Km 24, Kok Lanas 16450 Ketereh, Kelantan. (Tel. 09-7889126/344/641 Faks.

09-7888739)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHEP1 – BHEP6) BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN (LIB1) BORANG KOPERASI PKB BERHAD (KOOP1) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (PTPTN)

ARAHAN: 1. 2. Lengkap Borang Kocek Perpustakaan dari bahagian ini dan kembalikan ke Perpustakaan Politeknik Kota Bharu dengan segera. Lengkapkan SEMUA borang lain di bahagian ini dengan sempurna. Borang BHEP5 mesti diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. Lengkapkan semua borang dan susun mengikut tertib iaitu dari BHEP1 hingga BHEP6 dan kepilkan bersama BHEP0. Bawa bersama borang tersebut pada hari melapor diri.

3.

4. Nota : i. 7. Pengakuan dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5) Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd.SENARAI BORANG 1. 6. 9. 3. (KOOP1) Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) . 8. ii. 10. iv. iii. Borang BHEP0 – BHEP6 – Serah Semasa Mendaftar Di Dewan Jubli Perak Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) – Serah Di Perpustakaan Selepas Hari Melapor Diri Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. 5. (KOOP1) – Serah Di Kaunter Koperasi PKB Bhd Selepas Hari Melapor Diri Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) – Serah Semasa Kutipan Dokumen PTPTN. 2. Senarai Semak Dokumen Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar.

Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Ada Tiada 7 .Filem X-Ray tidak perlu diserahkan. . Bil 1 2 3 4 5 6 Dokumen Yang Perlu Diserahkan Semasa Melapor Diri Senarai Semak Borang Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5).BHEP0 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN ARAHAN : a) Susun dokumen pendaftaran seperti urutan di bawah.Laporan X-Ray mesti disertakan jika pemeriksaan dibuat di klinik swasta. .

Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : 16. Tarikh Lahir: 4. Bandar: 14. Alamat Ibubapa/Penjaga : (Surat menyurat) 11. Pendapatan Ibubapa/Penjaga : R M 12. Nama Ibubapa/Penjaga : 10. Kad Pengenalan (baru) : 3. Kumpulan Darah : / / 5.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Negeri : 15. Kaum : 8. No. Agama : 7. Tel : ( Rumah ) ( Bimbit ) . Jantina : 6. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi : Nama Waris : Hubungan : Alamat : No. Nama : BHEP1 2. No. Tel: 17. Poskod : 13. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : _________________________________________ 9.

ii. K. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. K. saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak PKB. Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut.: _____________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga * _____________________________ _____________________________ Tandatangan Saksi ** ______________________________ ______________________________ Disaksikan: ___________________________ Tandatangan Saksi ** Nama : No. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan. _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama: _____________________________ Nama: Disaksikan Nama: No. ______________________________ Cop Jawatan ______________________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Kota Bharu dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya. Penghulu. Pengetua. . Kad Pengenalan __________________________________ dengan ini: i.P. Penggawa. Ketua Kampung. iii. ii. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Kota Bharu dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya. (B) LEPAS TANGGUNG i. kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Saya sebagai seorang pelajar PKB perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA IKRAR PELAJAR. PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN BHEP2 Bahawa sesungguhnya saya ____________________________________________ No. sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda.: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Cop Jawatan Tarikh: _____________________________ Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. adalah tanggungjawab saya sendiri. berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Kota Bharu sepanjang pengajian saya.P. bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Guru Besar.

BHEP3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKUAN PELAJAR Saya _______________________________________________ no. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Ketua Kampung. Guru Besar. Disahkan: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Disaksikan: Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No. Penghulu. maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib).P. 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya.P. Pengetua. 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. K/P __________________________ dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu.: Cop Jawatan Tarikh: * potong yang tidak berkenaan.: Cop Jawatan Tarikh: Tarikh: AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Kota Bharu terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). . K. Penggawa. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Disaksikan: Tandatangan Saksi ** No. K.

24. 16450 Ketereh Saya (Nama ibu/bapa/penjaga) No. Politeknik Kota Bharu Km. Penggawa. Nombor telefon rumah Nombor Telefon waris/jiran Nombor telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampung/Penggawa ______________________________ ______________________________ ______________________________ Disaksikan: Tandatangan bu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Tandatangan Saksi ** No. KP: (pelajar) yang sedang belajar di Politeknik Kota Bharu. 2.: Cop Jawatan Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kota Bharu sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Ketua Kampung.BHEP4 3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah. 3. Guru Besar. Kok Lanas.P. Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). K. Penghulu. sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. KP: bernama (Nama pelajar) ibu/bapa/penjaga kepada pelajar No. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. . dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan. Pengetua.

BHEP5 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini (Bersaiz Pasport) SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN. .

Telefon Rumah/House Telephone No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married (sila rujuk tawaran) Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/Postal Address No. BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If “yes” please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung.BHEP5 BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name No. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. No. Penyakit Saluran Darah. No. Telefon Pejabat/Office Telephone No. Telefon Bimbit/Hand-phone No. Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate) Tarikh (Date) : _ _ _ . Kad Pengenalan/Identity Card No.

Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : : c) OEDEMA d) JAUNDICE Nadi/Pulse (seminit) : Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) a) PALLOR e) LYMPHNODES b) CYNOSIS f) SKIN 2.Rujukan/Ref.Number Tempat X-Ray/Place Nota i.Sistem respiratori/Respiratory system 6.a. Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4. X-Ray NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/Verification of Doctor’s findings Tarikh X-Ray/Date No. Ruang mulut/Oral Cavity 5. Lampirkan laporan x-ray sahaja. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) Kanan a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision Kiri Catatan Doktor/Statement 3. .b. Jantung/Heart 6.BHEP5 BAHAGIAN C : UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1.

.................…… Nama/Name:.......................................... Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :................................................................................................. Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10............................................................................................................................................ Kad Pengenalan/Identity Card No ………......... dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit ................................................................................................................BHEP5 7....................................Lain-lain/Others NORMAL ABNORMAL Catatan/Statement BAHAGIAN D : 11.............................. ............................ No......... Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices 8..................................................Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar Albumin Microscopy BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined: ................................................ Tarikh/Date :............... (The above name has) Sedang menerima rawatan : ............................…………...... Sistem saraf dan Mental/ Nervous system & Mental Condition 9................... (The above name is undergoing treatment) Tandatangan Doktor/Doctor’s Signature …………………............................................................

POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. badan atau kumpulan orang yang lain. . tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. kaedah-kaedah. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. mana-mana persatuan. parti politik.BHEP6 (SALINAN PELAJAR) No. kesopanan atau tatatertib. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. badan atau kumpulan orang yang haram. kakitangan. akhlak. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. 3. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. untuk tidak menjadi ahli. ii. 2. mana-mana pelajar. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. kesentosaan dan nama baik Institusi. iii. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. KPT. pegawai atau pekerja Institusi. yang antara lain termasuklah:i.

___________________________ Tandatangan Pelajar __________________________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. Penghulu. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. g. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. kaedah-kaedah. c. Guru Besar. kaedahkaedah. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. Penggawa. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. latihan amali. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. panji-panji dan plakad-plakad. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. . Ketua Kampung. menduduki peperiksaan. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. e. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. memiliki bahan lucah. f. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. Pengetua. 4. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. kawasan larangan dan kad pelajar. pakaian dan penampilan diri.b. d. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. minum atau memiliki minuman keras. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. penggunaan pembesar suara.

mana-mana persatuan. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. ii. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. i. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. yang antara lain termasuklah:tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. pegawai atau pekerja Institusi. kaedah-kaedah. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. untuk tidak menjadi ahli.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. 3. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. badan atau kumpulan orang yang haram. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. kakitangan. kesentosaan dan nama baik Institusi. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. badan atau kumpulan orang yang lain. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. parti politik. kesopanan atau tatatertib. 2. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. KPT. iii. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No.BHEP6 (SALINAN HEP) No. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. mana-mana pelajar. . Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. akhlak.

penggunaan pembesar suara. d. kawasan larangan dan kad pelajar. menduduki peperiksaan. memiliki bahan lucah. e.b. 4. kaedahkaedah. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. . panji-panji dan plakad-plakad. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. pakaian dan penampilan diri. Penggawa. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. f. latihan amali. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. Penghulu. minum atau memiliki minuman keras. kaedah-kaedah. Pengetua. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. c. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. Ketua Kampung. Guru Besar. ___________________________ Tandatangan Pelajar _______________ ___________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. g. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ).

PENDAFTARAN Klip 4 Keping gambar di sini Saiz 2.5cm x 3. KAD PENGENALAN - NO.(LIB1) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN NAMA NO.0cm ALAMAT 1 ALAMAT 2 POSKOD BANDAR NEGERI KURSUS YANG DITAWARKAN : ____________________________________________________ (Seperti Dalam Surat Tawaran) LULUSAN (TANDA ( / ) DI PETAK BERKENAAN) SPM/SPM( V ) LULUSAN SIJIL POLITEKNIK LULUSAN SIJIL KOLEJ KOMUNITI TARIKH DAFTAR DI POLITEKNIK KOTA BHARU : .

2 Memakai baju berkolar dan dibutangkan dengan sempurna. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Bukan Muslim 5.tidak menutupi dahi. Peraturan Gambar Pelajar Lelaki : 3.1 Memakai kain tudung kepala. b.ARAHAN DAN PANDUAN MENGISI BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN 1. 3. Depan Tepi . 5. Tuliskan perkataan “Borang Kocek Perpustakaan” di bucu kiri sebelah atas sampul surat. 5. c. tuliskan nama dan no kad pengenalan anda di belakang setiap keping gambar tersebut. 4. Serahkan ke perpustakaan sehari selepas melapor diri atau poskan kepada : Perpustakaan Politeknik Kota Bharu. . Belakang . Lengkapkan Borang Kocek Perpustakaan dengan cermat. Sertakan 4 keping gambar berukuran saiz lesen memandu ( 2.0 cm ).tidak melebihi cuping telinga atas. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Muslim 4.3 Baju T tidak berkolar (round neck) tidak dibenarkan. Kelantan.1 Rambut hendaklah disikat dengan kemas. 16450 Ketereh. 6. 3.5 cm x 3. . Kok Lanas.1 Rambut Pelajar Lelaki a.tidak mencecah kolar baju. 2. Km 24. 7.2 Memakai Tali Leher 3.

00 SAHAM RM 10.(KOOP1) KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BERHAD KM 24. Sebagai ahli. Ahli BUTIR-BUTIR PERIBADI ( ISIKAN DENGAN HURUF BESAR ) NAMA NO. saham saya hendaklah di masukkan ke tabung amanah pelajar. saya juga mengaku jika maklumat yang diberi palsu. saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan perlembagaan koperasi. BORANG KEAHLIAN KOPERASI KEPADA. KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BHD UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No.00 RM 6. keahlian saya akan dibatalkan.00 Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.00 JUMLAH RM 12. ( TANDATANGAN AHLI ) ……………………… ( TARIKH ) . KELANTAN. …………………………………. Jika saya tidak dapat dihubungi atau dikesan dalam tempoh satu tahun. KOK LANAS 16450 KETEREH. KAD PENGENALAN ALAMAT POS (a) KEAHLIAN PELAJAR JANTINA: L / P PROGRAM NO PENDAFTARAN TEMPOH PENGAJIAN TARIKH MEMASUKI POLITEKNIK (b) KEAHLIAN KAKITANGAN ( untuk kakitangan PKB sahaja ) JAWATAN JABATAN WANG PENDAFTARAN DAN SAHAM WANG PENDAFTARAN PELAJAR KAKITANGAN RM 2.

Jaksa Pendamai. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat. ) .……. Ketua Kampung.…… sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 IBU / PASANGAN PENJAGA NAMA : ……………………………………. Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah..MATRIK / PELAJAR NAMA INSTITUSI : : : NO. nama serta cop jawatan serta jabatan pegawai yang mengesahkan. PENDAPATAN : RM…………….………. pengamal Undang-Undang. Damansara Heights. NO.……. Penggawa.………….…………….……………………… ( ) Tandatangan PENGESAHAN* …………………. Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas. Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas.....Tingkat Bawah. BAPA / PENJAGA NAMA : ……………………….. Pengetua. ) Tandatangan ……... Tuai Rumah. Pesuruhjaya Sumpah.. K/P : ………………………. NO.BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN ( IBU / BAPA / PENJAGA / PASANGAN PENJAGA ) NAMA PELAJAR NO.sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 ( ………………………. PENDAPATAN : RM………………………. K/P : ……………………. KAD PENGENALAN : KEPADA : Ketua Eksekutif Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional. Off Jalan Semantan. ( Tandatangan.……. Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja).……………….. Wisma Chase Perdana.………… PERTALIAN : …………………………. 50490 Kuala Lumpur. Penghulu. PERTALIAN : …………………. Lot G2. Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional.