. Persalinan Letak Sungsang Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan

bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya. Prevalensi Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.1 Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6 Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,2,3,4,5,6 • Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. • Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki. • Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 1030%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Etiologi Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah:4 1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar 2. Hidramnion karena anak mudah bergerak. 3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. 4. Panggul sempit 5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas

ruangan di daerah fundus.6 Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (73 %) dari presentasi vertex (5 %) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit (panggul sempit).1 Diagnosis Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. 6 Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ). 6 Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadangkadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. 6 Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.1,6 Penatalaksanaan Dalam kehamilan Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. 6 Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. 6 Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit,

karena usaha tersebut tidak akan berhasil. 6 Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. 6 Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.1,6 Versi Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri. A. Versi Sefalik Luar Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala. Indikasi Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel. Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah. B. Versi Podalik Dalam Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya

ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong. Indikasi Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala. Managemen Dalam persalinan Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6 1. Persalinan pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu: a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea) A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan1,5,6 Tahapan 1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya. 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut. 3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli). Teknik 1. Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya. 3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu. 5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang

asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah: a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan. b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi. c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit. 6. Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat. 8. Keuntungan a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi. b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. 9. Kerugian a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht. b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk. B. Prosedur Manual Aid1,5,6 Indikasi 1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala. 2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul. Tahapan 1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara: a. Klasik ( Deventer ) b. Mueller c. Louvset 3. Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara: a. Mauriceau b. Najouks c. Wigan Martin-Winckel d. Prague terbalik e. Cunam Piper C. Prosedur Ekstraksi sungsang Teknik Ekstraksi Kaki 1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi

pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. 2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. 3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha. 4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir. 5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah. 6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.1,5,6 Gambar 4. Ekstraksi kaki menggunakan perasat Pinard 7 Teknik Ekstraksi Bokong 1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki. 2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah. 3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. 4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan).1,5,6 Penyulit persalinan pervaginam 1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas. 2. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat). 3. Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi. 4. Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa: a. Fraktur tulang-tulang kepala. b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended). c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar. d. Paralisis brakialis

e. Fraktur femur. f. Dislokasi bahu. g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal). h. Hematoma otot-otot. Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.1,5 Komplikasi pada persalinan pervaginam Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan: 1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau 2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya. Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ). Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni. Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72 persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang

dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan. Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran. Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang, D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal 1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari. 2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus per abdominam kadang-kadang sukar. 3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominal, misalnya: a. Primigravida tua. b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby). c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history). d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg. e. Dicurigai adanya kesempitan panggul. f. Prematuritas. Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam. Komplikasi Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:1,6 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit. 2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya. 3. Prolaps tali pusat. 4. Plasenta previa. 5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi. 6. Anomali uterus dan tumor. 7. Multipel fetus 8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea. Prognosis Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran

luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea. Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi. Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.1,6 Menolong Persalinan Sungsang Last Updated on Wednesday, 06 April 2011 Written by Yesie Aprillia, S.Si.T. M.Kes Wednesday, 06 April 2011 Share333

Mekanisme Kelahiran SUNGSANG Saat ini saya terdorong untuk menulis tentang persalinan Sungsang. Sebuah penelitian di Kanada membuktikan persalinan sungsang pervagina ternyata aman. Selama ini beberapa dokter kandungan selalu menganjurkan dan meyakinkan ibu bahwa operasi sesar adalah lebih aman daripada lahir normal. Tapi ternyata tidak.

Sebenarnya yang terpenting dalam pertolongan persalinan adalah HANDS OFF.karena jika Anda menarik kaki justru akan berbahaya.

Anda dapat melihat cara bayi turun dengan melihat cara tumitnya mengarah. Tumit ke depan (lihat foto) memberitahu kita bayi bayi berada pada posisi Anterior

Setelah satu kaki keluar bayi harus memutar ke sisi lain .Pada gambar berikutnya bayi telah benar-benar berubah posisi, berputar untuk mengoptimalkan posisi bayi. Kaki kiri muncul bersama dengan testis dan bagian bawah

Ketika kedua kaki lahir...maka giliran perut bayi .

Anda dapat melihat pangkal tali pusat

ketika bayi turun dan bayi sedang mencoba untuk memutar ke kanan untuk melahirkan lengan berikutnya

Anda sekarang dapat melihat bayi telah melakukan rotasi penuh untuk melepaskan lengan kanan

Bayi sekarang lebih sentral kepala melipat ke depan untuk dilahirkan. Anda sudah dapat melihat hidung dan mulut.

sangat mekajubkan...dan sekarang bayi siap untuk dilahirkan.

Menolong proses persalinan sungsang butuh keterampilan dan kesabaran

Distosia PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG dr.Bambang Widjanarko, SpOG Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ

Persalinan pada presentasi sungsang :
1. Persalinan pervaginam: ○ ○ ○ Indikasi : ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Janin besar Janin “viable” dengan gawat janin Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby ) Keadaan umum ibu buruk Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama, “secondary arrest“ dsbnya) Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul Hiperekstensi kepala Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip) Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip) Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat Riwayat obstetri buruk Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini. Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht) Ekstraksi bokong parsialis Ekstraksi bokong / kaki totalis

1. Persalinan perabdominal: Sectio Caesar

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG

MEKANISME PERSALINAN SUNGSANG SPONTAN PER VAGINAM
Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan. Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan. Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul. Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada

pada diameter antero-posterior jalan lahir. Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi. Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ). Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.

PENATALAKSANAAN PERSALINAN

Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala. 1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu. 2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan. 3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan dokter anak dan ahli anaesthesi. Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan : 1.

Fase lambat pertama:
○ Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).

Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

2.

Fase cepat:
○ ○ Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut. Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu. Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

○ 3.

Fase lambat kedua:
○ ○ Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. 2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. 3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1) 4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir . 5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2) 6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak. 7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak. 8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin 9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht Prognosis • • Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala. Prognosa lebih buruk oleh karena: ○ ○ Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”. Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak: 1. Talipusat terjepit saat fase cepat. 2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua. 3. Trauma collumna vertebralis. 4. Prolapsus talipusat.

EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM = manual aid
Terdiri dari 3 tahapan : 1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech). 2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. 3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

PERSALINAN BAHU DAN LENGAN

Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam 1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) . 2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir. 3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut: 1. Lovset. 2. Klasik. 3. Müller. 1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET. Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis). Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

• •

Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul) Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset : 1. Tehnik sederhana. 2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin. 3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal. 2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK • • • Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis Tehnik :

Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK 1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di

elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. 2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan. 3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah. Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara: ○ Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2

Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi 3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER • Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum ) Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan

depan Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong) Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER: 1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”. 2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah. 3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10) Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang. Melahirkan LENGAN MENUNJUK. Nuchal Arm Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.

Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”) Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum) 1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada. 2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).

3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anak Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka : Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong

berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin. Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.

Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.

PERSALINAN KEPALA ~ After Coming Head
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1. Cara MOURICEAU 2. Cara PRAGUE TERBALIK

1. Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)

Gambar 16 Tehnik Mouriceau Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina. 1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”. 2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain. 3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. 4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher. 2. Cara PRAGUE TERBALIK Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki

dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan. Jenis ekstraksi total : 1. Ekstraksi bokong 2. Ekstraksi kaki EKSTRAKSI BOKONG Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul. Tehnik : 1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19) 2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20) 3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong EKSTRAKSI KAKI 1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia. 2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21) 3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)

4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23) Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan

menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin

Gambar 23 c, d , e Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard) 1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir 2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan

paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai

trochanter depan lahir ( gambar 24) 3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir.

(Gambar 25) 4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi

licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.

Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang.

KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Komplikasi ibu
1. Perdarahan 2. Trauma jalan lahir 3. Infeksi

Komplikasi anak
• Sufokasi / aspirasi : Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi. • Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat • • • • • • • • • • • Trauma intrakranial: Panggul sempit Dilatasi servik belum maksimal (after coming head) Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat) Fraktura / dislokasi: Fraktura tulang kepala Fraktura humerus Fraktura klavikula Fraktura femur Dislokasi bahu Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan. Terjadi sebagai akibat :

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

Sumber Bacaan : 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. 2. Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004 3. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005 4. Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby, London1997. 5. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997 6. Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9th ed, London, Bailliere Tindal,1977 Diposkan oleh B. Widjanarko di 05:02 0 komentar Label: Distosia, Persalinan Operatif Per vaginam

Senin, 07 September 2009
KEHAMILAN KEMBAR Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan

terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic). Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar. Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar. 15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena : • • Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat : • • • • Persalinan preterm Perdarahan Infeksi traktus urinarius Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu) Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena : • • • • • Kelainan kromosome Prematuritas Kelainan kongenital Hipoksia Trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik. PATOGENESIS 1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda. 1. Kehamilan kembar DIZYGOTIK Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex

berbeda atau sama. Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic : ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ras (lebih sering pada kulit berwarna) Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000 Cenderung berulang. Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu). Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun). Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar. Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar. Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi. Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% . Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma. Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi) Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

1. Bentuk kehamilan kembar lain ○ ○ ○

FAKTOR FAKTOR TERKAIT 1. Anemia gravidarum sering terjadi . 2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi. 3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG. 4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal. 5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian : ○ ○ ○ ○ ○ ○ Anemia gravidarum Infeksi traktus urinariums Preeklampsia –eklampsia Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan Kejadian plasenta previa Inersia uteri

A. Plasenta dan talipusat Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar 1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic) 2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic) 3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion 4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka. Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion” Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama. Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJTPertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung. Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin. Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta “constriction ring dystocia”. Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%) Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik. Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat. B. Janin Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”). Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering. GEJALA KLINIK 1. Gejala dan Tanda 1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat. 2. Tanda-tanda yang sering terlihat :    Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan. Kenaikan berat badan ibu berlebihan. Polihidramnion.

   

Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology) Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein) Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin. Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

1. Temuan Laboratorium Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun. Anemia maternal : hipokromik normositik. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test. 1. Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu. Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas. • • • Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING 1. Kehamilan tunggal Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar. 2. Polihidramnion 3. Mola Hidatidosa 4. Tumor abdomen dalam kehamilan: • • • Mioma uteri Tumor ovarium Vesika urinaria yang penuh

5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit. PENATALAKSANAAN Persalinan Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan. Klasifikasi presentasi intrapartum : 1. Vertex – Vertex ( 40%) 2. Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong Penatalaksanaan persalinan : • • • • Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin. Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar. Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam. Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head” Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar KOMPLIKASI • Hipertensi dalam kehamilan

• • • • • • • •

Anemia Polihidramnion Persalinan preterm Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin Mortalitas perinatal meningkat Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal. Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat. Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

PROGNOSIS

Rujukan 1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001 2. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002 3. DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 4. Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004 5. Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001 Diposkan oleh B. Widjanarko di 16:35 0 komentar Label: Distosia

Minggu, 06 September 2009
DISTOSIA BAHU Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan. Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi. Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 0.9% kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi kriteria diagnosa diatas. Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan

adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik. American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) : angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 – 1.4%.

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU : Komplikasi Maternal • • • • • • • • • • Perdarahan pasca persalinan Fistula Rectovaginal Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy” Robekan perineum derajat III atau IV Rupture Uteri Brachial plexus palsy Fraktura Clavicle Kematian janin Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen Fraktura humerus

Komplikasi Fetal

Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah diketahui, prediksi secara individual sebelum distosia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin. Faktor resiko: Kelainan bentuk panggul, diabetes gestasional, kehamilan postmature, riwayat persalinan dengan distosia bahu dan ibu yang pendek. Faktor Resiko Distosia Bahu : 1. Maternal • Kelainan anatomi panggul

• • • • • • • •

Diabetes Gestational Kehamilan postmatur Riwayat distosia bahu Tubuh ibu pendek Dugaan macrosomia Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum) “Protracted active phase” pada kala I persalinan “Protracted” pada kala II persalinan

2. Fetal 3. Masalah persalinan

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang. Ginsberg dan Moisidis (2001) : distosia bahu yang berulang terjadi pada 17% pasien. Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan yang lalu: 1. Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya. 2. Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik dengan pasien dan keluarganya. American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) : Penelitian yang dilakukan dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa : 1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah. 2. Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan, kecuali bila sudah diduga adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram. PENATALAKSANAAN 1. Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan. 2. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran. 3. Lakukan episiotomi. Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver : 1. Tekanan ringan pada suprapubic 2. Maneuver Mc Robert 3. Maneuver Woods

4. Persalinan bahu belakang 5. Maneuver Rubin 6. Pematahan klavikula 7. Maneuver Zavanelli 8. Kleidotomi 9. Simfsiotomi 1. Tekanan ringan pada suprapubic Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin. 2. Maneuver Mc Robert Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada abdomen ibu Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk

membebaskan bahu depan yang terhimpit.

Maneuver Mc Robert Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)

Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis 3. Maneuver Woods ( “Wood crock

screw maneuver” ) Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock screw” maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis 4. Melahirkan bahu belakang

A. Operator memasukkan tangan

kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin C. Lengan posterior dilahirkan 5. Maneuver Rubin Terdiri dari 2 langkah : (1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu : (2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis

Maneuver Rubin II A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP. 7. Maneuver Zavanelli : mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC. Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi. Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina. 8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula. 9. Simfisiotomi. Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu 1. Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi. 2. Kosongkan vesica urinaria bila penuh. 3. Lakukan episiotomi mediolateral luas. 4. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala. 5. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten. Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan : 1. Wood corkscrew maneuver 2. Persalinan bahu posterior 3. Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas. Tak ada maneuver terbaik diantara maneuvermaneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan. Rujukan 1. American College of Obstetrician and Gynecologist : Shoulder dystocia. Practice Bulettin No 40, November 2002 2. Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index has minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion.Am J Obstet Gynecol 179;1186, 1998 3. Gherman RB,Ouzounian JG,Goodwin TM: Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 178:1126, 1998

4. Gherman RB,Ouzounian JG,Satin AJ et al: A comparisson of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies . Obstet Gynecol 95:43,2003 5. Hernandez C, Wendell GD: Shoulder dystocia. In Pitki RM (ed) Clinical Obstetrics and Gynecology Vol XXXIII. Hagerstown Pa,Lippincott 1990, p526 6. Jennet RJ, Tarby TJ: Disuse osteoporosis as evidence of brachial plexus palsy due to intrauterine fetal maladaptation. Am J Obstet Gyncol 185:236, 2001 7. Jennet RJ, Tarby TJ, Krauss RL : Erb’s palsy contrast with Klumpke’s and total palsy: Different mechanisme are involved. Am J Obstet Gyncol 186:1216, 2002 8. Lam MH, Wong GY, Lao TT: Reappraisal of neonatal clavicular fracture : Relationship between infant size and neonatal morbidity Obstet Gynecol 100:115, 2002 9. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999 10.Spong CY, Beal M,Rodrigues D,et al: An onjective definition of shoulder dystocia : Prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gyncol 86;433, 1995 Diposkan oleh B. Widjanarko di 08:40 3 komentar Label: Distosia DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN DISTOSIA AKIBAT KELAINAN pada JANIN dr.Bambang Widjanarko, SpOG Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin. Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.

UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK
Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram. Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang

besar, kelainan lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus (presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan. Penilaian Ukuran Kepala Janin Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang. Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.

PRESENTASI MUKA
Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin

terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior . Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam. Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland

Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka (hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin) Etiologi : • • • • • Tumor leher janin Lilitan talipusat Janin anensepalus Kesempitan panggul dengan janin yang besar Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka Mekanisme persalinan pada presentasi muka: Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka . Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis Penatalaksanaan: Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

PRESENTASI DAHI
Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate. Presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun

besar.

Presentasi dahi Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi. Diagnosis Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT. Etiologi Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinan Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi

dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG
Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”) Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorsoposterior Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis • Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca. Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala. Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep neglected transverse lie.

• • •

Etiologi 1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor 2. Janin Preterm 3. Plasenta previa 4. Kelainan anatomis uterus 5. Hidramnion 6. Panggul sempit Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak

lintang. Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”) Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR. Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”) Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae. Penatalaksanaan Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI RANGKAP
Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal. Angka kejadian dan Etiologi: Angka kejadian 1 : 700 persalinan Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm. Prognosis dan Penatalaksanaan • Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari : ○ ○ ○ • persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik.

Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan. Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan. Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android. Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

Posisio Occipitalis Posterior Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari

3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior 1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal. 2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest). 3. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang

simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten. Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan : 1. Persalinan spontan. 2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior. 3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam. 4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan. Prognosis Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten
(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah) Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.

Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet. Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior. Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala. Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s. BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm. Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter

Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang. Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena : • • • Vesika urinaria yang penuh. Pembesaran ginjal atau hepar. Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia. Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus dipertimbangkan. Prognosa pada umumnya sangat buruk. Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga thorax

EFEK FETO MATERNAL DARI DISTOSIA
EFEK MATERNAL • • • • • • • • • • Infeksi intrapartum. Ruptura uteri. Lingkaran retraksi patologis ( BANDL). Fistula jalan lahir. Cedera dasar panggul. Cedera saraf ekstrimitas inferior pasca persalinan. Caput succadeneum. Molase kepala berlebihan. Fraktura tulang kepala spontan. Perdarahan intrakranial

EFEK JANIN

EKSTRAKSI VAKUM editor : dr.Bambang Widjanarko, SpOG Pendahuluan Penggunaan tehnik “cupping” untuk persalinan sudah diawali pada abad ke 18. Profesor Young Simpson tahun 1849 memperkenalkan satu alat bantu persalinan yang dinamakan ekstraksi vakum – Ekstraksi Vakum (EV) . Pada tahun 1956 Malmstrom mengenalkan instrumen ekstraktor vakum modern yang terbuat dari “stainless steel” namun akibat sejumlah komplikasi maka alat ini lambat laun ditinggalkan. EV kembali digunakan setelah dikenalkannya jenis cawan penghisap sekali pakai yang relatif lunak. Inovasi dalam desain instrumen dan ketrampilan aplikasi cawan penghisap telah meningkatkan keamanan penggunaan EV . Secara progresif, EV telah menggeser penggunaan ekstraksi cunam – EC dalam proses persalinan 29,27. Saat ini EC masih populer dikalangan dokter senior karena alasan konservatif. Meski pun memang untuk kelainan presentasi janin tertentu masih terlihat keunggulan penggunaan EC dibandingkan EV. Tindakan EV menjadi semakin terkenal akibat mudahnya penggunaan, rendahnya morbiditas ibu dan tingginya keamanan bagi ibu meskipun masih ada sejumlah komplikasi serius pada neonatus. Masalah dalam penggunaan EV harus diatasi dengan menentukan indikasi , tehnik aplikasi ekstraksi vakum secara tepat 13,12,41 . Semakin banyaknya ahli obstetri ginekologi senior yang pensiun, penyelenggaraan pelatihan persalinan operatif per vaginam yang terkendala, masalah mediko-legal dan perubahan perubahan praktis lain termasuk juga dengan semakin tingginya angka seksio sesar – SS merupakan faktor yang menyebabkan tidak jelasnya kelanjutan berbagai macam tindakan persalinan operatif pervaginam termasuk diantaranya adalah EV. Sebenarnya, dengan memperhatikan indikasi, syarat, kontraindikasi serta tehnik aplikasi, persalinan operatif per vaginam dengan menggunakan alat

seperti misalnya EC atau EV masih diperlukan untuk mengatasi tingginya biaya serta resiko tindakan operasi SS 12,37. Prasyarat Tindakan Ekstraksi Vakum “Informed Consent” Pada setiap tindakan medik diperlukan “informed consent” yang harus dilihat sebagai bagian dari suatu proses dan bukan sekedar selembar formulir yang harus diisi dan ditanda tangani oleh penderita dan atau keluarganya. “Informed Consent” berisi penjelasan mengenai perlunya satu tindakan medis harus dilakukan, manfaat serta resiko yang mungkin terjadi serta bagaimana tindakan tersebut dilakukan. Selain itu harus disampaikan pula berbagai alternatif tindakan medis lain untuk menyelesaikan masalah medik yang terjadi. Pada saat menjelaskan mengenai hal-hal tersebut diatas, pasien dan keluarganya harus diberi kesempatan untuk memperoleh penjelasan lebih lanjut mengenai semua hal yang mereka masih belum mengerti. Pembahasan rutin mengenai kemungkinan akan dilakukannya intervensi tindakan medis lebih awal ( yang dilakukan saat kunjungan antenatal atau sebelum persalinan ) adalah hal yang penting dengan menyadari betapa sulitnya pengambilan satu keputusan medis penting disaat yang amat genting. Persiapan Operator Dokter harus faham tentang instrumen EV yang dipilih, indikasi dan tehnik melakukan EV. Keputusan untuk melakukan tindakan EV harus dilandasi dengan analisa proses persalinan, pemeriksaan vagina , penentuan posisi dan derajat penurunan (“station”) janin serta kapasitas panggul. Persiapan Pasien 1. Persiapan terpenting adalah “informed Consent” . 2. Selaput ketuban pecah atau sudah dipecahkan. 3. Kandung kemih kosong atau dikosongkan secara spontan atau melalui kateterisasi. 4. Dilatasi servik lengkap. 5. Kepala sudah engage. 6. Janin diperkirakan dapat lahir per vaginam. Bila posisi dan derajat penurunan janin masih belum jelas maka dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal atau 1 transperineal terlebih dulu . Ultrasonografi dapat digunakan pula untuk menentukan ketepatan aplikasi cawan penghisap 23,57. Posisi kepala ditentukan dengan melihat kedudukan orbita janin dan identifikasi karakteristik anatomi intrakranial (falx cerebri, fossa posterior) dan station kepala janin ditentukan berdasarkan pemeriksaan utrasonografi translabial.

Pemeriksaan konfirmatif dengan ultrasonografi ini memerlukan pengalaman dan dilakukan secara “bedside”. Analgesia dan anaesthesia Persalinan EV - outlet dapat dilakukan tanpa anastesia atau analgesia. Bila diperlukan dapat diberikan anastesia regional (blok pudenda) atau yang lebih sering (dan lebih efektif ) , dilakukan anastesia spinal. Indikasi Ekstraksi Vakum 1. Kala II memanjang ○ ○ ○ ○ ○ ○ Pada Nulipara 2 jam Pada Multipara 1 jam Kelainan jantung Kelainan serebrovaskuler Kelainan neuromuskuler Ibu lelah

2. 2. Mempersingkat Kala II :

3. Gawat janin Kontraindikasi Ekstraksi Vakum • • • • • • • • • • • • • • Dokter tidak memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan EV Aplikasi cawan penghisap secara tepat tidak dapat dilakukan Riwayat gangguan kemajuan persalinan kala I yang nyata Indikasi tindakan EV tidak jelas Posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas Terdapat dugaan gangguan imbang sepalopelvik Kelainan letak (letak muka, letak dahi) Diduga atau terdapat gangguan faal pembekuan darah pada janin. Kehamilan preterm - Masih lunaknya kepala dan rentannya vaskularisasi kepala janin prematur. Riwayat pengambilan darah dari kulit kepala janin sebelumnya. Aplikasi cunam sebelumnya gagal – Struktur dan konsistensi kepala janin pasca aplikasi cunam yang sudah berubah. Selain itu, kegagalan aplikasi tersebut dapat membuktikan bahwa terdapat gangguan imbang sepaloelvik. Molase dan pembentukan caput succadenum yang berlebihan - keadaan ini sering terjadi pada kasus gangguan imbang sepalopelvik. Dugaan makrosomia (Berat badan janin > 4.5 kg). Janin mati – Oleh karena tidak dapat terbentuk caput succadeneum.

KONTRA INDIKASI RELATIF :

Instrumen ekstraksi vakum Berbagai model baru dari instrumen EV

merupakan modifikasi dari bentuk yang sudah ada seperti misalnya bentuk pompa tangan, katub pelepas tekanan dan perubahan lain. Cawan penghisap baru terbuat dari berbagai material seperti polietilene atau silastik plastik. Desain cawan penghisap yang kaku dan terbuat dari “stainless steel” ditemukan pada berbagai model dari Malmstrom yang sudah dikenal sejak tahun 1960 an. Sekarang ini di produksi berbagai cawan penghisap yang menyerupai model Malmstrom namun terbuat dari bahan plastik yang lunak atau kaku. Model ini pertamakali digunakan pada kasus posisi kepala defleksi atau pada posisio osipito posterior namun saat ini peralatan tersebut sudah lazim digunakan pada berbagai jenis persalinan pervaginam 22. Perbandingan berbagai peralatan Cawan penghisap lunak sering menyebabkan kegagalan EV dibandingkan dengan penggunaan cawan penghisap kaku (pastik atau metal ) atau EC25. Hal ini terutama disebabkan oleh mudahnya cawan penghisap lunak tersebut lepas (“pop off”) dari kepala saat dilakukan traksi. Akan tetapi, aplikasi cawan penghisap lunak ini lebih jarang menyebabkan cedera pada kepala janin meskipun daya cengekeramnya lebih kurang dibandingkan cawan yang kaku. Masalah lain adalah bahwa sebagian desain alat ekstraktor yang terbuat dari plastik memiliki tabung penghubung yang kaku sehingga menyulitkan aplikasi cawan penghisap secara tepat khususnya pada letak defleksi atau posisio osipitalis posterior dan ini merupakan faktor penyebab kegagalan EV. Untuk mengatasi keadaan tersebut maka EV dilakukan dengan menggunakan instrumen Malmstrom klasik dan menggantikan cawan penghisap dengan bahan yang terbuat dari bahan silastik atau plastik yang rigid. Tehnik ekstraksi vakum Tehnik aplikasi yang tepat diperlukan agar tindakan EV dapat dilakukan dengan aman dan berhasil 50,35,41,58 . 1. Akurasi aplikasi cawan penghisap 2. Pemilihan kasus yang tepat 3. Tehnik traksi : ○ ○ ○ Kekuatan traksi Vektor ( arah tarikan ) Metode aplikasi kekuatan yang intermiten

1. Posisi dan derajat penurunan kepala 2. Desain cawan penghisap 3. Imbang fetopelvik

APLIKASI CAWAN PENGHISAP Setelah prasyarat tindakan EV dipenuhi maka harus kembali dilakukan pemeriksaan vaginal untuk menentukan ulang posisi, derajat penurunan (station) dan sikap (habitus) janin serta lebih dulu memeriksa persiapan instrumen yang akan digunakan.

Mesin vakum

Diagram tabung penghubung

Cawan penghisap Protokol tindakan EV • “Ghosting” - Pasien dalam posisi litothomi didepan operator. Operator memegang cawan penghisap didepan pasien dan membayangkan bagaimana kedudukan cawan penghisap pada kepala janin nantinya didalam jalan lahir. Posisi janin dapat dipastikan lebih lanjut dengan pemeriksaan ultrasonografi transperineal.

Insersi - Cawan penghisap dilumuri dengan jelly atau cairan pelicin. Bila menggunakan cawan penghisap lunak, maka sebagian cawan penghisap dapat dikempiskan dengan tangan operator dan dimasukkan jalan lahir diantara labia. Bila sifat cawan penghisap yang digunakan kaku, maka insersi kedalam jalan lahir dilakukan secara miring setelah kedua labia disisihkan. Setelah berada dalam jalan lahir maka cawan penghisap ditempatkan pada kepala janin.

Aplikasi cawan penghisap secara tepat : ○ Setelah cawan penghisap sudah berada pada posisi yang tepat, dibuat tekanan vakum secukupnya agar cawan tidak bergeser dan dipastikan bahwa tidak ada bagian jalan lahir yang terjepit Pusat diameter cawan penghisap harus berada di satu titik penentu berupa titik imajiner anatomis yang berada di sutura sagitalis kira kira 6 cm di belakang ubun ubun besar atau 1 – 2 cm di depan ubun ubun kecil ( titik fleksi atau “ pivot point” )

Semakin jauh titik pusat cawan penghisap bergeser dari sutura sagitalis semakin besar pula kegagalan tindakan ekstraksi vakum dan semakin besar pula tenaga yang diperlukan untuk melakukan traksi oleh karena arah tarikan miring akan menyebabkan terjadinya defleksi kepala janin. 50 Ultrasonografi transperineal dapat digunakan untuk melihat ketepatan pemasangan cawan penghisap 57

Traksi ○ Bila pemasangan cawan penghisap sudah tepat, maka diberikan tekanan vakum sebesar 550 – 600 mmHg dan dilakukan traksi bersamaan dengan adanya kontraksi uterus dan usaha ibu untuk meneran. Traksi tidak perlu menunggu sampai terbentuknya chignon 31.

Arah tarikan berubah sesuai dengan penurunan kepala dalam jalan lahir.

Bila kontraksi uterus mereda maka tekanan vakum diturunkan sampai sekitar 200 mmHg dan traksi dihentikan ; traksi kepala diluar kontraksi uterus akan memperbesar cedera pada kepala janin. Bila kontraksi uterus mulai timbul kembali, tekanan dinaikkan sampai besaran yang telah ditentukan dan dilanjutkan dengan traksi kepala janin. 9 Selama traksi, tangan kiri ( “non dominan hand” ) ditempatkan dalam vagina dengan ibu jari pada cawan dan satu atau dua jari pada kepala janin. Aktivitas ini dilakukan untuk mencegah terlepasnya cawan dari kepala. Umumnya dengan traksi pertama sudah dapat diketahui apakah kepala janin semakin turun atau tidak. Bila tidak maka operator dapat melakukan satu kali tarikan lagi untuk memastikan apakah tindakan ekstraksi vakum dapat dilanjutkan atau dihentikan. Pada 85% kasus, persalinan diselesaikan dengan kurang dari 3 kali traksi.

○ ○

APLIKASI TINDAKAN EKSTRAKSI VAKUM KHUSUS Pada operasi seksio sesar, segmen bawah rahim yang tipis dan kepala janin yang sudah mengadakan desensus yang jauh merupakan predisposisi ekstensi luka insisi pada segmen bawah rahim saat melahirkan kepala. Hal yang sama juga terjadi pada saat melakukan seksio sesar pada kasus letak lintang. Untuk mengatasi kesulitan memngeluarkan kepala dapat digunakan EV atau ekstraksi dengan sendok cunam. Kepala janin yang sudah engage terlalu dalam sebaiknya di dorong lebih dulu dari bawah oleh asisten dan dilanjutkan dengan pengeluaran dengan cara biasa ( tanpa alat ) atau dilanjutkan dengan pemasangan cawan penghisap dan dilanjutkan dengan traksi. Aplikasi EV saat SS yang terbaik adalah pada kasus ketuban pecah dini pada kepala yang masih tinggi. Setelah insisi segmen bawah rahim, dilakukan manipulasi kepala melalui insisi tersebut secara manual dan dilanjutkan dengan aplikasi cawan penghisap. Cara ini baik dikerjakan pada kasus letak lintang atau untuk melahirkan janin kedua pada persalinan gemelli sehingga tidak dilakukan ekstraksi bokong yang lebih berbahaya. APLIKASI PERSALINAN OPERATIF PERVAGINAM SECARA SEKUENSIAL Aplikasi penggunaan peralatan bantu persalinan per vaginam secara sekuensial ( ekstraksi cunam gagal dan dilanjutkan dengan ekstraksi vakum atau

sebaliknya ) merupakan masalah yang kontroversial. Penelitian yang dilakukan oleh Gardella21 dan Towner49 menunjukkan bahwa resiko perdarahan intrakranial pada aplikasi sekuensial diatas lebih besar dibandingkan dengan aplikasi EV atau ekstraksi cunam saja. Namun dari penelitian lain, tidak terlihat adanya perbedaan resiko tersebut 7 11. Menurut penulis, resiko yang berbeda tersebut disebabkan oleh karena disebabkan oleh gangguan imbang sepalopelvik dan persalinan per vaginam yang sangat dipaksakan tanpa menyadari bahaya dari penggunaan instrumen pembantu tersebut. CEDERA PERSALINAN Cedera pada Neonatus Tidak ada satu tindakan persalinan operatif per vaginam yang tidak disertai peningkatan resiko ibu dan atau anak 18, 33, 41, 49, 55,, 58 . Angka kejadian kematian janin atau cedera neonatus yang berat akibat EV sangat rendah dan berada pada rentang 0.1 – 3 kasus per 1000 tindakan EV. Secara klinik, cedera kulit kepala terutama disebabkan oleh sifat fisik cawan penghisap yang digunakan. Saat diberikan tekanan negatif, kulit kepala akan masuk kedalam cawan penghisap sehingga terjadi chignon. Traksi yang terlalu kuat akan menyebabkan terpisahnya kulit kepala dari dasarnya sehingga meski jarang namun dapat menyebabkan perdarahan (cephalohematoma dan hemoragia subgaleal ) 6, 20, 25 38,33 45,50,58.

Resiko lain yang dapat terjadi pada tindakan EV adalah : 47, 45,56 • • • • Laserasi kulit kepala Hemoragia retina Fraktura kranium Perdarahan subarachnoid

Laserasi kulit kepala janin

Akibat EV sering terjadi ekimosis dan laserasi kulit kepala dan ini umumnya terjadi bila cawan penghisap dengan tekanan tinggi berada diatas kulit kepala janin dalam waktu yang relatif lama ( 20 – 30 menit ). Cawan penghisap bukan suatu alat yang di masksudkan sebagai rotator ; usaha melakukan rotasi kepala dengan menggunakan EV akan menyebabkan cedera pada kulit kepala janin. Bila operator menghendaki terjadi rotasi kepala maka hal itu dilakukan secara manual tanpa paksaan dan bukan dengan menggunakan cawan penghisap. Outcome neonatus jangka panjang Tidak terdapat perbedaan outcome jangka panjang antara anak yang lahir secara spontan dengan yang dilahirkan melalui EV atau EC 52,40,26,55,10,45,39. Pengamatan outcome jangka panjang dalam berbagai penelitian dilakukan sampai usia 18 tahun dan skoring dibuat atas kemampuan sekolah, berbicara, perawatan diri sendiri dan status neurologi. Cedera maternal Resiko cedera ibu pada tindakan ekstraksi vakum lebih rendah dibandingkan dengan tindakan ekstraksi cunam atau seksio sesar 6. Laserasi jalan lahir Laserasi perineum adalah komplikasi paling sering terjadi pada persalinan operatif per vaginam6. Seringkali terjadi robekan perineum berkaitan dengan episiotomi. Ruptura perinei tingkat III dan IV pada tindakan EV berkisar antara 5 – 30% . Angka kejadian ruptura perinei pada tindakan EV lebih rendah dibandingkan tindakan ekstraksi cunam. Tindakan ekstraksi cunam sering menyebabkan ruptura perinei totalis. Episiotomi elektif merupakan predisposisi terjadinya ruptura perinei tingkat IV dan banyak ahli berpendapat bahwa episiotomi sebaiknya dikerjakan bila perineum yang tegang mengganggu jalannya persalinan. Jenis episiotomi sebaiknya dari jenis medio lateral yang meskipun rekosntruksinya lebih sulit namun jarang meluas sehingga menyebabkan ruptura perinei tingkat IV ( ruptura perinei totalis ) 16 .

Inkontinensia urine dan inkontinensia alvi Predisposisi genetik, distosia, persalinan spontan pervaginam, laserasi obstetrik, multiparitas dan cara persalinan dapat menyebabkan cedera permanen atau reversibel pada jaringan ikat panggul. Cedera pada struktur penyangga pelvik merupakan resiko tak terhindarkan pada persalinan spontan per vaginam atau persalinan operatif pervaginam.42,48,43,51,32 Organ visera panggul bergantung dari atas dan disangga dari bawah. Keutuhan struktur penyangga tersebut tergantung pada faktor intergritas otot, fascia dan persyarafan dari struktur terkait. Struktur penggantung merupakan struktur pseudoligamen longgar yang dinamakan ligamentum panggul. Jaringan ikat yang loggar tersebut bersama dengan struktur pembuluh darah berada disekitar servik. Struktur penyangga uterus adalah struktur komplek muskulofascial berupa diafrgama pelvik dan diafragma urogenital. Diafragma pelvik terutaja terbentuk dari muskulevator ani. Diafragma urogenitalis terdiri dari berbagai otot kecil dan jaringan ikat yang terbentang dari “central perineal body” menyebar secara radial dan melekat pada berbagai tulang dan ligamentum pada dinding lateral panggul. Perjalanan janin melalui jalan lahir akan menyebabkan distorsi dan cedera jaringan panggul. Selama proses persalinan per vaginam, ligamentum dan otot panggul mengalami robekan kecil yang juga menyebabkan trauma syaraf. Berbagai laserasi spontan atau ekstensi dari luka episiotomi dapat menyebabkan cedera lebih lanjut antara lain cedera sfingter rektum. Ekstraksi Vakum versus Ekstraksi Cunam Terjadi debat panjang diantara para dokter mengenai instrumen mana yang terbaik untuk digunakan dalam membantu proses persalinan per vaginam (ekstraksi vakum atau ekstraksi cunam)44,50,8,36,37,54,55,27,41,58 Dalam menentukan jenis instrumen yang akan digunakan untuk membantu proses persalinan per vaginam harus dipertimbangkan beberapa faktor tersebut dibawah ini : 1. Perlunya penggunaan anaestesi 27 2. Tingkat kegagalan – angka kegagalan EV lebih tinggi dibandingkan ekstraksi cunam 7,2 3. Cedera maternal – angka kejadian cedera maternal pada ekstraksi cunam lebih tinggi dibandingkan ekstraksi vakum 16,17,27,24,19,14,21 4. Cedera janin – tindakan ekstraksi vakum lebih aman dibandingkan ekstraksi cunam 49 18 ○ ○ ○ ○ Cedera janin lain : Paresa nervus facialis ( n.VII ) lebih sering terjadi pada ekstraksi cunam 49 Perdarahan intrakranial ( perdarahan subdurallebih sering terjadi pada ekstraksi vakum55 Cedera pleksus Brachialis

○ ○ • • • •

Konvulsi Cedera sistem saraf pusat

Dasar pertimbangan lain adalah : Derajat desensus - bila kepala sudah didasar panggul maka persalinan operatif pervaginam sebaiknya menggunakan ekstraksi cunam ; namun pada kasus yang santa mendesak maka pemilihan instrumen sangat tergantung pada pilihan operator Paritas – pada multipara laserasi jalan lahir pada tindakan ekstraksi cunam jarang terjadi. Distosia Bahu – resiko distosia bahu lebih sering terjadi pada ekstraksi vakum Molase dan kaput yang berlebihan akan menyulitkan penentuan posisi dan derajat penurunan kepala.

• •

Antibiotika – terapi antibiotika tidak disarankan bila tak indikasi yang tepat 30 Prematuritas – penggunaan instrumen untuk membantu persalinan janin prematur adalah hal yang kontroversial. Penggunaan cunam untuk membantu persalinan preterm (melindungi kepala janin) tidak didukung dengan penelitian yang memadai. Pada kehamilan kurang 36 minggu tindakan ekstraksi vakum merupakan kontraindikasi relatif. After coming head – dapat digunakan jenis cunam tertentu ( Piper atau Kjelland ) Seksio sesar – penggunaan cawan penhghisap dapat digunakan untuk melahirkan kepala janin dan tindakan ini paling baik bila digunakan pada kasus seksio sesar pada letak lintang. Kehamilan kembar – pada persalinan per vaginam gemelli anak kedua

• • •

Pemilihan instrumen Saran praktis : perhatikan kondisi janin , sarana yang tersedia , penggunaan analgesia , kerja sama pasien , ketrampilan.

Rekomendasi : • • • Persalinan operatif per vaginam klasifikasi jenis “outlet” atau “rendah ” ( rotasi < 450 ) : dengan analgesia adekwat, pemilihan instrumen EV setara dengan EC. Bila rotasi > 450 atau jenis tindakan “mid pelvik” : pada posisi sutura sagitalis melintang pilihan cawan penghisap adfalah dari jenis yang kaku atau dari “stainless steel“. Ekstraksi cunam pada kasus ini hanya boleh dikerjakan oleh operator yang sangat berpengalaman. Persalinan operatif per vaginam pada keadaan asinklitismus sebaiknya menggunakan EV dengan cawan penghisap yang kaku.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful