PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA TAHUN 2011/2012

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuan beasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2 baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun 2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 atas permintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2011

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 7. JADWAL i ii 1 4 6 7 8 10 11 15 17 18 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 3. 4. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PROSEDUR PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. 5. 2. 8. SLPT DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 10. 9. 6.

Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. Otorita Asahan Halaman 1 . dengan Investor Jepang. 2. Jepang. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA). Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 1 LATAR BELAKANG 1.5 Tahun 1976).I. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Inalum. 3. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT.

000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah Otorita Asahan Halaman 2 dan diharapkan akan terus . dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. 6. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. 5. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. berlanjut dimasa yang akan datang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4. PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. Proyek Asahan/PT. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Kuala Tanjung. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas.

Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat. Otorita Asahan Halaman 3 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan.

5. Dairi. Keputusan Presiden RI No. 3. Tanggal 3 Maret 2002. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan.:02/K-OA/P/VII/2010. Otorita Asahan Halaman 4 . Peraturan Ketua Otorita Asahan No. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. No. 6. tentang Sistem Pendidikan Nasional. tanggal 7 Juli 1975. 6 Oktober 1999. 4. 2. UU. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. Simalungun.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 2 DASAR HUKUM 1. Karo. 7.2 tahun 2006. tanggal 7 Juli 2010. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project.

6 Juni 2004.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013. 9. Otorita Asahan Halaman 5 .

Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 6 . Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Dairi 4. mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). yaitu: 1. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Karo 6.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan.

namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi. Otorita Asahan Halaman 7 .

Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas. 1 2 3 Beasiswa Beasiswa Tahun 2011/2012 Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011 Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD. SLTP dan SLTA Jumlah S1 125 200 35 360 S2 45 14 50 109 Sebarannya adalah sebagai berikut: Otorita Asahan Halaman 8 . dengan perincian sebagai berikut: No. terdiri dari S1 sebanyak 360 orang dan S2 sebanyak 109 orang.

**) Otorita Asahan Halaman 9 . SLTP dan SLTA.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Alokasi 2011/2012 No. SLTP. Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 20 17 21 22 21 20 22 200 1 2 1 4 1 2 14 32 33 33 34 68 32 34 S1 12 13 12 S2 3 + 50 6 6 Perpanjangan S1 20 20 17 S2 3 S1 32 33 29 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 360 Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD.

per tahun akademik atau Rp.per bulan.250. dan diberikan setiap tiga bulan.000. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut..000. 800. Untuk tahun akademik 2011/2012. Otorita Asahan Halaman 10 . dan diberikan setiap tiga bulan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan. Mahasiswa S2 Rp. Mahasiwa S1 Rp..600.per bulan.1. 9.per tahun akademik atau Rp. 15.000.000..000..

80 (skala 4.000. sebagai berikut. 5.000. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 Otorita Asahan Halaman 11 . yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 4.. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.(empat juta rupiah) per bulan. 3. dengan pendapatan total paling tinggi Rp. Untuk mahasiswa S1 1. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan.0). 2. 4.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa.

bilamana: a).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 SMU 8. e).8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. 7. Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima. dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.0 (skala 10) bagi mahasiswa baru. 9. 11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 2. d). 6. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. pada saat mengajukan permohonan. b). Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. 8. c). bangsa dan negara. 10. Otorita Asahan Halaman 12 . Berkepribadian baik. Bantuan beasiswa akan segera dihentikan. Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik.

Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. 4. c). Untuk mahasiswa S2 1. 4. Penerima bantuan beasiswa wajib: a).0 (skala 4. 2. b). 3..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 12.0). Menunjukkan kelakuan yang terpuji. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. e). Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.000.000.(empat juta rupiah) per bulan. Otorita Asahan Halaman 13 . Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. pada saat mengajukan permohonan. Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan ekonomi. d). Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi Rp. 5. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima.

0 dan mengajukan permohonan perpanjangan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6.: Otorita Asahan Halaman 14 . Telah bekerja minimum 2 tahun. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 3. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. 7.

langsung kepada Otorita Asahan. 67. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Jakarta 12930. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Otorita Asahan Halaman 15 .id dan mengirimkannya. 4.go. Jakarta 12930. Jl.otorita-asahan. Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8 PROSEDUR 1. 3. Gatot Subroto Kav.id dan mengirimkannya. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Gatot Subroto Kav. beserta semua dokumen yang dimaksudkan.go. 67. 8 No. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011. dan diterima Otorita Asahan selambatlambatnya 30 September 2011. langsung kepada Otorita Asahan. 8 No.otorita-asahan. Jl. 2.

go. 8. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. 6. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa.id atau Telp. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa. dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita Asahan yang bersifat final. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. 7. 9. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5. (021) 525 1763. (021) 525 2466 atau Fax. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. Otorita Asahan Halaman 16 . Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan.

SLTP DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 Pengalihan dana bantuan beasiswa SD. SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 9 PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. Otorita Asahan Halaman 17 .

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2011 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb 2012 Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 10 0 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2011/2012 No. situs Otorita Asahan.

.................. 67......... : Mulai …………....................................................................… …………………………………… ..................................................bersaudara : …………………………………………..................................... : ................................................. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………................ dari ....................................................................................................................… ............................ : …………………………………………………………… : .................. : ........ .................................................................................................................................................................................... (bln) 2012 : ...... …………………………………………………………… ............................. ................................................................................................................................ ...................................................... ........................ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan Halaman 1 ............ …………………………………………………………… ...................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl...................... (bln) 2011 s/d ………............................... : ........................................... 8 no.. Jakarta Dengan ini saya............................ ............................................................................................................................................................. …………………………………………………………… . ...................................................................................... Gatot Subroto Kav... ............................................................. : ..................... ............................................... : ………………….............................................................................................

.............................. Total Rp....................... ............................................................... (jika ada............... ...... (jika ada.......... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V........................ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ............................. (jika ada..... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp........................... (jika ada....... ........................ Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.................................................. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp............................: .................................................................... Otorita Asahan Halaman 2 .......... ..... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ........ ......... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp............... e) Pendapatan lain per bulan: Rp............. III......... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp..................................... ................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................: ….... VI.................... III........................... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ..... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. .... .............. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp............ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp........... Alat transportasi yang dipakai .............................. II......................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ........ ..................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Sebagai pertimbangan: I................. i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.............................. Total : Rp................. . ........ b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp............ ............. . ...... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.................................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................ e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ...................................... IV............................................. g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... j) Pengeluaran lain : Rp............................. f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp......

. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah...... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . ibu.. Lampiran: 1...... 9........................ Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....... Foto berwarna (3 x 4 cm)............... ..000....... . 4........ Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa .. Foto kopi Buku Tabungan/No................. 5 Slip gaji orang tua (ayah.... bulan terakhir........ Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku. Meterai Rp..................................... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. Pemohon....................... VII.... satu lembar...................... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.............. Otorita Asahan Halaman 3 ........................ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses... 2. 6.......... 3. .. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan....... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali............. g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....6....................................................... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan...................Tanda tangan ( Nama ) Catatan........... 7.. 8....

.......................................................... (bln) 2011 s/d ………................................................................................ b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp....................................................... Sebagai pertimbangan: I..................... Jakarta Dengan ini saya...................................................................................................................................... ........................... Halaman 4 Otorita Asahan ................ : .... .................... .bersaudara : …………………………………………............................................................. ........................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp........................................................................................ …………………………………………………………… ........................................................................................................................................................... mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012............................... : .......… ... 8 no.............................................................................. : Mulai …………............................................. : …………………....… …………………………………… ............................... 67......................... Gatot Subroto Kav.....................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.................................. ...................... : .................................... .............. (bln) 2012 : ........... .......... dari ........... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………................................. …………………………………………………………… ............................................................................ ........................................................................ : …………………………………………………………… : .................................................................................................................................. ............... : .......................... ................................................... ...........

................................................... III................................................... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp............... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ....................... ................. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp............................................ Otorita Asahan Halaman 5 ........ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp......... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... (jika ada..... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. Total Rp........... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ......... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp........ VI........ ............... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp..... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................. Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .... ............. lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... IV..................................... Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp....... II... ..... (jika ada.............................................................................. ................ lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : .......... .................................................................................................. Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp............................... (jika ada.......... (jika ada......: …..................................... .. j) Pengeluaran lain : Rp..................... Pendapatan lain per bulan: Rp.......................................... ...........: ... Total : Rp....................... ...............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) g) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp.............. ................... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................ h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp............. ....... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ........................................... ..................... Alat transportasi yang dipakai ..................... III........................ Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V.................. h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................. e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ...... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................................................... .....

.... 9... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah........... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku...... Otorita Asahan Halaman 6 . Lampiran: 1... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......... satu lembar.............. 5........ Foto berwarna (3 x 4 cm)...Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 VII... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua...... Meterai Rp. .................... 6..... 10......................... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.......... . Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon............6......................... Pemohon.. Foto kopi Buku Tabungan/No.....Tanda tangan ( Nama ) Catatan...... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku.... bulan terakhir.... 8................ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses........000........ Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat......... 2......... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan............ Pemohon...... 7............... .......... 3................................ 4.. Slip gaji pemohon....

.. Sebagai pertimbangan: I.................................................................................. : …………………………………………..................................................................................................................................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. 8 no.................................................. Halaman 7 Otorita Asahan ................................. : Mulai …………............................................................. : ............... ............................... : .............................................................. (bln) 2011 s/d ……….................................................................................................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp................................................................... : …………………...............................................… .................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl............................ ..................................................... : …………………………………………………………… : ................... mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012.............................................................................................................................. …………………………………………………………… .....… …………………………………… ............ ............................. ....................... : .. .... …………………………………………………………… .......... ....................................................................................................................... .... 67............................................. Gatot Subroto Kav......... ..................... : .................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………................................... (bln) 2012 : ................................................ ............................................. …………………………………………………………… ................................................ : .... Jakarta Dengan ini saya.................................................

.. g)................................................................. .......... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah........... VII......................................: ...... c).................. Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp... b)..... ...................... 5........6..... ..... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp..... ............. ...... Total : Rp.................. Biaya kuliah (c) per bulan : Rp...... orang f)...... ................................... .......................... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp................ Lampiran: 1.......... Otorita Asahan Halaman 8 .. ................ Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa ........................ Pengeluaran dan Data Keluarga : a)........ Pengeluaran lain : Rp..... Pemohon............................................... Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............................ 2........................................................................ Total Rp..... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku. 3.................................... ibu.. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses...... i)........ ................... Slip gaji orang tua (ayah. ... ........ Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp................ . .................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku... h)...... .......000..................... II........... Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)..... 4. Jumlah saudara yang masih sekolah : ........... .. e)....... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan..... Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp........... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.......................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp............. Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.................................. orang d).......................: ….. Meterai Rp... (Jelaskan) k)... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... 6.................... Jumlah saudara yang masih kuliah : ........ ......................................Tanda tangan ( Nama ) Catatan.......... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan..... j).......... Pendapatan lain per bulan: Rp.............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful