P. 1
Patofisiologi Stoke

Patofisiologi Stoke

|Views: 403|Likes:
Published by Novita Rachmawati

More info:

Published by: Novita Rachmawati on Aug 09, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/30/2013

pdf

text

original

REFRESHING PATOFISIOLOGI STROKE

Disusun Oleh : Novita Rachmawati 2007730093

Dokter Pembimbing : Dr. Susanto, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2011

1

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT, karena atas berkat rahmat dan inayah-Nya, Saya selaku co.ass ilmu syaraf dalam RSUD Cianjur dapat menyelesaikan tugas Refreshing yang berjudul Patofisiologi Strok ini dengan sukses, tak lupa shalawat serta salam, tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah membimbing kita ke dalam naungan agama yang lurus. Refreshing ini dibuat bertujuan untuk menambah pengetahuan baik untuk Saya, maupun pembaca pada umumnya tentang definisi strok, klasifikasi dan patofisiologi dari strok itu sendiri. Selain itu, refreshing ini dibuat untuk menyelesaikan tugas saya, selaku co.ass ilmu saraf di RSUD Cianjur dengan harapan dapat menyelesaikan program co.ass ilmu saraf dalam RSUD Cianjur dengan baik dan sukses. Saya ucapkan terima kasih kepada teman-teman yang telah membantu dalam pembuatan laporan kasus ini, kepada orang tua yang telah mendukung saya baik material dan spiritual, tidak lupa ucapan terima kasih kepada Dr. Susanto Sp. S selaku dokter pembimbing, serta keluarga dan rekan-rekan yang turut mendukung terbentuknya makalah refreshing ini. Dalam refreshing ini, tentunya masih terdapat banyak kekurangan, oleh karena itu, saya harapkan kritik dan saran dari teman-teman, pembaca, dokter pembimbing.

Jakarta, Juni 2011

Penulis

2

oksigen dan nutrisi area tersebut. Terdapat gangguan fungsional otak fokal maupun global 3. Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di otak. Stroke Perdarahan 20% dari total kejadian stroke. bahkan saat ini Indonesia memiliki jumlah penderita strok terbanyak di Asia. Kelainan saraf yang terjadi sifatnya mendadak 2.PATOFISIOLOGI STOKE DEFINISI Sindrome klinis yang ditandai dengan onset mendadak neurologi fokal yang didahului adanya gangguan vaskuler. Pada stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak. Insiden pada usia 75-84 tahun sekitar 10 kali dari populasi usia 55-64 tahun. Di Amerika strok masih merupakan penyebab kematian ke-3 Menurut YASTROKI (Yayasan Stroke Indonesia) mengatakan bahwa angka kejadian stroke di Indonesia semakin meningkat tajam. yang masingmasing mempunyai strategi penanganan yang berbeda. Dapat dibedakan berdasarkan: 3 . Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. KLASIFIKASI STROKE Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu. sedangkan pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe. Disebabkan oleh gangguan vaskular diotak yang menyebabkan defisit EPIDEMIOLOGI Diseluruh dunia stroke merupakan penyakit yang terutama mengenai populasi usia lanjut. 1. Di Inggris stroke merupakan penyakit ke-2 setelah infark miokard akut sebagai penyebab kematian utama. Suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis Point-poin penting definisi stroke: 1. stroke perdarahan dan stroke iskemik.

saat aktivitas yang mengeluarkan tenaga banyak. perdarahan otak merupakan penyebab sekitar 15% kematian pada pasien dengan hipertensi kronis. dapat membentuk penggembungan-penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma Cahrcot-Bourchard. Aneurisma ini merupakan suatu locus minorus resisten (LMR). Pada lonjakan tekanan darah sistemik. Pada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. thalamus. 2007). 2007. Oleh karena itu stroke hemoragik dikenal juga sebagai "Stress Stroke" (Warlow et.Jakarta: EGC) Pada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah. dan kadang menyebabkan otak tertekan karena adanya penambahan volume cairan. Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah hipertensi intracranial akibat efek masa hematom. nucleus serebeli. Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan langsung ke jaringan otak atau disebut perdarahan parenkim otak. dengan insiden puncak pada usia sekitar 60 tahun. Perubahan degeneratif ini dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi. al. Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Penyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan 4 . Cotran. dapat menyebabkan pecahnya LMR ini. Perdarahan intraparenkim spontan (nontraumatik) paling sering terjadi pada usia pertengahan dan lanjut. mengejan dan sebagainya. Sebaliknya. Robbins. (Kumar.a.. Penyebab mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah hipertensi yang menyebabkan lebih dari 50% kasus perdarahan dan secara klinis bermakna. misalnya sewaktu marah. sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak. yang meningkatkan tekanan intracranial secara perlahan ketika edema sitotoksik yang menyertainya bertambah berat. Buku Ajar Patologi Volume 2. Lokasi predileksi untuk perdarahan intraserebral hipertensif adalah ganglia basalia. b. Tidak seperti infark. Sebagian besar disebabkan oleh rupture sebuah pembuluh intraparenkim kecil. perdarahan intracranial meningkatkan tekanan intracranial dengan sangat cepat. dan pons.

bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%). Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intracranial arteri karotis interna. Aneurisma ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada. trauma. Aliran yan lambat pada aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan intra-aneurisma. dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat berasalanya arteri oftalmika atau arteri komunikasn posterior (30%) dan basilar tip (10%) y Aneurisma Fusiformis Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (³berbentuk gelondong´) disebut aneurisma fusiformis. Jenis-jenis Aneurisma: y Aneurisma sakular (berry) Ditemukan pada titik bifurkasio arteri intracranial. dan hana sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. terutama pada sisi-sisinya. baik akibat kerusakan structural (biasanya congenital).piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis.. trunkus utama arteri serebri media. 5 . angiopati amiloid. maupun cedera akibat hipertensi. dengan akibat stroke emboli atau tersumbatnya pembuluh darah perforans oleh perluasan thrombus secara langsung. Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan letak dan ukuran. dan penggunaan obat. 2007). Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%). al. Pada PIS aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan aneurisma ini kecil. dan arteri basilaris. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS. 2007). sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan atau hipertensi. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama (Caplan. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar (Warlow et.

(d) arteri carotis interal (ICA). Perjalanan klinis pasien dengan stroke infrak akan sebanding dengan tingkat penurunan aliran darah ke jaringan otak. 2. Bila hal ini turun sampai 18 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik. Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya. yang sering disebut sebagai infrak.basilar (c) arteri communicans posterior (PCA). adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau 6 . struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarachnoid. Stroke Infark Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak Pada keadaan normal. seperti yang dijelaskan di atas. Aneurisma kadang-kadang mengalami regresi spontan. Tempat tersering intrakranial aneurisma: (a) arteri posterior inferior cerebellar. (b) arteri. Perjalanan klinis ini akan dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4. Aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak.y Aneurisma Mikotik Dilatasi aneurisma pembuluh darah intracranial kadang-kadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang diinduksi oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. sehingga gejala klinis masih reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati. infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. yaitu : 1. Jadi. dan (f) percabangan dari arteri cerebri media (MCA). (e) arteri communicans anterior (ACA). Transient ischemic Attack (TIA). aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit.

Infark Aterotrombotik Stroke Infark merupakan penyebab stroke yang tersering. 3. yaitu lebih dari 24 jam. hanya saja waktu berlangsungnya lebih lama. Complete Stroke Non Haemmorhagic Completed stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap. 2. tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark. Sedangkan PRIND (Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit) akan membaik dalam beberapa hari. Penyebab Iskemik Serebri : Tipe Infark 1. 4. Stroke In Evolusion (progressing stroke) Pada bentuk ini gejala / tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Jika pada TIA dokter jarang melihat sendiri peristiwanya sehingga pada TIA diagnosis ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja. bahkan sampai 21 hari. Diagnosis progressing stroke ditegakkan mungkin karena dokter dapat mengamati sendiri secara langsung atau berdasarkan atas keterangan pasien bila peristiwa sudah berlalu. tidak berkembang lagi. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). maka pada RIND ini ada kemungkinan dokter dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. Kelainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat. Biasanya RIND membaik dalam waktu 24-48 jam. Berdasarkan definisi stroke yang sudah dibahas di atas.emboli. maka TIA ini sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 24 jam. Dari seluruh kasus stroke. Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan menghilang. maksimal 3-4 hari. sekitar 80% disebabkan oleh Infark. dan lebih dari setengahnya (44% dari seluruh kasus stroke) mempunyai penyakit aterombotik sebagai keadaan yang mendasarinya 7 . Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam.

Lesi aterosklerotik mudah terjadi pada tempat percabangan dan belokan pembuluh darah. dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang berturut-turut dari dalam ke luar disebut tunika intima.Anatomi Perdarahan Otak Otak diperdarahi oleh 4 pembuluh darah besar yang sepasang A.vertebralis memasuki rongga tengkorak melalui foramen megnum dan bersatu di bagian ventral batang otak membentuk A. batang otak. sebagian besar thalamus dan 1/3 bagian belakang cerebrum. A. basilaris. dan biasa disebut sistem anerior atau sistem karotis.corotis interna danA.cerebri media dan anterior. Bagian tunika intima yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah adalah sel endotel. Tunika media terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh serabut kolagen dan elastik. Pada pembuluh darah yang lebih besar. Tunika media dipisahkan dari tunika intima oleh suatu membran elastis yang disebut lamina elastic interna. Sedangkan a. Bentuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga cranium berpengaruh dalam terjadinya proses aterombotik pada pembuluh darah tersebut. Sistem karotis akan memperdarahi 2/3 bagian depan seebrum termasuk sebagian besar ganglia basalis dan capsula interna. Sistem ini memperdarahi cerebellum. sel-sel endotel ini dilapisi oleh jaringan ikat longgar yang disebut jaringan subendotel. media dan adventisia. dan dari tunika adventitia oleh lamina 8 . carotis interna masuk ke dalam rongga tengkorak melalui canalis caroticus dan setinggi chiasma opticus akan bercabang menjadi A. karena pada daerah-daerah tersebut aliran darah mengalami peningkatan turbulensi dan penurunan shear stress sehingga endotel yang ada mudah terkoyak. Secara histologis.Sistem ini biasa disebut sistem vertebrobasiler. Vertobralis yang di daerah basis cranii akan membentuk circulus Wallisi.

Arteriosklerosis adalah sekelompok kelainan pembuluh darah yang ditandai oleh penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. dan bila terjadi di jantung disebut serangan jantung. Atheroslclerosis. Arteri pada susunan saraf pusat menyerupai vena dalam hal ketebalan dindingnya. Kedua lamina ini tersusun dari serabut elastis dimana celah antara serabutserabut tersebut dapat dilewati oelh zat-zat kimia dan sel darah.elastica externa. Arteri mempunyai dinding yang lebih tebal dibandingkan dengan vena yang setingkat karena mengandung tunika media yang lebih tebal. terdapat tiga jenis arteriosklerosis (Mitchell. dan 3. Selsel otot polos pembuluh darah tersusun melingkar konsentris di dalam tunika media dan masingmasing sel dikelilingi oleh membrana basalis. MEKANISME ATHEROSKLEROSIS DAN ATHEROTROMBUS Deposit lemak (atheroma) atau plak akan merusak dinding arteri sehingga terjadi penyempitan dan pengerasan vang menyebabkan berkurangnya fungsi pada jaringan yang disuplai oleh arteri tersebut. ditandai oleh pembentukan ateroma (plak di tunika intima yang terdiri dari lemak dan jaringan ikat) 2. Pada proses ini akan terjadi penurunan aliran darah lebih lanjut. Lesi awal dari atherosklerosis Secara patologi anatomi. Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat yang tersusun longitudinal dan mengandung sel-sel lemak. Arteriolosklerosis. serabut saraf dan pembuluh darah kecil yang memperdarahi dinding pembuluh darah (disebut vasa vasorum). ditandai oleh proliferasi atau penebalan dinding arteri kecil dan arteriol 9 . Monckeberg's medial calcific sclerosis. yang bila hal ini terjadi di otak disebut stroke. Pada kasus ini jaringan yang memperoleh vaskularisasi dari arteri tersebut akan mati karena kehilangan suplai oksigen secara cepat. namun mempunyai lamina elastica interna yang lebih tebal. 1999) Yaitu: 1. 2005. Ross. serat-serat kolagen dan proteoglikan. Pada beberapa kasus trombus akan membesar dan menutup lumen arteri. atau trombus dapat terlepas dan membentuk emboli yang akan mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri di daerah yang lain. Berulangnya kerusakan dinding arteri akan membentuk bekuan darah yang disebut trombus. yang ditandai dengan kalsifikasi tunika media. namun diameter vena pada umumnya lebih besar.

platelet dan leukosit. Akumuiasi lipopprotein pada tunica intima Lipoprotein yang tertimbun terutama adalah LDL dan VLDL. 4. sel-sel otot polos. Aktivasi sitokin Stress oksidatifakan menimbulkan reaksi inflamasi. T limfosit dan smooth muscle cells. Fatty streak merupakan hasil dari akumulasi serum lipoprotein di dalam tunika intima dinding pembuluh darah. IL-2. Fungsi vasomotor. 10 . sistem fibrinolitik. Secara mikroskopik fatty streak menunjukkan gambaran lipid yang sarat akan makrofag. TNF (Tumor Necrosis Factor). Stress oksidatif Timbunan VLDL dan atau LDL akan dioksidasi karena pembuluh darahnya mengalami jejas (stress). hal ini bisa terjadi biasanya karena kebiasaan buruk seperti makan makanan tinggi kolesterol. Sel-sel radang melepaskan mediator-mediator pro-inflamasi berupa sitokin sitokin. Misalnya.Terdapat hubungan yang kompleks antara elemen selular dan lesi aterosklerotik Elemen seluler terdiri dari sel endotelial. aktivasi system koagulasi. Fatty streak bisa berkembang menjadi plak fibrosa. dan jarang berolah raga. Fatty streak bisa ditemukan pada aorta dan arteri koroner pada individu dengan usia 20 tahun.Adalah fatty streak. Hall ini mempunyai kontribusi terjadinya atherogenesis dan manifestasi klinis dari atherosklerosis 1. 2. Penetrasi monosit Sel-sel r adang juga menghasilkan s emacam Monocytc Chemotactic Factor sehingga monosit akan masuk sampai ke dasar tunika intima dan kemudian berubah jadi makrofag. 3. trombogenisitas dinding pembuluh darah. Hasil dari akumulasi lipid yang progresif ini adalah migrasi dan proliferasi dari smooth muscle cells . migrasi dan proliferasi sel otot polos serta inflamasi celuler adalah proses kompleks yang berhubungan dengan proses biologi.

6. Pembentukan trombus paling mungkin terjadi pada area di mana atherosklerosis dan penumpukan plak menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang paling berat. 11 . PEMBENTUKAN THROMBUS Endotel pembuluh darah yang normal bersifat anti-trombosis. Akumulasi matriks ektra selular Matriks ekstra selular misalnya serabut serabut hialin. kolagen. Hal ini disebabkan adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel serta adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator clan inhibisi agregasi trombosit. terjadi migrasi SMCs dari tunica media vasa menuju tunica intima yang menimbulkan akumulasi matriks.5. Migrasi makrofag dan pembentukan Foam Cell. Migrasi Smooth Muscle Cells (SMCs) Selain migrasi makrofag. Makrofag bermigrasi sambil memfagosit LDL yang tertimbun dan terbentuklah sel foam / sel sabun. Kalsifikasi clan fibrosis Adanya akumulasi matriks ekstra selular menimbulkan kalsifikasi dan fibrosis plak aterom sehingga elastisitas dan diameter pembuluh darah berkurang Gambar klsifikasi dan fibrosis pada oklusi arteri Aterosklerosis dan pembentukan plak yang terjadi selanjutnya menghasilkan penyempitan atau oklusi arteri dan merupakan penyebab stenosis arteri yang paling sering. 7. 8. Matriks ini diproduksi oleh SMCs. elastin. dan fibrosa. Endotel yang mengalami kerusak`an akan menyebabkan darah berhubungan langsung dengan serat-serat kolagen pembuluh darah dan merangsang agregasi trombosit serta pengeluaran bahan-bahan dari makrofag yang mengandung lemak.

Sedangkan Glikoprotein memungkinkan adhesi langsung terhadap kolagen. Aktivasi trombosit ditandai dengan perubahan bentuk trombosit dari bentuk cakram menjadi bulat dengan pembentukan pseudopodia yang melekat pada endotel. Agregasi yang terbentuk disebut agregasi primer dan bersifat reversibel. Paparan glikoprotein (GP) IIb/IIIa yang berikatan dengan fibrinogen dan vWF mengakibatkan agregasi trombosit. Reseptor fibrinogen glikoprotein IIb/IIIa akan mengakibatkan ikatan dengan fibrinogen sirkulasi dan memungkinkan interaksi trombosit-trombosit untuk mengawali pembentukan agregasi trombosit. Agregasi trombosit diperantarai oleh interaksi fibrinogen dengan reseptor glikoprotein GP IIb/IIIa kompleks pada 12 . Pelepasan ini penting karena kalsium diperlukan dalam kaskade pembekuan darah sedangkan ADP akan meningkatkan pelepasan ADP dari trombosit lainnya dan juga sebagai mediator poten agregasi trombosit. Trombosit (pada manusia) telah diketahui mempunyai sejumlah reseptor pada pennukaannya yang dapat dipacu oleh berbagai senyawa agonis dalam sirkulasi (misalnya ADP yang dihasilkan oleh sel endotel. Trombosit pada agregasi primer akan mengeluarkan ADP sehingga terjadi agregasi sekunder yang bersifat irreversibel. Di samping ADP.Sewaktu kontak dengan matriks ekstraseluler yaitu kolagen.. Mula-mula ADP akan terikat pada reseptornya di permukaan trombosit dan interaksi ini menyebabkan terbukanya reseptor untuk fibrinogen sehingga memungkinkan ikatan antara fibrinogen dengan reseptor tersebut. b) perubahan bentuk dan sekresi. trombin dan tromboksan A2) yang menyebabkan perubahan-perubahan bentuk seperti pembentukan pseudopodia. untuk terjadinya agregasi dibutuhkan ion kalsium dan fibrinogen.. proteoglikan. dan c) agregasi trombosit (Benett et al. Trombosit kemudian mensekresi ADP yang memulai terbentuknya agregasi trombosit. Adhesi trombosit ke subendotelium terjadi melalui interaksi antara glikoprotein trombosit lb dengan von Willebrand Factor (vWF). Agregasi trombosit mula-mula dicetuskan oleh ADP yang dikeluarkan oleh trombosit dan kemudian melekat pada sub-endotel. trombosit akan mengalami reaksi meliputi: a) adhesi trombosit. Adhesi trombosit adalah menempelnya trombosit pada jaringan subendotelial. Kemudian ion kalsium akan menghubungkan fibrinogen tersebut sehingga terjadi agregasi trombosit. fibronektin dan glikoprotein adhesif lain. Mekanisme ini dimulai dengan adanya pembuluh darah yang luka (distungsi endotel). 1990). Trombosit terkumpul di tengah dan melepaskan berbagai senyawa seperti ADP dan ion kalsium.

hiperglikemia dan hiper-homosistinemia. penurunan aktivasi plasminogen. Mekanisme aterogenesis belum diketahui secara pasti. Disfungsi ini merupakan hasil inaktivasi nitric oxide karena banyak diproduksinya radikal bebas. 13 . Kemungkinan penyebab dari kerusakan endotel adalah oksidasi LDL kolesterol. Monosit yang bersirkulasi di dalam pembuluh darah akan menginfiltrasi tunika intirna dinding pembuluh darah dan makrofag yang berperan sebagai scavenger cells mengambil LDL kolesterol dan menjadi. ADP dan tromboksan A2 akan menyebabkan agregasi trombosit sekunder. Proses_ feedback positif tersebut menghasilkan formasi massa trombosit yang cukup besar untuk menutup kerusakan area endotelium (Hoffbrand & Petiti. munculnya molekul adhesi dan peningkatan aktivasi monosit atau makrofag. Agregasi trombosit juga berkaitan dengan pelepasan kandungan granula (misalnya ADP dan 5HT) yang beberapa diantaranya menyebabkan pacuan trombosit lebih lanjut. 1998). agen infeksi dan toksin seperti asap rokok. ADP menyebabkan trombosit membengak dan mendorong membran trombosit dari trombosit yang berdekatan unhik menempel satu sama lain. peningkatan tissue factor penimbunan trombomodulin dan gangguan heparin sulfat proteoglikan. Penurunan nitric oxide berhubungan dengan peningkatan adhesi platelet. Kerusakan endotel menyebabkan terjadinya inflamasi vaskuler dan respon fibroploriferasi. Oksidasi LDL mempunyai efek toksik dan menyebabkan gangguan pada dinding pembuluh darah yang berhubungan dengan perkembangan atherosklerosis. foam cells. Disfungsi endotel ini meliputi kerusakan endotel untuk dilatasi dan vasokonstniksi. Lebih lanjut LDL teroksidasi akan mengaktivasi proses inflamasi pada tingkat transkripsi gen dengan cara meningkatkan reguIasi. Peningkatan nilai LDL kolesterol akan menurunkan sejumlah antiOksidan pada endotel yang sehat dan menyebabkan metabolisme endotel yang abnormal. Teori "response to injaury" menipakan teori yang paling bisa diterima. Seperti halnya reaksi pelepasan yang menginduksi pelepasan yang lebih banyak.permukaan membran dengan perantara ion kalsiurn. Pelepasan ADP dan tromboksan A2 akan menyebabkan trombosit-trombosit selebihnya ikut beragregasi ke tempat kerusakan vaskuler yangterjadi. dari nuclear factor kappa-B. Aktivasi dari makrofag ini akan memproduksi beberapa faktor yang menyebabkan kerusakan endotel lebih lanjut. pengurangan transkripsi dari nitric oxide sintase messeger RNA dan post transcriptional destabilization mRNA. peningkatan penghambat aktivasi plasminogen.

dan arteri cerebri media akan menerima 80% darah yang masuk ke arteri karotis interna. Infark Kardioemboli 20%-30% penyebab stroke adalah emboli . 14 . hal ini disebabkan karena: ‡ Aliran darah ke otak berasal dari arkus aorta sehingga emboli yang lepas dari ventrikel kiri akan disebarkan melalui aliran darah ke arteri karotis komunis kiri dan arteri brakhiosefalik. emboli dari jantung terdiri dari gumpalan darah (klot) yang lepas daya ikatnya dari dinding pembuluh darah atau jantung. terbawa oleh aliran darah ke otak.2. dan menjadi sumbatan di end artery fungsional. Bekuan darah atau debris yang lepas dari anastomose di dinding pembuluh darah besar ekstrakranial.cerebri media. selain itu juga disebabkan oleh karena aliran yang berkelok kelok dari arteri subklavia untuk dapat mencapai sistem vertebralis. emboli dengan ukuran yang sama bila masuk ke jaringan lain dapat tidak memberikan gejala sama sekali. hal ini disebabkan oleh karena jumlah darah yang melalui arteri karotis (300ml/menit) jauh lebih banyak daripada yang melalui arteri vertebralis (100ml/menit). Oklusi embolik pada trunkus utama arteri serebri menyebabkan infark luas pada seluruh teritori pembuluh darah tersebut(infark teritori). hal ini disebabkan karena arteri cerebri media merupakan percabangan langsung dari arteri karotis interna. Satu dari 6 stroke iskemik (15%) disebabkan oleh kardiemboli. arteri besar danpembuluh darah vena. bagian distal a. sehingga emboli yang berukuran 1 mm sudah dapat menimbulkan gangguan neurologis yang berat. Medula spinalis jarang terserang emboli. Kebanyakan emboli terdapat di arteri cerebri media. bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini juga.basilaris dan a. Emboli intra kranial terutama berada di hemister serebri. tetapi emboli dari abdomen danaorta dapat menimbulkan sumbatan aliran darah ke medulla spinalis dan menimbulkan gejala defisit neurologis Berbeda dengan emboli pada atherosklerosis. emboli dapat berasal dari jantung. emboli ini dapat pecah dan pindah ke pembuluh darah yang lebih distal sehingga bila dilakukan pemeriksaan angiografi setelah 48 jam emboli biasanya sudah tidak tampak. Emboli mempunyai predileksi pada bifurkasio arteri terutama pada cabang a.cerebri posterior. Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir di otak. ‡ Jaringan otak sangat sensitif terhadap obstruksi aliran darah.

yang akan membentuk klot pada daerah stagnasi baik distal maupun proksimal. terutama pada orang muda dimana belum terjadi arterosklerosis.Besarnya infark kardioemboli tergantung dari: ‡ Ukuran emboli ‡ Pembuluh darah arteri yang terkena ‡ Stabilitas dari emboli ‡ Sirkulasi kolateralnya Kelainan yang ditimbulkan oleh emboli dapat berupa: ‡ Obstruksi/sumbatan arteri. ‡ Iritasi. Gejala neurologis dapat timbul segera dalam beberapa detik. Vasospasme yang masih dapat timbul sebagai respons terhadap emboli yang kecil. karena lumennya lebih kecil dari pada lumen jaringan dibagian distalnya dan siasis aliran darah. sehingga dapat terbentuk formasi rouleaux. yang akan menimbulkan vasospasme lokal. bila pembuluh darah kolateralnya tidak segera berfungsi maka akan segera timbul perubahan irreversible maka fungsi neuron akan segera pulih. KELAINAN JANTUNG YANG DAPAT MENYEBABKAN KARDIOEMBOLI ‡ Penyakit katup jantung:  Penyakit katup mitral  Penyakit katup aorta  Katup buatan  Prolaps katup mitral (MPV) ‡ Gangguan pada atrium  Fibrilasi atrium  Aneurisma atrium  Myxoma atrium ‡ Gangguan pada ventrikel  Infark miokardium  Aneurisma ventrikel 15 . biasanya terdapat pada percabangan arteri.

Paling sering terdapat di nukleus lentikularis. talamus. talamus dan nukleus kaudatus. dan jarangjarang di substansia alba serebral. terutama putamen. Infark lakunar dengan lipohialinosis ini disebabkan oleh hipertensi menahun dan tak ada hubungan dengan penyakit pembuluh darah arteri ekstrakranial.5 cm hingga 2. jarang di serebelum dan tak pernah ada di medulla oblongata dan sumsum tulang. dan jarang terjadi pada arteri cerebral anterior dan tulang belakang. arteri cerebral posterior. Gejala-gejala fokal neurologik pada stroke ini akan membaik perlahanlahan dalam beberapa jam sampai beberapa hari. nukleus kaudatus). pons dan krus posterior kapsula interna. Infark Lakunar Stroke lakunar adalah infark kecil yang terletak pada bagian noncortical dari cerebrum (otak besar) dan brainstem (batang otak) dan merupakan hasil dari oklusi yang menembus cabang arteri cerebral. Oleh karena infarknya kecil prognosisnya baik. Lakun ini tak terdapat di kortek. Stroke lakunar timbul bila pembuluh darah kecil yang mengalami lipohialinosis menjadi tersumbat dan timbul infark kecil. kadang-kadang didahului oleh satu atau beberapa serangan TIA. Stroke lacunar memiliki beberapa jenis ukuran dari ukuran yang besar yaitu 1. emboli otak atau diabetes. diikuti oleh pons. jarang pada substansia putih otak.3. dan dengan pengobatan hipertensi yang baik kambuhnya serangan dapat dihindarkan. Infark ini setelah mengalami perbaikan akan meninggalkan lubang kecil yang disebut lacune ("danau"). basilar. sering ditemukan di ganglia basalis (putamen.0 cm dan ukuran yang sangat kecil yaitu 3 mm hinga 4 mm. krus anterior kapsula interna dan serebelum. arteri cerebral media. umumnya 16 .

sedangkan terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah yang tidak adekuat. 4) Dysarthria and clumsy hand (pons).. Infark lakunar tidak ada hubungannya dengan timbulnya infark pada stroke tromboembolik. Mekanisme kematian neuron pada stroke iskemik Aliran darah otak (ADO) adalah jumlah darah yang menuju ke otak (Tolias et al. 3) Homolateral ataxia and aural paresis (kaps. ADO secara ketat meregulasi kebutuhan dari metabolik otak. dan darah dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intrakranial (Shepherd. Infark lakunar dapat bermanifestasi dalam 4 macam sindroma: 1) Pure motor hemiparesis (infark di kapsula interim dan pons). Otak orang dewasa menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung pada saat keadaan istirahat.pada 48 jam sebelumnya. Iskemik akan terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18-20 ml per 100 gram otak permenit dan kematian jaringan otak terjadi bila ADO turun di bawah 8-10 ml per 100 gram jaringan otak per menit. 2) Pure sensory stroke (talamus). Secara lebih lengkap. Sangat penting untuk mempertahankan ADO dalam batas yang normal karena terlalu banyak ADO dapat meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat menekan dan merusak jaringan otak. rata-rata aliran ADO dipertahankan 50 ml per 100 gram jaringan otak per menit pada manusia dewasa. tekanan perfusi serebral yang ditentukan oleh tekanan darah dan tekanan intrakranial. Di dalam jaringan otak terdapat biochemical cascade atau yang disebut sebagai iskemik cascade yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik. faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah otak (ADO) adalah sebagai berikut : 17 . kemampuan pembuluh darah dalam berdilatasi. 2006). Konstriksi pembuluh darah akan terjadi bila tekanan darah meningkat dan akan berdilatasi bila tekanan darah menurun . ADO ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas darah. 2004). Mekanisme kematian neuron pada stroke ditinjau dari aspek biomolekuler 1. Pembuluh darah serebral mempunyai kemampuan untuk mengubah aliran darah dengan cara mengubah diameter lumen pembuluh darah. Interna dan korona radiata). yang lebih lanjut menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak. proses ini disebut dengan autoregulasi.

t idak bisa memproduksi COZ sehingga tidak bisa mengaktivasi sistem kolateral otak Kadar O2 Peningkatan konsentrasi OZ menyebabkan vasokonstriksi sehingga terjadi penurunan ADO. hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik sampai menit menyebabkan terjadinya cascade iskemik yang menyebabkan gambaran pusat sentral area infark irreversible yang 18 . Tekanan vena serebral biasanya hanya 5 mmHg.tekanan vena serebral) / resistensi intracranium. Biokimiawi regional Kadar CO2 y Peningkatan kadar CO2 menyebabkan vasodilatasi arteria cerebral sehingga terjadi peningkatan ADO. Kualitas darah yang menentukan viskositas y Faktor intrinsik 1. sehingga yang paling berpengaruh adalah tekanan darah sistemik 2. Kualitas arteri karotis dan vertebrobasiler 4. Pada pasien stroke. dan vasodilatasi terjadi jika tekanan intra luminalnya menurun Jika tekanan darah sistemik turun < 50 mmHg autoregulasi tidak lagi mampu mengaturADO. Saraf otonom Saraf otonom tidak begitu penting dalam pengaturan ADO. Asam laktat menyebabkan vasodilatasi [H+] atau pH y Asidemia akan meningkatkan ADO y Alkalosis akan menunulkanADO 3. Kemampuan jantung untuk memompa 3. 2. Tekanan darah sistemik ADO = tekanan perfusi / resistensi intrakranium = (tekanan darah sistemik . Autoregulasi cerebral Vasokontriksi terjadi jika tekanan intra luminalnya meningkat. y Neuron yang sudah mengalami infark.y Faktor ekstrinsik 1.

yang dapat menyebabkan translokasi Bax dari sitosol ke mitokondria dan melepaskan sitokrom c. Potensi penumbra yang masih dimungkinkan untuk mengalami rejuvenasi atau terselamatkan dari kematian inilah yang merangsang penelitian-penelitian tentang perubahan proses fisiologi yang terjadi beberapa jam atau hari setelah stroke. gangguan vaskularisasi otak secara mendadak misalnya karena iskemi dapat menyebabkan hilangnya sel-sel otak pada inti daerah iskemi secara mendadak.dikelilingi area penumbra (potensial reversibel).dan H2 0. pada respon terhadap proses oksidatif mitokondria maka membran luar mitokondria akan menjadi lebih permeabel. udem glial. influks Ca 2+ . Perubahan eksitabilitas saraf dan elektrolit yang terjadi secara mendadak pada fase awal stroke dapat menyebabkan perubahan struktur saraf-saraf di daerah peri-infrak sehingga dapat mempengaruhi ketahanan hidup saraf-saraf didaerah tersebut. Apoptosis setelah iskemi ataupun reperfusi merupakan salah satu jalur utama yang mampu menyebabkan kematian sel-sel otak. Hal ini akan menyebabkan proses depolarisasi membran sehingga terjadilah Na influks. Saat ada gangguan aliran darah ke otak otomatis otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses fosforilasi oksidatif. akibatnya terjadi denaturasi protein. daerah inti ini dikelilingi oleh daerah yang masih berpotensi untuk mengalami kematian juga. Di sisi lain kekurangan O2 dan glukosa akan menyebabkan deplesi ATP sehingga pompa Na-K-ATPase juga mengalami kegagalan. Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan asam laktat. zinc). potasium. dan terjadi produksi radikal bebas. Pelepasan sitokrom c ke mitokondria ini akan merangsang pembentukan apoptosome yang akan rnengarah ke proses fragmentasi DNA. (2008). akibatnya sel akan mengalami pembengkakan dan osmolisis. daerah ini yang dikenal sebagai penumbra atau daerah periinfrak. disfungsi mitokondria dan pelepasan glutamat yang akan diikuti oleh depolarisasi yang berulang dan mampu menyebabkan perubahan kandungan elektrolit baik intra maupun ekstraseluler (kalsium. Telah diketahui bahwa proses iskemi dan reperfusi mampu merangsang produksi reactive oxygen species (ROS). sehingga banyak penelitian terapi yang diarahkan untuk mencegah proses apoptosis setelah iskemi maupun reperfusi Menurut Zhang et al. Otak mengalami asidosis. 19 . Na masuk ke intrasel dengan membawa Cl.

Reseptor ini dibagi lagi menjadi: reseptor NMDA (N-methyl ID-aspartate ). Reseptor AMPA-kainate berhubungan dengan saluran ion dan agak kurang permeable terhadap Ca2+. Semuanya ini menyebabkan kerusakan sel membran dan struktur neuron lainnya sehingga terjadi kematian sel.Terjadinya depolarisasi sel dan pembengkakan sel akan menyebabkan glutamate keluar ke ruang ekstraseluler. asam arakhidonat dan nitrit oksida yang timbul karena proses di atas akan menimbulkan kerusakan neuron selanjutnya. Ca Calmodulin / dependent protein kinase II. spesifik gen akan teraktivasi dan menyebabkan pelepasan sitokin dan faktor-faktor lain yang menyebabkan inflamasi serta gangguan pada mikrosirkulasi. Rangsangan pada setiap reseptor glutamat ionotropik akan menyebabkan depolarisasi membran oleh karena masuknya ion yang bermuatan positif dan secara tidak langsung merangsang voltage gated calcium channel. 2. Proses tersebut menyebabkan iskemik penumbra secara progresif semakin memburuk dan kemudian bersatu dengan inti infark. Radikal bebas. misalnya protein kinase C. Reseptor ionotropik Reseptor yang berhubungan dengan saluran ion membran. Area oligemia bisa diselamatkan dengan menghambat proses iskemik (neuronal protection) dengan menurunkan durasi iskemik (memperbaiki aliran darah pada daerah yang iskemik) 20 . AMPA (alpha-amino-3-hidroksi-5-methyl-Daspartate). nitrit oxide sintesa. endonuklease. Ada 2 bentuk reseptor glutamat yaitu: I . dan nukleotid siklik. dan reseptor kainate. Reseptor NMDA dapat memasukkan kalsium dan natrium ke dalam sel dan rangsangan yang berlebihan akan menyebabkan kelebihan Ca2+ ke dalam neuron. Reseptor metabotropik Reseptor yang bergandengan dengan protein G dan memodulasi second messenger dalam sel. dan ornitin dekarboksilase. seperti inositol tiophospat. Hal ini terjadi dalam beberapa jam setelah onset stroke. kalsium. Dalam beberapa jam dan hari setelah serangan stroke. Tujuan utama dari terapi akut iskemik stroke adalah menyelamatkan area hipovolemia pada iskemik penumbra. Hal ini akan memacu reseptor-reseptor glutamate pada sel. fosfolipase.Masuknya kalsium kedalam neuron dapat mengaktivasi nuclear enzymes.

Efek Toksik Darah Eritrosit dapat menyebabkan kematian sel-sel neuron. prostaglandin. Mekanisme kematian neuron pada stroke perdarahan Pada stroke perdarahan. kematian neuron terjadi karena tiga hal berikut : 1. Pelepasan agen-agen vasokonstriktor seperti serotonin. 3. 21 . Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik.2. dan darah yang mengakibatkan terjadinya iskemi fokal dan akhirnya kematian neuron. 2. Peningkatan TIK yang berakibat iskemia global karena penekanan pembuluh darah di seluruh otak.

Evidance Based Madacine. M dan M. 2010.DAFTAR PUSTAKA Baehr. Jakarta: EGC Gofir. Abdul. Robbins.Jakarta: EGC Sudoyo. 2007. Aru WW dkk. Jakarta: Pusat Penerbit Ilm u Penyakit Dalam. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press Kumar. Buku Ajar Patologi Volume 2. Cotran. Frotscher. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. 2009. Manajemen Stroke. 22 . Diagnosis Topik Neurologi Duus. 2010.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->