PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA TAHUN 2011/2012

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuan beasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2 baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun 2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 atas permintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2011

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

8. 3. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PROSEDUR PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. 9. 2. SLPT DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 10. 6.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 4. 5. 7. JADWAL i ii 1 4 6 7 8 10 11 15 17 18 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - .

Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. Inalum. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. 2. 3. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA).I. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. dengan Investor Jepang. Jepang. Otorita Asahan Halaman 1 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 1 LATAR BELAKANG 1.5 Tahun 1976).

Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA. Kuala Tanjung. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah Otorita Asahan Halaman 2 dan diharapkan akan terus . Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. 5. berlanjut dimasa yang akan datang. Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Proyek Asahan/PT. dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. 6. PT.

Otorita Asahan Halaman 3 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan. Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat.

tentang Sistem Pendidikan Nasional. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 2 DASAR HUKUM 1. tanggal 7 Juli 1975. 3. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Tanggal 3 Maret 2002. 2. Karo.2 tahun 2006. Dairi.:02/K-OA/P/VII/2010. UU. No. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. 6. 4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. Keputusan Presiden RI No. Simalungun. 7. 6 Oktober 1999. 5. Otorita Asahan Halaman 4 . tanggal 7 Juli 2010.

Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013. 9.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8. Otorita Asahan Halaman 5 . 6 Juni 2004.

Kabupaten Samosir 7. yaitu: 1. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Karo 6. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 6 . Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Asahan 2.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Batubara 3. mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).

yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi. Otorita Asahan Halaman 7 . namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan.

1 2 3 Beasiswa Beasiswa Tahun 2011/2012 Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011 Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang. terdiri dari S1 sebanyak 360 orang dan S2 sebanyak 109 orang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas. SLTP dan SLTA Jumlah S1 125 200 35 360 S2 45 14 50 109 Sebarannya adalah sebagai berikut: Otorita Asahan Halaman 8 . dengan perincian sebagai berikut: No.

SLTP. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 20 17 21 22 21 20 22 200 1 2 1 4 1 2 14 32 33 33 34 68 32 34 S1 12 13 12 S2 3 + 50 6 6 Perpanjangan S1 20 20 17 S2 3 S1 32 33 29 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 360 Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD. Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Alokasi 2011/2012 No. **) Otorita Asahan Halaman 9 . SLTP dan SLTA.

000. Mahasiswa S2 Rp.per bulan... Untuk tahun akademik 2011/2012.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan. dan diberikan setiap tiga bulan.000.1.000.000.250.000.per tahun akademik atau Rp. 9. 15. Otorita Asahan Halaman 10 .. 800.600.per tahun akademik atau Rp.per bulan. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut. Mahasiwa S1 Rp. dan diberikan setiap tiga bulan..

3. 2. 5. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. sebagai berikut.000.0).000. 4. Untuk mahasiswa S1 1. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan.(empat juta rupiah) per bulan. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. dengan pendapatan total paling tinggi Rp. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 Otorita Asahan Halaman 11 . 4.. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi.80 (skala 4.

pada saat mengajukan permohonan. 6. 10. Berkepribadian baik. d).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 SMU 8. dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. Otorita Asahan Halaman 12 . c). Bantuan beasiswa akan segera dihentikan. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. 9. Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima. Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia. 11. Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. 8. Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. 7.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 2.0 (skala 10) bagi mahasiswa baru. bangsa dan negara. b). e). bilamana: a).

2. Menunjukkan kelakuan yang terpuji. b). yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. c). Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan ekonomi. Otorita Asahan Halaman 13 . 3. dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi Rp. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.0).(empat juta rupiah) per bulan.000. Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan.0 (skala 4. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. e).000. 5.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 12. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.. Untuk mahasiswa S2 1. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. 4. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. d). 4. pada saat mengajukan permohonan.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6. 7. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Telah bekerja minimum 2 tahun.0 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 3.: Otorita Asahan Halaman 14 .

id dan mengirimkannya. 2.otorita-asahan. Gatot Subroto Kav. Jakarta 12930. Jl. langsung kepada Otorita Asahan. dan diterima Otorita Asahan selambatlambatnya 30 September 2011. Gatot Subroto Kav. langsung kepada Otorita Asahan. 3. 4. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Jakarta 12930.go. 67. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Otorita Asahan Halaman 15 .id dan mengirimkannya. Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. 67. 8 No. Jl. 8 No.otorita-asahan.go.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8 PROSEDUR 1.

(021) 525 2466 atau Fax. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui. dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita Asahan yang bersifat final. 6. Otorita Asahan Halaman 16 .id atau Telp. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa. 9. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. (021) 525 1763. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan. 8.go. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa. 7. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.

SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 17 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 9 PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. SLTP DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 Pengalihan dana bantuan beasiswa SD.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 10 0 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2011/2012 No. situs Otorita Asahan. media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2011 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb 2012 Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat.

........................................... (bln) 2012 : ..... dari ..................................................................................... : …………………………………………………………… : ................................. : ............................................................. Gatot Subroto Kav.................... : .................. (bln) 2011 s/d ………...................................................................................................................................................................................................................................... .......................... 8 no.................................................................................. : ................................................ ................................................. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : : …………………………….. …………………………………………………………… ........… …………………………………… .... ............ …………………………………………………………… ....................................................................................... .................................................................... .................. : .................................................................................. …………………………………………………………… ................................................… ........................... .............. : Mulai …………................bersaudara : ………………………………………….......... .................................................. Jakarta Dengan ini saya.............................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan Halaman 1 ................................................... : ………………….................................................................... ........................................... 67..........................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl....................................

............................. (jika ada................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.......................... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : .................. III............................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............... .....................: …... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp....................................... IV. c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp......................: ................................. ................................. ................................................. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ...... ...................................... ................................ ........ e) Pendapatan lain per bulan: Rp..................... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ............. Total : Rp.................. ..... ............... ..................... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................................ ......................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Sebagai pertimbangan: I....................... Alat transportasi yang dipakai .............................. d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp... (jika ada...... ................................ orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp............. ..................................... (jika ada.................................... (jika ada...................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp..... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .......................................... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp..... ........ h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp............................. j) Pengeluaran lain : Rp............ ................. II.................. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V.. III........... Total Rp... VI................ Otorita Asahan Halaman 2 ......................................................................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp......... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp...

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku........... 6....... Foto berwarna (3 x 4 cm)...... 3........................ VII..... Otorita Asahan Halaman 3 ............................ wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.... ..... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati....... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah....... ....... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ............................ Lampiran: 1........6.. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali..... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku....................... 8........ g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... 7. Meterai Rp......................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................... bulan terakhir. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan... 9......... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon..................................... satu lembar.. Pemohon...... 4....................000... 5 Slip gaji orang tua (ayah..... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan..Tanda tangan ( Nama ) Catatan. ibu...... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. 2........................ Foto kopi Buku Tabungan/No........ ......

....... mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012.................. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : …………………………….......... ..................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.......... ........ ...........................… ..................... .............................................bersaudara : …………………………………………................. .................................................. ............................................................ (bln) 2012 : ................................................... : .................................… …………………………………… ....... 67................................................... 8 no.................................... Gatot Subroto Kav................................................................................... ...... .......................................... : ...... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp......... …………………………………………………………… ............................................................................................ Jakarta Dengan ini saya............................... dari ........................... : ........................................................................................ ......... Halaman 4 Otorita Asahan .......................................................................................................... : Mulai …………....................................................................... : ………………….................................................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.............. ................................................................................... : .......... .................................................................................... Sebagai pertimbangan: I......................................... (bln) 2011 s/d ……….................................................... …………………………………………………………… ................................................................................................ : …………………………………………………………… : .........................................................................

....... Otorita Asahan Halaman 5 ... II..................... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp....................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : .............. VI..... ......................... ... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ....... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V...... ...... j) Pengeluaran lain : Rp...... .................................................................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ..................... .............................................. Total Rp................. .............: ..........................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) g) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp.............. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ................ (jika ada...................................................................... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : .......... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp..... (jika ada...................... (jika ada....... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................... . III............................... ........................................... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp........................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp............. ...... .......... Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp. Pendapatan lain per bulan: Rp.... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp........... IV.................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp................................... (jika ada........................... Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp........ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............ .......... ..... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.............. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp....................... Total : Rp.................... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......................................... ... ....... III.: ….................................................................................................................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........... Alat transportasi yang dipakai ......................

..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 VII.. ........ Slip gaji pemohon.......................................... 8. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon...... 4......... Foto kopi Buku Tabungan/No.... bulan terakhir.............. 2......... 7.................. 6.......... 3.... satu lembar. Lampiran: 1............. . Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.... 5.. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku............. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua... 9......................... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan........... Pemohon....................... Meterai Rp.... Otorita Asahan Halaman 6 ............. Pemohon.. Foto berwarna (3 x 4 cm)......Tanda tangan ( Nama ) Catatan..... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat................................. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa .000.....6. ...... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah..... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.... 10........... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses..

............ : ............................................................. mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012........................ : Mulai ………….................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp................................... .............. .................................. 67............................................................................................................................ …………………………………………………………… .................................... Halaman 7 Otorita Asahan ............... : ......................................... (bln) 2011 s/d ………........... : …………………..................… …………………………………… .................. Sebagai pertimbangan: I.......… ........... .......... : …………………………………………................................................................................................................................. : .......................... : .................................................................................................................................. ......................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl............. ........................................ : ........................................................................................................................................ Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp................. 8 no.................................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………............. .......................... (bln) 2012 : ................ Gatot Subroto Kav............................ ................................. …………………………………………………………… ..................................................................................................... ................. ...................................................................... Jakarta Dengan ini saya.................... …………………………………………………………… ..................................... : …………………………………………………………… : ..........................................................................

Pendapatan lain per bulan: Rp................ .... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp....... VII..... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses........ Pengeluaran dan Data Keluarga : a).............................. ....... ................ Total : Rp............................... Total Rp.... Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp................................ orang d).... g)...... 3.............................. . Otorita Asahan Halaman 8 ....................: .................................... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp...................Tanda tangan ( Nama ) Catatan..... .... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan........... Jumlah saudara yang masih sekolah : ...... 6......... 4............. ibu............... ................................................................... Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp......... ............. Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp..........: ….......... .... c)........... orang f).......................................... b). Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.. (Jelaskan) k)..... ........................... Biaya sekolah (e) per bulan : Rp..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.............. h)....... .................... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa .......................... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati......... Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2). Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku..... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp................ ................ e)..... 2. Meterai Rp....................000................... Slip gaji orang tua (ayah............ i).............6................................... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah............. .................. j)...... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.. Pengeluaran lain : Rp... Lampiran: 1..... ...................... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp............. ............. Pemohon.... Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.............. Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................... .... 5...... II... ....................................................