PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA TAHUN 2011/2012

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuan beasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2 baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun 2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 atas permintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2011

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

6. 2. SLPT DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 10. 5. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PROSEDUR PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. 9.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 4. 7. 3. 8. JADWAL i ii 1 4 6 7 8 10 11 15 17 18 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - .

Jepang. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. dengan Investor Jepang. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo.5 Tahun 1976). Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. 2. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA). Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. 3. Otorita Asahan Halaman 1 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 1 LATAR BELAKANG 1. Inalum.I.

Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. 5. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. Proyek Asahan/PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. PT.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. Kuala Tanjung. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah Otorita Asahan Halaman 2 dan diharapkan akan terus .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA. 6. berlanjut dimasa yang akan datang. Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).

Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan. Otorita Asahan Halaman 3 .

2 tahun 2006. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. UU. 7. No. 4. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.:02/K-OA/P/VII/2010. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. Dairi. Keputusan Presiden RI No. Tanggal 3 Maret 2002. Otorita Asahan Halaman 4 . Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. Inalum. 6 Oktober 1999. tanggal 7 Juli 2010. Karo.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 2 DASAR HUKUM 1. 2. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 3. tanggal 7 Juli 1975. 5. Simalungun. tentang Sistem Pendidikan Nasional. 6.

Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. Otorita Asahan Halaman 5 . Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013. 9.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8. 6 Juni 2004.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan. mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Kabupaten Batubara 3. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 6 . Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Asahan 2. yaitu: 1. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Humbang Hasundutan 5.

namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. Otorita Asahan Halaman 7 . yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi.

Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang. 1 2 3 Beasiswa Beasiswa Tahun 2011/2012 Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011 Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD. SLTP dan SLTA Jumlah S1 125 200 35 360 S2 45 14 50 109 Sebarannya adalah sebagai berikut: Otorita Asahan Halaman 8 . terdiri dari S1 sebanyak 360 orang dan S2 sebanyak 109 orang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas. dengan perincian sebagai berikut: No.

SLTP dan SLTA. Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD. SLTP. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 20 17 21 22 21 20 22 200 1 2 1 4 1 2 14 32 33 33 34 68 32 34 S1 12 13 12 S2 3 + 50 6 6 Perpanjangan S1 20 20 17 S2 3 S1 32 33 29 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 360 Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Alokasi 2011/2012 No. **) Otorita Asahan Halaman 9 .

bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.per bulan.000. Mahasiwa S1 Rp. dan diberikan setiap tiga bulan. Mahasiswa S2 Rp.per tahun akademik atau Rp.per tahun akademik atau Rp..000.000.per bulan.000. dan diberikan setiap tiga bulan.250... 9. 15..600. 800. Untuk tahun akademik 2011/2012.000.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.1. Otorita Asahan Halaman 10 .

4. bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 Otorita Asahan Halaman 11 .80 (skala 4.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa. 2. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan.000. dengan pendapatan total paling tinggi Rp. 5. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Untuk mahasiswa S1 1.(empat juta rupiah) per bulan. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. 3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.. 4.000. sebagai berikut.0).

Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. b). Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 2. Bantuan beasiswa akan segera dihentikan. c). bangsa dan negara. 10. Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. 7. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 SMU 8. e). 6. dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. pada saat mengajukan permohonan. Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia. Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. 11. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. 9. Berkepribadian baik. bilamana: a).0 (skala 10) bagi mahasiswa baru. d). 8. Otorita Asahan Halaman 12 .

Penerima bantuan beasiswa wajib: a).0 (skala 4. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. d).(empat juta rupiah) per bulan. e). 3. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011.0).000.000. Menunjukkan kelakuan yang terpuji.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 12. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. c). Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan ekonomi. 2. b). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi Rp. 4.. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. pada saat mengajukan permohonan. Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Otorita Asahan Halaman 13 . Untuk mahasiswa S2 1. 5. 4.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 6.: Otorita Asahan Halaman 14 .0 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 3. Telah bekerja minimum 2 tahun. 7.

8 No. 4. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Gatot Subroto Kav. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 8 PROSEDUR 1. 67. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011. beserta semua dokumen yang dimaksudkan.id dan mengirimkannya.id dan mengirimkannya. 2. 67.otorita-asahan. Jl. Gatot Subroto Kav. Jakarta 12930. Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. dan diterima Otorita Asahan selambatlambatnya 30 September 2011. Jakarta 12930. 8 No. langsung kepada Otorita Asahan.go. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Otorita Asahan Halaman 15 . langsung kepada Otorita Asahan. Jl.otorita-asahan.go. 3.

7. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.id atau Telp. 9. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa. Otorita Asahan Halaman 16 . Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan. dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita Asahan yang bersifat final. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa. 8.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 5. (021) 525 1763. 6. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.go. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui. (021) 525 2466 atau Fax.

Otorita Asahan Halaman 17 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 9 PENGALIHAN DANA BEASISWA SD. SLTP DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 Pengalihan dana bantuan beasiswa SD. SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan.

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2011 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb 2012 Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . situs Otorita Asahan. Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 10 0 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2011/2012 No.

..................................................................................................................................................................................... : …………………………………………………………… : ..... Gatot Subroto Kav............ Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : : ……………………………............. : Mulai …………........................................ (bln) 2011 s/d ………......................................... ............................................................................................. .. : .............................................. ................ …………………………………………………………… .................... Jakarta Dengan ini saya... (bln) 2012 : .......................................................... : ........... : ...................................................................................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl............................... : …………………..................................................................................................... ............................... : ...............................................................................................… ...................................… …………………………………… ........................bersaudara : …………………………………………............................................... …………………………………………………………… .......... 67........................................................................ .................................................................... …………………………………………………………… ............................................................................................................................... ...................... ............................... dari .................................. 8 no....................... ....................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan Halaman 1 ..................

...... ..... .. III....................... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.......... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.............................................................. (jika ada.... III............ Total Rp....... . ........... e) Pendapatan lain per bulan: Rp............................ (jika ada........ (jika ada............................................................ lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ...................................... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp............ d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp....... ......... ..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Sebagai pertimbangan: I..: …..................... .. Otorita Asahan Halaman 2 ........ ............................................. IV.......................... .................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............... ............. ...................................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp........ Total : Rp..................... .................................... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp............................. orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ........ f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp...................................... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.............................................................................. (jika ada. (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp......... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................: ..................................... .............................................. ..... VI...................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ......... II.. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V...................... j) Pengeluaran lain : Rp............................ Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................ Alat transportasi yang dipakai .............. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .................................................... ...........................

.................................. ... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan............. satu lembar...... Foto berwarna (3 x 4 cm).... 6. 3..... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.........Tanda tangan ( Nama ) Catatan............... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati....................... 8..... 9... 4.................... 7............. h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa .. ibu...... ......000............... 5 Slip gaji orang tua (ayah........ g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... VII........... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.. wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan........... Otorita Asahan Halaman 3 ........ Meterai Rp................6........................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku... Pemohon..... bulan terakhir............................. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali.. 2..... Lampiran: 1.............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....... ....... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses... Foto kopi Buku Tabungan/No...............

.................................... ...… …………………………………… ... ................................................................................................................... ............................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp................................... Gatot Subroto Kav....................................................... ............................................................ ...............................................… ....................................... Jakarta Dengan ini saya.. …………………………………………………………… .................................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : …………………………….................................................................. : …………………………………………………………… : .............................................. …………………………………………………………… ................................................. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp...................................................... ...................................................................................................................................... Sebagai pertimbangan: I............. dari ..........................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl...................................... ..................... : ................... Halaman 4 Otorita Asahan ....................................................... : …………………........................... : ............................................................................................................................................................................................................................................ : ........................... ....... 8 no... ............................................ .................................................... (bln) 2012 : ...................... : Mulai …………......... ................. 67........................... : ............................................. mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012......... (bln) 2011 s/d ……….............................bersaudara : ………………………………………….......

.... . orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp....................... .................. II.......................... (jika ada................................... (jika ada......................... .................... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............................................................... Pendapatan lain per bulan: Rp. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V.............................................. i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp............................................................................... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp........... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp..... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ......... ...... ..................................................... III..... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ........... Total : Rp...................... (jika ada......................... .............. g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............ Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp..... III...........: ….......... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) g) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp......... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ..... ........................ .: ........................................ Alat transportasi yang dipakai ................. .................................................. VI................................... ....... ...................................................................... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... (jika ada.... Total Rp..................................... .. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............. g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp........ e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ............. j) Pengeluaran lain : Rp.............. ...... IV. lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............. h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp................................. Otorita Asahan Halaman 5 .................................. Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp............... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp............. ...... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...................

.......... 3.................... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan........... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan........... 4.Tanda tangan ( Nama ) Catatan. ... 10.... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku......................... satu lembar. Otorita Asahan Halaman 6 ..................... Meterai Rp........ Pemohon......... Foto berwarna (3 x 4 cm). Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku......... 8........... 5............. .................... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 VII....6.......... 2.... 7...... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. 9.................... bulan terakhir.... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.................................. Foto kopi Buku Tabungan/No............ Pemohon....... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......... 6....... .... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon.. Lampiran: 1.. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat.. Slip gaji pemohon.......000....

................. : …………………………………………………………… : ........................ ..................................................................... : Mulai …………... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp...................................................................................................................... .............................................................................................................................. (bln) 2012 : .... ............................ : ... …………………………………………………………… ....... ............................................................... ..................... : ....... : …………………………………………........................... : ...................................................................... …………………………………………………………… .............................................… …………………………………… ..................................... Sebagai pertimbangan: I............................... mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012........................................................ : ......................................... .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl........ ................................................................ Halaman 7 Otorita Asahan ................................................................................................................. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Orang tua (Ayah) Pekerjaan Jabatan (Ibu) Pekerjaan Jabatan (Wali) Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2010/2011) : : : : : : : : : : : : : : : …………………………….............. ...........................................… .................................................. : …………………............. Gatot Subroto Kav.............................................. (bln) 2011 s/d ………........... 67.................................................................... 8 no........... : ............................................................................................ b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp................................................ Jakarta Dengan ini saya......... …………………………………………………………… ............................... ........................................................................................................................

..... orang d).: ...... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan........ .......... ................ Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp........ .................. ........ Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.. . Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp..... 2..................................... VII......... II........ .............................. Jumlah saudara yang masih kuliah : . c).....................: ….. j).................. ................................ Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku...................6.......... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa ........ ........ Biaya sekolah (e) per bulan : Rp................ Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)...........Tanda tangan ( Nama ) Catatan....... Meterai Rp......................... 6... Jumlah saudara yang masih sekolah : ............... Pengeluaran dan Data Keluarga : a)........... Total Rp............................................................................................ Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.......... 4....... ................ ......... Total : Rp.. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.............................. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.. Pendapatan lain per bulan: Rp.............................................. ...... Otorita Asahan Halaman 8 .......... . Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ibu....... Slip gaji orang tua (ayah..................... e). ....... g)......................... Pemohon........ orang f)........................................................................ Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp... Pengeluaran lain : Rp................. ....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2011/2012 c) d) e) f) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp..... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp........ Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... 3........... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku............... h)...... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.............. 5............ i)............ ............................000... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan..... .......... Lampiran: 1.................. b)... (Jelaskan) k)......... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp............................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful