P. 1
Persalinan Letak Sungsang

Persalinan Letak Sungsang

|Views: 1,699|Likes:
Published by lisnaevi

More info:

Published by: lisnaevi on Aug 05, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/14/2013

pdf

text

original

Sections

.

Persalinan Letak Sungsang

Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus
dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan
terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.
Prevalensi
Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang
berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari
persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang
terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan
aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai
1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.1

Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi
kepala.6
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi
sungsang.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,2,3,4,5,6
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua
sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau
kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong
kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-
30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping
bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling
rendah adalah satu atau dua kaki.

Etiologi

Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya adalah:4
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan
kepala anak relatif besar
2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
4. Panggul sempit
5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan
bentuk pintu atas panggul.
Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan
termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan
sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah
kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas

ruangan di daerah fundus.6
Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi plasenta
di daerah kornual-fundal pada letak lintang (73 %) dari presentasi vertex (5 %) dengan
sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta
previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa.
Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit
(panggul sempit).1

Diagnosis

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah
uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di
fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah
kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut
menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena
terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung
janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. 6
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena
misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka
diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan,
harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic
Resonance Imaging ). 6
Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya
sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang
letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang
telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-
kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. 6
Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan
dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke
dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi
bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada
presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.1,6

Penatalaksanaan Dalam kehamilan

Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan.
Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada
primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi
luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar
sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat
memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin
sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. 6
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung
janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari
rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong
pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat
dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah
bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain
mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. 6
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi
presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin
harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk
ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa
mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit,

karena usaha tersebut tidak akan berhasil. 6
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan
antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada
gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya
perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus
diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar
pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan
akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan
solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat
menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam
satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. 6
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan
narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain:
narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan
bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan
sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan
lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan
menggunakan narkosis.1,6

Versi

Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial,
baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau
konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.
Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik
atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar
merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada
versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.
A. Versi Sefalik Luar
Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi
presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.
Indikasi
Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir
kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar
asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik
dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan
morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka
mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan
presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali
bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.
Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil
jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat
dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang; (4)
pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter
bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat
sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan
pemakaian tenaga yang tidak semestinya.
Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama.
Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya
masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan
berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan
dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.
B. Versi Podalik Dalam
Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya

ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar
lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara
trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.
Indikasi
Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi
untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau
serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak
lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan
ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.

Managemen Dalam persalinan

Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam
dibagi menjadi 3 yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu
sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian
dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai
tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)
A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan1,5,6
Tahapan
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula
depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian
yang tidak begitu berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut
fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga
kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali
pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut
fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia
luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan
untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).
Teknik
1. Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk
ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam
Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his
ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai
membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian
oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan
dalam 2 his berikutnya.
3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha,
sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat
tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.
5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan
rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti
gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan
gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang

asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul.
Maksud ekspresi Kristeller ini adalah:
a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga
tidak terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan
lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan
bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.
8. Keuntungan
a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.
b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi
trauma pada janin.
9. Kerugian
a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan
letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau
menunjuk.
B. Prosedur Manual Aid1,5,6
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada
waktu melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara
Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara
manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat
berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan
kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.
Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik
untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:
a. Klasik ( Deventer )
b. Mueller
c. Louvset
3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a. Mauriceau
b. Najouks
c. Wigan Martin-Winckel
d. Prague terbalik
e. Cunam Piper

C. Prosedur Ekstraksi sungsang

Teknik Ekstraksi Kaki

1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin
dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia.
Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai
lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi
fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi

pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina
sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang
betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki
janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di
belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal
paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter belakang lahir. Bila
kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir.
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih
dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha
ditarik terus curam ke bawah.
6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan
femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir.
Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama
seperti pada manual aid.1,5,6
Gambar 4. Ekstraksi kaki menggunakan perasat Pinard 7
Teknik Ekstraksi Bokong
1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank
breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha
dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan
penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke
bawah.
3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk
penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong
lahir.
4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat
dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan).1,5,6

Penyulit persalinan pervaginam

1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi
gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin
untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang
dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga
merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.
2. Asfiksia fetalis.
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia,
maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala
masuk panggul (fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak.
Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi
sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara
mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
d. Paralisis brakialis

e. Fraktur femur.
f. Dislokasi bahu.
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi
maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu
dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin
secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong
dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara
ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat
nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena
itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian
perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih
banyak.1,5

Komplikasi pada persalinan pervaginam

Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh
pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus
vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan
persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm,
beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak
menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan:
1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul
melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau
2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau
keduanya.
Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar
daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan
melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan
kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan.
Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia
mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada
perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur
kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan
kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada
mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi
lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan
dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ).
Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak
dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ), insiden pada
posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada presentasi kepala
( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen,
dan 5 persen pada letak bokong murni.
Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat
umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan.
Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak
sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan
peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola
denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan
kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72
persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps
tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita
lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang

dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam
persalinan.
Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara
umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan
kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara
signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan
bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan
persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun,
persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan
kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak
diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada
kelahiran.
Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan
pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang,
D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal
1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam,
memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada
waktu persalinan maupun baru di kemudian hari.
2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominal.
Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus
per abdominam kadang-kadang sukar.
3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per
abdominal, misalnya:
a. Primigravida tua.
b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).
c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history).
d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg.
e. Dicurigai adanya kesempitan panggul.
f. Prematuritas.
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah
persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam.

Komplikasi

Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:1,6
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau
keduanya.
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.
6. Anomali uterus dan tumor.
7. Multipel fetus
8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.

Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar
dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat
peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan
memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan
segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks
yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks
ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran

luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk
menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang
selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta.
Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan
ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan
seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan
semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di
samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan
intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga
meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat
dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak
lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan
komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi.
Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan
pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi
bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus
kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang
spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi
epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan
peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus
brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan
leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik
keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok
atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja
terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi
digunakan tenaga yang besar.1,6 Menolong Persalinan Sungsang

Last Updated on Wednesday, 06 April 2011 Written by Yesie Aprillia, S.Si.T. M.Kes
Wednesday, 06 April 2011

Share333

Mekanisme Kelahiran SUNGSANG
Saat ini saya terdorong untuk menulis tentang persalinan Sungsang.

Sebuah penelitian di Kanada membuktikan persalinan sungsang pervagina ternyata
aman. Selama ini beberapa dokter kandungan selalu menganjurkan dan meyakinkan ibu
bahwa operasi sesar adalah lebih aman daripada lahir normal. Tapi ternyata tidak.

Sebenarnya yang terpenting dalam pertolongan persalinan adalah HANDS OFF.karena jika
Anda menarik kaki justru akan berbahaya.

Anda dapat melihat cara bayi turun dengan melihat cara tumitnya mengarah. Tumit ke depan
(lihat foto) memberitahu kita bayi bayi berada pada posisi Anterior

Setelah satu kaki keluar bayi harus memutar ke sisi lain .Pada gambar berikutnya bayi telah
benar-benar berubah posisi, berputar untuk mengoptimalkan posisi bayi. Kaki kiri muncul
bersama dengan testis dan bagian bawah

Ketika kedua kaki lahir...maka giliran perut bayi .

Anda dapat melihat pangkal tali pusat

ketika bayi turun dan bayi sedang mencoba untuk memutar ke kanan untuk melahirkan
lengan berikutnya

Anda sekarang dapat melihat bayi telah melakukan rotasi penuh untuk melepaskan lengan
kanan

Bayi sekarang lebih sentral kepala melipat ke depan untuk dilahirkan. Anda sudah dapat
melihat hidung dan mulut.

sangat mekajubkan...dan sekarang bayi siap untuk dilahirkan.

Menolong proses persalinan sungsang butuh keterampilan dan kesabaran

Distosia

PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ

Persalinan pada presentasi sungsang :

1.Persalinan pervaginam:
○Persalinan sungsang spontan pervaginam
(cara Bracht)
○Ekstraksi bokong parsialis
○Ekstraksi bokong / kaki totalis
1.Persalinan perabdominal: Sectio Caesar

Indikasi :

○Janin besar
○Janin “viable” dengan gawat janin
○Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )
○Keadaan umum ibu buruk
○Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus
lama, “secondary arrest“ dsbnya)
○Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
○Hiperekstensi kepala
○Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum
inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan
oksitosin drip)
○Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan
dengan oksitosin drip)
○Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
○Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk
segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.
○Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
○Riwayat obstetri buruk
○Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan
sungsang spontan pervaginam
○Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

TEHNIK PERTOLONGAN
PERSALINAN SUNGSANG

MEKANISME PERSALINAN
SUNGSANG SPONTAN PER
VAGINAM

Terdapat perbedaan dasar antara
persalinan pada presentasi sungsang
dengan persalinan pada presentasi
belakang kepala.
Pada presentasi belakang kepala, bila
kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin
akan mengalami proses persalinan
selanjutnya dan umumnya tanpa
kesulitan.
Pada presentasi sungsang, lahirnya
bokong dan bagian tubuh janin tidak
selalu dapat diikuti dengan persalinan
kepala secara spontan. Dengan demikian
maka pertolongan persalinan sungsang
pervaginam memerlukan keterampilan
khusus dari penolong persalinan.
Engagemen dan desensus bokong terjadi
melalui masuknya diameter bitrochanteric
bokong melalui diameter oblique panggul.

Panggul anterior anak umumnya
mengalami desensus lebih cepat
dibandingkan panggul posterior.
Pada saat bertemu dengan tahanan jalan
lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450
dan diikuti dengan pemutaran panggul
anterior kearah arcus pubis sehingga
diameter bi-trochanteric menempati
diameter antero-posterior pintu bawah
panggul.
Setelah putar paksi dalam, desensus
bokong terus berlanjut sampai perineum
teregang lebih lanjut oleh bokong dan
panggul anterior terlihat pada vulva.
Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin,
panggul posterior lahir melalui perineum.
Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi
berakhir ) sehingga panggul anterior lahir
dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki
dapat lahir secara spontan atau atas
bantuan penolong persalinan.
Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi
luar bokong sehingga punggung berputar
keanterior dan keadaan ini menunjukkan
bahwa saat itu diameter bisacromial bahu
sedang melewati diameter oblique pintu
atas panggul.
Bahu selanjutnya mengalami desensus
dan mengalami putar paksi dalam
sehingga diameter bis-acromial berada

pada diameter antero-posterior jalan lahir.

Segera setelah bahu, kepala anak yang
umumnya dalam keadaan fleksi
maksimum masuk panggul melalui
diameter oblique dan kemudian dengan
cara yang sama mengalami putar paksi
dalam sehingga bagian tengkuk janin
berada dibawah simfisis pubis.
Selanjutnya kepala anak lahir melalui
gerakan fleksi.
Engagemen bokong dapat terjadi pada
diameter tranversal panggul dengan
sacrum di anterior atau posterior.
Mekanisme persalinan pada posisi
tranversal ini sama dengan yang sudah
diuraikan diatas, perbedaan terletak pada
jauhnya putar paksi dalam ( dalam
keadaan ini putar paksi dalam
berlangsung sejauh 900

).
Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi
sedemikian rupa sehingga punggung anak
berada dibagian posterior dan pemutaran
semacam ini sedapat mungkin dicegah
oleh karena persalinan kepala dengan
dagu didepan akan jauh lebih sulit bila
dibandingkan dengan dagu di belakang
selain itu dengan arah pemutaran seperti
itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi
kepala anak juga sangat besar dan ini
akan memberi kemungkinan terjadinya
“after coming head” yang amat besar.

PENATALAKSANAAN
PERSALINAN

Selama proses persalinan, resiko ibu dan
anak jauh lebih besar dibandingkan
persalinan pervaginam pada presentasi
belakang kepala.
1.Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat
dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi
janin serta keadaan umum ibu.
2.Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan
persalinan.
3.Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan -
dokter anak dan ahli anaesthesi.
Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht)
terdiri dari 3 tahapan :

1.Fase lambat pertama :
○Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).

○Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani
secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan
anak yang mungkin terjadi.

2.Fase cepat :

○Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
○Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi
pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul
sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
○Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan
dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

3.Fase lambat kedua :
○Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
○Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh
dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala
yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan
intrakranial.

Tehnik pertolongan sungsang
spontan pervaginam (spontan
BRACHT )

1.Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang
sekitar 5 cm.
2.Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his
berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam
akan terselesaikan.
3.Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah,
bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong
berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada
pada bokong janin (gambar 1)
4.Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak
ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5.Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu
jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat
jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2)
6.Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan
( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri
atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
7.Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir
mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
8.Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis
searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi
kepala janin
9.Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan
seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang
kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada
persalinan spontan Bracht

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada
persalinan spontan Bracht

Prognosis

•Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang

kepala.
•Prognosa lebih buruk oleh karena:
○Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi
terjadinya peristiwa “after coming head”.
○Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak:

1.Talipusat terjepit saat fase cepat.
2.Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan
kepala anak pada fase lambat kedua.
3.Trauma collumna vertebralis.
4.Prolapsus talipusat.

EKSTRAKSI PARSIAL PADA
PERSALINAN SUNGSANG
PERVAGINAM
= manual aid

Terdiri dari 3 tahapan :
1.Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).
2.Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
3.Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

PERSALINAN BAHU DAN
LENGAN

Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic”
pada pertolongan persalinan sungsang
pervaginam

1.Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong
berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista
iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain
berada didepan pangkal paha (gambar 3) .
2.Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan)
jalan lahir.
3.Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari
cara-cara berikut:
1.Lovset.
2.Klasik.
3.Müller.

1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.
Prinsip :

Memutar badan janin setengah lingkaran (1800

) searah

dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan
traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula
dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

•Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu

panggul)
•Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih
panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada
posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior

Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan
pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 1800

sambil
melakukan traksi curam kebawah
sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam
bawah, tubuh janin diputar 1800

kearah
yang berlawanan sehingga bahu depan
menjadi bahu depan dibawah arcus pubis
dan dapat dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali
1800

kearah yang berlawanan sehingga
bahu belakang kembali menjadi bahu
depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara
Lovset :
1.Tehnik sederhana.
2.Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3.Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK

•Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.

•Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan
depan dibawah simfisis.
•Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena
ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih
luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan
kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus
pubis

Tehnik :

Gambar 7 Melahirkan lengan belakang
pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada
tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

1.Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan
penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di

elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada
perut ibu.
2.Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan
telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan
kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin , lengan posterior
bawah bagian anak dilahirkan.
3.Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin

diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki
janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam
bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan
punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian
lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3
diatas lengan depan sulit untuk
dilahirkan, maka lengan tersebut diubah
menjadi lengan belakang dengan cara:
○Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua
tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong
terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ;
sedangkan jari-jari lain didepan dada.
○Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak
sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan
dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada
persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir
meningkatkan resiko infeksi

3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER

•Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui
ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan
sacrum )
•Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan
ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan
telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan

depan
Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang
(inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari
tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:
1.Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2.Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada
tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan
selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian
bawah.

3.Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan
tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),,
traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir
dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan
kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10)
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena
tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam
jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
Nuchal Arm

Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada
persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada
dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat
terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah
menjadi didepan dada.

Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal
arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan
posterior : (dekat dengan sakrum)
1.Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong
berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari
lain didepan dada.
2.Badan anak diputar 1800

searah dengan menunjuknya lengan yang
dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan
dada (menjadi lengan depan).

3.Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara

KLASIK.

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk
kekanan

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah
dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anak

Bila lengan yang menunjuk adalah
lengan anterior : (dekat dengan sinfisis)
maka :
Penanganan dilakukan dengan cara yang
sama, perbedaan terletak pada cara
memegang tubuh anak dimana pada
keadaan ini kedua ibu jari penolong

berada didepan dada sementara jari-jari
lain dipunggung janin.

Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT

Yang dimaksud dengan lengan
menjungkit adalah suatu keadaan dimana
pada persalinan sungsang pervaginam
lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan terjadinya
persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini
adalah melahirkan lengan anak dengan
cara LOVSET.

Gambar 15. Melahirkan lengan
menjungkit

Bila terjadi kemacetan bahu dan
lengan saat melakukan pertolongan
persalinan sungsang secara spontan
(Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut
untuk memastikan bahwa kemacetan
tersebut tidak disebabkan oleh
lengan yang menjungkit.

PERSALINAN KEPALA
~ After Coming Head

Pertolongan untuk melahirkan kepala
pada presentasi sungsang dapat
dilakukan dengan berbagai cara :

1.Cara MOURICEAU
2.Cara PRAGUE TERBALIK

1. Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)

Gambar 16 Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai
dengan arah menghadapnya muka janin,
jari tengah dimasukkan kedalam mulut
janin dan jari telunjuk serta jari manis
diletakkan pada fosa canina.
1.Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang

kuda”.

2.Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan
yang lain.
3.Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah
suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
4.Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
2. Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan
sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang
dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan
tersebut.
Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki

dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan
traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut
anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak
dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan
tehnik Prague terbalik

EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN
SUNGSANG PERVAGINAM

Persalinan sungsang pervaginam dimana
keseluruhan proses persalinan anak
dikerjakan sepenuhnya oleh penolong
persalinan.
Jenis ekstraksi total :

1.Ekstraksi bokong
2.Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni
dengan bokong yang sudah berada didasar panggul.
Tehnik :

1.Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan
jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari
tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain
penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut
melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
2.Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah
arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang
dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan
bokong (gambar 20)
3.Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”
dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi
bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan
untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi
bokong, dilakukan traksi dengan
menggunakan kedua tangan seperti
terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari
untuk melahirkan bokong

EKSTRAKSI KAKI

1.Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian
kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan
tangan lain membuka labia.
2.Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal
paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan
fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar
21)

3.Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin
untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar
22)

4.Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan
III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

Gambar
21
Tangan
dalam
mencari
kaki
dengan

menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian
fundus uteri dalam usaha mencari kaki
janin

Gambar 23 c, d , e
Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki
pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)

1.Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua
ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari
lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam
bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir
2.Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari
dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan

paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai

trochanter depan lahir ( gambar 24)
3.Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk
melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir.

(Gambar 25)
4.Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan
traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan
lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan
pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya
digunakan kain setengah basah untuk mengatasi

licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk
melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan
memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas
panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum
skapula terlihat.

Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah
boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk
melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan
gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih
lanjut.

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi
curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ;
Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama
dengan melahirkan lengan belakang.

KOMPLIKASI
PERSALINAN
SUNGSANG
PERVAGINAM

Komplikasi ibu

1.Perdarahan
2.Trauma jalan lahir
3.Infeksi

Komplikasi anak

Sufokasi / aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi
pengecilan rongga uterus yang menyebabkan
gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia.
Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam
jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh
terjepitnya talipusat pada fase cepat

Trauma intrakranial:

Terjadi sebagai akibat :
•Panggul sempit

•Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)

•Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
•Fraktura tulang kepala

•Fraktura humerus

•Fraktura klavikula

•Fraktura femur

•Dislokasi bahu

Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi
akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat
melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan
lengan.

Sumber Bacaan :

1.American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG
committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265,
December 2001.
2.Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech
delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004
3.Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in
“William Obstetrics” 22nd

ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005
4.Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric &
Gynaecology 7th

ed Mosby, London1997.
5.Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk
janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd

ed Jakarta, YBP-SP,1997

6.Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9th

ed, London, Bailliere

Tindal,1977
Diposkan oleh B. Widjanarko di 05:02 0 komentar
Label: Distosia, Persalinan Operatif Per
vaginam

Senin, 07 September 2009

KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih
ovum mengalami pembuahan (
dizygotic) atau bila satu ovum yang
sudah dibuahi mengalami pembelahan

terlalu dini sehingga membentuk 2
embrio yang identik (monozygotic).
Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4
per 1000 kehamilan pada semua jenis
suku bangsa, 30% dari semua jenis
kehamilan kembar.
Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua
buah ovum yang mengalami pembuahan
secara terpisah, 70% dari semua jenis
kehamilan kembar.
15 tahun terakhir ini angka kejadian
kehamilan kembar meningkat oleh karena
:
•Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

•Penerapan ART (assisted reproductive technology)
Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada
kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat
:

•Persalinan preterm

•Perdarahan

•Infeksi traktus urinarius

•Hipertensi dalam kehamilan
2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan
janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam
usia kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari
kehamilan tunggal oleh karena :
•Kelainan kromosome

•Prematuritas

•Kelainan kongenital

•Hipoksia

•Trauma
Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar
monozygotik.

PATOGENESIS
1.Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah
ovum dari satu sperma.
Biasanya memiliki jenis kelamin sama.
Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya
divisi preimplantasi
Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan
cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

1.Kehamilan kembar DIZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum
dan dua sperma.
Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex

berbeda atau sama.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar
dizygotic :

○Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
○Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di
USA 12 : 1000
○Cenderung berulang.
○Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
○Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
○Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
○Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
○Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan
oral kontrasepsi.
○Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan
kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

1.Bentuk kehamilan kembar lain

○Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
○Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus
yang berbeda (superfecundasi)
Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua
haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh
karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan
menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1.Anemia gravidarum sering terjadi .
2.Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume”
meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar
progesteron yang tinggi.
3.Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.
4.Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem
respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.
5.Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :
○Anemia gravidarum
○Infeksi traktus urinariums
○Preeklampsia –eklampsia
○Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
○Kejadian plasenta previa
○Inersia uteri

A. Plasenta dan talipusat

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar
monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada
gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan
awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat
terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1.Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari
ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat
menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar
monozygotic)
2.Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan
amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi
2/3 kasus kembar monozygotic)
3.Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan
1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion
4.Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna,
pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic
adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut
sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi
akibat anastomosis masing-masing individu sejak
kehamilan awal mereka.
Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena
atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah
kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan
sindroma “twin to twin tranfusion”
Janin resipien akan mengalami : edematous,
hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal
dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia
dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam
pertama.
Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-
Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan
hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops
fetalis dan gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua
janin.
Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya
solusio plasenta, hipoksia, serta “constriction ring
dystocia”
.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar
7% (pada kehamilan tunggal 1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering
terjadi pada kehamilan monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian
1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir
hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini
sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34
minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada
talipusat.

B. Janin

Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini,
diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar
sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%.
Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan
menghilang secara spontan dan kadang-kadang
disertai dengan perdarahan pervaginam yang
merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”).
Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2%
( pada kehamilan tunggal ± 1%)
Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih
sering.

GEJALA KLINIK
1.Gejala dan Tanda

1.Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
2.Tanda-tanda yang sering terlihat :
Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
Polihidramnion.

Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan
frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

1.Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas
dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.
Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
Anemia maternal : hipokromik normositik.
Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan
OGTT-oral glucosa tolerance test.

1.Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar
harus dikerjakan.
Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin
berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah
yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana
membran melekat pada dua buah plasenta yang
menjadi satu.
Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran
diatas.

•Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

•Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

•Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING
1. Kehamilan tunggal

Kesalahan dalam penentuan tanggal
HPHT-hari pertama haid terakhir dan
Estimated Date of Confinement-EDC
sering menyebabkan kesalahan diagnosa
kehamilan kembar.

2. Polihidramnion
3. Mola Hidatidosa
4. Tumor abdomen dalam kehamilan:

•Mioma uteri

•Tumor ovarium

•Vesika urinaria yang penuh

5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi

Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang
mati akan mengalami mumifikasi
Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah
pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah
pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis
yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.

PENATALAKSANAAN
Persalinan

Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda
awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan
pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya
proses persalinan normal.
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah
sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum :

1.Vertex – Vertex ( 40%)
2.Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex
Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

Penatalaksanaan persalinan :

•Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

•Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan
diakhiri dengan sectio caesar.
•Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan
pervaginam.
•Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan
terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after
coming head”

•Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau
berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat
dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat
lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

KOMPLIKASI

•Hipertensi dalam kehamilan

•Anemia

•Polihidramnion

•Persalinan preterm

•Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

•Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS

•Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

•Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan
persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
•Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 –
38 minggu.

Rujukan

1.Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion
syndrome.eproud Med 46:480,2001
2.Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational
age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J
Obstet Gynecol 187:1356,2002
3.DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and
Gynecologic Diagnosis and Treatment
, McGraw Hill Companies, 2003
4.Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies :
Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG
111:22, 2004
5.Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and
severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310,
2001
Diposkan oleh B. Widjanarko di 16:35 0 komentar
Label: Distosia

Minggu, 06 September 2009

DISTOSIA BAHU

Angka kejadian distosia bahu tergantung
pada kriteria diagnosa yang digunakan.
Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu
adalah bila dalam persalinan pervaginam
untuk melahirkan bahu harus dilakukan
maneuver khusus seperti traksi curam
bawah dan episiotomi.
Gross dkk (1987) Dengan menggunakan
kriteria diatas menyatakan bahwa dari
0.9% kejadian distosia bahu yang tercatat
direkam medis, hanya 0.2% yang
memenuhi kriteria diagnosa diatas.
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah
kriteria objektif untuk menentukan

adanya distosia bahu yaitu interval
waktu
antara lahirnya kepala dengan
seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu
antara persalinan kepala dengan
persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik ,
pada distosia bahu 79 detik. Mereka
mengusulkan bahwa distosia bahu adalah
bila interval waktu tersebut lebih dari 60
detik.

American College of Obstetrician and
Gynecologist (2002) : angka kejadian
distosia bahu bervariasi antara 0.6 –
1.4%.

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU :
Komplikasi Maternal

•Perdarahan pasca persalinan

•Fistula Rectovaginal

•Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral
neuropathy”
•Robekan perineum derajat III atau IV

•Rupture Uteri

Komplikasi Fetal

•Brachial plexus palsy

•Fraktura Clavicle

•Kematian janin

•Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen

•Fraktura humerus

Prediksi dan pencegahan Distosia Bahu

Meskipun ada sejumlah faktor resiko yang sudah
diketahui, prediksi secara individual sebelum distosia
bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin.

Faktor resiko:

Kelainan bentuk panggul, diabetes gestasional,
kehamilan postmature, riwayat persalinan dengan
distosia bahu dan ibu yang pendek.
Faktor Resiko Distosia Bahu :
1. Maternal

•Kelainan anatomi panggul

•Diabetes Gestational

•Kehamilan postmatur

•Riwayat distosia bahu

•Tubuh ibu pendek

2. Fetal

•Dugaan macrosomia

3. Masalah persalinan

•Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)

•“Protracted active phase” pada kala I persalinan

•“Protracted” pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan
tindakan cunam tengah atau pada gangguan
persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang.
Ginsberg dan Moisidis (2001) : distosia bahu yang
berulang terjadi pada 17% pasien.
Rekomendasi dari American College of Obstetricians
and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan
pasien dengan riwayat distosia bahu pada
persalinan yang lalu:

1.Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia
kehamilan, intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada
kehamilan sebelumnya.
2.Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas
secara baik dengan pasien dan keluarganya.
American College Of Obstetricians and Gynecologist
(2002) : Penelitian yang dilakukan dengan metode
evidence based menyimpulkan bahwa :
1.Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah.
2.Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga
mengandung janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan, kecuali bila
sudah diduga adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan
berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500
gram.

PENATALAKSANAAN

1.Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat
diperlukan.
2.Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah
melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran.
3.Lakukan episiotomi.
Setelah membersihkan mulut dan hidung anak,
lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari
simfsis pubis dengan berbagai maneuver :
1.Tekanan ringan pada suprapubic
2.Maneuver Mc Robert
3.Maneuver Woods

4.Persalinan bahu belakang
5.Maneuver Rubin
6.Pematahan klavikula
7.Maneuver Zavanelli
8.Kleidotomi
9.Simfsiotomi
1. Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan
secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada
kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah
suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin.

2. Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk
tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert
mempopulerkannya di University of Texas di Houston.
Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari
penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha
menempel pada abdomen ibu
Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar,
rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan
mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul
tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk

membebaskan bahu depan yang terhimpit.

Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta
mendekatkan paha ibu pada abdomen
sebaaimana terlihat pada (panah
horisontal). Asisten melakukan tekanan
suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)

Analisa tindakan Maneuver Mc Robert
dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah, namun
terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga
bahu anterior terbebas dari simfisis pubis

3. Maneuver Woods ( “Wood crock

screw maneuver” )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior
1800

secara “crock screw” maka bahu
anterior yang terjepit pada simfisis pubis
akan terbebas.

Maneuver Wood. Tangan kanan penolong
dibelakang bahu posterior janin. Bahu
kemudian diputar 180 derajat sehingga
bahu anterior terbebas dari tepi bawah
simfisis pubis

4. Melahirkan bahu belakang

A. Operator memasukkan tangan

kedalam vagina menyusuri humerus
posterior janin dan kemudian melakukan
fleksi lengan posterior atas didepan dada
dengan mempertahankan posisi fleksi
siku
B. Tangan janin dicekap dan lengan
diluruskan melalui wajah janin
C. Lengan posterior dilahirkan

5. Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah :
(1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi
ke sisi lain dengan melakukan tekanan
pada abdomen ibu, bila tidak berhasil
maka dilakukan langkah berikutnya
yaitu :
(2). Tangan mencari bahu anak yang
paling mudah untuk dijangkau dan
kemudian ditekan kedepan kearah dada
anak. Tindakan ini untuk melakukan
abduksi kedua bahu anak sehingga
diameter bahu mengecil dan melepaskan
bahu depan dari simfisis pubis

Maneuver Rubin II
A. Diameter bahu terlihat antara kedua
tanda panah
B. Bahu anak yang paling mudah
dijangkau didorong kearah dada anak
sehingga diameter bahu mengecil dan
membebaskan bahu anterior yang terjepit

6. Pematahan klavikula dilakukan
dengan menekan klavikula anterior
kearah SP.
7. Maneuver Zavanelli :
mengembalikan kepala kedalam jalan
lahir dan anak dilahirkan melalui SC.
Memutar kepala anak menjadi occiput
anterior atau posterior sesuai dengan PPL
yang sudah terjadi.
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan
secara perlahan mendorong kepala
kedalam vagina.
8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati
yaitu dengan cara menggunting klavikula.
9. Simfisiotomi.

Hernandez dan Wendell (1990)
menyarankan untuk melakukan
serangkaian tindakan emergensi berikut
ini pada kasus distosia bahu
1.Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.
2.Kosongkan vesica urinaria bila penuh.
3.Lakukan episiotomi mediolateral luas.
4.Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah
untuk melahirkan kepala.
5.Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi
dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka
rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus
dikerjakan :

1.Wood corkscrew maneuver
2.Persalinan bahu posterior
3.Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas.
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-
maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai
pilihan utama adalah sangat beralasan.

Rujukan

1.American College of Obstetrician and Gynecologist : Shoulder
dystocia. Practice Bulettin No 40, November 2002
2.Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index
has minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion.Am J Obstet
Gynecol 179;1186, 1998
3.Gherman RB,Ouzounian JG,Goodwin TM: Obstetric maneuvers for
shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol
178:1126, 1998

4.Gherman RB,Ouzounian JG,Satin AJ et al: A comparisson of shoulder
dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies .
Obstet Gynecol 95:43,2003
5.Hernandez C, Wendell GD: Shoulder dystocia. In Pitki RM (ed) Clinical
Obstetrics and Gynecology Vol XXXIII. Hagerstown Pa,Lippincott 1990,
p526

6.Jennet RJ, Tarby TJ: Disuse osteoporosis as evidence of brachial plexus
palsy due to intrauterine fetal maladaptation. Am J Obstet Gyncol 185:236,
2001

7.Jennet RJ, Tarby TJ, Krauss RL : Erb’s palsy contrast with Klumpke’s
and total palsy: Different mechanisme are involved. Am J Obstet Gyncol
186:1216, 2002
8.Lam MH, Wong GY, Lao TT: Reappraisal of neonatal clavicular fracture :
Relationship between infant size and neonatal morbidity Obstet Gynecol
100:115, 2002
9.Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th

ed. Mosby, 1999
10.Spong CY, Beal M,Rodrigues D,et al: An onjective definition of shoulder
dystocia : Prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of
ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gyncol 86;433, 1995
Diposkan oleh B. Widjanarko di 08:40 3 komentar
Label: Distosia

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN
DISTOSIA AKIBAT KELAINAN
pada JANIN

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Gangguan jalannya proses persalinan
dapat disebabkan oleh kelainan
presentasi, posisi dan perkembangan
janin intrauterin.
Diagnosa distosia akibat janin bukan
hanya disebabkan oleh janin besar, janin
dengan ukuran normal namun dengan
kelainan pada presentasi intra uterin tidak
jarang dapat menyebabkan gangguan
proses persalinan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->