Km 24, Kok Lanas 16450 Ketereh, Kelantan. (Tel. 09-7889126/344/641 Faks.

09-7888739)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHEP1 – BHEP6) BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN (LIB1) BORANG KOPERASI PKB BERHAD (KOOP1) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (PTPTN)

ARAHAN: 1. 2. Lengkap Borang Kocek Perpustakaan dari bahagian ini dan kembalikan ke Perpustakaan Politeknik Kota Bharu dengan segera. Lengkapkan SEMUA borang lain di bahagian ini dengan sempurna. Borang BHEP5 mesti diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. Lengkapkan semua borang dan susun mengikut tertib iaitu dari BHEP1 hingga BHEP6 dan kepilkan bersama BHEP0. Bawa bersama borang tersebut pada hari melapor diri.

3.

7. Nota : i. Senarai Semak Dokumen Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar. 2. 10. Pengakuan dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5) Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. 8. (KOOP1) Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) . iv. 5. iii. 4.SENARAI BORANG 1. 6. (KOOP1) – Serah Di Kaunter Koperasi PKB Bhd Selepas Hari Melapor Diri Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) – Serah Semasa Kutipan Dokumen PTPTN. 9. 3. ii. Borang BHEP0 – BHEP6 – Serah Semasa Mendaftar Di Dewan Jubli Perak Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) – Serah Di Perpustakaan Selepas Hari Melapor Diri Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd.

BHEP0 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN ARAHAN : a) Susun dokumen pendaftaran seperti urutan di bawah.Filem X-Ray tidak perlu diserahkan.Laporan X-Ray mesti disertakan jika pemeriksaan dibuat di klinik swasta. Bil 1 2 3 4 5 6 Dokumen Yang Perlu Diserahkan Semasa Melapor Diri Senarai Semak Borang Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5). Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Ada Tiada 7 . . .

Nama : BHEP1 2. Nama Ibubapa/Penjaga : 10.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Jantina : 6. Kumpulan Darah : / / 5. No. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi : Nama Waris : Hubungan : Alamat : No. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : _________________________________________ 9. Pendapatan Ibubapa/Penjaga : R M 12. Kaum : 8. Alamat Ibubapa/Penjaga : (Surat menyurat) 11. Kad Pengenalan (baru) : 3. Tarikh Lahir: 4. Poskod : 13. Bandar: 14. Agama : 7. Tel: 17. Negeri : 15. Tel : ( Rumah ) ( Bimbit ) . No. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : 16.

sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH. iii. ii. Ketua Kampung. K. Guru Besar.: _____________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga * _____________________________ _____________________________ Tandatangan Saksi ** ______________________________ ______________________________ Disaksikan: ___________________________ Tandatangan Saksi ** Nama : No. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. K. kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Pengetua. Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan.: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Cop Jawatan Tarikh: _____________________________ Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Penggawa. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Kota Bharu dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Kota Bharu dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya. ______________________________ Cop Jawatan ______________________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Kota Bharu sepanjang pengajian saya. PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN BHEP2 Bahawa sesungguhnya saya ____________________________________________ No. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama: _____________________________ Nama: Disaksikan Nama: No.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA IKRAR PELAJAR. Saya sebagai seorang pelajar PKB perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. (B) LEPAS TANGGUNG i. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan.P. ii. saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak PKB. .P. adalah tanggungjawab saya sendiri. Penghulu. Kad Pengenalan __________________________________ dengan ini: i.

: Cop Jawatan Tarikh: Tarikh: AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Kota Bharu terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Penghulu.P. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Disaksikan: Tandatangan Saksi ** No. Ketua Kampung. Guru Besar. K/P __________________________ dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu. Pengetua. K. Disahkan: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Disaksikan: Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No.P. Penggawa.: Cop Jawatan Tarikh: * potong yang tidak berkenaan. . K.BHEP3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKUAN PELAJAR Saya _______________________________________________ no.

Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1.BHEP4 3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah. 2. KP: (pelajar) yang sedang belajar di Politeknik Kota Bharu. sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. Penghulu. Guru Besar. Ketua Kampung.: Cop Jawatan Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. . K. Kok Lanas. Politeknik Kota Bharu Km. Pengetua. 24. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kota Bharu sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Nombor telefon rumah Nombor Telefon waris/jiran Nombor telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampung/Penggawa ______________________________ ______________________________ ______________________________ Disaksikan: Tandatangan bu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Tandatangan Saksi ** No. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). 16450 Ketereh Saya (Nama ibu/bapa/penjaga) No. Penggawa. 3.P. KP: bernama (Nama pelajar) ibu/bapa/penjaga kepada pelajar No.

.BHEP5 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini (Bersaiz Pasport) SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN.

(I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If “yes” please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married (sila rujuk tawaran) Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/Postal Address No. Telefon Bimbit/Hand-phone No. Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate) Tarikh (Date) : _ _ _ .BHEP5 BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name No. Kad Pengenalan/Identity Card No. Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. Telefon Pejabat/Office Telephone No. No. No. Penyakit Saluran Darah. Telefon Rumah/House Telephone No.

a. Lampirkan laporan x-ray sahaja. .b. Ruang mulut/Oral Cavity 5. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : : c) OEDEMA d) JAUNDICE Nadi/Pulse (seminit) : Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) a) PALLOR e) LYMPHNODES b) CYNOSIS f) SKIN 2.BHEP5 BAHAGIAN C : UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1.Rujukan/Ref.Number Tempat X-Ray/Place Nota i. X-Ray NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/Verification of Doctor’s findings Tarikh X-Ray/Date No.Sistem respiratori/Respiratory system 6. Jantung/Heart 6. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) Kanan a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision Kiri Catatan Doktor/Statement 3. Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4.

........................... Tarikh/Date :............................. Kad Pengenalan/Identity Card No ………............................................................…… Nama/Name:...............Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar Albumin Microscopy BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined: ................... No..............................................BHEP5 7.. (The above name is undergoing treatment) Tandatangan Doktor/Doctor’s Signature …………………............ Sistem saraf dan Mental/ Nervous system & Mental Condition 9...... (The above name has) Sedang menerima rawatan : ................................Lain-lain/Others NORMAL ABNORMAL Catatan/Statement BAHAGIAN D : 11....................…………............ Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10...................... .......................................... Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :................................................................................................................................................................................................................. dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit .............................................................................. Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices 8...................................................................................................................

kaedah-kaedah. 3. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. badan atau kumpulan orang yang lain. kesopanan atau tatatertib. ii. parti politik. KPT. 2. mana-mana persatuan. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. untuk tidak menjadi ahli. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. . Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. badan atau kumpulan orang yang haram. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:………….BHEP6 (SALINAN PELAJAR) No. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. mana-mana pelajar. pegawai atau pekerja Institusi. yang antara lain termasuklah:i. akhlak. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. kesentosaan dan nama baik Institusi. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. kakitangan. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. iii. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam.

peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. kaedahkaedah. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. 4. Ketua Kampung. ___________________________ Tandatangan Pelajar __________________________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. memiliki bahan lucah. e.b. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. Penghulu. latihan amali. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. pakaian dan penampilan diri. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. menduduki peperiksaan. f. Guru Besar. g. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. penggunaan pembesar suara. kaedah-kaedah. Pengetua. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. minum atau memiliki minuman keras. Penggawa. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. kawasan larangan dan kad pelajar. d. . panji-panji dan plakad-plakad. c. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ).

kaedah-kaedah. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. ii. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. yang antara lain termasuklah:tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. 2. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. badan atau kumpulan orang yang lain. pegawai atau pekerja Institusi. badan atau kumpulan orang yang haram. parti politik. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. kesentosaan dan nama baik Institusi. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. untuk tidak menjadi ahli. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. kakitangan. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. iii. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. mana-mana pelajar. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. i. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. mana-mana persatuan. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. . tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. KPT. akhlak. kesopanan atau tatatertib.BHEP6 (SALINAN HEP) No. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. 3.

Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. kaedahkaedah. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. ___________________________ Tandatangan Pelajar _______________ ___________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. e. menduduki peperiksaan. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. kawasan larangan dan kad pelajar. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. f. Guru Besar. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. penggunaan pembesar suara. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. Penghulu. pakaian dan penampilan diri.b. . panji-panji dan plakad-plakad. Pengetua. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). Ketua Kaum atau Tuai Rumah. memiliki bahan lucah. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. c. minum atau memiliki minuman keras. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. g. 4. Penggawa. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. d. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. Ketua Kampung. latihan amali. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. kaedah-kaedah.

5cm x 3. PENDAFTARAN Klip 4 Keping gambar di sini Saiz 2.0cm ALAMAT 1 ALAMAT 2 POSKOD BANDAR NEGERI KURSUS YANG DITAWARKAN : ____________________________________________________ (Seperti Dalam Surat Tawaran) LULUSAN (TANDA ( / ) DI PETAK BERKENAAN) SPM/SPM( V ) LULUSAN SIJIL POLITEKNIK LULUSAN SIJIL KOLEJ KOMUNITI TARIKH DAFTAR DI POLITEKNIK KOTA BHARU : .(LIB1) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN NAMA NO. KAD PENGENALAN - NO.

Lengkapkan Borang Kocek Perpustakaan dengan cermat. . 3. 3. Depan Tepi . Sertakan 4 keping gambar berukuran saiz lesen memandu ( 2.2 Memakai baju berkolar dan dibutangkan dengan sempurna. Km 24.2 Memakai Tali Leher 3. c.1 Rambut hendaklah disikat dengan kemas.3 Baju T tidak berkolar (round neck) tidak dibenarkan.1 Rambut Pelajar Lelaki a. 2. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Muslim 4.5 cm x 3.tidak mencecah kolar baju. Serahkan ke perpustakaan sehari selepas melapor diri atau poskan kepada : Perpustakaan Politeknik Kota Bharu. Belakang . Kok Lanas. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Bukan Muslim 5. 7.1 Memakai kain tudung kepala.tidak menutupi dahi. Tuliskan perkataan “Borang Kocek Perpustakaan” di bucu kiri sebelah atas sampul surat.0 cm ). . 5. Peraturan Gambar Pelajar Lelaki : 3. 6. b.ARAHAN DAN PANDUAN MENGISI BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN 1. 16450 Ketereh. Kelantan. 4.tidak melebihi cuping telinga atas. 5. tuliskan nama dan no kad pengenalan anda di belakang setiap keping gambar tersebut.

00 Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.00 JUMLAH RM 12.00 SAHAM RM 10. keahlian saya akan dibatalkan. BORANG KEAHLIAN KOPERASI KEPADA. ………………………………….(KOOP1) KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BERHAD KM 24. KAD PENGENALAN ALAMAT POS (a) KEAHLIAN PELAJAR JANTINA: L / P PROGRAM NO PENDAFTARAN TEMPOH PENGAJIAN TARIKH MEMASUKI POLITEKNIK (b) KEAHLIAN KAKITANGAN ( untuk kakitangan PKB sahaja ) JAWATAN JABATAN WANG PENDAFTARAN DAN SAHAM WANG PENDAFTARAN PELAJAR KAKITANGAN RM 2. KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BHD UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No. KELANTAN. saya juga mengaku jika maklumat yang diberi palsu. ( TANDATANGAN AHLI ) ……………………… ( TARIKH ) . KOK LANAS 16450 KETEREH. Ahli BUTIR-BUTIR PERIBADI ( ISIKAN DENGAN HURUF BESAR ) NAMA NO. Jika saya tidak dapat dihubungi atau dikesan dalam tempoh satu tahun. saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan perlembagaan koperasi. Sebagai ahli. saham saya hendaklah di masukkan ke tabung amanah pelajar.00 RM 6.

PERTALIAN : …………………. Jaksa Pendamai.BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN ( IBU / BAPA / PENJAGA / PASANGAN PENJAGA ) NAMA PELAJAR NO... Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas.……. ) .……. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat. Pesuruhjaya Sumpah. Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional. Ketua Kampung..……. K/P : ……………………. Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas.…………. 50490 Kuala Lumpur. NO.Tingkat Bawah. Pengetua..………. ( Tandatangan. Penggawa.MATRIK / PELAJAR NAMA INSTITUSI : : : NO. KAD PENGENALAN : KEPADA : Ketua Eksekutif Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional. Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah..………………. Lot G2. BAPA / PENJAGA NAMA : ……………………….. K/P : ……………………….. PENDAPATAN : RM………………………. Penghulu.. Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja)..……………………… ( ) Tandatangan PENGESAHAN* …………………. ) Tandatangan ……. NO. nama serta cop jawatan serta jabatan pegawai yang mengesahkan. Damansara Heights. Off Jalan Semantan.………… PERTALIAN : ………………………….…… sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 IBU / PASANGAN PENJAGA NAMA : ……………………………………. Wisma Chase Perdana.…………….. Tuai Rumah. pengamal Undang-Undang. PENDAPATAN : RM…………….sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 ( ……………………….