Km 24, Kok Lanas 16450 Ketereh, Kelantan. (Tel. 09-7889126/344/641 Faks. 09-7888739) BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHEP1 – BHEP6) BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN (LIB1) BORANG KOPERASI PKB BERHAD (KOOP1) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (PTPTN) ARAHAN: 1. 2. Lengkap Borang Kocek Perpustakaan dari bahagian ini dan kembalikan ke Perpustakaan Politeknik Kota Bharu dengan segera. Lengkapkan SEMUA borang lain di bahagian ini dengan sempurna. Borang BHEP5 mesti diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. Lengkapkan semua borang dan susun mengikut tertib iaitu dari BHEP1 hingga BHEP6 dan kepilkan bersama BHEP0. Bawa bersama borang tersebut pada hari melapor diri. 3. SENARAI BORANG 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nota : i. ii. iii. iv. Borang BHEP0 – BHEP6 – Serah Semasa Mendaftar Di Dewan Jubli Perak Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) – Serah Di Perpustakaan Selepas Hari Melapor Diri Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. (KOOP1) – Serah Di Kaunter Koperasi PKB Bhd Selepas Hari Melapor Diri Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) – Serah Semasa Kutipan Dokumen PTPTN. Senarai Semak Dokumen Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar, Pengakuan dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5) Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. (KOOP1) Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) BHEP0 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN ARAHAN : a) Susun dokumen pendaftaran seperti urutan di bawah. Bil 1 2 3 4 5 6 Dokumen Yang Perlu Diserahkan Semasa Melapor Diri Senarai Semak Borang Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5). - Laporan X-Ray mesti disertakan jika pemeriksaan dibuat di klinik swasta. - Filem X-Ray tidak perlu diserahkan. Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Ada Tiada 7 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Nama : BHEP1 2. No. Kad Pengenalan (baru) : 3. Tarikh Lahir: 4. Jantina : 6. Agama : 7. Kumpulan Darah : / / 5. Kaum : 8. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : _________________________________________ 9. Nama Ibubapa/Penjaga : 10. Alamat Ibubapa/Penjaga : (Surat menyurat) 11. Poskod : 13. Negeri : 15. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : 16. Pendapatan Ibubapa/Penjaga : R M 12. Bandar: 14. No. Tel: 17. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi : Nama Waris : Hubungan : Alamat : No. Tel : ( Rumah ) ( Bimbit ) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA IKRAR PELAJAR, PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN BHEP2 Bahawa sesungguhnya saya ____________________________________________ No. Kad Pengenalan __________________________________ dengan ini: i. ii. iii. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Kota Bharu dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya. berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Kota Bharu sepanjang pengajian saya. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH. Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut, saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak PKB, termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. (B) LEPAS TANGGUNG i. Saya sebagai seorang pelajar PKB perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. ii. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Kota Bharu dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama: _____________________________ Nama: Disaksikan Nama: No. K.P.: _____________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga * _____________________________ _____________________________ Tandatangan Saksi ** ______________________________ ______________________________ Disaksikan: ___________________________ Tandatangan Saksi ** Nama : No. K.P.: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Cop Jawatan Tarikh: _____________________________ Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. ______________________________ Cop Jawatan ______________________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ), Pengetua, Guru Besar, Penggawa, Penghulu, Ketua Kampung, Ketua Kaum atau Tuai Rumah. BHEP3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKUAN PELAJAR Saya _______________________________________________ no. K/P __________________________ dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu, maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Disaksikan: Tandatangan Saksi ** No. K.P.: Cop Jawatan Tarikh: Tarikh: AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Kota Bharu terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Disahkan: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Disaksikan: Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No. K.P.: Cop Jawatan Tarikh: * potong yang tidak berkenaan. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ), Pengetua, Guru Besar, Penggawa, Penghulu, Ketua Kampung, Ketua Kaum atau Tuai Rumah. BHEP4 3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah, Politeknik Kota Bharu Km. 24, Kok Lanas, 16450 Ketereh Saya (Nama ibu/bapa/penjaga) No. KP: bernama (Nama pelajar) ibu/bapa/penjaga kepada pelajar No. KP: (pelajar) yang sedang belajar di Politeknik Kota Bharu, dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kota Bharu sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1. 2. 3. Nombor telefon rumah Nombor Telefon waris/jiran Nombor telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampung/Penggawa ______________________________ ______________________________ ______________________________ Disaksikan: Tandatangan bu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Tandatangan Saksi ** No. K.P.: Cop Jawatan Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ), Pengetua, Guru Besar, Penggawa, Penghulu, Ketua Kampung, Ketua Kaum atau Tuai Rumah. BHEP5 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini (Bersaiz Pasport) SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN. BHEP5 BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name No. Kad Pengenalan/Identity Card No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married (sila rujuk tawaran) Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/Postal Address No. Telefon Rumah/House Telephone No. No. Telefon Bimbit/Hand-phone No. No. Telefon Pejabat/Office Telephone No. BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If “yes” please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung, Penyakit Saluran Darah, Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate) Tarikh (Date) : _ _ _ BHEP5 BAHAGIAN C : UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : : c) OEDEMA d) JAUNDICE Nadi/Pulse (seminit) : Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) a) PALLOR e) LYMPHNODES b) CYNOSIS f) SKIN 2. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) Kanan a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision Kiri Catatan Doktor/Statement 3. Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4. Ruang mulut/Oral Cavity 5. Jantung/Heart 6.a.Sistem respiratori/Respiratory system 6.b. X-Ray NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/Verification of Doctor’s findings Tarikh X-Ray/Date No.Rujukan/Ref.Number Tempat X-Ray/Place Nota i. Lampirkan laporan x-ray sahaja. BHEP5 7. Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices 8. Sistem saraf dan Mental/ Nervous system & Mental Condition 9. Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10.Lain-lain/Others NORMAL ABNORMAL Catatan/Statement BAHAGIAN D : 11.Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar Albumin Microscopy BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined: ................................................................................................ No. Kad Pengenalan/Identity Card No ……….......................... dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit .................................................................................................................... (The above name has) Sedang menerima rawatan : ............................................................................................................ (The above name is undergoing treatment) Tandatangan Doktor/Doctor’s Signature ………………….......................................................…………..…… Nama/Name:................................................................................................................ Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :................................................................................................................ Tarikh/Date :................................................................................................................ BHEP6 (SALINAN PELAJAR) No. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu, yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174], untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi, dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia, KPT; 2. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram; 3. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antara lain termasuklah:i. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan nama baik Institusi, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi; ii. iii. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus; b. c. d. e. f. g. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah; peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara, panji-panji dan plakad-plakad; peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumendokumen; peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan; peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar; 4. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedahkaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi. ___________________________ Tandatangan Pelajar __________________________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ), Pengetua, Guru Besar, Penggawa, Penghulu, Ketua Kampung, Ketua Kaum atau Tuai Rumah. BHEP6 (SALINAN HEP) No. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu, yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174], untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi, dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia, KPT; 2. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram; 3. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. i. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antara lain termasuklah:tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan nama baik Institusi, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi; ii. iii. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus; b. c. d. e. f. g. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah; peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara, panji-panji dan plakad-plakad; peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumendokumen; peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan; peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar; 4. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedahkaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi. ___________________________ Tandatangan Pelajar _______________ ___________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ), Pengetua, Guru Besar, Penggawa, Penghulu, Ketua Kampung, Ketua Kaum atau Tuai Rumah. (LIB1) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN NAMA NO. KAD PENGENALAN - NO. PENDAFTARAN Klip 4 Keping gambar di sini Saiz 2.5cm x 3.0cm ALAMAT 1 ALAMAT 2 POSKOD BANDAR NEGERI KURSUS YANG DITAWARKAN : ____________________________________________________ (Seperti Dalam Surat Tawaran) LULUSAN (TANDA ( / ) DI PETAK BERKENAAN) SPM/SPM( V ) LULUSAN SIJIL POLITEKNIK LULUSAN SIJIL KOLEJ KOMUNITI TARIKH DAFTAR DI POLITEKNIK KOTA BHARU : ARAHAN DAN PANDUAN MENGISI BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN 1. 2. Lengkapkan Borang Kocek Perpustakaan dengan cermat. Sertakan 4 keping gambar berukuran saiz lesen memandu ( 2.5 cm x 3.0 cm ), tuliskan nama dan no kad pengenalan anda di belakang setiap keping gambar tersebut. 3. Peraturan Gambar Pelajar Lelaki : 3.1 Rambut Pelajar Lelaki a. b. c. Depan Tepi - tidak menutupi dahi. - tidak melebihi cuping telinga atas. Belakang - tidak mencecah kolar baju. 3.2 Memakai Tali Leher 3.3 Baju T tidak berkolar (round neck) tidak dibenarkan. 4. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Muslim 4.1 Memakai kain tudung kepala. 5. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Bukan Muslim 5.1 Rambut hendaklah disikat dengan kemas. 5.2 Memakai baju berkolar dan dibutangkan dengan sempurna. 6. Tuliskan perkataan “Borang Kocek Perpustakaan” di bucu kiri sebelah atas sampul surat. 7. Serahkan ke perpustakaan sehari selepas melapor diri atau poskan kepada : Perpustakaan Politeknik Kota Bharu, Km 24, Kok Lanas, 16450 Ketereh, Kelantan. (KOOP1) KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BERHAD KM 24, KOK LANAS 16450 KETEREH, KELANTAN. BORANG KEAHLIAN KOPERASI KEPADA, KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BHD UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No. Ahli BUTIR-BUTIR PERIBADI ( ISIKAN DENGAN HURUF BESAR ) NAMA NO. KAD PENGENALAN ALAMAT POS (a) KEAHLIAN PELAJAR JANTINA: L / P PROGRAM NO PENDAFTARAN TEMPOH PENGAJIAN TARIKH MEMASUKI POLITEKNIK (b) KEAHLIAN KAKITANGAN ( untuk kakitangan PKB sahaja ) JAWATAN JABATAN WANG PENDAFTARAN DAN SAHAM WANG PENDAFTARAN PELAJAR KAKITANGAN RM 2.00 RM 6.00 SAHAM RM 10.00 JUMLAH RM 12.00 Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar, saya juga mengaku jika maklumat yang diberi palsu, keahlian saya akan dibatalkan. Jika saya tidak dapat dihubungi atau dikesan dalam tempoh satu tahun, saham saya hendaklah di masukkan ke tabung amanah pelajar. Sebagai ahli, saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan perlembagaan koperasi. …………………………………. ( TANDATANGAN AHLI ) ……………………… ( TARIKH ) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN ( IBU / BAPA / PENJAGA / PASANGAN PENJAGA ) NAMA PELAJAR NO.MATRIK / PELAJAR NAMA INSTITUSI : : : NO. KAD PENGENALAN : KEPADA : Ketua Eksekutif Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional, Lot G2,Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana, Off Jalan Semantan, Damansara Heights, 50490 Kuala Lumpur. BAPA / PENJAGA NAMA : ………………………..…………. NO. K/P : ……………………….………… PERTALIAN : …………………………... PENDAPATAN : RM…………….…….…… sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 IBU / PASANGAN PENJAGA NAMA : ……………………………………. NO. K/P : …………………….……………. PERTALIAN : ………………….………... PENDAPATAN : RM………………………..sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 ( ………………………..……. ) Tandatangan ……..……………………… ( ) Tandatangan PENGESAHAN* ………………….……..……………….. ( Tandatangan, nama serta cop jawatan serta jabatan pegawai yang mengesahkan. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, pengamal Undang-Undang, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa Pendamai, Pengetua, Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu, Ketua Kampung, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah. )
Sign up to vote on this title
UsefulNot useful