P. 1
BorangHEP_5

BorangHEP_5

5.0

|Views: 497|Likes:
Published by Muhammad Lokman

More info:

Published by: Muhammad Lokman on Aug 05, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/12/2015

pdf

text

original

Km 24, Kok Lanas 16450 Ketereh, Kelantan. (Tel. 09-7889126/344/641 Faks.

09-7888739)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHEP1 – BHEP6) BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN (LIB1) BORANG KOPERASI PKB BERHAD (KOOP1) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (PTPTN)

ARAHAN: 1. 2. Lengkap Borang Kocek Perpustakaan dari bahagian ini dan kembalikan ke Perpustakaan Politeknik Kota Bharu dengan segera. Lengkapkan SEMUA borang lain di bahagian ini dengan sempurna. Borang BHEP5 mesti diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. Lengkapkan semua borang dan susun mengikut tertib iaitu dari BHEP1 hingga BHEP6 dan kepilkan bersama BHEP0. Bawa bersama borang tersebut pada hari melapor diri.

3.

Senarai Semak Dokumen Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar. iv.SENARAI BORANG 1. Nota : i. iii. Pengakuan dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5) Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. 4. 9. 2. 6. 7. ii. 8. 10. (KOOP1) – Serah Di Kaunter Koperasi PKB Bhd Selepas Hari Melapor Diri Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) – Serah Semasa Kutipan Dokumen PTPTN. (KOOP1) Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) . 3. 5. Borang BHEP0 – BHEP6 – Serah Semasa Mendaftar Di Dewan Jubli Perak Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) – Serah Di Perpustakaan Selepas Hari Melapor Diri Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd.

. Bil 1 2 3 4 5 6 Dokumen Yang Perlu Diserahkan Semasa Melapor Diri Senarai Semak Borang Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5). .BHEP0 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN ARAHAN : a) Susun dokumen pendaftaran seperti urutan di bawah. Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Ada Tiada 7 .Filem X-Ray tidak perlu diserahkan.Laporan X-Ray mesti disertakan jika pemeriksaan dibuat di klinik swasta.

No. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi : Nama Waris : Hubungan : Alamat : No. Negeri : 15. Tel: 17. Agama : 7. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : 16. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : _________________________________________ 9. Tel : ( Rumah ) ( Bimbit ) . Kumpulan Darah : / / 5. Jantina : 6. Poskod : 13. Nama Ibubapa/Penjaga : 10. Tarikh Lahir: 4. Kad Pengenalan (baru) : 3. No. Nama : BHEP1 2. Bandar: 14. Alamat Ibubapa/Penjaga : (Surat menyurat) 11. Kaum : 8.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Pendapatan Ibubapa/Penjaga : R M 12.

PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN BHEP2 Bahawa sesungguhnya saya ____________________________________________ No. Saya sebagai seorang pelajar PKB perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik.: _____________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga * _____________________________ _____________________________ Tandatangan Saksi ** ______________________________ ______________________________ Disaksikan: ___________________________ Tandatangan Saksi ** Nama : No. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.P. iii. Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH. saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak PKB.P. termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. K. adalah tanggungjawab saya sendiri.: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Cop Jawatan Tarikh: _____________________________ Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan. ii. ______________________________ Cop Jawatan ______________________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Kota Bharu sepanjang pengajian saya. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Kota Bharu dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya. (B) LEPAS TANGGUNG i. sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda. Guru Besar. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan. kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Penghulu. Ketua Kampung. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Kota Bharu dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya. ii.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA IKRAR PELAJAR. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. . _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama: _____________________________ Nama: Disaksikan Nama: No. bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Penggawa. Pengetua. Kad Pengenalan __________________________________ dengan ini: i. K.

1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Disaksikan: Tandatangan Saksi ** No. K. 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Pengetua.: Cop Jawatan Tarikh: * potong yang tidak berkenaan. K. .BHEP3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKUAN PELAJAR Saya _______________________________________________ no. maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Guru Besar. K/P __________________________ dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Penghulu.P. Disahkan: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Disaksikan: Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No.: Cop Jawatan Tarikh: Tarikh: AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Kota Bharu terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). Penggawa.P. Ketua Kampung.

16450 Ketereh Saya (Nama ibu/bapa/penjaga) No. . Ketua Kampung. KP: bernama (Nama pelajar) ibu/bapa/penjaga kepada pelajar No. 3. Kok Lanas. 2. 24.P. Penggawa.: Cop Jawatan Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan. Penghulu. KP: (pelajar) yang sedang belajar di Politeknik Kota Bharu. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kota Bharu sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.BHEP4 3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah. K. Guru Besar. Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Pengetua. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Politeknik Kota Bharu Km. Nombor telefon rumah Nombor Telefon waris/jiran Nombor telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampung/Penggawa ______________________________ ______________________________ ______________________________ Disaksikan: Tandatangan bu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Tandatangan Saksi ** No.

.BHEP5 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini (Bersaiz Pasport) SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN.

Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate) Tarikh (Date) : _ _ _ . No. Kad Pengenalan/Identity Card No. Telefon Pejabat/Office Telephone No. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. Telefon Rumah/House Telephone No. Penyakit Saluran Darah. No. Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If “yes” please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung. Telefon Bimbit/Hand-phone No.BHEP5 BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married (sila rujuk tawaran) Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/Postal Address No.

b. Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4. Ruang mulut/Oral Cavity 5. X-Ray NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/Verification of Doctor’s findings Tarikh X-Ray/Date No. Jantung/Heart 6. .Number Tempat X-Ray/Place Nota i.BHEP5 BAHAGIAN C : UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1.Rujukan/Ref.Sistem respiratori/Respiratory system 6. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) Kanan a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision Kiri Catatan Doktor/Statement 3. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : : c) OEDEMA d) JAUNDICE Nadi/Pulse (seminit) : Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) a) PALLOR e) LYMPHNODES b) CYNOSIS f) SKIN 2. Lampirkan laporan x-ray sahaja.a.

.............................................................................................. Kad Pengenalan/Identity Card No ……….................................................... (The above name is undergoing treatment) Tandatangan Doktor/Doctor’s Signature ………………….............................. Tarikh/Date :......................................................................................Lain-lain/Others NORMAL ABNORMAL Catatan/Statement BAHAGIAN D : 11................................................................................................... Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10....................................................... (The above name has) Sedang menerima rawatan : .. Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :........................ Sistem saraf dan Mental/ Nervous system & Mental Condition 9..... No..............BHEP5 7.......…… Nama/Name:....................... Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices 8............... .................................................. dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit ...........Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar Albumin Microscopy BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined: ...............................................................................................…………....................................................................................

akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. kakitangan. badan atau kumpulan orang yang lain. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. parti politik. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. . akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. iii. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. badan atau kumpulan orang yang haram. akhlak. pegawai atau pekerja Institusi. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. kaedah-kaedah. yang antara lain termasuklah:i. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. 2. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976.BHEP6 (SALINAN PELAJAR) No. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. kesentosaan dan nama baik Institusi. kesopanan atau tatatertib. KPT. mana-mana persatuan. untuk tidak menjadi ahli. ii. 3. mana-mana pelajar. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan.

d. kaedah-kaedah. Pengetua. kawasan larangan dan kad pelajar. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. menduduki peperiksaan. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. Penghulu. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ).b. Ketua Kampung. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. ___________________________ Tandatangan Pelajar __________________________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. minum atau memiliki minuman keras. c. e. Penggawa. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. 4. Guru Besar. latihan amali. f. pakaian dan penampilan diri. panji-panji dan plakad-plakad. memiliki bahan lucah. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. . penggunaan pembesar suara. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. g. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. kaedahkaedah.

badan atau kumpulan orang yang lain. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. akhlak. 3. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. yang antara lain termasuklah:tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. i. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. mana-mana pelajar. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. pegawai atau pekerja Institusi. kesentosaan dan nama baik Institusi.BHEP6 (SALINAN HEP) No. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. iii. ii. KPT. mana-mana persatuan. kakitangan. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. kesopanan atau tatatertib. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. untuk tidak menjadi ahli. . parti politik. 2. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. kaedah-kaedah. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. badan atau kumpulan orang yang haram.

4. e. menduduki peperiksaan. minum atau memiliki minuman keras. g. pakaian dan penampilan diri.b. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. f. penggunaan pembesar suara. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. ___________________________ Tandatangan Pelajar _______________ ___________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. Penghulu. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. d. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. Pengetua. kaedah-kaedah. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. Penggawa. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. c. kawasan larangan dan kad pelajar. . memiliki bahan lucah. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. latihan amali. Guru Besar. kaedahkaedah. panji-panji dan plakad-plakad. Ketua Kampung. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5.

KAD PENGENALAN - NO.(LIB1) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN NAMA NO.0cm ALAMAT 1 ALAMAT 2 POSKOD BANDAR NEGERI KURSUS YANG DITAWARKAN : ____________________________________________________ (Seperti Dalam Surat Tawaran) LULUSAN (TANDA ( / ) DI PETAK BERKENAAN) SPM/SPM( V ) LULUSAN SIJIL POLITEKNIK LULUSAN SIJIL KOLEJ KOMUNITI TARIKH DAFTAR DI POLITEKNIK KOTA BHARU : . PENDAFTARAN Klip 4 Keping gambar di sini Saiz 2.5cm x 3.

Peraturan Gambar Pelajar Lelaki : 3.1 Rambut hendaklah disikat dengan kemas. Serahkan ke perpustakaan sehari selepas melapor diri atau poskan kepada : Perpustakaan Politeknik Kota Bharu. Tuliskan perkataan “Borang Kocek Perpustakaan” di bucu kiri sebelah atas sampul surat.2 Memakai Tali Leher 3.2 Memakai baju berkolar dan dibutangkan dengan sempurna. c. Km 24.3 Baju T tidak berkolar (round neck) tidak dibenarkan.5 cm x 3. . Kok Lanas. b. 5. tuliskan nama dan no kad pengenalan anda di belakang setiap keping gambar tersebut. 3. Lengkapkan Borang Kocek Perpustakaan dengan cermat. Depan Tepi .0 cm ). . 16450 Ketereh. 4.tidak menutupi dahi. Kelantan. 2. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Bukan Muslim 5. Sertakan 4 keping gambar berukuran saiz lesen memandu ( 2.ARAHAN DAN PANDUAN MENGISI BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN 1. 3. 7. 5. Belakang .1 Memakai kain tudung kepala.tidak melebihi cuping telinga atas. 6.tidak mencecah kolar baju.1 Rambut Pelajar Lelaki a. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Muslim 4.

Sebagai ahli.00 SAHAM RM 10. KELANTAN. saya juga mengaku jika maklumat yang diberi palsu. ( TANDATANGAN AHLI ) ……………………… ( TARIKH ) . KOK LANAS 16450 KETEREH. ………………………………….00 Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar. KAD PENGENALAN ALAMAT POS (a) KEAHLIAN PELAJAR JANTINA: L / P PROGRAM NO PENDAFTARAN TEMPOH PENGAJIAN TARIKH MEMASUKI POLITEKNIK (b) KEAHLIAN KAKITANGAN ( untuk kakitangan PKB sahaja ) JAWATAN JABATAN WANG PENDAFTARAN DAN SAHAM WANG PENDAFTARAN PELAJAR KAKITANGAN RM 2. saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan perlembagaan koperasi. BORANG KEAHLIAN KOPERASI KEPADA. KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BHD UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No.00 RM 6. Ahli BUTIR-BUTIR PERIBADI ( ISIKAN DENGAN HURUF BESAR ) NAMA NO.00 JUMLAH RM 12.(KOOP1) KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BERHAD KM 24. Jika saya tidak dapat dihubungi atau dikesan dalam tempoh satu tahun. saham saya hendaklah di masukkan ke tabung amanah pelajar. keahlian saya akan dibatalkan.

.. PENDAPATAN : RM…………….…………. Wisma Chase Perdana.. PENDAPATAN : RM……………………….……………….………… PERTALIAN : …………………………..……. pengamal Undang-Undang. Off Jalan Semantan. Damansara Heights. Lot G2. 50490 Kuala Lumpur. nama serta cop jawatan serta jabatan pegawai yang mengesahkan. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat. ) Tandatangan …….BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN ( IBU / BAPA / PENJAGA / PASANGAN PENJAGA ) NAMA PELAJAR NO.…….Tingkat Bawah. PERTALIAN : ………………….. Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. Jaksa Pendamai.…….. Penggawa. Pesuruhjaya Sumpah. Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas.…… sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 IBU / PASANGAN PENJAGA NAMA : …………………………………….. Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah. Tuai Rumah.MATRIK / PELAJAR NAMA INSTITUSI : : : NO. ( Tandatangan. K/P : ……………………. ) .……………………… ( ) Tandatangan PENGESAHAN* ………………….sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 ( ………………………. Penghulu..……………. Pengetua. Ketua Kampung. NO.. K/P : ……………………….………. Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas. Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja). NO. BAPA / PENJAGA NAMA : ……………………….. KAD PENGENALAN : KEPADA : Ketua Eksekutif Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->