BorangHEP_5

Km 24, Kok Lanas 16450 Ketereh, Kelantan. (Tel. 09-7889126/344/641 Faks.

09-7888739)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHEP1 – BHEP6) BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN (LIB1) BORANG KOPERASI PKB BERHAD (KOOP1) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (PTPTN)

ARAHAN: 1. 2. Lengkap Borang Kocek Perpustakaan dari bahagian ini dan kembalikan ke Perpustakaan Politeknik Kota Bharu dengan segera. Lengkapkan SEMUA borang lain di bahagian ini dengan sempurna. Borang BHEP5 mesti diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. Lengkapkan semua borang dan susun mengikut tertib iaitu dari BHEP1 hingga BHEP6 dan kepilkan bersama BHEP0. Bawa bersama borang tersebut pada hari melapor diri.

3.

Senarai Semak Dokumen Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar. (KOOP1) Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) . 6. Borang BHEP0 – BHEP6 – Serah Semasa Mendaftar Di Dewan Jubli Perak Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) – Serah Di Perpustakaan Selepas Hari Melapor Diri Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. 3. 4. Pengakuan dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5) Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. ii. iv. 9. 7. Nota : i. 8.SENARAI BORANG 1. 5. (KOOP1) – Serah Di Kaunter Koperasi PKB Bhd Selepas Hari Melapor Diri Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) – Serah Semasa Kutipan Dokumen PTPTN. 10. iii. 2.

BHEP0 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN ARAHAN : a) Susun dokumen pendaftaran seperti urutan di bawah. .Laporan X-Ray mesti disertakan jika pemeriksaan dibuat di klinik swasta. .Filem X-Ray tidak perlu diserahkan. Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Ada Tiada 7 . Bil 1 2 3 4 5 6 Dokumen Yang Perlu Diserahkan Semasa Melapor Diri Senarai Semak Borang Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5).

Jantina : 6. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : 16. Kaum : 8. Tarikh Lahir: 4. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : _________________________________________ 9. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi : Nama Waris : Hubungan : Alamat : No. Kad Pengenalan (baru) : 3. Nama : BHEP1 2. Kumpulan Darah : / / 5.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Poskod : 13. No. Tel: 17. Bandar: 14. Agama : 7. No. Negeri : 15. Nama Ibubapa/Penjaga : 10. Alamat Ibubapa/Penjaga : (Surat menyurat) 11. Pendapatan Ibubapa/Penjaga : R M 12. Tel : ( Rumah ) ( Bimbit ) .

POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA IKRAR PELAJAR.P. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Kota Bharu dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan. Ketua Kampung. . adalah tanggungjawab saya sendiri. iii.: _____________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga * _____________________________ _____________________________ Tandatangan Saksi ** ______________________________ ______________________________ Disaksikan: ___________________________ Tandatangan Saksi ** Nama : No. Penghulu. Kad Pengenalan __________________________________ dengan ini: i. K. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH. Guru Besar. termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Kota Bharu dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya. ______________________________ Cop Jawatan ______________________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). (B) LEPAS TANGGUNG i. ii. sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda. ii. berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Kota Bharu sepanjang pengajian saya. K. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut. _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama: _____________________________ Nama: Disaksikan Nama: No. Penggawa. bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Saya sebagai seorang pelajar PKB perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. Pengetua. saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak PKB.: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Cop Jawatan Tarikh: _____________________________ Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN BHEP2 Bahawa sesungguhnya saya ____________________________________________ No.P. kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut.

maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). Penggawa. K. Pengetua. K/P __________________________ dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu. K.BHEP3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKUAN PELAJAR Saya _______________________________________________ no.P. Ketua Kampung.P.: Cop Jawatan Tarikh: * potong yang tidak berkenaan. 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Disaksikan: Tandatangan Saksi ** No. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). . Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Penghulu. Disahkan: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Disaksikan: Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No.: Cop Jawatan Tarikh: Tarikh: AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Kota Bharu terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). Guru Besar.

Penghulu. Guru Besar. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kota Bharu sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan. KP: (pelajar) yang sedang belajar di Politeknik Kota Bharu. 2. Pengetua. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ).: Cop Jawatan Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Politeknik Kota Bharu Km.P. Nombor telefon rumah Nombor Telefon waris/jiran Nombor telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampung/Penggawa ______________________________ ______________________________ ______________________________ Disaksikan: Tandatangan bu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Tandatangan Saksi ** No. 16450 Ketereh Saya (Nama ibu/bapa/penjaga) No. Penggawa. 24. . Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1.BHEP4 3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah. KP: bernama (Nama pelajar) ibu/bapa/penjaga kepada pelajar No. sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Ketua Kampung. 3. K. Kok Lanas.

BHEP5 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini (Bersaiz Pasport) SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN. .

(I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. No. Penyakit Saluran Darah. Telefon Rumah/House Telephone No. BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If “yes” please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married (sila rujuk tawaran) Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/Postal Address No. Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate) Tarikh (Date) : _ _ _ . Kad Pengenalan/Identity Card No. Telefon Pejabat/Office Telephone No. No.BHEP5 BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name No. Telefon Bimbit/Hand-phone No.

a. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) Kanan a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision Kiri Catatan Doktor/Statement 3. Jantung/Heart 6. Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4. Ruang mulut/Oral Cavity 5. .Rujukan/Ref.BHEP5 BAHAGIAN C : UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1.Sistem respiratori/Respiratory system 6.Number Tempat X-Ray/Place Nota i. X-Ray NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/Verification of Doctor’s findings Tarikh X-Ray/Date No.b. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : : c) OEDEMA d) JAUNDICE Nadi/Pulse (seminit) : Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) a) PALLOR e) LYMPHNODES b) CYNOSIS f) SKIN 2. Lampirkan laporan x-ray sahaja.

.......................................................... Tarikh/Date :...................................... dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit .......................................................................... No.....................Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar Albumin Microscopy BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined: ...................................................…… Nama/Name:...........................................................…………................................... (The above name has) Sedang menerima rawatan : ................................ Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10........... (The above name is undergoing treatment) Tandatangan Doktor/Doctor’s Signature …………………..............BHEP5 7....................................................... Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :..................................................................................................... Kad Pengenalan/Identity Card No ………................Lain-lain/Others NORMAL ABNORMAL Catatan/Statement BAHAGIAN D : 11....................................... Sistem saraf dan Mental/ Nervous system & Mental Condition 9....................... ..... Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices 8..................................................................................................................

atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. kakitangan. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. akhlak. mana-mana persatuan. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. .BHEP6 (SALINAN PELAJAR) No. KPT. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. kesopanan atau tatatertib. untuk tidak menjadi ahli. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. 3. kaedah-kaedah. kesentosaan dan nama baik Institusi. mana-mana pelajar. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. badan atau kumpulan orang yang lain. badan atau kumpulan orang yang haram. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. ii. yang antara lain termasuklah:i. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. parti politik. 2. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. pegawai atau pekerja Institusi. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. iii. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia.

menduduki peperiksaan. kaedah-kaedah. latihan amali. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. Guru Besar. d. Penghulu.b. g. minum atau memiliki minuman keras. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. f. e. . peruntukan berkenaan dengan penerbitan. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. panji-panji dan plakad-plakad. kawasan larangan dan kad pelajar. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. Penggawa. kaedahkaedah. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). pakaian dan penampilan diri. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. c. Ketua Kampung. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. Pengetua. ___________________________ Tandatangan Pelajar __________________________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. memiliki bahan lucah. 4. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. penggunaan pembesar suara. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. memiliki dan menggunakan dadah dan racun.

POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang.BHEP6 (SALINAN HEP) No. KPT. ii. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. untuk tidak menjadi ahli. akhlak. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. mana-mana persatuan. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. kaedah-kaedah. yang antara lain termasuklah:tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. . parti politik. iii. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. i. 2. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. mana-mana pelajar. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. 3. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. kesentosaan dan nama baik Institusi. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. kesopanan atau tatatertib. kakitangan. badan atau kumpulan orang yang haram. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. pegawai atau pekerja Institusi. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. badan atau kumpulan orang yang lain. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am.

latihan amali. Pengetua. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. kawasan larangan dan kad pelajar. pakaian dan penampilan diri. menduduki peperiksaan. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. memiliki bahan lucah. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). memiliki dan menggunakan dadah dan racun. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. 4. kaedah-kaedah. g. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. kaedahkaedah. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. . peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. ___________________________ Tandatangan Pelajar _______________ ___________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. panji-panji dan plakad-plakad. penggunaan pembesar suara. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. d.b. f. minum atau memiliki minuman keras. e. c. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. Penggawa. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. Penghulu. Ketua Kampung. Guru Besar.

(LIB1) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN NAMA NO.0cm ALAMAT 1 ALAMAT 2 POSKOD BANDAR NEGERI KURSUS YANG DITAWARKAN : ____________________________________________________ (Seperti Dalam Surat Tawaran) LULUSAN (TANDA ( / ) DI PETAK BERKENAAN) SPM/SPM( V ) LULUSAN SIJIL POLITEKNIK LULUSAN SIJIL KOLEJ KOMUNITI TARIKH DAFTAR DI POLITEKNIK KOTA BHARU : .5cm x 3. PENDAFTARAN Klip 4 Keping gambar di sini Saiz 2. KAD PENGENALAN - NO.

5. b.1 Rambut hendaklah disikat dengan kemas. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Bukan Muslim 5.3 Baju T tidak berkolar (round neck) tidak dibenarkan. 3. Serahkan ke perpustakaan sehari selepas melapor diri atau poskan kepada : Perpustakaan Politeknik Kota Bharu. 2. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Muslim 4. . 4. tuliskan nama dan no kad pengenalan anda di belakang setiap keping gambar tersebut. c. Kelantan.tidak mencecah kolar baju. Km 24. 6.ARAHAN DAN PANDUAN MENGISI BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN 1. Belakang . 7.tidak melebihi cuping telinga atas. Depan Tepi .2 Memakai Tali Leher 3.5 cm x 3. Sertakan 4 keping gambar berukuran saiz lesen memandu ( 2. Kok Lanas.0 cm ). 3. . Peraturan Gambar Pelajar Lelaki : 3. Lengkapkan Borang Kocek Perpustakaan dengan cermat. 5. 16450 Ketereh. Tuliskan perkataan “Borang Kocek Perpustakaan” di bucu kiri sebelah atas sampul surat.tidak menutupi dahi.1 Memakai kain tudung kepala.1 Rambut Pelajar Lelaki a.2 Memakai baju berkolar dan dibutangkan dengan sempurna.

00 JUMLAH RM 12.00 RM 6. KELANTAN. saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan perlembagaan koperasi. saham saya hendaklah di masukkan ke tabung amanah pelajar.00 SAHAM RM 10. …………………………………. KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BHD UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No. Jika saya tidak dapat dihubungi atau dikesan dalam tempoh satu tahun. BORANG KEAHLIAN KOPERASI KEPADA. saya juga mengaku jika maklumat yang diberi palsu. Ahli BUTIR-BUTIR PERIBADI ( ISIKAN DENGAN HURUF BESAR ) NAMA NO. Sebagai ahli. KOK LANAS 16450 KETEREH.00 Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar. KAD PENGENALAN ALAMAT POS (a) KEAHLIAN PELAJAR JANTINA: L / P PROGRAM NO PENDAFTARAN TEMPOH PENGAJIAN TARIKH MEMASUKI POLITEKNIK (b) KEAHLIAN KAKITANGAN ( untuk kakitangan PKB sahaja ) JAWATAN JABATAN WANG PENDAFTARAN DAN SAHAM WANG PENDAFTARAN PELAJAR KAKITANGAN RM 2. keahlian saya akan dibatalkan. ( TANDATANGAN AHLI ) ……………………… ( TARIKH ) .(KOOP1) KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BERHAD KM 24.

. Ketua Kampung. ( Tandatangan. KAD PENGENALAN : KEPADA : Ketua Eksekutif Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional. Penghulu.. BAPA / PENJAGA NAMA : ………………………. Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas.MATRIK / PELAJAR NAMA INSTITUSI : : : NO. PENDAPATAN : RM……………………….Tingkat Bawah. Pesuruhjaya Sumpah.... PERTALIAN : ………………….. K/P : …………………….………………. 50490 Kuala Lumpur.. NO. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat. Penggawa.…………. ) . Wisma Chase Perdana.…… sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 IBU / PASANGAN PENJAGA NAMA : ……………………………………. Jaksa Pendamai.……. NO.……….……………. Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional.BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN ( IBU / BAPA / PENJAGA / PASANGAN PENJAGA ) NAMA PELAJAR NO. Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja).……………………… ( ) Tandatangan PENGESAHAN* …………………. pengamal Undang-Undang. K/P : ……………………….. Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah. Tuai Rumah. Pengetua.……..sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 ( ………………………. Off Jalan Semantan.. Lot G2.……. nama serta cop jawatan serta jabatan pegawai yang mengesahkan.………… PERTALIAN : …………………………. ) Tandatangan ……. Damansara Heights. Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas. PENDAPATAN : RM…………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful