GERAKAN PRAMUKA GUDEP 06-175/06-176 PANGKALAN SMA NEGERI 11 JAKARTA Jl.

Inspeksi PAM Tipar Cakung Jakarta Timur Jakarta, 26 Juli 2011 Kepada yth Bpk/ibu : . Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus pramuka gudep 06175/06-176 SMA N 76 jakarta memohon izin kepada bpk/ibu/orang tua wali murid untuk dapat mengizinkan anak-anaknya untuk mengikuti acara perjusa (perkemahan jumat-sabtu) yang akan diselenggarakan pada : Hari/tanggal Tempat Administrasi : Jumat,30 sampai 01 Agustus 2010 : SMA Negeri 11 Jakarta : Rp 30.000

Jumlah peserta : 35 orang Dengan demikian permohonan izin ini di buat atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih Dewan Ambalan

(Rian Fajar Aritonang) *Dengan ini saya mengizinkan/tidak mengizinkan anak kami yang bernama : Nama Kelas : :

Demikian izin ini kami buat yang sebenar-benarnya. Orang tua murid

( ..)
*coret yang tidak perlu.