Formulir TMB-Kaltim

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIM No. KTP Pekerjaan Agama Status Alamat

: : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, luar negeri.

2011,

tidak

sedang

menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. , Pemohon 2011

Meterai

_______________ NIM.