima. Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. 11. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. pada saat mengajukan permohonan. d). bilamana: a). 6. e). Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. bangsa dan negara. 7.

pada saat mengajukan permohonan. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Otorita Asahan Halaman 13 . Untuk mahasiswa S2 1. c). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester.(empat juta rupiah) per bulan. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.0). d).0 (skala 4. 3. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 12. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan. 2. 5. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.000. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan ekonomi. 4. e). b).. Menunjukkan kelakuan yang terpuji. Penerima bantuan beasiswa wajib: a).000. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. 4. dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi Rp.

7.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 3.: Otorita Asahan Halaman 14 .0 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Telah bekerja minimum 2 tahun.

Gatot Subroto Kav. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011. 2. dan diterima Otorita Asahan selambatlambatnya 30 September 2011. 8 No. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Jakarta 12930. 67. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8 PROSEDUR 1. Jl. 67.go. Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.id dan mengirimkannya. Jakarta 12930. 4. Otorita Asahan Halaman 15 . Gatot Subroto Kav. Jl.otorita-asahan.go. langsung kepada Otorita Asahan.id dan mengirimkannya. 8 No. 3. langsung kepada Otorita Asahan.otorita-asahan.

dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita Asahan yang bersifat final. 7. 6. 9. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan.go. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa. Otorita Asahan Halaman 16 . diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa. 8.id atau Telp. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. (021) 525 1763. (021) 525 2466 atau Fax. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 9 PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan. SLTP DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 Pengalihan dana bantuan beasiswa SD. Otorita Asahan Halaman 17 .

situs Otorita Asahan. media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2011 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb 2012 Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 10 0 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2011/2012 No.

................................................................... : Mulai …………..................................................................................................................... ........... …………………………………………………………… ...... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : : …………………………….............. (bln) 2012 : ........ ....................................... Jakarta Dengan ini saya............................................................................................................................. : ..................................................... .. : ................................................................................... : …………………………………………………………… : .........................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl....................................bersaudara : ………………………………………….................................................. dari .................................... : .................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan Halaman 1 ....................................................... Gatot Subroto Kav.......................................................... (bln) 2011 s/d ………......... 67............... ......................................... ......... 8 no...............................................................................................................................................................................… …………………………………… .................................................................................................................................... …………………………………………………………… ..................... : ........................… .............. .............................................................................. : …………………..... ................................. …………………………………………………………… ........................................................... ..............................

..: ......................... Total Rp...: …..................... ........................................................... ............................................ c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ....... (jika ada.... Alat transportasi yang dipakai ............................................. II................................... III.............................. g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp..................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................ (jika ada........... ........................................................................... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.. . ...... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............................................. . h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp...... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ........................... ...................... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp............ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp............. ............. .......... Total : Rp................... (jika ada.......... VI......................... ........................ Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ................. (jika ada.................. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ..................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp..................................... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.......................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Sebagai pertimbangan: I... ......... Otorita Asahan Halaman 2 ...................... ............. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.......................... ....................................... III....... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V...... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp............................. e) Pendapatan lain per bulan: Rp....... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. ........... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... .......................................... j) Pengeluaran lain : Rp........ d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.................................... IV.......... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp....

... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.Tanda tangan ( Nama ) Catatan................. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon....... Foto kopi Buku Tabungan/No.... 5 Slip gaji orang tua (ayah..................................................000..... satu lembar................................... 3.......... Lampiran: 1.. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.......6..................... Foto berwarna (3 x 4 cm)..... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. 6... ....... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.... 9...... 7.... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa .... bulan terakhir...... VII.... 2........... 8.... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku............................. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku................ ................ ibu......... 4.... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah.................. Otorita Asahan Halaman 3 ..... ...... Meterai Rp.. Pemohon........... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali................

... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp................ ...................................................................... …………………………………………………………… ......... .............. .......................................... Sebagai pertimbangan: I................................................. …………………………………………………………… ............................. (bln) 2012 : ................................. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………........... .......... ....................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl...............................................................................................… …………………………………… ...............................................................................................................................................… .................................... 67..................................... : ........................ .................................... : .......................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp............................. .......................................................... .......... Gatot Subroto Kav........................................................ Halaman 4 Otorita Asahan ........................................................... ................................................ : Mulai …………. : …………………....................................................... .......................................................................................................... : ................................................................................. mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012.... (bln) 2011 s/d ……….......... Jakarta Dengan ini saya............................................................................................................................................................. 8 no.......... : …………………………………………………………… : .... : ............................................. ......................bersaudara : …………………………………………......................... dari .............

...... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp... j) Pengeluaran lain : Rp............................................................... ............... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................. ....... (jika ada...........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) g) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp....... III..................................... Total Rp........... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................... Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp.............................................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................... Total : Rp...: …............... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................................. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ........ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : .................... .......... IV........................... .. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. Otorita Asahan Halaman 5 ........................................ ............................ Pendapatan lain per bulan: Rp.................................: ... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.......... ................... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.............. ............................................. ... VI... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........ (jika ada. h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp............................................................... . Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp.... III.. ........................ (jika ada............................. ..................... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.............................. e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ..... (jika ada.......................... ... II................................ Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V........................................................... ..... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .................. Alat transportasi yang dipakai ............................................. Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .................... ..........

Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan..... Slip gaji pemohon.................... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon........ 4............. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku.... 10....... Lampiran: 1. 3..............................Tanda tangan ( Nama ) Catatan........... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua..... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah............ Meterai Rp............ 8........... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan......... Foto berwarna (3 x 4 cm).......... ...............................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 VII... Pemohon.. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa . 2.. Foto kopi Buku Tabungan/No.......... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon.... 7.. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat. Otorita Asahan Halaman 6 ............. bulan terakhir...... 6..........000...... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....6................................ Pemohon... satu lembar. 5.. 9........ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses... .................... ....

.............................................................. (bln) 2012 : ...................... Jakarta Dengan ini saya...... ....................................................... …………………………………………………………… ...................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl............... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………................................................................ ................................................................. (bln) 2011 s/d ………......................................................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp................................ …………………………………………………………… .............................................................. : . : .................................... Sebagai pertimbangan: I....................................................................................... ................................................................................................................................... ................................ : …………………………………………………………… : ..................................................................... 67......... : ........................................................................... Gatot Subroto Kav................................................... Halaman 7 Otorita Asahan ...........................… …………………………………… .............. : Mulai …………........… ... ..................... : …………………………………………...... …………………………………………………………… ............... ................................................................................... ................................................ ... 8 no.......................................................................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp...................... mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012.......... : ..................................................................................................................... .................. : …………………............................................. : ...........................................

... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.........Tanda tangan ( Nama ) Catatan.............. II................................ Otorita Asahan Halaman 8 ...................................... Lampiran: 1.... Pemohon... j)........... c)......................................... ................. 2... .. b). Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp................... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa ..................6......................................... Biaya sekolah (e) per bulan : Rp........................... orang f)......................................... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....... ibu...... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp........................: ........ wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan............... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan......... ........... Pendapatan lain per bulan: Rp...... VII..... . Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)...................... ..................... e)...... ................ i)............. Pengeluaran lain : Rp. Jumlah saudara yang masih sekolah : . h)..... 6........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp......... orang d)........................... ....... Slip gaji orang tua (ayah..................... ....................... Pengeluaran dan Data Keluarga : a)....................................... . Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp........ (Jelaskan) k).............. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati................ Biaya hidup keluarga per bulan : Rp........... ... Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp....... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp............ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses............................ Total Rp..................................................... g). Meterai Rp........................................................................ 4.... Jumlah saudara yang masih kuliah : ...: …............. 3..... . Total : Rp...... . . Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp... ..............000....... 5... ....... . Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah..... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp............... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->