Km 24, Kok Lanas 16450 Ketereh, Kelantan. (Tel. 09-7889126/344/641 Faks.

09-7888739)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHEP1 – BHEP6) BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN (LIB1) BORANG KOPERASI PKB BERHAD (KOOP1) BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (PTPTN)

ARAHAN: 1. 2. Lengkap Borang Kocek Perpustakaan dari bahagian ini dan kembalikan ke Perpustakaan Politeknik Kota Bharu dengan segera. Lengkapkan SEMUA borang lain di bahagian ini dengan sempurna. Borang BHEP5 mesti diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. Lengkapkan semua borang dan susun mengikut tertib iaitu dari BHEP1 hingga BHEP6 dan kepilkan bersama BHEP0. Bawa bersama borang tersebut pada hari melapor diri.

3.

SENARAI BORANG 1. iii. 3. 5. 10. ii. 7. iv. Senarai Semak Dokumen Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar. 2. (KOOP1) Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) . (KOOP1) – Serah Di Kaunter Koperasi PKB Bhd Selepas Hari Melapor Diri Borang Pengesahan Pendapatan (PTPTN) – Serah Semasa Kutipan Dokumen PTPTN. 9. 8. 4. 6. Pengakuan dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5) Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. Borang BHEP0 – BHEP6 – Serah Semasa Mendaftar Di Dewan Jubli Perak Borang Kocek Perpustakaan (LIB1) – Serah Di Perpustakaan Selepas Hari Melapor Diri Borang Keahlian Koperasi Politeknik Kota Bharu Bhd. Nota : i.

Bil 1 2 3 4 5 6 Dokumen Yang Perlu Diserahkan Semasa Melapor Diri Senarai Semak Borang Pendaftaran (BHEP0) Borang Maklumat Peribadi Pelajar (BHEP1) Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung (BHEP2) Borang Akuan Pelajar dan Akuan Ibu/Bapa/Penjaga (BHEP3) Borang Kebenaran Bapa/Ibu/Penjaga Untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan (BHEP4) Borang Laporan Pemeriksaan Doktor (BHEP5). Borang Aku Janji Pelajar (BHEP6) Ada Tiada 7 .Filem X-Ray tidak perlu diserahkan. . .BHEP0 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN ARAHAN : a) Susun dokumen pendaftaran seperti urutan di bawah.Laporan X-Ray mesti disertakan jika pemeriksaan dibuat di klinik swasta.

Kaum : 8. Agama : 7. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi : Nama Waris : Hubungan : Alamat : No.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. Kumpulan Darah : / / 5. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : 16. Jantina : 6. Pendapatan Ibubapa/Penjaga : R M 12. Nama Ibubapa/Penjaga : 10. Alamat Ibubapa/Penjaga : (Surat menyurat) 11. No. Tarikh Lahir: 4. Tel: 17. Poskod : 13. No. Negeri : 15. Kad Pengenalan (baru) : 3. Nama : BHEP1 2. Bandar: 14. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : _________________________________________ 9. Tel : ( Rumah ) ( Bimbit ) .

Ketua Kaum atau Tuai Rumah. ii. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan. (B) LEPAS TANGGUNG i. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Kota Bharu dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya. Penghulu. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.: _____________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga * _____________________________ _____________________________ Tandatangan Saksi ** ______________________________ ______________________________ Disaksikan: ___________________________ Tandatangan Saksi ** Nama : No. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan. adalah tanggungjawab saya sendiri. K. _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama: _____________________________ Nama: Disaksikan Nama: No. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH. Kad Pengenalan __________________________________ dengan ini: i. Guru Besar. ______________________________ Cop Jawatan ______________________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). K.: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Cop Jawatan Tarikh: _____________________________ Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut. sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda.POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA IKRAR PELAJAR. iii. . berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Kota Bharu sepanjang pengajian saya. Saya sebagai seorang pelajar PKB perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Kota Bharu dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya. saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak PKB. Pengetua. termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. ii.P. Penggawa. Ketua Kampung. kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN BHEP2 Bahawa sesungguhnya saya ____________________________________________ No. bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa.P.

. Penghulu.: Cop Jawatan Tarikh: Tarikh: AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Saya ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Kota Bharu terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib). Disahkan: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Disaksikan: Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No. Penggawa. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Ketua Kampung. Pengetua. maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Kota Bharu dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib).: Cop Jawatan Tarikh: * potong yang tidak berkenaan. Guru Besar. K. K. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Disaksikan: Tandatangan Saksi ** No. Ketua Kaum atau Tuai Rumah.P.BHEP3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKUAN PELAJAR Saya _______________________________________________ no. 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. K/P __________________________ dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Kota Bharu.P.

Penggawa. Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1. 2. Guru Besar. Kok Lanas. KP: (pelajar) yang sedang belajar di Politeknik Kota Bharu. KP: bernama (Nama pelajar) ibu/bapa/penjaga kepada pelajar No. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kota Bharu sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. 16450 Ketereh Saya (Nama ibu/bapa/penjaga) No. K.: Cop Jawatan Tarikh: * Potong yang tidak berkenaan. Tarikh: ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. 24. Nombor telefon rumah Nombor Telefon waris/jiran Nombor telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampung/Penggawa ______________________________ ______________________________ ______________________________ Disaksikan: Tandatangan bu/bapa/penjaga * Nama: Nama: Tandatangan Saksi ** No. Penghulu. Pengetua. 3. Ketua Kampung.BHEP4 3 POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah. . Politeknik Kota Bharu Km.P.

.BHEP5 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini (Bersaiz Pasport) SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN.

BHEP5 BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name No. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. Telefon Pejabat/Office Telephone No. Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. Kad Pengenalan/Identity Card No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married (sila rujuk tawaran) Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/Postal Address No. Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate) Tarikh (Date) : _ _ _ . No. Telefon Bimbit/Hand-phone No. BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If “yes” please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung. Penyakit Saluran Darah. No. Telefon Rumah/House Telephone No.

Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) Kanan a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision Kiri Catatan Doktor/Statement 3. Jantung/Heart 6.BHEP5 BAHAGIAN C : UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1. Lampirkan laporan x-ray sahaja. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : : c) OEDEMA d) JAUNDICE Nadi/Pulse (seminit) : Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) a) PALLOR e) LYMPHNODES b) CYNOSIS f) SKIN 2. X-Ray NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/Verification of Doctor’s findings Tarikh X-Ray/Date No.a.b.Number Tempat X-Ray/Place Nota i.Rujukan/Ref. .Sistem respiratori/Respiratory system 6. Ruang mulut/Oral Cavity 5.

........BHEP5 7........................ Sistem saraf dan Mental/ Nervous system & Mental Condition 9.........................................…… Nama/Name:.................Lain-lain/Others NORMAL ABNORMAL Catatan/Statement BAHAGIAN D : 11......................................................………….................................................................................. (The above name is undergoing treatment) Tandatangan Doktor/Doctor’s Signature …………………..................................................... (The above name has) Sedang menerima rawatan : ........................ Kad Pengenalan/Identity Card No ………...... Tarikh/Date :...................................... Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10............................................................................................ Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices 8......................................................................... dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit ............. .................................................................................................... Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :.....................Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar Albumin Microscopy BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined: ........................................................................................ No............

tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. mana-mana pelajar. badan atau kumpulan orang yang haram. KPT. kaedah-kaedah.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. . mana-mana persatuan. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. kesentosaan dan nama baik Institusi. iii. akhlak. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. kesopanan atau tatatertib. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. pegawai atau pekerja Institusi. kakitangan. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. 2. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am. untuk tidak menjadi ahli. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. parti politik. badan atau kumpulan orang yang lain.BHEP6 (SALINAN PELAJAR) No. 3. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. yang antara lain termasuklah:i. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. ii. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan.

akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. penggunaan pembesar suara. kaedah-kaedah. 4. kawasan larangan dan kad pelajar. ___________________________ Tandatangan Pelajar __________________________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan. panji-panji dan plakad-plakad. Penggawa. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. pakaian dan penampilan diri. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. memiliki dan menggunakan dadah dan racun.b. Pengetua. f. latihan amali. d. . peruntukan berkenaan dengan penerbitan. Ketua Kampung. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). termasuklah disingkirkan daripada Institusi. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. minum atau memiliki minuman keras. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. Guru Besar. g. Penghulu. kaedahkaedah. menduduki peperiksaan. dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. memiliki bahan lucah. e. c. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. peraturan-peraturan atau arahan tersebut.

akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :a. KPT. ii. simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan.Kad Pengenalan:______________________________dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang. pegawai atau pekerja Institusi. dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia. sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang. yang antara lain termasuklah:tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan. kakitangan. mana-mana pelajar. 3. POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA AKU JANJI PELAJAR Saya______________________________________________________________________________________ No. Pendaftaran :……………………… Kursus:…………Sesi Kemasukan:…………. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam. akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174]. peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Kota Bharu. . untuk tidak menjadi ahli. kesentosaan dan nama baik Institusi. mana-mana persatuan. kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan. Tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am.BHEP6 (SALINAN HEP) No. iii. atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pengajian Tinggi Malaysia. kesopanan atau tatatertib. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:1. dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samada di dalam atau di luar kampus. akhlak. sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi. parti politik. akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan. atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan. i. kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976. badan atau kumpulan orang yang lain. badan atau kumpulan orang yang haram. 2. yang kemudian ini disebut sebagai “institusi” yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Kota Bharu. kaedah-kaedah.

c. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah.b. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. f. . Penggawa. Guru Besar. panji-panji dan plakad-plakad. pakaian dan penampilan diri. pembahagian dan pengedaran dokumendokumen. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan. Penghulu. 4. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. Pendaftaran:______________________________ Jawatan Saksi:_________________________________ Kursus :_____________________________________ Cop Jawatan: ________________________________ Tarikh:____________________ Tarikh:____________________ ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pegawai yang setaraf dengannya ). dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus. penggunaan pembesar suara. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi. menduduki peperiksaan. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang. memiliki dan menggunakan dadah dan racun. sekatan mengenai penggunaan teks kuliah. peraturan-peraturan atau arahan tersebut. Ketua Kampung. ___________________________ Tandatangan Pelajar _______________ ___________ Tandatangan Saksi Pelajar ** Nama Pelajar:________________________________ Nama Saksi:___________________________________ No. Ketua Kaum atau Tuai Rumah. g. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan 5. kawasan larangan dan kad pelajar. e. d. peruntukan berkenaan dengan penerbitan. memiliki bahan lucah. maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang. kaedah-kaedah. kaedahkaedah. minum atau memiliki minuman keras. latihan amali. Pengetua. termasuklah disingkirkan daripada Institusi. peraturan-peraturan atau arahan berkenaan.

5cm x 3. KAD PENGENALAN - NO.0cm ALAMAT 1 ALAMAT 2 POSKOD BANDAR NEGERI KURSUS YANG DITAWARKAN : ____________________________________________________ (Seperti Dalam Surat Tawaran) LULUSAN (TANDA ( / ) DI PETAK BERKENAAN) SPM/SPM( V ) LULUSAN SIJIL POLITEKNIK LULUSAN SIJIL KOLEJ KOMUNITI TARIKH DAFTAR DI POLITEKNIK KOTA BHARU : .(LIB1) POLITEKNIK KOTA BHARU KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN NAMA NO. PENDAFTARAN Klip 4 Keping gambar di sini Saiz 2.

Lengkapkan Borang Kocek Perpustakaan dengan cermat.0 cm ).1 Rambut Pelajar Lelaki a.1 Memakai kain tudung kepala. 6.5 cm x 3. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Muslim 4. Kok Lanas. Sertakan 4 keping gambar berukuran saiz lesen memandu ( 2. .2 Memakai baju berkolar dan dibutangkan dengan sempurna.tidak menutupi dahi.1 Rambut hendaklah disikat dengan kemas. 3.ARAHAN DAN PANDUAN MENGISI BORANG KOCEK PERPUSTAKAAN 1. Km 24. 16450 Ketereh. Belakang . Kelantan.tidak mencecah kolar baju. Gambar Bagi Pelajar Perempuan Bukan Muslim 5.tidak melebihi cuping telinga atas. Depan Tepi . 4. 7. 5. tuliskan nama dan no kad pengenalan anda di belakang setiap keping gambar tersebut. Tuliskan perkataan “Borang Kocek Perpustakaan” di bucu kiri sebelah atas sampul surat. . 5.3 Baju T tidak berkolar (round neck) tidak dibenarkan. Serahkan ke perpustakaan sehari selepas melapor diri atau poskan kepada : Perpustakaan Politeknik Kota Bharu.2 Memakai Tali Leher 3. c. 2. 3. Peraturan Gambar Pelajar Lelaki : 3. b.

( TANDATANGAN AHLI ) ……………………… ( TARIKH ) .(KOOP1) KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BERHAD KM 24. saham saya hendaklah di masukkan ke tabung amanah pelajar. …………………………………. KELANTAN.00 SAHAM RM 10.00 Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar. Ahli BUTIR-BUTIR PERIBADI ( ISIKAN DENGAN HURUF BESAR ) NAMA NO. KOK LANAS 16450 KETEREH. saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan perlembagaan koperasi.00 RM 6. saya juga mengaku jika maklumat yang diberi palsu.00 JUMLAH RM 12. Jika saya tidak dapat dihubungi atau dikesan dalam tempoh satu tahun. Sebagai ahli. keahlian saya akan dibatalkan. KOPERASI POLITEKNIK KOTA BHARU BHD UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No. KAD PENGENALAN ALAMAT POS (a) KEAHLIAN PELAJAR JANTINA: L / P PROGRAM NO PENDAFTARAN TEMPOH PENGAJIAN TARIKH MEMASUKI POLITEKNIK (b) KEAHLIAN KAKITANGAN ( untuk kakitangan PKB sahaja ) JAWATAN JABATAN WANG PENDAFTARAN DAN SAHAM WANG PENDAFTARAN PELAJAR KAKITANGAN RM 2. BORANG KEAHLIAN KOPERASI KEPADA.

.………… PERTALIAN : ………………………….……………….. KAD PENGENALAN : KEPADA : Ketua Eksekutif Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional. Tuai Rumah. Wisma Chase Perdana.. pengamal Undang-Undang. Damansara Heights. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat. Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah. Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja).. BAPA / PENJAGA NAMA : ………………………. NO. Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional.. Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas.BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN ( IBU / BAPA / PENJAGA / PASANGAN PENJAGA ) NAMA PELAJAR NO. PERTALIAN : …………………. NO.. nama serta cop jawatan serta jabatan pegawai yang mengesahkan.MATRIK / PELAJAR NAMA INSTITUSI : : : NO.…………. ) Tandatangan ……. Penggawa. Ketua Kampung.sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 ( ……………………….……………………… ( ) Tandatangan PENGESAHAN* …………………. Pesuruhjaya Sumpah..…… sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960 IBU / PASANGAN PENJAGA NAMA : …………………………………….. ) .…….……………. K/P : ……………………….………. PENDAPATAN : RM……………………….……. K/P : ……………………. 50490 Kuala Lumpur. Pengetua.……. Jaksa Pendamai. PENDAPATAN : RM……………. Off Jalan Semantan. ( Tandatangan... Lot G2. Penghulu. Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas.Tingkat Bawah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful