Km 24, Kok Lanas 16450 Ketereh, Kelantan. (Tel. 09-7889126/344/641 Faks.

09-7888739)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHEP1 – BHEP6) BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN (LIB1) BORANG KOPERASI PKB BERHAD (KOOP1) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (PTPTN)

ARAHAN: 1. 2. Lengkap Borang Kocek Perpustakaan dari bahagian ini dan kembalikan ke Perpustakaan Politeknik Kota Bharu dengan segera. Lengkapkan SEMUA borang lain di bahagian ini dengan sempurna. Borang BHEP5 mesti diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. Lengkapkan semua borang dan susun mengikut tertib iaitu dari BHEP1 hingga BHEP6 dan kepilkan bersama BHEP0. Bawa bersama borang tersebut pada hari melapor diri.

3.

3. 6. 5. Nota : i. 4. iv. iii. 2. 8. Senarai Semak Dokumen Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar. 7. ii. Borang BHEP0 – BHEP6 – Serah Semasa Mendaftar Di Dewan Jubli Perak Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) – Serah Di Perpustakaan Selepas Hari Melapor Diri Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. Pengakuan dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5) Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. (KOOP1) – Serah Di Kaunter Koperasi PKB Bhd Selepas Hari Melapor Diri Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) – Serah Semasa Kutipan Dokumen PTPTN.SENARAI BORANG 1. 9. 10. (KOOP1) Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) .

Laporan X-Ray mesti disertakan jika pemeriksaan dibuat di klinik swasta. Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Ada Tiada 7 .BHEP0 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN ARAHAN : a) Susun dokumen pendaftaran seperti urutan di bawah. Bil 1 2 3 4 5 6 Dokumen Yang Perlu Diserahkan Semasa Melapor Diri Senarai Semak Borang Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5). .Filem X-Ray tidak perlu diserahkan. .

Nama : BHEP1 2. Alamat Ibubapa/Penjaga : (Surat menyurat) 11. Tel: 17.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi : Nama Waris : Hubungan : Alamat : No. Jantina : 6. Kad Pengenalan (baru) : 3. Negeri : 15. Poskod : 13. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : 16. Nama Ibubapa/Penjaga : 10. Kumpulan Darah : / / 5. No. Agama : 7. Pendapatan Ibubapa/Penjaga : R M 12. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : _________________________________________ 9. No. Bandar: 14. Tel : ( Rumah ) ( Bimbit ) . Tarikh Lahir: 4. Kaum : 8.

Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH.: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Cop Jawatan Tarikh: _____________________________ Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan. Kad Pengenalan __________________________________ dengan ini: i. termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. . bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Penghulu. K. saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak PKB.: _____________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga * _____________________________ _____________________________ Tandatangan Saksi ** ______________________________ ______________________________ Disaksikan: ___________________________ Tandatangan Saksi ** Nama : No. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN BHEP2 Bahawa sesungguhnya saya ____________________________________________ No. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama: _____________________________ Nama: Disaksikan Nama: No. Ketua Kampung. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Kota Bharu dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya. sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Kota Bharu dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya. Penggawa. kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Pengetua. Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut. iii. Saya sebagai seorang pelajar PKB perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik.P.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA IKRAR PELAJAR. ______________________________ Cop Jawatan ______________________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Kota Bharu sepanjang pengajian saya. (B) LEPAS TANGGUNG i. Guru Besar. K. ii.P. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. ii. adalah tanggungjawab saya sendiri.

maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. K/P __________________________ dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu.P. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ).BHEP3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKUAN PELAJAR Saya _______________________________________________ no. K.: Cop Jawatan Tarikh: * potong yang tidak berkenaan. Penggawa. . Disahkan: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Disaksikan: Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No.: Cop Jawatan Tarikh: Tarikh: AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Kota Bharu terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). K. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Guru Besar. Pengetua. Ketua Kampung.P. Penghulu. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Disaksikan: Tandatangan Saksi ** No.

Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1. K. 3. KP: bernama (Nama pelajar) ibu/bapa/penjaga kepada pelajar No. . Ketua Kampung. Politeknik Kota Bharu Km. 2. Kok Lanas. Ketua Kaum atau Tuai Rumah.P. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kota Bharu sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Penghulu. 24.BHEP4 3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah. dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan. KP: (pelajar) yang sedang belajar di Politeknik Kota Bharu.: Cop Jawatan Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Pengetua. Guru Besar. Nombor telefon rumah Nombor Telefon waris/jiran Nombor telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampung/Penggawa ______________________________ ______________________________ ______________________________ Disaksikan: Tandatangan bu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Tandatangan Saksi ** No. Penggawa. 16450 Ketereh Saya (Nama ibu/bapa/penjaga) No.

.BHEP5 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini (Bersaiz Pasport) SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN.

No. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. Telefon Pejabat/Office Telephone No. Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. Penyakit Saluran Darah. No. Telefon Bimbit/Hand-phone No. BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If “yes” please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung.BHEP5 BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name No. Telefon Rumah/House Telephone No. Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate) Tarikh (Date) : _ _ _ . Kad Pengenalan/Identity Card No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married (sila rujuk tawaran) Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/Postal Address No.

Sistem respiratori/Respiratory system 6. .BHEP5 BAHAGIAN C : UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) Kanan a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision Kiri Catatan Doktor/Statement 3. X-Ray NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/Verification of Doctor’s findings Tarikh X-Ray/Date No. Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4.a.b. Lampirkan laporan x-ray sahaja. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : : c) OEDEMA d) JAUNDICE Nadi/Pulse (seminit) : Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) a) PALLOR e) LYMPHNODES b) CYNOSIS f) SKIN 2. Ruang mulut/Oral Cavity 5.Rujukan/Ref. Jantung/Heart 6.Number Tempat X-Ray/Place Nota i.

............................................................... Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices 8............................................................................................................................................................................ dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit .........BHEP5 7.................................... (The above name has) Sedang menerima rawatan : ................................................... Sistem saraf dan Mental/ Nervous system & Mental Condition 9........................................................ No.................Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar Albumin Microscopy BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined: .......... ... Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :........…………........................................................................................................................................... Tarikh/Date :..................................................................... (The above name is undergoing treatment) Tandatangan Doktor/Doctor’s Signature …………………................................................Lain-lain/Others NORMAL ABNORMAL Catatan/Statement BAHAGIAN D : 11.................…… Nama/Name:....................... Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10..................... Kad Pengenalan/Identity Card No ………....

Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. 2. untuk tidak menjadi ahli. kaedah-kaedah. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. akhlak.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. kakitangan. mana-mana pelajar. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. ii. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. KPT. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. 3. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. pegawai atau pekerja Institusi. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. badan atau kumpulan orang yang haram. iii. mana-mana persatuan. yang antara lain termasuklah:i. kesentosaan dan nama baik Institusi. kesopanan atau tatatertib. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. badan atau kumpulan orang yang lain. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. . dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan.BHEP6 (SALINAN PELAJAR) No. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. parti politik. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang.

kaedah-kaedah. c. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. g. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. kawasan larangan dan kad pelajar. Penghulu. kaedahkaedah. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. minum atau memiliki minuman keras. panji-panji dan plakad-plakad. e. 4. menduduki peperiksaan. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. Guru Besar. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. ___________________________ Tandatangan Pelajar __________________________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. pakaian dan penampilan diri.b. . peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). d. Penggawa. Pengetua. f. penggunaan pembesar suara. latihan amali. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. Ketua Kampung. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. memiliki bahan lucah.

mana-mana persatuan. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. . Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. kesentosaan dan nama baik Institusi. untuk tidak menjadi ahli. pegawai atau pekerja Institusi. iii. akhlak. kesopanan atau tatatertib. kaedah-kaedah. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. mana-mana pelajar. 2. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. parti politik.BHEP6 (SALINAN HEP) No. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. i. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. kakitangan. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. 3. yang antara lain termasuklah:tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. KPT.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. ii. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. badan atau kumpulan orang yang lain. badan atau kumpulan orang yang haram. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174].

Pengetua. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. g. kaedah-kaedah. Penghulu. memiliki bahan lucah. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. 4. pakaian dan penampilan diri. menduduki peperiksaan. f. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. panji-panji dan plakad-plakad. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. Guru Besar. Ketua Kampung. kawasan larangan dan kad pelajar. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. ___________________________ Tandatangan Pelajar _______________ ___________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. . kaedahkaedah. d.b. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. latihan amali. penggunaan pembesar suara. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. c. e. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Penggawa. minum atau memiliki minuman keras. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976.

KAD PENGENALAN - NO. PENDAFTARAN Klip 4 Keping gambar di sini Saiz 2.0cm ALAMAT 1 ALAMAT 2 POSKOD BANDAR NEGERI KURSUS YANG DITAWARKAN : ____________________________________________________ (Seperti Dalam Surat Tawaran) LULUSAN (TANDA ( / ) DI PETAK BERKENAAN) SPM/SPM( V ) LULUSAN SIJIL POLITEKNIK LULUSAN SIJIL KOLEJ KOMUNITI TARIKH DAFTAR DI POLITEKNIK KOTA BHARU : .5cm x 3.(LIB1) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN NAMA NO.

2 Memakai baju berkolar dan dibutangkan dengan sempurna.0 cm ). 5. .1 Memakai kain tudung kepala. b. 2. c. Depan Tepi . Lengkapkan Borang Kocek Perpustakaan dengan cermat. Kok Lanas. 3. Sertakan 4 keping gambar berukuran saiz lesen memandu ( 2. Kelantan. 16450 Ketereh. 4. 6. tuliskan nama dan no kad pengenalan anda di belakang setiap keping gambar tersebut.1 Rambut Pelajar Lelaki a. Belakang . 3.1 Rambut hendaklah disikat dengan kemas. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Bukan Muslim 5.tidak mencecah kolar baju. Tuliskan perkataan “Borang Kocek Perpustakaan” di bucu kiri sebelah atas sampul surat.tidak melebihi cuping telinga atas. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Muslim 4. Km 24. 7. .5 cm x 3.ARAHAN DAN PANDUAN MENGISI BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN 1. Serahkan ke perpustakaan sehari selepas melapor diri atau poskan kepada : Perpustakaan Politeknik Kota Bharu. Peraturan Gambar Pelajar Lelaki : 3.3 Baju T tidak berkolar (round neck) tidak dibenarkan.2 Memakai Tali Leher 3.tidak menutupi dahi. 5.

00 JUMLAH RM 12. ( TANDATANGAN AHLI ) ……………………… ( TARIKH ) . Sebagai ahli. …………………………………. Jika saya tidak dapat dihubungi atau dikesan dalam tempoh satu tahun. KAD PENGENALAN ALAMAT POS (a) KEAHLIAN PELAJAR JANTINA: L / P PROGRAM NO PENDAFTARAN TEMPOH PENGAJIAN TARIKH MEMASUKI POLITEKNIK (b) KEAHLIAN KAKITANGAN ( untuk kakitangan PKB sahaja ) JAWATAN JABATAN WANG PENDAFTARAN DAN SAHAM WANG PENDAFTARAN PELAJAR KAKITANGAN RM 2. KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BHD UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No.(KOOP1) KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BERHAD KM 24.00 RM 6. keahlian saya akan dibatalkan.00 SAHAM RM 10. saya juga mengaku jika maklumat yang diberi palsu. BORANG KEAHLIAN KOPERASI KEPADA. saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan perlembagaan koperasi. saham saya hendaklah di masukkan ke tabung amanah pelajar.00 Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar. Ahli BUTIR-BUTIR PERIBADI ( ISIKAN DENGAN HURUF BESAR ) NAMA NO. KOK LANAS 16450 KETEREH. KELANTAN.

…… sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 IBU / PASANGAN PENJAGA NAMA : ……………………………………. Lot G2.………… PERTALIAN : …………………………. 50490 Kuala Lumpur. pengamal Undang-Undang.sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 ( ……………………….MATRIK / PELAJAR NAMA INSTITUSI : : : NO.. K/P : …………………….…….……………………… ( ) Tandatangan PENGESAHAN* ………………….Tingkat Bawah. PERTALIAN : …………………. Jaksa Pendamai. Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas. ) . Damansara Heights..……………. BAPA / PENJAGA NAMA : ……………………….. Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah.. nama serta cop jawatan serta jabatan pegawai yang mengesahkan. Penghulu. NO.……. Tuai Rumah.……….. Penggawa. PENDAPATAN : RM………………………. NO. Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas. Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja). ) Tandatangan ……. Ketua Kampung. Pesuruhjaya Sumpah..……. Wisma Chase Perdana.. Off Jalan Semantan.………………. PENDAPATAN : RM…………….. ( Tandatangan.. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat.…………. Pengetua. KAD PENGENALAN : KEPADA : Ketua Eksekutif Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional.. K/P : ……………………….BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN ( IBU / BAPA / PENJAGA / PASANGAN PENJAGA ) NAMA PELAJAR NO.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful