PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA TAHUN 2011/2012

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuan beasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2 baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun 2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 atas permintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2011

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PROSEDUR PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. 6. JADWAL i ii 1 4 6 7 8 10 11 15 17 18 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 5. SLPT DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 10.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 8. 2. 7. 4. 3. 9.

2.I. Inalum. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia.5 Tahun 1976). Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA). dengan Investor Jepang. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Jepang. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 1 LATAR BELAKANG 1. 3. Otorita Asahan Halaman 1 .

Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. 6. Proyek Asahan/PT. Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Kuala Tanjung. Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. 5. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. PT.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. berlanjut dimasa yang akan datang. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah Otorita Asahan Halaman 2 dan diharapkan akan terus . Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225.

Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat. Otorita Asahan Halaman 3 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan.

6. Karo. tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. tanggal 7 Juli 2010. tanggal 7 Juli 1975. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. tentang Sistem Pendidikan Nasional. 3. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. Tanggal 3 Maret 2002.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 2 DASAR HUKUM 1. Otorita Asahan Halaman 4 . Inalum. No. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Keputusan Presiden RI No. Simalungun. UU. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. 4. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. Dairi.2 tahun 2006. 6 Oktober 1999. 7.:02/K-OA/P/VII/2010. 5. 2. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.

Otorita Asahan Halaman 5 . Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. 6 Juni 2004.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013. 9.

yaitu: 1.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan. Kabupaten Batubara 3. mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 6 . Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Toba Samosir 10.

Otorita Asahan Halaman 7 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi. yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan.

SLTP dan SLTA Jumlah S1 125 200 35 360 S2 45 14 50 109 Sebarannya adalah sebagai berikut: Otorita Asahan Halaman 8 . 1 2 3 Beasiswa Beasiswa Tahun 2011/2012 Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011 Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD. dengan perincian sebagai berikut: No. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang. terdiri dari S1 sebanyak 360 orang dan S2 sebanyak 109 orang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas.

SLTP.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Alokasi 2011/2012 No. SLTP dan SLTA. Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD. **) Otorita Asahan Halaman 9 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 20 17 21 22 21 20 22 200 1 2 1 4 1 2 14 32 33 33 34 68 32 34 S1 12 13 12 S2 3 + 50 6 6 Perpanjangan S1 20 20 17 S2 3 S1 32 33 29 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 360 Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD.

dan diberikan setiap tiga bulan. 9.1.600.per tahun akademik atau Rp. Untuk tahun akademik 2011/2012.per tahun akademik atau Rp.000.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan. 800. Mahasiswa S2 Rp..000.. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.250..per bulan..000. Otorita Asahan Halaman 10 .000. Mahasiwa S1 Rp.per bulan.000. 15. dan diberikan setiap tiga bulan.

dengan pendapatan total paling tinggi Rp. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.0).80 (skala 4.(empat juta rupiah) per bulan. 2. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.000.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa. sebagai berikut. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi. Untuk mahasiswa S1 1. 4.000. 4. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011.. 3. bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 Otorita Asahan Halaman 11 . Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. 5.

c). 9. pada saat mengajukan permohonan. Otorita Asahan Halaman 12 .0 (skala 10) bagi mahasiswa baru. bilamana: a). Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 8. Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. 6. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 2. d). Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima. Bantuan beasiswa akan segera dihentikan. Berkepribadian baik. Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia. 10. e).8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. bangsa dan negara. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. 11. 7. b). Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 SMU 8. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat.

yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 12. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Menunjukkan kelakuan yang terpuji.(empat juta rupiah) per bulan. Otorita Asahan Halaman 13 . Penerima bantuan beasiswa wajib: a).. 2.0). b). Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. c). 4. 3.000.000. e).0 (skala 4. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. d). pada saat mengajukan permohonan. Untuk mahasiswa S2 1. dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi Rp. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. 4. 5. Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan ekonomi.

Telah bekerja minimum 2 tahun. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 3.: Otorita Asahan Halaman 14 . Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6. 7.0 dan mengajukan permohonan perpanjangan.

Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. 4. dan diterima Otorita Asahan selambatlambatnya 30 September 2011. Otorita Asahan Halaman 15 . Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Jakarta 12930.id dan mengirimkannya. langsung kepada Otorita Asahan. Jl. beserta semua dokumen yang dimaksudkan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8 PROSEDUR 1.id dan mengirimkannya. Jakarta 12930.otorita-asahan. 3. Gatot Subroto Kav.go.otorita-asahan. 67. 67. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. 8 No. Gatot Subroto Kav. langsung kepada Otorita Asahan. Jl. 2. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.go. 8 No.

dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita Asahan yang bersifat final. Otorita Asahan Halaman 16 . melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa. 7. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. 6. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.id atau Telp. (021) 525 1763. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. 9.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5.go. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan. 8. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. (021) 525 2466 atau Fax. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa.

SLTP DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 Pengalihan dana bantuan beasiswa SD. SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 9 PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. Otorita Asahan Halaman 17 .

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2011 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb 2012 Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat. situs Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 10 0 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2011/2012 No.

....................................... .................. ................................................. Gatot Subroto Kav.............................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan Halaman 1 ............................. : ... : Mulai …………... : ............................................................................................................................................ 8 no.................… ................ …………………………………………………………… ......... ........................................................ …………………………………………………………… ........................................................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………… ........... ....................................................... (bln) 2011 s/d ………...............................................… …………………………………… ....................................................... : …………………………………………………………… : ........................ : ...................................................... Jakarta Dengan ini saya. .....................................................................................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.................................. ......................................................... (bln) 2012 : ...................................................................................... : …………………............................ dari ........... ...........................................bersaudara : …………………………………………... : ......................... ..... 67....................................................................................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………................................

.... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.................. g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.................................................................... ..... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp................................................ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............ e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ..... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp... (jika ada........ b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp....... .... ........................................................... II. Total Rp............. orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.............. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp............ III......................................................... III......................................................... (jika ada......... Total : Rp..... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... IV........: …......................................... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : .......................................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ...... .............................. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ...... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................................... .................. ........ ... ............ .............. ........................................ Alat transportasi yang dipakai ........................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Sebagai pertimbangan: I................. Otorita Asahan Halaman 2 .................. f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.... VI................................ .......... ............. (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp...... j) Pengeluaran lain : Rp.......................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V.............: .......................... ....... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. (jika ada................................... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .... (jika ada.......................... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp........... .................. ............................................................... e) Pendapatan lain per bulan: Rp................

..... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali............ Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah........ 8............................Tanda tangan ( Nama ) Catatan.. 3.. bulan terakhir....... satu lembar............ Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku..6.. h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... ........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan..... 4... 6..............................000.... Foto kopi Buku Tabungan/No...... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.. Meterai Rp.......... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku..................................................... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati............ Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa . ibu.... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. ... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan........ Pemohon............ g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................... Lampiran: 1... ................ Foto berwarna (3 x 4 cm)..... 5 Slip gaji orang tua (ayah....... VII.............. Otorita Asahan Halaman 3 ............................ 7.... 2........................... 9....

...................................... ........... (bln) 2012 : ......................................................... …………………………………………………………… ................................................................................... Sebagai pertimbangan: I................................................................. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp..........................................................bersaudara : …………………………………………......................................... ............... ........................... ........................ Jakarta Dengan ini saya..................................................................................................... mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012......................................................................................................................… …………………………………… ............................................ : . b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp................... ...........................................................................................… .............................. : Mulai …………........................... ........ ............ ..... ................................................ 8 no....................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………............. …………………………………………………………… ............................................................................. : …………………………………………………………… : ................... dari ............................................................................................................................... Gatot Subroto Kav........ : ............................ : …………………................................... 67............................................................................ .... Halaman 4 Otorita Asahan ............. (bln) 2011 s/d ……….................................................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.................................................................................................. : ......... ........ : ..

......... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............................ .................................... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................. g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................. Alat transportasi yang dipakai .....................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) g) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp............ Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp....... ........... .............................................. Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp............... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................... IV............ orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp............................................................... II............. VI........................................ (jika ada. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : .............. i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp...... (jika ada.................... .......................................................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V.. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................................: …............ Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.................................. ........................ h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp........... .......... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.............. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ................ Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp............. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ............................... Pendapatan lain per bulan: Rp.......... j) Pengeluaran lain : Rp...................... Total Rp......... (jika ada..... Total : Rp.......... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......... (jika ada... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................: ........... Otorita Asahan Halaman 5 ........ Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......... III.. III............................ ......................................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ..... .................................. e) Jumlah saudara yang masih sekolah : . lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....... ... ....................... ............................ g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp........... ........ ......... ..............................................

......... 6.............. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. Foto kopi Buku Tabungan/No... 7..........Tanda tangan ( Nama ) Catatan............. Lampiran: 1.... 4.... 8............................. 3.6.................... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan................. 2. ............. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa .. Otorita Asahan Halaman 6 .. 10..... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon......000... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon...........................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 VII..... satu lembar....... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses....... Foto berwarna (3 x 4 cm)............................ ................... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat.......... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku... Meterai Rp.. 9.... 5..... bulan terakhir...... Slip gaji pemohon.... Pemohon.... Pemohon....... . Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua............. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan..............

......................... : …………………………………………........ …………………………………………………………… .............. Jakarta Dengan ini saya. Halaman 7 Otorita Asahan .. .............................................................. ..... ............................................................................................................................................................................................................... Gatot Subroto Kav........................................................................................................... ........................ 67.... : ................................... (bln) 2011 s/d ……….......... : …………………........................ : ................................................... (bln) 2012 : ............................................ Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp......................................... : ................................................. ........................................ : ................................................. : Mulai …………................................... ................................................................................... .......................................................................................... …………………………………………………………… .............................. .... : …………………………………………………………… : ........................ ............................................................. b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp................................................................................................................. : .............................… ..................... mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012...................................… …………………………………… ..................................................................................................... Sebagai pertimbangan: I..................................... …………………………………………………………… .....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl........................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………................................... 8 no.......

....... ........................ h)............................................................ Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.................................................. Pendapatan lain per bulan: Rp..... 4... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp..: ….... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp..... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa .................. .............................................. i)............Tanda tangan ( Nama ) Catatan... II..... Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp... Jumlah saudara yang masih kuliah : .... ................ .... ...... VII. g)........ ........... 6... Jumlah saudara yang masih sekolah : . Pengeluaran lain : Rp........... b)............. ........... Total Rp................................ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses....... (Jelaskan) k)...... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp................ Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati. ibu............... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan....... Total : Rp.. 2.................................... ............. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah............ Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku......... 5............................................................. ......... ................................. .............. .......... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.................. ......6........ j)....................: .. Otorita Asahan Halaman 8 ............... e). Meterai Rp.......... c).....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp..... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan............... ......... Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2).......................... orang f).......... Slip gaji orang tua (ayah...............000. orang d)....... Lampiran: 1............................................................. ....... Pemohon.................. Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. Pengeluaran dan Data Keluarga : a)............................. 3................ Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp............................. Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp..... ......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful